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(2013 11-05) Triaje: alteración de la conducta. Residente: ¡oh no, llama al psiquiatra! (DOC)
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(2013 11-05) Triaje: alteración de la conducta. Residente: ¡oh no, llama al psiquiatra! (DOC)

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  • 1. ¡LLAMA AL PSIQUIATRA! MANEJO DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN URGENCIAS POR PARTE DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA AUTORAS: BERTA VÁZQUEZ Y MARÍA-FE BARCONES FECHA: 5 NOVIEMBRE DE 2013 1
  • 2. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN 2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓPN DE PACIENTE CON SOSPECHA DE PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA QUE LLEG A URGENCIAS 3. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ 4. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO/DELIRIUM 5. CONDUCTA SUICIDA 6. SINDROME ANSIOSO EN URGENCIAS 7. EFECTOS SECUNDARIOS POTENCIALES Y/O SINTOMAS DE ABSTINENCIA A PSICOTROPOS 8. BIBLIOGRAFÍA 2
  • 3. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN Aunque es común la creencia de que la visita a un servicio de urgencias o la petición de vista médica urgente siempre comporta la presencia de una enfermedad grave o de una situación que amenaza la vida del paciente, es sabido que en la mayoría de los casos eso no es así. Efectivamente, además de una emergencia clínica de gravedad aguda, otras circunstancias son a menudo responsables de la visita a urgente, tales como inseguridad, miedo, ignorancia, ineficacia de la autoayuda, ineficacia del apoyo del entorno social y/o familiar (que a veces resulta más alarmante), demora en consulta ambulatoria o simplemente la mayor accsibilidad de los servicios de urgencia. Esta articulación de elementos clínicos y sociales, que es una característica frecuente en toda urgencia médica, adquiere la máxima cita en las urgencias psiquiátricas. Definiremos la urgencia psiquiátrica como aquella situación en la que unos síntomas psicopatológicos o un trastorno de conducta son percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la familia u otros elementos sociales, de modo que llegan a producir una solicitud de atención psiquiátrica urgente. Esta definición corresponde esencialmente al llamado modelo médico-institucional de la urgencia psiquiátrica, que funciona a base de la demanda y está orientado al diagnóstico del caso. En la práctica, sin embargo, en toda urgencia psiquiátrica este modelo se ensambla con otro conocido como intervención en crisis, que tiene un esquema más psicosocial y pone el énfasis, más que en el diagnóstico, en la identificación de los factores precipitantes del cambio o crisis del individuo, y consecutivamente, en la elaboración psicológica por parte de él del impacto inicial, de la cual pueden derivarse una superación de la crisis o bien un fallo, que puede conducir a una ruptura transitoria o definitiva del equilibrio inicial. En teoría, este segundo modelo no funciona solamente a partir de la demanda, sino que, en la medicina en que trata con factores desencadenantes y factores de riesgo, puede “adelantarse” y prevenir la presunta crisis evitando que esta se produzca. Si bien teóricamente es importante intervenir sobre factores de riesgo, en la práctica, ello es difícil de llevar a cabo y habitualmente consiste en intervenciones ambulatorias o domiciliarias intensivas tras la detección de la presunta crisis. El modelo institucional será particularmente aplicable en trastornos psiquiátricos graves, como las psicosis, ante los que se requiere recuperar el control a través de una intervención generalmente farmacológica y de tipo directo. El de intervención en crisis sería aplicable en individuos con crisis adaptativas y reactivas, ante las que se requiere reforzar los recursos defensivos, de desarrollo y de integración personal y social a 3
  • 4. través de una intervención psicoterapeútica de apoyo amplia, que a menudo incluye el abordaje del ambiente en el que se halla el individuo. La corriente economicista de los últimos años ha propiciado el interés en ponderar las dimensiones de eficiencia de los servicios sanitarios. En relación a las urgencias psiquiátricas, la última década ha asistido a la competencia entre la atención con ingreso hospitalario agudo y las alternativas tipo hospital de día. Estudio exhaustivo s de eficacia y eficiencia se llega a la conclusión de que ambos abordajes tienen una eficacia similar y el coste del personal es también equivalente. En relación a los aspectos epidemiológicos, llama la atención la gran diferencia entre las cifras de urgencias psiquiátricas encontradas en diferentes lugares. Así, la proporción de urgencias psiquiátricas respecto a las generales varía desde 0,25, 5 y 15%. PROTOCOLO DE ACTUACIÓPN DE PACIENTE CON SOSPECHA DE PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA QUE LLEG A URGENCIAS Siguiendo el esquema propio de la urgencias la primera fase de la intervención de denomina triaje, etapa en la cual se debe identificar rápidamente la presencia de problemas que puedan ser amenazantes para la vida del paciente. Tras esa etapa inicial de evaluación, ésta se completa con actividades de cuidado clínico del caso, orientación diagnóstica, y se configura el plan de tratamiento junto el plan disposicional, es decir, a dónde se remite al paciente. Aquí, los cuadros que hay que destacar o identificar son las conductas de agitación y amenaza, las conductas autodestructivas y, por otra parte, los problemas médicos graves. En ocasiones, la presencia de cuadros de agitación, conductas autodestructivas o problemas médicos severos requiere un plan de disposición inmediato. Por ejemplo, si se aprecia un cuadro confusional asociado a insuficiencia respiratoria aguda, es más importante remitir al paciente a una unidad donde pueda ser tratado del problema respiratorio que llevar acabo una exploración psicopatológica más exhaustiva o prolongada. EVALUACIÓN En esta fase fundamental es preciso: a)examinar los elementos básicos del estado psicopatológico del enfermo, es decir, la exploración psiquiátrica básica; b) determinar la presencia o ausencia de enfermedad somática, y c) determinar la integración y soporte social del paciente. Exploración psiquiátrica 4
  • 5. Como cualquier exploración clínica, se base en unos conocimientos, una relación interpersonal y unas técnicas de entrevista, la cual debe desarrollarse en un espacio y tiempo suficientes. Es importante considerar que la ansiedad o miedo propios pueden entorpecer la entrevista, pudiendo manifestarse en forma de hostilidad, deseo de huida, medicalización excesiva, autoritarismo, negación o culpa, vergüenza, abatimiento o seducción. Por otra parte, es obvio que casi ineludiblemente el paciente (a menudo también los acompañantes) presentará alguna dificultad de relación, como angustia o miedo, desconfianza, reticencia, ambivalencia, etc., que hay que atender adecuadamente. Las bases y el desarrollo de la entrevista tienen como puntos clave los que se consideran a continuación: 1. Aspecto general, apariencia y lenguaje. Actitud frente a la entrevista (colaboración o no). Datos de filiación. 2. Signos premonitorios de violencia o agresividad (auto u hetero). 3. Motivo de la consulta (urgente) y quién la solicita. Historia de la enfermedad actual. 4. Criterio de realidad y juicio. Versión del paciente de su presencia. Interpretación de las cosas. 5. Nivel de orientación, memoria, atención y vigilia. 6. Ideación delirante y alucinaciones (especialmente auditivas y visuales). 7. Estado afectivo (depresión, ansiedad, pánico, euforia, indiferencia, etc) 8. Antecedentes personales médicos y especialmente psiquiátricos 8ingresos, tratamientos, etc) 9. Antecedentes familiares: alcoholismo, psicosis, trastornos afectivos, demencia. 10. Historia anterior y evaluación actual de la conducta suicida. 11. Historia anterior y evaluación actual del consumo de alcohol, fármacos y drogas. Exploración somática y analítica En general resulta recomendable llevar a cabo, al menos, un interrogatorio general acerca del estado físico del paciente, si ello es posible, antecedentes médicos, alergias y una exploración física. 5
  • 6. En pacientes cuyo motivo de consulta sea psiquiátrico, tenga antecedentes personales de patología psiquiátrica, la exploración física sea anodina, las constantes vitales estables y nieguen problemas médicos, no será necesario realizar otras exploraciones complementaris como analíticas o radiografías. En cambio, son totalmente indispensables antes cuadros de delirium o de psicosis agudas sin antecedentes psiquiátricos previos. Una selección analítica básica estaría compuesta por glucemia, recuento y fórmula sanguínea, ionograma, creatininemia y determinación de tóxicos en orina. Obviamente se ampliará en la dirección de los hallazgos en otras partes de la exploración física o neurológica. Se valorará la necesidad de realizar radiografía de tórax, TC cerebral u otras exploraciones complementarias. Circunstancias, integración y soporte social. No solamente para el correcto diagnóstico, sino muy especialmente respecto al cuidado del caso y su disposición, resulta muy importante conocer las circunstancias del entorno del paciente: así, averiguar el contexto en el que se ha producido la emergencia, y la existencia de factores precipitantes, identificar quién ha solicitado la visita y saber si el paciente viene sólo o acompañado. Es esencial conocer cuál es la opinión de los acompañantes respecto a un posible ingreso, ya que se sabe que existe una alta correlación entre el plan disposicional (destino)del paciente y la opinión que tenía la familia o acompañante al repscto. Es oportuno conocer el nivel de adaptación e integración previo del paciente a su medio, así como la presencia o ausencia de apoyo en el entorno y de problemática legal. Una vez obtenida esta evaluación, el entrevistado tendrá que ser capaz de responder a cinco preguntas o estimaciones necesarias e imprescindibles: 1. Grado de riesgo de autoagresividad y/o heteroagresividad. 2. Grado d implicación de factores orgánicos. 3. Grado de predominio de síntomas e interacciones entre ellos. 4. Reacción que puede suscitarse ante la prescripción terapeútica, diagnóstico y disposición (paciente y familiares) 5. Grado de insight (conciencia de su propia enfermedad) y de capacidad de autocuidado. 6
  • 7. PRINCIPALES SÍNDROMES DE URGENCIA PSIQUIÁTRICA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Se entiende por agitación psicomotriz un estado de exaltación motora (inquietud, gesticulación, deambulación, correr, etc) compuesto de movimientos automáticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo estable común; va acompañado, además, de un estado afectivo de ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos, y puede haber desinhibición verbal y falta de conexión ideativa. Todo comporta potencialmente un peligro tanto para el enfermo como para las otras personas y el entorno, ya que la conducta puede ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada. Los cuadros más frecuentes son los síndromes confusionales (ver delirium debajo), que van acompañados de cierta obnubilación e conciencia, a diferencia de los cuadros de agitación psicomotriz de tipo psiquiátrico en cuyo caso no hay alteración de la conciencia y el paciente está vigil y orientado. Distinguiremos dos tipos de agitaciones psiquiátricas: las psicóticas, en las que existe una notable desconexión de la realidad 8ideas delirantes paranoides) y las no psicóticas, en las que no se produce una pérdida grave del contacto con la realidad. Ante un cuadro de agitación psicomotriz, el primer paso es aplicar las medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo posible los peligros que pudiera correr el paciente, el personal que lo cuida o la sala donde se encuentra. El segundo paso se´ra valorar la presencia de signos somáticos de riesgo vital que requerirían intervención más o menos inmediata (p.ej. cianosis, arritmia, anoxia, anafilaxia, hipoglucemia, etc). La entrevista clínica que hay que seguir tiene dos componentes: actitud tranquilizadora, encaminada a absorber el temor y ansiedad del enfermo (p.ej. informarle de lo que le ocurre y lo que se está haciendo o dónde está), y actitud firme y segura, que sirve tanto para marcar límites a la conducta del enfermo como apra darle una referencia externa de seguridad, Los neurolépticos (haloperidol) y benzodiacepinas (diacepam) se utilizan en los casos de agitación psicomotriz. En este bloque vamos a hablar de ciertas situaciones que podemos encontrar en urgencias habitualmente y que en un primer momento podemos enfrentar y, en ocasiones solucionar, antes de realizar la llamada al psiquiátra. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO/DELIRIUM El Delirium o Síndrome confusional agudo es un trastorno médico que implica la alteración global del estado mental y que se caracteriza por la perturbación de la consciencia, de las funciones cognitivas y de la conducta del enfermo. 7
  • 8. Supone una emergencia médica con compromiso vital (presenta una mortalidad del 20%) y es potencialmente reversible si se identifican las causas subyacentes y se instauran las medidas adecuadas para su tratamiento. Es el gran imitador de todos los posibles trastornos mentales existentes. Etiología Las causas más frecuentes pueden englobarse en 5 grupos: 1. Cuadros de abstinencia por deprivación de alcohol o fármacos hipnoticosedantes. 2. Fármacos: antiarritmicos, anticolinérgicos, antidepresivos, corticoides... antiparkinsonianos, sedantes 3. Tóxicos: alcohol, cocaína, heroína, tóxicos industriales, monóxido de carbono 4. Enfermedades sistémicas: alt hidroelectrolíticas (deshidratación, hipo/hipernatremia), hipoxia, hipercapnia, acidosis o alcalosis... 5. Enfermedades neurológicas: trauma craneal, meningoencefalitis, demencia, migraña basilar, ictus, HSA... Clínica Se desarrolla en un breve período de tiempo (de horas o días) y cursa de modo fluctuante. - Alteración de la consciencia (encontrandose hipoalerta) - Alteración de las funciones cognoscitivas: Deterioro de la orientación (tiempo, espacio) Deterioro de la memoria Deterioro del lenguaje - Alteraciones de la percepción (alucinaciones visuales) - Alteraciones emocionales (labilidad emocional) - Alteraciones psicomotoras (encontrandose el paciente hiper o hipoactivo) - Alteraciones del sueño-vigilia. En ocasiones se precisa de contención mecánica para estos pacientes. Diagnóstico etiológico Anamnesis: considerandolo siempre urgencia vital también podemos valernos en la entrevista clínica de la información otorgada por familiares/acompañantes . 8
  • 9. Se pondrá especial interés en : situación y capacidades antes de iniciarse la clínica, el modo de instauración y la evolución del cuadro, ritmo vigilia-sueño, TCE reciente, malnutrición, alergias, adicción a drogas. Exploración física: temperatura, pulso y TA, debemos tener en cuenta que la fiebre, además de un signo que nos oriente sobre la causa, puede estar causada por la propia alteración del sistema neurovegetativo. Haremos una exploración física general, auscultación cardíaca, respiratoria, abdominal y neurológica. Valoraremos las funciones mentales del individuo. Examen mental: - Valorar la atención: por ejemplo haciendole recitar meses del año/días de la semana en orden inverso, contar hacia atrás comenzando en 20, deletrear la palabra mundo al revés, formación de categorías semánticas (animales, frutas...) - Valorar orientación: Fecha, día, país en el que estamos, provincia, lugar, identificación de las personas por su nombre o parentesco. - Valorar memoria: fecha y lugar de nacimiento, preguntarle por qué está en urgencias, hacerle recordar números o palabras - Valorar el pensamiento/abstracción: diferencias (ej lago-río), similitudes (ej perro-caballo, naranja-pera), fluidez verbal... Exploraciones complementarias Pruebas básicas iniciales: ECG, hemograma, glucemia, iones, calcio, creatinina,analísis de orina, Rx tórax, gasometría arterial. Pruebas específicas: muestras de sangre y orina para estudios toxicológicos, pruebas de función hepática, coagulación, cultivos microbiológicos de muestras sospechosas El EEG, es esencial su realización cuanto antes, un SCA siempre se acompaña de cambios en EEG Tac craneal: si se sospecha de proceso expansivo o infeccioso del SNC. Punción lumbar si se sospecha de proceso infeccioso (meningitis o encefalitis) habiendo descartado antes HT endocraneal. Tratamiento Deberemos controlar las constantes, asegurar vía aerea, vía venosa, corrección de la temperatura,valorar sonda nasogástrica o vesical, eliminar farmacos si consideramos que están siendo responsables del cuadro, contención física si esta agitado, habitación 9
  • 10. bien iluminada, permanencia de un familiar acompañante, evitar el uso de tranquilizantes antes de recibir el resultado de las pruebas. Lo primordial es la identificación y el abordaje específico de la causa. Respecto a tratamiento farmacológico: - Dosis inicial de TIAMINA 100mg si no tenemos accesos a antecedentes personales del paciente o ante minima sospecha de alcoholismo o desnutrición - Agitación psicomotriz con: Risperidona (0,25-0,5mg c/12h) Haloperidol (2,55mgIM/30´hasta que ceda, máx 30-50mg al día) el efecto secundario más frecuente del haloperidol es la distonía , si aparece administrar Biperideno (akineton) 2-5mg v.o o im. - Agitación psicomotriz no delirante: Diazepam (valium) 5-20mg/6h vo o perfusión iv lenta de 10-20mg/8h. En ancianos y hepatópatas se administra Lorazepam (orfidal) 1-2 mg/6h - Síndrome de abstinencia alcohólica : Clormetiazol (distraneurine) Pronóstico El 20% de los SCA presentan recuperación completa (duración media de 1 semana). No obstante otros pacientes desarrollan secuelas cerebrales o fallecen (mortalidad 10-65%. También es frecuente enfrentarnos a intentos autolíticos en urgencias: CONDUCTA SUICIDA Según los datos de la OMS el suicidio es un problema de gran envergadura, en las últimas décadas convirtiendose en una de las principales causas de demanda sanitaria en los servicios de urgencias. El termino suicidio, del latin sui (si mismo) y caedere (matar) aparece en el S XVII en Inglaterra, mientras que en Francia y España se retrasa hasta el siglo XVIII. En el campo de la psiquiatría cabe destacar que pese a la amplitud de estudios que se han llevado a cabo para estudiar la conducta suicida, aún no se ha alcanzado una definición de la misma que se acepte de forma generalizada. En la actualidad la mayoría de definiciones oscilan sobre la voluntariedad o no de la búsqueda de la muerte, la conciencia real de la mismae, incluso el planteamiento de que por “CONDUCTA SUICIDA” debe entenderse toda conducta autodestructiva independientemente de su heterogeneidad en la forma de expresión. A valorar ante una conducta potencialmente suicida: 10
  • 11. Factores de riesgo y protectores Presencia, grado y determinación de ideación suicida Planes para llevarla a cabo Accesibilidad a medios potencialmente letales, y, de llegar a cometerse, letalidad del acto suicida e intención de morir Motivos que llevan al individuo a suicidarse, grado de certidumbre de que va a conseguir un resultado fatal. VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA Factores sociodemográficos y psicosociales - Sexo: los hombres cometen con mas frecuencia suicidios consumados que las mujeres, mientras que estas realizan más intentos autolíticos que los varones. - Edad: según se desprende del estudio WHO/EURO los intentos de suicidio en mujeres son más frecuentes entre los 15-24 años de edad. Para los hombres, las tasas más altas se encuentran entre los 25-34 años de edad. - Raza : aproximadamente el 70% de los suicidios son cometidos por varones de raza blanca, siendo las tasas menores en varones de raza negra o hispana, aunque superiores a las de mujeres de raza blanca Factores sociofamiliares - Estado civil: mayor frecuencia en divorciados y viudos, seguido por solteros y finalmente casados. Los matrimonios con hijos también presentan menor índice de suicidios que aquellos que carecen de los mismos. (En mujeres se mantiene la misma distribución) - Medio rural frente al urbano: en nucleos urbanos existe mayor prevalencia aunque la letalidad suele ser menor, hecho explicado por distintos factores como el método empleado (sobre todo intocicación por medicamentos) y accesibilidad al servicio sanitario). En medio rural uso de métodos violentos, sobre todo en personas de edad avanzada. - Situación laboral: desempleo, inestabilidad y la existencia de conflictos laborales son los más frecuentes. - Acontecimientos vitales: la falta de red de apoyo familiar y/o social , ausencia de razones para vivir, historias de abusos durante la infancia, la presencia de episodios de violencia doméstica y la presencia de acontecimientos vitales estresantes adversos. Factores médicos y psicopatológicos 11
  • 12. - Enfermedades médicas: enfermedades somáticas que implican mayor riesgo de suicidio son enfermedad renal crónica en dialisis, neoplasias malignas (cara y cuello sobre todo), VIH, lesiones traumáticas de médula espinal, corea de Huntington, esclerosis múltiple, entre otras. - Tratornos psiquiátricos. Depresión (diagnóstico mas frecuente en la mayoría de suicidios consumados) , alcoholismo, esquizofrenia y trastornos de personalidad. - Intentos de suicidio previos: factor de riesgo suicida más importante, riesgo cinco veces superior al de la población normal. Atención al paciente suicida crónico que busca en su gesto suicida una demanda de atención como forma de queja y control de inadaptación. Factores protectores - Presencia de niños en domicilio, sentido de responsabilidad hacia la familia, embarazo, religiosidad, satisfacción con la propia vida, estrategias de afrontamiento adecuadas ante situaciones adversas, red social de apoyo buena y mantenimiento de relación terapeútica satisfactoria. VALORACIÓN EN URGENCIAS No debemos realizar nunca juicios de valor acerca del potencial suicida puesto que no toda conducta autolesiva es un intento autolítico, tampoco debemos banalizarlo. Hay que flitrar bien los prejuicios para no distorsionar el proceso de comunicación con el paciente Es conveniente emitir juicios diagnósticos descriptivos lo más asépticos posibles, por ejemplo: cortes superficiales, venoclisis, intoxicación medicamentosa etc Se debe mantener al paciente acompañado hasta que sea valorado por el personal facultativo A tener en cuenta en la valoración de la conducta suicida lo siguiente: - Ideación de muerte: pensamientos en torno a la muerte, con o sin ideación autolítica - Gesto autolítico: conducta autolesiva de baja letalidad, poco planificada, como respuesta a una situación estresante, destinada a solicitar ayuda. - Intento autolítico: conducta autolesiva de alta letalidad, planificada, consistente, en respuesta a un malestar psíquico intenso (con desesperanza) e intención de morir, que persiste tras ser salvado (no alivio). En el caso de intoxicaciones medicamentosas que son el cuadro que vemos en urgencias con mayor frecuencia: Conviene dejar al paciente en la boxes de observación por diversos motivos: 12
  • 13. - Elaboración de lo sucedido - Dar lugar a la desaparición de las alteraciones anímicas propias de la intoxicación - Prevenir las potenciales complicaciones médicas tardías. Lugar de realización de la evaluación y medidas de seguridad La evaluación deberá realizarse en un ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto. De ser posible debería existir un espacio específico para estas situaciones y disponer de un adecuado sistema de seguridad: la puerta debe abrir en ambos sentidos y no debe poder cerrarse desde el interior. A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente dañino, como objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber medicamentos al alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no está dispuesta a entregarla, debe avisarse al servicio de seguridad y/o la policía. Debería existir un protocolo específico de cómo registrar y retirar objetos potencialmente dañinos a estos pacientes Actitudes de los profesionales ante la conducta suicida Cualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio Una revisión sistemática de estudios cualitativos indica la existencia de una actitud negativa o ambivalente de los profesionales de los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos hacia los pacientes atendidos por intento de suicidio Una posible explicación podría ser que la formación de los profesionales de los servicios de urgencias de un hospital general suele estar enfocada fundamentalmente hacia el diagnóstico y tratamiento de patologías somáticas, por lo que en ocasiones, los pacientes con sintomatología psicológica pueden producir sensación de impotencia y generar actitudes negativas o de indiferencia. Además, el estrés del trabajo incrementa esta actitud negativa hacia los pacientes con intentos de suicidio, sobre todo hacia aquellos con intoxicaciones medicamentosas repetidas. Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivocadas en el personal sanitario que dificulten el posterior manejo de la conducta suicida. La persona que amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo más adecuado y ayudar en la medida de lo posible. Esta necesidad de una actitud adecuada del personal sanitario puede verse comprometida por ciertos pacientes, que para obtener algún beneficio, aducen ideas de suicidio o amenazan directamente con suicidarse si no se hace lo que piden (ingresar, obtener una baja laboral o una incapacidad, recuperar una pérdida afectiva, etc...). Son situaciones delicadas que desafían la pericia del profesional para prevenir la conducta suicida, cuyo riesgo puede ser subestimado y, además, evitar el refuerzo de una conducta disfuncional, con su consiguiente reiteración. 13
  • 14. Evaluación del paciente con conducta suicida Una adecuada atención a los pacientes con conducta suicida sólo puede conseguirse mediante la coordinación de todos los profesionales que intervienen en su atención. Por lo que respecta al médico de urgencias hospitalarias, además de valorar las alteraciones de la condición física, deberá realizar siempre una evaluación psicopatológica y social básicas, incluyendo una evaluación de las necesidades (identificación de aquellos factores psicológicos y del entorno que podrían explicar la conducta suicida) y del riesgo (identificación de una serie de factores que predicen la conducta suicida. Las competencias de los médicos de urgencias hospitalarias en la atención a un paciente con conducta suicida, serían las siguientes: - Desarrollo de una correcta anamnesis con especial énfasis en: • Antecedentes personales y familiares de trastornos mentales • Antecedentes previos de conducta suicida (individual y familiar) • Abuso de alcohol o drogas • Situación personal, social y eventos estresantes. - Evaluación de la existencia de alteración del nivel de conciencia y de si afecta a su capacidad mental - Evaluación de enfermedades mentales graves - Evaluación del éstado de ánimo - Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio - Evaluación del intento de suicidio: motivación, características y gravedad del intento y uso de métodos violentos. - Valoración del riesgo de suicidio inmediato - Valoración de la capacidad de otorgar un consentimiento informado - Determinación de cuando es necesaria una evaluación especializada - Disposiciones específicas para el seguimiento, en caso de no derivar al especialista. Otra de las situaciones comunes en la urgencia es la atención al paciente con crisis de ansiedad: SINDROME ANSIOSO EN URGENCIAS 14
  • 15. Una crisis de ansiedad es una respuesta repentina de miedo o malestar intenso, que llega a su pico máximo en cuestión de minutos (generalmente menos de 10 minutos) y que se manifiesta por: - palpitaciones -temblores - sensación de ahogo - sudor abundante - nauseas/vómitos - opresión en pecho - miedo a perder el control - miedo a morir - escalofríos/sofocos - hormigueos Hay episodios de ansiedad paroxística, de aparición brusca y espontánea, generalmente en persona joven sin antecedentes médicos, no conlleva riesgo vital y evoluciona hacia la resolución. Atención al paciente ansioso en urgencias Ante un paciente con crisis de ansiedad debemos mantener una entrevista clínica adecuada con el paciente, buscando identificar alguno de los trastornos específicos de ansiedad mediante una adecuada historía clínica y exploración psicopatológica, de modo que podamos establecer un diagnóstico probable que facilite la actitud terapeútica a seguir. Debemos evitar comentarios despectivos del tipo, “no tiene nada, no se preocupe que sólo son nervios...” Ante una posible crisis de ansiedad lo primero que debemos realizar es un diagnóstico diferencial con estas patologías: - Patología cardíaca aguda (IAM) - Patología respiratoria aguda (TEP) - Intoxicación por estimulantes Entre las pruebas complementarias mínimas a pedir: - Toma de constantes (TA, Bm-test buscando hipoglucemias, y la saturación basal de O2 ) y realización de exploración física - ECG, buscando arritmias, angina de pecho, IAM... - En función de la clínica debemos valorar solicitar analítica (comprobar que no hay anemia, hiponatremia, hipercaliemia) y/o Rx (Epoc, asma, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar) Tratamiento de las crisis de ansiedad Tranquilizantes menores: 15
  • 16. Benzodiacepina de vida media corta sublingual, Lorazepam, empezando con dosis bajas entre 1 mg-2 mg. Reevaluar al paciente a la media hora repitiendo la dosis si fuese necesaria Si no hay ninguna respuesta por el paciente se procede al uso de benzodiacepinas de vida media larga como son: Diazepam de 5 o 10 mg o Clorozepato dipotásico de 10 mg a 15 mg. Si continúa sin respuesta a esta pauta deberemos avisar al psiquiatra. Recomendaremos seguimiento por MAP quien deberá valorar la necesidad o no de derivar a salud mental. Para finalizar, un breve apunte sobre la correcta exploración mental y sobre los efectos secundarios potenciales y/o síntomas de abstinencia a psicotropos: Valorar: - Estado de conciencia, es decir, el nivel de alerta del paciente. - Conducta del paciente. - Pensamiento: Curso Lenguaje , cómo lo expresa Contenido Ideas, qué dice - Sensopercepción - Afectividad - Esfera instinto-vegetativa - Funciones cognoscitivas superiores. EFECTOS SECUNDARIOS POTENCIALES Y/O SINTOMAS DE ABSTINENCIA A PSICOTROPOS Una sustancia psicotrópica o psicótropo (del griego psyche, ‘mente’, y tropein, ‘tornar’) es un agente químico que actúa sobre el SNC , lo cual trae como consecuencia cambios temporales en la percepción, el ánimo, el estado de conciencia y el comportamiento. Los psicotrópicos ejercen su acción modificando ciertos procesos bioquímicos o fisiológicos cerebrales. Los mensajes entre las distintas células nerviosas (neuronas) se transmiten a través de estímulos químicos y los mensajes intraneuronas se transmiten a través de estímulos eléctricos. Las neuronas no entran en contacto directo entre sí, en la sinapsis el mensaje se transmite por medio de neurotransmisores . La mayoría de 16
  • 17. los psicotrópicos actúan alterando el proceso de neurotransmisión, estimulando o inhibiendo la actividad. Siguiendo el criterio de la acción que ejercen sobre el sistema nervioso central, las sustancias psicoactivas se suelen clasificar en: depresoras, estimulantes o alucinógenas. Resulta incuestionable la necesidad de la utilización de fármacos antipsicotrópicos en cuadros caracterizados por pérdida de referencias del mundo real, trastornos graves de conducta y/o agitación psicomotriz. No obstante esta incuestionabilidad a priori no está exenta del coste de aparición de efectos adversos que, en ocasiones, son motivo fundamental de abandono terapeútico, y de las tan temidas recaídas en el proceso psicótico. Los efectos secundarios más frecuentes son los siguientes: - Hipotensión, depresión respiratoria, extrapiramidalismos, síntomas neurovegetativos, convulsiones, alteraciones hematológicas, alteraciones hepáticas, síntomas anticolinérgicos. Presentar especial atención al Síndrome neuroléptico maligno : El síndrome neuroléptico maligno es una reacción adversa al uso de antipsicóticos y otros medicamentos o la retirada abrupta de drogas dopaminérgicas. Se caracteriza por disautonomía, hipertermia, rigidez, y alteración en el estado de conciencia, que puede llegar a ser mortal si no se la trata a tiempo .El tratamiento consiste en la retirada inmediata del fármaco desencadenante, el soporte vital y la utilización principalmente de fármacos dopaminérgicos (agonistas dopaminérgicos probablemente mejor que levodopa). Se puede utilizar también dantroleno y en casos seleccionados electrochoque. La mortalidad es elevada pudiendo aproximarse al 20%, principalmente si se retrasa la instauración del tratamiento. Entre las secuelas se citan alteraciones de memoria, alteraciones motoras, neuropatía y miopatía, pero la recuperación habitualmente es completa. Siempre debemos tener en cuenta que el hecho de tomar cualquier psicofármaco no implica que todo lo que ocurra provenga de sus efectos secundarios. Entre los fármacos más usados se encuentran las BZD. Benzodiacepinas: Fcos seguros, eficaces y bien tolerados por los pacientes (90%) presentan bajo nivel de efectos adversos, entre ellos: - Frecuentes: somnolencia, fatiga, mareo, torpeza Poco frecuentes: cefalea, salivación, sequedad boca, estreñimiento, diarrea, disfunción sexual, ataxia,taquicardia, alucinaciones, ansiedad paradójica (deshinibición 17
  • 18. de la conducta agresiva y aumento de irritabilidad y ansiedad, labilidad emocional, agitación psicomotriz, impulsividad y alucinaciones) y defectos cognitivos Raros: eritema nodoso multiforme, púrpura, fotosensibilidad, urticaria, erupciones vesiculosas, pancitopenia, leucopenia, galactorrea, amenorrea, hepatotoxicidad El efecto secundario más común es la sobresedación (mas frecuente en primera semana y disminuye posteriormente por la tolerancia) en personas mayores es frecuente observarla, se vuelven confusas irritables y con afectación de la memoria, pues sus efectos se suman al deterioro cognitivo de base. Recordar la tolerancia producida por las benzodiacepinas , esta varía entre 1-2 semanas en el caso de sobresedación y los 6 meses para efecto anticonvulsionante y ansiolítico. La tolerancia para el efecto hipnótico aparece rapidamente, en sólo unos pocos días o semanas de uso regular. La dependencia, tanto física como psíquica, el insomnio y la depresión son las patologías que más a menudo se relacionan con el uso crónico de benzodiacepinas, así como la precripción a demanda. Señalar que la dependencia se produce con frecuencia con dosis bajas-normales de BZD. Síndrome de abstinencia tiene una prevalencia entre el 30% y 100% de pacientes y aparece con frecuencia en pacientes tratados con dosis normales de BZD durante 6 meses o más; el síndrome de abstinencia aparece entre el 3-10 día tras suspensión de BZD y se caracteriza por irritabilidad, disforia, temblor distal, palpitaciones, alt de memoria, alt de percepción acústica y visual, convulsiones, reacción psicótica, despersonalización , ideación paranoide. Sobredosificación: presentan un índice terapeútico muy alto y no son muy peligrosas en sobredosis. El riesgo de depresión central grave aumenta si hay asociación con otros depresores del SNC, como ejemplo BZD potencian la acción de GABA, mientras que el etanol puede abrir el ionóforo de GABA-A de forma directa, de modo q la combinación de ambas dos resulte mortal. Ante intoxicación (hipotensión, hipotermia, sueño profundo, rabdomiolísis, coma) se pauta flumacenilo, inicialmente a 0,2-0,3mg y seguir con 0,1mg/min (máx 1-2 mg) Otro fármaco de uso habitual en tratamiento psiquiatrico es el Litio Intoxicación por Litio: Las sales de litio constituyen el prototipo de los eutimizantes, presentan estrecho margen terapeútico (obliga a rigurosa monitorización de concentraciones plasmáticas 18
  • 19. y a prestar atención a interacciones con otros fcos o con la dieta con el fin de evitar toxicidad) Sintomas GI: anorexia, nauseas, vómitos y dolor abdominal Sintomas renales: poliuria Síntomas cardiovasculares: inversión onda T, mareos y síncopes, bloqueo AV 1 grado, arritmias, hipotensión. Sintomas neurológicos: temblor y mioclonías, letargia, fatigabilidad, calambres, fasciculaciones, disartria, falta de coordinación, alt de la conciencia pudiendo incluso llevar al coma y al fallecimiento. Es importante en pacientes que tomen litio solicitar litemia urgente. BIBLIOGRAFÍA 1. Manual de Psiquiatría de Urgencias. Harold Kaplan, Benjamin Sadock. Ed. Panamericana. 1996. 2. Manual de Urgencias. M. Rivas. 2007. 3. Manual de Urgencias psiquiátricas. Steven Hyman, George Tesar. Ed. Masson, 1996. 4. Guía práctica de farmacología del SNC 2004. Neurociencias Pfizer. 5. Manejo de pacientes difíciles. Paciente agitado y con riesgo suicida. Ed. Entheos, Madrid 2005 19