(2013-10-15) Fiebre en Urgencias (DOC)

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(2013-10-15) Fiebre en Urgencias (DOC)

  1. 1. FIEBRE EN URGENCIAS ¿QUÉ NO SE ME DEBE OLVIDAR? AUTORES: PAULA ALONSO BARRIO NIMA PEYMAN-FARD FECHA: 15 OCTUBRE 2013
  2. 2. ÍNDICE INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................3 CONCEPTOS................................................................................................................................................3 ETIOLOGÍA DEL SINDROME FEBRIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ......................................3 EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS...............................................................................................5 A. Historia clínica exhaustiva....................................................................................................................5 B. Exploración física..................................................................................................................................7 C. Pruebas complementarias .....................................................................................................................8 ACTITUD Y MANEJO DEL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS ..........................................12 CONDUCTA TRAS EVALUACIÓN: ¿INGRESO O NO DEL PACIENTE?..........................................13 CASOS DE NO INGRESO DEL PACIENTE........................................................................................13 CASOS DE INGRESO DEL PACIENTE...............................................................................................14 CASOS DUDOSOS (‘ZONA GRIS’).....................................................................................................14 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE EN URGENCIAS...............................................................................14 BIBLIOGRAFÍA.........................................................................................................................................16 2
  3. 3. INTRODUCCIÓN La T corporal debería oscilar entre 36,3º y 37,8ºC, ya que: – Se considera como T media adecuada el intervalo entre 36,8 ± 0,5ºC. – Existe un ritmo circadiano (preservado incluso en los procesos febriles) con valores mínimos de T sobre las 6:00 horas y máximos en torno a las 18:00 horas. – En general, la T se mide en la axila o en la boca. Cuando hay que hacerlo en el recto (T central), suele ser 0,4ºC más que la bucal y 0,6ºC mayor que la axilar. En ocasiones se puede hallar en una muestra de orina. Si la T es > 42ºC o < 35ºC, medir T central. CONCEPTOS Fiebre: elevación de la T corporal por encima de 37,9ºC (en la práctica 38ºC) como respuesta fisiológica del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores, etc.) donde los pirógenos endógenos actúan sobre el centro termorregulador. Es decir, "una T matutina de > 37,2ºC o una T vespertina de >37,8ºC". Síndrome febril: presencia de fiebre que cursa junto con otras manifestaciones o síntomas acompañantes como escalofríos, tiritona, diaforesis, mialgias, cefalea, malestar general, taquicardia, taquipnea, anorexia, somnolencia, etc. Febrícula: intervalo donde la T está entre 37-37,8ºC. Habrá que valorar su significado en cada situación y en cada paciente de forma individualizada. Hay que distinguir fiebre de: – Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador. Generalmente por encima de 39ºC, como consecuencia de un aumento excesivo en la producción del calor corporal o de una disminución en la eliminación del mismo. – Hiperpirexia: situación donde la T es mayor de 41-41,5ºC o ha subido de forma rápida aumentando en mas de 1ºC por hora durante dos o más horas. El centro termorregulador está a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera una T potencialmente letal a partir de 43ºC. ETIOLOGÍA DEL SINDROME FEBRIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS • INFECCIONES o Bacterias: bacteriemia, endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos, procesos supurativos del tracto biliar, hígado, riñón o pleura, sinusitis, neumonía, osteomielitis, gonococemia, meningococemia, psitacosis, rickettsias: fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre botonosa. o Micobacterias: tuberculosis o Virus: VIH, mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis vírica o Parasitos o Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis 3
  4. 4. o Hongos: candidiasis, criptococosis • ENFERMEDADES MEDIADAS INMUNOLOGICAMENTE o Alergia o hipersensibilidad: drogas, tóxicos, proteínas extrañas, enfermedad del suero,rechazo de injertos y trasplantes, productos bacterianos o Enfermedades colágeno-vasculares: lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, PAN, arteritis de la temporal, enfermedad de Wegener, esclerodermia, enfermedad de Still del adulto, Hiperinmunoglobulinemia D, etc. • NECROSIS TISULAR y ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA o Infarto pulmonar, infarto de miocardio, traumatismo extenso, hematomas o acúmulos de sangre en cavidades, gangrena de una extremidad • FÁRMACOS o En teoría cualquiera, pero sobre todo:  Antimicrobianos (betalactámicos)  Tuberculostaticos  Cardiovasculares (antiarrítmicos, hipotensores, metildopa),  Anticomiciales (fenitoína),  Inmunomoduladores (interferón)  Antineoplásicos  Salicilatos, antiinflamatorios • ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABOLICAS o Tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota • NEOPLASIAS o Tumores solidos: riñón, colon, hígado, pulmón, páncreas, melanoma, mixoma auricular. o Metastáticas: carcinomatosis diseminada, ovario, etc. o Hematológicas: linfomas, leucemias, mielofibrosis • HEMATOLOGICAS o Aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolítica (AHA), crisis drepanocítica, púrpura trombótica trombocitopénica, linfadenopatía angioinmunoblastica, neutropenia cíclica. • ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACION o Hipertermia, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, delirium tremens, estado epiléptico, tétanos generalizado 4
  5. 5. • FIEBRE FACTICIA O PROVOCADA, FIEBRE FICTICIA O SIMULADA • OTRAS o Sarcoidosis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, eritema nodoso, hepatitis granulomatosa, hepatitis alcohólica, transfusiones, pericarditis, fiebre mediterránea familiar, enfermedad de Whipple, síndrome de Sweet EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS En primer lugar, se evaluará la situación general del paciente con fiebre atendiendo a su estado general y los signos ("constantes") vitales (TA, FC, FR, T), si lo precisa se le estabilizará y mantendrá permeable la vía aérea. Después se realizara interrogatorio y exploración para: – Buscar la causa o foco de la fiebre. – Conocer el patrón y características de la fiebre. – Evaluar la gravedad de la situación y establecer si la fiebre se ha convertido en una urgencia médica. – Hacer una delimitación sindrómica. Tres herramientas básicas e imprescindibles nos aproximaran al problema del enfermo: A. Historia clínica exhaustiva. B. Exploración física cuidadosa. C. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas A. Historia clínica exhaustiva 1.1. Antecedentes personales y epidemiológicos: es obligado investigar sobre los aspectos que puedan esclarecer la etiología o influir en el desarrollo y pronostico del enfermo con fiebre: • Enfermedades crónicas o debilitantes: diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosishepática, insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresión, etc. • Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS, etc. o contacto con personas que puedan padecerlas. • Ingresos hospitalarios. ¿Alguno reciente? • Cirugías anteriores. Alguna reciente. ¿Esplenectomía? • Vacunaciones, transfusiones, trasplantes. • Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas. • Portador de algún tipo de prótesis, sondajes, derivaciones, implantes, reservorios, catéter, etc. • Tratamientos farmacológicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre. Preguntar específicamente por la toma de antimicrobianos, antitérmicos y antiinflamatorios. ¿Toma productos de herbolarios? 5
  6. 6. • • • • • • • • • • • Hipersensibilidad o alergia a fármacos. Hábitos tóxicos: consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia. ¿Cuándo fue la última dosis? ¿Cuales son las vías de administración? Hábitos y conducta sexual. Incluyendo precauciones tomadas y omitidas. ¿Posibilidad de embarazo? Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental. Hábito alimentario: ingesta de agua de ríos o pozos, consumo de leche no pasteurizada o quesos sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos crudos, conservas caseras, etc. Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. ¿Existen familiares o personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro? Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel. Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los países y zonas visitadas en los últimos meses-años. Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de mordeduras, picaduras. Profesión: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos tóxicos. Inmigrantes: lugar de procedencia (país y región) determinando el tiempo que lleva en nuestro país. 1.2. Características de la fiebre: • Tiempo de evolución: ¿cuándo empezó? • Forma de inicio: ¿cómo se dio cuenta que tenía fiebre? Por el termómetro, por sensación de calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció bruscamente o poco a poco? • Patrón: o ¿Es continua o sostenida?: Oscilación diaria de menos de un grado. o Remitente: Oscilación diaria de más de un grado sin llegar a ser normal. o Intermitente?: Cada día hay oscilaciones mayores de 1ºC, con temperatura normal, generalmente por la mañana. Un subtipo de estas seria la fiebre "héctica o en agujas" donde existen picos elevados y descensos a la normalidad a lo largo del día como ocurre en bacteriemias, abscesos. • Recurrente Donde encontraremos periodos de fiebre continua a los que siguen otros con T normal. (Ejemplos: Recurrente regular: fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 días con fiebre y 3-10 días sin ella. O en la fiebre palúdica donde hay recurrencias cada 72-96 horas ("tercianacuartana"). • Recurrente irregular: cuando está causada por linfomas, fármacos. • Recurrente ondulante: en el caso de la brucelosis. Cíclica: en el caso de las neutropenias cíclicas cada 21 días. • ¿A qué hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. ¿Hasta que grados sube? • Relación temperatura con frecuencia cardiaca: cuando existe fiebre suele haber taquicardia. La existencia de una "bradicardia relativa" se encuentra en fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, legionelosis, fiebres inducidas por fármacos o facticia. 6
  7. 7. 1.3. Síntomas acompañantes: después dirigiremos el interrogatorio por apartados. Todo esto nos ayudara a valorar la situación clínica del enfermo y a intentar localizar el foco causante del síndrome febril. • Generales: malestar, diaforesis, escalofríos, tiritona, somnolencia, postración, astenia, anorexia, pérdida de peso, etc. • Neurológicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel o contenido de la consciencia, pérdida de fuerza. • Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoración (describirla), dolor torácico, disnea, hemoptisis, palpitaciones. • Digestivos: disfagia u odinofagia, nauseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces. • Urológicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria. • Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatológicas, adenopatías. B. Exploración física Tras confirmar la existencia de fiebre, deberá seguir la misma sistemática que se realiza en cualquier enfermo pero con especial atención trataremos de identificar: 1. Signos vitales: tensión arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura. 2. Estado e inspección general. Nivel de consciencia y atención. Coloración de piel y mucosas. Nutrición. Hidratación. Perfusión. Diaforesis. 3. Existencia de adenopatías palpables en algún territorio ganglionar, describiendo las características de las mismas. 4. Presencia de lesiones dermatológicas (exantema, petequias, vesículas, estigmas de vasculitis o de embolismos sépticos), hemorragias subungueales, nódulos 5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpación de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales, globo ocular y fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth, embolismos o infartos). Examen ORL (boca, oídos, faringe,senos paranasales). Alteraciones en la exploración tiroidea. Defectos en algún par craneal. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. 6. Tórax: tumoraciones condrocostales. Auscultación cardiaca: ritmo, roce, soplos.Auscultación pulmonar: describir ruidos patológicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubárico, roce pleural y abolición de la ventilación por campos. 7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpación de masas, puntos o áreas dolorosas, signos de irritación peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales, soplos. Zona lumbar: puno-percusión renal. 8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, ulceras, áreas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenómenos inflamatorios y signos de flogosis, puntos dolorosos. 9. Examen genital y ano-rectal con tacto rectal. 10. Exploración ginecológica completa. Siempre debe quedar reflejada la existencia o no de rigidez de nuca y la exploraciónde los signos meníngeos, tanto su presencia como su ausencia. 7
  8. 8. En diversos pacientes (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observación) hay que repetir la exploración física buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma C. Pruebas complementarias Las pruebas a realizar en el SU dependerán de la sospecha diagnostica basada en: • la historia clínica • sintomatología acompañante del proceso febril • los resultados de la exploración física • la situación inmunológica del enfermo. Si hay una orientación diagnostica y no hay datos de gravedad no será necesario hacer ninguna prueba salvo que la sospecha diagnostica la indique. Si no hay orientación diagnóstica ni datos de gravedad, valorar: hemograma, bioquímica básica, estudio y sedimento de orina y radiología de tórax. Si no hay orientación diagnóstica y si datos de gravedad: añadiremos a los anteriores, hemocultivos y urocultivo. Así, las pruebas básicas y "consideradas obligatorias" en todo enfermo que se decide ingresar para estudio de un síndrome febril o que tiene afectación evidente, son las siguientes: hemograma, bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina), orina con sedimento, radiografía de tórax posteroanterior y lateral, y hemocultivos. – Hemograma: nos fijaremos en la formula leucocitaria. En la existencia de leucocitosis con neutrofilia o desviación izquierda, formas jóvenes y granulaciones toxicas o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parásitos, fármacos); linfocitos activados o atípicos (mononucleosis); también comprobaremos una trombopenia o anemia acompañante. Una técnica que se ha utilizado como screening de bacteriemia oculta en pacientes pediátricos es el "conteo absoluto de neutrófilos": – Menos de 5000 - 0% probabilidad de bacteriemia – 5000-9000 - 1,4% probabilidad de bacteriemia – 10000-14900 - 5,8% probabilidad de bacteriemia El conteo absoluto de neutrófilos se calcula: (CAN) (células/mm3) = [(% de neutrófilos + % cayados) x Total leucocitos]/ 100. En general en Urgencias no tendremos la cifra de leucocitos en banda • • • Bioquímica: glucosa, iones, perfiles renal y hepático (su alteración es signo de mal pronostico), CPK (si sospecha rabdomiolisis). VSG: La velocidad de sedimentación globular es marcador inespecífico de inflamación que no permite determinar si el origen es o no infeccioso. Además no se realiza de rutina en urgencias salvo ante sospecha de Arteritis de Horton. Proteína C reactiva (PCR): es una proteína plasmática circulante, cuyos niveles aumentan en respuesta a la inflamación (proteína de fase aguda). El rol fisiologico de esta proteína es unirse a la fosfocolina expresada en la superficie 8
  9. 9. de las células moribundas o muertas, y a algunos tipos de bacterias, con el fin de activar el sistema del complemento, por la vía del complejo C1Q. Estudios recientes han determinado los valores óptimos para el screening utilizando curvas ROC para determinar el mejor balance de sensibilidad y especificidad. El resultado muestra que el punto de corte óptimo de 2,8-5, VPN de 81-98% y VPP de 30-69% para distinguir de infección bacteriana grave de infecciones no invasivas. • Citoquinas (IL1, IL6, TNF-α) que aumentan en LCR y suero en sepsis por gramnegativos y gram-positivos y aumentan según la gravedad de la infección. La IL6 tiene una sensibilidad de 88%, especificidad del 70%, VPP de 7% y VPN de 99,6% para detección de bacteriemia. Estas citoquinas presenta un uso clínico marginal, un coste-efectividad desconocido y no se utilizan de rutina. • Procalcitonina: La procalcitonina es la prohormona de la calcitonina. Los niveles de PCT aumentan rápidamente en suero tras la exposición a la endotoxina bacteriana. Esta aumento comienza en 2-4 horas, y permanece bajo en infecciones virales, en enfermedades sistémicas inflamatorias, pero aumenta en infecciones bacterianas y sobreinfecciones. Los niveles de PCT también pueden aumentar en algunas enfermedades no bacterianas (cirugía, quemaduras, shock cardiogénico, rechazo de trasplante). o Múltiples estudios en UCI han estudiado niveles de PCT, de modo que el incremento de sus niveles se correlaciona directamente con la gravedad de la infección. o Los niveles de PCT además se correlacionan con la respuesta al tratamiento, y disminuyen con el tratamiento antibiótico adecuado de modo que los niveles persistentes se correlacionan con mal pronóstico en paciente crítico o Basándose en curvas ROC se ha establecido el punto de corte óptimo con el mejor equilibrio de sensibilidad y especificidad siendo el valor entre 0,6-2, con VPN de 90-99% y VPP de 52-91% para diferenciar entre infecciones bacterianas graves y leves. o La PCT es el análisis de laboratorio más sensible y específico de infección bacteriana, incluido en infección de corta duración. o En cuanto a sus desventajas se encuentra  Su alto coste (el doble que la PCR),  El aumento de los niveles en otras enfermedades y  Su poca experiencia de uso en muchos centros.  Los estudios sobre la PCT se han realizado en UCIs o pacientes con infección grave, invasiva o focal. • • • Estudio de orina con sedimento: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infección urinaria. Radiografías de tórax PA y lateral, imprescindible para descartar patología pleuropulmonar y valorar silueta cardiovascular, mediastino, adenopatías, etc. La radiología de abdomen simple se indicara de forma individualizada para cada paciente. Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha o predisposición para bacteriemia, portadores de prótesis, datos clínicos y analíticos de gravedad o en sospecha de infecciones graves como meningitis, endocarditis, osteomielitis, 9
  10. 10. etc. Así como en pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o si se sospecha brucelosis o fiebre tifoidea. Se tomaran antes de comenzar un tratamiento antibiótico empírico o simultáneos al mismo si urge comenzar con los antimicrobianos. La identificación desde urgencias de los pacientes con riesgo de bacteriemia es crucial. Una bacteriemia no tratada puede evolucionar a un cuadro séptico de elevada mortalidad y el inicio precoz de una antibioterapia empírica adecuada se asocia a una mejor pronóstico. El rendimiento de los hemocultivos en series de pacientes hospitalizados es de tan solo el 4–8%y en torno al 8–10% en enfermos atendidos en urgencias, aunque en algunas series la rentabilidad alcanza hasta el 20%. Esta baja rentabilidad se puede justificar tanto por una sobreestimación de la probabilidad de bacteriemia, como por la extracción en situaciones con un bajo índice de sospecha, las variadas formas de presentación clínica de la infección, el intento de establecer un diagnóstico con suficiente certeza (fiebre sin foco, síndrome confusional o deterioro del anciano, shock), extracción de hemocultivos en el momento inicial de la atención al paciente al canalizar una vía periférica o ante la presencia de fiebre, con o sin consultar al médico responsable, o una mala técnica de extracción o procesamiento. Además, los estudios publicados en los que se definen criterios de predicción de bacteriemia e indicación de hemocultivos suelen ser ignorados. (Tabla 1) Tabla 1 Criterios Mayores Criterios menores Riesgo Factores pronósticos de bacteriemia en Urgencias (Shapiro)*. Temperatura >39,4ºC (3 puntos) Sospecha clínica de endocarditis ( 3 puntos) Portador de catéter vascular (2 puntos) Temperatura 38,3-39,3ºC (1 punto) Edad > 65 años (1 punto) Tiritona (1 punto) Vómitos (1 punto) Hipotensión (sistólica <90 mmHg) (1 punto) Neutrofilia >80% (1 punto) Leucocitosis >18000/mm3 (1 punto) Porcentaje de cayados >5% (1 punto) Trombopenia <150000 plaquetas/mm3 (1 punto) Creatinina >2mg/dL (1 punto) Alto >5 puntos (hemocultivos positivos 15-25%) Moderado: 2-5 puntos (hemocultivos positivos 7-9%) Bajo: 0-1 punto (hemocultivos positivos <1%) * Según esta pauta de decisión estaría indicado la obtención de hemocultivos si se cumple un criterio mayor o al menos 2 menores. • El bajo rendimiento de los hemocultivos conlleva un alto coste económico, consume tiempo del personal de urgencias y supone un riesgo de exposición a material biológico. Por otra parte, se somete al paciente a punciones venosas innecesarias y no exentas de riesgo o complicaciones. o Los falsos positivos (contaminantes) pueden conllevar un inadecuado empleo antibiótico, una prolongación de la estancia hospitalaria, así como un aumento de la iatrogenia, del número de 10
  11. 11. ingresos y de la utilización de recursos hospitalarios. Se ha documentado un gasto adicional de 8.720 $ por cada falso positivo. o En otras ocasiones, los verdaderos positivos pueden tener poca repercusión en la práctica clínica, bien porque su identificación en algunas entidades (ej.: neumonía en el inmunocompetente) pocas veces supone un cambio de tratamiento, bien porque exista una alternativa diagnóstica más rentable (urocultivo en la pielonefritis) o porque no se realiza el deseable ajuste de tratamiento antibiótico tras el conocimiento del patógeno y su antibiograma. Algunos estudios describen cómo el resultado de los hemocultivos en urgencias solo significó en un 0,2–1,6% un cambio de manejo. • • • • Se recomienda extraer hemocultivos en todo paciente con sepsis e infección de órgano o sistema, con sepsis grave o shock séptico, con sospecha de endocarditis, brucelosis o fiebre tifoidea, con sepsis y neutropenia o con inmunosupresión relevante (receptores de trasplante, infección por VIH con linfocitos CD4 <200cél/ml, tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores y pacientes con hemopatías malignas o asplenia) o con senilidad (por lo inespecífico en su presentación). En los pacientes con sospecha de infección de catéter también debieran tomarse hemocultivos (se recomienda extraer un hemocultivo por punción de vena periférica y otra a través del catéter para realización de estudios cuantitativos o cualitativos). Otras situaciones en las que hay que valorar la extracción de hemocultivos en Urgencias son: o Fiebre prolongada de origen desconocido, o Shock o deterioro hemodinámico no filiado, o Síndrome confusional agudo, o Niños con disminución de la vitalidad, etc. Asimismo, existen poblaciones de riesgo en las que la sola presencia de fiebre puede constituir una indicación de realizar hemocultivos (cirrosis hepática, hemodiálisis, lesión medular, UDVP, diabetes mellitus, pruebas invasivas, hospitalización reciente, etc). Se realizaran otras pruebas si se considera que pueden aportar algún dato para aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias: – Estudio de extensión, frotis, en caso de fiebre prolongada o grave y en casos con sospecha para visualizar patógenos como en paludismo o babesiosis en pacientes procedentes del trópico con fiebre y síntomas compatibles. – Gasometría arterial (infección y disnea) o venosa en otras situaciones. – Radiografías de abdomen en bipedestación, de senos paranasales, de columna, sacroilíacas, etc. serán solicitadas si se sospecha una focalidad del síndrome febril. – Estudio de coagulación, PDF, dímero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopatía de consumo. – Ecografía de abdomen, cervical-tiroidea, partes blandas, etc. (según sospecha clínica). 11
  12. 12. – ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarización o arritmias (pericarditis, miocarditis). – Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis. – TAC craneal, torácico o abdominal si son precisos. – Análisis citológico, bioquímico y microbiológico gram, Ziehl, etc. de líquidos estériles (punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis). – En ocasiones y según la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (tuberculosis), rosa de bengala (brucelosis), Paul-Bunnell o monotest (mononucleosis), extensión sangre periférica (paludismo, enfermedades hematológicas), otras serologías, etc. Pacientes de regreso del trópico, zonas de paludismo: examen de gota gruesa. – En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra (Suero Archivo) que en función de la evolución o de nuevos datos o sospechas nos permitiría solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamientos" sin recurrir a las "peticiones a cañonazos" sobre todo cuando el origen de la fiebre es "inexplicado". ACTITUD Y MANEJO DEL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS Actitud ante un paciente con fiebre: ¿tiene infección? 1. Es predictivo de infección bacteriana la fiebre alta (mas de 38’5ºC de aparición brusca, o la leucocitosis/leucopenia con desviación izquierda 2. si se observa focalidad, tratar en función de cada caso 3. si no hay focalidad, pensar en infecciones sistémicas (brucelosis, salmonelosis, endocarditis, ricketsiosis) o enfermedades no infecciosas (artritis, neoplasias, vasculares, deprivación alcohólica, medicamentos, tóxicos) Para establecer nuestra actuación ante un paciente con fiebre tendremos en cuenta los datos, signos y síntomas que vamos a encuadrar como los "Criterios de gravedad clínicos" ya que su presencia servirá para saber que la situación del enfermo es, o puede hacerse, en poco tiempo problemática, y su pronostico y evolución pueden ser desfavorables. Del mismo modo tendremos en cuenta alteraciones analíticas relevantes conocidas como "Criterios de gravedad analíticos" Criterios de gravedad clínicos Alteración nivel de consciencia: desorientación, estupor, coma - Fiebre > 39ºC o hipotermia < 35ºC - Hipotensión (TAS < 90 mmHg o PAM < 70 o descenso de la PAS > 40 mmHg) o signos de hipoperfusión periférica - Taquicardia > 100 lpm - Taquipnea > 25-30 rpm (disnea intensa, uso musculatura accesoria) - Crisis convulsivas - Pacientes con enfermedades de base o crónicas debilitantes - Hipertermia rebelde a medicación 12
  13. 13. antipirética adecuada - Sospecha de infección bacteriana sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico - Sospecha de "infecciones graves": meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritación peritoneal - Rápido e intenso deterioro del estado general Alteración nivel de consciencia: desorientación, estupor, coma Criterios de gravedad analíticos Acidosis metabólica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/L o 24 mg/dl Alteraciones metabólicas (Na+ < 130), rabdomiolísis Insuficiencia respiratoria. Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 Insuficiencia renal (Cr > 2 mg/dl) u oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg/hora durante al menos 2 horas) Alteración de la función hepática, ictericia (bilirrubinemia > 2 mg/dl) Leucocitos > 12.000 o < 4.000 con desviación izquierda (> 10% cayados) Coagulopatía (INR > 1,5 o PTTa < 60 s), trombopenia (< 100.000/mm3) Anemia (Hb < 10, Htco < 30) Neutropenia (< 1.000 Ne) Elevación niveles de PCR > 60 mg/L y PCT > 2 mg/mL Hiperglucemia > 110 en ausencia de diabetes CONDUCTA TRAS EVALUACIÓN: ¿INGRESO O NO DEL PACIENTE? CASOS DE NO INGRESO DEL PACIENTE 1- Fiebre con focalidad de corta a intermedia duración sin criterios de gravedad: el enfermo no precisa ingresar si el foco no lo requiere. Actitud a seguir: – Tratamiento especifico según la patología causante. – Remitir a su médico de AP o consultas externas según la patología causante para seguimiento 2- fiebre sin focalidad y sin signos de alarma ni factores predisponentes para bacteriemia a) menor de dos semanas: alta con antitérmicos, medidas físicas y control por su MAP. No dar antibióticos salvo en ancianos donde se debe valorar 13
  14. 14. b) mayor de dos semanas: si buen estado general: evaluación minuciosa, tras pruebas complementarias incluyendo cultivos (sangre, orina) y remitir a consulta de medicina interna o infecciosas. No dar antibióticos CASOS DE INGRESO DEL PACIENTE 1- Fiebre sin focalidad y sin signos de alarma ni factores predisponentes para bacteriemia mayor de dos semanas con sospecha de gravedad y mal estado general: ingreso. Hemocultivo y urocultivo previo al tto antibiótico de amplio espectro iv. El antibiótico se escogerá en base a la etiología más probable, la existencia de sepsis y características del enfermo. Valorar la posibilidad de guardar una muestra en microbiología. 2- Pacientes con fiebre de intermedia o larga duración con foco y criterios de gravedad: Se precisara su ingreso en planta (o según valoración en UVI). Actitud a seguir: – Obtener hemocultivos en Urgencias además de los cultivos necesarios según la patología de la que se trate (liquido pleural, ascítico, LCR, etc.). – Comenzar inmediatamente con tratamiento antibiótico empírico iv adecuado al foco o patología según las recomendaciones. CASOS DUDOSOS (‘ZONA GRIS’) 1- fiebre sin signos de alarma, sin focalidad, de corta duración en pacientes con patología previa o mal tolerada (ancianos, portadores de sonda urinaria o dispositivo protésicos, nosocomialidad, inmunosupresión, enfermedades crónicas debilitantes, mala tolerancia al proceso febril) es más probable la presencia de enfermedad bacteriana. Se aconseja observación y valorar alta o ingreso según evolución 2- fiebre sin focalidad y con factores de riesgo para bacteriemia o gravedad: deben ingresarse y ser reevaluados en búsqueda de un foco. Si continuamos sin conocer el foco, obtener hemocultivos y urocultivo previos al inicio de tto antibiótico empírico de amplio espectro iv. Valorar el antibiótico en base a etiología más probable, estudiar el archivar muestra en microbiología. Si descubrimos el foco, tto según etiología causante. En función de la evolución a las 24h, se remitirá a su MAP o se ingresará. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE EN URGENCIAS Se indicara reducir la T en los enfermos donde la fiebre se convierta en una urgencia medica y determinadas situaciones. Emplearemos: – Medidas físicas: compresas empapadas en agua fría, baño en agua tibia o helada (en hiperpirexia), disminución de la temperatura ambiental, mantas hipotérmicas. – Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Calcular déficit de líquidos y añadir300-500 ml/m2/día por cada grado de elevación de la T por encima de37,9ºC. – Medidas farmacológicas: valorando la situación clínica y hemodinámica del enfermo se puede optar por paracetamol (0,5-1 g/6-8 horas vía oral o iv) o metamizol (0,5-2 g/6-8 horas vía oral o iv) y en casos seleccionados se podrán usar AAS (500 mg/6-8 14
  15. 15. horas vía oral), otros antiinflamatorios no esteroideos vía oral (ibuprofeno 400-600 mg/8 horas; indometacina 25-50 mg/8 horas) o esteroides. En función de la gravedad administración de sueros fríos iv, por SNG y/o vesical, peritoneales. En circunstancias extremas hemodiálisis enfriando la sangre. En la hiperpirexia e hipertermia asegurar vía aérea, soporte hemodinámico, enfriamiento precoz y tratamiento de las complicaciones. Reposición hidroelectrolítica y drogas vasoactivas (evitar noradrenalina, por su vasoconstricción que impide el enfriamiento). En la Hipertermia Maligna (HM) o Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), que son cuadros de hipertermia y no de fiebre, suspender agente causal y además de las medidas físicas y generales, se utilizara dantroleno sódico viv a dosis de 2 mg/kg, que se puede repetir cada 5 min hasta remitir síntomas o se llegue a la dosis máxima de 10 mg/Kg peso cada 6 horas durante 24-48 horas hasta que pueda iniciarse su administración oral (4-8 mg/Kg cada 6 horas durante 3 días). 15
  16. 16. BIBLIOGRAFÍA – – – – – Manual de protocolos y actuación en urgencias, Agustin Julian Jimenez y cols, Edicomplet-Grupo SANED, 3ª ed 2010 Guía de actuación en urgencias, M.J. vazquez Lima, J.R. Casal Codesido, Ofelmaga s.l, 3ª ed Biomarcadores y sospecha de infección en los servicios de urgencias, P. Tudela et al / Med Clin (Barc). 2012;139(1):33–37 Utilidad de la procalcitonina y la proteína C reactiva en el paciente con sepsis en urgencias. Agustín Julián Jíménez et al, Emergencias 2009; 21: 23-27 Si fiebre, ¿hemocultivos? C. Ibero Esparza, E. Regidor Sanz, C. Díaz Pedroche y G. García de Casasola. Rev Clin Esp. 2010;210(11):559–566 16

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