(2012-11-27) Enfermedad por reflujo gastroesofagico (doc)

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(2012-11-27) Enfermedad por reflujo gastroesofagico (doc)

  1. 1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Por Sandra Lozano Royo y Joaquín J. Millán Pérez R1s MFyC Sector II - Zaragoza I
  2. 2. INDICE- INTRODUCCIÓN- DEFINICION: UNA DIFICIL TAREA- CLASIFICACIÓN: ERGE EROSIVA/ERGE NO EROSIVA- MANIFESTACIONES CLINICAS- MAGNITUD DEL PROBLEMA- FACTORES DE RIESGO Y EVIDENCIA CIENTIFICA- COMPLICACIONES- SINTOMAS ATÍPICOS- EFECTO DEL SUEÑO SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL RGE- ¿QUÉ LE “TOCA” AL MAP EN PACIENTES CON ERGE? 1. PREVENCIÓN – “QUÉ HACER SI SOSPECHO UNA ERGE” 2. TRATAMIENTO - “QUÉ HACER SI TENGO A UNA ERGE” 3. SEGUIMIENTO – “CÓMO CONTROLO A MI PACIENTE CON ERGE” 4. DERIVACIÓN – “QUÉ HACER SI LA ERGE ME SUPERA” 5. EMERGENCIASINTRODUCCION La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno crónico deltracto gastrointestinal superior de distribución mundial. Su importancia radica en ser la patología digestiva más frecuente en el serhumano. Cerca de 60% de la población adulta sufre de síntomas típicos de reflujo(pirosis y/o regurgitación) una ó más veces por semana. Por ello, supone numerosasconsultas al médico y una enorme demanda asistencial se traduce en un elevado costeeconómico. Además, su incidencia sigue aumentando. En los últimos 30 - 40 años, gracias anumerosas investigaciones se ha logrado una comprensión más sólida de sufisiopatología, su presentación clínica y su manejo. II
  3. 3. DEFINICION Hasta hace poco tiempo, eran muchas las definiciones existentes para laenfermedad por reflujo gastroesofagico. La falta de criterios diagnósticos biendefinidos hacía difícil el adoptar una definición satisfactoria. Muchas resultabanincompletas o sesgadas ya que despreciaban sus manifestaciones extraesofagicas. Ladefinición actual (Montreal, 2006) realiza una mirada amplia e integral de dichapatología que abarca tanto las manifestaciones esofágicas como las extraesofágicasde dicha patología. Por consenso, se define como la condición que se desarrolla cuando el reflujodel contenido del estómago produce síntomas molestos y / o complicaciones. En basea esta definición, la ERGE se puede clasificar en dos síndromes: síndromes esofágicos yextraesofágicos. Como segundo punto importante en la definición se considera quelos síntomas deben ser lo suficientemente importantes en frecuencia o en intensidadcomo para afectar la calidad de vida del paciente. Este es un aspecto un tantosubjetivo, pues lo que para unos es afectación en su calidad de vida, para otros no loes. Por ello, es difícil establecer límites. Se ha tomado como punto de corteaproximado la aparición de sintomatología dos o más veces por semana.CLASIFICACION La ERGE se puede manifestar con síntomas, con lesiones de la mucosa esofágicao con la presencia simultánea de síntomas y de lesiones. En este punto, es importantedejar claro que la gravedad y duración de los síntomas por reflujo y los hallazgos enla endoscopia no muestran una relación directa. La endoscopia digestiva alta nos sirve para clasificar a los pacientes con ERGEen enfermedad por reflujo con esofagitis (ERGE erosiva) o enfermedad por reflujo conendoscopia negativa (ERGE no erosiva). Se estima que alrededor del 30-70% de los pacientes con síntomas típicos deERGE no presentan ninguna lesión en el momento en el que se realiza la endoscopia. Elhecho de que muchos pacientes con perfil sintomático de ERGE cursen sin esofagitis(alteración anatómica consistente), y que entre ellos haya casos en los que no esposible demostrar un reflujo acido patológico (agente etiológico) con los criterios y conlos medios disponibles actualmente, se crea un área de confusión donde ladiferenciación de la ERGE con un trastorno funcional esofágico (pirosis funcional) esdifícil y compleja. Además, se pone sobre la mesa otro posible colaborador en lapatogenia de la enfermedad, el reflujo no acido (como el biliar), que forma parte denumerosas líneas de investigación en la actualidad, y de momento sin resultadosconcluyentes. III
  4. 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestiasocasionadas por la pirosis y/o la regurgitación que son los síntomas característicos deERGE. El término de pirosis describe la sensación de ardor o quemazón en el árearetroesternal y el de regurgitación, la sensación de retorno del contenido gástrico a laboca y a la hipofaringe. Otros síntomas que pueden acompañar al síndrome de reflujotípico son el dolor epigástrico y las alteraciones del sueño. Además de estos síntomas típicos, debemos tener en cuenta que en otrasocasiones los pacientes acuden con sintomatología atípica, por lo que habrá que incluiresta enfermedad en el diagnostico diferencial de otras patologías para que no se nosescape. Tradicionalmente los eructos, las náuseas, la hipersalivación, el hipo, lasensación de globo (nudo) en la garganta, el dolor de garganta y la odinofagia se hanconsiderado síntomas atípicos de ERGE, siendo su prevalencia muy elevada. Estossíntomas forman parte de los síndromes extraesofágicos propuestos en la clasificaciónde Montreal de los que hablaremos más adelante. La disfagia (sensación de que existe dificultad para que los alimentos pasen dela boca al estómago) es un síntoma que no es raro en pacientes con esofagitis. Cuandola disfagia es persistente y/o progresiva se debe considerar síntoma de alarma deestenosis y/o cáncer de esófago. El vómito persistente, la hemorragia gastrointestinal,la anemia ferropenica, la pérdida de peso no intencionada y/o una tumoraciónepigástrica palpable son otros síntomas y signos de alarma que se deben evaluar.MAGNITUD DEL PROBLEMA La prevalencia en distintas zonas del planeta es muy variable, también debido aque los estudios llevados a cabo para determinarla utilizaban definiciones y criteriosdiagnósticos diferentes. Teniendo en cuenta la pirosis y regurgitación en América delNorte (19,8-20%) y Europa (9,8-18%) es similar, aunque posiblemente sea inferior enlos países del sur de Europa.En los países asiáticos la prevalencia es menor (2,5-4,8%). Cuando se tiene en cuenta sólo la pirosis, las diferencias son mayores(prevalencias de 13,2-27% en América del Norte y de 7,7-15% en Europa). Sinembargo, desaparecen cuando sólo se tiene en cuenta la regurgitación (prevalenciasde 6,3-16% en América del Norte y 6,6-15% en Europa). Como conclusión, decir que en España la prevalencia de ERGE se estimaentre el 10 y el 15%, cifra que se sitúa un poco por debajo de la media de los países deEuropa, de América del Norte y por encima de los de Asia. La trayectoria observadaafirma que la prevalencia del ERGE ha aumentado en las últimas décadas. IV
  5. 5. FACTORES DE RIESGO--- FACTORES PERSONALES Y DEMOGRÁFICOS Algunos estudios sugieren que la edad constituye un factor de riesgo de ERGEpero la mayoría de estudios de casos y controles no confirman esta asociación.Resultados de revisiones sistemáticas muestran que la prevalencia de pirosis es similaren ambos sexos. No obstante, los estudios en los que se ha realizado endoscopiaseñalan que ser varón es un factor de riesgo para desarrollar esofagitis por reflujo. Lamenor prevalencia de ERGE en las poblaciones asiáticas sugiere que las diferenciasraciales y étnicas podrían estar asociadas a la enfermedad, aunque esto se ha deinterpretar con cautela por la dificultad de comparar estudios con diferentesdefiniciones y metodologías.--- OBESIDAD Los resultados de dos revisiones de estudios transversales encuentran unaasociación significativa entre obesidad y síntomas de ERGE y además definen ungradiente según el índice de masa corporal (IMC). Los estudios realizados en Españamuestran una elevada prevalencia de síntomas de ERGE y/o esofagitis en pacientescon obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m). Se desconoce el mecanismo por el cual la obesidad puede causar reflujo.Sabemos que entre las personas obesas existe un mayor riesgo de hernia de hiato,pero no está claro si la hernia de hiato explica este aumento de reflujo.--- FACTORES DIETÉTICOS Los estudios disponibles muestran que los cítricos, las bebidas carbonatadas, elcafé, la cafeína, el chocolate, la cebolla y otras especias, las comidas ricas en grasas, lamenta y la hierbabuena presentan resultados contradictorios y no concluyentes. Un estudio de casos y controles encuentra que la ingesta de sal (alimentossalados, sal extra) presenta una asociación dosis-respuesta con los síntomas de ERGE.Este mismo estudio también muestra una reducción dependiente de la dosis de lossíntomas de reflujo al aumentar el contenido de fibra en los diferentes tipos de panconsumidos. Los estudios disponibles sobre las comidas copiosas, las comidas tomadas aúltima hora antes de acostarse, la aparición de reflujo postprandial son limitados ypoco concluyentes.--- EJERCICIO FÍSICO El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba lossíntomas de la ERGE. No obstante, un estudio de casos y controles muestra que elejercicio físico regular semanal, de 30 o más minutos al día, podría ser una medidaprotectora, aunque los resultados no muestran relación dosis-respuesta. V
  6. 6. --- TABACO El consumo de tabaco como factor de riesgo en la ERGE presenta resultadoscontradictorios entre los diferentes estudios disponibles. Un estudio de casos ycontroles muestra que en las personas que han fumado diariamente durante más de20 años el consumo de tabaco se relaciona a un incremento de los síntomas de ERGEcomparado con las que fuman diariamente desde hace menos de un año.--- ALCOHOL Aunque algunos estudios presentan asociación entre el consumo de alcohol ylos síntomas de la ERGE, los estudios prospectivos de mayor tamaño y multicéntricosrealizados en diversos países no confirman esta asociación.--- MEDICAMENTOS Existe un grupo heterogéneo de medicamentos que se asocian a ERGE. Los quedisminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (antagonistas del calcio,anticolinérgicos, aminofilinas y nitratos) y los que disminuyen el tránsitogastrointestinal (opiáceos y esteroides). El consumo de ácido acetilsalicílico y otrosantiinflamatorios no esteroideos están relacionado con erosiones esofágicas o con eldesarrollo de estenosis, aunque su contribución en la patogenia de la ERGE no estáclara.--- HERNIA DE HIATO La hernia de hiato y su relación con la ERGE es un tema discutido. Inicialmentese pensó que la hernia estaba presente en los pacientes con ERGE, y posteriormente seconsideró un hallazgo casual. En la actualidad se piensa que la hernia de hiato pordeslizamiento modifica tanto la anatomía como la fisiología del mecanismoantirreflujo, lo que contribuye a lesionar la mucosa del esófago, y en particular en lospacientes con ERGE grave.--- POSICIÓN DE DECÚBITO SOBRE LADO DERECHO Y ELEVACIÓN DE LA CABECERA DELA CAMA Diversos estudios muestran que el reflujo aumenta al estar en posición dedecúbito sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la cabecera de la camaelevada presentan menos episodios de reflujo que los que duermen en posición plana,aunque no todos los estudios muestran una asociación clara.--- INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Hoy en día, al revisar multitud de estudios epidemiológicos, en su mayoríacasos y controles, se aprecia gran controversia con respecto a este tema, por lo que noestá claro si su erradicación estaría indicada o no si hablamos exclusivamente de ERGE,dejando de lado otras patología como el cáncer gástrico en la que se encuentradirectamente implicada. Veamos dos ejemplos… VI
  7. 7. “Se aprecia hipotonía del esfínter esofágico inferior y de los trastornos motoresligeros del cuerpo esofágico relacionados con la bacteria. La infección por Helicobacterpylori favorece la incompetencia del esfínter esofágico inferior y probablemente juegaun rol significativo en el daño de la mucosa “. “La información disponible sugiere que la infección por H. Pylori no constituyeun factor de riesgo para el RGE e incluso podría tener un rol protector contra estapatología “.---- FACTORES GENÉTICOS La prevalencia de ERGE es más elevada entre los familiares de las personasafectadas y entre gemelos idénticos que entre gemelos no idénticos. Los registros degemelos sugieren que entre el 31 y el 43% de los casos de ERGE se deben a factoresgenéticos. En resumen, la edad el sexo y las diferencias raciales y étnicas no son factoresde riesgo claramente significativos de ERGE. La obesidad es un factor de riesgo deERGE con un gradiente de asociación con el IMC. La mayoría de alimentos y lascomidas abundantes y tomadas antes de acostarse no se asocian de forma importantecon los síntomas de ERGE. El ejercicio físico intenso puede exacerbar la ERGE y elmoderado podría ser un factor protector, aunque la evidencia disponible es escasa. Elconsumo de tabaco es un factor de riesgo y existe un gradiente de asociaciónrelacionado con el tiempo de consumo. No se ha confirmado una asociación claraentre consumo de alcohol y ERGE. Determinados fármacos pueden empeorar lossíntomas de ERGE. La hernia de hiato por deslizamiento se asocia con los síntomas deERGE. Dormir en posición de decúbito sobre el lado derecho es un factor de riesgo deERGE, y elevar la cabecera de la cama unos centímetros podría ser un factor deprotección. En pacientes con ERGE no está justificado investigar ni erradicar lainfección por H. Pylori, a no ser por la presencia de otra enfermedad asociada que lojustifique. Los factores genéticos están presentes en la ERGE.COMPLICACIONES Las complicaciones esofágicas de la ERGE son esofagitis, hemorragia, estenosis,esófago de Barrett y adenocarcinoma. La esofagitis por reflujo representa laconsecuencia más común entre las lesiones del esófago. La estenosis, el esófago deBarrett y el adenocarcinoma son manifestaciones muy poco frecuentes. La hemorragiaen pacientes con ERGE es rara y puede ocurrir en pacientes que presentan úlceraesofágica. El esófago de Barrett se define por la sustitución parcial de las células delepitelio normal escamoso por células columnares (metaplasia intestinal) en la unión VII
  8. 8. gastroesofágica proximal. Aunque no todos los autores están de acuerdo, en eldiagnóstico de esófago de Barrett no sólo se requiere la descripción endoscópica, sinotambién la confirmación histológica.DIAGNOSTICO El diagnóstico de la ERGE se basa en la combinación de una adecuadaanamnesis y exploración física, junto con el empleo racional de las pruebascomplementarias. La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE, ybasándose en ellos, se puede establecer el diagnóstico clínico de ERGE en su forma dereflujo típico e iniciar el tratamiento sin necesidad de realizar otras pruebas adicionalespara confirmar el diagnóstico. La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para eldiagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que es del 75-83% y el 55-63%,respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente si se presentaasociada a regurgitación. La respuesta terapéutica a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) seutiliza para validar el diagnóstico de sospecha de ERGE, aunque no lo establece odescarta de forma totalmente concluyente . ¿CUANDO DEBEMOS REALIZAR UNA ENDOSCOPIA? Se debe realizar unaendoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de unaERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica,pérdida de peso no intencionada y/o tumoración epigástrica). Asimismo, está indicadacuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante, conviene recordarque no suele existir una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y loshallazgos endoscópicos. Los pacientes que no respondan al tratamiento empírico, y en los que laendoscopia no demuestre lesiones de esofagitis, deberían someterse a otras pruebasdiagnósticas para investigar la presencia de reflujo siendo la más destacada lapHmetria. Con la pHmetría ambulatoria de 24 horas se pueden registrar el número deepisodios con pH < de 4, la duración de cada uno de ellos y el momento depresentación (postprandio, decúbito o erguido). De resultar negativa, deberíamosvalorar si es necesario continuar realizando pruebas, en este caso las destinadas arevelar la existencia de reflujo no acido.SINTOMAS ATIPICOS La ERGE se considera potencialmente responsable de una gran variedad deotros síntomas y entidades clínicas, algunas de origen esofágico (dolor torácico por VIII
  9. 9. reflujo) y otras extraesofágicas (tos crónica, asma, laringitis, erosiones dentales,faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media). El dolor torácico, la toscrónica y el asma son los procesos que presentan datos más concluyentes sobre suasociación con la ERGE (Vakil N 2006). Los síntomas dispépticos (dolor epigástrico,saciedad precoz, pesadez posprandial, náuseas, vómitos), son enormementefrecuentes en pacientes con ERGE, por lo que la asociación de estas dos entidades(ERGE-dispepsia) debe tenerse en cuenta en la práctica clínica (Ponce J., 2010).--- TOS CRONICA, DISFONIA Es común que el paciente que consulta en los servicios de otorrinolaringologíarefiera alteraciones en la voz o tos crónica, entre otras manifestaciones atípicas. Casiel 78% de los enfermos con dolor faríngeo crónico (que persiste por más de 6semanas) tienen ERGE. El monitoreo ambulatorio del pH del esófago durante 24horas es la prueba estándar para efectuar el diagnóstico de reflujo. El mecanismo delreflujo laringofaríngeo es diferente del de la ERGE: el defecto primario puede ser ladisfunción del esfínter esofágico superior. La laringe, la faringe y el árbol bronquial noestán preparados para contactar material ácido, por lo que en estas situacionespuede surgir daño importante.---LARINGITIS POR REFLUJO La laringitis por reflujo o laringitis posterior se asocia con eritema de loscartílagos aritenoides, una apariencia grisácea en la región interaritenoidea o ambasalteraciones. A menudo hay edema acompañante. Un estudio mostró descenso delpH esofágico en el 65% de los enfermos con ronquera crónica, mientras que sólo el28% presentó esofagitis demostrable endoscópicamente. Se considera que el reflujocrónico contribuye a la aparición de cáncer de laringe; la irritación crónica de lamucosa de la laringe es un factor oncogénico. El desarrollo de laringitis exige el contacto del material refluido, ácido o bilis ypepsina, con la mucosa laríngea. Se ha sugerido que este contacto se producemediante micropenetraciones repetidas del material refluido en la laringe,especialmente durante la noche, lo que estaría favorecido por la pérdida del efectode la gravedad, la disminución de la acción neutralizante de la salivación y lahipotonía del esfínter esofágico superior.--- EDEMA DE REINKE Es el edema bilateral del espacio subepitelial de las cuerdas vocales,habitualmente en mujeres fumadoras crónicas; la ERGE puede ser un factorcontribuyente. La terapia consiste en la resección microquirúrgica de la mucosaedematizada. Tras la cirugía pueden ser útiles los inhibidores de la bomba deprotones, la interrupción del hábito de fumar y la reeducación de la voz.---ESTENOSIS LARINGEA SUBGLÓTICA En 1983 se describió un paciente con ERGE sin antecedente de trauma, cirugíao intubación que presentó estenosis laríngea subglótica. Posteriormente a lareconstrucción laríngea y cirugía de Nissen, el problema no recidivó. La estenosis IX
  10. 10. subglótica se relaciona con el reflujo tanto en niños como en adultos. La combinaciónde ERGE y el trauma de laringe (por ejemplo, por intubación) constituyen el terrenoóptimo para la formación de estenosis subglótica.--- DRENAJE POSNASAL Sólo el 20% de los pacientes con ERGE refiere pirosis o dolor retroesternal. Unode los síntomas atípicos es el drenaje posnasal, aunque esta manifestación tambiénpuede ser causada por otras alteraciones. Muchos enfermos creen que la secreciónposterior obedece a una afección de la nariz o de los senos paranasales pero enmuchos casos estas estructuras no están enfermas. En un estudio en 250 personascon reflujo y sin patología de senos paranasales, hubo drenaje posterior en más de lastres cuartas partes de los pacientes. Es posible que el contenido ácido lesione elepitelio ciliado de laringe y faringe posterior, con lo cual se compromete la limpiezatraqueal. El enfermo tiene la sensación constante de secreciones y continuamenteintenta eliminarlas. Se considera que es suficiente un leve daño del epitelio; estoexplica porqué el drenaje posnasal es una manifestación precoz de la ERGE.--- ALTERACION DEL ESMALTE DENTARIO Desde hace años se reconoce el efecto adverso del reflujo ácido sobre elesmalte dentario. La anorexia nerviosa, bulimia, vómitos gestacionales, vómitoscrónicos, gastritis alcohólica y hernia hiatal se han asociado con erosión dentaria. Enun estudio se confirmaron lesiones dentales características en el 55% de los enfermoscon ERGE.--- ERGE Y VIA AEREACasi el 60% de los pacientes con asma tiene ERGE. Se han postulado dos teorías paraexplicar dicha asociación. Una de ellas sostiene que el reflujo originabroncoconstricción al estimular reflejos vagales. La segunda propone que laobstrucción bronquial obedece a la microaspiración de jugos gástricos, empeoradapor el uso prolongado de teofilina. Se ha visto que esta droga aumenta el reflujogastroesofágico y la disnea relacionada con reflujo. El fenómeno podría estarasociado con la relajación del esfínter esofágico inferior por la teofilina. En niños, lamicroaspiración puede ser causa de apnea, espasmo laríngeo, crup e, incluso,síndrome de muerte súbita infantil.--- DOLOR PRECORDIAL NO CARDIOLOGICODebe considerarse la posibilidad de reflujo en enfermos con angina atípica yelectrocardiograma y angiografía coronaria normales. En 108 pacientes con dolorprecordial atípico más del 10% presentó reflujo. La frecuencia osciló entre un 25% y50% en otras series de sujetos con este tipo de dolor. El diagnóstico diferencial esdifícil, ya que la prevalencia de ambas entidades aumenta con la edad. Además, elreflujo puede originar una caída en la presión arterial y aumento de la frecuenciacardíaca que pueden ocasionar angina de pecho y cambios electrocardiográficos. X
  11. 11. EFECTO DEL SUEÑO SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL RGE Durante el sueño existen cambios en la función gastroesofágica que podrían serimportantes en la patogénesis de la ERGE. Durante el período nocturno se incrementala producción gástrica de ácido, existe un retraso del vaciamiento gástrico, un marcadoretraso del aclaramiento esofágico y la presión del EES disminuye significativamente.Los episodios de RGE son menos frecuentes pero más prolongados. Las RTEEI(relajaciones transitorias del EEI) están suprimidas durante el sueño; por otro lado ladeglución y la secreción salival están marcadamente disminuidas, ocurriendo solo enperíodos de despertares nocturnos. Además a diferencia del RGE diurno el cual parece más fácilmente controladocon tratamiento médico, la producción nocturna de ácido parece difícil de suprimir conmedicación. Estos factores provocan que pacientes con reflujo nocturno presenten lasformas más severas de la enfermedad, como el Esófago de Barrett, que se asocia atrastornos severos de la motilidad. Además, durante el sueño existe un marcado riesgode aspiración pulmonar del contenido gástrico debido a la depresión de losmecanismos reflejos protectores de la vía aérea tales, como la tos y la deglución.QUÉ LE “TOCA” AL MAP EN PACIENTES CON ERGE? 6. PREVENCIÓN – “QUÉ HACER SI SOSPECHO UNA ERGE” 7. TRATAMIENTO - “QUÉ HACER SI TENGO A UNA ERGE” 8. SEGUIMIENTO – “COMO CONTROLO A MI PACIENTE CON ERGE” 9. DERIVACIÓN – “QUÉ HACER SI LA ERGE ME SUPERA” 10. EMERGENCIASPREVENCIÓN DE LA ERGE EN AP (resúmen Factores de riesgo y evidencias científicas)Se recomienda realizar consejo sanitario acerca de los estilos de vida y medidashigiénico-dietéticas. Aquí entra en juego el MAP pudiendo identificar y modificar losfactores que pueden desencadenar o agravar la sintomatología del paciente.Situaciones posicionales, como el decúbito o maniobras de hiperpresiónintraabdominal son algunas de estas medidas a evitar. Tras las comidas, especialmentesi son abundantes, con la ingesta de algunos alimentos (chocolate, grasas, etc.), y conel uso de fármacos que disminuyen el tono del EEI o irritantes de la mucosa esofágicaes cuando suele aparecer la ERGE. XI
  12. 12. Fármacos que pueden desencadenar ERGE: antagonistas del calcio, diazepam,alprazolam, teofilina, morfina, barbitúricos, dopamina, nitritos, alendronato,progesterona, secretina, ACO, antagonistas alfaadrenérgicos, antagonistasbetaadrenérgicos, anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos).Por otro lado, cabe destacar la asociación ya demostrada entre el uso de AAS y AINEs,y el desarrollo de erosiones esofágicas, e incluso a estenosis.La obesidad es otro factor de riesgo en la ERGE con cierta asociación en el IMC. Enestos casos podría agravarse la sintomatología si se practica ejercicio físico intenso; porotro lado si se hace de forma moderada podría ser un factor protector, aunque laevidencia disponible aún es escasa.Con respecto al tabaco, que ya es conocido como factor de riesgo en la ERGE, hay quedestacar la asociación directa con el tiempo de consumo.A día de hoy no se ha demostrado vinculación clara entre el alcohol y la ERGE.TRATAMIENTO DE LA ERGE EN AP.Aquellos paciente que presenten sintomatología leve se recomienda dar consejossanitarios acerca de los estilos de vida y las medidas higiénico-dietéticas que puedenbeneficiarles en la gran mayoría de los casos. En el caso de que sean de predominionocturno, dormir con la cabecera de la cama elevada o sobre el lado izquierdo, y evitarla posición de decúbito en las 2-3 horas que siguen a las comidas son medidas quemejoran la sintomatología del paciente.En cuanto a la farmacología de uso mas común en la ERGE vemos dos grupos:antiácidos, alginatos y antisecretores, que disminuyen la secreción gástrica; yprocinéticos, que activan la motilidad digestiva. - Antiácidos y alginatos suelen utilizarse para el control puntual de los síntomas leves. - Anti-H2 está demostrado que son mas eficaces que el placebo en el tratamiento de los síntomas, pero aumentar la dosis de los mismos no ha demostrado beneficio en pacientes con sintomatología resistente a dosis estándares. - Los IBP son los medicamentos mas efectivos en la ERGE, tanto en el tratamiento de los síntomas a corto plazo y en la curación de la esofagitis, como en el tratamiento de mantenimiento y prevención de recurrencias. No exísten diferencias significativas en el uso de unos IBP u otros. Actualmente enEspaña se comercializan cinco fármacos para uso clínico: Omeprazol, Lansoprazol,Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol. XII
  13. 13. El tratamiento del síndrome típico y de la esofagitis por reflujo en fase aguda o demantenimiento debería ser con IBP si nos ceñimos a las evidencias científicas actuales.También correspondería el uso de estos fármacos a demanda esporádicamente encasos puntuales con sintomatología típica. Aquellos pacientes resistentes a dosisestándar es razonable aumentar la dosis y dividirla en dos tomas diarias. Laadministración diaria se aconseja antes de la toma para favorecer su absorción. Encasos de dolor torácico y/o síndromes extraesofágicos deben ser tratados con dosis deIBP dos veces al día. - Los procinéticos no son buenos anti-ERGE. Si acaso asociados a IBP podrían ser beneficios. En todo caso, la Cisaprida no se debe considerar por sus efectos secundarios cardiovasculares. - La cirugía antirreflujo es la última alternativa terapéutica de la que disponemos, que podríamos comparar en eficacia al tratamiento intensivo continuado del paciente con ERGE que aún así presenta cuadro síntomático o alterna períodos sintomáticos y asintomáticos a pesar de la terapia. En cualquier caso, la preferencia del paciente de esta opción a la terapia para toda la vida sería lo que primaría siempre. Edad avanzada o factores de riesgo quirúrgico serían las mayores limitaciones.La asociación de la infección por H. Pylori y ERGE, a no ser que presente otraenfermedad asociada, no está científicamente demostrada.SEGUIMIENTO.En un primer momento, la ERGE debe considerarse una enfermedad benigna. Estoquiere decir que la gran mayoría de los pacientes presentarán un cuadro de evolucióncrónica con síntomas episódicos de variable intensidad y períodos intermitentes deremisión. Lo mas importante en la evolución de estos cuadros es identificar la pauta detratamiento que consiga que el paciente quede libre de síntomas. Un objetivo a teneren cuenta por parte del MAP es la importancia de acudir a consulta en el caso deaparición de síntomas o signos de alarma o ante la refractariedad del tratamiento.Controles endoscópicos periódicos serían solamente necesarios en caso de esófago deBarret, estenosis o úlceras profundas. XIII
  14. 14. CRITERIOS DE DERIVACIÓN.Pacientes con esófago de Barret, estenosis esofágica u otras complicaciones estánobligados a seguir vistos por el especialista.Casos que requieren un seguimiento estrecho, como esofagitis grave (grados C-D),puede ser aconsejable derivar al enfermo al especialista.Otras situaciones que pueden obligar a derivar al paciente son: falta de respuesta altratamiento, signos y síntomas de alarma como valoración de la necesidad deindicación quirúrgica.SITUACIONES DE EMERGENCIA.Cuadro de hemorragias digestivas, perforación o estenosis grave esofágica requiereuna atención urgente en el Hospital y se actuará según el protocolo indicado para cadasituación.“El horizonte del ERGE”…“…determinar el papel del reflujo no ácido en esta enfermedad, la investigación demoléculas que actúen inhibiendo las relajaciones transitorias del esfínter, laevaluación del papel que tiene el vaciamiento lento del estómago y el análisis de losnuevos tratamientos que actúan sobre el esófago hipersensible, son los retos defuturo para los especialistas en este campo”. XIV

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