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(2012-06-14) Patología anorrectal (doc) (2012-06-14) Patología anorrectal (doc) Document Transcript

  • Patología Anorrectal Luis Eduardo Sànchez Jimènez Cs. San José Norte
  • IndiceI.-----------------------------------------------------------------------------------AnatomíaII.---------------------------------------------------------------------------------Prurito anal A.-----------------------------------------------------------------------Clasificación B.-----------------------------------------------------------------------Diagnóstico C.-----------------------------------------------------------------------TratamientoIII.----------------------------------------------------------------------Enfermedad hemorroidal A.-----------------------------------------------------------------------Definición B.-----------------------------------------------------------------Tipos de hemorroides 1.-------------------------------------------------------Hemorroides internas 2.-------------------------------------------------------Hemorroides externasIV.---------------------------------------------------------------------------------Fisura analV.--------------------------------------------------------------------------------Absceso rectalesVI.--------------------------------------------------------------------------------FistulaVII.-------------------------------------------------------------------------------Prolapso rectal 2
  • A.-------------------------------------------------------Prolapso rectal completo B.-------------------------------------------------------Prolapso rectal internoVIII.---------------------------------------------------------------------Sd ulcera solitaria en rectoIX.---------------------------------------------------------------------------------AnexoX.--------------------------------------------------------------------------------BibliografiaAnatomíaCANAL ANALEl canal anal es la porción distal del tracto digestivo. Es un cilindro de 3-4 cmque se extiende desde el orificio anal hasta la ampolla rectal. Está rodeadopor la musculatura anorrectal formada por dos manguitos concéntricos: elinterno constituido por el esfínter anal interno que corresponde a músculo liso einervado por el sistema autónomo y el manguito externo compuesto pormúsculo esquelético (esfínter anal externo) e inervado por nervios somáticosLa continencia es incompleta sin la integridad de este sistema muscular.El canal anal se encuentra dividido en dos por la línea pectínea o dentada,formada por las glándulas y criptas anales y situada a unos 2 cm. Del margenanal. Esta línea supone la separación entre la zona cutánea hacia abajo, conun epitelio escamoso, y la mucosa verdadera del canal anal por encima, conepitelio columnar. Además la línea pectínea supone el punto de referencia másimportante del canal anal para la percepción del dolor, ya que a partir de 1 cm.por encima de ella no hay sensibilidad, lo que es de gran importancia en eltratamiento instrumental de las hemorroides.Prurito AnalEsta caracterizado por presentar crisis paroxísticas, de predominio nocturno,de picor en el ano y en la piel circundante al orificio anal. Es un síntomafrecuente que afecta al 1-5% de la población general con predominio en losvarones.ClasificaciónEl prurito anal puede ser primario (idiopático) o secundario a una causaidentificada; puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la aparición de culovicioso de picor-lesiones por rascado-picor (con infección sobreañadida o sinella). En general, el prurito intenso suele ser de origen psicógeno, mientras queel moderado es más indicativo de la etiología orgánica. 3
  • Causas secundarias: • Enfermedades anorrectales: Hemorroides, moluscos anales, prolapso rectal, síndrome del perineo descendente, incontinencia anal, fístula o fisura anal, criptitis y papilitis, proctitis, carcinoma anal, adenoma velloso. • Infecciones e infestaciones: Bacterias (Corynebacterium minutissimum), virus (Molluscum contagiosum, condiloma acuminado, herpes simple, herpes zóster), hongos (candidiasis), parasitosis (parásitos intestinales, Pediculus pubis, sarna), infecciones genitourinarias (herpes anogenital, gonococia,sífilis secundaria) • Causas yatrógenas: Antibióticos orales (tetraciclina, eritromicina, lincomicina), laxantes (parafina), productos locales (ungüentos, desodorantes, polvos, jabones, supositorios, anestésicos tópicos, corticosteroides tópicos, lanolina). • Enfermedades dermatológicas:Psoriasis, eccema atópico, dermatitis seborreica, liquen plano, vaginitis atrófica. • Enfermedades sistémicas:Diabetes mellitus, uremia, ictericia colestásica • Otras causas:Higiene insuficiente o excesiva, aumento de la temperatura y la humedad (ropaajustada, clima caluroso, obesidad, ejercicio físico, ocupación), dieta (café, té,chocolate, colas, leche, cerveza, vino, cítricos, tomates)culo vicioso de picor-lesiones por rascado-picor (con infección sobreañadida o sin ella)..DiagnósticoEn la mayoría de los casos es difícil llegar al diagnóstico, debido a que hay quedescartar todas las causas de prurito mediante una cuidadosa anamnesis yuna exploración clínica general y especial de la región perineal. Además,deberán realizarse determinaciones analíticas, exámenes microbiológicos delas heces y del exudado anal y, frecuentemente, el estudio visual yanatomopatológico de la piel por un dermatólogo.Las lesiones por prurito puede clasificarse según los criterios del WashingtonHospital Center en: – Grado I: piel roja e inflamada. 4
  • – Grado II: piel blanquecina liquenificada. – Grado III: piel liquenificada con estrías, surcos o ulceraciones.TratamientoEs específico siempre que se identifique la causa. Además, tanto en elsecundario como en el idiopático deben tratarse los síntomas con el fin deromper el círculo vicioso del picor- lesiones por rascado-picor. Para ello sedeben establecer las siguientes recomendaciones terapéuticas:← – Tranquilizar al paciente.← – Suspender antibióticos, agentes tópicos o laxantes, así como cualquier alimento o bebida que pueda desencadenar la sintomatología (té, café, chocolate, colas, especias, bebidas alcohólicas, cítricos, frutos secos).← – Evitar el uso de prendas de vestir (en particular ropa interior y de cama) muy ajustadas o de abrigo para impedir el aumento excesivo de la temperatura perineal.← – Mantener cortas las uñas para reducir las lesiones por rascado e inclusive utilizar guantes de hilo por la noche.← – Mantener el área perineal limpia y seca mediante baños de asiento varias veces al día (sobre todo tras la defecación) con agua o con una solución acuosa de permanganato potásico (1:10.000), seguidos de un secado cuidadoso de la zona. No debe utilizarse papel higiénico ni agua jabonosa para limpiar la piel. Es recomendable llevar siempre toallitas húmedas no alcohólicas para dicho fin.← – En los casos más intensos de prurito puede utilizarse capsaicina en pomada o una loción antipruriginosa, antiséptica y astringente, como la tintura de Castellani, 2 veces al día durante 3-4 semanas.← – Los pacientes con prurito nocturno intenso pueden beneficiarse de la aplicación de una pequeña cantidad de crema de hidrocortisona al 1% y la administración de antihistamínicos orales (clorhidrato de hidroxicina de 10-25 mg). La mayoría de los pacientes responderán a este tratamiento, aunque la recurrencia de los síntomas es frecuente. En caso de fracaso es necesario solicitar una segunda opinión al dermatólogo.ENFERMEDAD HEMORROIDALDefiniciónLas hemorroides son estructuras fisiológicas constituidas por plexos vascularesarterio- venosos que forman un almohadillado a lo largo del canal anal. Laenfermedad hemorroidal se define como una serie de síntomas y signos (dolor, 5
  • prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al tejido hemorroidal generalmentesecundarios a alteraciones estructurales de éste (dilatación e ingurgitación) y/ode los tejidos de sostén.Tipos de HemorroidesHemorroides internasSe sitúan proximalmente a la línea dentada y están cubiertas por mucosa rectaly mucosa de transición. Se sub-clasifican en cuatro grados dependiendo de laextensión del prolapso.ClínicaLas rectorragias y el prolapso son los signos cardinales de la enfermedadhemorroidal interna. “La hemorragia” puede estar presente en todos los gradoshemorroidales, y apare- ce generalmente en relación con la defecación. Lasangre es roja y brillante, aparece tras la expulsión de heces limpias eimpregna el papel al limpiarse. El “prolapso hemorroidal” es descrito por lospacientes como la exteriorización de la mucosa intestinal durante la defeca-ción. En los grados III y IV, se asocian otros síntomas, como malestar perianal,prurito anal o manchado mucoso.La presencia de dolor indica, generalmente, la existencia de una trombosishemorroidal y/o el atrapamiento en un ano hipertónico de los plexoshemorroidales.DiagnósticoSe establece por inspección anal, rectosigmoidoscopia flexible/rígida y, en elcaso de estar indicada la colonoscopia, ésta debe realizarse antes de iniciar eltratamiento.ClasificacíonHemorroides de grado I:Cuando las almohadillas hemorroidales protruyen en el canal anal, pero nodescienden por debajo de la línea dentada durante el esfuerzo defecatorio.Hemorroides de grado II:Cuando se prolapsan a través del canal anal durante la maniobra dedefecación, pudiéndose ver en el margen anal, pero desaparecenespontáneamente al cesar el esfuerzo defecatorio.Hemorroides de grado III:Cuando el prolapso desciende por debajo del margen anal y sólo desaparececon maniobras de reducción digital. 6
  • Hemorroides de grado IV:Cuando el prolapso se mantiene de forma continua por debajo del margen analo se reproduce inmediatamente tras su reducción.Tratamiento 1. Medidas conservadoras. La mayoría de los síntomas hemorroidales mejoran o desaparecen consiguiendo una defecación sin esfuerzo y observando unas medidas higiénicas elementales. La reducción de la consistencia de las heces debe conseguirse con alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres, frutas), productos alimentarios enrique- cidos con fibra o asociando entre 3,5 y 10,5 g/día de Plantago ovata. Si es necesario se añaden laxantes suaves, como la lactulosa 20-100 g/día. Se debe evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y fomentar la máxima higiene, limpiando el ano delicadamente con agua y secándolo posteriormente con toallitas suaves. Existen multitud de pomadas “supuestamente antihemorroidales” que mejoran los síntomas del paciente, aunque no modifican el sangrado ni la evolución de la enfermedad. La mayoría contienen corticos- teroides, anestésicos y antisépticos. Los anestésicos tópicos (mejoran las molestias y el prurito) no deben ser usados demasiado tiempo, porque producen hipersensibilidad y dermatitis de contacto; del mismo modo, el uso prolongado de corticosteroides puede provocar atrofia cutánea y sobreinfección. La administración de diosmina oral en pleno brote y a dosis elevadas (300 mg/4 veces al día) parece mejorar los síntomas. 2. Tratamientos mínimamente invasivos. Ante el fracaso o la intolerancia a las medidas previas se puede optar por varios procedimientos que se realizan normalmente de forma ambulatoria. La ligadura con banda elástica es el procedimiento más utilizado, con éxito en el 70-80% de los pacientes y más eficaz que la escleroterapia. Por lo general, tras la aplicación de bandas elásticas, se produce una sensación de opresión leve en la zona anal y posteriormente aparece la lesión propia del desprendimiento de la hemorroide que ocurre sobre el quinto día. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar dolor intenso, infecciones o trombosis de otras hemorroides. Existen métodos que utilizan láser, infrarrojos o coagulación bipolar para destruir las hemorroides internas cuya eficacia es similar a la escleroterapia e inferior a la ligadura.3. Cirugía. La hemorroidectomía “abierta” es la técnica de elección en las 7
  • hemorroides grado IV, en caso de asociarse a un prolapso mucoso importantese opta por una hemorroidectomía circular “cerrada”.Hemorroides externasSe ubican distalmente a la línea pectínea y están recubiertas por el anodermo yla piel perianal.Sospecha clínicaSe caracterizan por la aparición súbita de dolor anal continuo, intensificado conla defecación, que alcanza su máxima intensidad a los 2-3 días y desapareceen una semana. Ello es consecuencia de la trombosis del plexo hemorroidal.DiagnósticoEn la inspección del ano se observa, en el margen anal, uno o varios nódulossubcutáneos, violáceos-azulados, dolorosos y duros al tacto, recubiertos depiel edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo.TratamientoAdemás de las medidas conservadoras descritas en el tratamiento de lashemorroides internas es importante asociar analgésicos/AINE orales(metamizol magnésico de 0,5-2 g o ibuprofeno de 400-600 mg cada 8 h), bañosde asiento con agua templada y anestésicos tópicos. Entre las primeras 24 y72 h debe realizarse una exéresis de la hemorroide trombosada con anestesialocal. En caso de que el diagnóstico sea más tardío, o los síntomas seanmínimos, se puede mantener el tratamiento médico.Tabla Diferencial de HemorroidesCaracteristicas Hemorroides internas Hemorroides externasanatomicasLocalizacíon Encima de la línea Debajo de la línea dentada dentadaPlexo venoso Hemorroidal interno Hemorroidal externoDrenaje venoso Sistema porta Sistema cavaRegión externa Mucosa rectal Piel perianalFibras Sensitivas Bajo número: no dolor Alto número: dolorFISURA ANAL 8
  • Concepto y clasificaciónLa fisura anal es un desgarro longitudinal o úlcera de la piel del canal analsituado justo por debajo de la línea dentada.Se clasifican, según el tiempo de evolución, en agudas y crónicas (duraciónmayor de 6-8 semanas), y en función de su etiología, en idiopáticas osecundarias. La mayoría de las fisuras anales son idiopáticas y se localizan enla línea media posterior (90% de los casos).DiagnósticoLa fisura anal se sospecha en pacientes que describen un dolor desgarrantecon el paso de las deposiciones y postevacuación, asociado en ocasiones apequeños restos de sangre roja en el papel al limpiarse. El prurito y lasecreción anal suelen estar presentes en la fase crónica de la lesión.El diagnóstico se establece mediante la inspección anal, mientras el pacienterealiza una maniobra de defecación. Dado que el canal anal está hipertónico yes muy doloroso, la separación de los márgenes anales para observar la lesióndebe hacerse con mucho cui- dado y, frecuentemente, precisa la aplicacióntópica de anestésicos en forma de pomadas o inyectables.La “fisura anal aguda” se caracteriza por ser un desgarro superficial de bordeslimpios, mientras que la “fisura anal crónica” es la evolución de la aguda, quese transforma en un desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados, encuyo lecho pueden apreciarse las fibras blanquecinas del esfínter anal interno(EAI) y, generalmente, se acompañan de un plie- gue cutáneo indurado en elextremo distal y una papila hipertrófica en el borde proximal.TratamientoFisura agudaSe debe corregir el estreñimiento, facilitar la apertura del canal anal durante ladefecación y disminuir el dolor. Para ello se pauta una dieta rica en fibra,suplementos de fibra dietética, P. ovata y/o lactulosa y analgésicos orales y/oanestésico tópico en forma de gel unos minutos antes de defecar. Esimportante que la aplicación tópica no sea traumática; para ello esrecomendable que el paciente impregne digitalmente el ano mientras realizamaniobras suaves de defecación.Las cremas tópicas “antinflamatorias” no han demostrado ser más eficaces queel placebo. Los baños de asiento con agua tibia pueden ayudar a relajar el EAI.Con estas medidas la mayoría de las fisuras agudas cicatrizan y quedanasintomáticas. En el caso de que esto no ocurra, se pueden utilizar 2 veces aldía ungüentos de nitroglicerina (0,2%) o de dinitrato de isosorbida 5 veces aldía (1%). Estas sustancias disminuyen la hipertonía del EAI, alivian el dolor ypromueven la curación de la fisura. El efecto secundario más frecuentementeobservado es la cefalea (20-60% de pacientes). La cefalea aparece en lasprimeras semanas de tratamiento y no suele durar más de 30 min. Enocasiones obliga a suspender el tratamiento. No existen estudios a largo plazo 9
  • que analicen la recurrencia de las fisuras después de este tratamiento.Fisura crónicaAdemás de las medidas especificadas en la fisura aguda se puede utilizar:Tratamiento farmacológico← – Inyección intraesfintérica de toxina botulínica (5-25 U). Esta técnica, en los esca- sos estudios controlados existentes, consigue la curación de la úlcera y el alivio sintomático en el 80-100% de los casos a los 6 meses de su aplicación, y produce una disminución de las presiones del canal anal transitoria, entre 4 y 8 semanas. Los pacientes que no responden a la primera inyección o que presentan recidiva pueden recibir una segunda dosis con una posibilidad de respuesta superior al 60%. Hasta un 7% de pacientes pueden presentar incontinencia de gases leve y transitoria. El porcentaje de recidiva a los 4 años tras la cicatrización es superior al 40%, en relación con la localización anterior de la fisura, mayor tiempo de evolu- ción o necesidad de dosis repetidas.← – Pomada con nitroglicerina al 0,2-0,4%, 2 veces al día y siempre después de cada depo- sición. El porcentaje de curación oscila entre el 40 y el 60% a las 4-8 semanas. El efecto secundario más frecuente es la cefalea. Aunque ambos tratamientos (nitroglicerina tópica o toxina botulínica) pueden ser una buena opción terapéutica como primera línea de tratamiento, el precio, la necesidad de personal experto y la presencia infrecuente de incontinencia anal hace que la toxina botulínica no sea la primera opción. Se recomienda, por tanto, la nitroglicerina como opción recomendable en primer lugar, dejando como segunda opción la toxina botulínica para pacientes en los que la nitroglicerina esté contraindicada, no se tolere o sea ineficaz. Aunque no están comercializadas, tanto la pomada de diltiazem (0,2%) como la de beta- necol (0,1%), aplicadas 3 veces al día, han demostrado que producen la cicatrización de la fisura en el 60-75% de pacientes sin producir efectos secundarios. benignaTratamiento quirúrgicoCuando fracasa el tratamiento médico debe indicarse el quirúrgico.Actualmente se considera la esfinterotomía lateral del EAI como el tratamientomás seguro y eficaz (superior al 90%). Antes de realizar el tratamientoquirúrgico es recomendable observar la existencia de hipertonía del canal analmediante la realización de una manometría. El efecto secundario másimportante es la presencia de incontinencia anal leve (fundamentalmente degases), que puede ser de hasta el 30-45% en el postoperatorio inmediato y del6-30% a largo plazo, siendo más frecuente en mujeres, sobre todo enmultíparas. Por ello, el tratamiento médico en pacientes de alto riesgo deincontinencia poscirugía debe ser completo.← ABSCESOS ANORRECTALES← Concepto 10
  • Los abscesos anorrectales son infecciones localizadas en los espaciosadyacentes al ano y/o el recto. La infección se puede iniciar desde: fisura,hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales de la piel o lesionestraumáticas. Sin embargo, en la mayoría de pacientes el origen escriptoglandular. Son entre 2 y 3 veces más frecuentes en varones, con un picode incidencia entre la tercera y cuarta década. En determinadas enfermedadesespecíficas como en la enfermedad de Crohn, la tuberculosis, enfermedadesmalignas o inmunodepresión se pueden observar con frecuencia estasinfecciones localizadas. Se clasifican según la localización en: perianal,interesfinteriano, isquiorrectal y supraesfinteriano.ClínicaEl absceso anorrectal perianal o submucoso se caracteriza por la presencia dedolor constan- te, de pocos días de evolución, en la zona perianal que aumentaal andar y al sentarse. En general, no hay otros síntomas, pero también puedecursar con fiebre y cuadro séptico. La inspección y palpación del ano y de laregión perianal evidencian una zona hiperémica, indurada muy dolorosa a lapresión. Los abscesos más profundos tienen un curso insidioso con molestiasen el recto, el hipogastrio y, en ocasiones, la espalda. Es difícil localizarlos a lapalpación. Para conocer la ubicación perfecta y su extensión se requierentécnicas complementarias, como la ecografía anal y rectal, la tomografíacomputarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), si bien en ocasiones esimprescindible valorar al paciente en quirófano con anestesia general.TratamientoSe debe realizar lo antes posible un drenaje quirúrgico tanto si los abscesosfluctúan como si no. En el caso de que se sospeche la existencia de unaenfermedad de Crohn, los estudios complementarios se realizarán siempre trasel drenaje.FÍSTULAS ANORRECTALESConceptoLa fístula es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulación que estáabierto por un orificio (primario o interno), en el canal anal o en el recto, y secomunica con la piel perianal por uno o varios orificios (secundarios). Lamayoría de las fístulas anorrectales son la evolu- ción a la cronicidad de unabsceso, de manera que tienen el mismo origen etiológico.ClasificaciónSegún las trayectorias seguidas en relación con los esfínteres anales, lasfístulas anorrectales se clasifican en cuatro grupos: interesfintéricas,transesfintéricas, supraesfintéricas y extraesfintéricas.ClínicaSe manifiestan como supuración perineal de pus, sangre, moco y, enocasiones, mate- ria fecal. El dolor aparece cuando cesa el drenaje por 11
  • obstrucción del orificio secundario.Siempre suele haber una historia reciente de drenaje espontáneo o quirúrgicode un absceso. Además, en las fístulas secundarias suelen existir síntomaspropios de la enfermedad causal. En la inspección se puede observar el orificiosecundario y, en ocasiones, al apretar la piel circundante, salen gotas de pus.El orificio primario o interno se observa mediante anuscopia o rectoscopia. Altacto se puede, en ocasiones, palpar un trayecto indurado y doloroso. Aunquela exploración bajo anestesia se considera el método diagnóstico óptimo, laecografía endoanal (con o sin peróxido de hidrógeno inyectado en el tractofistuloso), la RM y la TC son técnicas que permiten hacer un diagnósticomorfológico con excelente sensibilidad y especificidad.TratamientoLas fístulas bajas (las que no afectan al esfínter externo ni al músculopuborrectal) se tratan quirúrgicamente mediante fistulectomía. Cuando eltrayecto es complejo o alto y la cirugía puede lesionar los esfínteres, quedandocomo secuela una incontinencia fecal, se deben realizar técnicas quirúrgicasespecíficas (setón, colgajo de avance mucoso, etc.). Si existe enfermedad deCrohn hay que administrar el tratamiento específico de ésta y programar, si nohay respuesta, el tratamiento quirúrgico menos agresivo posible. El sellado dela fístula con cola de fibrina puede ser viable en pacientes con alto riesgo deincontinencia o quirúrgico, aunque su recidiva a largo plazo es alta.PROLAPSO RECTALProlapso rectal completoDefiniciónEs la protrusión de todas las capas de la pared rectal a través del canal anal.Debe distinguirse del prolapso mucoso, en el que sólo protruye la mucosa, ydel prolapso rectal interno, en el que la porción superior del recto y/o el sigmase prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal.ClínicaLos síntomas son debidos al prolapso per se e incluyen malestar perianal,sensación de evacuación incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecalcon moco y, en ocasiones, sangre. Por lo general, se asocia a debilidadesfinteriana (fundamentalmente del EAI) y de los músculos del suelo pélvico, yen el 26-80% de los casos a incontinencia anal.DiagnósticoInspección visual del periné en reposo y tras un esfuerzo defecatorio paraobservar la protrusión del recto con una mucosa muy enrojecida.TratamientoEn los niños el tratamiento inicial debe ser siempre conservador mediante la 12
  • reducción manual del prolapso y la aplicación de medidas correctoras delesfuerzo defecatorio. En los adultos, además de medidas conservadoras, eltratamiento se basa en la aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas quepersiguen la fijación del recto (rectopexia). Estas técnicas se pueden realizarpor vía transabdominal, abierta o laparoscópica, o por vía perineal.No existen evidencias sobre qué técnica ofrece los mejores resultados. Ladecisión sobre la técnica quirúrgica elegida debe ser individualizada.Prolapso rectal interno (intususcepción)DiagnósticoEs más complejo y exige la utilización del rectoscopio para observar laprotrusión en el momento del esfuerzo defecatorio o la realización dedefecografía. Predomina en las mujeres, y el síntoma más frecuente es lasensación de evacuación incompleta; además, pueden presentar tenesmo,pesadez rectal, sensación de llenado pélvico y dolor en pelvis, espalda omuslos.TratamientoNo está plenamente establecido, y mientras algunos autores recomiendan lacirugía precoz (rectopexia) con el fin de que no avance el prolapso y protruyahacia el canal anal, otros mantie- nen el tratamiento conservador con medidashigiénico-dietéticas y farmacológicas para comba- tir los síntomas hasta queaparece incontinencia, momento en el que se indica la cirugía.SÍNDROME DE LA ÚLCERA SOLITARIA DEL RECTODefiniciónConsiste en la presencia de una o varias úlceras en el recto asociadas arectorragias, defecación dificultosa, esfuerzo excesivo en la fase expulsiva dela defecación, eliminación de moco y dolor en la región perineal. Es unaafección crónica benigna que aparece sobre todo en adultos jóvenes, conpreferencia del sexo femenino.DiagnósticoMediante rectoscopia se observan una o varias úlceras, por lo general, en lapared anterior del recto, a unos 4-10 cm del margen anal externo, rodeadas deuna mucosa eritema- tosa. El diagnóstico debe establecerse mediante biopsiade la úlcera para descartar carcinoma, enfermedad de Crohn, proctitis ylinfogranuloma venéreo. En la mayoría de los casos existe prolapso mucosorectal y en el 60% de los pacientes, prolapso rectal completo.TratamientoInicialmente debe ser siempre conservador, se dirige a evitar el esfuerzodefecatorio mediante supositorios de glicerina, laxantes de masa y medidaseducadoras. En ausencia de respuesta, o cuando existe prolapso rectal 13
  • asociado, debe planificarse la cirugía. Es fre- cuente la existencia de recidivas. ANEXO IAlgoritmo de actuación de hemorroides 14
  • Bibliografía 15
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