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(2012-02-21)El agudizador frecuente en la epoc.ppt
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(2012-02-21)El agudizador frecuente en la epoc.ppt

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  • 1. EL AGUDIZADOR FRECUENTE EN LA EPOC Caridad Matilla Gasull R-1 MFyC C.S. Torreramona/SII
  • 2. DEFINICION DE EPOC• Limitación al flujo aéreo no completamente reversible, progresiva ,que se asocia a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón a partículas o gases nocivos especialmente al humo del TABACO.
  • 3. Datos Epidemiologicos• Aproximadamente 10% de >40 años• Estimado el 70% sin diagnosticar• 5ª causa de muerte en hombres y 6ª en mujeres en España• Coste total asociado a EPOC 2% presupuesto SNS, aproximadamente 3.000 mill.euros/año
  • 4. Diagnostico de EPOCSospecha clínica fundamentada en: Edad> 40 años Tabaquismo(1 caja/día +10 a)y/o otras exposi- ciones nocivas Síntomas típicos: Tos crónica, espectoración y disneaEspirometría con PBD: FEV1/FVC <70% FEV1< 80%
  • 5. - La Rx tórax en la EPOC no es diagnóstica- Sirve principalmente para descartar otras patologías importantes como TBC.
  • 6. Espirometria en la EPOC
  • 7. Definicion de la Gravedad de la EPOC Clasificacion GOLD basado en FEV1 Estadio FEV1/FVC FEV1 I Leve <0.70 >= 80% II Moderado <70.0 50-80% III Grave <70.0 30-50% IV Muy Grave <70.0 <30% 0<50% con I.R.Cr o I.C.Dcha INDICE BODE (IMC, obstrucción, disnea y ejercicio)Puntos BODE 0 1 2 3FEV1 >65 50-64 36-49 <35Cinta 6’ en metros >350 250-349 150-249 <150Escala disnea 0-1 2 3 4I.M.C. >21 <21 - -
  • 8. Indice BODEX (cambia distancia caminada en cinta por frec. de exacerbaciones gravesPuntosBODE 0 1 2 3FEV1 >65 50-64 36-49 <35Exacerbaciones 0 1-2 3 ó mas -Escala disnea 0-1 2 3 4IMC >21 <21 - - Indice BODE-BODEX ( valor pronóstico)Puntos BODE-BODEX Gravedad Mortalidad al año 0-2 Leve 20% 3-4 Moderada 30% 5-6 Grave 40% 7-10 Terminal 80%
  • 9. Fenotipo Clinico• Atributos o características de la enfermedad, que sólos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico : Síntomas, agudizaciones, respuesta a TTº , velocidad de progresión o mortalidad.
  • 10. Fenotipos de Interes Clinico en la EPOC• 1- Enfisema-Hiperinsuflado• 2- Mixto EPOC-ASMA• 3- AGUDIZADOR• Otros fenotipos menos frec.: Declinador rápido Bronquitis crónica Sistémico Enfisema por déficit de alfa-1-antitripsina
  • 11. 1-Mixto EPOC-ASMA Obstruccion no completamente reversible al flujo aereo acompañada de sintomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstruccion Combinacion de los siguientes factores: Historia de asma y/o atopia Reversibilidad en la prueba broncodilatadora Marcada eosinofilia en secreciones respiratorias y/o periferica IgE elevada Pruebas cutaneas a neumoalergenos positivas Concentraciones elevadas de NO exhalado
  • 12. 2Fenotipo Enfisema-hiperinsuflado La presencia de enfisema no sePacientes con ha asociado disnea e Test de con mayor intolerancia Datos difusion riesgo de al ejercicio funcionales agudizaciones, como Enfisema en inferior al escepto si de el estudio valor de coexiste con sintomas hiperinsufla por TACAR. bronquitispredominant referencia es. cion DLCO/VA cronica,siendo en este caso ajustado clasificado para la Hb. como agudizador.
  • 13. 3-FENOTIPO AGUDIZADORAGUDIZADOR: Todo paciente con EPOC que presentedos o más agudizaciones al año separadas por almenos 4 semanas, desde el final del tratamiento de laagudización previa ó 6 semanas desde el inicio de lamisma en los casos que no han recibido tratamiento,para diferenciar el nuevo evento de un fracasoterapeútico previo.
  • 14. Bases para definir el fenotipo agudizador :Estudio ECLIPSE Estudio prospectivo observacional 2.138 pacientes con EPOC mod-grave 3 años 23% ninguna agudizacion Se sugiere fenotipo 12% dos o + agudiz/año clinico diferencial por.De estos +60% agudiz frec la existencia de mayor en el 2º año y de ellos riesgo de+70% agudizaciones en el morbimortalidad y la 3er año lo cual sugiere posibilidad de quesusceptibilidad individual a sufrir descompensaciones precise TTº diferencial frecuentes. Idependiente de la severidad da la EPOC
  • 15. Morbimortalidad Agudizaciones frec (agudizadores) consecuencias acumulativas Relacion entre exacervaciones frecuentes y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud(CVRS). Manifestaciones extrapulmonares:depresion , miopatia,infarto de miocardio,ERGE. Deterioro acelerado de la funcion pulmonar. Empeoramiento indice BODE. Aumento de riesgo de muerte a medida que aumentan las agudizaciones con independencia de la enf basal.
  • 16. Factores de Riesgo asociados a agudizaciones repetidasEdad avanzadaGravedad de la EPOCMayor disnea basalBajo FEV1Baja PaO2Historial de Agudizaciones PreviasInflamacion Mayor inflamacion en la via aerea Mayor inflamacion sistemicaCarga Bacteriana ( fase estabilidad)Hipersecrecion mucosa bronquial cronicaComorbilidad/manifestaciones extrapulmonares Cardiovascular Ansiedad /depresion Miopatia Enf por reflujo gastresofagico
  • 17. Mecanismos subyacentes al Fenotipo Agudizador• Susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.• Hipersecreción bronquial-Bronquitis crónica: Se asocia con mayor riesgo de hospitalización en hipersecretores. La expectoración crónica es un marcador destacado de agudización. También se asocia a mayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria.• Inflamación-infección bronquial crónica latente-bronquiectasias: Lecho favorable para nuevas reagudizaciones.• Autoinmunidad: No datos concluyentes.• Enfermedad cardiovascular y agudizaciones repetidas: Casi el 30% de las agudizaciones graves presentan síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca y con frecuencia elevación de las troponinas.• Susceptibilidad individual genética: – Diferencias en la expresión del genotipo dependiente de la proteína CCL1C: Factor quimiotáctico para los monocitos y macrófagos. – Polimorfismos en la MBL2: Proteína del sistema inmune innato que activa el complemento.
  • 18. Hipótesis Inflamación-Infección-BQ Tabaco Adquisicion nueva cepa bacteriana Inflamacion Microaspiracion Infeccion Aguda(germen no erradicado) Daño estructural : Bronquiectasias Infeccion bronquial latente Mayor inflamacion Adquisicion Infeccion Aguda nueva cepa (germen no bacteriana erradicado) Agudizaciones de Repeticion
  • 19. Diagnostico del Fenotipo Agudizador• Identificar DOS o MAS agudizaciones por AÑO• AGUDIZACION: Empeoramiento agudo y mantenido de la sintomatología del enfermo respecto a su situación basal mas allá de la variabilidad diaria .Cursa con aumento de disnea, cambios en la tos y/o en la cantidad o calidad de la expectoración o cualquier combinación de estos tres síntomas , requiriendo de un CAMBIO EN SU MEDICACION HABITUAL
  • 20. Objetivos del TTº de la EPOC• Disminuir los síntomas• Prevenir la progresión• Mejorar la tolerancia al ejercicio• Mejorar el estado de salud• Prevenir y tratar las complicaciones• Prevenir y tratar las agudizaciones• Reducir la mortalidad• Prevenir y disminuir los efectos 2º adversos del ttº
  • 21. Tratamiento Gral del Paciente EstableEliminar habito tabquico -Broncodilatadores de accion prolongada B2: Formoterol 1-2 puls/12h ó Salmeterol 2 inh/12h ó Indacaterol 1cp inh/24hO/Anticolinergicos: Tiotropio 1cp inh/24hPrograma de ejercicio fisico regularVacunacion neumococo y antigripal anualValorar comorbilidades.
  • 22. Según Fenotipo: Fenotipo Enfisematoso: Asociación precoz de broncodilatadores: Indacaterol (B2 ac.larga) + Tiotropio/24h. A partir de grado moderado valorar Teofilinas y cirugíaFenotipo Mixto: C.Inh. desde inicio+B2 larga duración. Grado grave :triple terapia:C.Inh+B2 larga durac.+Tiotropio
  • 23. Agudizador Frecuente : (cualquier fenotipo con más de 2 agudizaciones)• Con inflamación eosinofílica: C. Inhalados+B2 acción larga.• Inflamación neutrofilica:Inhibidores de la Fosfodiesterasa IV(ROFLUMILAST).• Esputo purulento en f. estabilidad: Quimiopro- filaxis Ab(moxifloxacino 400mg 5 dias /8 semanas) Disminución de 45% de agudizaciones sin aumento significativo de resistencias .
  • 24. Otras consideraciones:• Corticoides: Sugerencia de más riesgo de Neumonía con ciertos C.I.( Fluticasona) Alerta FDA no confirmada.• Los corticoides orales no están indicados en el tratamiento del paciente estable en ningún caso.• F. Mucolíticos: Beneficios globales insignificantes. No se recomienda su administración
  • 25. Conclusiones:• Concepto de fenotipo como diferenciador de pacientes.• Importancia del fenotipo agudizador por su elevada morbimortalidad.• Evaluación mas real de la gravedad del paciente con valor pronóstico.• Individualización del tratamiento.
  • 26. Bibliografía• Miravitlles M et al. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch.Bronconeumol.2011. doi: 101016/j.arbres.2011.10.007.• HOT Topics Respir Med 2011; 6(19): 7-12.• Soler-Catalunya JJ, Rodríguez-Roisin R. Frequent chronic obstructive pulmonary disease exacerbators: How much real, how much fictitious ?. COPD 2010; 7: 276-284.• Agustí A, Calverley PM et al. Characterisation of COPD heterogenety in de ECLIPSE cohort. Respir.Res.2010; 11 (1) 122.• Hurst JR, Vestbos et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N.England J Med 2010; 363:1128-1138.• Hacia un Nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011; 47(8):379-381.• Tratamiento indivicualizado de la EPOC: Una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45(5):27-34.• GOLD pocket 2011 Español.

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