(2012-03-20)Sindrome confusional agudo en el anciano.ppt

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(2012-03-20)Sindrome confusional agudo en el anciano.ppt

  1. 1. S.C.A. ODELIRIUM EN ELANCIANO Aurora Molins Gascón R1 CS Fuentes Norte MP. Judith Campo Campo R1 CS San Pablo Marzo 2012
  2. 2. INTRODUCCION El SCA es uno de los trastornos cognitivos más importantes en el anciano Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, siendo más frecuente a partir 75-80 años. Puede ser la forma de presentación de patologías graves Puede ir asociado al tratamiento farmacológico Ha recibido poca atención por parte disciplinas médicas Tiene importantes consecuencias económicas y sociales ( más visitas a los servicios de urgencia, hospitalizaciones mas prolongadas, mayor riesgo de caídas y mayor institucionalización).
  3. 3. Delirium o Síndrome confusional agudo Síndrome orgánico que se manifiesta por una alteración aguda de laDefinición conciencia con afectación de la cognición y la atenciónDesorden en ciclo Fluctuantesueño-vigilia
  4. 4. 1.1. Enfermedades médicas EPIDEMIOLOGÍAAunque el SCA puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en mayores de 65 años En los pacientes hospitalizados se da entre 14 y 56%, algo más elevada en ancianos y los operados de la cadera. Si están en la U.C.I el % de sufrir SCA sube hasta el 70-87%. Fuera del contexto hospitalario, el delirio se presenta en casi 2/3 de los internados en residencias y en más de 80% de los que se encuentran en su etapa final de la vida. El delirio se ha relacionado con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad (la intrahospitalaria está entre un 25 y 33 % , una tasa que es similar a la de los que presentan sépsis) Los enfermos con delirio hospitalizados tienen una hospitalización más prolongada, más posibilidades de ser dados de alta a una residencia y más posibilidades de volver a tener otro episodio de SCA Esto tiene enormes implicaciones económicas.
  5. 5. 1.1. Enfermedades médicas FISIOPATOLOGÍA No se conocen con exactitud los mecanismos implicados. El envejecimiento normal implica cambios estructurales y metabólicos cerebrales. Con un menor flujo sanguíneo cerebral, reducción del metabolismo en el cerebro y del número de neuronas así como de la densidad de las conexiones interneuronales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las áreas mas afectadas El déficit en la atención parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontal, el Tálamo y los lóbulos parietales Raras veces, las lesiones focales como los accidentes Cerebrovasculares isquémicos han desencadenado delirios en personas por lo demás sanas. Se han visto con más frecuencia lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales, el delirio es resultado de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticales EEG muestra lentitud simétrica
  6. 6. 1.1. Enfermedades médicas. FISIOPATOLOGÍADeterioro del metabolismo oxidativo neuronal que implica una disfunción en los neurotrasmisores,como acetil-colina, dopamina, GABA, serotonina (por exceso y por defecto ) El que parece tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve reducida su síntesis y liberación;también disminuye la serotonina, aumenta la secreción de dopamina y se producen neurotrasmisoresneurotóxicos en mayor cantidad como el glutamato.Cuando las demandas metabólicas aumentan en una situación de estrés, puede desencadenarse el SCALos anticolinérgicos pueden desencadenar delirios en individuos susceptibles, dosis baja de unanticolinérgico puede no tener efectos cognitivos en un adulto joven sano pero si en una persona deedad avanzada.Los tratamientos con los inhibidores de la colinesterasa ( fisostigmina ) alivian los síntomas de delirio.Relación entre S. inmunológico y neurotrasmisores. Las Citocinas como las interleucinas 2, 6 etc.intervienen en la aparición del delirios. Son marcadores de envejecimiento y disminuyen la liberación deacetilcolinaLos incrementos de dopamina desencadenan delirio y sus antagonista como los medicamentosantipsicóticos representa un tratamiento sintomático eficaz en pacientes con delirio.Conclusión no existe una única alteración o disfunción neuroquímica o metabólica que nos explique eldesarrollo del SCA, pues puede ser la manifestación de la disfunción de múltiples sistemas
  7. 7. 1.1. Enfermedades médicas ETIOLOGÍA Síndrome multifactorial: Por mas de una enfermedad medica, Mas de una sustancia Por ambas
  8. 8. 1.1. Enfermedades médicas ETIOLOGÍA1.1. Enfermedades médicas Enfermedad cerebral primaria: Vasculares(isquemia/hemorragia arterial o venosa Traumatismos Neoplasia primaria o metastásica Infecciones (encefalitis, absceso, empiema Enfermedades desmielinizantes Crisis epilépticas Hidrocefalia normotensiva Encefalopatía hipóxica Cefaleas vasculares Parasomnias Enfermedades sistémicas: Alteraciones metabólicas: Deshidratación, hiper o hiponatremia… Trastorno del equilibrio ácido-base Enfermedades infecciosas: Brucelosis, ITU, neumonía, sepsis, viriasis.. Enfermedades Endocrinas: hiper e hipotiroidismo, hipoglucemia… Enf. Hematológicas: Anemia grave, policitemia, CID… Enf. Cardiovasculares: Enf. Coronaria, IC, arritmias… Enf. Pulmonares: TEP Enf. Digestivas: hepatopatías… Enf. Renales: IR Agentes ambientales: golpe calor, quemaduras, radiaciones… Cirugía: postoperatorio
  9. 9. 1.1. Enfermedades médicas ETIOLOGÍA1.2. Intoxicaciones: Alcohol etílico, alucinógenos, anfetaminas, ansiolíticos Antidepresivos, cannabis, cocaína, hipnóticos Disolventes, gasolina, insecticidas, nitritos Salicilatos, sedantes1.3. Abstinencia: Alcohol, ansiolíticos, barbitúricos1.4. Fármacos: Agonistas dopaminérgicos, Ab, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, antiarrítmicos, antiepilépticos, antihipertensivos, AINEs, litio, corticoides, digitálicos, venenos animales y vegetales, L- dopa, omeprazol, salicilatos, anticonvulsivantes, ciclosporina, citostáticos, cocaína, benzodiacepinas, clorpromacina1.5.Miscelánea: Impacto fecal, retención aguda de orina, fracturas, factores ambientales1.6.Etiología desconocida:En la población anciana, las causas más frecuentes de SCA son infecciones del tracto urinario y respiratorio, fármacos, trastornos hidroelectrolíticos, postquirúrgico, hipoxia, enf. Neurológicas y factores ambientalesEl SCA puede considerarse un cuadro multifactorial, mezcla de la susceptibilidad del paciente con factores etiológicos externos.
  10. 10. Fármacos implicados en delirium Alcohol  Antituberculosos  Hipnóticos Aminofilina  Antivirales  Inmunosupresores Analgésicos  Atropina  Lidocaína Antibióticos  Barbitúricos  Metildopa Anticolinérgicos  Benzodiacepinas  Metronidazol Anticonvulsivantes  Bromuros  Nitratos Antidepresivos  Cannabis  Opiáceos Antiespasmódicos  Cimetidina  Procainamida Antifúngicos  Corticoides  Quinidina Antinflamatorios  Clorpropramida  Reserpina Antineoplásicos  Digitalicos  Litio Antipalúdicos  Disulfiram  Simpaticomiméticos Antiparkinsonianos  Escopolamina  Teofilina .
  11. 11. La instauración del delirium, se produce por la interacción de diversos factores: Predisponentes Precipitantes Edad avanzada  Polifarmacia Deterioro cognitivo  Uso de catéter urinario previo  Iatrogénica Depresión  Restricción Física Enfermedad grave Deshidratación  Malnutrición(albúmina menor 3g/l Alteraciones metabólicas (malnutrición) Hábitos tóxicos. alcohol Hospitalización y la institucionalización Factores ambientales estresantes
  12. 12. Factores de Vulnerabilidad  Enfermedad Grave  Déficit auditivo, visual  Deterioro cognitivo  Deshidratación A cada factor se le asigna 1 punto Riesgo bajo: Cero puntos Riesgo intermedio: 1-2 puntos Riesgo alto: 3-5 puntos pueden coexistir varios factores lo que aumenta la vulnerabilidad del paciente a desarrollar un SCA
  13. 13. Cuadro Clínico
  14. 14. Cuadro clínicoDeterioro agudo cognición Manifestaciones físicas de la(memoria, lenguaje) enfermedad que la provocaEmpeora por la nocheFluctúa en Horas- DíasDéficit de atenciónDesorientación tempero-espacialTrastornos percepción(alucinaciones, delirios)Cambios afecto(irritabilidad, euforia) Alteraciones del nivel de actividad, alternando agitación con somnolencia
  15. 15. Formas clínicasFORMA HIPERACTIVA FORMA HIPOACTIVAFrecuencia: 15-25% Frecuencia: 20-25%Agitación, hiperactividad Somnolencia,motora, insomnio, enlentecimiento,alteración conducta, bradipsiquia, apatía,síntomas psicóticos hipoactividad motora,Fácil diagnóstico A veces desapercibido DD depresiónFORMA MIXTA Frecuencia 35-50% Alterna ambas formas clínicas
  16. 16.  Historia clínica y anamnesis detallada Antecedentes psiquiátricos, orgánicos, consumo de tóxicos y fármacos, cambios cognición Examen físico y neurológico básico Exploración funciones mentales: Nivel de conciencia(alerta, fluctuante) Atención Orientacion Pensamiento y lenguaje (incoherente) Memoria y percepción(reciente) Exploración funciones no intelectivas: Conducta y comportamiento Estado afectivo (euforia, depresion) Ciclo sueño-vigilia (insomnio) Sistema neurovegetativo (temblor, sudor) Pruebas complementarias básicas  AS, AO, Glucemia capilar. Constantes vitales .Sat O2, ECG, pruebas de imagen
  17. 17. CRITERIOS DSM-IV 1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para mantener la atención 2. Cambio en las funciones cognoscitivas (memoria, desorientación, lenguaje) o presencia de alteración perceptiva sin demencia 3. Se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día 4. Demostración que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, del consumo de sustancias o ambos. Alteraciones del sueño, síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y psicoagitación
  18. 18. CRITERIOS CAM (método psicométrico) Sensibilidad del 94-100%. Especificidad 90-95% 1.- Inicio agudo y curso fluctuante: 2.- Inatención: 3.- Desorganización del pensamiento: 4.- Alteración del nivel de conciencia: ¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente? Alerta (normal) Vigilante (hiperalerta) Letárgico (inhibido, somnoliento) Estuporoso (difícil despertarlo) Comatoso(no se despierta)El diagnóstico de delirium requiere la presencia de los dosprimeros puntos y de uno cualquiera de los otros dos
  19. 19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDEMENCIA Iniciogradual……… progresivo Deterioro cognitivo que se remonta a meses o años Atención y memoria disminuidos El nivel de conciencia y orientación conservados salvo…… en estadios finales
  20. 20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2DEPRESIÓN Trastorno afectivo En ella pueden aparecerepisodios de confusión unidosa gran emotividad. La conciencia, orientación ymemoria suelen estar conservadas La atención puedeestar disminuida.
  21. 21. Episodio maniaco de un Trastorno trastorno facticio bipolar Trastorno y de psicótico simulaciónMutismo Diagnostico Trastorno deacinetico angustia diferencial Amnesia Trastorno Global y disociativo transitoria Afasia de Wernicke
  22. 22. Mayor riesgo de Mortalidad demencia al año Mayor riesgode los dados de De alta 60.9% reingresoMayor Mayorriesgo de PRONÓSTICO estancia hospitalariacaídas Mayor riesgo Mayor de mortalidad ulceras hospitalaria de Mayor (5%-63.6%) presión riesgo de complicaciones medicas
  23. 23. PRONÓSTICO 2 Recuperación totalmenos frecuente enancianos Peor recuperación funcionalDependerá de los factores predisponentes y precipitantes que lo hayan provocado SOBRECARGA DEL CUIDADOR REPERCUSIONSANITARIA ECONOMICA SOCIAL
  24. 24. PREVENCION En todo paciente geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirium, se debe minimizar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos. Mantener buena hidratación Mantener buena oxigenación Tratar precozmente cualquier complicación medica
  25. 25. PREVENCION 2NO FARMACOLOGIA Ambiente adecuado, fácil orientación, con reloj, calendario Información a los familiares y/o acompañantes de que tengan actitud empática. Mantener la capacidad de visión y audición Mantener la cama con cierto grado de incorporación y dejar una luz encendida a lo largo de la noche
  26. 26. PREVENCIÓN 3FARMACOLOGICA Basándose en el conocimiento del déficit colinérgico en la patogénia del delirium, hay estudios con fármacos inhibidores de la acetil colinesterasa (fisostigmina) Otros autores han evaluado la utilización de neurolépticos
  27. 27. TRATAMIENTO 1NO FARMACOLOGICO: Proporcionar condiciones ambientales adecuadas para favorecer la orientación y evitar que el paciente se dañe o dañe a los acompañantes o al personal sanitario. Evitar que el paciente permanezca solo Iluminación completa No ubicar al paciente en la misma habitación de un paciente también con delirium
  28. 28. TRATAMIENTO 2 No interrumpir el sueño No olvidar las gafas y audífonos del paciente Preservar la integridad del paciente Medidas de estabilización del paciente No hacer participar al paciente de forma activa como terapia Reorientación verbal en tiempo, espacio: con calendarios, reloj
  29. 29. TRATAMIENTO 3 Vigilar la hidratación del paciente Nutrición parenteral en caso de déficit vitamínico o hipoalbuminemia Suplemento de oxigeno en caso de hipoxia secundaria a neumonías o neoplasia pulmonar
  30. 30. TRATAMIENTO 4FARMACOLOGICO:Tratar los factores desencadenantes-tratar los síntomas del delirium NEUROLEPTICOS:
  31. 31. TRATAMIENTO 5HALOPERIDOL: Poco efecto anticolinérgicoy cardiotoxicoPresentación: Comprimidos 0,5 mg, 10 mg Gotas: 2 mg/ml IM/IV ampollas de 5 mg/I ml, 50 mg/I ml,100 mg/I ml
  32. 32. DOSIS HALOPERIDOLEn ancianos En adultos jóvenes O,5 mg SCA ligero  2 mg ligero  5 mg moderado 1 mg moderada  10 mg severa 2 mg severa vo tiene un pico de absorción de 2-4 h. im pico de absorción de 30-60 m vo se puede repetir a la hora IM/IV a los 30 mIV precisa monitorización electrocardiográfica por la posible prolongación del intervalo QT
  33. 33. Efectos no deseables: Distonías agudas, que pueden ser tratadas con Biperidino 2,5-5mg im, se puede repetir cada 30 m hasta un máximo de 20 mg Acatisia, suele responder a la administración de Diazepam 5-10 mg voDosis de mantenimiento: 1 mg – 10 mg /día Se han llegado a dosis máxima de 100 mg repartidas en 2-3 tomas
  34. 34. NEUROLEPTICOS ATIPICOSRISPERIDONA (RISPERDAL): 0,50 mg/12h pudiendo incrementarla hasta 1,5-4 mg/día. También 0,25-0,50 mg /4 horas.OLANZAPINA (ZYPREXA) 2,5-5mg, máximo 20 mg/día El uso de ambos se ha relacionado con un aumento de accidentes isquémicos cerebrales en ancianos, por lo que su utilización será valorada con precaución
  35. 35. Comprimidos: 0,5-1-2-3-4-6 mg Gotas: 1 mg/ml Vial 25 mg, 37.5, 50 mg Comprimidos: 2.5 – 5 – 7.5 – 10 - 15 mg
  36. 36. BENZODIAZEPINASLorazepam (Orfidal) 1-2 mg vo o im o ivDiazepam (valium) 5mg vo o iv lenta (2.5 mg/m)Se puede repetir en 5-10 mA los 10 m. se puede repetir 10 mg masVia im se desaconsejaCloracepato di potásico (Tranxilium) 25-50 mg imSe puede repetir hasta sediciónSOLO INDICADAS EN ALGUNOS CASOS DE DELIRIUM PROVOCADOS POR ABSTINENCIA ALCOHOLICA, DEPRIVACION DEBENZODIAZEPINAS,INTOLERANCIA A NEUROLEPTICOS O EN CONVULSIONES VITAMINA B1 EN ALCOHOLICOS O DESNUTRIDOS
  37. 37. Conduceme de lo irreal a lo realDe las tinieblas a la luzDe la muerte a la inmortalidad Oracion védica
  38. 38. Gracias
  39. 39. BIBLIOGRAFIA Conte, Boinilla, P. Casado, J.Mora. Jarrillo editores SA Astra Zeneca. Temas basicos en Medicina Interna 2010. Capitulo 76. Evaluación del Delirium en el paciente anciano. Diagnostico diferencial con la demencia. Pág. 681-686 Ribera Casado J.M. Problemas Clínicos más relevantes en el Paciente Geriátrico. Delirio. En Farreras Rozman. Medicina Interna. Décimo quinta edición vol. 1 Ed Elsevier 2004 capitulo 164 P. 1316-1317 S. Andrew Josephson, Bruce L. Miller. Confusión y Delirio. En Harrison. Principios de Medicina Interna vol 1. Madrid 2010. cap 26. Paginas: 164-168 Delirium: diagnostico y tratamiento. Revista de la SEMG. Nº 67 Octubre 2004, p. 491-496
  40. 40.  Algoritmos clínicos en medicina (7ª edición) Hospital Universidad de Guadalajara. Facultad de medicina, universidad de Alcalá. Capitulo 8.4 Manejo del síndrome confusional agudo (delirium) Formiga F, San José A, López- Soto A, Ruiz D, Urrutia A, Duaso E. prevalencia de delirium en pacientes ingresados por patología médica. Med Clin (Barc) 2007; 12:571-4 http://es.widipedia.org/wiki/Del%C3%ADrium http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol30_s_01/MIL14401.htm Altimir Losada S, Prats Roca M. Síndrome confusional en el anciano. Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9 Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep;325(7365):644-7 Tejero Martínez J, Gómez Sereno B. Guía diagnóstica y terapéutica del síndrome confusional agudo. Rev Clin Esp 2002;202(5):280-8

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