(2012-10-04)Tratamiento integral del dolor oncologico en ap(ppt)

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(2012-10-04)Tratamiento integral del dolor oncologico en ap(ppt)

  1. 1. TRATAMIENTO INTEGRAL DELDOLOR ONCOLOGICO EN ATENCION PRIMARIA VIVIANA URIOL GOSS (C.S. Almozara) SONIA RASCON VELAZQUEZ(C.S. Torrero) UD MFyC H. Miguel Servet Zaragoza 4 de octubre 2012
  2. 2. DEFINICION DE DOLOR La International Association for the Studiy of Pain define el dolor como “una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial”
  3. 3. EL DOLOR ONCOLOGICO ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA AÑO 2004:  El dolor no aliviado produce un 100.244 defunciones por sufrimiento innecesario y cáncer en España: puede resultar devastador para el paciente. - dolor oncológico en fases iniciales 41%  La consecuencia puede ser el agotamiento físico y mental - en fases avanzadas 75% junto con la pérdida de laCada año al menos 75000 esperanza y el deseo de vivir. personas se enfrentan al sufrimiento que provoca el dolor por cáncer
  4. 4. VALORACION DEL DOLOR  Desde el punto de vista fisiopatológico:  Dolor somático  Dolor visceral  Dolor neuropático  Dolor mixto Según la duración:  Agudo  Crónico  Irruptivo
  5. 5. INTENSIDAD DEL DOLOR Puede ser medida con diferentes escalas. Las más utilizadas:  Numérica verbal  Analógica visual
  6. 6. EVALUACION DE LAS CAUSAS DE DOLOR El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor, al propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer.  DOLOR OSEO: el más frecuente. Mtx de pulmón, mama, próstata, mieloma múltiple. Las mtx suelen afectar a cv, cráneo, humeros, costillas, pelvis y fémures. Dx: gammagrafía ósea. Si no concluyente el estudio RMN.  DOLOR DE ESPALDA: indica que pueden existir metástasis. Suelen afectar a c. dorsal. Las principales causas son ca de mama, pulmón, próstata y tiroides. Dx: sin compromiso neurológico rx simple (detectan 70%). También TAC, RMN, gamma. rápidamente progresivo o con compromiso. URGENCIA. RM y TC. Comenzar ttº con cc iv y valorar RT o cirugía urgente.  DOLOR DE CABEZA: Cefalea con + frecuencia de lo habitual o cambios en las características: TC y RM  DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO: de tipo visceral. Ca de recto y tracto urinario causan dolor pélvico. Ca páncreas dolor abdominal 90% de los pacientes. También los ttº quirúrgicos y la rt pueden causar dolor abdominal.  DOLOR POSTQUIRURGICO: Postmastectomía- Postamputación- Postoracotomía- Postdisección radical de cuello.  PLEXOPATIA BRAQUIAL: Hombro y brazo, Sd. Horner, atrofia m. mano. Causa + frec. es Sd. de Pancoast y la RT. Tb otras causas no relacionadas con el cáncer. Dx por RM.
  7. 7. EVALUACION DE LAS CAUSAS DE DOLOR PLEXOPATIA LUMBOSACRA: dolor que puede irradiarse y debilidad de MMII. A veces alteraciones en la función de la vejiga y/o en la defecación. Frecuente en tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y mtx de ca de mama. Dx en dolor radicular TC y RM, en dolor local Rx y gamma. PLEXOPATIA CERVICAL: dolor en oído y cara ant. del cuello. Puede acompañarse de Sd. de Horner y/o parálisis de n. frénico. Dx con RM. NEUROPATIA PERIFERICA: neuropatía sensorial dolorosa es un Sd. paraneoplásico asociado a ca de pulmón oat cell, mama , ovario y colon. Mieloma múltiple se asocia a neuropatía dolorosa sensorio motora. La QT con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca tb producen neuropatía periférica dolorosa.
  8. 8. Tratamiento del dolor oncológico  PRINCIPIOS PARA USO ADECUADO OPIOIDES:  Administración regular (no a demanda)  Familiarizarse con dosis y tiempo de admón. de varios opioides.  Dosis adecuadas en pacientes pediátricos.  Seguimiento de los pacientes  En cambios de opioides usar tablas de equianalgesia. Modificaciones en base a la situación clínica.  Reconocer y tratar los efectos secundarios.  Ser cuidadoso con los potenciales efectos dañinos de meperidina y de agonistas- antagonistas.  No utilizar placebos para evaluar naturaleza del dolor  Vigilar y tratar tolerancia.  N o etiquetar de adicto en una dependencia física y tolerancia a opioides.  Vigilar estado psicológico del paciente.
  9. 9. ESCALA ANALGESICA OMS
  10. 10. ALGORITMO TTº DOLOR
  11. 11. TERCER ESCALON: OPIOIDES POTENTES
  12. 12. MORFINA ORAL MORFINA: ◦Es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso. ◦No tiene techo analgésico. ◦Siempre que sea posible se utilizará por vía oral. PRESENTACIONES: ◦Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas El inicio de acción es a los 20 minutos de la administración aproximadamente el pico a los 60 minutos y los niveles plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las12-15 horas. ◦Morfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. El inicio de la acción es a la hora o dos horas después de la administración y el pico a las 4 horas. ◦Inicio de tratamiento: hay que utilizar morfina oral rápida y a que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.
  13. 13. MORFINA ORAL Pacientes no tratados previamente con Transcurridas 24 horas desde el inicio opioides. del tratamiento, si el paciente: ◦Pacientes jóvenes o adultos: 5-10 mg cada ◦No tiene dolor: se mantienen las mismas 4 horas. dosis cada 4 horas. ◦Pacientes ancianos o debilitados: 2,5-5 mg ◦Continúa con dolor: se aumenta la dosis cada 4 horas. diaria total en un 25-50% y así cada 24 Pacientes tratados previamente con horas hasta obtener un alivio adecuado del opioides: calcular la dosis diaria total dolor, evaluando siempre las causas por las equianalgésica de morfina y repartirla en que no se controla adecuadamente el dolor. dosis cada 4 horas. ◦Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina rápida, se sustituye por morfina de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas. ◦La primera dosis de morfina retardada se administrará junto con la última dosis de morfina rápida.
  14. 14. MORFINA SUBCUTANEAMorfina subcutánea Se utiliza cuando no es posible usar la vía oral y en las agudizaciones del dolor oncológico.Dosis inicial: 5 mg cada 4-6 horas. Agudizaciones del dolor oncológico: dosis extras de 5 ó 10 mg, manteniendo las dosis y pauta previas. Incremento de dosis: si continúa con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un 50%. Los incrementos podrán realizarse cada 24 horas Modo de administración: Se coloca una “palomilla” en el tejido subcutáneo del paciente (área pectoral). Paso de morfina oral a subcutánea : dividiendo por dos o tres la dosis diaria total de morfina oral, la dosis obtenida se reparte cada cuatro horas. Paso de morfina subcutánea a oral : multiplicar por tres la dosis diaria total de morfina subcutánea.
  15. 15.  No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches.  Es especialmente útil en los siguientes casos:  Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina FENTANILO oral. FENTANILO TTS  Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina.  Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administración de morfina distribuida a lo largo del día.  Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.  Pacientes con obstrucción del conducto biliar.  Pacientes con insuficiencia renal.  Inicio de tratamientoAgudizaciones: morfina oral Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 25 μg/h y administrar conjuntamente morfina oral de liberación rápida rápida u oxicodona oral rápida/2- (5-10 mg) o subcutánea (5 mg) u oxicodona rápida 4 horas, o morfina sc/hora. Tb ftn Pacientes tratados previamente con opioides potentes: calcular la oral tmc. dosis (en mg) diaria total equianalgésica de morfina oral utilizada en las últimas 24 horas y dividirla por dosDosis: equianalgésica 10-15% de  Continuación: cambio cada 3 días. Si mal control → incrementar Continuación: dosis total fentanilo dosis 25-50%  SI MAL CONTROL : INCREMENTAR DOSIS PREVIA EN 25 MCG/H  PASO DE FENTANILO A MORFINA:  Determinar la dosis diaria total correspondiente de morfina oral, para ello multiplicamos por dos la dosis del parche de fentanilo Si se utiliza morfina subcutánea se administrará un tercio de la dosis diaria total oral repartida cada 4-6 horas.
  16. 16.  Indicado en agudizaciones del dolor crónicoCITRATO DE oncológico tratado con opioides.FENTANILO ORAL  InicioTRANSMUCOSA Administrar una dosis de 200 μg. No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor.  Mantenimiento Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de cuatro unidades al día.  Administración Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con la ayuda del aplicador, de modo que se aumente al máximo la zona mucosa expuesta al producto. Consumir en 15’
  17. 17. OXICODONA Indicaciones: dolor oncológico intenso, sobre todo dolor osteoarticular, visceral y el neuropático como la neuralgia postherpética.Inicio de tratamiento: utilizar oxicodona oral rápida Presentaciones farmacéuticas:  Oxicodona de acción rápida (OxyNorm® 5 mg, 10 mg y 20 mg, cápsulas, concentrado 10 mg/ml solución oral): se administra cada cuatro horas.  Oxicodona de liberación retardada (Oxycontin®): se utiliza cada doce horas. Se presenta en forma de comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, para ser administrado eficazmente cada 12 horas. Dosis inicial:  Pacientes no tratados previamente con opioides: Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas. Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.  Pacientes tratados previamente con opioides: Calcular la dosis diaria total equianalgésica y repartirla en dosis cada 4 horas. 1 mg de oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral. Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:  No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.  Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% Agudizaciones: oxicodona rápida (10-15% ddt)
  18. 18. BUPRENORFINA  Tiene techo terapéutico. Agonista- antagonista. Indicaciones:  Dolor moderado o intenso.  Opioide potente de segunda línea.  Inicio de tratamiento:  Pacientes no tratados con opioides potentes: Utilizar parches de 35mcg/h y administrar conjuntamente un comprimido sublingual de buprenorfina.  Pacientes tratados previamente con opioides: Calcular la dosis equianalgésica de morfina oral y multiplicarla por 0,7-0,9 para obtener el parche de buprenorfina que hay que utilizar.  cambiar el parche dos veces a la semana a intervalos regulares  Agudizaciones del dolor:  Tomará un comprimido de 0,2mg de buprenorfina sublingual que podrá repetir a las 6 horas.  Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de buprenorfina sublingual debe utilizar el parche de la siguiente concentración.  Dosis máxima diaria: dos parches de 70 μg/hora.
  19. 19. Dosis equianalgésicas de opioides Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión Codeína oral Morfina oral Dividir por 10 Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5 Hidromorfona oral Dividir por 5 Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 2 Fentanilo transdérmico Dividir por 2 Morfina sc Dividir por 2 Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios Morfina sc Sin cambiosLos datos de la tabla son orientativos y las dosis equianalgésicas obtenidasson aproximadas (SIGN 2008)
  20. 20. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES ESTREÑIMIENTO: realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulosa). Si persiste el estreñimiento son útiles los laxantes estimulantes (bisacodilo). NAUSEAS Y VÓMITOS: descartar impactación fecal. Tratamiento: si son postprandiales, domperidona, metoclopramida. Si ocurren con el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas asociaciones el haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansentrón). SEDACION Y ALTERACION DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS: descartar posibles causas como son la deshidratación, alteraciones metabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones, patología del sistema nervioso central o efectos secundarios de otros medicamentos. La sedación puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas son tratadas con neurolépticos. DEPRESION RESPIRATORIA: es tratada con naloxona, ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por vía iv o sc cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una respiración satisfactoria. PRURITO: se trata con antihistamínicos. MIOCLONIAS: pueden revertir con clonazepam (0,5-2mg cada 8 horas) e hidratación adecuada. SUDORACION: puede responder a corticoides o anticolinérgicos. RETENCION URINARIA: puede precisar sondaje
  21. 21. COADYUVANTES
  22. 22. DOLOR IRRUPTIVO Exacerbación aguda del dolor de rápida  Factores desencadenantes: aparición, duración corta y de alta  Incidental: en relación con algún intensidad que presenta el paciente, movimiento o acción hallándose con un dolor basal estabilizado,  Espontáneo: no se identifica factor controlado con opioides: “Chispazo de desencadenante dolor”. Solo podemos hablar de iruptivo  Fallo final de dosis: antes de la dosis cuando el dolor basal está controlado con dosis adecuadas de opioides. de analgésico pautado de forma regular (incorrecta dosificación) Dolor Irruptivo: El fentanilo, es el fármaco de elección - Especialmente en el dolor idiopático, espontáneo - Inicio con la dosis menor y titular hasta dosis eficaz ( individual) - Reevaluación ( a las 72 horas) - Adiestrar a paciente y cuidador principal, en su manejo - Seguimiento telefónico
  23. 23. ASISTENCIA PSICOLOGICAAL PACIENTE ONCOLOGICO
  24. 24.  EL CANCER ES UNO DE LOS MAS GRAVES PROBLEMAS DE SALUD EN EL MUNDO DADO SU ALTA INCIDENCIA TIENE UNA ENORME CONNOTACION PSICOSOCIAL Y GENERA GRAN IMPACTO EMOCIONAL EN LA POBLACION LAS MANIFESTACIONES DEL CANCER,,DISTRESS AFECTIVO, SUFRIMIENTO Y LA MUERTE HACEN NECESARIO LA PARTICIPACION DE LA PSICOLOGIA DE LA SALUD LA ENFERMEDAD ONCOLOGICA PRECISA DE TRATAMIENTOS INVASIVOS ,MUTILANTES Y PROLONGADOS EN EL TIEMPO LO QUE HACE QUE TANTO LOS PACIENTES COMO SU FAMILIA SEAN TRIBUTARIOS DE ASISTENCIA PSICOLOGICASU ALTA INCIDENCIA
  25. 25. La incidencia global prevista de cáncer para la población española en el año 2015 es de 222.069 casos (136.961 hombres y 85.108 mujeres),siendo el tipo mas frecuente el cáncer colon y recto En hombres el cáncer de pulmón será el mas diagnosticado en 2015, por delante de otros mas frecuentes como próstata y el colon y recto La incidencia de cáncer en la mujer para el 2015 es de 85.108 casos con mayor incidencia en el cáncer de mama, colon tumores ginecológicos: útero, ovarios y cuello uterinoLas fuentes consultadas para este informe han sido las siguientes: Para las cifras de incidencia en cáncer se han consultado los datos del programa GLOBOCAN 2002, de la Agencia Internacional del Cáncer (IARC), la cual forma parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (http://www-dep.iarc.fr/globocan/downloads.htm).Los datos sobre estimación 2015 de población española han sido extraídos del INE(http/www.ine.es)
  26. 26. INCIDENCIA EN HOMBRES
  27. 27. INCIDENCIA EN MUJERES
  28. 28.  Objetivos: aumentar la calidad de vida y minimizar los efectos secundarios, apoyo psicológico por parte del médico de AP Evaluación de la calidad de vida del paciente oncológico Preparación psicológica para el tratamiento oncológico (integral) Comunicación y orientación del tratamiento Evaluación de factores riesgo modificando las conductas Control y manejo de los efectos secundarios Proporcionar adherencia terapéutica Alivio del sufrimiento y adecuación de la calidad de vida Preparar a la familia durante le enfermedad en el manejo de los silencios y malas noticias Manejo del duelo
  29. 29. EVALUACION DEL PACIENTE CON CANCER POR PARTE DEL MEDICO DE ATENCION PRIMARIAAlteraciones de las funciones de integración (orientación, memoria..)Alteraciones cognitivas como alteración del pensamientoAlteración de los procesos afectivos (ansiedad, tristeza, irritabilidad..)Preparación psicológica para los tratamientosRehabilitación para lograr mejor calidad de vidaIntervención psicológica al paciente y la familia en etapa finalInformar de las intervenciones asistenciales como diagnósticos y tratamientoLa comunicación fluida garantiza éxito, el médico de AP realiza papel fundamental en el diagnóstico precoz del cáncer, mejorando la supervivencia y la efectividad de los tratamientos
  30. 30.  El dolor oncológico genera insomnio, aislamiento El dolor sin control genera ideas auto líticas (mayor tasa de suicidios en pacientes con dolor mal controlado) que lleva a la desesperanza EL tratamiento óptimo del dolor oncológico es multimodal debe de incluir tratamiento farmacológico, psicológicos, anestésicos, quirúrgicos El dolor oncológico no es estrictamente físico En 1967 Saunders lo describe como DOLOR TOTAL, que a veces no se alivia con analgésicos.
  31. 31. MULTIDIMENSIONALIDAD DEL DOLOR ONCOLOGICO El dolor es un componente vital que tiene diferentes significados: Dolor biológico cuando hay daño corporal Dolor psicológico cuando hay sufrimiento emocional Dolor conductual Dolor cognitivo altera el comportamiento por alteración pensamiento Dolor cultural para valorar la fortaleza de la persona El dolor es una experiencia personal que se expresa verbalmente En el paciente oncológico el dolor adquiere un significado especial El dolor oncológico siempre tiene una base orgánica
  32. 32. BARRERAS EN EL TRATAMIENTO La dificultad de control del dolor depende de: Evaluación equivocada del dolor Falta de conocimientos de los tratamientos farmacológicos Centrarse en alargar la vida en lugar de evitar el sufrimiento y el dolor Falta de comunicación médico paciente Capacidad limitada del paciente para comunicar su estado Falta de disponibilidad de morfina y derivados Miedo al uso de opiáceos por los efectos secundarios Se debe de evaluar al paciente de forma continuada
  33. 33. CONCLUSIONES- El dolor oncológico es muy frecuente ,pero puede ser controlado- -Se disponen de algoritmos para evaluar el grado de dolor- Tratamiento según OMS proporciona alivio efectivo del dolor 80% casos- Mayor formación de los cuidadores y apoyo al paciente son importantes en el manejo del dolor- Alivio del dolor para muchos pacientes se produce a costa de los efectos secundarios- Los pacientes oncológicos que han demostrado capacidad de superación constituyen una fuente de investigación para mejorara los síntomas derivados de su enfermedad- Es necesario el abordaje multidisciplinar del dolor oncológico, donde el médico de familia juega papel preponderante y es una pieza fundamental en el sistema- Todos en el futuro podemos ser enfermos oncológicos
  34. 34. BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA Asistencia psicologica a pacientes oncológicos 1.Ms.C. Maritza González Blanco Ms.C. Jeannette Vía Ampuero Servicio Psicología Bayés, R. (2001). Psicología del Sufrimiento y de la muerte. Barcelona, Martínez Roca. 2. Estadísticas de salud en Cuba. Anuario estadístico 2005. Morbilidad. http://www.sld.cu/servicios/estadisticas/ 3. Florez Lozano, J.A. : Aspectos psicoafectivos del enfermo terminal: atención ética integral, Ed. AstraZéneca, Barcelona, 2001 4. Gómez Sancho, M. (2003a). Como dar bien las malas noticias. Elementos orientativos y normas generales. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 32, 589-622. 5. Gómez Sancho, M. (2003b). Reacciones y fases de adaptación del enfermo y sus familiares. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 33, 623-54. 6. González, I., Chacón, M. (2003). Diagnóstico e intervención psicológica en la familia del enfermo al final de la vida. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances
  35. 35. BIBLIOGRAFIA en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 88, 371- 94. 7. Grau J., Victoria C., Hernández E. “Calidad de vida y Psicología de la Salud” en: Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la Salud. Fundamentos y Aplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. 2004. 8. Grau, J., Chacón, M. (2003). Preparación para la muerte en el paciente, la familia y el equipo de salud: principios y técnicas de intervención. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 81, 207-34. 9. Llantá M., Grau J., Massip C.” Psicología de la Salud y la lucha contra el cáncer” en: Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la Salud. Fundamentos y Aplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. 2004. 10. Roca Perara, MA: “Psicología Clínica. Una Visión General” Editorial 11.IMPACTO EMOCIONAL ante el dolor oncologico Maria Die Trill,Jose M López- Millan,Juan A Viricuela echaburu
  36. 36. BIBLIOGRAFIA An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3. Tratamiento del dolor oncológico. Fisterra. Ayuda en consulta/técnicas en atención primaria. Técnica del manejo del dolor oncológico. SemFYC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos. Guía de consulta rápida. Manejo del dolor relacionado con el cáncer. Barcelona: SemFYC. 2006 Sociedad española del dolor (dolor oncológico /generalidades):Adaptación de Max MB et al., para la American Pain Society (APS) y para la Agency for Health Care and Policy Research (AHCPR) Guía de Prescripción Terapéutica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Tratamiento del dolor oncológico B. Prieto Ríos, F. Navarro Expósito, R. Molina Villaverde y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
  37. 37. MUCHAS GRACIAS

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