1. Habilidades de comunicación en la consulta
médica de Atención Primaria
LA NEGOCIACION
Jeovanny Sánchez
(C.S. San Pablo)
Wilman Madrid
(C. S Fuentes Norte)

2. ÍNDICE
pág.
INTRODUCIÓN..............................................................................................................................2
DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA...........................................................................................3
DIFICULTADES EN LA NEGOCIACIÓN............................................................................................9
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES EN
ATENCIÓN PRIMARIA.................................................................................................................10
MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL..................................................................................................11
INTRODUCIÓN
En las últimas décadas la relación médico-paciente ha recibido gran atención en
lo que atañe al proceso de comunicación y al papel a adoptar por médico y enfermo. La
entrevista clínica es una herramienta fundamental para el profesional sanitario.
Son de gran importancia los primeros minutos de la entrevista, durante los que el
paciente expone libremente el motivo de su consulta para obtener información.
También es importante la motivación y la aceptación de responsabilidades para
la resolución de los más frecuentes problemas comunicativos. Si hay discrepancias entre
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3. el paciente y el profesional, es necesario pactar, contrastar opiniones para acordar
conductas. El profesional utiliza técnicas de negociación y acuerda con el usuario
posibles acciones a seguir.
Para evaluar el proceso de comunicación, hay que tener en cuenta todos los
resultados de la consulta, desde los inmediatos (satisfacción, comprensión, recuerdo), a
los intermedios (cumplimiento) y a largo plazo (cambio en salud). En esta línea, hay
que valorar el grado de comprensión del paciente para incrementar su recuerdo y
satisfacción con el acto asistencial, lo que favorecería un mejor cumplimiento y por
ende una mejor salud.
De acuerdo a lo anterior, una estrategia obvia para incrementar el cumplimiento
sería la de aumentar la calidad de la información dada, comprobando su comprensión e
identificando potenciales barreras al cumplimiento para adoptar las medidas oportunas.
Este proceso de comunicación, que podríamos denominar "técnico", se
complementa con la necesidad de dar un enfoque distinto a la relación médico-paciente
modificando la posición autoritaria tradicional del médico y haciendo énfasis en trabajar
con el paciente en lugar de trabajar para él.
Los médicos de Atención Primaria debemos estar preparados para relacionarnos
con multitud de usuarios, enfermos o no, con problemas diversos, y hemos de mantener
el tipo sin desfallecer en el intento. Sin duda, de la buena relación –comunicación–
dependerá en buena parte el éxito del tratamiento, porque no sólo cura el remedio que se
prescriba sino también la palabra, lo que se le diga al enfermo y, sobre todo, cómo se le
diga, “el buen decir”. Algo fácil de aconsejar y no tanto de asumir.
DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA
La entrevista clínica es una herramienta fundamental para el profesional
sanitario.
Debe realizarse con el fin de conseguir:
– Información adecuada y veraz
– Minimizar los errores diagnósticos
– Evitar errores terapéuticos
– Entablar una relación de confianza médico-paciente
Todo este proceso nos lleva a la parte fundamental de la entrevista clínica, que
es la negociación.
Hablar de negociación suele ser sinónimo de resolución de problemas en
forma de diálogo. Cualquier necesidad a remediar es, una ocasión para iniciar el
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4. proceso negociador. Cada vez que las personas intercambian ideas con la
intención de modificar sus relaciones, cada vez que llegan a un acuerdo, están
negociando, por ello es que la negociación es considerada como un elemento de
la conducta humana.
Ante cualquier situación clínica desagradable, siempre debemos tener en
cuenta que un paciente no es difícil per se, sino que es la relación que
mantenemos con él la que resulta compleja. Esto quiere decir que, junto a sus
miedos y expectativas, se encuentran las del profesional. Expectativas que
necesitamos satisfacer y que, en el caso de los pacientes difíciles, suelen ser
contradictorias con las del enfermo. Por tanto, para obtener un entendimiento
global del problema, necesitamos conocer no sólo la visión del paciente, sino
también las reacciones del profesional y los distintos tipos de relaciones que se
establecen entre ambos. Por ello es tan importe la negociación.
DEFINICIÓN DE NEGOCIACIÓN
¿Qué es negociar?
Es una comunicación de ida y vuelta, diseñada para alcanzar un acuerdo, cuando
usted y la otra parte comparten algunos intereses y tienen otros que son opuestos entre
sí.
En un sentido amplio negociar es contrastar opiniones, convencer, pero también
aceptar ser convencido, acordar conductas. En una palabra: pactar.
La necesidad de negociar o no, depende fundamentalmente del paciente, quien al no
aceptar lo que le proponemos, nos obliga a buscar otras alternativas aceptables para él.
Ambas partes deben tener un objetivo común aunque los puntos de vista sean
diferentes.
Es el punto cumbre y clave en la entrevista
• Es la parte más bidireccional de la entrevista.
• Cuando exploramos al paciente el protagonista es él.
• Cuando informamos los protagonistas somos nosotros.
• En la negociación el protagonismo es compartido, de ahí que la negociación sea
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5. la “guinda” de una buena entrevista.
OBJETIVOS DE LA NEGOCIACIÓN
 Reconocer el derecho que tiene el paciente a participar y opinar sobre su proceso
asistencial.
 Desarrollar una "respuesta evaluativa" o exploración de las creencias del
paciente, aunque estas opiniones se digan de manera agresiva o recelosa. Es
necesaria una escucha que intente encontrar los aspectos positivos, hallando las
ideas o sugerencias aprovechables del paciente.
 Ser capaces de desarrollar técnicas de negociación y persuasión, incluso en
situaciones en que creamos poco justificadas las opiniones del paciente.
 Respetar las últimas decisiones del paciente.
Atractivo de la negociación
• Devuelve la dignidad humana a las relaciones interpersonales cuando en estas
hay discrepancias de opinión.
• Nos hace ser honestos, humanos y respetuosos sin que ello suponga ser débiles o
vulnerables.
• Permite trabajar con profesionalidad las discrepancias al dotarnos de algunas
“técnicas”.
La negociación esta relacionada con la asertividad. Esta se basa en una actitud,
defender nuestros intereses e ideas cuidando nuestra autoestima, con respeto, interés y
acogida al otro.
Para la negociación hay que explorar creencias:
• Para llegar a acuerdos hay que conocer el punto de vista del otro.
• Hay que invitar al paciente, con escucha activa, a que nos diga lo que piensa y se
posicione.
• Utilizar la respuesta evaluativa ¿Qué le hace pensar eso?
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6. NORMAS DE NEGOCIACIÓN
• Separe a las personas del problema.
• Céntrese en los intereses y los objetivos, no en las posiciones.
• Antes de decidir genere una variedad de posibilidades.
• Intente siempre que el resultado se base en un objetivo.
• Entrenarse en asertividad.
• Conocer qué tipo de paciente tenemos en frente.
• Conocer cuál es mi límite para negociar.
ETAPAS DE LA NEGOCIACIÓN
Cuando un paciente duda de nuestras orientaciones, queramos o no queramos,
estamos frente a una negociación. Incluye la fase de diálogo, para intercambiar
opiniones y reconvertir ideas, y la fase de acuerdo para alcanzar acuerdos finales.
 Fase de Diálogo
 Enunciación de problemas:
Es la opinión del sanitario, emitida de forma abierta, sobre el/los
problema/s de salud por el que se le ha consultado.
Ejemplo: "Usted tiene dos problemas: un resfriado común y una artrosis
avanzada, que le afecta sobre todo a las rodillas".
 Cesión (cuando el médico cede):
• No siempre es equivalente negociación y cesión.
• Muchas veces la negociación acaba en cesión.
• Cada profesional debe poner sus límites a la cesión.
• Una vez que cedemos, la postura inteligente es hacerlo con la ganancia de la
alianza terapéutica.
• Tipos de Cesión:
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7. o Cesión real o intencional: Acepta una petición o sugerencia del
paciente para aplicarla de manera inmediata, (cesión real) o a nivel de
intenciones futuras (cesión intencional).
Ejemplo: "Me parece bien hacer una radiografía como sugiere"
(cesión real); "vamos a esperar unos días a ver cómo va con el
tratamiento y, si no mejora, no se preocupe que ya le haré la
radiografía" (cesión intencional).
o Cesión real diferida: Retrasamos la decisión hasta que ocurra algo,
pero la cesión ya está hecha.
Ejemplo: “Como bien usted sugiere la baja por unos días sería
bueno, pero como hoy es viernes, y no trabajara el fin de semana
vamos a probar con los analgésicos, venga el lunes que si no mejora
le daré la baja por su lumbalgia”
o Cesión parcial: Cedemos sólo parcialmente a las pretensiones del
paciente.
Ejemplo: “Dr. quiero una receta de analgésicos y otra de
antibióticos para mi catarro. Por la exploración usted no necesita
antibióticos ahora, solo los analgésicos”
o Cesión intencional: Técnica sutil, útil para evitar enfrentamientos
cuando el paciente nos pide algo al comienzo de la entrevista.”
Ejemplo: “Llevo dos meses con dolor en mi rodilla, me han dicho
que la una resonancia es una buena prueba” ”Tendré en cuenta su
sugerencia…”
 Reconversión de ideas:
 Discutimos las creencias del paciente mostrando sus incoherencias, indicando
sus contradicciones o contraponiéndolas a la otra información.
- Ejemplo: "Tomar pastillas no es un problema, lo que sí es un problema es no
tener la tensión controlada".
 Reconducción por objetivos:
Evitar discusiones periféricas y centrar de nuevo la entrevista en lo esencial.
- Ejemplo: Si uno protesta por entrar tarde a la consulta no discutir por ello,
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8. sino en cuanto se pueda preguntar por el motivo por el que acude a la consulta
que al fin y al cabo es a lo que viene.
 Fase de Acuerdo
 Doble pacto:
Ofrecemos ceder en un punto a cambio de otra cesión por parte del paciente.
Muy útil con pacientes somatizadores.
Ejemplo: "Yo consideraré su punto de vista y le haré los análisis, pero usted
debería considerar también la posibilidad de que, si están bien, puede que exista
un aspecto emocional en sus síntomas".
 Paréntesis:
Posponer la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un
diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente.
Ejemplo: "Aún no le conozco bastante para opinar". "De momento no le doy
esta medicina hasta que haya estudiado más su problema", etc.
 Transferencia de responsabilidad:
Deriva la petición del paciente a otros profesionales o instituciones.
Ejemplo: "Para este problema lo mejor es que lo consulte con la trabajadora
social".
 Disco rayado:
El entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto final de la
negociación, sin cambios en la tonalidad de voz ni otras indicaciones que den la
impresión de que puede reabrirse el proceso.
Ejemplo: "Lo siento, pero esta receta no te la puedo hacer" y lo vuelve a
repetir.
 Propuesta de nueva relación
Indica una condición necesaria para proseguir con el contrato terapéutico.
Ejemplo: "Sin su confianza no puedo seguir siendo su médico de
Cabecera".
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9. ERRORES EN LA NEGOCIACIÓN
 Tirar la toalla.
Ceder de buenas a primeras
“Si, le doy las vitaminas y todo lo quieras”.
 No escuchar y enfadarse.
“Si no le gusta lo que le propongo cámbiese de médico”
 Interpretar las intenciones del paciente
¿Qué busca usted con todo esto?
 Impugnar o castigar la conducta del paciente
“Usted está nerviosa aunque no quiera reconocerlo y lo que tendría que
hacer es enviarla al psiquiatra”
DIFICULTADES EN LA NEGOCIACIÓN
 Factores derivados del paciente
- Personalidad del paciente
- Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e
incluso molestar al profesional.
- Características físicas (higiene, vestido, etc.).
- Barreras comunicacionales o socioculturales.
- Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.
 Factores relacionados con el profesional
1. Personalidad y profesional:
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10. - Alteraciones de la propia salud. Problemas familiares.
- Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.
- Temperamento o carácter difícil.
- Actitudes profesionales disfunciones.
- Barreras comunicacionales o socioculturales.
2. Circunstancias en las que se desenvuelve:
- Estrés e insatisfacción laboral.
- Experiencias negativas en relación con pacientes.
- Discontinuidad de la atención.
- Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.
- Falta de actitud positiva hacia salud mental.
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS
PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Conocer qué tipo de paciente nos ayudara en la fase de negociación.
 Pasivo dependiente: gran frecuentador. Ingenuo en cuanto a su actitud
seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayudas sin límite. Ve al
médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. Agradecido a
pesar de lo poco que se avanza.
 Emotivo seductor: de fenotipo similar al anterior pero con un componente más
evidente de emocionalidad, seducción y halago. Su actitud no es ingenua,
presentando componente de manipulación emocional del profesional. No es hostil.
 Masoquista: no es ingenuo, ni seductor, tampoco especialmente agradecido ni
hostil. Frecuentemente rechaza ayuda mediante la fórmula "no hay nada que
hacer" pero, sin embargo, puede consultar infinidad de ocasiones por el mismo
motivo. Si un motivo de consulta se resuelve, aparece otro inmediatamente a
continuación. Suele tener siempre una justificación para incumplir las indicaciones
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11. del médico (frecuentemente efectos adversos a la medicación). A menudo presenta
síntomas depresivos y parece buscar ganancias secundarias a su estado.
 Somatizador: pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en
cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier
explicación biomédica.
 Exigente agresivo: grandes demandantes. Utilizan con frecuencia la
agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional.
Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás
de su actitud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de
defensa ante un mundo hostil.
 Incumplidor negador: existen tres categorías básicas dentro de este grupo:
o Aquellos que incumplen por falta de auto susceptibilidad o de
información sobre su problema.
o Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien
informados, no desean seguir las prescripciones médicas
simplemente porque se sienten seres autónomos y creen poseer
valores personales suficientes para resolver sus problemas por sí
mismos.
o Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter
claramente autodestructivo.
MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL
Adoptar una actitud evaluativa
Es imposible intentar abordar apropiadamente una relación difícil si el
profesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar objetivamente tal
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12. relación. Es decir, querer observar críticamente la situación, sin ánimo justificativo. A
esto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de plantear una visión analítica de la
relación puede, "per se", hacer desaparecer el componente emocional de la relación con
el paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general
es el componente problemático.
Aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros
Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad y,
por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a veces, pueden
ser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, y a través de
ello, en nuestra actitud y capacidad diagnóstica y terapéutica, lo que influye en el
resultado de nuestra labor profesional. Obviar esta realidad universal puede hacer que el
profesional se sienta solo, culpable, avergonzado, frustrado o resentido.
No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de su
existencia y aceptarlas como justificables o comprensibles. Sólo a partir de entonces
podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situación.
El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud hacia
el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato respetuoso,
digno, amable y bien intencionado. Si el profesional no consigue orientarse en esa
dirección, es preferible que transfiera el cuidado del enfermo a otro colega.
Si esto le sucede en un porcentaje significativo de pacientes, el análisis de la
situación debe ser más profundo y global.
Analizar la situación. Descartar la patología mental
Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocrítica. Este proceso de
reflexión puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos se han
producido al situarse la relación en terrenos altamente sensibles: muerte, separación,
sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda es más cómodo
obviar el debate que afrontarlo.
Una vez que se ha planteado deberemos valorar lo más objetivamente posible la
situación, cuál es nuestro papel y el del paciente en el problema, buscaremos sus causas
nucleares y valoraremos si el paciente presenta o no un proceso psicopatológico.
Para que este análisis sea más objetivo es a veces necesario contar con la opinión
de otros profesionales, incluso del psiquiatra que además de diagnosticar mejor la
situación puede establecer planes de acción pertinentes.
Un fenómeno interesante es el de la inefectividad emocional. Es decir, la
capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos más
profundos.
Este fenómeno explica que muchas veces la ansiedad, la pérdida de autoestima,
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13. de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no sería más que la misma emoción
que, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido transmitida por él. De este
modo, a partir del análisis de nuestros sentimientos, podríamos inferir el estado
emocional del paciente y a partir de aquí establecer planes de cuidados mejor
orientados.
Plantear acciones globales
Modificaciones en el entorno
Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situaciones
problemáticas. Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los más
susceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita.
En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relación en
la consulta puede mejorar:
Tiempo excesivo de espera a veces después de haberse apresurado a llegar
puntual, o dificultades habituales de comunicación en el centro. (Saber pedir perdón
aunque no sea nuestra culpa, los pacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tiene
en cuenta). Además, intentar solucionar esta situación.
Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a
la defensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido, pero
debe acompañarse de otras medidas.
Fallos reiterados en cuestiones burocráticas. Los profesionales no podemos
encogernos de hombros aunque no sea un fallo personal. Debemos manifestar el mayor
interés posible y en ocasiones suplir las deficiencias mediante llamadas telefónicas u
otras actividades.
Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos o nosotros,
son una buena herramienta para mejorar las condiciones ambientales.
Modificaciones en el perfil profesional
En ocasiones las dificultades residen en los profesionales. Aunque clásicamente
se ha discutido la posibilidad de modificar el patrón de comportamiento profesional.
La prisa que nos lleva, al tener otros quehaceres nos puede conducir a eludir
responsabilidades derivando en exceso, o a estar pensando en lo que tenemos que hacer
a continuación y pasar por alto algún detalle importante.
Ante un temperamento difícil, el profesional tiene que hacer esfuerzos para
dominarse si el paciente dice algo ofensivo o chocante; considerar todo como un
síntoma más de la enfermedad y esto no puede ofender a nadie. Incluso demostrar
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14. amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual.
Plantear acciones orientadas al caso difícil
Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para el
tratamiento ante los pacientes difíciles:
 Minimizar la medicalización del caso.
 Dentro de lo razonable, mantener la continuidad.
 Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de
establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a
seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clínico, como del nuevo
marco comunicacional que se establezca.
 Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios
científicamente aceptables.
 Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos de la personalidad del
paciente, favoreciendo la negociación y el pacto entre profesional y usuario.
Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta. Reconocer que lo más
probable es que la relación con su paciente problemático siempre será menos
satisfactoria que lo que sería deseable.
BIBLIOGRAFÍA
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Malos tratos: detección precoz y asistencia en atención primaria,
Edit: Ars Médica 2005.La actitud negociadora dentro de las habilidades de
entrevista clínica como una de las formas de actuación para la detección de malos
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Edit: Grupo E. Entheos 2002
En el capítulo mejorar la comunicación: otra forma de autoayuda.
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 Predictores de entrevista difícil. Jackson and Kroenke. Archives of Internal
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