(2013 11-26) Pruebas de Función Pulmonar. Espirometría (doc)

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(2013 11-26) Pruebas de Función Pulmonar. Espirometría (doc)

  1. 1. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: ESPIROMETRÍA Marta Avellana Gallán Cristina Pueyo Ucar R1 MFYC CS SAN JOSÉ NORTE SECTOR II ZARAGOZA 26 de Noviembre de 2013
  2. 2. ÍNDICE 1. ¿Qué es?………………………………………………………………………………………………………pág. 3 2. Historia.......................………………………………………………………………………………….pág. 4 3. Tipos de espirómetros………………………………………………………………………………….pág. 5 4. Tipos de espirometrías y parámetros……………………………………………………………pág. 7 5. Tipos de curvas……………………………………………………………………………………..……..pág. 9 6. Patrones espirométricos……………………………………………………………………………...pág. 11 7. Técnica de la prueba…………………………………………………………………………………….pág. 15 8. Aceptabilidad, calidad y repetibilidad de la espirometría…………………………..…pág. 19 9. Interpretación………………………………………………………………………………………………pág. 24 10. Indicaciones……………………………………………………………………………………..…………pág. 26 11. Contraindicaciones…………………………………………………………………………………..…pág. 27 12. Complicaciones……………………………………………………………………………………..……pág. 27 13. Errores más frecuentes…………........................................................................pág. 27 14. Diagrama diagnóstico de las alteraciones de la función ventilatoria……...……pág. 28 16. Bibliografía…………………….................................................................................pág. 29 2
  3. 3. 1.- INTRODUCCIÓN. ¿QUÉ ES? Dada la elevada prevalencia e importancia de las enfermedades respiratorias, resulta imprescindible disponer de un grupo de exámenes o pruebas que nos permitan medir la eficiencia de los pulmones a la hora de tomar y liberar aire, así como para movilizar gases desde la atmósfera hasta el sistema circulatorio. Éstas son las llamadas pruebas de función pulmonar, entre las que se encuentran la espirometría, la capacidad de difusión de CO (DLCO), la pletismografía o la prueba de dilución con helio. Entre todas ellas, la más utilizada y en la que nos vamos a centrar en la sesión, es la espirometría. Se utilizarán las pruebas de medición de los volúmenes pulmonares totales (de los cuales el método más exacto y utilizado es la pletismografía) cuando se quieran determinar los volúmenes pulmonares estáticos, como por ejemplo, para confirmar el diagnóstico de una alteración ventilatoria restrictiva. La palabra espirometría viene de las palabras “spiros” que significa soplar, respirar, y “metría” que significa medir. La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función mecánica pulmonar, analizando en circunstancias controladas, la magnitud absoluta de los volúmenes y flujos pulmonares, poniéndolos en relación entre sí y/o con el tiempo necesitado para la realización de la prueba. Esta prueba diagnóstica es necesaria para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades pulmonares, entre éstas el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), patologías de gran prevalencia en todo el mundo. La espirometría ha transcendido el ámbito de la neumología para pasar a incorporarse a la atención primaria. Sin embargo, es todavía una prueba muy pobremente utilizada por el médico, la razón de esto, se ha explicado por un mito en la complejidad de su interpretación. Hasta ahora, se ha estimado que sólo la cuarta parte de los médicos de Atención Primaria utilizan esta prueba lo que conlleva un importante infradiagnóstico de enfermedades tan prevalentes como el asma y la EPOC. Sólo se identifican el 25% de los pacientes con EPOC y la mitad de aquellos con asma. Esto ocasiona un peor control de estas enfermedades, un aumento de la morbimortalidad y un incremento importante del gasto sanitario por visitas no programadas a consultas, atención de urgencia, ingresos hospitalarios e incapacidades laborales. La espirometría debe ser una herramienta de diagnóstico y de fácil acceso para cualquier médico, y debería estar al alcance de todo profesional junto con el electrocardiograma, el baumanómetro y la medición de glucosa en sangre. Desde Atención Primaria es preciso solicitar una espirometría a todo paciente mayor de 35 años que fume o haya fumado, sobre todo si más de 10 paquetes/año, y que presente sintomatología. 3
  4. 4. No obstante, a pesar de ser un medio diagnóstico de gran valor en atención primaria, debe correlacionarse con la clínica del paciente; no debemos olvidar que hasta un 10% de las personas sanas pueden presentar alteraciones sin que ello tenga significación clínica, y que con la espirometría no podremos determinar el volumen residual. 2.- HISTORIA La espirometría es la más antigua de las pruebas de función pulmonar. El primer intento de medición de volúmenes pulmonares se remonta al periodo 129-200 dC cuando Galeno, médico y filósofo griego, inició experimentos con la ventilación volumétrica de humanos. El experimento consistía en que un niño respirara dentro y fuera de una vejiga, descubriendo así que el volumen que entraba con cada respiración no variaba. Se considera que fue Giovanni Alfonso Borelli, en 1681, el primero que intentó medir el volumen inspirado en una respiración, aspirando una columna de agua en un tubo cilíndrico y midiendo el volumen de aire desplazado por el agua. Además, se tapó la nariz evitando fugas, lo que afectó a la precisión de los resultados. El intento por determinar los volúmenes pulmonares fue iniciado por Davy a principios del siglo XIX con la medición residual usando una técnica de dilución del gas hidrógeno. Sin embargo, quien diseñó el primer espirómetro de agua moderno fue John Hutchinson, un médico inglés que, además, describió la mayoría de los parámetros espirométricos, siendo el primero en utilizar el término de capacidad vital espiratoria, y desarrolló los estándares normales basándose en las mediciones hechas a 4000 personas aproximadamente. Su trabajo original sobre espirometría fue publicado en Inglaterra en 1844. Este hecho precede en casi 50 años a la radiografía (Wilhem Roentgen, 1895) y en casi 60 años al electrocardiograma (Willem Eindhoven, 1903). En 1925, Fleisch diseñó el neumotacógrafo y entre 1930 y 1950 se acuñaron conceptos como la máxima ventilación voluntaria y se clasificaron las anormalidades ventilatorias en obstructivas y restrictivas. Tiffenau, en 1947, describió el FEV1 y Gaensler definió los conceptos de capacidad, volumen y flujo en 1051. La British Thoracic Society definió en 1956 la relación FEV1/FVC y el FEF en 1958 el grupo de Hyatt describió las curvas flujo/volumen (F/V). 25-75%, y Wright y McKerrow, en 1959, inventaron el medidor de pico-flujo y en 1969, DuBois y Van Woestijne presentaron el pletismógrafo corporal. Desde entonces, el desarrollo tecnológico e informático nos ha permitido disponer de sistemas cada vez más fiables, cómodos, compactos, versátiles y 4
  5. 5. asequibles económicamente para la medida de la función pulmonar. 3.- TIPOS DE ESPIRÓMETROS Existen varios tipos de espirómetros, siendo los más útiles en Atención Primaria el neumotacómetro y el de turbina, ambos son secos e informatizados. El motivo de que sean los más usados es debido a su pequeño tamaño y facilidad de uso. A través de ellos se registra la cantidad y frecuencia de aire inspirado y espirado durante un periodo de tiempo No obstante, hay multitud de aparatos diferentes para obtener una espirometría. Básicamente se pueden agrupar en cuatro grupos, según el método que utilicen para determinar las medidas: ESPIRÓMETROS DE AGUA O DE CAMPANA Fueron los primeros aparatos que se utilizaron, y aún se emplean en laboratorios de función pulmonar. Se trata básicamente de un circuito de aire que empuja una campana móvil, que transmite su movimiento a una guía que registra el mismo en un papel continuo. La campana va sellada en un depósito de agua. Sirve para registrar los volúmenes pulmonares (excepto el volumen residual), y al aumentar la velocidad del papel al doble se puede registrar también la capacidad vital forzada. Es muy útil para realizar estudios completos, pero su tamaño y complejidad limitan su uso exclusivamente a los laboratorios de función pulmonar. Espirómetro de agua. a) Boquilla. b) Tubo del espirómetro. c) Campana. d) Cilindro de doble pared. e)Agua para sellar la campana. ESPIRÓMETROS SECOS 5
  6. 6. Dentro de este grupo existen a su vez varios tipos: a) Espirómetros de fuelle El circuito de aire empuja un fuelle, que transmite la variación de volumen a una guía conectada a un registro en papel. Este último se mueve a una velocidad constante por segundo, lo que permite relacionar el volumen con el tiempo y la obtención de las gráficas denominadas de volumen – tiempo. Los volúmenes teóricos deben calcularse manualmente a partir de unas tablas, lo que hace el uso de este tipo de espirómetro lento y engorroso. Algunas unidades incorporan un microprocesador que evitan tener que hacer los cálculos manualmente. b) Neumotacómetros Se trata de aparatos que incorporan en la boquilla una resistencia que hace que la presión antes y después de la misma sea diferente. Esta diferencia de presiones es analizada por un microprocesador, que a partir de ella genera una curva de flujo – volumen y/o de volumen – tiempo. Al estar informatizado, tanto los valores obtenidos como los teóricos nos los da el propio aparato, siempre que hayamos introducido los datos antropométricos del paciente por medio del teclado. Neumotacómetro. El flujo pasa a través de una resistencia conocida. La diferencia de presiones antes y después de la resistencia es recogida por el transductor, que por integración de flujos calcula los volúmenes. c) Espirómetros de turbina Incorporan en la boquilla del aparato una pequeña hélice, cuyo movimiento es detectado por un sensor de infrarrojos. Esta información es analizada por un microprocesador, que da como resultado tanto una gráfica de flujo – volumen como de volumen – tiempo. Al igual que en el caso anterior, el propio aparato nos da los resultados y los valores teóricos de cada paciente. 6
  7. 7. Espirómetro de turbina. El sensor de infrarrojos detecta el movimiento de la turbina y lo transmite al microprocesador, que calcula los flujos y los volúmenes. 4.- TIPOS DE ESPIROMETRÍAS Y PARÁMETROS. FISIOLOGÍA PULMONAR. La espirometría puede ser simple o forzada. ESPIROMETRÍA SIMPLE La espirometría simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite. Mide volúmenes pulmonares estáticos, excepto el volumen residual, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total. Así pues, obtendremos los siguientes volúmenes y capacidades: • Volumen normal, corriente o tidal (VT): corresponde al aire que se utiliza en cada respiración espontánea, que son aproximadamente 500cc. • Volumen de reserva inspiratoria (VRI): corresponde al máximo volumen inspirado a partir del volumen corriente, que son aproximadamente 2500cc. • Volumen de reserva espiratoria (VRE): corresponde al máximo volumen espiratorio a partir del término de una espiración de volumen corriente, aproximadamente 1500cc. • Capacidad inspiratoria (CI): es la suma del VC y el VRI • Capacidad vital (CV): es el volumen total y máximo que movilizan los pulmones, es decir, es la suma de los tres volúmenes anteriores (VC+VRI+VRE); siendo diferente para cada persona ya que depende principalmente de su edad, talla y sexo. • Volumen residual (VR): es el volumen de aire que queda tras una espiración máxima, aproximadamente 1500cc. No se puede medir con una espirometría, por lo que si fuese necesaria su determinación, habría que utilizar la técnica de dilución de gases o la plestimografía corporal. 7
  8. 8. • Capacidad pulmonar total (CPT): es la suma de la CV y el VR ESPIROMETRÍA FORZADA La espirometría forzada sirve para medir la rapidez con la que los volúmenes pulmonares son movilizados. Consiste en que tras una inspiración máxima, se le pide al paciente que realice una espiración máxima, en el menor tiempo posible. Es más útil que la anterior, ya que nos permite establecer diagnósticos de la patología respiratoria. Por tanto, a partir de este momento, todo lo mencionado hará referencia a la espirometría forzada. Los valores de flujo y volúmenes que se miden y que más nos interesan son los siguientes: • Capacidad vital forzada (FVC): volumen total que expulsa el paciente partiendo desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. Se expresa en ml. • Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1): volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. Se expresa en ml. • Relación FEV1/FVC (FEV1%): indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70%. Es el parámetro más importante para valorar si existe obstrucción. Éste no debe 8
  9. 9. confundirse con el índice de Tiffeneau que corresponde a la relación entre el FEV1 y la CV lenta. • Flujo espiratorio medio entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la CVF y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteración expresa patología de las pequeñas vías aéreas. Existe una gran variabilidad interindividual, por lo que ha caído en desuso. 5.- TIPOS DE CURVAS Durante y tras la finalización de la curva, se muestran dos tipos de curva: el asa flujo-volumen y la curva volumen-tiempo CURVA VOLUMEN-TIEMPO Relaciona el volumen de aire espirado con el tiempo empleado para la espiración. Sólo se evalúa la fase espiratoria. Son las más intuitivas y las más fáciles de interpretar. Si está bien realizada, la curva tiene un ascenso rápido hasta llegar a su fase de meseta cuyo punto más elevado es la FVC. Debemos comprobar si se prolonga más allá de 6 segundos y no termina de forma temprana. 9
  10. 10. CURVA FLUJO-VOLUMEN Es la curva más importante en la espirometría. Relaciona el flujo espirado en cada instante con el volumen espirado en ese instante. En este caso se evalúa la fase espiratoria e inspiratoria. Son más difíciles de interpretar que las anteriores, pero aportan más información clínica y técnica, por lo que son de elección. Esta curva nos ayuda a detectar errores que se hayan podido cometer durante la realización de la maniobra. Una curva flujo-volumen normal comienza en el eje X (eje de volumen). En el inicio de la prueba tanto el flujo y el volumen son iguales a cero. Inmediatamente después de este punto de partida, se alcanza rápidamente un pico que corresponde al flujo pico espiratorio (FPE) o Peak-flow. Si la prueba se realiza correctamente, este FPE se alcanza dentro de los primeros 150mseg de la prueba y sirve para medir el aire expirado de las vías aéreas respiratorias superiores (tráquea y bronquios). Después del FPE, la curva desciende lentamente, lo que implica que el flujo disminuye, en la medida que el aire es espirado. Después del 25% del total del volumen espirado, se alcanza el parámetro FEM25. A mitad de curva, donde el paciente habrá espirado la mitad del volumen, se alcanza el flujo espiratorio forzado al 50% de la CVF (FEM50). Después del 75%, alcanzará el parámetro FEM75. Es importante recalcar que no hay ningún eje de tiempo en el asa flujovolumen, por lo que uno no puede interpretar los intervalos de tiempo. Un paciente sano, espirará entre el 70-90% de la FVC en el primer segundo de la prueba (donde mediremos el FEF1); lo que implica que la espiración de los últimos 5 segundos será 10
  11. 11. para el 10-30% restante de la FVC. Cuando el flujo llega a cero, implica que el paciente ha alcanzado la FVC y se ha espirado tanto aire como haya sido posible. Finalmente, se recomienda realizar una inspiración completa y forzada, para obtener un asa flujo-volumen cerrada; pero la prueba puede ser interpretada sin esta última parte. 6.- PATRONES ESPIROMÉTRICOS OBSTRUCTIVO Producido por disminución del flujo aéreo bien por el aumento de las resistencias de las vías aéreas (asma, bronquitis), o bien por disminución en la retracción elástica del parénquima (enfisema); lo que implica afectación de las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones volumen/flujo, encontrándose normales o escasamente alterados los volúmenes pulmonares. 11
  12. 12. Curva volumen-tiempo: se aprecia que el aire tarda más en expulsarse lo que se manifiesta por una disminución de la pendiente de la curva, con una espiración más prolongada; es decir, la curva se desplaza hacia la derecha, alcanzándose la FVC mucho más tarde que en la curva normal Curva flujo-volumen: la parte descendente de la curva muestra una caída brusca con una concavidad hacia arriba, que será tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción. Parámetros: FEV1/FVC <70% (disminución del flujo espiratorio máximo respecto a la capacidad vital forzada), FVC 80% de su valor de referencia y FEV1 <80% de su valor de referencia. Patrón obstructivo periférico Patrón obstructivo central A continuación se detallan algunas enfermedades que pueden producir este patrón espiratorio: a) Vía aérea central (laringe, tráquea y bronquios principales): estenosis traqueales postintubación, parálisis en aducción de cuerdas vocales, compresión de la tráquea por masas o tumores, cuerpos extraños 12
  13. 13. b) Vía aérea periférica: asma bronquial, bronquitis crónica, enfisema, bronquiolitis obliterante, condromalacia RESTRICTIVO Producido por una disminución de CPT bien por alteración del parénquima (fibrosis, ocupación, amputación), del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su inserción; que implican la reducción de los volúmenes pulmonares con relaciones de volumen/flujo normales o incluso elevadas. Curva de volumen-tiempo: la principal característica es la limitación de la FVC, lo que condiciona que el FEV1 se reduzca en parecida proporción. Así pues, la curva será similar a una normal pero con volúmenes reducidos; es decir, una curva “en miniatura”. Curva de flujo-volumen: la curva es parecida a la normal, pero más estrecha por la disminución de la FVC, lo que le da su característico aspecto picudo. Tiene una fase inicial de ascenso rápido, pero el PEF está muy disminuido, con una fase de descenso en línea recta que acaba pronto. La curva será más estrecha cuanto mayor grado de restricción haya. Parámetros: hay una limitación de la capacidad vital con una reducción proporcional de los flujos, lo que condiciona que la proporción de aire que sale en el primer segundo respecto al total permanezca normal. Por tanto, tendremos FEV1/FVC 70%, FVC <80% del valor de referencia y FEV1 <80% del valor de referencia. 13
  14. 14. Patrón restrictivo parenquimatoso Patrón restrictivo de pared torácica Patrón restrictivo neuromuscular A continuación se detallan algunas situaciones que desencadenan un patrón restrictivo: a) Rigidez de piel: grandes quemados b) Obesidad c) Rigidez caja torácica: cifoescoliosis, toracoplastia, espondilitis anquilosante d) Enf de los músculos: miastenia gravis, polimiositis, parálisis diafragmática e) Enf neurológicas: sind Guillain Barré, poliomielitis, ELA f) Rigidez pulmonar: fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis, sarcoidosis, enfermedad intersticial producida por fármacos o radiación g) Ocupación alveolar: neumonía, hemorragia pulmonar, edema pulmonar h) Disminución del parénquima pulmonar: neumonectomía, lobectomía i) Anormalidades pleurales: derrame pleural, fibrosis pleural j) Poca movilidad toracoabdominal: ascitis, dolor torácico MIXTO Combina características de ambos. Se da en enfermedades que afectan las vías aéreas como la histiocitosis X, fibrosis quística, y puede darse en insuficiencia cardiaca congestiva. Curva de volumen tiempo: en este caso es como una curva obstructiva “en miniatura” Curva flujo volumen: se observa tanto limitación del flujo aéreo como restricción Parámetros: FEV1/FVC <70%, FVC <80% del valor de referencia y FEV1 <80% del valor de referencia 14
  15. 15. COMPARACIÓN GRÁFICA PARÁMETROS 7.- TÉCNICA DE LA PRUEBA Antes de realizar la prueba, debemos conocer cierta información del paciente que permita la correcta interpretación de los valores obtenidos, ya que los valores de referencia, con los que compararemos los obtenidos, variarán según las características del paciente. Estos datos a los que hacemos mención son: edad, sexo, estatura, peso, raza, fumador o no, y existencia de enfermedad respiratoria conocida. Además es necesario que el lugar de realización de la prueba sea un espacio tranquilo, agradable y con temperatura adecuada, ni muy frío (más de 18ºC) ni muy cálido (no más de 30ºC). Por otro lado, el espirómetro que vayamos a utilizar debe de cumplir una serie de requisitos mínimos: o Debe ser capaz de medir volúmenes entre 0,6 y 8 L, con flujos entre O y 14 L/s o Volumen mínimo detectable de 30 mL. o Inercia y resistencia: debe haber menos de 1,6 cm H20/L/s, a un flujo de aire de 12 L/s. o Determinación del tiempo cero: para aquéllos sistemas computarizados y para fines del tiempo, el inicio de la prueba debe determinarse por medio de una extrapolación retrógrada. 15
  16. 16. o Tiempo de lectura de 16 s o Corrección BTPS: el instrumento o el operador deben tener la manera de convertir los valores a BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with water vapor)BT que es el modo de medir un volumen de gas a temperatura corporal (37 "C), presión atmosférica ambiental pasar a PS: presión saturada con vapor de agua al 100% (PH20=47 mmHg). Este factor corrige las diferencias de temperatura y saturación de vapor de agua entre el pulmón del sujeto y el medio exterior, para determinar el volumen real de aire exhalado. Todos los valores espirométricos deben ser registrados con corrección BTPS. o Disponibilidad de valores de referencia adecuados y posibilidad de selección por el técnico. o Calidad de los resultados : validación por un laboratorio independiente. La FVC y el FEV1, deben ser medidos con una exactitud dentro del ± 3% ó ± 50 mL. Al verificar la calibración del volumen, se debe lograr una exactitud dentro del ± 3% ó ± 50 mL. Mediciones de flujo con una exactitud entre un ± 5% ó 200 mL/s. o Capacidad para almacenar la señal eléctrica de 24 curvas flujo/volumen. o Deben tener la capacidad de visualizar en pantalla, en tiempo real, los valores numéricos y gráficos durante toda la maniobra de la espirometría forzada. También deben disponer de notas de advertencia sobre el cumplimiento o incumplimiento de los criterios de aceptabilidad y repetibilidad para selección de las mejores curvas. Los espirómetros requieren una calibración diaria y también deben de calibrarse tras cada limpieza o desinfección o bien si se detecta un problema inesperado. Se debe realizar una limpieza diaria de todo el material con agua y jabón neutro, siguiendo las instrucciones del fabricante. Se recomienda utilizar boquillas individuales para cada paciente, ya sean desechables o esterilizadas. Otro dato a tener en cuenta es la necesidad de comprobar que el espirómetro está calibrado para los factores ambientales (temperatura ambiente, presión atmosférica, humedad relativa del aire) donde se va a llevar a cabo dicha prueba. El técnico que vaya a realizar la espirometría debe tener un entrenamiento supervisado suficiente como para realizarla adecuadamente e interpretarla cumpliendo los mínimos estándares de calidad; siendo imprescindible la formación acreditada y un reciclaje técnico para cumplir estos objetivos. La European Respiratory Society (ERS) ha diseñado un procedimiento de entrenamiento que se ha iniciado en 2012, el European Spirometry Driving Licence. A continuación se detalla la técnica que se deberá seguir cada vez que vayamos a realizar una espirometría: INSTRUCCIONES PREVIAS – RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE - Explicar al paciente la razón por la que es preciso realizar la prueba 16
  17. 17. - - Recalcar que es importante la colaboración del paciente No es necesario acudir en ayunas Evitar la ingesta de depresores o estimulantes del SNC (café, té, hipnóticos, tranquilizantes, alcohol…) No realizar ejercicio vigoroso, al menos 30 minutos antes Indicar la suspensión de inhaladores, siempre que sea posible o 6 horas antes agonistas beta 2 de corta duración (salbutamol, terbutalina, bromuro de ipatropio) o 12 horas antes agonistas beta 2 de larga duración (salmeterol, formoterol) y teofilinas retardadas o 24 horas antes broncodilatadores de acción prolongada (bambuterol, formas retardadas de salbutamol) No fumar al menos 4 horas antes de la prueba ni tomar bebidas con cafeína ni ingerir alimentos pesados en las horas previas Advertir que oirá órdenes en tono enérgico durante la realización de la prueba Informar al paciente de que el paciente puede experimentar cierto grado de dificultad respiratorio o mareo temporal, debido a que el examen implica una respiración rápida y forzada DURANTE LA REALIZACIÓN • • • • • • • Posición sentada, con el tórax recto apoyado sobre el respaldar, piernas rectas y con los pues firmemente asentados sobre el suelo Retirar la ropa que comprima Colocación de pinza nasal Comprobar que la boca está libre de elementos que impidan una buena colocación de la boquilla, por ejemplo, prótesis dentales, chicles… Se realizará una inspiración relajada máxima, posteriormente se colocará adecuadamente la boquilla (desechable), comprobando que no existan fugas, y se efectuará una orden enérgica que indicará el comienzo de la espiración forzada. Evitará la inclinación hacia delante durante la inspiración colocándole la mano sobre el hombro La espiración forzada debe durar como mínimo 6 segundos, durante los cuales debemos animar con insistencia al paciente para que continúe soplando todo lo que pueda, para obtener el máximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupción temprana de la maniobra. Vigilaremos que el paciente expulse el aire de manera continua, sin pausas, asegurando que se mantiene un flujo constante El técnico irá observando en tiempo real que la morfología de la cuerva es correcta FINALIZACIÓN • • Deberemos obtener 3 curvas técnicamente satisfactorias que duren más de 6 segundos Las diferencias entre las 3 curvas en FVC y FEV1 deben ser inferiores a 5% o 100 ml 17
  18. 18. • • El número máximo de curvas deberá ser de 8 o 9 Se deben apuntar todas las eventualidades ocurridas durante la maniobra ELECCIÓN DE LA CURVA Se elegirá aquella en la que tanto el valor de la FVC y el FEV1 sean mayores CÁLCULO DEL COCIENTE FEV1/FVC Se realizará utilizando el valor máximo de ambos parámetros en cualquiera de las curvas técnicamente satisfactorias; destacando que no tienen por qué corresponder a la misma maniobra. 18
  19. 19. 8.- ACEPTABILIDAD, REPETIBILIDAD Y CALIDAD DE LA PRUEBA CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD Estos criterios evalúan el inicio del esfuerzo, la duración y terminación del mismo y si las maniobras están libres de artefactos. Para que una espirometría sea aceptable, debe de cumplir los tres criterios. - Inicio Se debe observar la gráfica F/V. Debe tener forma triangular con inicio abrupto y muy vertical, alcanza la formación de un vértice, PEF. Éste se genera antes de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo. - Terminación adecuada de la maniobra espirométrica Cambio en volumen menor a 25 ml (curva V/T) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya espirado durante al menos tres segundos, en caso de niños entre 6 y 10 años, y durante al menos seis segundos en individuos de 10 años o más. En niños menores de 3 años se pueden aceptar tiempos menores. No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensación de mareo o cercana al desmayo. La maniobra terminara de forma asintótica con el eje horizontal. - Libre de artefactos La morfología de la curva debe estar libre de muescas, melladuras o escalones. Si aparecen, debe considerarse como no aceptable la maniobra. Otras anomalías que interfieren en la medida correcta de los flujos y volúmenes son las fugas a nivel de la boca y la interposición de la lengua o de la dentadura postiza en la boquilla. ARTEFACTOS a) El espirómetro tiene una fuga 19
  20. 20. b) El paciente no espira uniformemente c) El paciente no se esfuerza suficiente d) Episodio o intento de toser 20
  21. 21. e) Paciente simulador f) Terminación temprana g) Cierre glótico 21
  22. 22. h) Exhalaciones repetidas i) Esfuerzo variable j) Obstrucción en la boquilla 22
  23. 23. VALORACIÓN DE REPETIBILIDAD Es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condición, repetidas sobre un periodo corto de tiempo. Hay que diferenciarla con reproducibilidad que haría referencia a la prueba broncodilatadora si se hiciera. - Criterios de repetibilidad Se considera que las maniobras son repetibles cuando la diferencia entre el mayor FVC y el siguiente es menor o igual de 0,150 L y la diferencia entre el mayor FEV1 y el siguiente es menor o igual de 0,150 L. Cuando los valores de FVC son menores de un litro la variación aceptable en FEV1 y FVC llega hasta 0,1 L. Si estos criterios se cumplen en dos de las tres maniobras aceptables se considera válida la prueba y si no se debe continuar hasta un máximo de 8 intentos. 23
  24. 24. GRADOS DE CALIDAD Se ha propuesto un sistema de graduación para valorar la calidad de la espirometría en función del número de maniobras aceptables y la repetibilidad del FEV1 y la FVC. Las espirometrías de los grados D y superiores no son válidas para la interpretación. En torno al 10-20% de los casos no es posible conseguir maniobras con buena calidad a pesar del esfuerzo del técnico y la buena colaboración del paciente. 9.- INTERPRETACIÓN DE UNA ESPIROMETRÍA A la hora de interpretar una espirometría, deberemos seguir un orden: Primero.- ¿Se ha realizado una buena técnica? Segundo.- Evaluación de la curva siguiendo los criterios de calidad y repetibilidad Tercero.- Relación FEV1/FVC, para ver si existe obstrucción Cuarto.- FVC, para comprobar si existe restricción Quinto.- FEV1, para evaluar la gravedad de la obstrucción 24
  25. 25. 70-100%: Leve 60-69%: Moderada 50-59%: Moderadamente grave 35-49%: Grave <35%: Muy grave 25
  26. 26. 10.- INDICACIONES 1. Evaluar la función pulmonar ante la presencia de síntomas respiratorios (tos crónica, expectoración, disnea, sibilancias, etc.) o signos de enfermedad (radiografía de tórax anormal, acropaquias, etc.). 2. Es imprescindible para el diagnóstico y necesaria para el seguimiento de pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades respiratorias. 3. Valorar el impacto sobre la función pulmonar de enfermedades de otros órganos o sistemas (patología cardiaca, renal, hepática, neuromuscular, obesidad marcada, deformidad de la caja torácica etc.) o evaluar ciertas enfermedades que presentan afectación pulmonar. 4. Cribado en pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (tabaco, exposición a agentes ocupacionales, procesos alérgicos, etc.). 5. Evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos en pacientes con enfermedades respiratorias. 6. Valorar la presencia de alteración respiratoria ante solicitudes de incapacidad profesional u otras evaluaciones médico-legales. 7. Cuantificar una alteración conocida de la función pulmonar y valorar evolución 26
  27. 27. con/sin intervención terapéutica. 8. Evaluar la respuesta terapéutica frente a diferentes fármacos (terapia broncodilatadora, corticoides), programas de rehabilitación o en ensayos clínicos farmacológicos. 9. Evaluar la función pulmonar de los pacientes que recibirán tratamientos potencialmente tóxicos para el pulmón (amiodarona, quimioterápicos y algunos antibióticos) 10. Valorar el estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad física importante 11. Estudios epidemiológicos que incluyan patología respiratoria 12. Generación de valores de referencia de la población. 11.- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS  Neumotórax activo o reciente  Hemoptisis activa o reciente  Embolismo pulmonar  Aneurisma cerebrales, torácico o abdominal  Angor inestable o IAM reciente  Cirugía torácica o abdominal reciente  Desprendimiento de retina o cirugía ocular reciente  TBC activa  Falta de colaboración marcada (enfermedades psiquiátricas, bajo nivel de consciencia, etc)  Cualquier otra que impida la movilización del tórax RELATIVAS  Intolerancia a las boquillas intercambiables (naúseas)  Traqueotomía  Paresias o parálisis faciales  Problemas bucales  Deterioro físico o mental 12.- COMPLICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA FORZADA 27
  28. 28. Los pacientes que realicen una espirometría, pueden presentar durante la misma las complicaciones mencionadas a continuación. No obstante siempre son relativas, y deben individualizarse en cada paciente.  Accesos tusígenos  Neumotórax  Broncoespasmo  Dolor torácico  Mareo  Síncope  Incontinencia urinaria  Infecciones  Aumento de la presión intracraneal 13.- ERRORES MÁS FRECUENTES          Técnico no capacitado: o No informa adecuadamente al paciente/da instrucciones incompletas o No anima lo suficiente al paciente o Introduce datos incompletos El paciente no ha cumplido las instrucciones: o Ha tomado medicamentos previos a la prueba o Ha fumado antes de la prueba o Mala postura o Poco colaborador No tener en cuenta las contraindicaciones o peligros Mala técnica Inicio poco vigoroso Poco esfuerzo o motivación Duración insuficiente (“no puedo más”) Finalización precoz Seleccionar mal la maniobra válida (no siempre el espirómetro selecciona correctamente la maniobra más válida) 14.- DIAGRAMA DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN VENTILATORIA 28
  29. 29. 29
  30. 30. BIBLIOGRAFIA • Escarrabill Sanglas J, Naberan Toña K. Enfermedades respiratorias. In: Martin Zurro A, Cano Pérez. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 988-999. • Casan P., Burgos F., Barberà J. A., Giner J. Espirometría Manual SEPAR de Procedimientos. Mó- dulo 3. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar: 2002. SEPAR. ISBN Obra completa: 84- 7989-152-1 ISBN Módulo 3: 84-7989-155-6. • Rodríguez M (2002). Manual espirometría. Ed Boehringer-Ingelheim Promeco. México. • Vázquez García JC, Pérez-Padilla JR. Interpretación de la Espirometría en 10 pasos. Guía de bolsillo. • Moreno R., Oyarzún M. Recomendaciones sobre informe espirométrico. Primera parte. Enfermedad Respiratoria Cirugía Torácica 1988; 3: 97-103. • SEMERGEN. Soto Venegas A, Bonnardeaux Chadburn C. Taller online: Espirometrías e inhaladores. 4º Congreso Virtual. 35º Congreso Nacional 23-26 de Octubre de 2013 • Espirometría: Principales parámetros espirométricos. Euskadi net. Disponible en:http://www.osakidetza.euskadi.net/r85gkhgal03/es/contenidos/informacion/h gal_neumo_docencia/es_hgal/adjuntos/Espirometria.pdf • Marcano Pasquier RJ. La espirometría. Medicina Preventiva Santa Fe. Disponible en: http://www.medicinapreventiva.com.ve/espirometria.htm • Busse PJ. Espirometría. MedinePlus. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1142.htm • Dugdale DC, Hadjiliadis D, Zieve D. MedlinePlus. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003853.htm • SEMFYC. Cimas Hernando JE, Pérez Hernández J. Taller práctico de formación continuada de la SEMM para valoración de riesgos laborales en el aparato respiratorio: Espirometría. IV Congreso Nacional de Medicina del Mar. Disponible en: http://www.semm.org/espir.html • Lucas Ramos P. Patrones diagnósticos en la espirometría. Disponible en: http://www.socalpar.es/cursos_documentos/patrones_diagnosticos_espirometria. htm • Espirometría – Descripción e interpretación. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=m3q7NjasoWY 30

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