(2013-03-12) Ictus manejo del episodio agudo y prevencion en ap (doc)

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(2013-03-12) Ictus manejo del episodio agudo y prevencion en ap (doc)

  1. 1. ICTUS. ATENCION DEL EPISODIO AGUDO Y PREVENCION EN ATENCION PRIMARIA Joaquín J. Millán Pérez Sandra Lozano Royo MFyC – 2012/2016 INDICE -Introducción -Tipos de Ictus -Epidemiologia -Atención urgente del paciente con Ictus 1
  2. 2. Pruebas diagnosticas Tratamiento: medidas generales y específicas Criterios de ingreso -Prevención primaria del Ictus Tablas de riesgo vascular Factores modificables y no modificables -Orientación al paciente tras el alta hospitalaria -BibliografíaINTRODUCCION Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen un problema de salud deprimer orden por su alta prevalencia, elevada mortalidad y la importante dependenciaque generan en las personas que la padecen. Muchos de los pacientes presentan unelevado grado de discapacidad permanente que deteriora la calidad de vida, tanto deellos como de sus propias familias, y un elevado coste económico a nivel personal,familiar y para el sistema sociosanitario. El termino Ictus procede del latín y significa golpe o ataque. Su correspondenciaanglosajona “stroke” tiene idéntico significado. Ambos términos expresan lo mismo ydescriben el carácter brusco y súbito del proceso. Popularmente es conocido pormúltiples nombres como infarto cerebral, trombosis, embolia, derrame cerebral,apoplejía, lo que origina una gran confusión en cuanto al concepto y la diferenciaciónentre sus diferentes tipos. 2
  3. 3. Estas enfermedades han de ser entendidas como un trastorno circulatoriocerebral que altera de forma transitoria o definitiva el funcionamiento del encéfalo. Sonuna de las principales causas de morbimortalidad en el mundo y causa frecuente dediscapacidad permanente, lo que repercute muy significativamente en las familias y enla comunidad así como en el gasto sanitario global. Se sitúan en el tercer lugar delranking de las causas de muerte más frecuentes en los países desarrollados, por detrásde la enfermedad coronaria y el cáncer.Podríamos definirlo como cualquier trastorno de la interrupción del flujo sanguíneo auna parte del cerebro (isquemia cerebral) o la rotura de una arteriacerebral (hemorragiacerebral). Aproximadamente el 75% de los ictus son isquémicos y el 25%hemorrágicos. Aunque el cerebro humano sólo supone del 2% del peso corporal, necesita casiun 20% de la circulación para cubrir sus necesidades (es decir consume mucha energía)y por otra parte no dispone de reservas energéticas (no tiene despensa). Todo ellocondiciona un aporte constante de oxígeno y nutrientes, siendo por tanto muy sensibleante la falta del flujo sanguíneo cerebral, encargado de proporcionarle la energía querequiere para funcionar. Por esta razón el cerebro cuenta con una gran cantidad de vasossanguíneos y múltiples mecanismos para mantener constante la cantidad de sangre quecircula por él y garantizar una correcta llegada de oxígeno y nutrientes, aún en malascircunstancias. Cuando los vasos sanguíneos se lesionan por una u otra causa, y no llega lasangre adecuadamente se produce la disminución o anulación de la función de la partedel cerebro afectada. En el accidente isquémico transitorio (AIT) se produce unadisminución del aporte sanguíneo a una parte del cerebro, de forma transitoria,desapareciendo los síntomas, por definición antes de 24 horas, generalmente antes deuna hora. Durante un AIT, la interrupción temporal del suministro sanguíneo a un áreadel cerebro ocasiona una reducción breve y repentina de la función cerebral. Si el riegodisminuye durante un tiempo mayor, las células de ese área del cerebro se infartan yocasionan la lesión permanente de dicha área. Existen numerosas conexiones entre las distintas arterias del cerebro. Si el riegosanguíneo disminuye de forma progresiva, estas aumentan de tamaño y sirven dederivación al área obstruida. Es lo que conocemos con el nombre de circulacióncolateral. Si existe suficiente circulación colateral, una arteria bloqueada totalmentepuede que no cause deficiencias neurológicas. Por otra parte, las arterias son tan grandesque aún con un 75 % de los vasos sanguíneos obstruidos habriá un flujo sanguíneoadecuado para el área de cerebro afectada.TIPOS DE ICTUS 1. Ictus isquémico: el problema se produce por oclusión o taponamiento de unvaso, con lo que la sangre no puede llegar a una determinada zona del cerebro dandolugar a isquemia cerebral . Si esta situación se mantiene el tiempo suficiente, el tejido semuere y se produce el infarto cerebral. Esta oclusión puede ser debida a: 3
  4. 4. a) Una trombosis: cuando el material que obstruye el vaso se produce en él. Sedenomina ictus trombótico o aterotrombótico. En el infarto aterotrombótico eldeterminante principal es la arteriosclerosis. b) Una embolia: cuando el material causante de la obstrucción se produce en unlugar lejano y a través del torrente sanguíneo llega al vaso taponando la luz. Son losdenominados ictus embólicos, que suelen verse en el contexto de una dilatación decavidades naturales, alteraciones de la contractilidad o el propio infarto de miocardio. c) Infartos lacunares. Este tipo de infarto cerebral está en la mayor parte de casosrelacionado con la HTA, que favorece el que se produzca una proliferación de laspropias paredes de la arteria hacia su luz llegando en determinadas ocasiones a ocluirlatotalmente. Este fenómeno suele tener lugar en arterias de pequeño calibre situadas en laprofundidad del tejido cerebral (arterias perforantes). 2. Ictus hemorrágico: cuando lo que ocurre es una rotura del vaso dentro delcerebro (hemorragia intracerebral) o en sus envolturas (hemorragia subaracnoidea). Estasangre no se puede liberar al exterior y produce compresión del tejido cerebralcircundante. El factor de riesgo más importante sigue siendo la hipertensión arterial. Esun factor a tener en cuenta la ingesta de drogas excitantes, como las anfetaminas, lacocaína y el éxtasis en pacientes jóvenes con esta patologia. 4
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA Según el estudio “Actuación domiciliaria dirigida al cuidador del hemipléjicotras un ictus”, publicado en febrero de 2012 en Nure investigación, la incidencia deenfermedad cerebrovascular en España oscila entre 120 y 350 casos anuales por100.000 habitantes. La incidencia es menor en mujeres (169/100.000) que en hombres(183-364/100.000). Es la primera causa de mortalidad en España por entidadesespecíficas en las mujeres y la tercera en los hombres. Actualmente su altasupervivencia no está asociada a una recuperación total, pues hasta el 90% sufresecuelas que en el 30% de los casos incapacitan al individuo para su autonomía en lasactividades de la vida diaria, generándose una demanda de cuidados y una necesidad deinstitucionalización con un considerable gasto sanitario y social. Teniendo en cuenta la variable de la edad, las tasas de incidencia se multiplicanpor diez en la población mayor de 75 años. Además, entre un 5 y un 11% de lapoblación mayor de 65 años refiere antecedentes clínicos de ictus. Otros estudiosrecientes, muestran un preocupante incremento de la incidencia de ictus en pacientesjóvenes, con edades comprendidas entre los 35 y los 50 años, vinculado principalmentea cambios en el estilo de vida. Con respecto a Europa, supone la causa más importante de discapacidad a largoplazo y la segunda más frecuente de muerte y demencia. Además es la causa másfrecuente de epilepsia en el anciano y motivo muy frecuente de depresión grave.ATENCION URGENTE DEL PACIENTE CON ICTUS 5
  6. 6. A continuación se detallan los pasos a seguir ante un paciente que acude aurgencias con clínica sugestiva de Ictus.En primer lugar debemos conocer que la atención urgente a las personas con sospechade Ictus depende de una cadena formada por cuatro eslabones… 1. Reconocimiento y reacción rápida de los síntomas y signos sugestivos de ictus. 2. Contacto inmediato con los servicios de emergencias. 3. Priorización del traslado y notificación al hospital. 4. Una vez en el hospital receptor, atención urgente al paciente, evaluaciónclínica, elección de pruebas diagnosticas (laboratorio e imagen), diagnostico preciso yadministración de tratamiento. Es imprescindible la realización de una adecuada anamnesis y exploración en laque no debemos olvidar valorar factores de riesgo cardiovascular, fármacos,condiciones que predispongan a complicaciones hemorrágicas, historia de abuso dedrogas, anticonceptivos orales, historia de infección, traumatismo o migraña, quepodría proporcionar información valiosa, sobre todo en pacientes jóvenes.Simultáneamente, se realizará toma de constantes incluyendo frecuencia cardíaca,temperatura, saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia respiratoria.Posteriormente se procederá a realizar las pruebas complementarias correspondientes.Exploraciones obligadas a tener en cuenta en estos casos son: - Tomografía axial computarizada (TAC) o Resonancia Magnética nuclear (RNM). - Electrocardiograma (ECG). - Analítica, incluyendo hemograma, tiempo de protrombina o INR, Aptt, glucemia, PCR o VSG, perfil hepático y renal. - Radiografía de tórax. Según indicación, podría pedirse: - Gasometría arterial. - Cribado de tóxicos. - EEG. - Punción lumbar: si sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal, o clínica sospecha de proceso infeccioso o infiltrativo meníngeo. - Angio TAC. - Doppler. - Ecocardiograma. La realización inmediata de una TAC es la estrategia con mejor relación costeeficacia para el estudio de pacientes con ictus agudo. Generalmente, la TAC es menossensible que la RNM pero igualmente específica para la evaluación de signos precocesde isquemia. Dos tercios de los pacientes con ictus moderado-grave presentan signosvisibles de isquemia en las primeras horas pero no más del 50% de los pacientes conictus menor presentan una lesión isquémica relevante en la TAC, especialmente durantelas primeras horas. Los pacientes con AIT tienen un riesgo aproximadamente del 10% en las primeras48 horas de sufrir un ictus recurrente precoz. Por ello, requieren un diagnostico clínico 6
  7. 7. inmediato con el objeto de identificar las causas tratables, particularmente estenosis,disección de arterias o fuentes embolicas. La imagen vascular en las pruebas pasa a serfundamental en estos pacientes, y más todavía en aquellos que han sufrido un episodiomayor y la cirugía no va a suponer un beneficio inmediato en su caso. MEDIDAS GENERALES DEL ICTUS Cama elevada 30-45º para evitar broncoaspiraciones, salvo sospecha deestenosis carotidea severa o disminución del estado de conciencia, para favorecer elretorno venoso. Si hay disminución del nivel de conciencia, aspirar secreciones y usarcánula de Guedel si estupor o coma. En estos casos habría que colocar también sondanasogástrica (SNG) y sonda genitourinaria (SGU). Mantener vía aérea y si la Saturación baja del 92% administrar oxigeno a 2-4 L/’con gafas nasales o mascarilla (35-50%) Dieta absoluta y vía venosa periférica con sueroterapia (suero fisiológico salvoque exista hipoglucemia). Como norma general, no se aconseja el descenso de la PA pues es unarespuesta fisiológica del organismo para mantener la perfusión cerebral en las zonas depenumbra isquémica. Si cifras de TA 220/120 en ACV isquémico o 190/120 en ACVhemorrágico se reducirá de forma cuidadosa preferentemente con medicación vía oral(IECAS de elección: Captoprilo 25/50 mg). Habría que tener en cuenta el tratamiento de las posibles complicaciones:Antibioterapia si existe infección, pauta de Paracetamol intravenoso si temperaturamayor a 38º, diuréticos si importante edema cerebral, antipsicóticos si agitaciónpsicomotriz, insulina si hiperglucemia… MEDIDAS ESPECÍFICAS DEL ICTUS 1. FIBRINOLISIS: “tiempo es cerebro” Consiste en la administración intravenosa de activador delplasminogeno en el infarto cerebral (ictus isquémico, no hemorrágico) de menos detres horas de evolución con isquemia cerebral establecida y déficit cuantificable,habiendo previamente excluido la patología hemorrágica mediante la realización de laTAC. Criterios de inclusión: 7
  8. 8. -Edad comprendida entre 18 y 80 años.- Diagnóstico clínico de ictus isquémico agudo que provoca un déficit neurológicomedible, definido por una afectación del lenguaje, de la función motora, de la capacidadcognitiva, de la mirada, de la visión, y/o falta de atención. Se define como el ictusisquémico como un acontecimiento caracterizado por el inicio brusco de un déficitneurológico focal agudo, que se presume está provocado por una isquemia cerebral, unavez excluida la hemorragia por medio de la TAC- Comienzo de los síntomas dentro de las 3 horas previas al inicio del tratamientotrombolítico.- Síntomas de ictus presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejoradode forma significativa antes del tratamiento. Los síntomas deben ser distinguibles delos de un episodio de isquemia generalizada (síncope), de los de una convulsión y de losde un trastorno migrañoso.- Pacientes que acepten el tratamiento trombolítico, que estén de acuerdo en otorgar suconsentimiento informado en lo relativo a su recuperación de los datos y a losprocedimientos de seguimiento, de acuerdo con las regulaciones de los paísesparticipantes.- Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo de seguimiento. Criterios de exclusión:- Evidencia de hemorragia intracraneal en la TAC.- Síntomas de ictus isquémico iniciados más de 3 horas o casos en los que se desconocela hora de comienzo de los síntomas.- Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoren rápidamente antes de iniciar laperfusión.- Ictus grave según la valoración clínica (NIHSS > 25) y/o las técnicas de imagenapropiadas (hipodensidad FRANCA > 1/3 de la a. cerebral media).- Convulsiones al inicio del ictus.- Síntomas sugestivos de HSA, incluso si la TAC es normal.- Tratamiento con heparina en las 48h previas y un tiempo de tromboplastina que supereel límite superior de la normalidad para el laboratorio.- Pacientes con historia de un ictus previo y diabetes concomitante.- Ictus dentro de los 3 meses previos.- Plaquetas por debajo de 100.000. 8
  9. 9. - Hemorragia o tratamiento ACO.- Pancreatitis aguda, endocarditis, pericarditis y otras enfermedades.2. ANTICOAGULACION De forma general, en ictus isquémicos se usa heparina 0.4cc/12 horas. Evitar enancianos e infartos extensos por riesgo de transformación a ictus hemorrágicos. Habríaque interconsultar con especialistas el ajuste de dosis.3. ANTIAGREGACION En todos aquellos ictus isquémicos en los que no este indicada ni fibrinólisis nianticoagulación. Se utiliza AAS (Adiro 100-300mg/24 horas; Tromalyt 150-300/24horas o Trifusal/Disgren /8 horas) o Clopidogrel (Plavix /24 horas).CRITERIOS DE INGRESO En pacientes con ACV hemorrágico se consultara siempre a neurocirugía por sicorrespondiera actuar de urgencia. Los AIT en pacientes no estudiados o ACVestablecidos se ingresan en Neurología, excepto pacientes en situación de dependenciatotal (demencia grave, secuelas severas previas o enfermedad terminal) que podrían sersubsidiarios de atención domiciliaria, centros crónicos o ingresos en Medicina interna.Pacientes estudiados previamente por Neurología, con AIT o ACV leve, tras valoraciónen urgencias, observación, revisión del tratamiento y sin mala progresión podría serdado de alta.PREVENCION PRIMARIA DEL ICTUS El ictus supone un importante problema de salud debido a su elevadaprevalencia, a la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera y a suenorme impacto económico. A pesar de la evidencia científica que existe y el amplio estudio establecidosobre el tema en cuestión, todavía se constata una importante variabilidad de lasestrategias preventivas primarias y secundarias. Nuestro objetivo con el siguiente textoes fijar conceptos de forma clara y concisa para orientar al médico de familia en elmanejo del paciente con ictus en consultaRIESGO VASCULAR La enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de riesgo, pero 9
  10. 10. la importancia que tiene cada uno de ellos en estas condiciones no es similar. Adiferencia de la enfermedad coronaria, el factor de riesgo más importante de ictus es lahipertensión arterial (HTA) con un riesgo relativo mayor a 4. El médico de atención primaria debe dominar las tablas para calcular el riesgovascular más ampliamente utilizadas en nuestro entorno: la tabla de Framingham, latabla de REGICOR y la tabla de SCORE, que diferencian el cálculo por sexo y por edadcomo factores de riesgo no modificables y, adicionalmente, consideran las cifras depresión arterial y de colesterol, el estado de fumador o no y, en ocasiones, la presenciade diabetes. Ante tal variabilidad ¿Es alguna tabla más apropiada que las demás? Las tablasde Framingham tienen un problema y es que se sobreestima el riesgo en poblaciones deriesgo bajo, mientras que ocurre lo contrario en poblaciones de riesgo más elevado. Enel caso de España el riesgo esta sobreestimado. Las tablas de REGICOR son lacalibración de la ecuación de Framingham en nuestro entorno. Estas tablas estiman elriesgo de morbimortalidad coronaria en individuos de 35 a 74 años, diferencian a lospacientes diabéticos de los que no lo son, e incluye la valoración del colesterol HDL.Finalmente encontramos las tablas de SCORE, que incluyen población de distintasregiones europeas y estiman la probabilidad de muerte vascular en población de hasta65 años. Estas tablas recomiendan un factor corrector para el cálculo del riesgo en lapoblación diabética e incluyen el ictus en la estimación del riesgo vascular. Es por elloque son las más adecuadas para el cálculo del riesgo de ictus en nuestros pacientes. Existe un problema añadido, y es que a partir de los diferentes estudios decalibración, validación y análisis comparativo de las distintas tablas vemos que todasellas nos ofrecen estimaciones poco precisas. Es más, un mismo paciente puede ser ono candidato para recibir tratamiento, dependiendo de la tabla de cálculo de riesgo quese esté usando. Por ello debemos verlas como herramientas complementarias y analizara cada paciente de forma individual.-Preguntas frecuentes: ¿Cómo traducimos la expresión riesgo vascular elevado? Significa que existela probabilidad superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal a los 10 años segúnlas tablas de SCORE o una estimación superior al 20% de sufrir un episodio coronariofatal o no) a los 10 años según las tablas de REGICOR. Las personas en las que existeevidencia de enfermedad vascular previa presentan, ya desde el principio, riesgovascular elevado y deben ser objeto de estrategias preventivas y terapéuticas másintensivas. ¿Cada cuánto debemos valorar el riesgo vascular de nuestros pacientes?Buceando en diversas guías de práctica clínica se ha llegado al consenso de valorar elriesgo vascular a partir de los 40 años, al menos una vez cada 5 años. En pacientes conriesgo vascular elevado, se debe valorará al menos anualmente. ¿Cumplimos correctamente con estos requisitos a día de hoy? Concretamente,en un estudio europeo realizado en atención primaria se observó que únicamente un 13%de los médicos consultados lo realiza en sus pacientes de forma sistemática, mientras 10
  11. 11. que un 43% sólo lo hace de manera ocasional Tabla score para el cálculo del riesgo vascularFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Hablar de prevención de Ictus es hablar de factores de riesgo vascular, y para serrigurosos, nos vamos a basar en las recomendaciones de la AHA 2010. (American HeartAsociación) y diversas guías de práctica clínica españolas. La AHA divide a losfactores de riesgo vascular en modificables y no modificables. A) Factores no modificables – Non modifiable Risk Factors Lógicamente, como su nombre indica, estos factores están fuera de nuestroalcance. Aun así debemos conocerlos para poder tenerlos en cuenta al realizar laestimación del riesgo. 11
  12. 12. -EDAD: La edad es el principal factor de riesgo no modificable para el ictus.Aunque las cifras varían considerablemente, incluso dentro de una misma región, laincidencia de ictus se duplica aproximadamente cada 10 años a partir de los 55 años. Apartir de los 75 años, las tasas específicas de mortalidad vascular por grupo de edad sesitúan en la primera causa de muerte. -SEXO: Las muertes por enfermedad vascular en España son más numerosas enmujeres que en hombres, aunque la tasa ajustada por edad y tipo de enfermedadvascular es superior en los hombres. Por lo tanto mayor riesgo en la poblaciónmasculina. Aunque parezca un hecho paradójico, la explicación radica en que lasmujeres viven más, por lo que las muertes atribuibles a ictus son mayores en mujeres encifras absolutas. -RAZA: En diversos estudios observacionales desarrollados en Estados Unidosse ha visto que las personas de origen afroamericano e hispanoamericano presentan unamayor incidencia y mortalidad por ictus. En concreto, un estudio mostró que laincidencia de ictus en población negra fue un 38% superior que en población blanca.Una de las explicaciones que se han sugerido a este fenómeno es la mayor prevalenciade factores de riesgo como la hipertensión o la diabetes entre la población negra. -FACTORES GENETICOS: La presencia de antecedentes familiares de ictusse ha asociado con un riesgo más elevado de ictus. Eso podría deberse a la transmisiónhereditaria de los factores de riesgo clásicos, la transmisión hereditaria de una mayorsusceptibilidad a esos factores, el hecho de compartir determinados factores ambientaleso estilos de vida y a la interacción entre todos ellos. -BAJO PESO AL NACER B) Factores modificables -- Modifiable Risk Factors for Ischemic Stroke -HIPERTENSION ARTERIAL: Actualmente se considera que una personasufre HTA cuando la PAS es superior o igual a 140 mmHg o la PAD es igual o superiora 90 mmHg. A lo largo de los años estos límites se han ido corrigiendo y reduciendo.No obstante, se considera que hay un incremento lineal del riesgo de ictus con elaumento de las cifras de presión arterial y a partir de cifras superiores a 115/75 mmH.En nuestro medio, el control deficiente de las cifras de presión arterial y la presencia dehipertrofia ventricular izquierda se asociaron significativamente con la mortalidad porictus. Los diuréticos, los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina, losantagonistas de la angiotensina II y los antagonistas del calcio son eficaces en laprevención primaria del ictus y otros episodios vasculares en pacientes hipertensos porlo que todos ellos podrían formar parte del tratamiento de primera línea. Losbetabloqueantes se han mostrado inferiores, especialmente en los ancianos. Se recomienda mantener las cifras de presión arterial en valores inferiores a140/90 mmHg y en pacientes con diabetes se recomienda mantener las cifras de presiónarterial en valores inferiores a 130/80 mmHg. Si las cifras fuesen superiores a 160/100 12
  13. 13. mmHg o en pacientes con diabetes se debe considerar la combinación de más de untratamiento antihipertensivo. -ALCOHOL: La asociación del ictus con el consumo de alcohol actualmente esuna cuestión controvertida. En el caso concreto del ictus, una revisión sistemática (19estudios de cohortes, 16 casos y controles) mostró una relación no lineal con unimportante aumento del riesgo de ictus con consumos importantes y efectosprobablemente beneficiosos con consumos leves–moderados. Comparado con laspersonas abstemias, el consumo de menos de 12 g/d o<1 unidad al día de alcohol seasoció a una reducción del riesgo de ictus total. Sin embargo es evidente que no seaconseja promover la ingesta, aunque en pequeñas cantidades pueda resultar protector. -TABAQUISMO: Una revisión sistemática de estudios observacionales mostróque el riesgo de ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de cualquier edad fue un50% superior al riesgo entre los no fumadores. Asimismo, otra revisión sistemática deestudios observacionales mostró que el consumo de tabaco se asocia de formaconsistente a un riesgo de dos a tres veces superior de sufrir ictus hemorrágico,principalmente una hemorragia subaracnoidea (HSA) -CONSUMO DE DROGAS: Los mecanismos fisiopatológicos que median eldaño vascular causado por distintos tipos de drogas también han sido ampliamenteestudiados. Principalmente se relacionan con la presión arterial, la viscosidad sanguínea,la agregación de las plaquetas y el vasoespasmo -SEDENTARISMO: Los efectos del ejercicio físico podrían explicarse,en parte, por su efecto beneficioso sobre el perfil lipídico, independientemente de ladieta. El principal efecto beneficioso parece ser un aumento del colesterol HDL, aunquetambién podría ser una disminución del colesterol LDL, el colesterol total y lostriglicéridos. Se conoce el efecto del ejercicio sobre la presión arterial sistólica y ladiastólica. -DIETA: Una encuesta nutricional elaborada en nuestro ámbito puso de relieveque la dieta habitual es insuficiente en carbohidratos y excesiva en proteínas y grasas. El13% de la energía total de la dieta proviene de ácidos grasos saturados, por lo cual sealeja del límite propuesto por la dieta mediterránea, que se sitúa por debajo del 10%.Las recomendaciones actuales aconsejan que la grasa constituya menos del 30% deltotal de las calorías. Las grasas saturadas y poliinsaturadas deben contribuir, cada unade ellas, en un porcentaje menor al 10%, mientras que las grasas monoinsaturadas debencontribuir aproximadamente en un 15% al total del aporte calórico diario. -OBESIDAD: Tanto la obesidad general como la obesidad abdominal se asociana un aumento del riesgo de ictus. Debemos intervenir, en primer lugar con medidashigienico-dietéticas. Si estas no resultan eficaces continuar con fármacos y casos deobesidad mórbida valorar con nuestro paciente el riesgo-beneficio de someterse acirugía. -DIABETES: Como ya hemos dicho, en pacientes con diabetes se recomiendamantener las cifras de presión arterial en valores inferiores a 130/80 mmHg -DISLIPEMIA: Se recomienda tratar con estatinas a aquellos adultos sin 13
  14. 14. enfermedad vascular previa y con un riesgo vascular elevado y a aquellos pacientes con niveles elevados de colesterol en sangre (>240 mg/dl). Tener en cuenta que las estatinas se han asociado a elevaciones de los enzimas hepáticos y a efectos adversos de tipo muscular, que fueron graves tras la asociación con fibratos. Es importante valorar las interacciones entre las estatinas y otros medicamentos concomitantes metabolizados preferentemente por el citocromo P450. -ANTICONCEPTIVOS ORALES: Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus, principalmente isquémico, aunque el riesgo absoluto es bajo. Parece relacionarse con las dosis de estrógenos, y es superior para los anticonceptivos con altas dosis o de primera generación y para las fumadoras. -TERAPIA HORMONAL SUSTITUVIVA: La terapia hormonal (con estrógenos solos o combinados con progestágenos) aumenta el riesgo de ictus y otros episodios vasculares como el tromboembolismo venoso. Parece, además, ser proporcional al tiempo de tratamiento. -CARDIOPATIAS EMBOLIGENAS: Hablaremos exclusivamente de la más frecuente, la Arritmia cardiaca por fibrilación auricular. En pacientes con fibrilación auricular sin factores de riesgo adicionales (edad, hipertensión, insuficiencia cardiaca o ictus previo) la probabilidad de presentar un ictus es aproximadamente de un 2% al año. El manejo de estos pacientes es el siguiente: -En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico alto, se recomienda el tratamiento indefinido con anticoagulantes orales con un objetivo de INR de 2 a 3 para la prevención primaria de ictus de origen cardioembólico. -En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico moderado, los tratamientos con anticoagulantes o antiagregantes son opciones terapéuticas razonables para la prevención primaria de ictus de origen cardioembólico. - En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico bajo o con contraindicaciones formales a los anticoagulantes orales se recomienda el tratamiento antiagregante con aspirina (100-300 mg) para la prevención primaria de ictus de origen cardioembólico Tabla de riesgo CHADS NIVEL DE RIESGO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO0 Bajo AAS 75-325 mg/dl1 Bajo a moderado AAS 75-325 mg/dl o ACO INR 2-3<= a 2 Moderado a Alto a Muy alto ACO INR 2-3 14
  15. 15. • 1 punto: edad avanzada (>75 años), hipertensión, insuficiencia cardiaca, diabetes.• 2 puntos: ictus previo. -OTROS: Trombofilia, Hipermomocisteinemia; elevación de lipoproteína A;migraña (sobre todo con aura), enfermedad de células falciformes;ICTUS. ORIENTACION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA Estamos acostumbrados a trabajar con cifras, a trabajar con pruebascomplementarias y tratamientos farmacológicos. Es cierto que toda actuación eficaz enmedicina ha de estar sustentada por una base científica pero no debemos olvidar que porencima de todo trabajamos con personas. En el caso de esta enfermedad, una vezocurrido el Ictus, nos encontramos ante pacientes a los que la vida les ha dado un girode 180º. Se trata de un revés difícil de asumir que produce sentimientos muyencontrados en quienes los sufren, no solo en sus carnes, sino también en sus familiaresque la mayoría de las veces ejercen de cuidadores. En la consulta se sentara frente anosotros una persona que habrá perdido la autonomía de por vida, o que presentasecuelas motoras difícilmente recuperables o que emocionalmente se encuentraabrumada. Olvidemos entonces por un momento las cifras y recuperemos la parte máshumanista de nuestro trabajo. La empatía es difícil de ejercitar en estos casos. Para ello, leamos quesentimientos recorren la mente de los afectados por esta patología a través internet.Estos son algunos ejemplos recogidos al azar de páginas de la red: “Hace dos meses a mi madre le dio un ictus isquémico Ahora se encuentraestable y fuera del hospital pero no mueve el lado izquierdo ni el tronco, además se leha ido un poco la cabeza. Soy joven, todos mis hermanos son mayores y es desesperantecomo de ser la niña mimada he pasado a tener que ocuparme de casi todo. Encima veocon desesperación que no mejora y le duele el lado izquierdo a rabiar. A nivel cognitivotiene muchas lagunas... encima se pone nerviosa y se arranca los pañales. Si os soysincera no concibo que eso le haya pasado a mi madre y es lo peor que llevo, pues yano puedo hablar con ella como antes y me siento muy sola.” “Hola mi nombre es Antonia, tengo 50 años y sufrí un Ictus hace un par demeses del cual voy más o menos mejorando, eso sí con una rabia que ni yo me aguantopues me veo muy torpe para lo que yo era. Solo pido que los que están a mi lado tenganpaciencia, no sé cómo hacer para alegrar un poco la vida, aunque sé que no puede sercomo ante, espero que mejore.” “El ocho de abril de este año sufrí un ictus. Tengo tres niños y estoydesesperado a pesar de que se han portado muy bien conmigo, sobre todo mi mujer,pero tengo miedo, a que me deje, me he hecho muy egoísta” 15
  16. 16. Además de realizar el seguimiento de la enfermedad existen otros aspectos queno debemos olvidar. En primer lugar, para el paciente es importante comprender elproblema para poder superarlo. Debemos permitirles expresar lo que sienten,escucharles y resolver sus dudas son tres elementos fundamentales. Cuando el paciente o el familiar se ven desbordado por la patología económica ofísicamente, debemos informarle de los distintos recursos sociales y ayudas disponibles. Las distintas administraciones públicas tienen establecidos mecanismos deprotección social que tienden a paliar esta situación. Estos sistemas siempre soninsuficientes y, por desgracia, la información al respecto se encuentra dispersa endiferentes normativas, por lo que es necesario acudir a multitud de organismos estatales,autonómicos y locales, que tienen competencias en este problema. Los profesionales deeste campo en el centro de salud son los asistentes sociales, con los que puede contactarya durante la estancia en el hospital, o en su ambulatorio y ayudaran a orientar los pasosa seguir. Muchas personas después de un ictus dependen parcialmente de otras para eldesempeño de algunas actividades concretas, pero pueden mantener un grado aceptablede independencia domiciliaria con un mínimo de supervisión y ayuda. En otrasocasiones, la situación familiar aconseja un cierto apoyo para mantener el cuidado delpaciente en su marco familiar, con las ventajas psicológicas que ello implica frente a lainstitucionalización. Los ayuntamientos tienen establecidos programas de ayuda adomicilio, en los que un trabajador social realiza –durante unas horas al día– tareascomo cocinar, limpieza de la casa, ayuda al aseo personal o compra diaria. Estas ayudasson, con frecuencia, una excelente alternativa y son más fáciles de conseguir. Para ellodeberá dirigirse a los servicios sociales de su ayuntamiento. Por último, existen guías muy completadas destinadas a orientar a pacientes ycuidadores en los problemas cotidianos que se presentan al volver a domicilio. Porejemplo la guía “Después del Ictus” creada por la Asociación Española de Ictus, laSociedad española de Neurología y el Grupo de estudio de enfermedadescerebrovasculares.Recogen multitud de aspectos, entre ellos algunos son los siguientes: -EL ASEO PERSONAL. Al principio, puede que necesite ayuda en su aseopersonal. Es importante destacar que mantener un buen aspecto nos hace sentirnosmejor, por ello, el aseo personal y el baño deben realizarse a diario y, siempre que seaposible, en el cuarto de baño y de forma autónoma; sólo se trata de convertir estahabitación en un lugar seguro. Algunos consejos son instalar barandillas, retirar lasalfombras, poner una silla en el interior de la bañera si el paciente presenta dificultadespara la movilización, comprobar la temperatura del agua para evitar quemaduras y trasel baño, secar e hidratar bien la piel. -LA ALIMENTACION. Para aquellos pacientes con trastornos de la deglución,proponen modificar la consistencia de la comida triturándola, utilizar espesantes paralíquidos, utilizar alimentos fríos ya que estimulan la deglución, evitar alimentos comolíquidos (agua, leche, zumos); frutas crudas, pan, carnes no trituradas, sopas, pasteles.También informa a cerca de las medidas especiales a tomar si el paciente es portador de 16
  17. 17. sonda nasogástrica u ostomía. -LA SEXUALIDAD TRAS EL ICTUS: El temor a sufrir un nuevo ictus duranteel acto sexual es generalmente infundado. Es normal que aumenten las pulsaciones delcorazón y que la respiración sea más rápida, pero el esfuerzo que se realiza es semejantea subir dos tramos de escalera -PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES DE LA INMOVILIZACION: --Posturas anormales en las extremidades Cualquier articulación del lado paralizado corre el riesgo de quedarse rígida yadoptar posturas forzadas, debido a la inmovilidad y al aumento del tono muscular, quesuele aparecer con el paso de los días (espasticidad). Para prevenirla se deben movertodas las articulaciones al menos dos veces cada día. En algunos casos, también seránecesario el uso de ciertos aparatos, para evitar las deformidades, como cabestrillos enel brazo y mano o férulas en la pierna y pie. Asimismo, es importante tener precauciónpara que los pies no aguanten todo el peso de las sábanas y mantas. Para ello puedeutilizarse cualquier soporte que las mantenga levantadas a cierto nivel. --Dolor en el hombro paralizado El hombro doloroso es una complicación que aparece frecuentemente enpersonas que han sufrido un ictus o accidente vascular cerebral. Si bien existen muchascausas, suele deberse a contracturas musculares locales. Para prevenirlas, es necesariorealizar movilizaciones periódicas de la articulación del hombro; en muchos casos, seráde utilidad el uso de un cabestrillo para sujetar el hombro durante la deambulación. --Ulceras por presión Para su prevención, sus familiares deberán moverles con frecuencia. Loscambios posturales deben efectuarse de forma periódica y de manera completa, tanto enla cama evitando las dobleces de las sábanas, como en el sillón. Se prestará especial atención a aquellas zonas de la piel más expuestas a laaparición de escaras. En caso de aparecer enrojecimientos, se evitará el contacto o rocecon la zona de la piel afectada. Con la ayuda de sus familiares, deberán realizarsemasajes de forma circular en la espalda y zona de apoyo (sacro, caderas, codos, etc.)con crema hidratante. Estos masajes se harán extensivos al resto del cuerpo. Estoscambios posturales se realizarán cada 3-4 horas. Para ponerlo de un costado u otro,primero hay que entrecruzar y girar la pierna paralizada, para luego rotar todo el cuerpohacia el lado sano. En algunos casos, pueden ser útiles colchones antiescaras. 17
  18. 18. --Adaptaciones en el domicilio El teléfono tiene que estar muy accesible, instalar supletorios en otrashabitaciones. Eliminar escalones innecesarios o sustituirlos por rampas. Existe inclusola posibilidad de adaptar elevadores eléctricos entre pisos. Coloque barandillas lateralesen todos los tramos con desnivel, etc. Las secuelas que puede presentar un paciente tras un ictus son tan variables enforma y magnitud que exigen el estudio individualizado del paciente, atendiendo a sudéficit físicos y psíquicos de forma multidisciplinar. 18
  19. 19. BIBLIOGRAFIA- Casado V, Calero S, Cordón Ferran, Ezquerra M, García L, García G, Guerra G.Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. SEMFYC. 2ª ed Panamericana 2012:1215-9. 1764-6.- Guía de práctica clínica para el paciente y sus cuidadores. Grupo de Estudio de lasEnfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología- Guidelines for the preventive treatment of ischaemic stroke and TIA (I). Update onrisk factors and life style. Jun 2011.- Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendacionessegún subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003RECURSOS EN LA WEB: - - http://www.cochrane.es/guias/ictus.pdf. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus - - http://www.ictussen.org/ - •WWW.FISTERRA.COM - INFO PARA PACIENTES - •NINDS – INST NACIONAL DE TNOS NEURO Y ACV - •AHA – AMERICAN HEARTH ASSOCIATION - •ASA – AMERICAN STROKE ASSOCIATION - •MEDLINE PLUS – INFOR DE SALUD PARA USTED (BIBLIO NACIONAL DE MEDICINA DE EEUU) - APP: “STROKE TRACK”. 19

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