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(2013-03-21) Fibromialgia (doc)
 

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    (2013-03-21) Fibromialgia (doc) (2013-03-21) Fibromialgia (doc) Document Transcript

    • FIBROMIALGIA Rebeca Ariza Ortín C.S. “Torrero-la Paz” Caridad Matilla Gasull C.S. “Torre Ramona” Marzo, 2013
    • ∼2∼
    • ÍNDICEPágina 1: Índice.Página 2: Introducción y prevalencia de la fibromialgia.Página 3: Fisiopatología del la fibromialgia.Páginas 4-5: Manifestaciones clínicas de la fibromialgia.Páginas 6-7-8-9-10: Diagnóstico de la fibromialgia.Páginas 11-12: Diagnóstico diferencial de la fibromialgia con otras entidades.Páginas 12-13-14-15-16-17-18-19-20: Tratamiento de la fibromialgia.Página 20: Pronóstico de la fibromialgia.Página 21: Información para los pacientes con fibromialgia.Páginas 21-22: Resumen y recomendaciones.Página 23: Bibliografía. ∼1∼
    • INTRODUCCIÓNLa fibromialgia es una causa común de dolor músculo-esquelético crónico. Sonconsiderados un grupo de trastornos que se manifiestan con dolor intenso y que afectana los músculos y a tejidos blandos como son tendones y ligamentos. Destacar que no seobjetivan signos inflamatorios claramente definidos ni se conoce claramente la etiologíadel dolor.La fibromialgia es un síndrome multisintomático y de etiología desconocida, quecoexiste con cuadros psicopatológicos y con aumento de la percepción del dolor.El síntoma nuclear y definitorio es la presencia de dolor músculo-esqueléticogeneralizado que no guarda relación con causas estructurales o inflamatoriasespecíficas.Se estima que en un 10% de la población se presentan este tipo de dolores.La fibromialgia, al igual que otros síndromes somáticos funcionales, es considerada unaentidad muy controvertida. Los pacientes son examinados de manera rigurosa sinobjetivarse anomalías evidentes en el examen físico, y encontrándose los estudios delaboratorio y radiológicos normales.De esta manera el papel de la enfermedad orgánica ha sido cuestionada, y su origen hasido considerado como psicógeno o psicosomático.Ante un dolor de las características descritas se debe de considerar la posibilidad deldiagnóstico de fibromialgia. Éste se basa en una serie de criterios clínicos dado quetodas las pruebas complementarias suelen ser negativas (analíticas, electromiograma,biopsia, etc)La OMS en 1992 la definió como un reumatismo no articular.En 1990, se aprueban los Criterios Diagnósticos de la ACR (American College ofRheumatology) con una sensibilidad y especificidad del 85%.PREVALENCIALa fibromialgia inicialmente se denominó fibrositis, fue descrita en Francia y enInglaterra a medidos del siglo XIX. A finales del siglo XX, muchos especialistas enReumatología comienzan a considerar la entidad como un discreto síndrome.En este momento se proponen criterios diagnósticos de clasificación, que fueronevaluados y validados. Usando estos criterios, la fibromialgia se considera en estemomento la causa más común de dolor generalizado músculo-esquelético en mujeresentre 20 y 55 años en los Estados Unidos y en otros paises.La prevalencia es aproximadamente del 2% y aumenta con la edad, siendo en Franciapor ejemplo, del 1´6. Es más frecuente en las mujeres. Más del 40% de pacientes ∼2∼
    • remitidos por dolor no filiado, resulta cumplir los criterios diagnósticos para lafibromialgia.La edad de presentación habitual se encuentra entre los 25 y los 55 años, existe un claropredominio del sexo femenino, con proporción entre mujeres y varones de seis a uno.FISIOPATOLOGÍADentro de la fisiopatología vamos a basarnos en varios puntos fundamentales paracomprenderla.Universalmente ha quedado demostrado que hay una disminución del umbral del dolor.Existen numerosos estudios observacionales y biológicos que sugieren que el dolorcrónico y la fibromialgia tienen en parte una cierta predisposición genética.Los familiares de primer grado de pacientes con fibromialgia, son 8,5 veces máspropensos a tener fibromialgia, lo cual sugiere un factor hereditario común.Aun así, no se ha demostrado evidencia de polimorfismos anormales de los genes de laserotonina ni del receptor adrenérgico.La serotonina, es un mediador de la percepción dolorosa, del sueño, de la fatiga, de laansiedad y de la depresión, el cual se encuentra disminuido.Se habla también de posibles alteraciones en el centro de procesamiento del dolor en elsistema nervioso central, sin objetivar una evidencia concluyente.Se basaría en una disminución de la inhibición del dolor endógeno, con una reducciónen el control difuso inhibitorio difuso y una incapacidad para inhibir estímulossensoriales.También se observan cambios en los neuropéptidos y de los receptores de opioides,incluyendo una regulación al alza en la periferia y una reducción en el cerebro.La sustancia P es facilitadota de la nocicepción y se encuentra aumentada en el LCR, yla Dinorfina es un péptido opioide está aumentada en el LCR.En los pacientes con fibromialgia, se producen alteraciones del sueño y del estado delánimo, debidos a posibles disfunciones del sistema nervioso central.En los pacientes con dolor crónico generalizado se objetiva disfunción del sistemanervioso autónomo.Se objetiva que ciertas personalidades pueden facilitar la traducción de estos factoresestresantes a respuestas fisiológicas conduciendo el mecanismo de la fibromialgia,aunque no se define una personalidad fibromiálgica específica pero se propone que lapersonalidad es un filtro importante que modula la respuesta de la persona a factores deestrés psicológicos. ∼3∼
    • MANIFESTACIONES CLÍNICASLa fibromialgia se caracteriza por dolor músculo-esquelético generalizado y fatiga, amenudo acompañado de trastornos cognitivos y del humor.El examen físico revela sensibilidad de múltiples localizaciones anatómicas del tejidoblando.Las pruebas de laboratorio resultan normales en ausencia de otras enfermedades.La manifestación cardinal de la fibromialgia es el músculo-esquelético generalizado,que afecta a ambos lados del cuerpo y por encima y por debajo de la cintura. Sinembargo el dolor puede ser inicialmente localizado, a menudo en cuello y hombros.Descripciones muy comunes en los pacientes incluirían: “me siento como si me dolieratodo el cuerpo”, o “me siento como si tuviera la gripe”.Los pacientes suelen describir el dolor en su mayor parte a través de los músculos, peroa menudo afirman que le duelen las articulaciones, e incluso llegan a describirinflamación de las articulaciones, es decir sinovitis, aunque no está presente en elexamen.Frecuentemente, los pacientes, nos describen parestesias, además de entumecimiento,hormigueo, ardor, irradiados a las extremidades superiores e inferiores. Sin embargo amenos que presenten asociados un síndrome de tunel carpiano o una radiculopatíacervical, estas manifestaciones clínicas son difíciles de constatar.Otro síntoma universal es la fatiga, que es parcialmente notable cuando surge durante elsueño, pero también la podemos encontrar durante la tarde.Recalcar que actividades de menor intensidad agravan el dolor y la fatiga, e incluso lainactividad prolongada también agrava los síntomas.Son, además muy frecuentes las alteraciones del sueño (insomnio). Los pacientes sesuelen despertar por la mañana muy rígidos, y comentan sentirse muy cansados, inclusoaunque hayan dormido de 8 a 10 horas. Los pacientes con fibromialgia comentan dormircaracterísticamente “a la ligera”, despertarse con frecuencia durante la madrugada ytienen dificultad para volver a dormirse. Una frase muy común es “no importa lacantidad de sueño que tenga, me siento como si un camión me hubiese pasado porencima durante la mañana”. Este es el denominado “sueño no reparador”, característicoen esta entidad.Depresión y ansiedad están presentes hasta en el 70% de los pacientes en el momentodel diagnóstico. En una muestra de población canadiense de 127.000 personas,encontramos a 1635 pacientes con fibromialgia de los cuales tienen tres veces másprobabilidades de sufrir depresión en comparación con los pacientes sin fibromialgia. El22% del grupo de pacientes con fibromialgia tenían depresión mayor asociada. Ladepresión en este grupo se correlacionó con menor edad, el sexo femenino, estado civilsoltero, la inseguridad alimentaria, el número de enfermedades crónicas asociadas, y laslimitaciones en las actividades. ∼4∼
    • Mencionar que 2/5 partes de las personas con depresión y fibromialgia no habíanconcretado cita con los profesionales de Salud Mental durante el año anterior. Por loque según la intensidad de la sintomatología ansioso-depresiva, debe de valorarse laderivación a un especialcita de Salud Mental.Los dolores de cabeza están presentes en más del 50% de los pacientes e incluyenmigrañas vasculares y cefaleas de tipo tensional (musculares).Estos pacientes también presentan una mayor sensibilidad a los estímulos, como la luz,el sonido y los olores.La comorbilidad de la fibromialgia se encuentra relacionada de forma directa con losdolores de cabeza, con la ansiedad, con algias, con falta de sueño, y con la discapacidadfísica.Los pacientes también pueden presentar diversos dolores de otro tipo, como dolorabdominal, dolor de la pared torácica, síntomas sugestivos de síndrome de colonirritable, dolor pélvico, clínica sugerente de cistitis intersticial, síndrome de la vejigadolorosa.Otra sintomatología muy común sería sequedad ocular, sensibilidad química múltiple ysíntomas alérgicos, palpitaciones, disnea, vulvodinia, dismenorrea, disfunción sexual,fluctuaciones de peso, sudores nocturnos, disfagia, disgeusia, e intolerancia ortostática.Sin lugar a dudas, juega un papel fundamental, el examen físico, con la consiguientepalpación de los puntos sensibles, saber donde palpar, y la cantidad de presión a aplicar.Para ello nos apoyamos en los Criterios de Clasificación del Colegio Americano deReumatología de 1990, que determinan la palpación básica de nueve pares de puntos,los cuales son evaluados de forma rutinaria y sistemática por los médicos de AtenciónPrimaria y por los especialistas, en pacientes con molestias en tejidos blandos.Algunos de estos puntos son el trapecio superior a mediados de los músculos, elepicóndilo lateral (llamado codo de tenis), la segunda unión condrocostal (llamadocostocondritis), el trocanter mayor (el sitio de la denominada bursitis trocantérea de lacadera). La cantidad de presión ejercida debe de ser igual a 4 kg/cm2, lo cual essuficiente para blanquear el lecho de la uña del dedo del examinador.Es aconsejable, que al evaluar la sensibilidad de los nueve pares de puntos específicosde fibromialgia, se evalúen también de forma simultánea, los llamados lugares decontrol, tales como el pulgar del antebrazo o como la frente.El examen conjunto se debe hacer como siempre, en busca de cualquier sinovitis ytambién palpar la sensibilidad de las propias articulaciones.Hay que realizar un examen físico completo, que incluya un examen conjunto yneurológico, siendo necesario excluir otras enfermedades que presenten síntomassimilares. La exploración neurológica puede revelar a veces pequeñas alteracionessensoriales y motoras. ∼5∼
    • DIAGNÓSTICOEl síntoma definitorio del síndrome es el dolor muscular generalizado crónico (de másde tres meses de duración), bilateral y que abarca la parte superior e inferior del cuerpo.El dolor tiene un curso fluctuante y la intensidad del mismo es variable incluso dentrode un mismo día.Además, en los criterios de diagnóstico se incluyen una serie de puntos dolorosossimétricos específicos que mencionaremos más adelante.El diagnóstico de la fibromialgia se basa principalmente en los síntomas que aqueja elpaciente con dolor generalizado, se considera pues un diagnóstico clínico.Los pacientes nos describen claramente, mialgias y artralgias crónicas, pero sinevidencia de inflamación de las articulaciones o de los músculos en el examen físico opruebas de laboratorio.Por ello no se aconseja por ejemplo solicitar pruebas de imagen radiológicas o biopsiascon fines diagnósticos.El examen físico revela múltiples puntos sensibles en lugares correspondientes a tejidoblando.No existe una prueba de diagnóstico de laboratorio, o hallazgo radiológico o patológico.La evaluación diagnóstica nunca debe de ser considerada como una expedición en buscade excluir todas las causas de dolor y de fatiga.Debemos de considerarla en todo paciente que se queja de que “me duele todo” o que“se siente como si tuviera siempre la gripe”.A menudo la derivación al especialista de este tipo de pacientes, resulta más costo-efectiva que la orden de laboratorio y estudios de imagen.Se considera un diagnóstico controvertido el dolor de cabeza o el síndrome de intestinoirritable, dentro de la entidad de fibromialgia.Sin embargo, al menos un 10% de la población general tiene dolor crónicogeneralizado, y la mayoría de estos individuos no tienen ninguna enfermedad oanormalidad estructural para explicar el dolor. Muchas de estas personas tienensíntomas y hallazgos compatibles para el diagnóstico de fibromialgia.También ha habido controversia con respecto a la utilidad de diagnóstico de lafibromialgia, puesto que se ha argumentado que el etiquetar los síntomas cotidianos,parecía que aumentaba y potenciaba la conducta de la enfermedad. En este momentohay más estudios que sugieren que los pacientes mejoran tras etiquetar el diagnóstico.Utilidad de las pruebas de laboratorio. La fibromialgia no causa ninguna anomalía en laspruebas de laboratorio ni de imagen. Por lo tanto, cualquier prueba se realiza ∼6∼
    • principalmente para excluir una enfermedad asociada u otra enfermedad que puedasugerir fibromialgia.El protocolo a seguir para métodos de laboratorio es el siguiente: hemograma completo,glucemia, creatinina, transaminasas (GOT, GPT), gammaglutamiltranspeptidasa,fosfatasa alcalina, hormona estimulante del tiroides (TSH), niveles de hormonastiroideas porque el hipotiroidismo puede imitar los síntomas de la fibromialgia, obtenerun conteo sanguíneo completo (CSC), acompañado de una velocidad de sedimentaciónglobular (VSG) o bien de una proteína C reactiva (PCR), para la evaluación inicial delaboratorio. Dado que la fibromialgia no es una enfermedad inflamatoria, ante elresultado de los reactantes de fase aguda normales, nos aporta que la existencia de unproceso inflamatorio oculto, sea poco probable.Las pruebas serológicas, tales como los anticuerpos antinucleares y factor reumatoide,se deben de solicitar únicamente si la historia y el examen físico sugieren unaenfermedad inflamatoria reumática sistémica, estas pruebas tienen un valor predictivomuy pobre a menos que exista una sospecha clínica significativa de una enfermedadreumática sistémica.En pacientes con sospecha de enfermedad de tiroides, ordenaremos pruebas de funcióntiroidea, y en pacientes bajo la sospecha de enfermedad muscular inflamatoria,solicitaremos la determinación de creatinfosfo-quinasa.No hay evidencia de que la indicación de pruebas virales tales como los anticuerpospara el virus Epstein- Barr o de ordenar los niveles de vitamina D sean útiles en eldiagnóstico de la fibromialgia.Como evaluación adicional, deberíamos obtener una historia clínica cuidadosa de todoslos pacientes con fibromialgia para identificar alteraciones del dueño y trastornos delestado de ánimo.Los pacientes deben de ser interrogados por los síntomas de la apnea del sueño y por losmovimientos repetitivos de las extremidades y si la historia es sugestiva, los pacientesdeben de ser remitidos al especialista, para completar el estudio con unapolisomnografía durante la noche.Fundamental, investigar los síntomas de ansiedad y depresión asociados, ya que almenos 1/3 de los pacientes con fibromialgia tienen trastornos del estado el ánimoactivos en el momento de su diagnóstico inicial. Si hay sospecha de un trastorno delestado del ánimo, se debe evaluar e iniciar el tratamiento por un especialista conexperiencia.Se han observado en los pacientes con fibromialgia, una disfunción del sistema nerviosoautónomo. Las únicas pruebas a realizar serían detección de la tensión arterial y lecturasdel ritmo cardíaco cuando los pacientes están acostados y de pie. En pacientes en losque con estas pruebas se sospecha una disfunción del sistema nervioso autónomo, sedebe de remitir al paciente para valoración de posible sincope mediante la prueba demesa basculante vertical. ∼7∼
    • En un intento de proporcionar cierta homogeneidad en la población de pacientesafectados por Fibromialgia, surgen en 1990 los Criterios de Clasificación de la ACR(American College of Rheumatology), siendo aprobados tras la realización de diversosensayos tanto clínicos como terapeúticos.Los Criterios de la ACR, se basan en opiniones de Reumatólogos expertos con respectoa los resultados óptimos históricos y físicos que podrían diferenciar a los pacientes quepadecen fibromialgia de aquellos que padecen otras enfermedades reumatológicas y quepadecen otro tipo de dolor crónico.Los últimos Criterios de Clasificación de la ACR de 1990 para fibromialgia incluyen:- los síntomas de dolor generalizado, que se producen tanto por encima como por debajode la cintura y que afecta tanto a los lados derecho e izquierdo del cuerpo- los hallazgos físicos de al menos 11 de los 18 puntos sensibles.Estos criterios simples tienen más del 85% de sensibilidad y de especificidad paradiferenciar a los pacientes afectados de fibromialgia, de aquellos que cursan con otrasenfermedades reumatológicas.Mencionar que en la práctica clínica, el diagnóstico de fibromialgia se puede realizarcon la existencia de menos de los 11 puntos sensibles necesarios de los 18, con lacondición de que la historia clínica seas consistente con fibromialgia y que se hayarealizado un correcto diagnóstico diferencial, siendo excluidas el resto de entidadesposibles.Los puntos sensibles en los que se basa son bilaterales:- occipucio: inserción de los músculos suboccipitales.- cervical bajo: anterior a los espacios intertransversos C5-C7.- trapecio: punto central del borde superior.- supraespinosos: sobre la espina de la escápula cerca del borde medio.- 2ª costilla lateral a la unión condrocostal.- epicóndilos laterales: 2 cm distal a epicóndilos- glúteos: cuadrante superoexterno.- trocánter mayor: posterior a la prominencia trocantérea.- rodilla: proximal a la almohadilla grasa media de la línea articular.Los puntos sensibles representan mayor percepción del dolor en la localización de lossitios de la inflamación o de la patología del tejido. ∼8∼
    • Como ya hemos mencionado anteriormente, la cantidad de presión digital ejercida en lapalpación, debe de ser igual a 4 kg/cm2Es importante recalcar que los Criterios de Clasificación, fueron validados en grandespoblaciones de pacientes y son utilizados de forma sistemática en el campo de lainvestigación clínica y en estudios epidemiológicos.En el año 2010 surgen los Criterios diagnósticos preliminares de la ACR.Algunos investigadores han abogado por no utilizar el examen de los puntos sensiblesen el marco de los criterios diagnósticos de fibromialgia y confiar únicamente en lasintomatología.Este nuevo enfoque, nos hace intuir que la mayoría de los médicos no han sidoinstruidos en la técnica para la realización de un examen completo de los puntossensibles.De hecho, la mayoría de los reumatólogos realizan un diagnóstico sin tener en cuenta, laexploración de los puntos sensibles.Además los puntos sensibles no reflejan con exactitud la fisiopatología subyacente deldolor central involucrado en este trastorno.Estas consideraciones son importantes en el desarrollo de los Criterios preliminares parael diagnóstico de la ACR, elaborado por la ACR.Estos Criterios preliminares proporcionan un enfoque alternativo para el diagnóstico,que no requeriría un examen de los puntos sensibles, pero nos proporciona una escalapara la medición de la gravedad de los síntomas característicos de la fibromialgia.Estos criterios fueron diseñados debido a que en la práctica clínica tras el examen de lospuntos sensibles, hay muchos de ellos que no se obtienen a menudo, y elreconocimiento creciente de los problemas cognitivos y de los síntomas somáticosasociados que padecen los pacientes con fibromialgia, y que no fueron considerados enlos Criterios de Clasificación de la ACR de 1990.Los Criterios diagnósticos preliminares han mostrado una buena correlación con losCriterios de la ACR de 1990.Los Criterios diagnósticos preliminares que no incluyen un examen de los puntossensibles también pueden ayudar a abordar las preocupaciones con respecto a laexactitud del diagnóstico realizado por médicos no especialistas.Estos Criterios preliminares pueden resultar tremendamente útiles para los médicos queno tienen experiencia en la realización de exámenes de punto sensibles, o que seanutilizados como puntos de datos adicionales en los casos que resultan difíciles.Sin embargo, estos criterios requieren una validación adicional en diferentespoblaciones de pacientes, por ejemplo en centros de atención primaria y pacientes conotras enfermedades reumáticas. ∼9∼
    • Estos nuevos criterios resultan más prácticos para los estudios basados en la poblaciónde dolor crónico generalizado.Los Criterios preliminares pueden utilizarse en pacientes con síntomas presentes a unnivel similar durante al menos tres meses, y ningún otro trastorno asociado que pudieraexplicar al dolor.Los Criterios de la ACR de 2010, se basan en la combinación de un índice de dolorgeneralizado (WPI) y una severidad de los síntomas (SS-Score) en escala para hacer eldiagnóstico de fibromialgia.El WPI es una medida del número de regiones corporales dolorosas de una lista definidade 19 áreas, en las que el paciente debe de colocar una cruz sobre cada área en la que hasentido dolor durante la semana pasada, teniendo en cuenta que no debe de incluirdolores producidos por otras enfermedades que el paciente sufra (como artritis, lupus,artrosis, tendinitis,etc) (Ver diapositiva de WPI en power point)La puntuación SS-Score (parte 1) incluye una estimación del grado de fatiga, síntomasdel despertar descansado tras un sueño no reparador, y el estado cognitivo, todo elloobjetivado durante la semana anterior (Ver diapositiva de SS-Score parte 1 en powerpoint).La SS-Score (parte 2) también se puede utilizar para la evaluación de los pacientes confibromialgia actual o anterior, o para la evaluación longitudinal. Deben de marcar encada casilla un síntoma que haya sufrido la semana pasada (ver diapostiva SS-Scoreparte 2 en power point):- si es 0 síntomas su puntuación es 0.- si entre 1 y 10 síntomas, su puntuación es 1.- entre 11 y 24 síntomas, su puntuación es 2.- si refiere 25 síntomas o más, su puntuacón es 3.Interpretando los valores de WPI y de SS-Score, obtendremos el diagnóstico defibromialgia.El valor de WPI oscila entre 0 y 19; el valor de SS-Score (parte 1) oscila entre 0 y 9; elvalor de SS-Score (parte 2) oscila entre 0 y 3.El diagnóstico de fibromialgia estará situado en dos franjas:- WPI 7 y SS 5- WPI entre 3 y 6; y SS de 9. ∼10∼
    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLas múltiples manifestaciones clínicas no específicas de la fibromialgia, puede hacernospensar que estamos ante una entidad totalmente distinta a ella.Sin embargo, el examen físico y la historia, así como las pruebas de laboratorio,generalmente son suficientes para diferenciar la fibromialgia de otras enfermedadessistémicas como artropatías inflamatorias, espóndilo-artropatías de origen autoinmune,trastornos del tejido conectivo, polimialgia reumática o miopatías.La fibromialgia no es infrecuente encontrarla en pacientes con enfermedad reumática osistémica, aunque puede resultar más difícil de determinar.Esto es especialmente importante en las enfermedades reumáticas inflamatorias, perotambién puede coexistir con enfermedades no inflamatorias músculo-esqueléticas y unaserie de síndromes somáticos funcionales.Enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas, es importante hacer un buendiagnóstico diferencial con enfermedades como artritis reumatoide, lupus eritematososistémico y síndrome de Sjogren, debido a los distintos tratamientos y enfoques, de cadauna de ellas.En general, la coexistencia de fibromialgia con estas enfermedades suele dar lugar a unamayor incapacidad, aumento del dolor y aumento de la sintomatología ansioso-depresiva.Por ejemplo, la fibromialgia se debe de considerar ante la existencia de dolor difuso yfatiga en un paciente con artritis reumatoide que carece de sinovitis activa yacompañado de aumento de reactantes de fase aguda, en lugar de reinstaurar eltratamiento antiiflamatorio o inmunosupresor para la artritis reumatoidea.Hay variables de gravedad clínica, psicosociales y enfermedad, que nos ayudan apredecir el desarrollo de la fibromialgia en los pacientes con artritis reumatoide.Alrededor de un 20% de los pacientes con artritis reumatoide cumple criterios parafibromialgia en algún momento del curso de la enfermedad.Hay numerosos factores y variables correlacionadas con el desarrollo de la fibromialgiaen pacientes con artritis reumatoide, como por ejemplo, la desventaja social, lostrastornos psicológicos, comorbilidad y gravedad de la artritis reumatoide.La fibromialgia es muy común en todas las formas de poliartritis inflamatoria crónica yenfermedades reumáticas sistémicas, incluyendo la espondilitis anquilosante.Realizar un buen diagnóstico diferencial con enfermedades no inflamatorias que cursancon trastornos músculo-esqueléticos.Son trastornos de dolor crónico no inflamatorio, como la artrosis o la estenosis espinallumbar, que pueden simular a la fibromialgia. ∼11∼
    • Sin embargo estos trastornos no se presentan con dolor crónico generalizado, sino másbien el dolor resulta más localizado.En estas situaciones, no hay evidencia en el examen físico de alteraciones y los estudiosde imagen resultan normales.Síndromes somáticos funcionales asociados a la fibromilagia, supone la cuestión másdifícil en el diagnóstico diferencial de la fibromialgia.Se incluiría el síndrome del intestino irritable, el síndrome de fatiga crónica, ladisfunción temporomandibular, vulvodinia y vejiga irritable.Los pacientes con fibromialgia pueden ser etiquetados con múltiples diagnósticos deacuerdo con los patrones de referencia de subespecialidades.Por otra parte, la etiqueta exacta puede ser menos importante, si estas enfermedadesfuncionales se consideran como parte de un espectro.Por ejemplo, varios estudios han informado de que del 30% al 70% de los pacientes confibromialgia cumple criterios para el síndrome de fatiga crónica.Síndromes de dolor localizados. El síndrome de dolor miofascial se basa en un dolor denaturaleza más focalizada, y se observó que este tipo de dolor se puede encontrar enpacientes con fibromialgia.Éste síndrome miofascial cursa con puntos gatillo en músculos individuales, mientrasque la fibromialgia el dolor es generalizado con puntos dolorosos localizados.Hay muchos investigadores que creen que la disfunción temporomandibular y elsíndrome de dolor miofascial, son dos formas localizadas de fibromialgia.Aunque estos trastornos se han relacionado en el pasado con afectaciones del tejidomuscular, la investigación reciente sugiere que, al igual que la fibromialgia estánrelacionados con alteraciones en la percepción del dolor en el sistema nervioso central.TRATAMIENTOLa fibromialgia es un trastorno de dolor crónico que es difícil de tratar.Intervenciones eficaces incluyen un número de terapias no farmacológicas yfarmacológicas que se suelen proporcionar en combinación.Los pacientes con fibromialgia suelen responder mejor a un programa multidisciplinariode tratamiento individualizado que incorpora tanto el médico como no médico de losproveedores, incluyendo la medicina física, rehabilitación, y los especialistas de saludmental.El tratamiento de la fibromialgia está dirigido a reducir los síntomas principales de estaenfermedad, como dolor crónico generalizado, fatiga, insomnio y disfunción cognitiva. ∼12∼
    • Nuestro enfoque inicial a todos los pacientes con fibromialgia incluye:- la educación del paciente sobre la enfermedad, los métodos de tratamiento, buenahigiene del sueño, y la importancia del tratamiento de las comorbilidades que puedencontribuir a los síntomas, como trastornos del estado de ánimo o del sueño.- un programa de ejercicio, incluyendo el acondicionamiento aeróbico, estiramientos yfortalecimiento.- medicamentos, por ejemplo, el uso de la amitriptilina, la duloxetina, la pregabalina o elmilnacipran, y combinaciones de ellas.- evaluación de terapia física supervisada y un programa de tratamiento del dolor,incluyendo la terapia cognitivo-conductual y otras intervenciones.- consulta con uno o más especialistas, como un reumatólogo, fisioterapeuta, psiquiatra,psicólogo o especialista en manejo del dolor, dependiendo de los conocimientosespecíficos necesarios.- evaluación y atención en un programa disciplinario especializado, particularmente enpacientes con enfermedad refractaria a otras intervenciones o para aquellos a losopiaceos crónicos.- otros tratamientos, como medicamentos para los cuales existe evidencia más limitada,y las medidas complementarias y alternativas, incluyendo “mente-cuerpo” terapiascomo el tai chi y el yoga.Las intervenciones no farmacológicas son importantes en el manejo inicial de lafibromialgia.Algunos pacientes responden bien sin tratamiento farmacológico, evitando la necesidadde medicamentos, siendo más común entre los que presentan en el ámbito de la atenciónprimaria.Los beneficios de las intervenciones no farmacológicas son apoyados por revisionessistemáticas y un meta-análisis de 2009, que han encontrado que el ejerciócardiovascular, terapia cognitivo-conductual, tras terapias psicológicas, educación delpaciente y las intervenciones multidisciplinarias puede proporcionar beneficios en lospacientes con fibromialgia mejora especialmente a corto plazo en el dolor y la saludrelacionados con la calidad de vida.EDUCACIÓN PARA PACIENTESLos pacientes con fibromialgia necesitan comprender su enfermedad antes de que seprescriban los medicamentos.Es importante educar al paciente sobre el diagnóstico y el tratamiento de la fibromialgia,la incertidumbre sobre la patogénesis, y el papel del paciente en su propio tratamiento. ∼13∼
    • Este enfoque se apoya en revisiones sistemáticas de estudios observacionales y ensayosaleatorios.Cuando sea posible, este tipo de educación también debería de incluir a miembros de lafamilia.La educación del paciente debe incluir los siguientes elementos explicados acontinuación.La tranquilidad que la fibromialgia es una enfermedad real. El paciente debe de estarseguro que la fibromialgia es una enfermedad real y no imaginaria. Se debe hacerhincapié en que la fibromialgia es de naturaleza benigna. Los pacientes deben de serinformados de que esta entidad no supone una condición de deformidad ni de deterioro,y que no supone peligro para la vida del paciente, ni supone un problema estético.La relación de neurohormonas a la percepción del dolor, fatiga, sueño anormal, ytrastornos del estado de ánimo debe de ser discutido, lo que ayudará al paciente acomprender la lógica de la terapia con medicamentos como los antidepresivos tricíclicosy otros anticonvulsivos y medicamentos.La falta de evidencia de evidencia de infección persistente. Los pacientes deben de estarseguros de que, aunque las infecciones pueden ser importantes como factoresdesencadenantes, no hay evidencia de que estos síndromes se relacionen con infecciónpersistente. Los criterios de diagnóstico para la clasificación del síndrome de fatigacrónica son similares a los de la fibromialgia.De manera similar, aproximadamente el 70% de los pacientes con fibromialgia cumplenlos criterios para síndrome de fatiga crónica. Algunos pacientes con fibromialgia,especialmente aquellos que también cumplen criterios para síndrome de fatiga crónica,pueden creer que su enfermedad es causada por una infección no diagnosticada. Lospacientes generalmente tienen mejor respuesta al tratamiento cuando comprenden queno están albergando algún agente infeccioso sobre el que no tenemos ningún control.El papel del estrés y los trastornos del estado del ánimo. Se debe animar al paciente aaprender técnicas sencillas de relajación y considerar programas de reducción del estrés.El estrés físico o emocional puede precipitar o agravar la fibromialgia. Además el 30%de los pacientes con fibromialgia tienen depresión mayor en el momento deldiagnóstico.La prevalencia de la depresión es de 74%, y la de un trastorno de ansiedad es 60%. Lospacientes con este tipo de trastornos, pueden ser iniciados los tratamientos por médicosde atención primaria o por expertos en la atención psiquiátrica.El papel de los trastornos del sueño y la higiene del sueño. Los pacientes deben de sereducados sobre buena higiene del sueño y el beneficio potencial de corregir maloshábitos de sueño y de reconocer y obtener tratamiento para los trastornos del sueño quepueden contribuir a los síntomas de fibromialgia.Trastornos del sueño relativamente comunes que pueden requerir intervención incluyenla apnea obstructiva del sueño y el síndrome de piernas inquietas. ∼14∼
    • Debemos de aconsejar a los pacientes sobre la importancia del ejercicio para elreacondicionamiento y la capacidad funcional y la cautela que un aumento temporal demialgias puede ocurrir al iniciar un programa de ejercicios.Se ha sugerido que el flujo de sangre al músculo y la piel puede ser lento en lafibromialgia, parece que juega un papel determinante el espasmo muscular y ladeficiencia del flujo muscular.Los pacientes deben de comprender que su sintomatología sufrirá altibajos, pero que eldolor y la fatiga persisten en general. A pesar de estos síntomas crónicos, es alentadordestacar que la gran mayoría de los pacientes logran llevar una vida normal y activa.La educación del paciente, incluyendo la fabricación o la confirmación del diagnóstico,y la educación sobre la naturaleza de la enfermedad y las razones para el enfoque detratamiento tienen un efecto beneficioso.Los pacientes con fibromialgia a menudo han sido objeto de varias evaluaciones dediagnóstico y haber consultado con muchos especialistas diferentes.Algunos de estos pacientes pueden sentirse rechazados por l profesión médica, mientrasque otros pueden temer que finalmente se les diagnostique una enfermedad queamenaza con su vida.REALIZACIÓN DE EJERCICIOEl ejercicio puede ser de gran beneficio para el dolor y la función, por lo querecomendamos entrenamiento de la aptitud cardiovascular para los pacientes confibromialgia.En la práctica clínica ha sido difícil iniciar a los pacientes con fibromialgia en unprograma estructurado de ejercicio cardiovascular, ya que los pacientes en general,perciben que su dolor y fatiga empeora a medida que comienzan a hacer ejercicio.Por lo tanto, es importante instruir a los pacientes en los principios y métodos de losprogramas graduales incrementales de la aptitud cardiovascular.Actividades de bajo impacto aeróbicos tales como caminar rápido, andar en bicicleta,nadar o hacer ejercicios aeróbicos acuáticos son más exitoso entre las intervencionesque se han estudiado.El tipo y la intensidad del programa debe de ser individualizado y debe basarse en lapreferencia del paciente y la presencia de otras comorbilidades cardiovasculares,pulmonares y músculo-esquelético.Los fisioterapeutas o fisiólogos del ejercicio están familiarizados con la fibromialgia yproporcionaran una instrucción útil.La formación óptima de la salud cardiovascular en general requiere un mínimo de 30minutos de ejercicio aeróbico tres veces por semana. ∼15∼
    • Otras formas de ejercicio que han demostrado algún beneficio en la fibromialgia, peroque no están dirigidos principalmente al desarrollo de la capacidad aeróbica incluyen“mente-cuerpo” intervenciones tales como el yoga y el tai- chi.Hay cierta evidencia mediante estudios de que hay beneficio del entrenamiento defuerza, y también de los ejercicios en el agua puede ser una forma efectiva detratamiento.MEDICAMENTOSEn la mayoría de los pacientes, se recomienda el uso de medicamentos para eltratamiento de los síntomas asociados con la fibromialgia junto con continuas medidasno farmacológicas.Sin embargo, algunos pacientes responden adecuadamente a las medidas nofarmacológicas asiladas, estas respuestas son más frecuentes entre los pacientes queinicialmente son valorados únicamente por los médicos de atención primaria, que porlos que son remitidos y valorados por especialistas.Los grupos de medicamentos que han sido más estudiados y han demostrado másconsistencia y eficacia en el tratamiento de la fibromialgia son ciertos antidepresivos yanticonvulsionantes.Los antidepresivos tricíclicos son los medicamentos con mayor disponibilidad, como laamitriptilina, la serotonina y la norepinefrina, también los inhibidores de la recaptaciónde la serotonina (ISRS) como la duloxetina y el milnacipran.Otro antidepresivo tricíclico relacionado es la ciclobenzaprina, también eficaz en estetipo de pacientes, pero que no es usado para tratar la depresión.Los medicamentos anticonvulsionantes que resultan ser más beneficiosos incluyen lagabapentina y la pregabalina.La eficacia de estos fármacos se ha demostrado con estudios clínicos aleatorizados ymetaanálisis, pero ha habido pocas comparaciones directas con medicamentos másantiguos.La elección de uso de los medicamentos la realizaremos según nuestra experienciaclínica, la preferencia del paciente, y los síntomas.Debemos de valorar los síntomas específicos, incluyendo la fatiga, insomnio ydepresión, los posibles efectos adversos; la tolerancia del paciente a los medicamentosde forma individual, y el costo del paciente.Normalmente se suele iniciar el tratamiento con un antidepresivo tricíclico. Si hay malatolerancia, utilizaremos un inhibidor de la recaptación de Serotonina de losdenominados duales o por un fármaco anticonvulsionante.En general debemos comenzar con dosis bajas y se deben subir con moderación. ∼16∼
    • Los antidepresivos tricíclicos a menudo son eficaces como tratamiento inicial parapacientes con fibromialgia.Es recomendable iniciar la terapia con una dosis baja de un fármaco tricíclico como porejemplo la amitriptilina 10 mg, fundamentalmente porque estos fármacos son altamenteefectivos, con buena disponibilidad y mucho menos costoso para la mayoría de estospacientes que otros agentes más nuevos.En los pacientes con síntomas leves a moderados, la ciclobenzaprina es una alternativa ala amitriptilina.Las dosis de amitriptilina estudiadas han sido de 25 a 30 mg, por lo general seadministran una dosis antes de acostarse. Estas dosis son generalmente más bajas quelas requeridas para el tratamiento de la depresión.Hay que tener presente, los posibles efectos adversos, incluso a dosis bajas, sequedad deboca, estreñimiento, reducción de líquidos, aumento de peso, somnolencia y dificultadpara concentrarse.En pacientes adultos además de los efectos secundarios hay que tener en cuenta el límitede cardiotoxicidad.La desipramina es un tratamiento antidepresivo tricíclico, que ha sido menos estudiadopara la fibromialgia, pero que sigue siendo una alternativa posible, ya que por lo generaltiene menos efectos secundarios anticolinérgicos.Independientemente del agente elegido, se deben elegir dosis muy bajas, inicialmentecomenzar con una dosis de 5 a 10 mg de una a tres horas antes de acostarse.La dosis se puede incrementar 5 mg a intervalos de dos semanas. La dosis final debe deser fijada por el paciente, en base a la eficacia y a los efectos secundarios., manteniendosiempre la dosis lo más baja que sea posible.Una dosis de 20-30 mg es suficiente en muchos pacientes, no debiendo superar 75 mg.La ciclobenzaprina es una alternativa a la amitriptilina, aunque tiene un menor efectoantidepresivo. Por lo general se debe comenzar con dosis de 10 mg antes de acostarse yse debe de aumentar según tolerancia individual.En los pacientes con una respuesta inadecuada a los tricíclicos o que cursan con efectossecundarios intolerables, se recomienda el tratamiento con pregabalina, duloxetina, omilnacipran. Estos medicamentos también pueden ser utilizados como una alternativa ala amitriptilina para la terapia inicial.En pacientes que cursan con problemas más graves debido a la fatiga, se recomienda uninhibidor de la recaptación dual, por ejemplo la duloxetina o milnacipran en eldesayuno. ∼17∼
    • La duloxetina suele ser preferible en los pacientes con terapia para depresión, pero enestos casos, la atención debe de coordinarse con un médico con experiencia en lapsicofarmacología de la depresión.En los pacientes con problemas más graves relacionados con el sueño, se utiliza lapregabalina al acostarse.La gabapentina es una alternativa aceptable para pacientes en los que hay limitacionesde costo o con limitación de la disponibilidad de pregabalina.Los fármacso ISRN o inhibidores duales de la recaptación de la serotonina como son laduloxetina, el milnacipran y la venlafaxina, actuan inhibiendo la recaptación de lanorepinefrina y de la serotonina, y su uso se ha comprobado en los pacientes consintomatología de fibromialgia.La duloxetina y el milnacipran, disponibles ambos como tratamiento e la fibromialgiaen los Estados Unidos, han demostrado beneficios en múltiples ensayos clínicosaleatorios, mientras que la venlafaxina ha recibido un estudio más limitado.Estos fármacos han sido comparados indirectamente con la amitriptilina. Y otrosfármacos.Uso de duloxetina, cuando los pacientes no responden o no toleran la amitriptilina y enpacientes que cursan con fatiga severa o que requieren tratamiento con duloxetina enlugar de amitriptilina.También está disponible en muchos países para el tratamiento de la depresión y de laneuropatía diabética.La duloxetina debe usarse en le mañana durante el desayuno. La dosis habitual enpacientes con fibromialgia es de 20 a 30 mg/día, que se debe de ir aumentandogradualmente la dosis recomendada de 60 mg/día.Se objetiva tras el tratamiento con duloxetina, mejoría en la fatiga mental, pero no en lafatiga generalizada.Los efectos secundarios de la duloxetina más comunes fueron, las nauseas, el dolor decabeza, sequedad de boca y menos frecuente diarreas, que por lo general ocurrendurante los tres primeros meses de tratamiento.La duloxetina genera respuestas sostenidas en la mayoría de los pacientes, sobre todo enaquellos que presentan más de un año de terapia continuada con dicho fármaco.Milnacipran es una alternativa terapeútica muy buena, a la duloxetina indicado enpacientes con fatiga severa, además de dolor.Se inicia el tratamiento con 12,5 mg cada mañana, y poco a poco según tolerancia, sedebe aumentar dosis hasta 50 mg dos veces al día, aunque algunos pacientes necesitaránuna dosis más alta, hasta 100 mg dos veces al día podría ser necesaria. ∼18∼
    • Observando el comportamiento del fármaco, se objetiva, que mejora el dolor y elbienestar global del paciente.Los efectos adversos más comunes fueron náuseas, dolor de cabeza y estreñimiento.El uso de la venlafaxina para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia parecemás controvertido, en relación con duloxetina y milnacipran, puesto que se puedenobservar más frecuentemente síntomas de abstinencia, debido a la vida media corta deeste medicamento si se omite una dosis.Dentro del grupo de fármacos anticonvulsionantes, de los más utilizados son lapregabalina y gabapentina, muy potentes en tratamiento de la fibromialgia y de otrasentidades que cursen con dolor crónico.La pregabalina es muy usada ante pacientes que no responden o no toleran laamitriptilina y en pacientes que cursan con trastornos del sueño importantes, además dedolor crónico.Se recomienda comenzar con una dosis de 25 a 50 mg por la noche e ir aumentando ladosis según tolerancia hasta máximo 300 a 450 mg/día, aunque algunos pacientespueden responder a dosis más bajas como por ejemplo 100 300 mg/día, y no requierenuna escalada de dosis adicional.Los efectos adversos más comunes incluyen mareo, somnolencia, sequedad de boca,ganancia de peso, defectos cognitivos, y edema periférico.La evidencia del uso de la gabapentina, es más limitada. Supone una buena alternativaterapeútica, como alternativa a la pregabalina en pacientes en los que el sote de lamedicación o los requisitos reglamentarios, limitan el uso de la pregabalina.Se recomienda comenzar con una dosis inicial de 100 mg al acostarse, y segúntolerancia, aumentar las dosis.La dosis máxima recomendada es de 1200 a 2400 mg/día, aunque algunos pacientespueden responder con dosis más bajas.Como efectos adversos más comunes, nos podemos encontrar, mareos, sedación yaumento de peso.Como podemos constatar, las opciones terapeúticas son diversas. Mencionar, que segúnlos especialistas a los que se deriven estos pacientes, observaremos la indicación deunas opciones u otras.Así pues, los especialistas de Reumatología, hacen especial hincapié, en una correcta yadecuada aceptación de la enfermedad, que centren su vida en “vivirla”, no centrarse encombatir la enfermedad, puesto que entonces nos encontraremos con un empeoramientodel estado basal de estos pacientes.Apoyarse en la realización de ejercicios físicos moderados en el agua. ∼19∼
    • Suelen utilizar como tratamiento farmacológico, la Pregabalina (Lyrica) comenzandocon dosis de 75 mg por la noche, aumentando dosis hasta 150 mg por la mañana y por lanoche en la cuarta semana de tratamiento, asociado a Duloxetina (Cymbalta) 60 mg porla mañana, para la sintomatología ansioso-depresiva.Los especialistas de Salud Mental suelen utilizar para el tratamiento de fibromialgia,asociación de varios fármacos.Podemos encontrar la asociación de Duloxetina (Cymbalta) y de Bupropion (Elontril),que es un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina y de la dopamina, esuno de los fármacos antidepresivos más potentes.El Elontril, es recomendable comenzar con una dosis inicial de 150 mg por la mañanadurante 15 días y subir la dosis a 300 mg por la mañana.La dosis de Duloxetina sería de 60 mg por la mañana, hasta 60 mg por la mañana y 30mg en las comidas.Otra opción terapeútica posible sería la asociación de Pregabalina (Lyrica) conDuloxetina (Cymbalta), al igual que los Reumatólogos.Otras terapias: analgésicos y medicamentos antiinflamatorios: Paracetamol o Tramadolsolos o en combinación. Los AINES y los glucocorticoides no se utilizan con primeraelección. Pero sin embargo los AINES pueden tener un efecto sinérgico beneficiososobre el dolor cuando de combinan con medicamentos con acción sobre el sistemanervioso central como los antidepresivos y los anticonvulsionantes.Citar que podemos encontrar numerosas revisiones, muy interesantes, sobre el papel delos fármacos Antagonistas de los receptores NMDA, que parece que abre un nuevohorizonte en el tratamiento del dolor neuropático, aunque requieren la asociación deotros analgésicos y normalmente actúan como coadyudantes, para combatir el dolorcrónico de los pacientes con fibromialgia.La Memantina es uno de estos fármacos, el cuál está indicado en el tratamiento de lademencia de la enfemedad de Alzheimer. Su mecanismo de acción es la disminución dela facilitación intracortical y aumenta la inhibición intracortical.Experimentalmente ha demostrado características antinociceptivas en la fase secundariaa la inflamación, disminuyendo la hiperalgesia térmica y mecánica.Otros medicamentos en investigación: Pramipexol (Agonista de la dopamina) mejora eldolor, y Esreboxetine (Inhibidor selectivo de la recaptación de la norepinefrina) mejorael dolor, el deterioro funcional y el estado general.PRONÓSTICOLa mayoría de los pacientes con fibromialgia continúa sufriendo d dolor crónico yfatiga, además de trastornos del sueño, ansiedad y depresión. ∼20∼
    • Sin embargo son un tipo de pacientes, que en los 2/3 de los casos nos informan quesiguen trabajando a tiempo completo y que la fibromialgia interfiere en sus vidas sólomodestamente.Mencionar que en contraste con el estudio de la población de pacientes tratados por losmédicos de atención primaria éstos presentan mejor pronóstico.Una actitud catastrófica sobre el dolor de la fibromialgia se asocia con una mayorconciencia del dolor, así que un mejor pronóstico se asocia con ciertos factorespsicológicos y con el comportamiento.En estos pacientes suele estar presente una mayor tasa de suicidio, comparado con otrostipos de pacientes.INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTESTenemos dos tipos de materiales para los pacientes, “Lo básico” y “Más allá de lobásico”.“Lo básico” está escrito en un lenguaje muy sencillo, y responde a las 4 o 5 preguntasclave que un paciente pueda tener sobre la fibromialgia, con una visión general.“Más allá de lo básico” ofrece una información más detallada, con un lenguaje mássofisticado y con jerga médica.RESUMEN Y RECOMENDACIONESLa fibromialgia es una enfermedad crónica. Su manejo debe de ser de forma global y enfunción de la evolución, cuyos objetivos van dirigidos disminuir el impacto de laenfermedad y mejorar la calidad de vida.En una primera etapa debemos confirmar el diagnóstico, explicar la enfermedad,(especial hincapié, en una correcta y adecuada aceptación de la enfermedad, que centrensu vida en “vivirla”, no centrarse en combatir la enfermedad), programar la realizaciónde ejercicio físico progresivo y recomendar medidas no farmacológicas para eltratamiento de las alteraciones del sueño.Los pacientes deben de ser educados sobre el diagnóstico y el tratamiento de lafibromialgia, la incertidumbre de la patogénesis, y el papel del paciente en su propiotratamiento.El ejercicio puede ser de gran beneficio para el dolor, por lo que recomendamosentrenamiento de la aptitud cardiovascular para los pacientes con fibromialgia.Actividades aeróbicas de bajo impacto como caminar rápido, andar en bicicleta, nadar ohacer ejercicios acuáticos aeróbicos son los más exitosos.El tipo y la intensidad del programa debe ser individualizado y debe basarse en lapreferencia del paciente y en la presencia de comorbilidades. ∼21∼
    • En una segunda etapa debemos de inciar el tratamiento con dosis bajas deantidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) o Ciclobenzaprina, e iniciar terapia cognitivoconductual o combinada.El tratamiento de la fibromialgia está dirigido a reducir los síntomas principales de estaenfermedad como por ejemplo el dolor crónico generalizado, fatiga, insomnio ydisfunción cognitiva.El tratamiento debe de ser individualizado y multidisciplinario, que implica tantomedidas farmacológicas como no farmacológicas (más frecuentemente ocurre enpacientes tratados en consultas de atención primaria).En los pacientes que no responden a antidepresivos tricíclicos o que cursan con efectosadversos intolerables, la elección de medicamentos se quía por las preferencias delpaciente, por los síntomas del paciente y por las comorbilidades.En la tercera y última etapa, se debe de derivar al paciente al especialista (reumatólogo,psiquiatra, fisioterapeuta, clínica del dolor); probar tratamiento con ISRS o ISRN-S yconsiderar la combinación con anticonvulsionantes.En los pacientes que no responden a un programa que incluye la educación, el ejercicioy la monoterapia con fármacos, se debe de plantear las intervenciones psicológicas,terapia física supervisada., y consultas adicionales con otros especialistas. ∼22∼
    • BIBLIOGRAFÍA- Personalyti and Fibromyalgia Síndrome.Malin Open Rheumatology Journal 2012 6:1 (273-285)- Protocolo diagnóstico y terapeútico de la fibromialgia.B Sanz-Aránguez Ávila. Medicine. 2007; 09:5443-5.- Brill S, Ablin JN, Goor- Aryeh I, et al. Prevalence of fibromyalgia syndrome inpatients referred to a tertiary pain clinic. J Investig Med 2012; 60:685.- Macfarlane GJ, Pye SR, Finn JD, et al. Investgating the determinants of internationaldifferences in the prevalence of chronic widespread pain: evidence from the EuropeanMale Ageing Study. Ann Rheum Dis 2009; 68:690.- Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB,et al. The American College of Rheumatology 1990Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter CriteriaCommittee. Arthritis Rheum 1990; 33:160.- Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales forclinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary DiagnosticCriteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011; 38:1113- Fuller-Thompson E, Nimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individuals with fibromyalgiaand depression: findings from a nationally representative Canadian survey. RheumatolInt 2012; 32:853.-Hassett AL, Gevirtz RN. Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia: laeducación del paciente, la terapia cognitivo-conductual, técnicas de relajación y de lamedicina complementaria y alternativa. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35:393.- Boomershine CS, Crofford LJ. Un enfoque basado en los síntomas para el manejofarmacológico de la fibromialgia. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:191. ∼23∼