Un paciente acude a urgencias con dolor torácico opresivo de inicio repentino. Tras la exploración física y el ECG, se sospecha de pericarditis aguda. El razonamiento clínico incluye realizar pruebas complementarias para descartar otras causas y tratar al paciente con antiinflamatorios no esteroideos o colchicina para la pericarditis.

1. Razonamiento clínico del dolor
torácico
Sesión clínica residentes mFYC sector Zaragoza II
Zaragoza, a 5 de Diciembre de 2013
Fernando Lahoz García
Joaquín J Millán Pérez

2. 16.15h Jueves 5. Dic. 13…
Guardia de general en el HUMS
… enfermera viene corriendo al cuartito de resis
y dice:
¿Donde está el de familia? Que sabe de todo…
Acabo de triar a este HOMBRE con un II. No
tengo ni idea de si lo he hecho bien porque es
mi primer día… Toma!, le he hecho un ECG…
Lo tienes en el box 10…
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3. Al margen de cabrearte…
Qué RAZONAMIENTO tendríamos que
hacer…
Joaquín: hace de paciente y responde a
vuestras preguntas
Fernando: ayuda a organizar datos
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4. Razonamiento clínico del dolor torácico
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5. Forma de inicio del dolor
Razonamiento clínico del dolor torácico
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6. Existencia de algún factor
desencadenante
• Stress psíquico o emocional: cardiopatía
isquémica.
• Esfuerzo: cardiopatía isquémica.
• Deglución: espasmo esofágico.
• Movimientos: musculoesquelético, neurítico
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7. Localización: muy variable para
orientar el diagnóstico
• Central: precordial.
• Retroxifoideo: visceral.
• Lateral: submamario.
• Intercostal: somático, funcional, pleural.
• Difuso
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8. Irradiación
• Cuello, mandíbula, hombros, brazos, espalda,
epigástrico: C. Isquémica.
• Metamérica: neurítico.
• Migratorio: disección aórtica, funcional.
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9. Carácter
• Puntiforme: pleural, musculoesquelético.
• Difuso: visceral.
• Pleurítico o que aumenta con la respiración:
pleural, pericárdico, musculoesquelético.
• Opresivo: isquemia miocárdica.
• Tenebrante: disección aórtica.
• Urente: esofágico, gástrico.
• Lancinante: neurítico.
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10. Intensidad
• Leve, moderado, severo.
En general existe poca relación entre la
intensidad del dolor y la gravedad de la causa.
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11. Duración
•
•
•
•
Fugaz: psicógena o sin significado clínico.
Minutos: ángor.
Horas o días: musculoesquelético, digestivo.
Constante: IAM, ángor.
Es muy recomendable recoger la hora de inicio
del cuadro.
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12. Agravantes
•
•
•
•
•
•
Movimientos: musculoesquelético, neurítico.
Respiración: pleurítico.
Decúbito: pericárdico, esofágico.
Esfuerzo y exposición al frío: ángor.
Deglución: esofágico.
Ingesta: gástrico.
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13. Atenuantes
• Reposo: ángor de esfuerzo.
• Determinadas posturas: musculoesquelético,
pleural, pericárdico.
• Nitritos: ángor.
• Antiácidos: esofágico, gástrico.
• AINES: musculoesquelético.
Recoger episodios previos de dolores de similares
características, su diagnóstico y su tratamiento.
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14. Enfermedades anteriores
• Factores de riesgo cardiovascular: HTA,
diabetes, DL, tabaco…
• Factores de riesgo de enfermedad
tromboembólica: tromboflebitis,
encamamiento prolongado, fracturas,
anticonceptivos, intervenciones recientes...
• Cardiopatía isquémica, artropatía
degenerativa, depresión, patología digestiva.
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15. Síntomas y signos asociados
• Cuadro vegetativo, síncope: cualquiera de los
considerados graves.
• Disnea: neumotórax, embolismo pulmonar, IAM.
• Fiebre: neumonía, infarto pulmonar, pericarditis,
pleuritis.
• Hemoptisis: embolia pulmonar, edema agudo de
pulmón.
• Vómitos, eructos: esofágico, gástrico.
• Parestesias: neurítico.
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16. Indican gravedad
DISNEA, SÍNCOPE, HIPOTENSIÓN,
HIPERTENSIÓN SEVERA, TAQUI O
BRADIARRITMIA, AGITACIÓN Y
DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
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17. Anamnesis
•
•
•
•
•
•
Alergias: AAS
Antecedentes médico-quirúrgicos: plastia ligamentos + meniscos ambas
rodillas. Fx clavícula. TCE severo.
Factores de riesgo cardiovascular: no HTA, no DM, no DL.
Medicación: no refiere.
Estilo de vida: activa, deportista.
Constantes: TA 128/87, FC 64, FR 15, BM-Test 100 , Sat O2 100.
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18. Hemos pasado de una “penita” a…
Paciente que acude a urgencias por un cuadro
de 1h de evolución (15h aprox) de dolor
torácico opresivo de inicio repentino,
retroesternal, sin irradiación, de gran
intensidad, empeora con los movimientos y en
decubito, mejora con el reposo, acompañado
de sensación disnéica y malestar general. No
lo relaciona con nada.
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19. Exploración física
Consciente, orientado, reactivo. Bien hidratado y con
buena perfusión. Eupneico en reposo.
AC: RsCsRs a 72 x’ sin soplos ni extratonos.
AP: normoventila en todos los campos.
Abd: anodino.
Mmii: sin alteraciones.
Normal
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20. Hallazgos que orientan sobre la causa del
dolor:
-Fiebre: orienta a neumonía, pericarditis o infarto
pulmonar
-Lesiones eritematosas con vesículas: permite hacer el
diagnóstico de herpes zoster.
-La observación y palpación de la piel de enfisema
subcutáneo sugiere perforación esofágica.
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21. Hallazgos que orientan sobre la causa del
dolor:
• La opresión precordial indicada con la mano
extendida o puño cerrado sugiere cardiopatía
isquémica, reproducir el dolor con la punta del dedo
indica lesión en la caja torácica.
• Auscultación cardiaca patológica: cuarto ruido y/o
soplo sistólico en angina inestable y en IAM, soplo
diastólico en disección aórtica, roce pericárdico en
pericarditis.
• Auscultación pulmonar alterada: abolición del
murmullo vesicular con timpanismo a la percusión en
el neumotórax, soplo tubárico torácicola neumonía.
en
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Razonamiento clínico del dolor

22. Hallazgos que orientan sobre la causa del dolor:
-Signos de focalidad neurológica y/o ausencia de
pulsos periféricos en disección aórtica.
-Signos de trombosis venosa en extremidades lo
que hace muy probable la embolia pulmonar
como causa del dolor torácico.
-Alteraciones de la exploración abdominal
cuando la causa está la causa está en la
cavidad abdominal.
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23. Razonamiento clínico del dolor torácico
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24. Analítica
• Hematimetría, bioquímica, enzimas cardíacas,
coagulación, dímero D normal…
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25. Razonamiento clínico del dolor torácico
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26. ¡Ah, no!...
Doctora, que no se si el ECG
era este…
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27. Razonamiento clínico del dolor torácico
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28. Que tendríamos que hacer…
•
•
•
•
•
•
•
•
Hª Clinica y Expl Fisica dirigida y breve
Signos vitales: TA, FC, Sat O2, FR, Tª
ECG de 12 derivaciones
Monitorización cardíaca con monitor-desfibrilación
Vía venosa periférica de grueso calibre
AS: hemograma, coagulación, ionograma, urea, creatinina, glucemia y marcadores
de daño miocárdico
Rx-portátil (menos 30’)
TTO GENERAL INMEDIATO:
–
–
–
–
–
Oxígeno: recomendado 2-4l/min mediante gafas nasales o mascarilla.
AAS: siempre y precoz (160 a 325 mg vo o 250-500 mg iv). Si contraindicación Clopidogrel 300 mg.
NTG: 0’4mg vo o 400 mcg en aerosol cada 5’ hasta 3 dosis o desaparición del dolor.
Morfina (Meperidina / Tramadol): para dolor no cede con NTG, 2-4 mg iv (dosis adicionales cada 515’ si precisa). No usar si hipotensión. Si hipotensión y bradicardia usar Atropina (0’5-2 mg) e
infusión de líquidos.
Otros: BDZ, Metoclopramida. No AINES para el dolor
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29. ¡Que no!, ¡Que no! Si que era el
primero …
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30. • Sd clínico caracterizado por DOLOR TX, ROCE
PERICÁRDICO Y ALTERACIONES EVOLUTIVAS DEL
ECG, todo ello causado por la inflamación del
pericardio.
• Dx: 2/3 criterios.
• 5% dolores torácicos de la urgencia.
• Complicación mas grave: derrame con taponamiento
pericárdico.
• Suele ser un cuadro de inicio agudo, evolución
benigna, autolimitado y recurrente.
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31. • Etio: solo se busca la causa en casos de evolución
tórpida o con derrame pericárdico.
– Idiopática o viral > 90%
– Resto: bacterianas, urémicas, postinfarto,
enfermedades autoinmunes, tumores, fármacos,
radiación, traumatismos/manipulaciones
torácicas, endocrinológicas…
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32. • Dolor Tx: retroesternal o precordial izquierdo, alivia
con la sedestación/inclinación del tórax hacia delante
• Roce pericárdico: 60-85%, muy específico, su
ausencia no lo descarta.
• Alteraciones evolutivas ECG: ¿¡HEMOS VISTO SI
HABÍA ECG PREVIOS!?
– Elevación ST concavidad superior, salvo aVR y V1
– Normaliza ST y aplanamiento T
– Inversión T
ECG en semanas
– NormalizaciónRazonamiento clínico del dolor torácico o meses
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33. Razonamiento clínico del dolor torácico
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34. • Ingreso: fiebre alta, curso clínico anormal,
complicaciones, afectación miocárdica e
inmunodeprimidos o anticoagulados
• AS: enzimas cardíacas para descartar miocarditis
asociada.
• Ecocardiografía: sospecha derrame o miocarditis
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35. • Tto:
– Ibuprofeno 600 mg cada 8h o Indometacina 25mg cada
8h.
– Colchicina 0’5 mg desde inicio hasta 1 año (recurrencias)
(estudio NEJM)
• Recurrencias: 25%. Suele aparecer en las primeras
semanas y relacionarse con la persistencia o
recurrencias de la infección vírica inicial. Algunos
presentan brotes durante meses asociados al intento
de supresión del tratamiento si tomaron con GCC.
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36. Bibliografía
☃ Casado V, Cordón F, García G. Manual de exploración física basado en la
persona, en el síntoma y en la evidencia. 2012. Ed. semFYC: 212-216.
☃ Prieto JM. Noguer-Balcells. Exploración clínica practica. 2005. Ed.
Masson.: 19-20.
☃ Casado V, Calero S, Cordón F, Ezquerra M, García L, García G, Guerra G.
Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. semFYC 2012. Ed,
Panamericana; Vol. I: 478-481, 567-569.
☃ AGAMFEC. Grupo de trabajo de urgencias. Dolor torácico en urgencias
extrahospitalarias.
☃ Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, et al. A
Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Engl J Med. 2013;
369: 1522-8.
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37. Pregunta libre
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