(2013-04-04)Enfermedades de transmision sexual (doc)

4,206 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,206
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
353
Actions
Shares
0
Downloads
148
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

(2013-04-04)Enfermedades de transmision sexual (doc)

  1. 1. Enfermedades deTransmisión Sexual (ETS) Alejandro Miguens Uriel C.S. San José Norte Catherina Monteghirfo Núñez C.S. San José Norte 4/04/2013 R2 – MFyC
  2. 2. ÍNDICEIntroducción..…………….….…………………………………………………..Pag. 3Prevención……...……………………………………..…………………………Pag. 4Generalidades…...……………………..........................................................Pag. 6Clasificación sindrómica de las ETS o Síndromes genitales • A.1- Síndrome úlcera genital…….…..............................................Pag. 11 • A.2.- Síndrome de secreción uretral……..…………………………..Pag. 15 • A.3.- Síndrome de vaginal……………………………………..…….. Pag. 18 • A.4.- Verrugas genitales……………………………………..………..Pag. 22 • A.5.- Síndrome de infección inflamatoria pélvica……………..……Pag. 23 • A.6.- Prurito genital…………………………………………………….Pag. 24 o Síndromes no genitales • B.1.- Faringitis……………………………………………...……...…. Pag. 26 • B.2.- Infecciones ano-rectales…………………………………….… Pag. 27 • B.3.- Afecciones generales (SIDA)…………………………………. Pag. 28 • B.4.- Patología genital no venérea. ……………………………...… Pag. 28Criterios de derivación/interconsulta.……..…………...…………..……..….Pag. 29Puntos clave……….………….…….…………….………………..…………..Pag. 30Bibliografía…………………………………………….………………………..Pag. 32 2
  3. 3. 1. INTRODUCCIÓNLas enfermedades de transmisión sexual (ETS) comprenden un grupo depatologías, de etiología infecciosa diversa, en las que la transmisión sexual esrelevante desde el punto de vista de salud pública.La carga de enfermedad que suponen las ETS globalmente se desconoce, yaque las infecciones asintomáticas son frecuentes, las técnicas diagnósticas nosiempre están disponibles y la vigilancia epidemiológica es inexistente o muydeficiente en muchos países.Desde el punto de vista de la salud pública, la importancia de estasenfermedades radica no sólo en la magnitud que alcanzan, y en lascomplicaciones y secuelas que pueden producir cuando no se realiza undiagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, sino también en la interrelaciónexistente con el VIH, la cual es estrecha y bidireccional. Por un lado, las ETSpueden incrementar el riesgo de adquisición y transmisión del VIH y por otrolado, la presencia de VIH puede modificar la presentación clínica de las ETS.Por este motivo sería necesario que los médicos de familia incorporáramos lahistoria sexual como parte esencial de la historia de salud del paciente. Lainclusión sistemática en la entrevista clínica de aspectos relacionados con laprevención y detección precoz de las ETS puede contribuir de forma relevantea reducir la aparición y consecuencias de estas enfermedades.La Organización Mundial de la Salud estimó que en 1999 se produjeron en elmundo 340 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, clamidiasis ytricomoniasis. En la Unión Europea, al igual que en España, ETS como lagonococia o la sífilis muestran en los últimos años una tendencia ascendente.La co-infección entre distintas ETS es muy frecuente. Por ello, en cualquierpersona que presente una de ellas debe descartase la presencia de otras, enparticular la infección por VIH y la infección por clamidia; esta última es la ETSmás común en Europa y frecuentemente es asintomática.Las ETS no se distribuyen de manera uniforme. La incidencia más elevada deETS tiene lugar en personas de edades comprendidas entre los 14 y 35 años,grupo de edad que suele presentar un grado elevado de problemas sociales ypromiscuidad; los individuos mayores de 35 años de edad y las personascasadas o monógamas, tienen un nivel bajo de ETS.La incidencia real de estas enfermedades en la población general sedesconoce, a pesar de que algunas de ellas son de declaración obligatoria(Hepatitis B, Hepatitis C, Infección gonocócica y sífilis). Su tendencia temporalse conoce a través de su incidencia en los colectivos de riesgo. En los últimosdiez años, la incidencia de las ETS ha disminuido; probablemente hayacontribuido a ello, la sensibilización de la población a las medidas preventivasdesde la aparición del SIDA y el uso indiscriminado de antibióticos.A pesar de que la incidencia global de las ETS ha disminuido, el carácter“curable” de las ETS clásicas ha ido dejando paso al concepto de“incurabilidad” que tienen muchas infecciones víricas, las cuales están en 3
  4. 4. aumento en España y representan la segunda causa de enfermedad infecciosaen Europa, sólo precedida por las infecciones del aparato respiratorio.La vigilancia de las ETS en España se realiza a través del sistema deEnfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y del Sistema de InformaciónMicrobiológica (SIM). El sistema EDO, de cobertura nacional recoge el númerode casos nuevos de infección gonocócica, sífilis y sífilis congénita y el sistemaSIM recopila información de diagnósticos microbiológicos de una red de 46laboratorios situados en 12 comunidades autónomas con una coberturaaproximada del 25% de la población.Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado comoposible portador de otras ETS y, por lo tanto, hay que realizar los pertinentesestudios para descartarlas (serologías de hepatitis, VIH y sífilis), así comorealizar un seguimiento para diagnosticar las posibles seroconversiones. Sedebe estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones yla propagación de la enfermedad.En todos estos aspectos la Atención Primaria juega un papel muy destacado,no sólo por su actividad asistencial, preventiva y de educación sanitaria, sinopor su intervención en la búsqueda activa de casos entre los contactossexuales de un paciente con una ETS, lo cual es clave para cortar latransmisión de las ETS y prevenir la reinfección del paciente.2. PREVENCIÓNEl ámbito de la Atención Primaria es el marco idóneo para la realización deestrategias preventivas en las ETS. El PAPPS (Programa de actividadespreventivas y de promoción de la Salud de la Sociedad Española de MedicinaFamiliar y Comunitaria) recomienda la realización cada dos años de una breveintervención en las consultas, tanto por parte de médicos como del personal deenfermería, para prevenir la transmisión del VIH y otras ETS. Se prioriza comopoblación diana para esta intervención los pacientes de edades comprendidasentre los 14 y 35 años, por ser el grupo en el que la incidencia es superior,también los ADVP y sus parejas, y las personas con múltiples contactossexuales independientemente de su edad.• Prevención primaria. Su objetivo es evitar la infección esencialmente en los grupos de riesgo. Se basa en dar: • Información sobre los mecanismos de transmisión. • Información sobre prácticas sexuales que implican un riesgo mayor decontagio. • Información sobre medidas preventivas: – preservativo masculino. – preservativo femenino. Se precisan más estudios sobre su efectividad. • Recomendaciones para prevenir la ETS (tabla 1). 4
  5. 5. • Prevención secundaria Es de gran importancia, ya que el diagnóstico precoz puede evitar la extensión de la infección o la aparición de manifestaciones sistémicas. (tabla 2).ETS: Enfermedades de Transmisión Sexual; RS: Relaciones sexuales; I:Ensayo clínico controlado; II: Estudio de cohortes o de casos y controles; III:Opinión de expertos basado en la experiencia clínica, estudios descriptivos ocomités de expertos. 5
  6. 6. ETS: Enfermedades de Transmisión Sexual; PCR: Reacción en cadena de lapolimerasa; VIH: Virus De la Inmunodeficiencia Humana; *: indicaciones enUSA y Canadá. En nuestro medio se precisan más estudios a nivel poblacionalpara establecer la indicación de cribado en este grupo de personas;**Detección de anticuerpos monoclonales específicos por inmunofluorescencia.3. GENERALIDADES• Anamnesis Para llegar al diagnóstico de paciente con conducta sexual de riesgo, sedebería incorporar la historia sexual en la anamnesis de cualquier paciente enespecial a aquellos que pertenezcan a los grupos de riesgo y a los queconsulten por molestias genitourinarias. Teniendo en cuenta que muchas ETSse presentan de forma subclínica se debería efectuar una anamnesis activa,entendiendo por tal el interrogatorio sobre manifestaciones clínicas sindrómicas 6
  7. 7. que ocasionan molestias a las que el paciente no da importancia. Ante unaconsulta por una ETS, el paciente debe ser considerado como probableportador de una conducta sexual de riesgo.La historia sexual completa puede obtenerse durante varias visitas o tomarsecon la ayuda de un formulario de historia estandarizado. Algunos elementos dela historia sexual (tabla 3) y determinadas preguntas clave pueden facilitarnosuna información esencial.Tabla 3Para completar la anamnesis le preguntaríamos al paciente por antecedentespersonales que pudieran estar relacionados con ETS (tabla 4).Tabla 4 7
  8. 8. • Exploración física Los hallazgos físicos relacionados con las ETS pueden ser confusos. En lamayoría de los casos están presentes los hallazgos físicos clásicos, noobstante, pueden estar ausentes y las ETS no se diagnostican. La ausencia delos mismos no debe influir en la solicitud del estudio microbiológico o serológicosi el paciente presenta factores de riesgo significativo para las ETS.La exploración física puede ser embarazosa e incómoda para el paciente. Esconveniente explicar el proceso antes de la exploración, describir los hallazgosy los procedimientos durante la exploración y preguntar y responder al pacientecualquier cuestión que se plantee durante la misma. Es útil mantener uncontacto visual adecuado y tener en cuenta que los hallazgos relacionados conlas ETS no se limitan a los genitales. El contacto orogenital puede dar lugar auna infección faríngea causada por microorganismos procedentes de la regióngenital y viceversa.Exploración de la mujer.Las claves para una exploración eficaz de la mujer consisten en garantizar laintimidad, permitir que la paciente vacíe la vejiga, ayudar a la paciente acolocarse en posición ginecológica, cubrir a la paciente con una sábana paraevitar el contacto visual y permitir la presencia de un acompañante.a) Exploración externa (mínima necesaria). La exploración empieza por la inspección de los pliegues cutáneos, lavulva y el vello púbico. Después de separar los labios, se lleva a cabo unaexploración detallada de los labios mayores, el vestíbulo, la abertura uretral, lasglándulas periuretrales (glándulas de Skene) y las glándulas de Bartholino.Exprimir entre dos dedos las citadas glándulas en busca de secreción.b) Exploración interna (recomendable si se dispone de medios y tiempo). Para la exploración interna, el médico (o la matrona) deberá lubricar elespéculo con agua tibia e introducirlo suavemente en la vagina. El espéculodeberá abrirse lentamente hasta que se visualice el cérvix. Un cérvixengrosado puede indicar infección. Tal vez el hallazgo vaginal más importanteque requiere caracterización sea la secreción. Hay que determinar la cantidad,la procedencia, el color, el carácter y el olor de la leucorrea. Realizar en estemomento toma endocervical y de fondo vaginal para laboratorio.Tras la retirada del espéculo, se deberá introducir cuidadosamente en la vaginalos dedos índice y corazón cubiertos con un guante y lubricados para identificarel cérvix. Deberemos tomar nota de cualquier dolor al movimiento lateral ocircular del cérvix (lo cual sería indicativo de la existencia de una EnfermedadPélvica Inflamatoria-EIP-).c) Exploración rectovaginal y anorectal. La exploración pélvica en busca de ETS no habrá finalizado sin unaexploración rectovaginal y una exploración anorectal. Con el dedo índice en lavagina y el dedo corazón en el recto, se palpa el tejido parametrial en busca dedolor y masas. La exploración anorectal mínima consiste en la inspección ypalpación perianal. 8
  9. 9. Exploración del hombre.a) Exploración del pene. La exploración de los genitales masculinos empieza con la inspección ypalpación del pene. Si el prepucio está presente, deberá retraerse paraexaminar el glande. Es muy probable que las úlceras dolorosas del glande odel eje representen un herpes; las úlceras indoloras normalmente son chancrose indican sífilis primaria. Los lugares habituales de las verrugas genitales son:el frenillo, el surco coronal, el revestimiento del prepucio y el glande.Si se observa una secreción procedente del meato, deberán llevarse a cabocultivos en busca de gonorrea e infección por clamidias. La secreción seobtiene fácilmente comprimiendo el glande entre los dedos pulgar e índice.b) Exploración testicular. El médico deberá palpar los escrotos en busca de dolor de los testículoso el epidídimo, lo que puede indicar orquitis aguda o epididimitis.c) Exploración ano-rectal y próstata. La exploración ano-rectal y de la próstata se puede hacer en posicióngenupectoral o codos-rodillas y en decúbito lateral izquierdo o de Sims (fig1)Figura 1La exploración se debe iniciar por la inspección y palpación perianal quemuchas veces es suficiente para establecer el diagnóstico (ej. condilomas)seguida del tacto rectal. La exploración no habrá finalizado sin que se hayapalpado la próstata. El dedo índice cubierto con un guante y lubricado seintroduce en el recto para palpar el órgano en posición anterior. Si la palpaciónde la próstata produce dolor y se nota que el órgano está esponjoso y es algoasimétrico, es probable la presencia de prostatitis. No obstante, el dolorprostático no es un hallazgo sistemático en la prostatitis.Al igual que en la EIP en las mujeres, la prostatitis y las infecciones relaciona-das del tracto urogenital, como la epidídimo-orquitis o uretritis aguda, sonclínicamente difíciles de distinguir y microscópicamente inespecíficas. Laprostatitis y la epididimitis se han asociado a la infección por clamidias,especialmente en pacientes menores de 35 años de edad. 9
  10. 10. Por último, la anuscopia, procedimiento diagnóstico útil para la evaluación delos síntomas atribuibles a patología anal o rectal y que, por su sencillez yutilidad diagnóstica, debería incorporarse a la práctica clínica del médico defamilia, permitiría inspeccionar el recto inferior y la mucosa anal.4. CLASIFICACIÓN SINDRÓMICA DE LAS ETSDos grandes grupos:A.- SINDROMES GENITALES: A.1.- Síndrome de úlcera genital:La úlcera de pene, escroto o recto en los hombres; en las mujeres se localizaen los labios de la vulva, en vagina o recto. Ambos casos con o sinadenopatías inguinales. Puede ser causado por: Sífilis, Chancroide (Chancroblando), Linfogranuloma venéreo (LGV) o Granuloma inguinal.Las vesículas genitales o anales en hombres o mujeres son causadosnormalmente por: Virus de herpes simple. A.2.- Síndrome de secreción uretral:Es la secreción uretral con disuria o sin ella. Causada normalmente por:Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. O también por: Trichomonasvaginalis, Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma spp. A.3.- Síndrome de secreción vaginal:Cuando se objetiva una secreción vaginal anormal se reconoce por la cantidady el olor, la cual puede acompañarse de dolor abdominal, síntomas específicos,factores de riesgo o sin ninguno de estos. Las causas más frecuentes son:Vaginosis bacteriana, Candidiasis vulvovaginal y Trichomonas vaginalis. Menosfrecuentemente: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. A.4.- Verrugas genitales:Representadas por el condiloma acuminado, infección por el VPH y elMolluscum contagiosum. A.5.- Síndrome de infección inflamatoria pélvica:Se presenta con dolor abdominal inferior o coito doloroso; a la exploración seobserva flujo vaginal, dolor abdominal inferior a la palpación o Tº >38 ºC.Puede ser causado por: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis oanaerobios. A.6.- Prurito genital:Contempla la infección por ladillas (Pediculosis pubis) y la Escabiosis (sarna).B. SINDROMES NO GENITALES: B.1.- Faringitis B.2.- Infecciones ano-rectales. B.3.- Afecciones generales (SIDA). B.4.- Patología genital no venérea.*Otras entidades.A continuación desarrollaremos cada patología mencionada en la clasificaciónanterior. 10
  11. 11. A.1.- SINDROME DE ULCERA GENITAL (tabla 5). • Sífilis. • Chancro blando o Chancroide. • Herpes genital.En nuestro medio, las úlceras genitales son menos frecuentes que las ETS quecursan con secreciones como las vaginitis y uretritis. La mayoría afectan apacientes jóvenes y sexualmente activos.Causas: • Infecciosas: trasmitidas por contacto sexual: - 5% sífilis. - 70-80% herpes genital. - LGV muy poco frecuente. - GI apenas se diagnostica. • No infecciosas: - Traumáticas: durante el coito o lesión con cremallera. - Asociadas a enfermedades sistémicas: Beçhet y Reiter. - Dermatológicas. - Idiopáticas. - Neoplasias. - EA a medicamentos.SÍFILIS (Treponema pallidum):En la mayoría de casos se adquieren por contacto sexual directo con unapersona en el estadio precoz de la enfermedad. Se transmite durante el estadioprimario, secundario y latencia, pero no durante el tardío. Con mayor capacidadinfectiva durante los dos primeros años de adquisición del treponema.Para el contagio es imprescindible una puerta de entrada por la cual sedisemina hasta la sangre o linfa y llega a afectar a todos los órganos.Es una infección crónica. De forma esquemática existe una sífilis precoz(periodos primario, secundario y de latencia precoz), y una sífilis tardía (periodoterciario y el de latencia tardía).En la actualidad la sífilis es una infección frecuente en España, por primera vezen los datos de oficiales del sistema EDO (enfermedades de declaraciónobligatoria) han sobrepasado a los de infección gonocócica.La mayor prevalencia de la infección se observa entre varones homosexuales ymuchos con VIH concomitante.La clínica pasa por diversos estadios clínicos. La primaria se define por lalesión solitaria, indolora, redondeada u oval, de un 1 cm de diámetro, erosiva,color rojo intenso, indurado y de consistencia cartilaginosa conocida comochancro que aparece en el sitio de inoculación 3 semanas después de laexposición. (9 a 90 días). Habitualmente en el pene o los labios mayores.El chancro cura espontáneamente entre la cuarta y sexta semana desde suaparición, pero en el 15% de pacientes puede persistir aún en el periodosecundario. Siempre veremos que va acompañado de una adenopatía dura,indolora y no supurada localizada en la región ganglionar de la zona. 11
  12. 12. La sífilis secundaria comienza a los 3 meses de la infección (entre 6 y 8semanas después del chancro). En esta fase pueden encontrarse lesionesprimarias activas o cicatrices.Las manifestaciones clínicas aparecen en: - Piel (90%): máculas o pápulas rosáceas bilaterales, simétricas, no pruriginosas, sin respetar palmas ni plantas. Puede aparecer alopecia areata. - Boca (35%): placas en mucosa bucal, lengua o amígdalas. - Lesiones genitales e ingles (20%): condilomas planos. - Síntomas constitucionales (70%) - Sistema nervioso (8-40%): acúfenos, vértigos, meningismos. - Oculares: diplopía, visión borrosa, uveítis. - Raros: artritis, osteítis o enfermedad intestinal. El diagnóstico clínico se basa en la visión del chancro luético. Aunque es difícil su diagnóstico en su fase inicial porque habitualmente se resuelve de forma espontánea. En el resto de la exploración podremos detectar las manifestaciones clínicas anteriormente descritas. A nivel laboratorio se hallará el T. pallidum o su ADN en las lesiones o la presencia de Ac. en suero o LCR. Para ello disponemos de lo siguientes métodos: • Directo: o Campo oscuro: observando en fresco una gota del trasudado. Veremos treponemas brillantes y móviles. o Tinciones especiales:  Inmunofluorescencia directa: se pone en contacto el exudado con un antisuero específico frente a T. pallidum o Ac. monoclonales.  Inmunoperoxidasas: Esta tinción permite objetivar la presencia de treponema en tejidos fijados por formaldehído. o PCR: Permite detectar ADN de T. pallidum en LCR, líquido amniótico y úlceras genitales con alta sensibilidad. • Indirecto: o Se basa en la detección de Ac. en suero del paciente los cuales pueden ser inespecíficos (reagínicos) o específicos.  Ac. inespecíficos: Se pueden detectar utilizando como antígeno la cardiolipina. Pruebas como el RPR (rapid plasma reagin) y el VDRL (veneral disease research laboratory) aparecen positivas después de 4-7 días tras la aparición del chancro. Pueden aparecer falsos positivos en colagenosis, edad avanzada, DVP etc.  Pruebas específicas: Tales como FTA-Abs (fluorescent treponemal-antibody absortion) utiliza como antígeno T. pallidum liofilizados que pondrán de manifiesto la IgG y la IgM. El TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutination Assay) emplea como antígeno hematíes de carnero recubiertos y sensibilizados con T. pallidum que se aglutina en presencia de suero infectado.Hay que tener en cuenta el diagnóstico diferencial en la fase de chancro conlesiones ulcerosas genitales como: Herpes virus y Chancroide. 12
  13. 13. El tratamiento dependerá del estadio y manifestaciones clínicas de laenfermedad: • Sífilis primaria, secundaria o latente precoz: Penicilina benzatina 2,4 millones de unidades en dosis única im. Si existe alergia a penicilinas: - Doxiciclina 100mg/12 h, 14 días. - Tetraciclina 500mg/6 h, 14 días. - Eritromicina 500mg/6 h, 14 días. • Sífilis latente tardía: Penicilina G benzatina im 2,4 millones de unidades en dosis única semanal durante 3 semanas.Para el seguimiento deben practicarse serologías de mantenimiento al mes y alos 3, 6 y 12 meses tras el tratamiento.CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE (Haemophilus ducreyi): Es una enfermedad bacteriana que se trasmite únicamente por contacto sexual. Poco frecuente en nuestro medio y muy extendida en África subsahariana, sureste asiático y países caribeños. Todo paciente con este diagnóstico deben realizarse prueba de Ac. frente a VIH, pues se asocian frecuentemente. Tienen mayor riesgo de contraer el cancroide los hombres no circuncidados. El periodo de incubación es de 1 a 2 semanas. Tras este tiempo se desarrolla una pequeña protuberancia en los genitales que se ulcera en 24 horas la cual tiene un tamaño variable de milímetros hasta 5 centímetros, dolorosa, blanda, de bordes irregulares y bien definidos, friable y con supuración gris o amarillo grisácea. En lo hombres se aprecia una sola úlcera y en la mujeres se pueden ver varias. Se localizan mas frecuentemente en el prepucio, surco peneal, glande, cuerpo del pene, meato uretral y escroto en los hombres. En las mujeres en labios mayores y menores, región perianal y muslos. En un 50% de pacientes se presentaran bubones (adenopatías inguinales) que sin tratamiento progresaran a abscesos y ulceraciones. Se diagnostica de forma clínica con pruebas T. pallidum negativas o por medio de cultivo de H. ducreyi. Las pautas de tratamiento de elección son: • Azitromicina 1g vo. monodosis. • Ceftriaxona 250mg im. monodosis. • Ciprofloxacino 500mg/12 h, 3 días. vo. • Eritromicina 500mg/8 h, 7 días. vo.Las úlceras suelen curarse a los 10 días de finalizar el tratamiento. Lasadenopatías pueden tardar hasta 3 semanas o precisar drenaje.En caso de cepas resistentes disponemos de las siguientes pautas: • Norfloxacino 800mg vo. Monodosis. • Espectinomicina 2g im. Monodosis.Si no se consigue resolución con este tratamiento, pensar en co-infección conT. pallidum o VHS.Se recomienda serologías al inicio y a los 3 meses.HERPES GENITAL (Virus herpes simple VHS): 13
  14. 14. EL VHS 2 ocasiona el 70-90% de casos de infección por VHS. Actualmente haido en aumento en la población adolescente debido a las relacionesorogenitales.El periodo de incubación es de 7 a 10 días tras la exposición. Casi siempre latrasmisión se produce por el coito durante fases asintomáticas y en un 75% depacientes la primoinfección pasa desapercibida.El virus da lugar a vesículas que se pueden localizar en glande o cuerpo delpene en el hombre e inicialmente en el cérvix en la mujer. En sucesivos brotesse localizaran en vulva, periné y vagina donde las podremos ver ulceradas ycubiertas por exudado.Además se acompañará de síntomas generales como: fiebre, anorexia,adenopatías locales, bilaterales y dolorosas en el 50% de estos pacientes.El diagnóstico se basa en la clínica, en el hallazgo de lesiones a la exploraciónfísica y por medio de técnicas de laboratorio como: Frotis de Tzank a partir devesícula no rota, cultivo celular a partir de muestra en los 2 primeros días de suaparición y serología.Existen varias pautas de tratamiento para la primoinfección: • Aciclovir 400mg/8h, 7-10 días. • Aciclovir 200mg, 5 veces al día. 14 días. • Famciclovir 250mg/8h, 5 días. • Valaciclovir 1000 mg/12h, 10 días.Para las recidivas disponemos de las siguientes alternativas: • Aciclovir 400mg/8h, 5 días. • Aciclovir 800mg/12h, 5 días. • Aciclovir 800mg/8h, 2 días. • Famciclovir 125mg/12h, 5 días. • Famciclovir 1000mg/12h, 1 día. • Famciclovir 500mg im dosis única, seguido de 250mg/12h, 2 días. • Valaciclovir 500mg/12h, 3 días. • Valaciclovir 1g/24h, 5 días.Los brotes curan entre 6-10 días.Tabla 5: Diagnostico diferencial de las úlceras genitales. 14
  15. 15. A.2.- SÍNDROME DE SECRECIÓN URETRAL: • Neisseria gonorrhoeae • Chlamydia trachomatis • Trichomonas vaginalis • Ureaplasma urealyticum • Mycoplasma spp.GONOCOCIA (NEISSERIA GONORRHOEAE)Producida por un diplococo gramnegativo intracelular llamado Neisseriagonorrhoeae o simplemente gonococo.Tiene afinidad por las mucosas, especialmente las tapizadas por epiteliocolumnar, cúbico o inmaduro. Debido a ello pueden afectarse los ojos delrecién nacido durante el parto.Tiene un periodo de incubación de unos 2-5 días pudiendo alargarse a los 14días. Son frecuentes las infecciones asintomáticas.Clínica: • Hombre. Lo más común es la uretritis anterior aguda. o Después del contacto aparece una secreción uretral con exudado amarillo-verdoso, purulento, abundante, de aspecto cremoso y consistencia espesa. Acompañado de prurito y quemazón. o Disuria, polaquiuria, piuria. o Dolor irradiado a epidídimo. o Síntomas anorectales: dolor, tenesmo.Como complicación local en el hombre puede aparecer epididimitis, prostatitis yestenosis uretral. 15
  16. 16. • Mujer. Suelen ser asintomáticas hasta el 80%, por lo que hace que se prolongue el periodo entre la adquisición de la infección y su tratamiento. o Síntomas no bien definidos habitualmente. Leucorrea, disuria y prurito. o Flujo vaginal (cervicitis y vaginitis coexisten frecuentemente). o Dolor abdominal hipogástrico que puede hacer sospechar EIP. o Sangrado intermenstrual o postcoital. o Secreción cervical purulenta o mucopurulenta (50%). o Dispaerunia “profunda”. o Disuria, polaquiuria, poco común. Piuria con cultivo negativo en mujer sexualmente activa debe sospecharse una uretritis.Como complicación local en la mujer puede aparecer Bartolinitis, EIP,perihepatitis, estenosis tubárica.Dentro de las localizaciones extragenitales tendríamos la gonococia ano-rectal,faríngea, oftálmica, infección gonocócica diseminada.Diagnóstico. Solamente por la clínica es poco fiable, necesitando técnicas delaboratorio de tinción y cultivos para un diagnóstico definitivo. • Frotis. Tinción de Gram de la secreción, obtenida de la uretra en el varón o del canal endocervical en la mujer. La observación de diplococos intraleucocitarios proporciona el diagnóstico de presunción con bastante sensibilidad y especificidad (aunque algo menos en la mujer). • Cultivo, es el método de elección, de la secreción uretral o cervical, o de la primera orina. Incluir muestra faríngea o rectal si se considera oportuno. • Enzimoinmunoanálisis (EIA): puede realizarse en muestra de orina. • Métodos de detección de ADN: reacción en cadena de la PCR y reacción en cadena de la ligasa.Respecto al tratamiento, es resistente a penicilina, tetraciclina y másrecientemente a fluorquinolonas y azitromicina. Suele haber colonización mixtaclamidia-gonococo, por lo que se recomienda tratamiento empírico que cubraambas. El tratamiento debe realizarse cuanto antes posible. • El tratamiento de la gonococia no complicada es: o Ceftriaxona 250 mg im en dosis única. o Cefixima 400 mg, vo en dosis única. o Cefalosporina inyectada en dosis única.A uno de los tres que elijamos hay que añadir tratamiento para chlamydiatrachomatis o bien azitromicina 1g oral o doxiciclina 100 mg, oral, cada 12horas durante 7 días. • El tratamiento en embarazo y lactancia se basa en una cefalosporina, aunque en España se puede usar espectinomicina 2g im y también azitromicina 1g.Los contactos sexuales de los pacientes con gonococia deben ser examinadosy tratados incluso los asintomáticos.URETRITIS NO GONOCOCICA (UNG)Es una infección de transmisión sexual que provoca la inflamación de la uretra,en la que no se detecta ni cultiva N. gonorrhoea. 16
  17. 17. Puede ser producida por Chlamydia trachomatis (15-50%), Ureaplasmaurealiticum (10-35%). Mycocplasma hominis/M. genitalium, trichomonavaginalis, herpes virus, flora orofaringe (por sexo oral).CHLAMYDIA TRACHOMATISEs una bacteria intracelular pequeña. Es la infección bacteriana de transmisiónsexual más común. Puede transmitirse durante sexo vaginal, oral o anal. En elparto se puede transmitir ocasionando infección ocular o neumonía neonatal.La mayor incidencia se presenta en adolescencia y mujeres menores de 25años, recomendándose el diagnóstico precoz para prevenir suscomplicaciones. El diagnóstico en el varón es útil más que para evitar sudesarrollo sino para evitar la transmisión.El periodo de incubación es de 1 a 3 semanas, aunque puede tardar días osuperar el mes.Suele ser asintomática, los síntomas uretrales son los que alertan.Mujer: • Incremento secreción mucosa o mucopurulenta. • Dispaerunia. • Sangrados pequeños en vagina tras el coito o espontáneamente. • Disuria, siendo habitual observar eritema en meato. • Aumento de la frecuencia urinaria: polaquiuria y urgencia miccional.Como complicación local EIP, embarazo ectópico, aborto espontaneo, partoprematuro y bajo peso, infertilidad por factor tubárico y bartolinitis contumefacción unilateral.Hombre: • Disuria de menos intensidad que en la gonocócica. • Irritación en glande y picor. • Exudado claro o mucopurulento por el meato uretral, más visible después de ultima micción.Como complicación local epididimitis, prostatitis, infertilidad, estenosis uretral,linfangitis del pene, abcesos periureterales, conjuntivitis y Sd de Reiter.Como localización extragenital podemos encontrar proctitis, artritis reactiva,conjuntivitis y prostatitis.Diagnostico. Los síntomas de clamidia y gonococia son similares y se necesitaun diagnóstico preciso. • Cultivo: la muestra debe incluir células epiteliales ya que la clamidia es intracelular obligado. Frotis de uretra en varón y del cuello del útero en mujer. • Métodos de detección de ADN: puede realizarse en muestra genital o de orina y es muy sensible (98-100%). • Métodos de detección de antígenos: son técnicas sencillas y rápidas. Sensibles (70-90%) y especificas (96-100%). • Pruebas sin cultivos: inmunofluorescencia directa, enzimoinmuno- análisis.La tinción Gram no sirve para la clamidia pero si para confirmar el diagnósticode UNG.El tratamiento se basa en antibióticos: 17
  18. 18. • Azitromicina 1g oral, en dosis única. • Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 días.También se podría usar eritromicina, claritromicina, ofloxacino y levofloxacino.Como es habitual contraer la clamidia junto a gonorrea o sífilis, hay queinvestigar la presencia de estas infecciones. Se debe evaluar y tratar a lasparejas de los últimos 2 meses.En el embarazo como la doxiclina y las quinolonas están contraindicadas, eltratamiento se basa en azitromicina 1g en dosis única. Como alternativa sepuede usar la eritromicina.UREAPLASMA UREALYTICUM y MYCOPLASMA HOMINISUreaplasma urealyticum es una bacteria parte normal de la flora genitourinariainferior y se encuentra en cerca del 70% de los humanos activos. Mycoplasmahominis así como Ureaplasma son considerados como oportunistas. Ambasespecies no es posible separarlas salvo por PCR por lo que se las considerajuntas como Ureaplasma especies.Pueden transmitirse por contacto directo, vertical y nosocomiales.Respecto a la clínica pueden producir cervicitis, EIP, infertilidad, aborto,nacimiento prematuro y en periodo perinatal neumonía o meningitis.Se diagnostican con cultivo o bien con PCR.Respecto al tratamiento, pacientes asintomáticos no se tratan. Se puedeemplear macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas, como alternativa laazitromicina. En gestantes con rotura prematura de membranas se recomiendaeritromicina para evitar la infección neonatal.A.3.- SÍNDROME DE SECRECIÓN VAGINAL.Son el motivo más frecuente por el cual una mujer acude a consulta. Lavulvovaginitis candidiásica no es una ITS en sentido estricto, ya que existenotros factores por lo que una mujer puede tenerla. Se caracteriza porproducirse una vulvovaginitis y se dividen según estén producidas por: • Agente infeccioso, como bacterias, hongos u otros microorganismo como trichomonas vaginales o Gardnerella vaginalis. • Agente no infeccioso, como aumento del pH vaginal, hipoestrogenismo, lavados vaginales, menstruación, mala higiene, jabones, perfumes, ACO, uso de antibióticos…Candidiasis Vulvovaginal.La colonización vaginal por cándida es frecuente entre las mujeres atendidaspor ETS. Las candidiasis son infecciones cutáneas, mucosas o sistémicasproducidas por hongos de la especie cándida. La más frecuente es la Candidaalbicans (90%) y en menos medida Candida glabrata y Candida tropicalis.Suelen afectar a capas superficiales de la piel o mucosas, forma parte de laflora habitual por lo que son enfermedades oportunistas.Como factor de riesgo está le embarazo, la etapa premenstrual, la toma deantibióticos de amplio espectro, de esteroides, la diabetes, la obesidad, el usode ACO e incluso el uso de ropa interior muy ajustada.Suponen el 30% de vaginitis y se calcula que ¾ partes de las mujeres tendránun episodio a lo largo de su vida. 18
  19. 19. El periodo de incubación oscila entre 2 y 5 días.Clínica: • Prurito intenso y dispaerunia. • Que se produzca la clínica en el inicio premenstrual debe hacer sospechar candidiasis. • Leucorrea cremosa, espesa y blanquecina. • Placas blanquecinas adheridas a las paredes. • Eritema y edema de vulva y vagina.Como complicación local podemos encontrar proctitis con prurito anal ointertrigo perianal o inguinal.Como localización extragenital podemos encontrar afectación oral (muguet), enpiel en zonas intertriginosas, afectación de uñas o incluso diseminaciónhematógena o sepsis en pacientes inmunocomprometidos.Diagnóstico: • Demostración microscópica de pseudohifas, de células de levadura o de ambas en tejidos o fluidos afectados. • La demostración por cultivo no prueba relación causal, ya que forma parte de flora habitual. • La tinción de Gram es de poca utilidad. • El pH del flujo es inferior a 4,5.El tratamiento es sintomático, las asintomáticas no se tratan. El clotrimazoltópico es la primera elección. • Clotrimazol óvulos vaginales 100 mg durante 5 a 7 noches consecutivas. • Miconazol en óvulos 1200 mg monodosis o 400 mg durante tres días.Es adecuado usar al mismo tiempo una crema antifúngica en vulva. Eltratamiento tópico obtiene curaciones del 80-90%.Como tratamiento oral sistémico se puede usar fluconazol 150 mg monodosis,también itraconazol o ketoconazol.Como alternativas se puede usar miconazol en crema, tioconazol en crema uóvulos, ketoconazol óvulos o nistatina en óvulos.En caso de episodios recurrentes: • Clotrimazol óvulos 6 meses (100 mg 2 por semana). • Fluconazol 100 mg semanal 6 meses. • Ketoconazol 400 mg 5 días al mes tras la regla 6 meses. • Itraconazol 200-400 mg una vez al mes, 6 meses. • Ácido bórico 600 mg en óvulos vaginales, 2 veces por semana durante 6 meses.No hay datos que justifiquen el tratamiento de las parejas sexuales, en caso deafectaciones importantes en varones, con balanitis, lesiones eritematosasblanquecinas, exantema postcoital… se beneficiarían de tratamiento tópico conclotrimazol.En el embarazo se usara clotrimazol óvulos 100 mg durante 7 días,contraindicado el fluconazol.Vaginitis por Trichomonas vaginalis.Se trata de un protozoo flagelado unicelular que se contagia por transmisiónsexual. Normalmente es asintomático. La vulvovaginitis es una inflamación de 19
  20. 20. la vulva, vagina y tejido endocervical ectópico. Esta inflamación se puedeacompañar de leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispaerunia.La tricomoniasis aparece con frecuencia asociada a otros microorganismosproductores de ETS. En el varón rara vez da clínica.El periodo de incubación en mujeres es entre 4 y 7 días, pero puede llegar a20.Clínica en mujeres (en ocasiones es asintomática): • Leucorrea profusa, fluida, espumosa y amarillenta-verdosa. Aspecto purulento con mal olor. • Eritema vaginal y ocasionalmente con petequias (cérvix en “frambuesa”). • Prurito intenso. • Dispaerunia y disuria. • Dolor espontaneo a la palpación. No es extraña la hemorragia postcoital o intermenstrual.En hombres raramente provoca clínica y en todo caso sería una balanitisinespecífica o uretritis.Diagnóstico: • Anamnesis: historia completa sexual y de exposiciones. Si se diagnostica infección por trichomonas se recomienda estudiar otras ETS. • Exploración física: abdominal y pelviana. Se deben revisar los anexos en busca de EIP. • Laboratorio: hemograma, urocultivo y beta-hCG. • Como diagnóstico definitivo el cultivo en medio de Diamond.Tratamiento:Como primera elección el metronidazol 2 g en dosis única oral. También sepuede usar metronidazol o tinidazol.Si episodios recurrentes se puede usar metronidazol 2 g oral diario durante 5días o tinidazol 2g de 3 a 5 días.En mujeres asintomáticas se puede usar metronidazol 2g en dosis única oral.Hay que tratar a la pareja sexual, lo más eficaz en el varón es la pauta de 500mg/12 h durante 7 días.En el embarazo se usara metronidazol y como alternativa el clotrimazol óvulosde 6 a 14 días.Vaginosis bacteriana. Gardnerella vaginalis.Alteración que cursa con la inflamación de la mucosa vaginal, a veces no tanintensa incluso puede ser asintomática. No contemplando localizacionesextragenitales.La flora natural de la mucosa es sustituida, aumentando su concentración porcocobacillus gramnegativos y una flora variada de especies anaerobias dandocomo resultado un flujo anormal que produce el mal olor. La causa de estadisbacteriosis es desconocida y se asocia con la existencia de múltiples parejassexuales, duchas vaginales y pérdida de lactobacillus, flora natural de lamucosa. Esto provoca una elevación el pH vaginal.Clínica en mujeres: • Frecuentemente asintomática. • Flujo vaginal blanco-grisáceo, viscoso, homogéneo y con mal olor. • No tiene relación con la menstruación o con un periodo concreto del ciclo 20
  21. 21. • La vulva está escasamente afectada. • Puede presentar prurito leve • Raramente hay dispareunia o disuria.En los hombres no hay afectación aunque en algunos casos puede aparecerbalanitis inespecífica.Diagnóstico:Se deben cumplir al menos tres de los cuatro criterios de Amstel que son degran valor predictivo. • pH vaginal mayor de 4,5. • Presencia en fresco de “clue cells”; células de epitelio vaginal cargadas con los cocobacilos. • Olor típico a pescado cuando se le añade hidróxido de potasio (KOH) a la muestra de flujo vaginal. • Presencia de flujo homogéneo grisáceo que se adhiere a la vagina.El cultivo no está indicado ya que el cocobacilo en menor proporción es partede la flora habitual de la mucosa vaginal.Tratamiento: • Metronidazol 500mg/12 h. vo. 7 días. • Metronidazol 0,75 en gel. Una aplicación de 5g intravaginal cada 24h durante 5 días. • Clindamicina 2% en crema. Una aplicación intravaginal de 5g por la noche durante 5 días.Como alternativa: • Tinidazol 2g/24h. vo durante 3 días • Tinidazol 1g/24h. vo durante 5 días. • Clindamicina 300mg/12h. vo durante 7 días. • Clindamicina 100mg en óvulos vaginales por la noche durante 3 días.Tener en cuenta que debido al efecto antabús, no se debe consumir alcohol en24-48 horas tras la última toma de metronidazol.Durante embarazo y lactancia según la guía CDC 2010: está indicadoMetronidazol 500mg/12h vo durante 7 días. o Clindamicina 300mg/12h vodurante 7 días.Tabla: 6 Diagnostico diferencial en las vulvovaginitis 21
  22. 22. A.4.- SINDROMS DE VERRUGAS GENITALES • Condiloma acuminado. VPH. • Molluscum contagiosum.CONDILOMA ACUMIDADO. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH):En la actualidad es la infección más prevalente y responsable de un mayorestrés psicosocial. La forma clínica de presentación es una formaciónverrugosa denominada verruga genital.Esta ETS se manifiesta es la región ano-genital de diferentes formas:verrugosas, pápulas, filiformes, pediculadas etc.El VPH es un virus DNA de la familia Papovaviridae. Con al menos 60genotipos. Las verrugas genitales se relacionan con los genotipos 6 y 11. Losmás frecuentemente encontrados en el carcinoma de cérvix son los genotipos16 y 18.La infección por el VPH afecta fundamentalmente a adultos jóvenes con vidasexual activa.El período de incubación es variable, oscilando entre 6 semanas y 8 meses (el6º mes es el periodo de mayor infectividad).Clínica: • Asintomática o • producir lesiones exofíticas.Por lo general, aparte de su presencia física, las lesiones exofíticas noproducen síntomas, aunque algunos pacientes refieren a veces prurito,quemazón, dolor o hemorragia. Los condilomas visibles aparecen unas vecesen forma de tumores con el aspecto de una coliflor y el mismo color de la piel,otras veces, se manifiestan como pápulas planas y lisas difíciles de ver sin laayuda de alguna tinción o lupa. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples. En 22
  23. 23. los varones se localizan en el pene, escroto, la región perianal y la uretra. Enlas mujeres, los condilomas se localizan en la vulva, el cuello uterino, la regiónperianal y la vagina.Diagnóstico:En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico de los condilomas genitales esclínico. Puede confirmarse con biopsia o cultivo viral; una característica deestas lesiones es que emblanquecen tras la instilación de ácido acético al 3 %.Tratamiento:Se han utilizado multitud de tratamientos (crioterapia, podofilino, interferón alfaintralesional, etc.) sin que ninguno de ellos consiga erradicar la infección. Lastasas de recurrencia de las lesiones son como mínimo del 25 % antes detranscurridos 3 meses. • Verrugas perianales y genitales externas sin complicaciones: - Podofilina al 10% en tinte de benzoína en la verruga (no a la piel) de 1 a 2 veces por semana, aclarando al cabo de 1 a 4 horas o - Solución de podofilox al 0,5% en la verruga, 2 veces al día durante 3 días - Acido bicloroacético o tricloroacético semanalmente. • Pequeñas verrugas perianales y genitales externas sin complicaciones, verrugas planas, verrugas extensas o verrugas cervicales: - Crioterapia (nitrógeno líquido, dióxido de carbono) • Verrugas perineales y genitales sin complicaciones pero más extensas: - Electrodesecación-cauterización.MOLLUSCUM CONTAGIOSUM (Poxvirus)Afección benigna autoinoculable que de manera excepcional se trasmite porcontacto sexual apareciendo entonces en área genital. Tiene un período deincubación es de 3 a 12 semanas.Clínica:Inicialmente tiene el aspecto de pápulas simples que crecen y se convierten enpápulas lisas de 1-5 mm con una umbilicación u hoyito central característico.Las lesiones individuales pueden convertirse en pequeños grupos de lesiones.En los adultos la infección generalmente se transmite por vía sexual y laslesiones se localizan en le región genital. En los niños, es una infecciónfrecuente que se transmite por vía no sexual y las lesiones aparecennormalmente en el tronco y las extremidades. No obstante, la presenciaexclusiva de lesiones genitales en los niños debe hacernos sospechar abusossexuales. En los pacientes con SIDA pueden aparecer formas diseminadas conlocalizaciones inhabituales y gran tendencia a la recidiva.Su diagnóstico es clínico mediante el reconocimiento de las lesiones.Tratamiento:Enucleación de la lesión por medio de curetaje o crioterapia. Un método fácil yeconómico es la aplicación de potasa (KHO) al 5% en agua (Malutrex, sol).A.5.- SINDROME DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA (EIP)Infección de los órganos internos de la mujer (útero, trompas, ovarios yperitoneo) causada por bacterias que ascienden desde la vagina. 23
  24. 24. Es un proceso importante que puede causar peritonitis, abscesosintraabdominales, sepsis, muerte y complicaciones asociadas a procesoscicatriciales como EE e infertilidad.Puede estar causada por: • Infección gonocócica. • Chlamydia trachomatis. • Infección polimicrobiana.Su prevalencia está directamente relacionada con la ETS causadas porChlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.Los factores de riesgo más importantes son: • Edad inferior a 25 años. • ETS. • Múltiples parejas sexuales. • No uso de métodos de barrera. • EIP previa. • Historia de infección vaginal o cervicitis previas. • Inserción o manipulación de DIU. • Final de embarazo o parto.Clínica: • Dolor abdominal bajo. • Flujo vaginal de características anormales. • Sangrado anormal (postcoital e intermenstrual). • Dispareunia. • Dolor con las relaciones sexuales.A la exploración podemos encontrar: • Dolor anexial y/o masas anexiales. • Dolor a la movilización del cuello uterino. • Fiebre.Diagnóstico:Este tipo de ETS puede semejar desde un abdomen agudo hasta una infecciónurinaria. Debemos sospechar una EIP ante una paciente con clínica de dolorabdominal bajo, dolor a la exploración anexial y dolor a la movilización decérvix más historia de relaciones sexuales.Descartar siempre causas de abdomen agudo que precisen ingreso y/o cirugíaurgente como: apendicitis, rotura tubárica, EE…)Se realizarán: • Pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica, VSG, test de embarazo, análisis y urocultivos entre otros). • Pruebas de diagnósticos de otras ETS. • Radiografía, ecografía abdominal y si precisa transvaginal. • Estudio microbiológico del exudado cervical. • Laparoscopia si fuera necesario.Tratamiento:Debe instaurarse de forma precoz ante la sospecha de esta patología. Suretraso aumenta la incidencia de secuelas como la infertilidad y aumento demorbi-mortalidad materno-fetal.Disponemos de varias pautas de tratamiento empírico: 24
  25. 25. • Cefriaxona 250mg im a dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo durante 14 días más Metronidazol 500mg/12h durante 14 días. • Levofloxacino 500mg/24h más Metronidazol 500mg/12h ambos durante 14 días. • Ciprofloxacino 500mg en dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo más Metronidazol 500mg/12h vo durante 14 días.En caso de complicaciones como absceso tubárico el tratamiento seráparenteral y si no remite precisará drenaje laparoscópico.Manejo de las parejas sexuales: • Azitromicina 2g en dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo durante 14 días. • Ceftriaxona 250mg im en dosis única más Doxiciclina 100mg/12h durante 14 días.Se evitará el coito sin preservativo hasta que la paciente y contactos hayanfinalizado el tratamiento.A.6.- SÍNDROME DE PRURITO GENITAL • Pediculosis pubis (ladillas). • Escabiosis o sarna.PEDICULOSIS PUBIS (Phthirus pubis)Es la infestación del vello pubiano por el ectoparásito Phthirus pubis o ladilla.La transmisión es por contacto sexual pero no exclusivo, siendo muy frecuentea través de la ropa interior.Al ser una parasitosis externa se contagia desde el mismo momento delcontacto por el paso directo de la ladilla de un huésped al nuevo.Clínica:Es común para el varón y la mujer, y puede ir asociada a otras ETS. • Prurito en área genital producido por la sensibilización a la saliva del parásito. • Petequias puntiformes o máculas cerúleas de 2 a 5 mm de diámetro en el lugar de la picadura. • Se visualiza el parásito y sus liendres adheridas al vello.Complicaciones locales: • Posibilidad de presentar dermatitis en área ano-genital. • Puede afectar otras zonas pilosas pero nunca en cuero cabelludo.Diagnóstico:Mediante la visualización directa del parásito o sus liendres. Estas son de colormarrón oscuro a diferencia de las del cuero cabelludo que son blancas ocrema. Son quitinosas, miden al menos 1 mm y están muy adheridas al tallo delvello.Tratamiento:De primera elección es la permetrina al 1% en crema o loción, ya que no solomata al piojo sino al huevo. Sino adecuada erradicación se puede elevar hastael 5%. Como tratamiento alternativo se puede emplear el lindano al 1% quedebe mantenerse 12 horas y luego ducharse. 25
  26. 26. Es recomendable repetir el tratamiento a la semana, así como tratar a la parejasexual de manera simultánea.Para las liendres es recomendable la aplicación de agua templada y vinagre,pasando luego liendreras y valorar el rasurado pubiano. Además la ropa sedebe lavar a 55ºC durante 20 minutos para evitar reinfección.ESCABIOSIS O SARNA (Sarcoptes scabiei)Este ácaro es un parásito de la piel del huésped, común a cualquier edad y quepuede afectar a todos los estratos sociales, aunque es más frecuente engrupos de población donde hay hacinamiento y mala higiene.La transmisión se produce por contacto directo íntimo, no por contacto breve.Transmisión indirecta es complicada porque solo puede vivir el parásito 3 díassin contacto con la piel.Las hembras grávidas horadan un túnel en la piel, donde van desovando a doshuevos al día durante dos meses.El periodo de incubación es variable, desde dos días a dos meses.Clínica:Prurito intenso de predominio nocturno, por reacción de sensibilización a lasexcreciones del ácaro depositadas en la piel.Las lesiones cutáneas son escoriaciones, terminadas en una vesículapuntiforme de color negro donde está la hembra, llamada eminencia acarina.Además se pueden encontrar lesiones papulares eritematosas, llegando ahaber costras y pústulas, llegando a formar nódulos.Puede afectar a cualquier zona, pero sobre todo predomina en partes cálidas,pliegues y zonas de presión de la ropa. Es típico en manos y pies en surcosinterdigitales, cara flexora de las muñecas, axilas, espalda, nalgas, abdomen,ombligo y genitales. Es raro en cara y cabeza, excepto en lactantes y ancianos.Las pápulas de la sarna en glande son de color rojo y la presencia de pápulasen pene y escroto en un paciente con prurito se pueden considerarpatognomónicos de sarna.Existe una variante hiperqueratósica y costrosa de sarna generalizada que seda en pacientes con sida o inmunodeprimidos, que es muy contagiosa por elgran número de ácaros, se llama sarna noruega.El prurito persiste hasta 2 semanas tras el tratamiento.Ha de tenerse cuidado porque debido al rascado se puede sobreinfectar.Diagnóstico:Se realiza al ver los surcos y eminencias acarinas, pero el diagnóstico decerteza es por demostración microscópica del ácaro, sus huevos o heces enraspado de lesiones. Tradicionalmente se ha empleado la tinta china paravisualizar el túnel y el surco acarino.Tratamiento:De primera elección se usa la permetrina al 5% en crema, la cual hay querepetir dos veces en una semana.También se puede usar el lindano% o la ivermectina (ésta última para la sarnanoruega).Además se pueden usar como tratamiento sintomático, antihistamínicos,corticoides o en caso de acarofobia los ansiolíticos.A la pareja sexual se la debe de tratar de la misma manera que al pacienteafectado. 26
  27. 27. B.1.- FARINGITIS (DE TRANSMISIÓN SEXUAL)Se trata de afecciones de la faringe provocadas por microorganismostransmitidos con el acto sexual, afectando desde orofaringe hastalaringolaringe.La afectación por cándida no puede considerarse de transmisión sexual, ya quees saprofita habitual.El germen más común es la Neisseria gonorrhoeae, aunque también podemosencontrar Treponema pallidum y Chlamydia trachomatis.Es frecuente el contagio por practicar sexo oral, con mayor incidencia envarones homosexuales.Clínica:Normalmente son asintomáticas u oligosintomáticas y cuando dan síntomashabitualmente no es posible diferenciarlas del resto de faringitis.Los síntomas que podemos encontrar son dolor de garganta y a la deglucióny/o exudado faríngeo.En el caso del gonococo el exudado es blanquecino-amarillento pudiendoevolucionar a infección gonocócica diseminada o aparecer en el transcurso dela misma.En cuanto a la sífilis la amígdala indurada unilateral con adenopatías cervicalesindoloras es lo habitual. Si es en el curso de la sífilis secundaria hayinflamación con enantema blanco-grisáceo que se transforman después enpápulas rojizas.Diagnóstico:Debido a lo inespecífico de la clínica, el diagnóstico se basa en el frotis y en lastécnicas serológicas para cada caso.El tratamiento es el específico de cada proceso etiológico.B.2.- INFECCIONES ANO-RECTALES (PROCTITIS, PROCTOCOLITIS YENTERITIS).Se define como la inflamación de recto, acompañado de sangrado, dolor y enocasiones con moco o pus. Estas infecciones se producen por transmisiónsexual anal u oro-anal. Se produce mayoritariamente entre varones.Clínica:Variable según el germen y la localización aunque lo más frecuente es: • Proctitis: con necesidad continua de evacuación, dolor ano-rectal, secreción anal mucoide o purulenta, sangrado, tenesmo o estreñimiento. • Proctocolitis: con afectación rectal, diarrea, dolor y distensión abdominal, a veces puede aparecer fiebre.Diagnóstico: • Adecuada anamnesis y exploración. • Cultivo de secreciones. • Rectoscopia • Reacción en cadena de la polimerasa y ligasa.Tratamiento: 27
  28. 28. Tratamiento de la infección causal. Empíricamente contra clamidia y gonorrease puede dar azitromicina 1g en dosis única o doxiciclina (100 mg 2 veces aldía durante una semana).Hay que tratar a la pareja, así como fomentar el uso del preservativo.B.3.- AFECCIONES GENERALES (SIDA).Se trata de un tema muy extenso que valoraremos escuetamente,ateniéndonos a lo más útil desde atención primaria.Causado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), aparece enescena en la década de los 80, convirtiéndose en una pandemia y en unproblema de primer orden.Cerca del 30% de los últimos casos diagnosticados en España los pacientes noeran conscientes de estar infectados por el VIH, de ahí la importancia de estaralerta y sospecharlo.El VIH es un retrovirus que tiene un especial tropismo por células que expresanen su superficie el receptor CD4, siendo fundamentalmente ésta célula ellinfocito T4. La afectación de éstos marca el transcurso de la enfermedadalterando la inmunidad y produciéndose enfermedades oportunistas y tumores.Se transmite de tres maneras posibles: vía sexual, parenteral y vertical(perinatal).Respecto al periodo de incubación, la infección se produce cuando el viruspenetra en el organismo, evolucionando el 100% a SIDA.Respecto a la clínica, tras un primer contacto se produce un cuadropseudomononucleósico o de primoinfección entre 2 y 4 semanas, con fiebre,cefalea, sudoración, mialgias, artralgias, linfadenopatías, molestias faríngeas,anorexia… aunque sobre un tercio cursa asintomático.Tras ésta primoinfección el paciente queda como portador asintomático que sintratamiento puede ser de unos 8-10 años hasta que comienzan a aparecer laclínica del SIDA.Diagnóstico:Se suele realizar ya tarde, con lo que hay una peor respuesta al tratamiento,una mayor mortalidad y mayor coste económico que si hablásemos de undiagnóstico precoz. Se suele emplear la técnica de ELISA como testdiagnóstico del VIH, en la que se detectan los anticuerpos contra el VIH.Tratamiento. Debemos distinguir entre quimioprofilaxis de las infeccionesoportunistas y el tratamiento antirretroviral (TARV) propiamente dicho, dentrode éstos tenemos: • Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido. • Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos. • Inhibidores de la proteasa. • Inhibidores del correceptor CCR5.Como médicos de atención primaria debemos centrarnos en el paciente VIH enlos siguientes puntos. • Evitar la marginación con la información. • Fomentar la educación sanitaria para evitar nuevos contagios. • Diagnóstico precoz en especial a población de riesgo. • Adecuado manejo de las patologías intercurrentes que no precisen atención especializada. 28
  29. 29. • Control de la adherencia al tratamiento retroviral, aunando esfuerzos con la atención del centro hospitalario.B.4.- PATOLOGÍA GENITAL NO VENÉREA.No toda patología genital es venérea, por lo que es conveniente diferenciarlasbien, a sabiendas que en el paciente el miedo a padecer una ITS puede crearuna ansiedad importante. Podemos dividir las lesiones en 5 apartados.Procesos fisiológicos. Típico de varones jóvenes. • Pápulas perladas del pene o pápulas hirsutoides del pene. • Glándulas sebáceas ectópicas. En mujeres más frecuente en parte central de labios menores y en varones suelen asentar en superficie interna de prepucio y cuerpo de pene, siendo amarillentas y pequeñas.Infecciones: • Tíña cruris o eccema marginado de Hebra. Dermatofitosis que afecta a las ingles y rara vez a genitales. Simétricas y pruriginosas. • Balanitis: excluyendo la causa infecciosa en ocasiones son traumáticas, irritativas o alérgicas (véase al látex).Lesiones inflamatorias. Los más frecuentes son: • Psoriasis. La localización en pliegues se denomina psoriasis invertida. En glande labios mayores aparecen placas eritematodescamativas. • Dermatitis seborreica: similar a psoriasis o intertrigo por cándidas. • Liquen plano: en glande se presenta en forma de lesión anular. • Exantema fijo medicamentoso. Con frecuencia afecta al glande, asociado a uso de tetraciclinas y sulfonamidas. Tras la curación puede quedar hiperpigmentación. • Eritema multiforme mayor. Balanitis o uretritis en varón y vulvovaginitis en mujer. • Eccema. Frecuentes por cosméticos, tintes, antisépticos vaginales y preservativos. • Balanitis plasmocelular. Dermatosis inflamatoria crónica benigna que presenta una placa asintomática de bordes bien definidos, lisa, brillante, con aspecto de “barniz seco”. • Liquen escleroso y atrófico. Más frecuente en mujeres y se caracteriza por la aparición de placas blanquecinas que se van indurando y perdiendo elasticidad. En mujeres la afectación vulvar puede originar le borramiento de los labios mayores. • Enfermedad de Behçet. Aftas en región genital, asociadas a afectación bucales.Tumores benignos.El más característico es el angioqueratoma, ya sea en escroto o vulva.Constituidos por pápulas agrupadas, de coloración entre carmín y negroazulado, de 2-3 mm y que al romperse sangran.Tumores malignos. • Lesiones premalignas como la eritroplasia de Queyrat, que se caracteriza por unas placas de color “rojo vivo”, pudiendo existir prurito, dolor, sangrado y dificultad de retracción del prepucio. 29
  30. 30. • Lesiones malignas: Carcinomas de células basales, melanomas, carcinomas verrugosos, carcinomas espinocelulares y como tumor muy agresivo en mujeres de edad avanzada, los carcinomas de vulva*OTRAS ENTIDADES.INFECCION POR VIRUS DE LA HEPATITIS B El VHB es una causa principal de enfermedad hepática crónica y puedetransmitirse por vía sexual, transvaginal o sanguínea. Es la única ETS quedispone de una vacuna segura y eficaz.INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C Comparte con el VHB la vía de transmisión parenteral. La transmisiónsexual tiene baja incidencia comparada con la hepatitis B y el VIH.5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INTERCONSULTADebemos derivar los pacientes desde nuestras consultas en el caso de:• Uretritis de repetición.• Vaginitis de repetición.• Lesión dérmica grave, extensa y que desencadena síntomas generales.• Cuando existe herpes genital con clínica grave y complicaciones.• Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afectaciónneurológica).• Chancroide con fracasos terapéuticos repetidos.• Siempre que para confirmar el diagnóstico clínico se necesiten técnicas queno estén a disposición en el centro de salud.6. PUNTOS CLAVE• El PAPPS recomienda la realización cada dos años de una breve intervenciónen las consultas, tanto por parte de médicos como del personal de enfermería,para prevenir la transmisión del VIH y otras ETS.• Es necesario que los médicos de familia incorporemos la historia sexual comoparte esencial de la historia de salud del paciente.• La ausencia de los hallazgos físicos clásicos no debe influir en la solicitud delestudio microbiológico o serológico si el paciente presenta factores de riesgosignificativo para las ETS.• Se deben estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitarreinfecciones y la propagación de la enfermedad.• Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado comoposible portador de otras ETS.• El tratamiento de la uretritis debe iniciarse empíricamente para abarcar ambosmicroorganismos. Se recomienda el empleo de fármacos en monodosis y porvía oral.• Tal vez el hallazgo vaginal más importante que requiere caracterización sea lasecreción.• La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las consultasde atención primaria. 30
  31. 31. • La úlcera genital es una de las entidades clínicas más frecuentes y planteaproblemas de diagnóstico diferencial con procesos no infecciosos, la mayoríason ETS.• Los condilomas visibles aparecen unas veces en forma de tumores con elaspecto de una coliflor y el mismo color de la piel, otras veces, se manifiestancomo pápulas planas y lisas difíciles de ver sin la ayuda de alguna tinción olupa.• La infección por el virus de la hepatitis B es la única ETS que dispone de unavacuna segura y eficaz. 31
  32. 32. BIBLIOGRAFÍA 1. Díaz A, Díez M, Bleda MJ, Aldamiz M, Camafort M, Camino X, et al. Eligibility for and outcome of treatment of latent tuberculosis infection in a cohort of HIV-infected people in Spain. BMC Infect Dis 2010, 10:267. 2. Díez M, Díaz A. Sexually transmitted infections: epidemiology and control. Rev Esp Sanid Penit. 2011 Oct; 13(2): 58-66. [En línea]. http://dx.doi.org/10.4321/S1575-06202011000200005 (Página consultada el 18 de febrero de 2013). 3. Diez M. Diagnóstico tardío del VIH. Rev Esp Sanid Penit. 2011; 13(16- 17). 4. Díez M, Oliva J, Sánchez F, Vives N, Ceballos C, Izquierdo A. Incidencia de nuevos diagnósticos de VIH en España, 2004-2009. Gac Sanit. 2012 Mar; 26 (2): 107-15. 5. Garriga C, Gómez-Pintado P, Díez M, Acín E, Díaz A. Characteristics of cases of infectious syphilis diagnosed in prisons, 2007-2008. Rev esp sanid penit. 2011 Oct; 13(2): 52-57. [En línea] http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1575- 06202011000200004&script=sci_arttext. (Página consultada el 19 de febrero de 2013). 6. Diez M, Oliva J, Díaz A, Seisdedos T, Sánchez F, Garriga C, et al. La inmigración y el VIH en España. Gac Sanit. 2010; 24: 503-4. 7. Van de Laar MJ. HIV/AIDS and other STI in men who have sex with men – a continuous challenge for public health. Euro Surveill. 2009; 14(47): pii=19423. [En línea] http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx? ArticleId=19423 (Página consultada el 20 de febrero de 2013). 8. Borrel Martínez JM, Díaz Franco A, Herrera Puente A, Sánchez Burson L, Sanmartín Sánchez E. Guía de Buena Práctica Clínica en Infecciones de Transmisión Sexual. Organización Médica Colegial, 2011. [En línea] https://www.cgcom.es/sites/default/files/gbpc_infecciones_transmision_s exual.pdf (Página consultada el 21 de febrero de 2013). 9. Palop Larrea V, Martínez-Mir I. Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias y ETS. Fisterra. Guías Clínicas 2010; 10 (1). [En línea] http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tratamiento-empirico-infecciones- genitourinarias-ets/ (Página consultada el 22 de febrero de 2013). 10. Centres for Disease Control and Prevention. Department of health and human services. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report. August 2006;(RR-11); 55. 32
  33. 33. 11. Salvador Herrero LA, Sidro Bou LF, Pérez Cervelló G, Freixenet Guitart N, Balanza Garzón A, Pérez Lorente AM. Sífilis. Fisterra. Guías Clínicas. [En línea] http://www.fisterra.com/guias-clinicas/sifilis/ (Página consultada el 22 de febrero de 2013).12. Salvador Herrero LA, Sidro Bou LF, Pérez Cervelló G, Freixenet Guitart N, Balanza Garzón A, Bort del Río P. Molluscum contagiosum. Fisterra. Guías clínicas 2007; 7 (22). [En línea] http://www.fisterra.com/guias2/molluscum.asp#d (Página consultada el 22 de febrero de 2013).13. Salvador Herrero LA, Sidro Bou LF, Pérez Cervelló G, Freixenet Guitart N, Balanza Garzón A, Bort del Río P. Chancro blando. Fisterra. Guías Clínicas. [En línea] http://www.fisterra.com/guias-clinicas/chancro- blando/ (Página consultada el 22 de febrero de 2013).14. Salvador Herrero LA, Sidro Bou LF, Pérez Cervelló G, Freixenet Guitart N, Balanza Garzón A, Bort del Río P. Granuloma inguinal o venéreo (donovanosis). Fisterra. Guías Clínicas. [En línea] http://www.fisterra.com/guias-clinicas/granuloma-inguinal-venereo- donovanosis/ (Página consultada el 22 de febrero de 2013).15. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). [En línea] http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap018ets.pdf (Página consultada el 23 de febrero de 2013). 33

×