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    (2012-01-31)Lumbalgia.ppt (2012-01-31)Lumbalgia.ppt Presentation Transcript

    • LUMBALGIA Aurora Molins Gascón R1 CS Fuentes Norte MP. Judith Campo Campo R1 CS San Pablo Enero 2012
    • INTRODUCCION
      • Alta prevalencia
      • 2ª causa de baja laboral
      • consulta mas frecuente
      • en atención primaria.
      • PACIENTE DEMANDANTE
      • Importante :
      • Evaluación detallada y correcta exploración para la detección precoz de causas de lumbalgia potencialmente letales
    • CONCEPTO
      • Dolor en zona lumbar,
      • vertebral o paravertebral.
      • Inicio súbito
      • Se puede acompañar de:
      • Impotencia funcional
      • Irradiación a miembros inferiores
      • Contractura muscular
      • SINDROME MUSCULO-ESQUELETICO:
      • - Trastorno relacionado con: vértebras lumbares y estructuras de tejidos blandos: músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales
    • Etiopatogenia
      • 1.- Causas mecánicas (90%)
      • 2.- Causas no mecánicas (10%)
    • 1.-Causas mecánicas (90%) Síntomas:
      • Dolor que aumenta con los movimientos
      • Dolor que disminuye con el reposo
      • No hay síntomas sistémicos
      • Suele haber un desencadenante previo
    • 1.- Causas mecánicas
      • Se debe a disfunción osteomuscular en la columna lumbosacra, por:
      • Alteraciones estructurales: espondilolisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales
      • Sobrecarga funcional y/o malas posturas, disimetrías pélvicas, sedentarismo…
      • Alteraciones de la mecánica de los pies.
    • 2.- Lumbalgia no mecánica Síntomas (10 %):
      • Dolor diurno y/o nocturno
      • No cede o empeora con el reposo
      • Altera el sueño
      • Acompañado de fiebre y/o síntomas generales.
    • Causas de lumbalgia no mecánica
      • Inflamatorias
      • Espondilitis infecciosa
      • Espondilitis brucelosica anquilosante, espondilodiscitis (TBC, osteomielitis)
      • Tumores vertebrales
      • Visceral: patología gastrointestinal, cálculos renales, infección urinaria…
      • Otros: Paget, fractura por osteoporosis, osteomalacia…
      • Aneurisma de aorta.
    • CLASIFICACION según el tiempo de evolución del dolor
      • Agudo : menos de 6 semanas
      • El 50 % remite a los 7 días.
      • Subagudo : de 6-12 semanas
      • Crónico : mas de 12 semanas
      • Recurrente : se repite,
      • con periodos libres de 3 meses.
    • CLASIFICACION
      • Según el TIPO de dolor:
      • Lumbalgia aguda inespecifica o dolor común
      • Dolor radicular
      • Dolor sospechoso de patologia espinal grave
      • Lumbalgia aguda inespecífica o dolor común(mas frecuente)
      • Buen estado general
      • Paciente entre 20-55 años
      • Dolor en región lumbosacra,
      • nalgas y muslos.
      • Características mecánicas
      • Dolor radicular
      • El dolor en una pierna es
      • mas intenso que el dolor en la
      • espalda
      • Se irradia generalmente por el pie o dedos
      • Insensibilidad o parestesia con la misma distribución que el dolor
      • Signos de irritación radicular
      • Cambios motores, sensoriales o en los reflejos
      • Dolor sospechoso de patología espinal grave
      • Incluye enfermedades como tumor o infección vertebral, enfermedades inflamatorias como espondilitis y las fracturas.
    • SEÑALES DE ALARMA
      • Edad mayor a 50 o menor a 20 años
      • Perdida de peso inexplicable
      • Fiebre mayor a 38º por mas de 48 horas: infección
      • Presencia de factor de riesgo para infección( sonda urinaria, infección cutánea…)
      • Mas de 4 semanas de evolución: pensar en neoplasia o espondilodiscitis
      • Traumatismo
      • Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos
    • Señales de alarma
      • Factores de riesgo cardiovascular
      • Dolor que no mejora con el reposo
      • Anestesia en silla de montar
      • Aneurisma de aorta
      • Antecedentes de cáncer
      • Síndrome de cauda equina o lesión medular es una EMERGENCIA: la presencia de retención urinaria y anestesia en silla de montar. Tratamiento Qx inmediato
    • DIAGNOSTICO
      • HISTORIA CLINICA:
      • Tipo de dolor
      • Evolución
      • Localización
      • Factores que agravan
      • Episodios previos
      • Irradiación radicular
      • Síntomas generales
      • Discapacidad
      • Enfermedades previas
    • EXPLORACIÓN FISICA:
      • Inspección:
      • General
      • De la espalda:
      • Columna torácica
      • Columna lumbar
    • Exploración
      • TORACICA: observar deformidades, palpación de apófisis espinosas, mus. paravertebral, flexión-extensión, rotaciones.
      • LUMBAR: altura crestas iliacas, apófisis espinosas, coxis, musc. paravertebral, punto de salida nervio ciatico. Movimientos: flexión, extensión, laterales y rotaciones.
      • Descartar pierna corta
    •  
    • Exploración neurológica:
      • 1.- Fuerza muscular
      • 2.- Reflejos osteotendinosos
      • 3.- Flexión y extensión de rodillas, tobillos, dedos del pie y sensibilidad , incluida la perineal
      • 4.- Maniobras radiculares
    • 1.- Fuerza muscular
      • L2: debilidad en flexión y adducion de cadera
      • L3: debilidad en extensión de rodilla
      • L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexion del pie
      • L5: debilidad en dorsiflexión dedo gordo, flexión de la rodilla e inversión del pie. Claudica la marcha de talones
      • S1: debilidad flexión plantar del pie. Claudica la marcha de puntillas
    • 1.- FUERZA MUSCULAR
    • 2.- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
      • L2: conservados
      • L3: rotuliano abolido
      • L4: rotuliano abolido
      • L5: conservados
      • S1: Aquileo abolido
      • S2-S4 síndrome de la cola de caballo, con incontinencia o retención urinaria, disminución del tono rectal y debilidad de la musculatura intrínseca del pie.
    • 3.- SENSIBILIDAD
    • 3.- Sensibilidad
      • L2: cara ant-sup muslo
      • L3: cara ant-lateral del
      • muslo
      • L4: rodilla y región tibial
      • anterior
      • L5: dorso del pie y 1º dedo
      • S1: cara post. hasta talón y borde externo del pie.
    • 4.- MANIOBRAS RADICULARES
    •  
    •  
    • Pruebas complementarias:
      • Analítica: solo cuando sospechemos enfermedad sistémica
      • Rx: si la duración del dolor
      • es mayor a un mes
      • TAC: valoracion solo osea
    • Pruebas complementarias:
      • RNM: prueba de elección: permite valorar el hueso, el disco y estructuras neurales
      • Ganmagrafia: detección precoz de tumores
    • TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES INFORMACIÓN:
    • TRATAMIENTO
      • Analgésicos y AINEs (Paracetamol 1g/8 h vo o iv, Metamizol 0,5-1g/8h), IBF 600mg/8 h, dexketaprofeno 25mg/8h vo o 50mg/8h im o iv)
      • Opiáceos (Codeina 30-60mg/4-6 h), Tramadol 50-100mg/6-8h
      • Relajantes musculares: Diazepan 5mg/12 h, Tetrazepan 50mg/12h
      MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Objetivo: Alivio del Dolor
    • TRATAMIENTO
      • Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos
      • Corticoides
      • Vitaminas neurotropas: B1, B6, B12 (REDUCEN ESPASMO Y CALAMBRES) suelen ir asociadas a otras sust como analgésicos ej Nervobión
      • Capsaicina
      • Protectores gástricos:
            • Omeprazol 20mg /24h
            • Ranitidina 150mg/12h
      MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
    • TRATAMIENTO
      • La acupuntura no es útil en dolor agudo. En fase crónica dudoso, no hay estudios que avalen eficacia frente a otros TTº
      • La neuroreflexoterapia(NRT) implantación de dispositivos epidérmicos en puntos gatillo
      • Proloterapia: inyecciones S. irritantes en ligamentos y tendones
      • (fortaleciéndolos)
      • No están recomendadas
      MEDIDAS INVASIVAS
    • (*) Inyección intrarticular de anestésico y corticoide Bloqueo periarticular capsular. Reducción de irritación mecánica y dolor MEDIDAS INVASIVAS INFILTRACIONES: En espacio epidural En disco intervertebral Facetarias Lumbares(*)
    • Mezcla de oxígeno y ozono inyectado en zona peridural( dolor radicular) Intradiscalmente (herniación nucleo pulposo) MEDIDAS INVASIVAS OZONOTERAPIA MEJORA EL METABOLISMO Y ESTIMULA S. INMUNITARIO
    • TRATAMIENTO
      • Masajes: shiatsu, masaje sueco, reflexología
        • No si hay fractura, quemadura, tumor activo o TrombosisVP
      • Manipulación (movimiento de una articulación mayor que su rango habitual pero no mayor que su R. anatómico)
      • -Dx previo clinico y topográfico
          • -Por especialistas
      MEDIDAS MANUALES
    • TRATAMIENTO
      • Se desaconsejan FAJAS LUMBARES u otro tipo de sujeción lumbar por producir disminución fuerza muscular e irritación cutánea)
      • TENS (Estimulación Eléctrica Transcutánea) estimulación vías nerviosas con electrodos.
        • no efectivo en cuadros agudos y R. contradictorios en crónicos.
      • TRACCIÓN (cinesiterapia pasiva) fuerzas axiales opuestas por medio de arneses. no se recomienda
      • CALOR en L.aguda(disminuye dolor e inflamación) no crónica
      • FRÍO E. contradictorios.
      MEDIDAS FISICAS
    • TRATAMIENTO
      • Dolor intenso, incapacitante
      • Deficit motor o sensitivo, perdida de reflejos
      • Hernia discal paralizante
      • Fracaso del TTº médico
      • Deficit neurológico grave
      • Estenosis espinal grave
      • Sindrome de la Cola de Caballo.
        • Ésta es una URGENCIA QUIRÚRGICA
      T. QUIRÚRGICO
    • CRITERIOS DE INGRESO
    • No Mecánica Inespecífica 80% Tratamiento Conservador Estudio Ambulatorio Tolerable Mecánica Pluripatológico Infeccioso Oncológico Neurológico Compromiso Neurológico Radicular Paresia Aguda Déficit progresivo Cola de Caballo Ingreso Dolor Radicular >6 semanas Déficit neurológico establecido Claudicación Neurógena Dolor No Tolerable Ingreso para estudio MÉDICO
    • PREVENCIÓN
      • RECOMENDACIONES:
      • Evitar movimientos bruscos
      • Usar zapatos confortables con poco tacón
      • Si tiene que permanecer sentado mucho tiempo, coloque un banquito bajo.
      • Si debe conducir un vehículo por largas distancias, ponga una almohada o una toalla enrollada en la parte baja (curva) de su espalda
      • Incorpórese de manera gradual a las actividades cotidianas, incluido el ejercicio físico: nadar, bicicleta estática o caminar distancias cortas no lastimaran su espalda
      • Evitar el sobrepeso y la obesidad
    • PREVENCIÓN
      • CUIDADOS POSTURALES: Cuidar ergonomía e higiene postural
      • Al dormir, al levantarse
      • Al estar sentado, al estar de pie
      • Al levantar peso
      • No arquear columna con piernas rectas, empujar mejor q tirar
      • EJERCICIO FÍSICO para desarrollar musculatura lumbar y abdominal
      • Para la espalda
      • E. de relajación
      • E. de báscula pélvica
      • Estiramiento, flexibilidad, fortalecimiento
      • Calentar antes del ejercicio
    • PRONÓSTICO
      • EL 70-80% de los dolores lumbares mejoran dentro del primer mes
      , independientemente del TTº que reciben
      • Solo el 10% sigue un curso crónico
      • El pronóstico será peor cuanto mas tarde en incorporarse a su vida normal
      • Presenta curso fluctuante y las recurrencias son muy frecuentes
    • PRONÓSTICO ,
      • factores clínicos predictores de cronicidad :
      • Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años.
      • Sexo femenino. Dolor irradiado.
      • Edad superior a 50 años, poco ejercicio físico.
      • Signo de Lasègue positivo.
      • Incapacidad por el dolor al inicio del episodio.
      • Problemas laborales:
          • conflictos, trabajos con altas demandas
          • baja satisfacción, T. monótonos
      • Problemas emocionales (depresión, ansiedad).
      • Otros factores:
      • Obesidad y tabaco(aumenta presión intradiscal por la tos)
      • Actividades físicas en algunos trabajos:
        • vibración corporal, elevación de pesos
        • flexión o torsión del tronco, pueden ser desencadenantes
    • CASO CLINICO 1
      • Paciente de 56 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta con clínica de lumbalgia mecánica no irradiada, con exploración física sin hallazgos
      • Se pauta AINE y se ofrece IT que el paciente rechaza
      • Al mes vuelve a consulta por aumento del dolor lumbar bilateral irradiado hacia ambas EEII sin corresponder claramente con ningún nivel metamérico, diurno y nocturno, que le impide conciliar el sueño, por lo que solicita IT. Asimismo refiere una pérdida de fuerza subjetiva bilateral, con clínica de claudicación.
      • El paciente es derivado de forma preferente a traumatología y se solicita Rx., pero a los pocos días y ante la mala evolución de la clinica, es derivado a urgencias HMS
      • Es ingresado, donde se practica RMN: Linfoma que ocupa todo el canal medular. Se aplica tratamiento paliativo en Oncología.
    • CASO CLINICO 2
      • Varón de 41 años, con antecedentes de posible artritis reumatoide en madre, que acude a consulta de demanda por lumbalgia no irradiada, de características inflamatorias, de dos semanas de evolución.
      • Exploración física: dolor selectivo a nivel sacroiliaca izda. Resto de la exploración sin hallazgos.
      • Se pauta tratamiento con Diclofenaco 50 mg/8horas + Omeprazol, y se deriva preferente a reumatologia CME.
      • Se ofrece IT que rechaza (autónomo)
      • El paciente acude a los 15 días, explicando aumento intenso del dolor, que le impide conciliar el sueño y astenia importante, con afectación del estado general, solicitando IT. En ese momento es derivado a urgencias HMS.
      • En urgencias se practica exploración física con similares hallazgos y se realiza Rx de columna lumbar y pelvis, en las que se aprecia discreto borramiento de sacroiliaca izda, por lo que se le da de alta con diagnóstico de Sacroileitis izda. Se añade al tratamiento Dacortin 5 y se cambia relajante muscular, quedando pendiente de la cita de reumatología.
      • Diez días después acude de nuevo a urgencias HMS por aumento del dolor. Persiste el mismo diagnóstico, añadiendose al tratamiento Nolotil + Enantyum
      • A los pocos días es remitido por reumatólogo de área al servicio de urgencias del HMS por cuadro de dolor sacroiliaca izda + artralgias (tobillo, tarso…) con mala evolución y resistentes al tto. El paciente presentaba en ese momento una pérdida de peso de 10 kg en 2 meses.
      • En la exploración en planta de Medicina Interna se detecta una hepatomegalia dura de 5 traveses sin otros hallazgos
      • Se diagnostica Neoplasia de cola de páncreas con metástasis hepáticas esplénicas y renales. Cuadro de TEP metastásico. Varices esofágicas y gástricas por. Hiperglucemia secundaria a corticoides.
      • Dado de alta en tto analgésico, es derivado a MAP y consultas de Oncología
      • Sin acudir a MAP, 6 días más tarde acude a urgencias por aumento de ictericia. Se ingresa en servicio de Digestivo. Exitus.
    • BIBLIOGRAFIA
    • BIBLIOGRAFIA
    • BIBLIOGRAFIA
      • Roig Garcia JJ, Garcia Criado EI, Torres Trillo M. Lumbalgia y lumbociatica aguda. Su manejo como urgencia en Atención Primaria. p. 487.
      • Málaga Shaw O, Bonilla Madiedo I. Lumbalgia en: Julián Jiménez A, editor. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 2.ª ed. Madrid: Edicomplet, S.A.; 2004; P. 915-919
      • PAGINA DE INTERES: Ejercicios para prevenir la lumbalgia y consejos En: http://www.espalda.org/divulgativas/ejercicios/ejercicios.asp
    • MUCHAS GRACIAS