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  • CONTROL GLUCEMICO DE LAS GUIAS A LOS OBJETIVOS INDIVIDUALES 15/12/2011VIVIANA URIOL GOSS –CS ALMOZARA/SONIA RASCON VELAZQUEZ-CS TORRERO LA PAZ 2
  • INDICE: 1- DIABETES DEFINICION 2- GUIAS CLINICAS. CONCEPTO 3- PRINCIPALES GUIAS DE PRACTICA CLINICA 4- GUIA NICE 5- IDF 6- SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES 7- CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 8- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 9- RED GDPS 10- COMPLICACIONES CRONICAS DIABETES 11- COMPLICACIONES MICROVASCULARES 12- COMPLICACIONES MACROVASCULARES 13- CONCLUSIONES 3
  • DEFINICION DE DIABETES ADA 20101. HbA1c < 6,5%. La determinación debe realizarse en un laboratorio que use unmétodo certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Program(NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and ComplicationTrial (DCCT)* o2. Glucemia plasmática en ayunas < 126 mg/dl. “Ayunas” significa no teneraporte calórico al menos en 8 horas* o3. Glucemia a las 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG,con 75 g de glucosa) ! 200 mg/dl* o4. Glucemia <200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia ocrisis de hiperglucemia.*En ausencia de síntomas de hiperglucemia los criterios 1-3 deben confirmarseRepitiendo la determinación.GUIAS DE PRACTICA CLINICALas Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de «recomendacionesdesarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y pacientes atomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar lasopciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar unproblema de salud o una condición clínica específica».Dentro de la Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS) figuracomo uno de sus objetivos «Elaborar, adaptar o adoptar y posteriormenteimplantar, en el ámbito de las CCAA guías integradas de práctica clínica deacuerdo a las prioridades y criterios de calidad establecidos por el SNS».Criterios para seleccionar GPC-Evaluación de GPCEn nuestra práctica asistencial utilizamos GPC cuya calidad y rigor en suelaboración son muy variables. Si hiciéramos una búsqueda en Trip database deGPC sobre diabetes obtendríamos 1093 GPC a nivel internacional, de las cuales685 corresponden a Norteamérica, 381 a Europa y 97 en otros países.Los criterios sobre la calidad de las GPC se han ido perfilando en los últimosaños sobre todo a partir de la aparición del instrumento AGREE (Appraisal ofGuidelines Research and Evaluation, Instrumento para la evaluación de lacalidad de las GPC).Se entiende por calidad de GPC la confianza en que los sesgos potenciales deldesarrollo de la guía han sido señalados en forma adecuada y que lasrecomendaciones son válidas tanto interna como externamente y se puedenllevar a la práctica. 4
  • Las guías consultadas en este trabajo han sido las propuestas por: - American Diabetes Association (ADA) 2010 - Canadian Diabetes Association 2008 - SNS 2008 - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2008 - Red GDPS 2010 - Sociedad Española de Diabetes - International Diabetes Federation (IDF) 2005Siendo revisadas las últimas recomendaciones de estas sociedades ciéntificassobre control glucémico.Todas las guías consultadas tienen en cuenta los estudios sobre controlglucémico ACCORD, VADT, ADVANCE, UKPDS, DCCT/EDIC, STENO2…Guía NICE 2008Niveles de glucosa en el controlAl establecer un objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c):• involucrar a la persona en las decisiones acerca de su nivel individual objetivode HbA1c, lo que puede estar por encima del 6,5% fijado para las personas condiabetes tipo 2 en general• animar a la persona para mantener su objetivo individual a menos que losefectos secundarios resultantes (incluyendo la hipoglucemia) o de sus esfuerzospara lograr este deteriorar su calidad de vida•terapia de oferta (estilo de vida y medicación) para ayudar a lograr ymantener el nivel objetivo de HbA1c• informar a una persona con una HbA1c mayor que cualquier reducción en laHbA1c hacia el objetivo acordado es ventajoso para la salud futura• evitar seguir la gestión de alta intensidad a niveles de menos de 6,5%.Medir los niveles de HbA1c de la persona en:• 2-6-veces al año (adaptados a las necesidades individuales) hasta que el nivelde glucosa en sangre sea estable• Intervalos de 6 meses una vez que el nivel de glucosa en la sangre y la terapiahipoglucemiante son estables. 5
  • IDF RecomendacionesAtención estándar Advertir a las personas con diabetes que si se mantiene una HbA1creferenciada con el DCCT por debajo de 6,5 % se minimiza su riesgo dedesarrollar complicaciones. Proporcionar apoyo a la educación y a los cambios en el estilo de vida, y titularlos tratamientos para permitir que las personas con diabetes alcancen unaHbA1c referenciada con el DCCT por debajo del 6,5 % (siempre que sea posibley deseable), o menor si este porcentaje es fácil de obtener. Advertir a quienes no consiguen llegar a los niveles deseados de HbA1c quecualquier mejora conlleva efectos beneficiosos. A veces hay que elevar las metas en personas tratadas con insulina osulfonilurea para quienes alcanzar metas más estrictas puede aumentar elriesgo de episodios de hipoglucemia, que pueden suponer problemasespecíficos para personas con otras causas de deterioro físico o mental. Las metas equivalentes para la glucosa plasmática capilar son < 6,0 mmol/l (<110 mg/dl) antes de las comidas y < 8,0 mmol/l (< 145 mg/dl) 1-2 horasdespués de las comidas.Atención integral Los niveles de intervención son como en la Atención estándar, pero puedendedicarse más recursos para conseguir metas más bajas sin impacto adversosobre la salud.Atención mínima Los niveles de intervención son como en la Atención estándar, pero quizá seanecesario basarse únicamente en la medición de los niveles de glucosaplasmática. La glucosa plasmática es la medida preferida de la mayoría delaboratorios modernos. La sangre total proporciona lecturas más bajas debido alvolumen ocupado por la hemoglobina. Las tiras para la glucosa sanguíneacapilar miden la glucosa presente en el plasma de la muestra de sangre capilar,pero pueden calibrarse para dar los resultados como de glucosa plasmática o deglucosa en sangre total (revisar las instrucciones del medidor).Guía global para la diabetes tipo 2Niveles de control de la glucosaJustificaciónEl UKPDS estableció la importancia de controlar la glucosa para prevenircomplicaciones vasculares en personas con diabetes tipo 2. A continuación seplantea la cuestión de cuál es el nivel deseable de control de la glucosa. En un 6
  • mundo ideal sería el nivel «normal», pero si las terapias relacionadas con elestilo de vida y los fármacos no llegan a ser óptimas en lo que se refiere a sueficacia y a sus efectos adversos sobre la calidad de vida, o si esos tratamientosson costosos, entonces hay que llegar a algún tipo de acuerdo (variable segúnlas personas atendidas y los sistemas sanitarios). Se puede criticar el conceptode metas, ya que éstas pueden ser inalcanzables, pueden limitar los posibleslogros y su logro puede ser antieconómico. No obstante, sin algún tipo decontrol dirigido a metas en una enfermedad asintomática resultaría difícilpromover la atención que debe prestarse. A menudo es mejor entender lasmetas como «niveles de valoración» y «niveles de intervención».EvidenciaLa evidencia para una meta de control es rara vez el objetivo de un experimentoclínico aleatorizado. Sin embargo, los análisis epidemiológicos del UKPDS1pueden ser informativos para fijar las metas. Otras evidencias generalmenteprovienen de estudios epidemiológicos de cohortes y transversales2,3. Si bienvarias organizaciones (incluidas la ADA y la FID (Europa) y la guía canadiensey del NICE sobre la diabetes tipo 2 han fijado metas, rara vez se basan en algúntipo de discusión formal de la literatura. No obstante, existe una granconcordancia entre las recomendaciones. La guía del NICE sobre la diabetestipo 1 sí trata de derivar sus recomendaciones con más rigor, y si bien estádirigida sobre todo a la prevención microvascular, el argumento sobre laprevención de la enfermedad arterial en personas con diabetes tipo 1 puedeextrapolarse a las personas con diabetes tipo 2 en general9. El UKPDS muestraque se puede alcanzar un buen control de la glucemia al menos durante losprimeros años; esto es consistente con los resultados de muchos otros estudiosde intervención con diferentes tratamientos. La cuestión de si existe o no unumbral de control microvascular no parece ser relevante para la mayoría depersonas con diabetes tipo 2, ya que las metas de control de la glucosa paraprevenir la enfermedad arterial son más bajas cuando las fijan por separado elNICE9 y el European Policy Group6; por lo tanto, el aspecto principal es laprevención del riesgo arterial.La evidencia epidemiológica muestra una relación entre la HbA1c y eldesarrollo de enfermedad cardiovascular incluso dentro del rango normal deHbA1c. Esto sugiere que los valores normales o aún normales bajos sonpreferibles, si se pueden obtener con un coste y un esfuerzo razonables. Noobstante, este objetivo casi nunca se logra en estudios clínicos de tratamientos.Lo que está claro es que el riesgo arterial en una población con diabetes(UKPDS) se reduce hasta llegar a una HbA1c referenciada con el DCCT del5,5% (en comparación con el rango normal de < 6,1 %), siendo el nivel más bajologrado con el tiempo en un número significativo de personas incluidas en eseestudio. El uso de tratamientos reductores de la glucosa fue muy costo-efectivoen el UKPDS11, y por ello el 6,5 % es la meta y el nivel de intervenciónrecomendado en las guías del NICE7,9 para la diabetes tipo 1 y tipo 2. 7
  • No resulta simple traducir estos datos a los niveles capilares en elautomonitoreo (calibrados con sangre total o con plasma). El nivel más alto dela glucosa plasmática en ayunas suele fijarse en 5,5 mmol/l (100 mg/dl), queluego puede equipararse con una HbA1c referenciada con el DCCT del 6,1 %.Los estudios con las nuevas insulinas que logran niveles de glucosa en ayunas~6,0 mmol/l (~110 mg/dl) suelen proporcionar resultados de HbA1creferenciada con el DCCT12 ~7,0 %, pero los perfiles de la glucosa en esosestudios muestran niveles crecientes de glucosa durante el día, lo que explica lainconsistencia. Se han publicado ecuaciones de regresión entre la glucosaplasmática o la glucosa en sangre total medida en los capilares y la HbA1creferenciada con el ensayo DCCT13,14 en diabetes tipo 1, pero esas ecuacionescombinan pruebas preprandiales y posprandiales a lo largo del día y reflejanlos diferentes perfiles de control de la glucosa observados en ese tipo dediabetes.Se puede defender la tesis de establecer la glucemia posprandial como meta porvarias razones, ninguna de ellas basada en ensayos clínicos aleatorizados. Engeneral, esta tesis es incontestable aún por la no despreciable simpleobservación lógica de que los ensayos clínicos han establecido la utilidad dereducir los niveles de glucemia en general, y los niveles más altos del día suelendarse después de las comidas. La idea de que los niveles posprandiales puedenser especialmente fisiopatológicos para el endotelio suele basarse enargumentos relacionados con las concentraciones de glucosa alrededor de las 2horas de una prueba de tolerancia a la glucosa más que en los nivelesposprandiales. Como los niveles posteriores a la prueba de tolerancia parecenestar muy relacionados con las características del síndrome metabólico, elargumento a favor de una relación especial con el daño vascular sigue siendolimitado y el enfoque adoptado en este documento es simplemente utilizar larelación promedio con los niveles basales de glucosa en personas con buencontrol de la glucemia.Se ha tomado el nivel de intervención/nivel de valoración como una HbA1creferenciada con el DCCT del 6,5 %, con una meta inferior a ese valor si resultafácil conseguirla.Se considera que este valor se traduce en niveles de glucosa plasmática porautomonitoreo basales de < 6,0 mmol/l (< 110 mg/dl), y posprandiales de < 8,0mmol/l (< 145 mg/dl).ImplementaciónEstas metas deben incorporarse a los protocolos locales y a las guías queespecifican métodos para evaluar y aconsejar sobre el estilo de vida y lostratamientos farmacológicos a medida que evoluciona la historia natural de laenfermedad.Evaluación 8
  • Las metas de glucemia (indicadas anteriormente) deben estar presentes en lasguías y los protocolos locales. Se debe comprobar el control de la glucosaconseguido con los diferentes tipos de tratamiento.SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES 2009LA MEJORA ASISTENCIAL DEL DIABETICOLA CALIDAD ASISTENCIAL Y LOS PROGRAMAS DE MEJORA ENDIABETES (MATEU SEGUI DIAZ)Control glucémicoValoraremos tres aspectos: la técnica de autocontrol del paciente para ladeterminación de la glucemia capilar, la periodicidad de los controles de la A1cy los objetivos de buen control glucémico.Tabla 5. Contenidos de la evaluación médica inicial al paciente diabético(continuacióna) Autocontroles de glucemia capilar en el diabéticoSe recomienda su realización tres o más veces al día en los pacientes queutilizan múltiples dosis de insulina. En pacientes con menores dosis de insulinao en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) o dieta, la técnica deautocontrol se puede utilizar para intentar mejorar el control glucémico. Espreciso instruir previamente al paciente, evaluar periódicamente sushabilidades y recibir instrucciones sencillas y concretas para ajustar la terapia asus resultados.b) Control de la HbA1CSe realizará como mínimo dos veces al año en pacientes que presentan uncontrol glucémico estable. Cada tres meses en los pacientes a quienes se les hamodificado el tratamiento o no consiguen un buen control glucémico. Esimportante la accesibilidad al médico para ajustar el tratamiento en un tiemporazonable tras la determinación de la A1c.c) Objetivos de control glucémico• La HbA1c constituye el primer objetivo de control glucémico.En general se considera buen control glucémico un nivel de A1c <7 % aunqueen situaciones individuales y dentro de lo posible, lo ideal sería presentarvalores en el rango de normalidad A1c <6 % (4-6 %) y que no ocasionaranhipoglucemias en el paciente.• Por el contrario alcanzar los niveles de A1c sería menos estricto en pacientecon antecedentes de hipoglucemias intensas, limitación en la expectativa de 9
  • vida, niños, embarazadas, pacientes con comorbilidad asociada y aquellos conlarga evolución de la diabetes sin complicaciones vasculares.• Respecto a los niveles de glucemia capilar se considera un buen controlglucémico cifras de glucemia capilar preprandial de 70-130 mg/dl y glucemiacapilar postprandial (2-3 horas tras la comida) <180 mg/dl. Un resumen de losobjetivos de control glucémico se puede apreciar en la Tabla 6.Tabla 6. Objetivos de control glucémico para adultos con diabetesHb A1c <7,0 % (rango normal 4-6 %)Glucemia capilar preprandial 70-30 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)Glucemia capilar postprandial <180 mg/dl (<10 mmol/l)CANADIAN DIABETES ASSOCIATIONObjetivos de control glucémicoMensajes clave Un control glucémico óptimo es fundamental para el tratamiento de la diabetes. Tanto los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas y postprandial se correlaciona con el riesgo de complicaciones y contribuir a los valores de hemoglobina glicosilada medida. La hora de fijar los objetivos del tratamiento y las estrategias, se debe prestar atención a factores de riesgo como la edad, el pronóstico, la presencia de complicaciones de la diabetes o enfermedades concomitantes, y su riesgo y capacidad de percibir la hipoglucemia.2008 Recomendaciones GPC Los objetivos glucémicos debe ser individualizado, sin embargo, la terapia en la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 debe estar dirigida a lograr un nivel de A1C ≤7,0% con el fin de reducir el riesgo de complicaciones microvasculares [Grado A, Nivel 1A ] y, en individuos con diabetes tipo 1 las complicaciones macrovasculares diabetes, [Grado C, nivel 3 ]. Un A1C de ≤ 6,5% se puede considerar en algunos pacientes con diabetes tipo 2 para reducir aún más el riesgo de nefropatía [Grado A nivel 1A (4)], pero esto debe equilibrarse con el riesgo de hipoglucemia [Grado A nivel 1A ( mortalidad 4,5)] y un aumento en los pacientes que tienen un 10
  • riesgo significativamente elevado de enfermedad cardiovascular [Grado A nivel 1A (4)]. A fin de lograr un nivel de A1C ≤ 7,0%, las personas con diabetes deben apuntar a:Un PG FPG o preprandial objetivo de 4,0 a 7,0 mmol / L [Grado B, Nivel 2 ,para el tipo 1, grado B, Nivel 2 , la diabetes tipo 2], yUn objetivo de 2 horas posprandial PG de 5,0 a 10,0 mmol / L [Grado B, Nivel2, la diabetes tipo 1, Grado B, Nivel 2, la diabetes tipo 2]. Si las metas de A1C nose puede lograr con un objetivo postprandial de 5,0 a 10,0 mmol / L, BG máspostprandial disminución de 5,0 a 8,0 mmol / L se puede considerar [Grado D,Consenso, para la diabetes tipo 1, grado D, Nivel 4 , la diabetes tipo 2].Monitoreo de control glucémicoMensajes clave La hemoglobina glucosilada (A1C) es un valioso indicador de la efectividad del tratamiento, y deberán ser medidos cada 3 meses, cuando los objetivos glucémicos no se están cumpliendo y tratamiento de la diabetes cuando se está ajustando. El conocimiento de todas las medidas de la glucemia, incluyendo el auto- monitoreo de glucosa en la sangre (AGS) y los resultados de A1C, proporcionar la mejor información para evaluar el control glucémico. La frecuencia de AGS debe determinarse individualmente, en función del tipo de diabetes, el tratamiento prescrito, la necesidad de información sobre los niveles de BG y la capacidad del individuo s de usar la información de las pruebas para modificar conductas o ajustar los medicamentos.2008 Recomendaciones GPC Para la mayoría de las personas con diabetes, A1C se debe medir cada 3 meses para asegurar que los objetivos glucémicos se están cumpliendo o mantenidos. Las pruebas al menos cada 6 meses se puede considerar en los adultos durante los períodos de tratamiento y la estabilidad de estilo de vida cuando los objetivos glucémicos se han logrado alcanzar [Grado D, Consenso]. Para las personas que utilizan insulina, AMG debería ser recomendado como una parte esencial de autocontrol de la diabetes [Grado A, Nivel 1 (33), la diabetes tipo 1, Grado C, nivel 3 (8), para la diabetes tipo 2] y debe ser 11
  • a cabo por lo menos 3 veces al día [Grado C, nivel 3 (8,28)], e incluyen tanto pre como postprandial mediciones [Grado C, nivel 3 (6,28,32)]. En las personas con diabetes tipo 2 en una sola toma diaria de insulina, además de agentes de antidiabético oral, la prueba al menos una vez al día en tiempos variables, se recomienda [Grado D, Consenso]. Para los individuos tratados con agentes antidiabético oral o estilo de vida, la frecuencia de AGS debe ser individualizada en función de control de la glucemia y el tipo de terapia y debe incluir tanto las mediciones pre y post-prandial [Grado D, Consenso]. En muchas situaciones, a todas las personas con diabetes, las pruebas con mayor frecuencia deben llevarse a cabo para proporcionar la información necesaria para hacer ajustes de comportamiento o tratamiento requerido para lograr las metas de la glucemia y evitar el riesgo de hipoglucemia [Grado D, Consenso]. Con el fin de asegurar la exactitud de las lecturas de glucómetro, los resultados del medidor se debe comparar con mediciones de laboratorio de glucosa plasmática en ayunas venosa simultánea por lo menos anualmente, y cuando los indicadores de control de la glucemia no coinciden con lecturas de los contadores [Grado D, Consenso].Las personas con diabetes tipo 1 deben ser instruidos para realizar la prueba decetonas en los períodos de enfermedad aguda acompañada de BG elevado,cuando los niveles preprandial BG siendo> 14,0 mmol / L o en presencia de lossíntomas de la cetoacidosis diabética [Grado D, Consenso]. Sangre métodos deprueba de cetonas puede ser preferible a las pruebas de cetonas en orina, ya quehan sido asociados con la detección temprana de la cetosis y la respuesta altratamiento [grado B, Nivel 2 ].SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETESLA diabetes mellitus es un trastorno metabolico de alta prevalencia asociada aun elevado riesgo cardiovascular, motivo por el que se la considera como unode los principales problemas de salud en los paises desarrollados. Los pacientesdiabeticos, ademas de las complicaciones microvasculares, presentan unincremento de riesgo en la morbimortalidad cardiovascular de 2 a 4 vecessuperior a la poblacion general, siendo este riesgo mayor en las mujeres.Estas complicaciones disminuyen la esperanza y la calidad de vida del diabéticoy estan relacionadas con la edad, con los anos de evolucion de la diabetes, conel grado de control metabolico y con la calidad asistencial de la atencion que sepresta a estos pacientes.Gran parte de las complicaciones asociadas a la diabetes se pueden prevenir yhoy sabemos que las medidas encaminadas al control metabolico son utilespara reducir el dano microvascular y que el abordaje multifactorial de todos los 12
  • factores de riesgo cardiovascular son efectivos para reducir las complicacionesmacrovasculares.Objetivos de la mejora continuada en el diabéticoEstándares e indicadoresLa diabetes es una enfermedad cronica que precisa actuaciones desde antes deque sea detectada, mediante actividades preventivas y de promocion de lasalud, hasta despues de que surjan las complicaciones para evitar que acaben enlesiones irreversibles como la ceguera o las amputaciones. Para ello, debemosconseguir la implicacion de los pacientes, habida cuenta que los resultadosestan intimamente relacionados con el grado de informacion/ educacion deldiabetico.Cuando hablamos de enfermedades cronicas, sabemos que el impacto de laasistencia sanitaria puede tardar años en reflejarse en términos de morbilidad ymortalidad y que, los resultados dependen en cierta medida de factoresexternos a los profesionales sanitarios, como las caracteristicas de los pacienteso de la propia enfermedad. Estas son algunas de las causas que hacen que lamejora continua de la calidad se centre principalmente en la evaluacion delproceso asistencial y de los resultados intermedios.La base de un programa de mejora de la calidad asistencial se basa en lamonitorizacion de aspectos importantes de la atención sanitaria para detectarproblemas u oportunidades de mejora.Para ello, es necesario definir unos objetivos, unos indicadores y unosestandares con los que evaluar y tras ello aconsejar y mejorar la atencion aldiabetico.Los objetivosLos programas de calidad asistencial tienen como finalidad mejorar la asistenciaprestada a lo largo de toda la enfermedad. En el periodo prepatogenico, elpatogenico y el de resultados (complicaciones, mortalidad). En base a ello, sedefinen las diferentes actuaciones preventivas: Prevencion primaria, secundariay terciaria.La mejora asistencial del diabéticoLa calidad asistencial y los programas de mejora en diabetesPrevención primariaEl objetivo de la prevencion primaria en diabetes es retrasar o prevenir laenfermedad en el individuo asintomatico. En este apartado surge el concepto dea partir de cuando un paciente es considerado diabetico. La capacidadpredictiva de ciertos puntos de corte de la glucemia en el establecimiento dedeterminadas complicaciones hizo variar los criterios diagnosticos por laAsociacion Americana de Diabetes (ADA) en 1997 (asumidos por la OMS en1998)6 pasando la glucemia basal de ≥ 140 mg/dl a ≥ 126 mg/dl, aumentandocon ello la prevalencia6 conocida de la enfermedad.Asimismo, se han definido dos alteraciones de la regulacion de la glucosa:1. Glucosa Basal Alterada (GBA), cuando la glucemia se encuentra entre 100-125mg/dl.2. Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG), cuando a las 2 h del Test deSobrecarga Oral a la Glucosa (SOG) la glucemia se mantiene entre 140-200mg/dl. 13
  • Las intervenciones preventivas irian encaminadas a evitar el paso de estosestados prediabeticos a enfermedad diabetica basándose en la modificacion delos estilos de vida, que han demostrado su eficacia en diversos estudios.En prevencion primaria los indicadores de calidad son los que detectan cambiosen el estilo de vida.Ejemplo: porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad o porcentaje depersonas que realizan actividad fisica en tiempo libre.Prevención secundariaEl objetivo es el diagnostico precoz de la enfermedad en su etapa preclinica. Lasactuaciones encaminadas a detener o retrasar la aparicion de la diabetes o desus complicaciones en su etapa asintomatica, se encuadran dentro de laprevencion secundaria. Asi, es conocido que en el momento del diagnostico, un30-50 % de los diabeticos ya presentan complicaciones. Esto es debido a queexiste un periodo entre 4 y 7 anos en el que, aunque existen alteracionesglucemicas no se ha diagnosticado la diabetes. La detección precoz de ladiabetes parece logica en terminos de minimizar las complicaciones, pero noexisten evidencias directas que avalen el cribado poblacional. En cambio lamayoria de las sociedades cientificas recomiendan la deteccion oportunista porel medico de familia en grupos de riesgo. Las recomendaciones de cribado sonlas siguientes:1. Personas mayores de 45 anos, cada 3 años.2. Anualmente, en personas con algun factor de riesgo –FR– de diabetes:• Antecedentes de diabetes en familiares de 1.er grado.• Obesidad.• Macrosomia y/o diabetes gestacional previa.• Colesterol HDL ≤ 35 y/o trigliceridos3 250 mg/dl.• Hipertension arterial.• Diagnostico previo de ITG o GBA.• Etnias de alto riesgo.Un indicador de calidad en prevencion secundaria es la prevalencia de diabetesconocida, que ademas muestra el grado de implicación del equipo en lacaptacion precoz del paciente diabetico.Su complementario es alcanzar niveles minimos de ≪diabetes ignorada≫, oaquella que detectada o conocida, fue olvidada por el equipo que atiende alpaciente, y que pone a prueba tanto a la organizacion sanitaria y su prestacionde cuidados como el sistema de registro, el microequipo, la comunicacion entrelos encargados de su atencion o la organizacion del centro. Seriapor tanto, un marcador de calidad en la atencion de alta sensibilidad..Prevención terciariaTiene como finalidad evitar y/o retrasar las complicaciones que se producen enla evolucion de la diabetes, y tiene que ver con todas las actividadesencaminadas al tratamiento (control) y rehabilitación de estas.La diabetes es un factor independiente de enfermedad arteriosclerosa.La reduccion de los factores de riesgo cardiovascular que se asocian a ladiabetes (tabaco, hipertension, dislipemia...), disminuyen el riesgo de padecer laenfermedad tanto macrovascular (enfermedad coronaria, accidente 14
  • cerebrovascular, arteriopatia periferica) como microvascular (retinopatia,nefropatía y neuropatia) que afectan notablemente a la calidad devida y comportan un elevado coste.Prevención cuaternariaEs aquella actuación que atenúa o evita los efectos indeseables deintervenciones sanitarias realizadas a los diabéticos innecesariamente. Noobstante, cumpliendo los preceptos de las tres anteriores esta no debería existir.De modo que no es de extrañar que no sea considerada como tal por muchosautores.Aun así, tener en cuenta este concepto evita mantener la impresión de que≪cuanto más mejor≫ en el paciente diabético y previene la sobreintervención ycon ello el error médico por acción.El objetivo de conseguir el control de la diabetes por el propio individuo,evitando la actuación sanitaria, iría en este sentido.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Objetivos de la glucemia en adultosRecomendaciones - La disminución de A1C por debajo o alrededor del 7% se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes y, si se aplica poco después del diagnóstico de la diabetes, se asocia con la reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es de <7%. (B) - Debido a que los análisis adicionales de varios ensayos aleatorios indican un beneficio pequeño pero gradual en los resultados microvasculares con los valores de A1C más cerca de lo normal, los proveedores razonablemente puede sugerir metas de A1C más estrictos para determinados pacientes, si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento .Estos pacientes pueden incluir aquellos con corta duración de la diabetes, la expectativa de vida larga, y no significativas las enfermedades cardiovasculares. (B) - Por el contrario, las metas de A1C menos estrictas pueden ser apropiadas para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, avanzada microvasculares o macrovasculares, amplias condiciones de comorbilidad, y las personas con diabetes de larga duración en los que el objetivo general es difícil de lograr a pesar de DSME, adecuada monitorización de la glucosa, y eficaz de dosis de múltiples agentes reductores de glucosa como la insulina. (C)Control de la glucemia es fundamental para el tratamiento de la diabetes. ElDCCT ( 47 ) (en pacientes con diabetes tipo 1), el estudio Kumamoto ( 54 ), y el 15
  • Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) ( 55 , 56 ), (enpacientes con diabetes tipo 2) fueron prospectivos, aleatorizados, controladosensayos de control intensivo de la glucemia versus estándar en pacientes condiagnóstico reciente de diabetes relativamente. Estos ensayos demostrarondefinitivamente que el control glucémico se asocia con tasas significativamentemenor de complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) ycomplicaciones neuropáticas. Seguimiento de las cohortes DCCT en laepidemiología de las intervenciones de la Diabetes y Complicaciones (EDIC)estudio ( 57 , 58 ) y de la cohorte de estudio UKPDS ( 59 ) ha demostrado lapersistencia de estos beneficios microvasculares en pacientes previamentetratados intensivamente, a pesar de que su control glucémico ha sidoequivalente a la de los anteriores temas brazo normal durante el seguimiento.Los ensayos posteriores en pacientes con más larga data diabetes tipo 2,diseñado principalmente para examinar la función de control intensivo de laglucemia en los resultados cardiovasculares también confirmó un beneficio,aunque más modesto, en el inicio o la progresión de las complicacionesmicrovasculares. De Asuntos de Veteranos Diabetes Trial (VADT) mostró unareducción significativa de la albuminuria con uso intensivo (A1C alcanzado lamediana 6,9%) en comparación con el control de la glucemia normal, pero nohubo diferencias en la retinopatía y la neuropatía. La Acción contra la Diabetesy la Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron de liberación modificada deEvaluación Controlada (ADVANCE) estudio del control intensivo de laglucemia versus estándar en la diabetes tipo 2 encontró una reducciónestadísticamente significativa de la albuminuria con un objetivo de A1C de<6,5% (A1C alcanzado la mediana del 6,3% ) en comparación con la terapiaestándar de lograr un nivel de A1C media del 7,0%. Los análisis recientes de laAcción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD)ensayo han mostrado menores tasas de las medidas de las complicacionesmicrovasculares en el brazo de control glucémico intensivo en comparación conel grupo estándar .Los análisis epidemiológicos del DCCT y UKPDS demuestran una relacióncurvilínea entre la HbA1c y las complicaciones microvasculares. Estos análisissugieren que, a nivel poblacional, el mayor número de complicaciones seevitarán mediante la adopción de los pacientes de control muy pobre para elcontrol justo o bueno. Estos análisis también sugieren que la reducciónadicional de A1C de 7 al 6% se asocia con una mayor reducción en el riesgo decomplicaciones microvasculares, aunque las reducciones del riesgo absolutoson mucho más pequeños. Dado el riesgo sustancialmente mayor dehipoglucemia (sobre todo en aquellos con diabetes tipo 1, sino también en eltipo de los últimos dos ensayos), los hallazgos sobre la mortalidad en el estudioACCORD, y el esfuerzo relativamente mucho mayor para alcanzar casinormoglucemia , el riesgo de reducir los objetivos pueden ser mayores que losbeneficios potenciales de complicaciones microvasculares en un nivel depoblación. Sin embargo, los pacientes seleccionados, sobre todo los de lacomorbilidad y la poca esperanza de vida larga (que pueden aprovechar losbeneficios de una mayor reducción de la glucemia por debajo de 7%) puede, a 16
  • juicio del paciente y el proveedor, adoptar los objetivos glucémicos lo más cercaposible de lo normal, siempre y cuando hipoglucemia significativa no seconvierta en una barrera.Mientras que muchos estudios epidemiológicos y meta-análisis han demostradoclaramente una relación directa entre A1C y las enfermedades cardiovasculares,el potencial del control intensivo de la glucemia para reducir las enfermedadescardiovasculares no ha sido tan claramente definidos. En el DCCT, se observóuna tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el controlintensivo. Sin embargo, nueve años después de la DCCT seguimiento de lacohorte ha demostrado que los participantes previamente asignados al azar algrupo intensivo tuvieron una reducción del 42% ( P = 0,02) en los resultados dela ECV y una reducción del 57% ( P = 0,02) en el riesgo de infarto de miocardiono (IAM), ictus o muerte cardiovascular en comparación con los anteriores en elgrupo estándar . El beneficio del control intensivo de la glucemia en unacohorte de este tipo ha sido recientemente demostrado que persisten desde hacevarias décadas.El estudio UKPDS la diabetes tipo 2 se observó una reducción del 16% en lascomplicaciones cardiovasculares (combinado IM fatal o no fatal y muertesúbita) en el brazo de control glucémico intensivo, aunque esta diferencia nofue estadísticamente significativa ( P = 0,052), y no había ningún indicio de debeneficio sobre otros resultados cardiovasculares como el ictus. Sin embargo, 10años de seguimiento de la cohorte de estudio UKPDS demostró que losparticipantes originalmente asignados al azar a un control glucémico intensivoen comparación con los asignados al azar a un control glucémico convencional,reducciones a largo plazo en MI (15% con sulfonilureas o insulina comotratamiento farmacológico inicial, el 33% con metformina como tratamientofarmacológico inicial, ambos estadísticamente significativos) y en la mortalidadpor cualquier causa (13 y 27%, respectivamente, ambos estadísticamentesignificativos).Los resultados de tres ensayos de gran tamaño (ACCORD, ADVANCE yVADT) sugirió una reducción significativa en los resultados de lasenfermedades cardiovasculares con un control glucémico intensivo en estaspoblaciones, que tenía diabetes más avanzado que los participantesUKPDS. Los detalles de estos tres estudios se analizan ampliamente en unadeclaración de posición recientes ADA.El brazo de control glucémico de ACCORD se suspendió prematuramentedebido a la búsqueda de una mayor tasa de mortalidad en el grupo intensivo encomparación con el grupo estándar (1,41% vs 1,14% por año; HR 1,22 [IC 95%:1,01 a 1,46]); con un aumento similar en las muertes cardiovasculares. Elresultado primario de ACCORD (IM, ictus o muerte cardiovascular) fue menoren el grupo control glucémico intensivo, debido a la reducción de IM no fatal,pero esta reducción no fue estadísticamente significativa cuando el estudio fueterminado.La posible causa de un exceso de muertes en el grupo intensivo del acuerdo hasido difícil de precisar. Análisis exploratorio de los resultados de mortalidad deACCORD (evaluación de variables que incluyen el aumento de peso, el uso de 17
  • una droga específica o combinación de drogas, y la hipoglucemia) los informes,no puede identificar una clara explicación para el exceso de mortalidad en elgrupo intensivo. Los investigadores de ACCORD publicado posteriormenteotros análisis que no muestran aumento de la mortalidad en los participantesdel grupo intensivo que alcanzaron los niveles de A1C <7%, o en aquellos queredujeron su A1C rápidamente después de la inclusión en el ensayo. De hecho,lo opuesto se observó-que están en mayor riesgo de mortalidad fueron losparticipantes en el grupo intensivo con los más altos niveles de A1C.El resultado primario del estudio ADVANCE fue una combinación de eventosmicrovasculares (nefropatía y retinopatía) y los principales eventos adversoscardiovasculares (IAM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo dela glucemia reduce significativamente el punto final primario, aunque esto sedebió a una reducción significativa en el resultado microvascular,principalmente, desarrollo de macroalbuminuria, con una reducciónsignificativa en el resultado macrovascular. No hubo diferencias en lamortalidad total o cardiovascular entre los intensivos en comparación con elcontrol de armas estándar de la glucemia.Los participantes VADT al azar con diabetes tipo 2 no controlados con insulinao agentes de la máxima dosis oral (A1C entrada mediana del 9,4%) a unaestrategia de control intensivo de la glucemia (A1C <6,0%) o control de laglucemia normal, con una separación prevista de A1C por lo menos 1,5%. Elresultado primario del VADT fue una combinación de eventoscardiovasculares. El resultado primario acumulado fue no significativamentemenor en el grupo intensivo.A diferencia del estudio UKPDS, que se llevó a cabo en pacientes con diabetesrecién diagnosticada, los tres del tipo de los últimos dos ensayoscardiovasculares se realizaron en participantes con diabetes establecida(duración media de 11.8 años) y cualquiera de ECV o múltiples factores deriesgo, lo que sugiere la presencia de aterosclerosis establecida. Análisis desubgrupos de los tres ensayos sugirió un beneficio significativo del controlintensivo de la glucemia en la ECV en los participantes con menor duración dela diabetes, bajos de A1C al inicio, y / o conocidos o ausencia de enfermedadescardiovasculares. El estudio DCCT-EDIC y el largo plazo el seguimiento de lacohorte de estudio UKPDS tanto sugieren que el control intensivo de laglucemia inició poco después del diagnóstico de la diabetes en pacientes con unmenor nivel de riesgo de enfermedad cardiovascular puede impartir proteccióna largo plazo de eventos cardiovasculares. Como es el caso de lascomplicaciones microvasculares, puede ser que el control glucémico juega unpapel más importante antes de la enfermedad macrovascular está biendesarrollada y un mínimo o ningún papel en que está avanzada. De acuerdocon este concepto, los datos de un estudio auxiliar de la VADT demostrado queel control intensivo de la glucemia fue muy eficaz en la reducción de eventoscardiovasculares en individuos con menos aterosclerosis al inicio del estudio(evaluado por el calcio coronario), pero no en personas con aterosclerosis debase más amplia. 18
  • La evidencia de un beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemiadepende fundamentalmente de las de largo plazo de seguimiento de lascohortes del estudio se trata a tiempo en el curso de tipo 1 y diabetes tipo 2 y elanálisis de subconjuntos de ACCORD, ADVANCE y VADT. Un estudioreciente a nivel de grupo meta-análisis de las tres últimas pruebas sugieren quela disminución de la glucosa tiene una reducción modesta (9%), peroestadísticamente significativo en los principales resultados de la ECV, sobretodo IM no fatal, con un efecto significativo sobre la mortalidad. Un análisis desubgrupos pre-especificados sugerido que la reducción de los principalesresultados cardiovasculares ocurrieron en pacientes sin ECV al inicio delestudio (HR 0,84 [IC 95% 0,74-0,94]). Por el contrario, los resultados demortalidad de acuerdo y en los análisis de subgrupos de VADT sugieren quelos riesgos potenciales de control de la glucemia muy intenso pueden sermayores que sus beneficios en algunos pacientes, como aquellos con unaduración muy prolongada de la diabetes, antecedentes de hipoglucemia grave,aterosclerosis avanzada, y la edad avanzada / fragilidad. Ciertamente, losproveedores deben estar atentos en la prevención de la hipoglucemia severa enpacientes con enfermedad avanzada y no agresiva intento de alcanzar nivelescasi normales de HbA1c en pacientes en los que tal objetivo no puede serrazonablemente fácil y segura logrado. Las recomendaciones se basan en los valores de A1C, con lista de niveles deglucosa en la sangre que parecen estar en correlación con el logro de un nivel deA1C <7%. Menos estrictos los objetivos del tratamiento pueden ser apropiadospara los adultos con la esperanza de vida limitada o enfermedad vascularavanzada. Los objetivos glucémicos de los niños se presentan enVII.A.1.a. Control de la glucemia. La hipoglucemia severa o frecuente es unaindicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento,incluyendo el establecimiento de objetivos glucémicos más altos.Resumen de las recomendaciones de la glucemia para muchos adultos noembarazadas con diabetesLa cuestión de los objetivos de la AMG pre-versus post-prandial escompleja. Postchallenge elevada (2-h OGTT) los valores de glucosa se hanasociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente de la glucosaplasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos. En los sujetosdiabéticos, algunas medidas de sustitución de la patología vascular, como ladisfunción endotelial, se ven afectadas negativamente por la hiperglucemiapostprandial. Está claro que la hiperglucemia posprandial, como lahiperglucemia preprandial, contribuye a la elevación de los niveles de A1C, consu contribución relativa es más alta en los niveles de A1C que están más cercadel 7%. Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramenteA1C que el principal predictor de complicaciones, y ensayos de referencia elcontrol glucémico, como el DCCT y UKPDS se basó mayoritariamente enpreprandial AGS. Además, un ensayo controlado aleatorizado en pacientes conECV no encontró ningún beneficio cardiovascular de los regímenes de insulina 19
  • objetivo de glucosa posprandial en comparación con el objetivo de glucosapreprandial . Una recomendación razonable para las pruebas de post-prandial ylos objetivos es que para las personas que tienen valores de glucosa antes de lacomida dentro de la meta, pero tienen valores de A1C por encima del objetivo,el control de glucosa en plasma postprandial (PPG) 1-2 h después del inicio dela comida y el tratamiento para reducir los valores de PPG a <180 mg / dlpuede ayudar a disminuir A1C.Como metas para el control glucémico se refiere a las mujeres con DMG, lasrecomendaciones de la Quinta Internacional Taller-Conferencia sobre ladiabetes gestacional fueron objetivo de las concentraciones de glucosa capilarmaterna de:Preprandial ≤ 95 mg / dl (5,3 mmol / l) y, o bien1-h postprandial ≤ 140 mg / dl (7,8 mmol / l) o2-h postprandial ≤ 120 mg / dl (6,7 mmol / l)Para las mujeres con pre-existente de tipo 1 o diabetes tipo 2 que se quedanembarazadas, una declaración de consenso recientes recomienda los siguientesobjetivos glucémicos óptimos, si se puede lograr sin la hipoglucemia excesiva: - antes de las comidas, de acostarse, y la glucosa durante la noche 60-99 mg / dl (3.3 a 5.4 mmol / l) - glucosa postprandial pico de 100-129 mg / dl (5,4-7.1mmol / l) - A1C <6,0%RED GDPSOBJETIVOS GLUCÉMICOS• El objetivo general para adultos no gestantes es conseguir una cifra deHbA1c < 7% para prevenir las complicaciones microvasculares yneuropáticas3 y reducir el riesgo macrovascular4DETECCIÓN PRECOZDebe realizarse cribado en población con alto riesgo de aparición de laenfermedad (tabla III), repitiéndolo al menos cada tres años o de formamás frecuente dependiendo de los resultados iniciales y del riesgo.Se ha demostrado que en población estadounidense las estrategias decribado son coste-efectivas si se realizan a partir de 30-45 años con unaperiodicidad de 3-5 años.• Debe considerarse en todos los adultos con sobrepeso/obesidad (IMC >25 kg/m2) y con factores de riesgo adicionales:– Sedentarismo.– Familiar de primer grado con diabetes.– Raza de alto riesgo de diabetes como afroamericanos, latinos, indiosamericanos...– Diabetes gestacional o macrosomía fetal.– HTA (! 140/90 o en tratamiento).– cHDL < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl. 20
  • – Síndrome de ovario poliquístico– GBA, ITG o HbA1c < 5,7%.– Patologías asociadas a insulinorresistencia (acantosis nigricans,obesidad grave, etc.).– Historia de enfermedad cardiovascular.• En ausencia de los criterios anteriores, el cribado debe comenzar a los 45años.• Si el resultado es normal se repetirá al menos cada 3 años.• En pacientes seleccionados (diabetes de corta evolución, expectativa devida larga, ausencia de ECV avanzada) pueden ser razonables objetivosde HbA1c cercanos a la normalidadcon el fin de reducir lascomplicaciones microvasculares, siempre que estos objetivos se consigansin hipoglucemias importantes u otros efectos adversos del tratamiento.• Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes conantecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada,presencia de complicaciones microvasculares, macrovasculares ocondiciones comórbidas avanzadas, así como en pacientes con diabetesmuy evolucionada donde los objetivos glucémicos son difíciles dealcanzar a pesar de los tratamientos realizados.Objetivos de control de otros factores de riesgo cardiovascularLos objetivos generales para el control de los factores de riesgocardiovascular (FRCV) asociados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2PAS (mm Hg) < 140PAD (mm Hg) < 80Colesterol total (mg/dl) < 200Colesterol LDL (mg/dl) < 100Colesterol HDL (mg/dl) > 40 en varones> 50 en mujeresTriglicéridos (mg/dl) < 150PAS: presión arterial sistólica.PAD: presión arterial diastólica. 21
  • OBJETIVOS IDF ADA REDGDPS HB A1C ≤ 6.5% <7% <7% GAP ≤ 110 mg/dl 90-130 mg/dl 90-130 mg/dl GPP ≤145 mg/dl <180mg/dl <180mg/dl TA ≤130/80 <140/80 <140/80* HDL >39mg/dl >50M->40 H >40 LDL <95 mg/dl <100mg/dl <100mg/dl TG <200 mg/dl <150mg/dl <150mg/dl PESO < 25 IMC <25 IMC TABACO NO NO NOCONCLUSIONESLa importancia del control glucémico , determinado por la HbA1c, tienecomo objetivo fundamental la prevención de complicaciones crónicas deldiabético.Existen multitud de estudios (accord, advance, VADT, UKPDS,DCCT/EDIC, Steno2…) analizados por las distintas GPC con el fin dediseñar sus recomendaciones. Estas son diferentes en términos deobjetivos de HbA1c ya que no todas ellas son actualizadas en el mismotiempo y posiblemente factores de entorno (tipo de dieta, genética,hábitos, fact. Sociales…) y económicos influyan en prevalencias, riesgos ycontrol de los pacientes diabéticos 22
  • Después de revisar muchas de ellas y buscando un consenso sobre losobjetivos, se puede afirmar que la mayoría insiste en: - LOS OBJETIVOS DEBEN SER INDIVIDUALIZADOS - DEBEMOS ABORDAR AL PACIENTE DIABETICO DESDE UN PTODE VISTA MULTIFACTORIAL PARA LA PREVENCION DECOMPLICACIONES MACROVASCULARES - EL BUEN CONTROL GLUCEMICO ES EFICAZ FRENTE A LASCOMPLICACIONES MICROVASCULARES 23
  • COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETESEl termino Diabetes Mellitus define alteraciones metabólicas, de múltiples etiologiascaracterizada por hiperglúcemia crónica y transtorno en el metabolismo de los hidratosde carbono, las grasas y las proteinas, resultado de defectos en la secreción deinsulina,en la acción de esta o en ambas(OMS,1999)La DM es un proceso crónico que afecta a un gran número de personas y un problemaindividual y de salud pública de enormes proporciones.Los tratamientos han aumentado la supervivencia, pero también la prevalencia de lascomplicaciones.El papel del médico de Atención Primaria es importante en la información, detección einicio precoz del tratamiento.Estudios como Diabetes Control Anal Complications Trial (DDCT) y United Kingdomprospective diabetes study (UKPDS),corroboraron que el control estricto de laglucemia tiene beneficios tanto en la prevención primaria como secundaria de estosprocesos: - Evitar las complicaciones bien con medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas para conseguir un buen control glucémico.1-RETINOPATIA DIABETICA Se puede definir como una microangiopatía progresiva que se caracteriza porlesiones y oclusión de los vasos pequeños, es la única complicación patognomónica dela diabétes, su presencia vendrá dada por la duración de la enfermedad.PORCENTAJE DE RETINOPATIA DIABETICA: DM I-27% desarrollaran RD entre los 5 a 10 años de evolución de la enfermedad -95% la desarrollarán a los 20-30 años de evolución 24
  • DM II-21% presenta RD en el momento del diagnostico, puede que la retinopatía curse deforma silente ,siendo tarde para el tratamiento cuando da clínica.Es necesario un cribado périodico, un buen control glucémico .El cribado con cámaradigital no midriática puede tener una sensibilidad del 98% y una especificidad del90%,para detectar lesiones que precisan derivación al oftalmólogo-El tratamiento con laser reduce el riesgo de pérdida de visión moderada o grave en un50%,en pacientes con RD grave no proliferativa o RD proliferativa.GRADOS DE RETINOPATIA DIABETICA:-Retinopatía no proliferatíva leve o grado I Como lesiones encontramos microaneurismas y exudados duros, la agudeza visualesta conservada, salvo que esté afectada la mácula: MACULOPATIA DIABETICA,donde hay engrosamiento de la mácula y la visión periférica está conserva -Retinopatía no proliferativa moderada o grado IIAquí aparecen exudados algodonosos, hemorragias preretinianas,o retinianas,tortuosidades o arrostramiento de los vasos, la agudeza visual está conservada-Retinopatía proliferativa o grado IIIAquí aparecen neoformaciones de vasos,que son más frágiles, hay un aumento dedesprendimiento de retina, hemorragias vítreas. Riesgo muy elevado de ceguera.REVISIONES: la oftalmoscopia con dilatación de la pupila ,es el método recomendadopara la detección precoz de la RD. En la DMI la primera exploración debe de hacersea los 3-5 años de la evolución de la enfermedad. En la DMII debe de hacerse en elmomento del diagnóstico. El cribado en el momento del diagnostico, puede detectaralgún grado de RD en el 5% de los pacientes.RECOMENDACIONES: realizar una exploración en el momento del diagnostico deDMI. La frecuencia de las revisiones sucesivas se hará de forma individualizad-pacientes con RD ya diagnosticada la frecuencia será anual-pacientes sin RD ,pero con mal control glucémico ,o más de 10 años de evolución cada2 años -pacientes sin RD con buen control glucémico y menos de 10 años de evolución cada 3años. 25
  • La fotocoagulación reduce la incidencia de ceguera en un 60%,permite detener lapérdida de visión, aunque una vez que aparece ya no es recuperable .Los pacientes que padecen hemorragias retinianas, o vítreas,deberan evitar la toma deAAS, y las maniobras de Valsalva que aumentan la presión intraocular.2-NEFROPATIA DIABETICA La incidencia de ND es menor en los DMII, que en los DMI ,pero como laprevalencia de la DMII es 15 veces superior, un 60-90% de estos pacientes desarrollaránND.La confirmación diagnostica: por la confirmación de excreción urinaria de albúminaelevada y persistente y constatación de existencia de RD.Hay situaciones que pueden dar falsos positivos, como son las infecciones urinarias,síndromes febriles, IC, descompensaciones metabólicas o el ejercicio físico intenso .CRIBADO: se realiza mediante la determinación del índice albúmina/creatinina.La microalbuminuria positiva debe detectarse en dos o tres determinacionesconsecutivas realizadas entre 3 a 6 meses. Con la implantación del método de cribadocomo prevención ha disminuido la ND como complicación.OBJETIVOS PARA LA PROTECCION DEL RIÑON: -control estricto de la TA <130/80 mmhg -proteinuria <1 gr/24 horas -HbA1c <7% -no habito tabáquico -control de dislipemias: -LDL < 100 mg/dl -HDL >45 mg/dl en hombres y >55 mg/dl en mujeres -triglicéridos <150 mg/dl.MEDIDAS: control de peso con dietas hipocalóricas y bajas en sodio, ejercicio físicomoderado, evitar fármacos que son nefrotóxicos como: aines, aminoglucósidos, 26
  • contrastes yodados, etc. Tratamiento precoz de las infecciones urinarias, tratamiento dela TA con IECAS/ARA II (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina yantagonistas de los receptores de la angiotensina II. Tienen efecto protector del riñón.INDICE ALBUMINA/CREATININA: en una muestra de orina aislada Normal <300 mg/g Microalbuminuria 30-299 mg/g Proteinuria >300 mg3-NEUROPATIA DIABETICA Estudios como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el buen control glucémicoreduce en un 60% el riesgo de NPD y su progresión.Los pacientes con DMII presentan en un 10% signos de NPD en el momento de sudiagnostico, a medida que la enfermedad va avanzando hay un mayor grado deincidencia, el 50% la presentan a los 25 años de evolución de su enfermedad. La Polineuropatía distal y simétrica afecta tanto a extremidades superiores comoinferiores, presentándose en forma de guante o calcetín. Los síntomas que aparecenson: parestesias, hipoestesias, hiporeflexia.En AP debe de hacerse un cribado para detectarla, explorando la sensibilidadvibratoria con diapasón, sensibilidad táctil, sensibilidad dolorosa y sensibilidadtérmica.La Mononeuropatía de los pares craneales, afecta más al III par (oculomotor),dandolugar a diplopias.El control estricto de la glucémia , la TA, abstinencia tabaquica, y de alcohol, puedenenlentecer y retrasar la evolución de esta complicación.4-COMPLICACIONES MACROVASCULARESEn los pacientes diabéticos, la arterioesclerosis de los vasos coronarios, cerebrales yperiféricos aparece en una edad muy temprana, pueden ser responsables del 80% delos fallecimientos. 27
  • Los diabéticos fallecen por arteriopatía coronaria entre dos y cuatro veces más.El riesgo de patología cardiovascular es de tres a cuatro veces mayor en mujeresdiabéticas.La atención al riesgo cardiovascular es un aspecto clínico muy importante, ya que enfunción de este adoptaremos decisiones terapéuticas o intensificaremos tratamientos(hipolipemiantes ,antihipertensivos o antiagregación).Hay opiniones diversas segúnconsideremos que el riesgo cardiovascular de los pacientes con DM2 es equivalente alde los que han tenido ya un evento cardiovascular, en cuyo caso son todos tributariosde prevención secundaria o deben de ser valorados según tablas de riesgocardiovascular y según el valor tratarlos con criterios de prevención primaria.En nuestro medio se acaba de publicar estudio REGIDOR-GEDAPS, en el que secomprueba que el diabético tipo 2 tiene menos riesgo de desarrollar enfermedadcoronaria que el paciente que ya ha padecido un IAM previo .En este mismo estudiose ha observado un mayor riesgo entre los diabéticos que llevan más de ocho años deevolución, los que tienen una HbAc<7% y los que usan insulina, pero siempre conriesgo significativamente menores que lo de los infartados previamente.La atención al riesgo cardiovascular en el paciente diabético necesita una evaluaciónindividualizada, las tablas de riesgo cardiovascular pueden ayudarnos, a ordenar yeducar a los pacientes, mostrándole los cambios que se producen al modificar losfactores de riesgo cardiovascular.Sabemos que las tablas de riesgo tiene un escaso poder predictivo de eventosindividuales, aunque si poblacionales Por eso las validadas para nuestra poblaciónmerecen más confianza . La del estudio REGIDOR-GEDAPS parece la más adecuado anuestro medio, aunque el hecho de que la mayor parte de las sociedades científicashayan adoptado el SCORE, dificulta una unanimidad de criterios. En el SCORE losdiabéticos son directamente candidatos a prevención secundaria.La sobrevaloración de la tabla de FRAMINGHAM e incluso la del UKPDS, puedeobservarse en un trabajo reciente con los pacientes diabéticos incluidos en el estudioADVANCE.Valorar la presencia de microalbuminúria, puede ser de ayuda para nuestra decisiónclínica .La presencia de síndrome metabólico también debe de ser valorada. Ladeterminación del índice tobillo-brazo (ITB) modifica y precisa también laspredicciones del riesgo esperado por las tablas.Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos a través dela tabla REGIDOR. 28
  • 5-PIE DIABETICOEntre el 7-14% de los pacientes diabéticos desarrollarán úlceras en los paies, bien deorigen neuropático ó isquémico, siendo la principal causa de amputaciones notraumáticas de los miembros inferiores.Hay varios grados evolutivos:GRADO 0- es un pie de alto riesgo con fisuras e hiperqueratosis, hay que incidir aquíen la importancia del cuidado de los pies en el paciente diabético.GRADO 1-presentan úlceras superficiales,en este estadio hay que realizar curas diariascon antisépticos, para evitar la progresión –GRADO 2-en este estadio aparecen úlceras profundas pero sin afectación del huesoGRADO 3- hay úlceras profundas pero ya hay afectación óseaGRADO 4- es el grado máximo donde aparecen lesiones gangrenosas.Los grados del 2 al 5 deben ser tratados en el medio hospitalario.EVIDENCIA: -La diabetes es una enfermedad progresiva y multidisciplinar,estáacompañada de complicaciones que dependen de los años de evolución y de la edad enque debuta, por tanto un buen control glucémico es importante para evitar o retardarla aparición de las complicaciones calcular el riesgo cardiovascular de los pacientesdiabéticos a través del tabla REGICOR.En pacientes diabéticos con más de 15 años de evolución y especialmente mujeres,debemos considerar su riesgo cardiovascular equiparable al de un paciente enprevención secundaria.Se recomiendaSegún la AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) el control metabólico de lpaciente diabético se basa en los siguientes parámetros: 29
  • PUEBA OPTIMO ACEPTABLE FARMACOSHbA1c 6% 7% <8%TA < 120/80 mmhg 130/85 mmhg >140/90 mmhgTRIGLICERIDOS <150 mg/dl <200 mg/dl >400 mg/dlLDL <100 mg/dl <130 mg/dl >130 mg/dl 30
  • BIBLIOGRAFIA: - Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007 - Av. Diabetol. Publish Ahead of Print published online ahead of print March 18, 2009 Beneficios del control glucémico en la diabetes tipo 2. Certezas e incertidumbres derivadas de los últimos estudios. R. Gómez Huelgas Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario «Carlos Haya». Málaga - Sociedad Española de Diabetes. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes Coordinador Mateu Seguí Díaz - INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 Clinical Guidelines Task Force Guía global para la diabetes tipo 2 - Práctica clínica en la DM2 Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS - Canadian Diabetes Association. Clinical practice guidelines 2008. - NICE. Guidance on the use of patient-education models for diabetes. Technology appraisal60. Londres National Institute for clinical Excellence; 2003 - American Diabetes Association. Standars of medical care in diabetes. Diabetes care. 2010,33; S11-61 - UK prospective diabetes study (UKPDS) group. Intensive blood-glucose control with sulphonilureas or insulin compared whith conventional treatment and risk of complications impatients with tipe II diabetes(UKPDS 33). Lancet 1998. - García Rodriguez S., Carrasco Gimeno JM., Martín Sanchez JL., Mengual Gil JM. Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Plan de Calidad para el sistema Nacional de Salud. MSyPS. Instituto Aragonés de CCSS 2009. - M. Perales, MA Martín Almendra. Papel de la AP en complicaciones de la diabetes Semergen 2005-31(6)265-9 - ¿Es el riego cardiovascular de los diabéticos equiparable al de los que han tenido un IAM?¿Que tabla de riesgo se recomienda en los DM2? JM Millaruelo, cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares. Practica clínica en la DM2.Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS. 31