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(2012-10-04)Tratamiento integral del dolor oncologico en Atencion Primaria.(doc)

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  • 1. TRATAMIENTO INTEGRALDEL DOLOR ONCOLOGICOEN ATENCION PRIMARIAVIVIANA URIOL GOSS- C.S. ALMOZARASONIA RASCON VELAZQUEZ- C.S. TORRERO-LA PAZ04/10/2012
  • 2. INDICE 1 Introducción 2 Definición. El dolor oncológico es un problema de salud pública. 3 Valoración del dolor. Principios generales del control de sintomas. 4 Evaluacion de las causas de dolor. 5 Tratamiento del dolor oncológico: Escala analgésica de la OMS (1º, 2º, 3º escalón). Efectos secundarios de los opioides. Coadyuvantes. Tratamiento del dolor neuropático. Dolor irruptivo. Otras medidas en el tratamiento: 4º escalón. 6 Asistencia psicológica al paciente oncológico y su familia. Objetivos La evaluación del paciente con cancer por el Médico de Familia. Dolor. Barreras en el tratamiento. Cuadro psicológico en el dolor oncológico. Multidimensionalidad en el dolor oncológico. Percepción. Evaluación. Estado emocional asociado al dolor. Tecnicas de relajación. Papel de la familia en el dolor. 7 Conclusiones. 8 Bibliografía. 2
  • 3. INTRODUCCIONEl dolor es uno de los síntomas más comunes y angustiantes del pacienteoncológico, tiene gran impacto en su calidad de vida y en su estado de ánimo.La OMS (organización mundial de la salud) ha insistido en la transcendencia deldolor oncológico, así como su valoración y tratamiento.Desde las sociedades científicas, se está abordando con la intención de que el dolordeje de ser un problema acuciante. Es importante conocer el dolor como primerpaso para actuar y así prevenirlo y tratarlo.Muchos pacientes no comunican la existencia de dolor, por temor, relacionándolocon el avance de la enfermedad, es importante que el paciente pregunte y sepa delas implicaciones tanto físicas como emocionales del dolor.El dolor es un componente vital de experiencia humana, por tanto no se debe deolvidar el componente psicológico.El dolor no es ennoblecedor, limita la capacidad de experimentar sensaciones ycobra una relevancia importante en el paciente oncológico.No hay un término exacto para definir el dolor, por tanto es tarea de losprofesionales sanitarios cambiarlo, mediante la comunicación formativa einformativa.Se habla del dolor moral, del afrontamiento del fin de la vida, pero no se habla deldolor físico, que se acepta inconscientemente como parte de la enfermedad.El dolor es una de las experiencias más antiguas de la humanidad y ha sido pocovalorado. Durante siglos ha sido utilizado en determinadas religiones y culturascomo fines alejados del propio individuo.El dolor físico vivido en soledad produce aislamiento, el expresarlo de formanatural puede ayudar al paciente y al médico. En la verbalización del dolor esdonde el médico tiene un papel fundamental.Ninguna cultura puede basarse en el dolor, el dolor del prójimo reclama nuestrorespeto y cuidado, es importante que el enfermo sepa que los profesionalesestamos dispuestos a ayudarlo en todos los aspectos físicos y espirituales,atendiendo de forma integral el proceso, debemos de transmitirle que eltratamiento del dolor no solo no interfiere con la terapia principal de su 3
  • 4. enfermedad sino que colabora con ella. De esta manera aumentamos la confianzaen el tratamiento y mejoramos la relación médico-paciente.Desde la Atención Primaria debemos de transmitir a los pacientes, que lamedicina posee suficientes remedios farmacológicos para combatir el dolor y queademás existen otros procedimientos capaces de aliviarles y evitar así unsufrimiento innecesario.Nuestra obligación es conocer los diferentes tratamientos que podemos utilizardesde nuestro nivel, así como el resto de terapias que se realizan fuera del ámbitode la Atención Primaria. 4
  • 5. DEFINICIONLa International Association for the Studiy of Pain define el dolor como “unasensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a unalesión tisular verdadera o potencial”El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con enfermedadesoncológicos. Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer.Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltracióntumoral, lesiones nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos (cirugía,quimioterapia, técnicas diagnósticas), o relacionado con su situación deinmovilidad y debilidad general (dolores óseos, úlceras, herpes zoster, etc.). No hayque olvidar otras posibles causas de dolor no directamente relacionadas con laenfermedad del paciente (artrosis, etc. ).El dolor en los pacientes oncológicos representa algo más que una sensaciónnociceptiva e incluye aspectos que tienen que ver con la condición humana, comola personalidad, la afectividad, las emociones y las relaciones psicosociales. Lanaturaleza multidimensional del dolor requiere un modelo de intervenciónmultifactorial que comprenda medidas farmacológicas, psicoterapéuticas yrehabilitadoras, entre otras.Los aspectos físicos y psíquicos del dolor están íntimamente relacionados. Lostratamiento psicosociales orientados a resolver variables de la esfera psicológicamejoran el dolor mientras que los tratamientos dirigidos a la nocicepción tienenefectos psicológicos beneficiosos.EL DOLOR ONCOLOGICO ES UN PROBLEMA DE SALUDPUBLICAEl dolor oncológico sigue representando un problema de salud pública en nuestropaís, a pesar de los grandes avances producidos en los últimos 15 años en nuestracapacidad para aliviarlo. Son mayoría los enfermos de cáncer que sufren por dolor enel curso de su enfermedad.En todo el conjunto del estado español se produjeron 100.244 defunciones porcáncer en el año 2004. Aplicando las cifras de prevalencia conocidas de dolor 5
  • 6. oncológico en las fases iniciales (41%) y avanzadas de la enfermedad cancerosa(75%), se puede concluir sin temor a equivocarnos que, cada año, al menos 75.000españoles se enfrentan al sufrimiento que provoca el dolor por cáncer.Para muchos pacientes, el dolor es la consecuencia más temida de la enfermedadcancerosa. El dolor no aliviado produce un sufrimiento innecesario, y puederesultar psicológicamente devastador para el paciente. La consecuencia puede serel agotamiento físico y mental, junto con la pérdida de la esperanza y el deseo devivir.Existe evidencia científica acumulada de la presencia de niveles significativamentesuperiores de depresión y ansiedad en los pacientes cancerosos con dolor,respecto de aquellos que no lo tienen. La capacidad del dolor canceroso paragenerar depresión y ansiedad no parece tener relación con cuadros depresivosprevios.Por otro lado, las proyecciones generadas por instituciones como la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) señalan que en las próximas décadas asistiremos a unincremento mundial en el número de muertes anuales por cáncer, así como enmayores de 65 años. Con el envejecimiento progresivo de la población podremossituarnos en escenarios en los que el ratio de familiares cuidadores por paciente seaproxime a 2:1.El desarrollo en las últimas dos décadas de Estrategias Nacionales y Regionalesque han priorizado la atención a los enfermos que padecen dolor por cáncer, hanresultado claves para comprender las mejoras en la atención que estánpercibiendo nuestros pacientes y sus familias. El actual clima social apoya laimplicación de los profesionales sanitarios, agrupados en sus respectivassociedades científicas, en la consecución de objetivos de calidad mensurables talescomo: adecuación de la normativa de prescripción de opioides, accesibilidad de losmismos para su uso como analgésicos en el dolor canceroso, incrementos en elconsumo sanitario etc.Podemos estar razonablemente satisfechos de los avances en este campo ennuestro país en los últimos 20 años. No obstante, la magnitud del problema, juntocon el impacto que produce el dolor oncológico en el paciente y en su entornofamiliar, siguen estimulando a los profesionales sanitarios implicados en sumanejo a buscar fórmulas y "alianzas" que contribuyan a paliarlo tanto como seaposible. 6
  • 7. VALORACION DEL DOLORDesde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor: - Dolor somático: o Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio y hueso. Se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las estructuras musculoesquléticas profundas y cutáneas superficiales (ej. dolor óseo metastásico). o Es descrito como sordo, mordiente y continuo. o Localizado en el lugar lesionado. - Dolor visceral: o Producido por lesión de víscera hueca o no. Causado por inflitración, distensión o compresión de órganos dentro de la cavidad torácica o abdominal. Es frecuente que se asocie a nauseas, vomitos y sudoración. o Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado (puede tener componenete referido, manifestándose en lugares distantes al órgano que lo origina). - Dolor neuropático: o Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico, por lesiones directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes zóster, etc.) o Descrito como urente, con sensación de escozor o calambre eléctrico , continuo o lancinante. o Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias…), motores y autonómicos. o El control analgésico suele ser difícil, responde mal a los analgésicos habituales. - Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente. 7
  • 8. Según la duración del dolor, puede ser: - Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de inicio brusco y corta duración. - Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, mas de un mes. - Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un dolor crónico.La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas - Escala numérica verbal, en la que 0 significa que el paciente no tiene dolor y 10 el peor dolor imaginable. - Escala analógica visual: es una línea de 10 cm de longitud, uno de los extremos (valor 0) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor imaginable. El dolor es leve de 0 a3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10.Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impactoemocional y funcional que produce en el paciente existen otras escalas como el McGill Pain Questionnaire.Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por laexpresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del SNA comosudoración, taquicardia…UNA DE LAS CLAVES PARA LOGRAR UN ALIVIO ADECUADO DEL DOLOR ESVISITAR REGULARMENTE AL PACIENTE Y DETERMINAR LA EFECTIVIDAD DELTRATAMIENTO.PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SINTOMAS - EVALUAR ANTES DE TRATAR, evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener cáncer y preguntarnos por un mecanismo fisiopatológico concreto. Además de la causa, tenemos que evaluar la intensidad, impacto físico , emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma. - EXPLICAR LAS CAUSAS de estos síntomas de manera que el paciente pueda comprender, así como las medidas terapéuticas a aplicar. Explicaremos asimismo la etiología de los síntomas y la estrategia terapéutica a la familia. 8
  • 9. - LA ESTRATEGIA TERAPEUTICA SERA MIXTA, general de la situación de enfermedad y específica para cada síntoma que comprende a su vez medidas farmacológicas y no farmacológicas.. - MONITORIZACION DE LOS SINTOMAS mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas). - ATENCION A LOS DETALLES para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos a las medidas terapéuticas que se aplican. Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc.), contribuyen no solo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral del dolor por parte de este.La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuación tendrá traducción clínicaevidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesarioconjuntar una gran experiencia clínica en el manejo de estos pacienes con un altonivel de sentido común a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidasde diagnostico que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, asicomo no retrasando el tratamiento por el hecho de no disponerlas.Es imprescindible que el equipo terepeutico completo elabore, asuma, practique,evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma y en especial en el caso del dolor.EVALUACION DE LAS CAUSAS DE DOLOREl dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor,al propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer.Es necesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamientomás adecuado.DOLOR OSEOEs el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata, y elmieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a lacolumna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures. - Estudio diagnóstico: 9
  • 10. o La gammagrafía ósea es más sensible y precoz que la rx simple. Puede ser negativa en lesiones osteolíticas puras. o La RM puede ser útil para detectar metástasis vertebrales si la rx simple y la TC fueron normales y la Gammagrafía ósea no fue concluyente.DOLOR DE ESPALDAEl desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que puedenexistir metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son lasprincipales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal. - Estudio diagnóstico: o Dolor de espalda sin compromiso neurológico: las rx simples detectarán el 70% de las lesiones vertebrales. La TC y la RM están indicadas si la rx es normal y existe una sospecha alta de lesión. La gamma es adecuada si la rx es normal y la sospecha de tumor es baja. o Dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico: es una URGENCIA porque la médula espinal puede dañarse. Es necesario comenzar tratamiento con corticoides iv a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente. La RM y la TC son las pruebas complementarias a realizar.DOLOR DE CABEZALos pacientes con cáncer que sufren cefalea con más frecuencia de lo habitual, ocambios en las características de su cefalea, deben ser estudiados para descartar laexistencia de metástasis cerebrales. - Estudio diagnostico: o La TC y la RM son las exploraciones complementarias a realizar. o El análisis de LCR está indicado si existe sospecha de enfermedad meníngea y la RM no es concluyente.DOLOR ABDOMINAL Y PELVICOEl dolor es de tipo visceral, se suele acompañar de náuseas y vómitos.El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico. 10
  • 11. El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados en el 90%de los pacientes (el de cabeza de páncreas produce dolor localizado en el ladodcho. del epigastrio; el del cuerpo, en la zona media; el de la cola en el lado izdo. delepigastrio y en el espacio intercostal posterior)Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherenciassecundarias a cirugía.DOLOR POSTQUIRURGICOExisten 4 síndromes dolorosos típicos tras cirugía. Tienen características de dolorneuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer. - Dolor postmastectomía: es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo. - Dolor postamputación de una extremidad, más frecuente en la amputación de los MMII (dolor de muñón, de miembro fantasma o ambos) - Dolor postoracotomía: las causas son la lesión de nervios intercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El dolor en el bazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho y serrato anterior. - Dolor postdisección radical de cuello: es debido a lesión del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia a hombro.PLEXOPATIA BRAQUIALLas manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, Sd. deHorner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas másfrecuentes son el Sd. de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o demama, y la radioterapia. Otras causas no relacionadas con el cáncer sonosteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales. - Estudio diagnóstico: la RM es la exploración complementaria indicada.PLEXOPATIA LUMBOSACRASe caracteriza por dolor que puede irradiarse y debilidad de los MMII. Puedenexistir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación. 11
  • 12. Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos,sarcomas, linfomas y metástasis del cáncer de mama. - Estudio diagnostico: o Si el dolor es preferentemente radicular, las exploraciones indicadas son la RM y la TC con contraste. o Si el dolor es local, las rx simples y la gammagrafía ósea suelen aportar información suficiente.PLEXOPATIA CERVICALEl dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarsede sd de Horner y/o paralisis del nervio frénico. - Estudio diagnóstico: RM con contrasteNEUROPATIA PERIFERICAEl cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropatía sensorialdolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de pulmón de célulaspequeñas, de mama, de ovario y colon.El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-motora.La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen confrecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazónen los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICOPRINCIPIOS PARA EL USO ADECUADO DE ANALGÉSICOS OPIOIDES EN DOLORAGUDO Y RELACIONADO CON CANCER.Individualizar la vía de administración, dosis y horario en la administración demedicamento. Administrar regularmente analgésicos (no "a demanda") si el dolor se presenta a lo largo de la mayor parte del día. Familiarizarse con dosis y tiempo de administración de varios opioides Administrar dosis adecuadas de opioides en pacientes en edad pediátrica. Seguimiento de los pacientes de cerca, particularmente con los inicios y cambios de regímenes analgésicos. 12
  • 13. Cuando se realicen cambios de opioide o cambios de vía de administración, utilizar tablas de equianalgésica para la estimación de las nuevas dosificaciones. Establecer las modificaciones en base a la situación clínica. Reconocer y tratar los efectos secundarios de los tratamientos. Ser cuidadoso con los potenciales efectos dañinos de la meperidina y los agonistas-antagonistas, particularmente de la pentazocina. No utilizar placebos para evaluar la naturaleza del dolor. Vigilar el potencial desarrollo de tolerancia y tratarla adecuadamente. Vigilar el desarrollo de dependencia física y prevenir S. de abstinencia. No etiquetar a un paciente como "adicto" (psicológicamente dependiente) si verdaderamente se piensa en dependencia física y tolerancia a opioides. Vigilar el estado psicológico del paciente.ESCALA ANALGESICAEl tratamiento farmacológico del dolor se basa de forma clásica en la utilización dela escala analgésica de la OMS, la cual expone una secuencia gradual y progresivade los distintos tipos de fármacos a utilizar.Como normas generales para la utilización de la escala hay que considerar que: - El aumento a un escalón posterior depende del fallo en el escalón anterior. - Si el fallo en un fármaco de un escalón, no se consigue mejoría con cambio a otro fármaco del mismo escalón, salvo en el caso de los opioides. - Cuando se sube de escalón debe mantenerse siempre el coanalgésico. 13
  • 14. Medicamentos del primer escalón: analgésicos no opioidesConstituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos, condiversos grados de actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Tienentecho terapéutico, es decir, una dosis máxima diaria por encima de la cual no seconsigue un mayor efecto analgésico. Las indicaciones son dolor de intensidadleve o moderada con afectación ósea o musculo tendinosa y en la compresiónmecánica de pleura o peritoneo. Potencian la acción analgésica de los opioides enel dolor moderado e intenso. - Paracetamol: No tiene actividad antiinflamatoria. Dosis inicial 650- 1000 mg/4-6 horas. Dosis máxima 1.000 mg cada 4 horas. Potencia analgésica similar a AAS. Los efectos secundarios son: Toxicidad hepática: dosis-dependiente, habitualmente con dosis de 140 mg/kg. Esta dosis disminuye en pacientes alcohólicos o con patología hepática incluso a 2 gramos. A veces aparecen desorientación, mareos, nefritis intersticial… - Antiinflamatorios no esteroideos: Constituido por un grupo numeroso de fármacos con diferencias en farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares. Posibles coadyuvantes en todos los escalones, especialmente útiles en dolor por metástasis óseas. Se recomienda usar gastroprotección. 14
  • 15. medicamento Dosis Intervalo vía Dosis Potencia comentario (mg) (horas) máx. * diariaAAS 500- 4-6 oral 6000 1000IBUPROFENO 400- 4-6 Oral/rect 2400 400 Efecto 600 al antiinflamatorio + débilNAPROXENO 250- 8-12 Oral/rect 1500 500 500 alMETAMIZOL 500- 6-8 Oral/rect 8000 Útil en dolor 2000 al/parent visceral eral *potencia equialgésica con 650 mg de AAS Los efectos secundarios generales de los AINE son:  Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia y perforación.  Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar.  Pulmonares: broncoespasmo.  Hematológicos: discrasias sanguíneas.  Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria. - Inhibidores de la COX-2: Estudios recientes en la comprensión del dolor y sus mecanismos fisiopatológicos han permitido el desarrollo de nuevos fármacos. Entre éstos se encuentran los inhibidores de la COX-2, cuya eficacia analgésica es similar a los AINE. Son fármacos que inhiben de manera específica la ciclooxigenasa 2 (COX-2), enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamación. Debido a que no inhiben la isoenzima COX-1 a concentraciones farmacológicas, no presentan muchas de las toxicidades típicas de los AINE, sobre todo la gastrolesividad. Con esto se abre el horizonte de la incorporación de estos fármacos en los algoritmos de tratamiento del dolor oncológico15. Sin embargo, los inhibidores de la COX-2 no son fármacos exentos de riesgos. Se debe tener especial precaución en ancianos pluripatológicos, debido a sus efectos secundarios cardiovasculares (edema maleolar, HTA, insuficiencia cardíaca congestiva). 15
  • 16. Medicamentos del segundo escalón (opioides débiles) - Codeína: Dosis inicial 30 mg/6-8 horas. Produce frecuentemente estreñimiento. Dosis máxima 60 mg cada 4 horas. Administración por vía oral o rectal. La potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS. Precauciones en insuficiencia hepática. Efectos secundarios: estreñimiento es el mas frecuente (debe usarse siempre acompañado de laxante). También puede dar nauseas y vómitos, sobre todo a dosis elevadas (disminuyen después de varios días de tratamiento, se tratan con antieméticos). Somnolencia con dosis altas. - Tramadol: dosis inicial 50 mg/6-8 horas. Dosis máxima 400mg cada 6-8 horas (repartidos cada 6-8 horas). No usar dosis retard de inicio. Para ajuste de dosis pequeñas usar la presentación en solución. Una vez controlado el dolor con las presentaciones de liberación normal, se pueden utilizar las presentaciones de liberación retardada (ej. 50 mg cada 6 horas equivalen a 100 mg/12 horas retard. Vía de administración: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o iv. Potencia analgésica: 10 mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de morfina oral. Es eficaz en el dolor neuropático. Precauciones: evitar en pacientes predispuestos a sufrir ataques epilépticos porque disminuye el umbral convulsivo (ej. tumores o metástasis cerebrales) En insuficiencia renal puede acumularse y aumentar sus efectos secundarios. Efectos secundarios similares a la codeína aunque el estreñimiento es menos frecuente.Medicamentos del tercer escalón (opioides potentes)Los opioides administrados a dosis equianalgésica son igual de efectivos, sinembargo los efectos secundarios pueden variar. Un opioide puede tener un índiceterapéutico mayor que otro en un paciente en particular o en un tipo concreto dedolor. 16
  • 17. Los factores de conversión utilizados para obtener las dosis equianalgésica entrelos diferentes opioides varían en las diferentes publicaciones científicas. Losfactores indicados en la próxima tabla son orientativos y deben ser usados conprecaución.El cambio de opioide se planteará si los efectos secundarios son intolerables, no seobtiene un alivio adecuado del dolor, cuando exista intolerancia a la vía oral, odebido a la preferencia del paciente por una vía o dosificación más confortable. Alrealizar el cambio de un opioide por otro se debe evaluar regularmente la eficacia yefectos secundarios del nuevo opioide. Las pruebas para apoyar la práctica delcambio de opioide se basan en estudios observacionales y no controlados.Morfina oralEs el opioide potente de elección en el dolor oncológico intenso. No tiene techoanalgésico. Siempre que sea posible, se utilizará por vía oral, porque es igual deeficaz que por otras vías. 1. Presentaciones farmacéuticas: Comprimidos de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen comprimidos de 10 y 20 mg, se puede fraccionar, masticar o machacar. También hay solución oral en unidosis con concentraciones de 2 mg/ml, 6 mg/ml y 20 mg/ml y solución oral en frasco (20mg/ml). El inicio de acción es a los 20’ de la administración aproximadamente, el pico a los 60’ y los niveles plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas. Comprimidos o cápsulas de liberación retardada (MST® y Skenan®): Se utilizan cada doce horas. Existe una presentación de administración cada 24 horas cuyo nombre es MST Unicontinus®. Los comprimidos de MST® no pueden ser masticados ni machacados, tienen que tragarse enteros. Las cápsulas de Skenan® pueden abrirse y administrar así el contenido. No existen diferencias en la potencia analgésica entre la acción rápida y la lenta. El inicio de la acción es a la hora o a las 2 horas después de la administración y el pico a las 4 horas. 2. Inicio de tratamiento Es recomendable iniciar el tratamiento con morfina oral rápida, ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez. Dosis inicial: 5- 10 mg cada 4 horas (en pacientes ancianos o debilitados se iniciará con 2,5-5mg/4 horas). En pacientes tratados previamente con opioides debemos calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina y repartirla en dosis cada 4 horas (ej. 300 mg diarios de tramadol equivalen a 60 mg de morfina oral, que serán 15 mg/4 horas. Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente: 17
  • 18. – No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis – Continúa con dolor: se aumenta la dosis total diaria en un 25-50% y así sucesivamente hasta obtener un alivio adecuado del dolor. – Está excesivamente sedado: se reduce la dosis diaria total en un 50%. 3. Paso de morfina rápida a retardada: Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina rápida, se sustituye por retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas ó 24 horas. A lo largo de la evolución clínica, con el fin de mantener controlado el dolor, el paciente puede necesitar incrementos en la dosis de morfina retardada. Esto se hará aumentando un 50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas o 24 horas. Ej. un paciente que toma 60 mg/12 horas ó 120 mg/24 horas, el incremento del 50% sería 90 mg/12 horas ó 180 mg/24 horas. Con la morfina retardada, los incrementos han de espaciarse 48 horas. Agudizaciones del dolorMorfina subcutáneaSe utiliza cuando no es posible usar la vía oral y en las agudizaciones del doloroncológico.Dosis inicial: 5 mg cada 4-6 horas. Las modificaciones de las dosis se realizarán delmodo visto en la morfina oral rápida.Agudizaciones del dolor oncológico: en este caso se administraran dosis extras de5 ó 10 mg, manteniendo las dosis y pauta previas.Incremento de dosis: si continúa con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un50%. Los incrementos podrán realizarse cada 24 horas si el dolor no estácontrolado.Modo de administración: Se coloca una “palomilla” en el tejido subcutáneo delpaciente (área pectoral); las dosis se inyectan en la palomilla. La disminución de ladosis de morfina oral o subcutánea se realizará de modo gradual, a razón de un25% de la dosis diaria total previa de morfina. La morfina por vía rectal, im o iv notiene ninguna ventaja respecto a la morfina oral y subcutánea.Paso de morfina oral a subcutánea: El cálculo de la dosis de morfina a administraren 24 horas por vía subcutánea se obtiene dividiendo por dos o tres la dosis diariatotal de morfina oral, la dosis obtenida se reparte cada cuatro horas.Paso de morfina subcutánea a oral: multiplicar por tres la dosis diaria total demorfina subcutánea, la dosis obtenida se repartirá en dos dosis (cada 12 horas) sise utiliza morfina retardada, o bien en seis dosis (cada cuatro horas) si se utilizamorfina rápida.Efectos secundarios - Depresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con naloxona. - Estreñimiento, muy frecuente. Hay que realizar profilaxis con laxantes. 18
  • 19. - Náuseas y vómitos. Tratamiento: antieméticos (metoclopramida) o haloperidol (1,5 mg/noche). - Sedación, suele desaparecer espontáneamente. Si persiste, se debe hidratar adecuadamente al paciente y administrar psicoestimulantes (Rubifen®). - Confusión y/o agitación. Más intensos si el paciente tiene insuficiencia renal (por acumulación de los metabolitos de la morfina). Tratamiento: hidratación y administrar neurolépticos. - Vértigo, se trata con cinarizina. - Retención urinaria, puede precisar sondaje. - Prurito, puede ceder con antihistamínicos o paroxetina. - Sudoración, puede responder a corticoides o anticolinérgicos. - Mioclonías, son más frecuentes si existe insuficiencia renal. Pueden revertir con clonazepán (2-8 mg/24 horas) e hidratación adecuada.Fentanilo TTS (Durogesic®)No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches.Tras ser aplicado un parche, las concentraciones séricas de fentanilo aumentangradualmente a lo largo de un período de 12 a 24 horas; a partir de este momentopermanecen relativamente constantes durante el resto de las 72 horas de suaplicación. Con las aplicaciones siguientes (cada 72 horas), utilizando parches delmismo tamaño, se mantienen concentraciones séricas de equilibrio. Al retirar elparche e interrumpir su uso, las concentraciones séricas de fentanilo disminuyengradualmente a la mitad al cabo de 17 horas (rango 13-22 horas) debido a laabsorción del depósito que se formó en la piel.Es especialmente útil en los siguientes casos:  Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina oral.  Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina.  Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administración de morfina distribuida a lo largo del día.  Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.  Pacientes con obstrucción del conducto biliar.  Pacientes con insuficiencia renal.Precaución en: pacientes ancianos, caquécticos o febriles.Contraindicado en los siguientes supuestos:  Pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situación puede causar depresión respiratoria.  Niños menores de 12 años.Inicio de tratamiento  Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 25 μg/h y administrar conjuntamente morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o 19
  • 20. subcutánea (5 mg) u oxicodona rápida que podrá repetir cada 4 horas si el paciente tiene dolor.  Pacientes tratados previamente con opioides potentes: calcular la dosis (en mg) diaria total equianalgésica de morfina oral utilizada en las últimas 24 horas y dividirla por dos. Ej. Paciente que recibía 100 mg diarios de morfina oral, el parche de fentanilo que necesita es de 50 μg/h. Junto con el primer parche, al paciente se le administrará la última dosis de morfina retarda. Si recibía morfina rápida oral o subcutánea u oxicodona rápida, se la administrarán las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche.Continuación del tratamiento:Los parches se cambian cada tres días. Un 25% de los pacientes pueden precisarcambio cada 48 horas.Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa defentanilo trasdérmico en un 25-50% aproximadamente.Agudizaciones del dolor.En el intervalo de tiempo entre los cambios de parches, si el paciente tieneagudizaciones del dolor se le administrará morfina oral de liberación rápida uoxicodona oral rápida que podrá repetirse cada 2-4 horas, o morfina subcutáneaque podrá repetirse cada hora hasta lograr un alivio adecuado. Las dosissuplementarias aproximadas serán las equianalgésica correspondientes a un 10-15% de la dosis total de fentanilo trasdérmico. Por ejemplo, paciente tratado con25μg/h cada 72 horas: dosis suplementaria de morfina oral rápida (10% de 50mg);dosis suplementarias de morfina subcutánea 10% de 25mg; dosis suplementariade oxicodona oral rápida 10% de 25. También puede utilizarse citrato de fentanilooral transmucoso (Actiq®).Si el paciente tiene mal controlado el dolor (necesita 4 dosis diariassuplementarias de morfina o Actiq®, cuatro días consecutivos), se incrementará ladosis previa de fentanilo TTS (Durogesic®) en 25 μg/h.Aplicación del parche de fentanilo TTS.– Retirar la lámina posterior y colocar el parche en una zona de piel sana (noirritada ni irradiada), sin pelo (si fuera necesario, cortar el vello con tijera, noafeitar), previamente se limpiará con agua (no usar jabón, alcohol, lociones...) y sesecará cuidadosamente.– Los parches no se pueden cortar.– Cada nuevo parche se aplicará en una zona de piel distinta.Pasar de fentanilo TTS a morfina:Determinar la dosis diaria total correspondiente de morfina oral, para ellomultiplicamos por dos la dosis del parche de fentanilo. Ej. Paciente con un parchede fentanilo de 50, sustituir por morfina oral a razón de 100 mg diarios, que serepartirá cada 12 horas si es retardada y cada 4 horas si es oral de liberaciónrápida. Si se utiliza morfina subcutánea se administrará un tercio de la dosis diariatotal oral repartida cada 4-6 horas. 20
  • 21. Interrupción del tratamiento:Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de fentanilo TTS en25 μg/h o retirar el parche de fentanilo TTS y administrar la dosis correspondientede morfina. Posteriormente, si el paciente tiene mal controlado el dolor seincrementará la dosis de morfina del modo ya comentado.Efectos secundarios:  Produce menos estreñimiento, sedación y deterioro cognitivo que la morfina.  Las náuseas son ligeramente más frecuentes con fentanilo que con morfina.  En la piel puede producir eritema y prurito.  Debido a la farmacocinética del fentanilo TTS, los efectos secundarios pueden persistir varias horas tras la retirada del parche.Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Actiq®)Indicado en agudizaciones del dolor crónico oncológico tratado con opioides.La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puedepredecirse en base a la dosis de mantenimiento con opioides.Inicio  Administrar una dosis de 200 μg.  Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15 minutos siguientes después del consumo completo de una sola unidad, el paciente podrá consumir una segunda unidad de la misma concentración.  No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor.  Si para tratar episodios consecutivos de agudizaciones se necesita más de una unidad de dosificación por episodio, considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible.MantenimientoDeterminada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodiocon una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a unmáximo de cuatro unidades al día.  Si el paciente tiene más de cuatro episodios de agudización del dolor al día, durante un período de más de cuatro días consecutivos, se debe volver a calcular la dosis del opioide de acción prolongada utilizado para el dolor persistente.  Si se aumenta la dosis del opioide de acción prolongada, puede que sea preciso revisar la dosis de Actiq® para tratar las agudizaciones.Administración  Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con la ayuda del aplicador, de modo que se aumente al máximo la zona mucosa expuesta al producto. 21
  • 22.  La unidad debe chuparse, procurando tragar lo mínimo posible y no masticarse. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral.  Debe consumirse en el transcurso de 15 minutos. Si se manifiestan signos de efectos opioides excesivos antes de consumir totalmente la unidad, ésta debe retirarse inmediatamente y debe plantearse la reducción de las dosificaciones posteriores.Oxicodona (Oxycontin®)Se trata de un derivado sintético de la tebaína, un análogo estructural de lacodeína. Su efecto analgésico está mediado por receptores, μ, δ y κ. Posee una altabiodisponibilidad oral lo que le confiere un perfil farmacocinético predecible yfiable y parece ser tan eficaz como la morfina en el tratamiento del doloroncológico. Para pacientes que no estaban tomando opiáceos una dosis inicialrecomendable puede ser 10 mg cada doce horas. Los ajustes de dosis se realizancada 1-2 días, la dosis total diaria de oxicodona puede ser aumentada en un 25-50% de la dosis corriente en cada incremento. - No tiene techo terapéutico. - Presenta menos náuseas, trastornos cognitivos y prurito que la morfina.Indicaciones: dolor oncológico intenso, sobre todo dolor osteoarticular, visceral yel neuropático como la neuralgia postherpética.Uso clínico: Inicio de tratamiento: hay que utilizar oxicodona oral rápida ya que lasdosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.Presentaciones farmacéuticas: - Oxicodona de acción rápida (OxyNorm® 5 mg, 10 mg y 20 mg, cápsulas, concentrado 10 mg/ml solución oral): se administra cada cuatro horas. - Oxicodona de liberación retardada (Oxycontin®): se utiliza cada doce horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros. Tienen un primer pico de acción a la hora de la administración. . Se presenta en forma de comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, para ser administrado eficazmente cada 12 horas.No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones. Labiodisponibilidad es más predecible que la de la morfina.Dosis inicial: 22
  • 23. Pacientes no tratados previamente con opioides: - Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas. - Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.Pacientes tratados previamente con opioides:Calcular la dosis diaria total equianalgésica y repartirla en dosis cada 4 horas. 1 mgde oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral.Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente: - No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas. - Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando las posibles causas por las que no se controla adecuadamente.¿Cómo pasar de Oxicodona rápida a retardada?Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con oxicodona rápida, esta essustituida por oxicodona de liberación retardada utilizando la misma dosis diariarepartida cada 12 horas.Agudizaciones del dolorEl tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rápida(dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horashasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.Incremento de dosisSi el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay queaumentar la dosis diaria total de oxicodona. Esto se hará aumentando un 25-50%la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.HIDROMORFONA:Indicaciones: dolor crónico de moderado a intenso.Presentaciones farmacéuticas: comprimidos de liberación prolongada de 4, 8, 16 y32 mg. Se administra cada veinticuatro horas. Utilizar con precaución en pacientescon insuficiencia renal o hepática y en pacientes con patología intestinal (íleo...).Inicio de tratamiento:Pacientes no tratados con opioides potente: 23
  • 24. Utilizar comprimidos de 4 mg y administrar conjuntamente Morfina oral deliberación rápida (5-10 mg) que podrá repetir cada 2-4 horas si el paciente tienedolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.Pacientes tratados previamente con opioides:Calcular la dosis equianalgésica de hidromorfona. - Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por cinco la dosis diaria total utilizada en las últimas 24 horas. - Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de hidromorfona en un 25-50 % aproximadamente.Agudizaciones del dolor: El paciente tomará dosis suplementarias de morfina uoxicodona oral rápida, que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea quepodrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado del dolor. Las dosissuplementarias serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de ladosis total de hidromorfona.Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay queaumentar la dosis diaria total de hidromorfona. Esto se hará aumentando un 25-50% aproximadamente la dosis diaria total.Interrupción del tratamiento: Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo ladosis previa de hidromorfona en un 25% aproximadamente.Buprenorfina transdérmica (Subutex®)Tiene techo terapéutico. Es un opioide agonista-antagonista, esto condiciona suacción analgésica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia sise administra a pacientes que toman opioides agonistas puros (tramadol, morfinay fentanilo).Indicaciones: - Dolor moderado o intenso. - Opioide potente de segunda línea.Inicio de tratamiento:Pacientes no tratados con opioides potentes:Utilizar parches de 35mcg/h y administrar conjuntamente un comprimidosublingual de buprenorfina.Pacientes tratados previamente con opioides:Calcular la dosis equianalgésica de morfina oral y multiplicarla por 0,7-0,9 paraobtener el parche de buprenorfina que hay que utilizar.El parche debe reemplazarse como máximo a las 96 horas. Para facilitar su uso, sepuede cambiar el parche dos veces a la semana a intervalos regulares (ej. cada 84horas, siempre los lunes por la mañana y los jueves por la tarde).Agudizaciones del dolor: 24
  • 25. - Tomará un comprimido de 0,2mg de buprenorfina sublingual que podrá repetir a las 6 horas. - Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de buprenorfina sublingual debe utilizar el parche de la siguiente concentración.Dosis máxima diaria: dos parches de 70 μg/hora.Precauciones: - No autorizado a menores de 18 años. - En pacientes con insuficiencia hepática. - Pacientes febriles (puede aumentar la absorción) o caquécticos. Dosis equianalgésicas de opioides Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión Codeína oral Morfina oral Dividir por 10 Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5 Hidromorfona oral Dividir por 5 Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 2 Fentanilo transdérmico Dividir por 2 Morfina sc Dividir por 2 Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios Morfina sc Sin cambiosLos datos de la tabla son orientativos y las dosis equianalgésicas obtenidas son aproximadas (SIGN 2008)EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES ESTREÑIMIENTO: es necesario realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulosa). Si persiste el estreñimiento son útiles los laxantes estimulantes (bisacodilo). Los pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a los laxantes habituales pueden ser tratados con bromuro de metilnatrexona subcutánea. NAUSEAS Y VÓMITOS: hay que descartar la existencia de impactación fecal. Tratamiento: si son postprandiales están indicados los antieméticos procinéticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas asociaciones pueden ser útiles el haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansentrón). SEDACION Y ALTERACION DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS: es obligatorio evaluar y descartar posibles causas como son la deshidratación, 25
  • 26. alteraciones metabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones, patología del sistema nervioso central o efectos secundarios de otros medicamentos. La sedación puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas son tratadas con neurolépticos. El cambio de la vía oral a la subcutánea (en el caso de la morfina) o el cambio de un opioide por otro puede disminuir estos efectos secundarios. DEPRESION RESPIRATORIA: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con naloxona, se disuelve una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por vía iv o sc cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una respiración satisfactoria. PRURITO: se trata con antihistamínicos. MIOCLONIAS: pueden revertir con clonazepam (0,5-2mgcada8horas) e hidratación adecuada. SUDORACION: puede responder a corticoides o anticolinérgicos. RETENCIONURINARIA: puede precisar sondajeCOADYUVANTES ANALGESICOSSe utilizan asociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico.CORTICOIDES: La analgesia es debida a su acción antiinflamatoria. La dexametasona (Fortecortin®) tiene la mayor potencia antiinflamatoria. Dosis habituales: 8-40mg cada 24 horas durante 3-5 días. El tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido a metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello, compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.ANTIDEPRESIVOS: Su indicación principales el dolor neuropático. El efecto analgésico suele comenzar a la semana. La amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) también son útiles y con menos efectos secundarios. Amitriptilina: - Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados 10 mg). Menor dosis que en depresión. - Incremento de dosis: 10-25mg cada semana si el paciente tiene dolor. 26
  • 27. - Dosis máxima: 100-150 mg diarios. - Precauciones: está contraindicada en pacientes con trastorno bipolar, estados maniacos o infarto de miocardio reciente.ANTICONVULSIVANTES:Indicación principal: dolor neuropático.Son útiles: gabapentina, pregabalina, carbamacepina(neuralgia del trigémino),clonazepam, lamotrigina, fenitoina y valproato.La dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modo individual.El efecto analgésico puede tardar 4 semanas.Gabapentina (Neurontin®): - Dosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300 mg cada 12 horas. Día 3º y siguientes: 300 mg cada 8 horas. - Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria. - Dosis máxima: 3600mg diarios. - Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.Pregabalina (Lyrica®): - Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas. - Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se puede incrementar a 150 mg cada 12 horas. - Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.Clonazepam (Rivotril®): - Dosis inicial: 05-1 mg a la noche. - Incremento de dosis: al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12-8 horas. Cada semana incrementos progresivos hasta dosis máxima. - Dosis máxima: habitualmente 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas. - Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad. Indicaciones en dolor lancinante en pacientes que no toleren amitriptilina o carbamacepina y en pacientes de edad avanzada.BIFOSFONATOSIndicación: dolor debido a metástasis óseas, si los analgésicos o la radioterapiafueron inefectivos. Si el bifosfonato es efectivo, la analgesia se manifiesta en elplazo de 14 días. La duración de la analgesia puede durar 4-6 semanas. Si no sonefectivos: Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento después de 2 semanas. Siel 2º ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse más intentos.Vía intravenosa (uso hospitalario): Zoledrónico dosis de 4mg, repetir si es eficazcada 4 semanas. 27
  • 28. Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Insuficiencia renal. Hipocalcemia. Anemia.Necrosis mandibular con el tratamiento intravenoso.TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICOLa mayoría de los pacientes necesitan varios medicamentos y diversasmodalidades terapéuticas para obtener un control adecuado del dolor.Los pacientes con dolor neuropático de cualquier etiología deben ser tratadosinicialmente con un opioide porque suele lograr un alivio rápido del dolor. Laelección del opioide depende de la intensidad del dolor: - Dolor leve o moderado: Tramadol - Dolor intenso: opioide potenteLa estrategia terapéutica a seguir consiste en asociar al opioide UNO de lossiguientes medicamentos: - Un antidepresivo tricíclico (amitriptilina) o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina (venlafaxina, duloxetina). - Anticonvulsivantes: Pregabalina o gabapentina.Los pacientes con dolor neuropático no controlado con medicamentos deben serevaluados para recibir: 28
  • 29. - Terapias no invasivas como estimulación eléctrica del nervio transcutánea, o terapia de neuromodulación eléctrica percutánea. - Terapias invasivas como técnicas de neuromodulación (estimulación eléctrica medular, cerebral, y la infusión espinal de medicamentos) y técnicas de ablación nerviosa.DOLOR IRRUPTIVOExacerbación aguda del dolor de rápida aparición, duración corta y de altaintensidad que presenta el paciente, hallándose con un dolor basal estabilizado,controlado con opioides: “Chispazo de dolor” - Altera la calidad de vida, miedo a salir de casa - Altera el sueño ( 73% pacientes) - Altera su estado general - Altera su entorno familiar y vida de relación - Desencadena inseguridad, Desconfianza en el equipo terapéutico, en caso de mal control del mismo.El correcto diagnostico facilita el tratamiento adecuado.Aparece en cualquier momento de la evolución del proceso oncológico.Debe considerarse en el plan terapéutico (dolor) desde el inicio de programaoncológico ó paliativo donde se encuentre.Su mal control es motivo de ingreso hospitalario y de gran presión asistencialdomiciliaria, así como de tensión entre equipo asistencial-paciente-familia.Dolor Irruptivo, valoración - Numero de episodios - Inicio, duración. - Intensidad - Localización - Factores desencadenantes ( como empeora, como mejora) - Evaluar antes y después del tratamiento - Los pacientes/cuidadores principales, deben anotar las crisis ( numero, duración, resolución)Dolor Irruptivo: El fentanilo, es el fármaco ideal. - Fármaco de elección - Especialmente en el dolor idiopático, espontáneo - Inicio con la dosis menor y titular hasta dosis eficaz ( individual) - Reevaluación ( a las 72 horas) - Adiestrar a paciente y cuidador principal, en su manejo - Seguimiento telefónico 29
  • 30. - Coordinación de niveles asistenciales. Su equipo de Atención Primaria, debe estar al corriente de la pauta, manejo del fármaco.La exposición involuntaria ó ingesta de estos preparados de forma involuntaria esuna urgencia médica. Los pacientes y cuidadores deben ser adiestradoscorrectamente en su empleo.Signos de toxicidad: - sedación profunda - depresión profunda - ataxia - ConvulsionesOTRAS MEDIDAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO:TÉCNICAS DE NEUROMODULACIÓN: EL CUARTO ESCALÓNANALGÉSICO Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico específico. En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de bloqueos, morfina por vía espinal o radioterapia. Simplemente realizaremos una breve descripción de los dos más comunes. Su realización y seguimiento debe ser llevada a cabo por un especialista en el tratamiento del dolor crónico. Infusión espinal de opioides El descubrimiento de receptores morfínicos específicos a nivel de los cordones posteriores de la médula espinal ha permitido una interrupción selectiva de los impulsos nociceptivos antes de su entrada el sistema nervioso central, mediante la aplicación directa de sustancias opioides en los espacios subaracnoideo o epidural. La infusión continua de opiáceos tiene su principal indicación en el tratamiento del dolor somático por exceso de nocicepción. Estimulación medular de cordones posteriores Sus principales indicaciones son el tratamiento del dolor isquémico y del dolor neuropático. Supone la creación de un campo eléctrico estimulador mediante la aplicación de corrientes de bajo voltaje a través de electrodos colocados en el espacio epidural.En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados comoClínicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de Oncología. 30
  • 31. ASISTENCIA PSICOLOGICA A PACIENTES ONCOLOGICOS Y A SUFAMILIAEl cáncer tiene una enorme connotación psicosocial y genera un impactoemocional en la población a la que se aplica la práctica de la psicología de la Salud.La relación que existe entre las actitudes y el comportamiento de las personas y suestado de salud, pone de manifiesto que hay mucho que hacer desde el punto devista psicológico.Además de las manifestaciones del cáncer, asociadas al sufrimiento y la muerte, asicomo el distress afectivo que provoca, hacen necesario la participación directa dela Psicología de la Salud.Es preciso señalar, que la enfermedad oncológica requiere de tratamientosinvasivos, mutilantes y prolongados en el tiempo, lo que hace que tanto lospacientes como sus familias sean tributarios de atención psicológica.El cáncer es uno de los más graves problemas de salud en el mundo, dado suelevada incidencia tal y como lo reflejan las siguientes tablas: 31
  • 32. CANCER MASCULINOCANCER FEMENINOLa enfermedad oncológica, está asociada al sufrimiento, pudiendo afectar a lacalidad de vida del paciente y a su supervivencia.Objetivo: aumentar la calidad de vida y disminuir los efectos secundarios,derivados de la enfermedad y el tratamiento, por eso es importante el apoyopsicológico al paciente y as familia por parte de los profesionales, entre ellos elmédico de familia- 32
  • 33. OBJETIVOS: Evaluación de la calidad de vida del paciente oncológico Preparación psicológica del paciente ante los tratamientos oncológicos Tratamiento integral Comunicación y orientación del tratamiento y el pronóstico al paciente y a su familia. Se evaluará la responsabilidad del paciente ante la enfermedad oncológica Evaluar los factores de riesgo, modificando pautas de conducta Disminución de la sintomatología y estados emocionales negativos Control y manejo de los efectos secundarios, debidos a tratamientos invasivos o no. Proporcionar adherencia terapéutica Alivio del sufrimiento y adecuación de la calidad de vida Preparar a la familia durante el proceso de la enfermedad, manejo del silencio y malas noticias Adecuar las respuestas en el manejo del duelo anticipado y después del fallecimiento del paciente.Los pacientes ingresados, serán asistidos psicológicamente, durante su estancia enel Hospital, una vez que es dado de alta se verán en las consultas externas, aquíjuega un papa importantísimo el médico de familia que es quien evalúa al pacienteen su domicilio y en la consulta diariamente.LA EVALUACION DEL PACIENTE CON CANCER POR EL MEDICO DEFAMILIASe debe de vigilar: Alteraciones en las funciones de integración (orientación, memoria, atención) Alteraciones y trastornos cognitivos (alteraciones en el pensamiento) Alteraciones de los procesos afectivos (ansiedad, tristeza, irritabilidad, euforia, labilidad afectiva). Evaluación del afrontamiento y mecanismos de defensa, frente a la enfermedad Diferenciar la comorbilidad de otras patologías psiquiatritas. 33
  • 34. En dependencia del diagnóstico y tratamiento decidido: Preparación psicológica personalizada de los tratamientos invasivos, quirúrgicos, quimioterapia, radioterapia y terapias farmacológicas. Intervención psicológica en la rehabilitación del paciente con cáncer, para lograr la mejor calidad de vida Intervención psicológica en los pacientes en la etapa final Ofrecer apoyo emocional a la familia Vigilancia psicológica a la familia durante el proceso de la enfermedadSe informará al paciente y a su familia cada intervención asistencial en lasdiferentes etapas, así como los diagnósticos y tratamientos a seguir, esto garantizauna mejor comunicación con el equipo médico, logrando con éxito nuestraintervención en el proceso de salud en la enfermedad-La Atención Primaria realiza un papel fundamental en el diagnostico precoz delcáncer, esta mejora la supervivencia y la efectividad de los tratamientos. Se utilizandiferentes medidas de cribado.DOLOREl dolor genera insomnio que puede acentuar la sensación de dolor, el sueño tieneun gran efecto reparador, por eso es conveniente realizar siempre en los pacientesoncológicos tratamiento para el insomnio, así como mantener el ritmo sueño-vigilia, horarios constantes.El médico de AP debe de valorar la ayuda de Salud Mental en el tratamientointegral del dolor oncológico, ya que los factores psicológicos y de personalidadsuelen estar distorsionados por la presencia del dolor.La familia y amigos tienen tendencia a distanciarse del enfermo por impotencia eincapacidad para ayudar al enfermo oncológico, esto da mayor sensación deaislamiento al paciente, con lo que se aumenta la sensación dolorosa. Por eso esimportante el control precoz del dolor, para evitar el aislamiento del paciente, asícomo desarrollar la labor que es imprescindible de educación a la familia por partedel médico de AP.El dolor sin control es un factor importante en la aparición de ideas autolíticas enlos pacientes con cáncer. La mayor tasa de suicidios sucede en pacientesoncológicos con dolor intenso mal controlado. 34
  • 35. Las ideas autolíticas están en relación con el grado de depresión ya que el pacienteexperimenta una falta de control sobre el dolor, la falta de control lleva a diferentesgrados de desesperanza.Aunque el dolor tiene un papel importante en la vulnerabilidad al suicidio, laangustia asociada a alteraciones del estado anímico son factores que aumentan engran medida el riesgo de suicidio en pacientes oncológicos.BARRERAS EN EL TRATAMIENTOLa dificultad de control sobre el dolor oncológico depende de: Evaluación equivocada del dolor Falta de conocimientos de los tratamientos farmacológicos Centrarse en alargar la vida en lugar de evitar el sufrimiento y control del dolor Falta de comunicación entre el médico de AP y el paciente Capacidad limitada del paciente para comunicar su estado (por ejemplo alteración del estado de conciencia) Falta de disponibilidad de opioides Temor al uso de los opioides por sus efectos adversos (depresión respiratoria, adicción, abuso, etc.).CUIDADO PSICOLOGICO DEL DOLOR ONCOLOGICOEl tratamiento óptimo del dolor oncológico es multidimensional y debe de incluir,tratamiento farmacológico, psicoterapéuticos, cognitivo-conductuales, anestésicos,neuroestimuladores y rehabilitadotes.Todos los enfermos necesitan empatía, apoyo y pautas de actuación.El éxito frente al dolor vendrá por la disponibilidad que tenga el paciente parapresentar su queja al Médico de Familia, que respeta y controla el dolor de formacuidadosa y responsable.Los pacientes se benefician del uso de las técnicas psicológicas. 35
  • 36. MULTIDIMENSIONALIDAD DEL DOLOR ONCOLOGICOEl dolor oncológico no es estrictamente físico, implica la personalidad, afectividady las relaciones sociales.En 1967 Saunders describe el dolor oncológico como “DOLOR TOTAL”, este dolor aveces no se alivia con analgésicos.Los factores emocionales y psicológicos tienen un papel importante en el doloroncológico.El dolor es un componente vital que tiene diferentes significados: DOLOR BIOLOGICO cuando hay daño corporal DOLOR PSICOLOGICO cuando hay sufrimiento emocional DOLOR CONDUCTUAL DOLOR COGNITIVO que altera el comportamiento por alteración del pensamiento DOLOR CULTURAL para valorar la fortaleza de la personaEn el paciente oncológico el dolor adquiere un significado especial, hay temor apadecer dolor y se asocia al temor a morir.En el enfermo oncológico el dolor causa ansiedad, produce cambios en su estadoemocional, aumenta en sufrimiento del propio enfermo y de su familia.El tratamiento eficaz del dolor debe de asociarse al tratamiento psicológicoEl dolor es una experiencia personal que se expresa verbalmenteLos dos componentes del dolor son: la sensación (nocicepción) y la respuestaafectiva.En el paciente oncológico el dolor tiene siempre una causa orgánica, el dolorpuramente psicológico en el paciente oncológico es poco frecuente.PERCEPCION DEL DOLORSensorial discriminativo, transmite la estimulación nociva informando de laintensidad, localización y duración del dolor.Afectivo-emocional se caracteriza por ser un dolor desagradable; lo que generarespuestas emocionales como miedo y ansiedad. El dolor agudo genera ansiedad yel crónico se asocia con depresión. 36
  • 37. Cognitivo-evaluativo la experiencia del dolor generado unido a la vida yesperanza como el dolor del parto es diferente al dolor metastático oncológico, noes solo el estímulo doloroso lo que determinará como se experimente el dolor sinola experiencia previa del paciente con el dolor.EVALUACIONEl paso inicial en el control del dolor es la valoración de todos los síntomas.La historia clínica del dolor proporciona una valiosa información, una descripcióndetallada del dolor, duración y la intensidad debe de ser valorada para laadministración de la analgesia y como control de la eficacia del tratamiento (aines,opioides, antidepresivos, anticonvulsivantes…)Hay que hacer entrevistas con las familias para obtener una evaluaciónneurológica y psicológica y posible existencia de abuso en el uso de las sustanciastóxicas.Se debe de evaluar de forma continuada:1-intensidad del dolor2-alivio del dolor3-funciones con las que interfiere el dolor por ejemplo en el estado de ánimo4-intervención terapéutica para detectar los efectos adversos y abuso en elconsumo de las diferentes sustancias.Según Foley hay que seguir siempre unos principios básicos por parte del médicode AP1-creer siempre en el dolor del paciente2-hacer una historia detallada3-evaluar el estado psicosocial del enfermo4-hacer seguimiento cuidadoso5-solicitar y evaluar las pruebas diagnosticas 37
  • 38. 6-valorar el dolor con escalas por ejemplo del 1 al 10,siendo 1 ausencia de dolor y10 máximo dolor7-considerara alternativas para el dolor8-control del dolorESTADO EMOCIONAL ASOCIADO AL DOLOREl enfermo oncológico tiene miedo a la dependencia, la incapacidad, el dolor y lamuerte dolorosa El significado que el paciente le atribuye al dolor, como estado deansiedad y de presión intensifica el dolor.Cuando el paciente oncológico relaciona aumento del dolor con la progresión de laenfermedad aumenta su estado depresivo lo que conlleva a un aumento del dolor.Los pacientes oncológicos con mal control del dolor desarrollan alteracionespsicológicas, que no tienen los exentos de dolor, a mayor dolor, mayor depresión ymayor ansiedad. Pensamientos negativos intensifican el grado de dolor.Las alteraciones emocionales son buenos predictores del dolor en fases avanzadasde la enfermedad oncológica.Hay veces que el control del dolor es óptimo, pero persiste el sufrimiento sobretodo en fases avanzadas de la enfermedad.El dolor agudo está asociado a la ansiedad y a un aumento de la activación delsistema simpático, cuando la progresión de dolor avanza, se presenta un estadoemocional depresivo, con alteraciones del sueño, falta de apetito y reducción de lalibido.El dolor crónico lleva a una reducción en el estado funcional del enfermo, cambiosde la personalidad, estados irritativos, interrupción de la actividad laboral y social.Si el dolor crónico es por progresión tumoral, suele escalar en intensidad y lasdiferentes modalidades terapéuticas (farmacológicas, anestésicas, psicológicas)varían en grado de éxito.El dolor es un aspecto de sufrimiento al que se le añade el aislamiento, pérdida defunciones, limitación en las actividades y temor a la muerte. 38
  • 39. TECNICAS DE RELAJACIONAlgunos tipos de dolor van acompañados de espasmos musculares se administranrelajantes musculares para aliviar el dolor. Una técnica que se puede enseñar alpaciente es la de la respiración diafragmática, el paciente con dolor debe de centrarsu atención en expandir el abdomen en lugar del tórax.Técnica de distracción: cualquier actividad que centre la atención en unasensación diferente al dolor resulta muy útil.Técnica de visualización: se crea una imagen del dolor que se estáexperimentando y se intenta modificarla con la imaginación, por ejemplo el dolores representado por una pelota roja con latidos, cuando se modifica el dolor, semete la pelota en una caja cerrada y la pelota deja de latir y cambia de color al azul.Cuando el paciente tiene sensación de dolor imagina que mete la pelota en la caja,aliviando su sensación dolorosa al ir cambiando la pelota de colorLa psicoterapia orientada al dolor permite hablar al paciente sobre aspectos de suvida, es necesario que hable del dolor que pregunte sobre el que se enfrente a laposibilidad de la muerte, cuando el paciente esté limitada para participar en estaterapia, la atención de los profesionales se centrará en su familia, se les debe deexplicar los efectos secundarios derivados de la analgesia y los beneficios queconlleva la sedación de un paciente en estado Terminal.El médico de Atención Primaria debe de negociar con el paciente sobre suspreferencias al final de su vida con el fin de evitar conflictos entre los miembros desu familia. 39
  • 40. PAPEL DE LA FAMILIA EN EL DOLORLa familia tiene un papel importante en el dolor, ayudará a aliviar el sufrimientoemocional asociado al dolor.El entrenamiento de los familiares en técnicas psicológicas para realizarlasconjuntamente con el paciente oncológico, la técnica debe de adaptarse a lasnecesidades del paciente y a las habilidades del cuidador.CONCLUSIONES ♦ El dolor oncológico es muy frecuente pero puede ser controlado ♦ Redisponen de algoritmos validados para evaluar el dolor ♦ Tratamiento según escala de la OMS, proporciona alivio efectivo del dolor entre el 80-90% de los casos ♦ La radioterapia, la quimioterapia, terapia hormonal y bifosfonatos pueden aliviar el dolor y evitar su escalada ♦ El dolor no está suficientemente evaluado y tratado ♦ Una mayor formación de los cuidadores, el apoyo al paciente y a su familia tienen un papel importante en el manejo del dolor ♦ La variabilidad en la respuesta a los diferentes agentes administrados por diferentes vías no se conoce completamente ♦ El estrecho índice terapéutico de los opioides significa que el alivio del dolor para muchos pacientes se produce a costa de los efectos adversos como la sedación, estreñimiento, nauseas que requieren de tratamiento específico ♦ Los pacientes oncológicos que han demostrado su capacidad para la superación constituyen una fuente de investigación para mejorar los síntomas derivados de su enfermedad, colaboran en la atención sanitaria continuada y la base para el progreso del tratamiento del dolor que padecen ♦ Es necesario el abordaje multidisciplinar del dolor oncológico, donde el médico de familia juega un papel preponderante y es una pieza fundamental en el sistema sanitario. 40
  • 41. BIBLIOGRAFIA - Asistencia psicologica a pacientes oncológicos - Ms.C. Maritza González Blanco Ms.C. Jeannette Vía Ampuero. Servicio Psicología Bayés, R. (2001). Psicología del Sufrimiento y de la muerte. Barcelona, Martínez Roca. - Estadísticas de salud en Cuba. Anuario estadístico 2005. Morbilidad. http://www.sld.cu/servicios/estadisticas/ - Florez Lozano, J.A. : Aspectos psicoafectivos del enfermo terminal: atenciónética integral, Ed. AstraZéneca, Barcelona, 2001 - Gómez Sancho, M. (2003a). Como dar bien las malas noticias. Elementos orientativos y normas generales. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 32, 589-622. - Gómez Sancho, M. (2003b). Reacciones y fases de adaptación del enfermo y sus familiares. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 33, 623-54. - González, I., Chacón, M. (2003). Diagnóstico e intervención psicológica en lafamilia del enfermo al final de la vida. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avancesen Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 88, 371-94. - Grau J., Victoria C., Hernández E. “Calidad de vida y Psicología de la Salud”en: Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la Salud. Fundamentos yAplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. 2004. - Grau, J., Chacón, M. (2003). Preparación para la muerte en el paciente, lafamilia y el equipo de salud: principios y técnicas de intervención. En:Gómez Sancho,M.(Ed.) Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas deGran Canaria: GAFOS, cap. 81,207- - Llantá M., Grau J., Massip C.” Psicología de la Salud y la lucha contra el cáncer” en: Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la Salud. Fundamentos y Aplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. 2004. - Roca Perara, MA: “Psicología Clínica. Una Visión General” Editorial - IMPACTO EMOCIONAL ante el dolor oncologico Maria Die Trill,Jose M López-Millan,Juan A Viricuela Echaburu - An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3. Tratamiento del dolor oncológico. - Fisterra. Ayuda en consulta/técnicas en atención primaria. Técnica del manejo del dolor oncológico. - SemFYC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos. Guía de consulta rápida. Manejo del dolor relacionado con el cáncer. Barcelona: SemFYC. 2006 41
  • 42. - Sociedad española del dolor (dolor oncológico /generalidades):Adaptación de Max MB et al., para la American Pain Society (APS) y para la Agency for Health Care and Policy Research (AHCPR) - Guía de Prescripción Terapéutica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006. - PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Tratamiento del dolor oncológico B. Prieto Ríos, F. Navarro Expósito, R. Molina Villaverde y M. Álvarez-Mon Soto - Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.Agradece al tiempo que, mucho más sabio que tú, no apresure tus horas de dolor nise demore en tus momentos de dicha, sino que te los mida con la misma igualdad,con la misma ecuanimidad generosa. (Vicente Gaos) 42
  • 43. 43