(2012-06-07) Habilidades de Comunicación en AP (doc)
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(2012-06-07) Habilidades de Comunicación en AP (doc) (2012-06-07) Habilidades de Comunicación en AP (doc) Document Transcript

  • Habilidades de comunicación en la consulta médica de Atención Primaria LA NEGOCIACION Jeovanny Sánchez (C.S. San Pablo) Wilman Madrid (C. S Fuentes Norte)
  • ÍNDICE pág.INTRODUCIÓN..............................................................................................................................2DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA...........................................................................................3DIFICULTADES EN LA NEGOCIACIÓN............................................................................................9GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES ENATENCIÓN PRIMARIA.................................................................................................................10MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL..................................................................................................11 INTRODUCIÓN En las últimas décadas la relación médico-paciente ha recibido gran atención enlo que atañe al proceso de comunicación y al papel a adoptar por médico y enfermo. Laentrevista clínica es una herramienta fundamental para el profesional sanitario. Son de gran importancia los primeros minutos de la entrevista, durante los que elpaciente expone libremente el motivo de su consulta para obtener información. También es importante la motivación y la aceptación de responsabilidades parala resolución de los más frecuentes problemas comunicativos. Si hay discrepancias entre 15
  • el paciente y el profesional, es necesario pactar, contrastar opiniones para acordarconductas. El profesional utiliza técnicas de negociación y acuerda con el usuarioposibles acciones a seguir. Para evaluar el proceso de comunicación, hay que tener en cuenta todos losresultados de la consulta, desde los inmediatos (satisfacción, comprensión, recuerdo), alos intermedios (cumplimiento) y a largo plazo (cambio en salud). En esta línea, hayque valorar el grado de comprensión del paciente para incrementar su recuerdo ysatisfacción con el acto asistencial, lo que favorecería un mejor cumplimiento y porende una mejor salud. De acuerdo a lo anterior, una estrategia obvia para incrementar el cumplimientosería la de aumentar la calidad de la información dada, comprobando su comprensión eidentificando potenciales barreras al cumplimiento para adoptar las medidas oportunas. Este proceso de comunicación, que podríamos denominar "técnico", secomplementa con la necesidad de dar un enfoque distinto a la relación médico-pacientemodificando la posición autoritaria tradicional del médico y haciendo énfasis en trabajarcon el paciente en lugar de trabajar para él. Los médicos de Atención Primaria debemos estar preparados para relacionarnoscon multitud de usuarios, enfermos o no, con problemas diversos, y hemos de mantenerel tipo sin desfallecer en el intento. Sin duda, de la buena relación –comunicación–dependerá en buena parte el éxito del tratamiento, porque no sólo cura el remedio que seprescriba sino también la palabra, lo que se le diga al enfermo y, sobre todo, cómo se lediga, “el buen decir”. Algo fácil de aconsejar y no tanto de asumir. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA La entrevista clínica es una herramienta fundamental para el profesionalsanitario. Debe realizarse con el fin de conseguir: – Información adecuada y veraz – Minimizar los errores diagnósticos – Evitar errores terapéuticos – Entablar una relación de confianza médico-paciente Todo este proceso nos lleva a la parte fundamental de la entrevista clínica, quees la negociación. Hablar de negociación suele ser sinónimo de resolución de problemas enforma de diálogo. Cualquier necesidad a remediar es, una ocasión para iniciar el 15
  • proceso negociador. Cada vez que las personas intercambian ideas con laintención de modificar sus relaciones, cada vez que llegan a un acuerdo, estánnegociando, por ello es que la negociación es considerada como un elemento dela conducta humana. Ante cualquier situación clínica desagradable, siempre debemos tener encuenta que un paciente no es difícil per se, sino que es la relación quemantenemos con él la que resulta compleja. Esto quiere decir que, junto a susmiedos y expectativas, se encuentran las del profesional. Expectativas quenecesitamos satisfacer y que, en el caso de los pacientes difíciles, suelen sercontradictorias con las del enfermo. Por tanto, para obtener un entendimientoglobal del problema, necesitamos conocer no sólo la visión del paciente, sinotambién las reacciones del profesional y los distintos tipos de relaciones que seestablecen entre ambos. Por ello es tan importe la negociación. DEFINICIÓN DE NEGOCIACIÓN¿Qué es negociar? Es una comunicación de ida y vuelta, diseñada para alcanzar un acuerdo, cuandousted y la otra parte comparten algunos intereses y tienen otros que son opuestos entresí. En un sentido amplio negociar es contrastar opiniones, convencer, pero tambiénaceptar ser convencido, acordar conductas. En una palabra: pactar. La necesidad de negociar o no, depende fundamentalmente del paciente, quien al noaceptar lo que le proponemos, nos obliga a buscar otras alternativas aceptables para él. Ambas partes deben tener un objetivo común aunque los puntos de vista seandiferentes.Es el punto cumbre y clave en la entrevista • Es la parte más bidireccional de la entrevista. • Cuando exploramos al paciente el protagonista es él. • Cuando informamos los protagonistas somos nosotros. • En la negociación el protagonismo es compartido, de ahí que la negociación sea 15
  • la “guinda” de una buena entrevista. OBJETIVOS DE LA NEGOCIACIÓN  Reconocer el derecho que tiene el paciente a participar y opinar sobre su proceso asistencial.  Desarrollar una "respuesta evaluativa" o exploración de las creencias del paciente, aunque estas opiniones se digan de manera agresiva o recelosa. Es necesaria una escucha que intente encontrar los aspectos positivos, hallando las ideas o sugerencias aprovechables del paciente.  Ser capaces de desarrollar técnicas de negociación y persuasión, incluso en situaciones en que creamos poco justificadas las opiniones del paciente.  Respetar las últimas decisiones del paciente.Atractivo de la negociación • Devuelve la dignidad humana a las relaciones interpersonales cuando en estas hay discrepancias de opinión. • Nos hace ser honestos, humanos y respetuosos sin que ello suponga ser débiles o vulnerables. • Permite trabajar con profesionalidad las discrepancias al dotarnos de algunas “técnicas”. La negociación esta relacionada con la asertividad. Esta se basa en una actitud,defender nuestros intereses e ideas cuidando nuestra autoestima, con respeto, interés yacogida al otro.Para la negociación hay que explorar creencias: • Para llegar a acuerdos hay que conocer el punto de vista del otro. • Hay que invitar al paciente, con escucha activa, a que nos diga lo que piensa y se posicione. • Utilizar la respuesta evaluativa ¿Qué le hace pensar eso? 15
  • NORMAS DE NEGOCIACIÓN • Separe a las personas del problema. • Céntrese en los intereses y los objetivos, no en las posiciones. • Antes de decidir genere una variedad de posibilidades. • Intente siempre que el resultado se base en un objetivo. • Entrenarse en asertividad. • Conocer qué tipo de paciente tenemos en frente. • Conocer cuál es mi límite para negociar. ETAPAS DE LA NEGOCIACIÓN Cuando un paciente duda de nuestras orientaciones, queramos o no queramos,estamos frente a una negociación. Incluye la fase de diálogo, para intercambiaropiniones y reconvertir ideas, y la fase de acuerdo para alcanzar acuerdos finales. Fase de Diálogo  Enunciación de problemas: Es la opinión del sanitario, emitida de forma abierta, sobre el/los problema/s de salud por el que se le ha consultado. Ejemplo: "Usted tiene dos problemas: un resfriado común y una artrosis avanzada, que le afecta sobre todo a las rodillas".  Cesión (cuando el médico cede): • No siempre es equivalente negociación y cesión. • Muchas veces la negociación acaba en cesión. • Cada profesional debe poner sus límites a la cesión. • Una vez que cedemos, la postura inteligente es hacerlo con la ganancia de la alianza terapéutica. • Tipos de Cesión: 15
  • o Cesión real o intencional: Acepta una petición o sugerencia del paciente para aplicarla de manera inmediata, (cesión real) o a nivel de intenciones futuras (cesión intencional). Ejemplo: "Me parece bien hacer una radiografía como sugiere" (cesión real); "vamos a esperar unos días a ver cómo va con el tratamiento y, si no mejora, no se preocupe que ya le haré la radiografía" (cesión intencional). o Cesión real diferida: Retrasamos la decisión hasta que ocurra algo, pero la cesión ya está hecha. Ejemplo: “Como bien usted sugiere la baja por unos días sería bueno, pero como hoy es viernes, y no trabajara el fin de semana vamos a probar con los analgésicos, venga el lunes que si no mejora le daré la baja por su lumbalgia” o Cesión parcial: Cedemos sólo parcialmente a las pretensiones del paciente. Ejemplo: “Dr. quiero una receta de analgésicos y otra de antibióticos para mi catarro. Por la exploración usted no necesita antibióticos ahora, solo los analgésicos” o Cesión intencional: Técnica sutil, útil para evitar enfrentamientos cuando el paciente nos pide algo al comienzo de la entrevista.” Ejemplo: “Llevo dos meses con dolor en mi rodilla, me han dicho que la una resonancia es una buena prueba” ”Tendré en cuenta su sugerencia…” Reconversión de ideas:  Discutimos las creencias del paciente mostrando sus incoherencias, indicando sus contradicciones o contraponiéndolas a la otra información. - Ejemplo: "Tomar pastillas no es un problema, lo que sí es un problema es no tener la tensión controlada".  Reconducción por objetivos: Evitar discusiones periféricas y centrar de nuevo la entrevista en lo esencial. - Ejemplo: Si uno protesta por entrar tarde a la consulta no discutir por ello, 15
  • sino en cuanto se pueda preguntar por el motivo por el que acude a la consulta que al fin y al cabo es a lo que viene. Fase de Acuerdo  Doble pacto: Ofrecemos ceder en un punto a cambio de otra cesión por parte del paciente. Muy útil con pacientes somatizadores. Ejemplo: "Yo consideraré su punto de vista y le haré los análisis, pero usted debería considerar también la posibilidad de que, si están bien, puede que exista un aspecto emocional en sus síntomas".  Paréntesis: Posponer la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente. Ejemplo: "Aún no le conozco bastante para opinar". "De momento no le doy esta medicina hasta que haya estudiado más su problema", etc.  Transferencia de responsabilidad: Deriva la petición del paciente a otros profesionales o instituciones. Ejemplo: "Para este problema lo mejor es que lo consulte con la trabajadora social".  Disco rayado: El entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto final de la negociación, sin cambios en la tonalidad de voz ni otras indicaciones que den la impresión de que puede reabrirse el proceso. Ejemplo: "Lo siento, pero esta receta no te la puedo hacer" y lo vuelve a repetir.  Propuesta de nueva relación Indica una condición necesaria para proseguir con el contrato terapéutico. Ejemplo: "Sin su confianza no puedo seguir siendo su médico de Cabecera". 15
  • ERRORES EN LA NEGOCIACIÓN Tirar la toalla. Ceder de buenas a primeras “Si, le doy las vitaminas y todo lo quieras”. No escuchar y enfadarse. “Si no le gusta lo que le propongo cámbiese de médico” Interpretar las intenciones del paciente ¿Qué busca usted con todo esto? Impugnar o castigar la conducta del paciente “Usted está nerviosa aunque no quiera reconocerlo y lo que tendría que hacer es enviarla al psiquiatra” DIFICULTADES EN LA NEGOCIACIÓN Factores derivados del paciente- Personalidad del paciente- Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato eincluso molestar al profesional.- Características físicas (higiene, vestido, etc.).- Barreras comunicacionales o socioculturales.- Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras. Factores relacionados con el profesional1. Personalidad y profesional: 15
  • - Alteraciones de la propia salud. Problemas familiares. - Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa. - Temperamento o carácter difícil. - Actitudes profesionales disfunciones. - Barreras comunicacionales o socioculturales.2. Circunstancias en las que se desenvuelve: - Estrés e insatisfacción laboral. - Experiencias negativas en relación con pacientes. - Discontinuidad de la atención. - Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales. - Falta de actitud positiva hacia salud mental. GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES EN ATENCIÓN PRIMARIAConocer qué tipo de paciente nos ayudara en la fase de negociación.  Pasivo dependiente: gran frecuentador. Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayudas sin límite. Ve al médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. Agradecido a pesar de lo poco que se avanza.  Emotivo seductor: de fenotipo similar al anterior pero con un componente más evidente de emocionalidad, seducción y halago. Su actitud no es ingenua, presentando componente de manipulación emocional del profesional. No es hostil.  Masoquista: no es ingenuo, ni seductor, tampoco especialmente agradecido ni hostil. Frecuentemente rechaza ayuda mediante la fórmula "no hay nada que hacer" pero, sin embargo, puede consultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo. Si un motivo de consulta se resuelve, aparece otro inmediatamente a continuación. Suele tener siempre una justificación para incumplir las indicaciones 15
  • del médico (frecuentemente efectos adversos a la medicación). A menudo presenta síntomas depresivos y parece buscar ganancias secundarias a su estado.  Somatizador: pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier explicación biomédica.  Exigente agresivo: grandes demandantes. Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional. Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil.  Incumplidor negador: existen tres categorías básicas dentro de este grupo: o Aquellos que incumplen por falta de auto susceptibilidad o de información sobre su problema. o Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones médicas simplemente porque se sienten seres autónomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por sí mismos. o Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter claramente autodestructivo. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCILAdoptar una actitud evaluativa Es imposible intentar abordar apropiadamente una relación difícil si elprofesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar objetivamente tal 15
  • relación. Es decir, querer observar críticamente la situación, sin ánimo justificativo. Aesto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de plantear una visión analítica de larelación puede, "per se", hacer desaparecer el componente emocional de la relación conel paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en generales el componente problemático.Aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad y,por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a veces, puedenser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, y a través deello, en nuestra actitud y capacidad diagnóstica y terapéutica, lo que influye en elresultado de nuestra labor profesional. Obviar esta realidad universal puede hacer que elprofesional se sienta solo, culpable, avergonzado, frustrado o resentido. No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de suexistencia y aceptarlas como justificables o comprensibles. Sólo a partir de entoncespodremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situación. El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud haciael paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato respetuoso,digno, amable y bien intencionado. Si el profesional no consigue orientarse en esadirección, es preferible que transfiera el cuidado del enfermo a otro colega. Si esto le sucede en un porcentaje significativo de pacientes, el análisis de lasituación debe ser más profundo y global.Analizar la situación. Descartar la patología mental Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocrítica. Este proceso dereflexión puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos se hanproducido al situarse la relación en terrenos altamente sensibles: muerte, separación,sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda es más cómodoobviar el debate que afrontarlo. Una vez que se ha planteado deberemos valorar lo más objetivamente posible lasituación, cuál es nuestro papel y el del paciente en el problema, buscaremos sus causasnucleares y valoraremos si el paciente presenta o no un proceso psicopatológico. Para que este análisis sea más objetivo es a veces necesario contar con la opiniónde otros profesionales, incluso del psiquiatra que además de diagnosticar mejor lasituación puede establecer planes de acción pertinentes. Un fenómeno interesante es el de la inefectividad emocional. Es decir, lacapacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos másprofundos. Este fenómeno explica que muchas veces la ansiedad, la pérdida de autoestima, 15
  • de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no sería más que la misma emociónque, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido transmitida por él. De estemodo, a partir del análisis de nuestros sentimientos, podríamos inferir el estadoemocional del paciente y a partir de aquí establecer planes de cuidados mejororientados.Plantear acciones globalesModificaciones en el entorno Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situacionesproblemáticas. Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los mássusceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita. En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relación enla consulta puede mejorar: Tiempo excesivo de espera a veces después de haberse apresurado a llegarpuntual, o dificultades habituales de comunicación en el centro. (Saber pedir perdónaunque no sea nuestra culpa, los pacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tieneen cuenta). Además, intentar solucionar esta situación. Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo ala defensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido, perodebe acompañarse de otras medidas. Fallos reiterados en cuestiones burocráticas. Los profesionales no podemosencogernos de hombros aunque no sea un fallo personal. Debemos manifestar el mayorinterés posible y en ocasiones suplir las deficiencias mediante llamadas telefónicas uotras actividades. Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos o nosotros,son una buena herramienta para mejorar las condiciones ambientales.Modificaciones en el perfil profesional En ocasiones las dificultades residen en los profesionales. Aunque clásicamentese ha discutido la posibilidad de modificar el patrón de comportamiento profesional. La prisa que nos lleva, al tener otros quehaceres nos puede conducir a eludirresponsabilidades derivando en exceso, o a estar pensando en lo que tenemos que hacera continuación y pasar por alto algún detalle importante. Ante un temperamento difícil, el profesional tiene que hacer esfuerzos paradominarse si el paciente dice algo ofensivo o chocante; considerar todo como unsíntoma más de la enfermedad y esto no puede ofender a nadie. Incluso demostrar 15
  • amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual.Plantear acciones orientadas al caso difícil Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para eltratamiento ante los pacientes difíciles:  Minimizar la medicalización del caso.  Dentro de lo razonable, mantener la continuidad.  Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clínico, como del nuevo marco comunicacional que se establezca.  Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios científicamente aceptables.  Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociación y el pacto entre profesional y usuario. Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta. Reconocer que lo más probable es que la relación con su paciente problemático siempre será menos satisfactoria que lo que sería deseable. BIBLIOGRAFÍA Martínez Escudero MV, Fernández Rodríguez O. Malos tratos: detección precoz y asistencia en atención primaria, Edit: Ars Médica 2005.La actitud negociadora dentro de las habilidades de entrevista clínica como una de las formas de actuación para la detección de malos tratos. Florez Lozano JA. Manual de prevención y autoayuda del "burnout" del médico. Edit: Grupo E. Entheos 2002 En el capítulo mejorar la comunicación: otra forma de autoayuda. Ekkehard Othmer, Sieglide Othmer. La entrevista clínica. Tomo I. Fundamentos. EditMasson 2004. Las cinco fases de la entrevista y sus cuatro componentes. Borrell F. Entrevista Clínica: manual de estrategias prácticas. Ediciones EMFyC 2004 Martín MN. La relación clínica con el paciente difícil. Aten Prim 2000; 6: 443-447 Blay C. Actuación ante los pacientes de trato difícil. FMC 1996; 4: 243-250. 15
  •  Borrell i Carrió F. Manual de entrevista clínica. Barcelona Ed. Doyma, 1989 Predictores de entrevista difícil. Jackson and Kroenke. Archives of Internal Medicine. 1999 15