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(2012-02-07)Demencias.ppt (2012-02-07)Demencias.ppt Presentation Transcript

  • Manejo de las DEMENCIAS desde Atención Primaria Asesoramiento del cuidador Cristina Rieger Reyes C.S. Torre Ramona Belén Simón Lobera C.S. Almozara U.D.MFyC Sector II - Zaragoza
  • Definición
    • Síndrome:deterioro global de funciones cognitivas (memoria,cálculo,orientación…) de carácter orgánico y adquirido, sin alteración del nivel de conciencia.
    • Curso progresivo ,crónico e irreversible
    • Interferencia con las actividades diarias.
    • Acompañada de alteraciones conductuales y psicológicas.
  • Definición
    • 3-11% de las personas mayores de 65 años.
    • 25-50% en mayores de 85 años.
    • Sólo el 30% son diagnosticados .
    • Principal causa de dependencia . Consumo de recursos.
    • Incidencia exponencial con la edad . El riesgo se dobla cada 4 a.
    • Sexo femenino . 1,6 veces.
    • Factor genético: Antecedentes familiares de 1º grado: 3,5%. Familiar con S.Down: 2,7%.
    • Raza negra.
    • Factores de riesgo vascular: DM, HTA,
    • hipercolesterolemia, obesidad, alcohol, tabaquismo, ACxFA.
    • Reserva cognitiva.
    Epidemiología
  • Prevención
    • En A.P. es fundamental el conocimiento de los factores de riesgo de deterioro cognitivo , para identificar a los sujetos que precisan un seguimiento más intenso e intentar frenar su posible progresión a demencia.
    • La prevención secundaria se centra en la detección precoz para intentar enlentecer la progresión del deterioro cognitivo.
  • Prevención
    • La prevención (estilo de vida: dieta, ejercicio físico, no consumo de tóxicos,…) y tratamiento de los factores de riesgo vascular es esencial para la prevención primaria de la demencia .
      • Diabetes mellitus.
      • HTA.
      • Hipercolesterolemia.
      • Obesidad.
      • Alcohol.
      • Tabaquismo.
      • ACxFA.
  • Clasificación ( 1,5%).
  • Síntomas de sospecha de la demencia
    • Trastornos de memoria para recordar citas, conversaciones, sucesos recientes, ubicación de objetos.
    • Despistes en lugares no habituales. Posible dificultad en la conducción complicada.
    • Dificultad en mantener una conversación con varios interlocutores.
    • Disminución en la habilidad para resolver tareas complejas laborales o domésticas.
    • Dificultad para solucionar correctamente problemas de difícil resolución, planear viajes, adecuar gastos; aprender a manejar nuevos instrumentos.
    • Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados:el síndrome de la "ventanilla" (realizar trámites administrativos).
    • Comportamiento pasivo, ausente, apático, irritable, desconfiado o inadecuado, o alteraciones en la esfera afectiva del individuo.
  • Estadíos evolutivos de la demencia
    • Edad de presentación > 65 a.
    • Demencia de curso progresivo .
    • 50-75% de demencias.
    • Clínica típica : olvidos cada vez más frecuentes, dificultad para encontrar palabras, desorientación témporo-espacial, dificultades en el cálculo, síntomas depresivos, apatía o cambio de personalidad.
    • Mutismo o lenguaje incomprensible en estadíos finales.
    • En < 65 a., curso más agresivo.
    Enfermedad de Alzheimer
    • Edad de presentación > 70 a.
    • 20-30% de demencias.
    • Subtipos más frecuntes: demencia subcortical y demencia multiinfarto .
    • Múltiples factores de riesgo vascular, arritmias cardiaca, ICC, infartos cerebrales recurrentes y/o apnea obstructiva del sueño.
    • Síntomas cognitivos más frecuentes: lentitud de pensamiento y falta de iniciativa .
    • Alteraciones conductuales muy frecuentes.
    Demencia vascular
    • Edad de presentación: 70-80 a.
    • 15-25% de demencias.
    • Demencia de curso progresivo y evolución más rápida que en EA, en la que la alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales.
    • Fluctuación de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta.
    • Alucinaciones visuales recurrentes, bien formadas y detalladas.
    • Signos motores espontáneos de parkinsonismo .
    • Caídas frecuentes , interpretadas como síncopes o pre-síncopes.
    Demencia con cuerpos de Lewy
  • Diagnóstico
    • Se fundamenta en la clínica del paciente .
    • Es esencial el diagnóstico temprano : se debe mantener alto grado de sospecha de demencia e iniciar el proceso diagnóstico ante cambios cognitivos y/o conductuales observados por el profesional o referidos por el paciente o familiar.
    • No existen pruebas de imagen, bioquímicas, neuropsicológicas que determinen en individuos asintomáticos quién desarrollará demencia.
  • Diagnóstico Criterios diagnósticos de demencia – DSM-IV
  • Diagnóstico diferencial de la demencia
    • Depresión.
      • Usar la escala de depresión geriátrica de Yesavage.
      • Pseudodemencia depresiva: quejas mnésicas.
    • Delirium.
      • Instauración aguda y alteración del nivel de conciencia.
    • Deterioro cognitivo leve.
      • No afecta la capacidad funcional.
    • Yatrogenia por fármacos (polifarmacia en personas mayores).
      • Limitar los fármacos que empeoren de deterioro cognitivo (anticolinérgicos) .
  • Actuación ante un paciente con sospecha de demencia en A.P. - Lúes.
    • No son diagnósticos, son valorativos.
    • Si alterado  derivación a neurólogo ; si dudoso  control semestral ; si normal  control anual .
    • Realizar a: población de riesgo (>65 a.) , sujetos detectados por el entorno familiar , y pacientes con quejas mnésicas (alteración de memoria episódica o inmediata y déficit de atención –pseudodemencia depresiva); existen múltiples TEST (Mini-Mental State Examination -MMSE-, Miniexamen Cognoscitivo de Lobo, Test del Reloj, Monteral Cognitive Assessment -MOCA-, Test de las Fotos, Eurotest).
    • Útiles para ampliar el estudio de demencia, si procede.
    • Efectuar también a los familiares el Test del Informador Abreviado.
    Valoración Test cognitivos estandarizados
    • Se debe elegir un test , el que nos guste, nos sintamos seguros,…, y hacer siempre el mismo .
    • Deben ser breves, fáciles de administrar y puntuar.
    • Coste económico bajo y adaptabilidad transcultural y al nivel educativo.
    Test cognitivos estandarizados
    • Capacidad funcional :
      • Para las actividades básicas de la vida diaria (Indice de Barthel).
      • Para las actividades intrumentales de la vida diaria (Escala de Lawton y Brody).
    • Deterioro global (GDS) de Reisberg :
      • Desde GDS-1 (estado normal) a GDS-7 (déficit cognitivo muy grave).
      • Escalas de capacidad funcional del paciente y del deterioro global
    • Deterioro global (GDS) de Reisberg :
      • Intervención escalonada y continuada en la atención a los pacientes con demencia .
      • Escalas de capacidad funcional del paciente y del deterioro global
    • Neuroimagen :
      • TAC.
      • RMN.
      • SPECT (tomografía computerizada de emisión de fotón simple): en trastorno cognitivo muy leve sin diagnóstico claro, para confirmar diagnóstico de demencia frontotemporal y en déficit neuropsicológico focal con neuroimagen estructural normal.
    • ECG y ecocardiograma : En demencia vascular.
    • EEG : En EA, y específicamente en enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
    • EMG : En demencia frontotemporal con enfermedad de motoneurona asociada.
    • Estudio de LCR : En cuadros atípicos, en personas jóvenes con demencia, y si se sospecha proceso paraneoplásico.
    • Estudio genético : En procesos familiares, y con fines de investigación.
    • Estudio anatomopatológico .
      • Pruebas diagnósticas
  • Algoritmo de derivación del paciente con sospecha de demencia
  • Tratamiento
    • Abordaje multidisciplinario y multidimensional : tratamiento farmacológico, medidas no farmacológicas, atención al cuidador y aspectos ético-legales.
    • Objetivos : retrasar el deterioro cognitivo, mejorar la funcionalidad de la persona, mejorar el control de los síntomas no cognitivos (psicológicos y conductuales), y aumentar la calidad de vida del paciente y su cuidador.
  • Tratamiento farmacológico
  • Tratamiento farmacológico Nombre comercial Aricept R Exelon R Prometax R Reminyl R Axura R
  • Tratamiento no farmacológico
    • Orientados al paciente : estimulación cognitiva, sensorial, entrenamiento de AVD, musicoterapia, aromaterapia (limón y lavanda).
    • Orientados al cuidador : entrenar técnicas cognitivo-conductuales para mejorar el manejo de estos pacientes; aprender a reducir el estrés por su papel de cuidador; informarle sobre la enfermedad, su curso y pronóstico.
    • Gran repercusión práctica clínica diaria. 80%
    • Sobrecarga cuidador : 1ª causa de agotamiento.
    • 1ª Causa de ingreso/institucionalización del paciente.
    • En relación directa con la intensidad del deterioro cognitivo e inversamente proporcional al MMSE.
    • Aparecen cuando se produce la atrofia del lóbulo frontal.
    Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia
    • Descartar patología concomitante (ITU, neumonía,…).
    • Descartar cambio terapéutico reciente:
      • Fármacos anticolinérgicos , contraindicados .
      • Efecto anticolinérgico de otros fármacos (antihistamínicos, benzodiacepinas,…).
      • Otros fármacos: sulpiride, quinolonas,…
    Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia ¿CÓMO ACTUAR?
  • Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO
    • NEUROLEPTICOS
    • Fármacos más empleados para el tto. de síntomas conductuales y psicológicos.
    • Atípicos (Risperidona,Quetiapina,Clozapina y Olanzapina).
      • Eficacia para control de agitación/agresividad, algo mayor para control de alucinaciones.
      • Mejor que típicos por los efectos extrapiramidales secundarios.
    • De elección para alucinaciones ; si no causan perjuicio o preocupación al cuidador o al paciente, NO TRATAR .
    • Ojo! Aumento de la mortalidad.
    • Aumento del riesgo de ictus en pacientes mayores.
    • Indicados : trastornos psicóticos, comportamientos violentos y hostilidad .
  • Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO
    • ANTIDEPRESIVOS
    • Tiempo de acción: 15-20 días.
    • Asociar NRL (quetiapina).
    • Trazodona : ansiedad, conducta agresiva e insomnio.
    • ISRS : ojo, efecto anorexígeno y extrapiramidal:
      • Citalopram : eficacia razonable;pocos efectos 2º.
      • Sertralina. Pobre beneficio.
      • Fluoxetina: VM larga, ++interacciones fármacos.
      • Paroxetina: +++anticolinérgico.
  • Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO
    • ANTIEPILEPTICOS
    • Estabilizadores de humor.
    • Carbamazepina : agitación, en EA avanzados.
    • Valproato : comportamiento agresivo.
    • Gabapentina : mejor tolerada. Pobres efectos.
  • Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO
    • ANSIOLITICOS
    • Manifestaciones de ansiedad muy frecuentes:
      • Fobia social, sintomatología obsesiva compulsiva, estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada.
      • Sólo tto. cuando resulte estresante para paciente y/o cuidadores.
      • Efect.secundarios : aumento riesgo de caídas, amnesia anterógrada, somnolencia, hipotonía, astenia, obnubilación, pesadillas, depresión respiratoria.
      • Lorazepam, alprazolam, clonazepam . Indicados en periodos cortos.
      • Otros ansiolíticos o hipnóticos : Clormetiazol : Útil para alucinaciones; Zolpidem .
  • Asesoramiento del cuidador
    • La demencia afecta al paciente y a su entorno familiar.
    • En España, modelo de respuesta a situación de dependencia: apoyo informal .
    • Perfil del cuidador:
      • Mujer, 50-60 a.
      • Madre de familia y ama de casa.
      • Reside con el enfermo.
      • Dedicación de muchas horas a su cuidado.
      • En un 25%, el cuidador es el cónyuge sano, con una media de 70-80 a., y salud frágil.
    • Sobrecarga del cuidador (burden) :
      • Tensión que soporta persona que cuida enfermo crónico y discapacitado.
    • Síndrome del cuidador quemado (burnout) :
      • Progresión de la sobrecarga hasta un punto en el que no resulta viable, siendo perjudicial para cuidador y paciente.
    • TEST DE ZARIT : Cuestionario de sobrecarga del cuidador; prueba recomendada en AP para evaluar la carga del cuidador.
    • Habilitar casa : baños, agarraderas, alfombras, peldaños, etc.
    • Asociaciones de Enfermos/ Centros de apoyo.
    • Ley de la dependecia :   Ley  39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de  dependencia.
    • Aspectos ético-legales : Pérdida de competencia del paciente, pudiendo llegar a la incapacitación judicial.
    • Dispositivos localizadores .
    • Asistencia psicológica .
    Asesoramiento del cuidador
    • Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer y otras Demencias: http://www.ceafa.es
    • Portal Mayores: http://www.imsersomayores.csic.es
    • Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud: http://portal.guiasalud.es/web/guest/home
    • http://www.vejezyvida.com/cuidar-a-un-enfermo-con-demencia/
    • Programa de Atención Sociosanitario y Atención a la Dependencia dirigido a los colegiados (jubilados o activos), cónyuges o viudos, y familiares de colegiados: http://www.comz.org/pasyad/
    • Medscape Medcenter: http://www.medscape.com
    • NIA (Instituto Nacional del Envejecimiento, EE.UU.): http://newcart.niapublications.org/
    • NICE (National Institute for Health and Clinical Excelence): http://www.nice.org.uk/
    WEBs útiles (médico, paciente, cuidador)
  • Bibliografía
    • Arrieta E, Gomáriz JJ, Martínez MC, Ramírez R. La prevención de la enfermedad de Alzheimer. Un horizonte a la vista. SEMERGEN. 2011; 37(10):523-4.
    • Berbel A. Sección I: Neurología. En: Rodríguez JL (Ed.). Diagnóstico y tratamiento médico. Madrid: MARBAN; 2011. p.371-91.
    • Buitrago F, Morales JA. Demencia. FMC. 2011; 18(10):646-7.
    • Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. En: Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, et al. (Ed.). Harrison. Manual de Medicina. 17ª ed. Madrid: McGrawHill; 2008. p.995-1002.
    • García AJ, García JN, González A, Medina M, Molina JM, Pejenaute ME. Atención a los síntomas frecuentes en el anciano. Deterioro cognitivo y/o demencia en el anciano. FMC. 2011; 18(Protocolo 3):49-63.
    • González-Salaices M, Escamilla C. Demencia. En: Muñoz B, Sampol G, García JD, Pérez A, Fernández G, Sarriá C, et al. (Ed.). Cliniguía. Madrid: Eviscience; 2011. p.834-42.
    • Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria. Junta de Castilla y León: 2009.
    • Martínez J, Ballesteros L, Yebra M. Síndrome confusional agudo. Demencia. En: Carlavilla AB, Calterbón FJ, García JI, Gracia V, Ibero C, Lalueza A, et al. (Ed.). Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 6ª ed. Madrid: MSD; 2009. p.1003-11.
    • Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson HG, et al. The clinical course of advanced dementia. N Eng J Med. 2009; 361:1529-38.
    • Regalado P, Aspiazu P, Sánchez ML, Almenar C. Factores de riesgo vascular y enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44:98-105.
    • Santos S, Alberti O, Corbalán T, Navarro J, Pérez C. Curso Teórico-Práctico de Neurología Básica. Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Zaragoza. Zaragoza; 2011.
    • Volicer L. Management of severe Alzheimer's disease and End-of-life issues. Clin Geriatr Med.2001;17(2):377-91.
  • ¡¡¡Gracias por vuestra atención!!!