(2011-11-03) ANTIDIABÉTICOS ORALES EN TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS (ppt)

Antidiab éticos orales en DM2 en AP Cristian Blanco Torrecilla Maria Diamanti C.S. Almozara Noviembre 2011

Dieta Ejercicio f ísico Tto correcto-Control

Desaparición de síntomas por hiperglucemia
Evitar descompensaciones hiperglucémicas agudas
Evitar hipoglucemias
Evitar o retrasar aparición de complicaciones crónicas macro y microvasculares
Mantener una buena calidad de vida

Control glucémico individualizado:
HgA1c < 6,5%
Pacientes con corta evolución de la enfermedad
Larga expectativa de vida
Sin complicaciones ni enfermedades graves asociadas
HgA1c < 7,5%
Mayores de 70 años con pluripatología
Complicaciones micro o macrovasculares avanzadas
Hipoglucemias severas
Control de todos los FCV asociados

HbA1c Glucemia preprandial (mg/dL) Glucemia postprandial (2 h) Colesterol total (mg/dL) Colesterol LDL (mg/dL) Colesterol HDL (mg/dL) Triglicéridos (mg/dL) Presión arterial (mmHg) Consumo de tabaco CRITERIO DE CONTROL < 7% 70-130 < 180 < 185 < 100 (< 70 si ECV*) > 40 H**, > 50 M*** < 150 < 130/80 No

A)SECRETAGOGOS Aumentan liberación de insulina por el páncreas 1) Sulfonilureas 2) Glinidas 3) Inhibidores DPP-4 4) Agonistas del GLP-1 1) Glibenclamida, Glicazida liber. modificada, glimepirida , glipizida, glisentida, gliquidona 2) Repaglinida , Nateglinida 3) Sitagliptina , Vildagliptina, Saxagliptina 4) Exenatida , Liraglutida B)INSULINO-SENSIBILIZADORES Mejoran la acción periférica de la insulina 1) Biguanidas (+hígado) 2) Glitazonas (+músculo y tejido adiposo) 1) Metformina 2) Rosiglitazona, Pioglitazona C)RETRASAN ABSORCIÓN INTESTINAL DE H 2 OC Inhibidores de α -glucosidasas intestinales Acarbosa Miglitol

Metformina 425-2500mg/día
El ADO de 1ª elección en la DM2 (guías)
Mecanismo exacto de acción se desconoce
Monoterapia no hipoglucemias (no estim. insulina)
Efectividad como SU ( HgA1c 1-2%)
No aumento del peso, incluso 1-2kg (obesos)
Descenso cifras de colesterol y TGC
Toma con las comidas para efectos adversos

Efectos secundarios:
GI (diarrea, anorexia, flatulencia)
Interfiere en absorción de vitamina B 12 (30%)
Acidosis láctica:
0,01-0,067 casos/1000 pacientes/ año
Pacientes que no deberían tomarla (IRC)
Mortalidad elevada (50%)

Contraindicaciones:
Insuficiencia Renal: a) FG <6 0mL/min: disminuir
b) FG < 30mL/min: suspender
FRA o predisposición para acidosis láctica
Situaciones de hipoxia (IRe, IC congestiva, sepsis)
Insuficiencia hepática severa
Embarazo o deseo de gestación
Pruebas Rx con contraste yodado / IQ con anestesia general: suspender 24-48h antes

Mejor sensibilidad a la insulina, con captación de glucosa en músculo y tejido adiposo
Monoterapia: NO hipoglucemia
Obesos con resistencia a la insulina
Lenta mejoría: Eficacia máx a las 10-12 semanas
a)HgA1c 1-1,5% y b)glucemia basal 50-60mg/dL
Hoy día en España solo Pioglitazona
Troglitazona: Retirada por hepatotoxicidad
Rosiglitazona: Restricciones de uso (efectos CV)

Metabolismo:
Hepático. Puede usarse en IR
No se altera absorción con alimentos (1 diario)
Indicaciones:
Monoterapia
Doble/Triple+ metformina :2/24h/SU/Inhib DPP-4
Uso+ Insulina: R de edemas, IC, retención hídrica
Efectos secundarios: fx menopausia, daño hepatocelular, ↑peso, edemas, anemia dilucional

Descubiertos década de los 50
Derivados de las sulfamidas (OJO: Alergias)
DM2 con pérdida funcional parcial del páncreas
Mecanismo acción sobre células beta
Disminución: a) glucemia basal 60-70mg/dL
b) HgA1c 1-2%
Tomas de 1 (glimepirida , glicazida) a 3 veces al día

Hipoglucemia
Más duradera y más severa que por insulina
Mayor riesgo con glibenclamida
Requiere ingreso hospitalario
Factores predisponentes
Aumento del peso corporal
Otras (GI, hematológicas, fotosensibilidad, reacciones hipersensibilidad, SIADH)
Contraindicaciones (DM I y II con escasa reserva, embarazo, IR/IH/IC, Qx,alergia sulfamidas)

Estimulan la liberación postprandial de insulina (2-6h)
Alternativa a SU para asociar con metformina
Repaglinida: Monoterapia si intolerancia a metformina
No en lactancia o embarazo
Si no ingesta  suspender toma
VENTAJAS:
Si predomina hiperglucemia postprandial
En ancianos por riesgo de hipoglucemia que SU
En IRC incluso severa (metabolización hepática)
Contraindicaciones: DM I, embarazo,lactancia, IH

Tiempo de unión con el receptor más prolongado
Efecto sobre glucemia basal
Descenso medio HgA1c 1-2% ( ≈ SU)
Autorizada en monoterapia
Receta sin sello IM
Ojo con gemfibrozilo  hipoglucemia severa
Inicio de acción más rápida y duración más corta
Efecto sobre glucemia postprandial
Menor descenso HgA1c (0,5-1%)
NO uso autorizado en monoterapia
Requiere receta con sello IM

Exenatida(/12) y Liraglutida(/24)
Uso subcutáneo
Aparentemente “perfectos”:
No hipoglucemias
Adelgazan
Favorecen control de perfil lipídico y TA
Efectos secundarios GI
No en: EII, cirrosis, creat >2 mg/dl
No monoterapia ni combinados con insulina

Inhiben DPP4  GLP-1 y GIP  70% insulina post
Sitagliptina (1/24) :
Monoterapia
Tto combinado (doble, triple o con insulina)
Vildagliptina (2/24h)- Saxagliptina (monodosis): Solo en doble terapia conSU/metformina/glitazona
Efectos adversos (buena tolerancia): GI, ITU, mareo, hipoglucemias raras (+ si SU)
NO en: IRC, IH, embarazo-lactancia
Efecto neutro peso, baja frec hipoglucemia

Acarbosa y Miglitol
Retraso absorci ón intestinal de HdC
Disminución pico glucemia postprandial
a) HgA1c 0,5-1% b) glucemia postprandial 50mg/dL
Monoterapia:
No hipoglucemia (solo si + SU o insulina)
No aumento de peso y discreta ↓ TG
Efectos secundarios GI (flatulencia, diarrea)
NO: Cirrosis, enf. intestinales cr., IRC, embarazo
Dar antes de comidas principales

GRUPO FARMACOLOGICO PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES
DOSIS DIARIA SULFONILUREAS Glibenclamida Glipizida Gliquidona Glisentida Glicazida liber modificada Glimepirida Daonil, Euglucon, Glucolon Minodiab Glurenor Staticum Diamicron 30 Amaryl, Roname Comp 5 mg Comp 5 mg Comp 30 mg Comp 5 mg Comp 30 mg Comp 1, 2 y 4 mg 2,5-5 mg 2,5-15 mg 15-90 mg 2,5-15 mg 30-120 mg 1-6 mg SECRETAGOGOS DE ACCIÓN CORTA O GLINIDAS Repaglinida Nateglinida Novonorm, Prandín Starlix Comp 0,5, 1 y 2 mg Comp 60, 120 y 180 mg 1,5-12 mg 180-540 mg INHIBIDORES DE DPP-4 Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Januvia, Tesavel, Xelevia, Ristaben Galvus, Jalra, Xiliarx Onglyza Comp 100 mg Comp 50 mg Comp 5 mg 100 mg 100 mg 5 mg

GRUPO FARMACOLÓGICO PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIONES DOSIS DIARIA BIGUANIDAS Metformina Dianben Comp 850 mg Sobres 850 y 1000 mg 850-2550 mg GLITAZONAS Pioglitazona Actos, Glustin Comp 15 y 30 mg 15-45 mg INHIBIDORES α -GLUCOSIDASAS Acarbosa Miglitol Glucobay, Glumida Plumarol, Diastabol Comp 50 y 100 mg Comp 50 y 100 mg 25-300 mg 25-300 mg COMBINACIONES Sitagliptina + Metformina Vildagliptina + Metformina Pioglitazona + Metformina Pioglitazona + Glimepirida Janumet, Velmetia, Efficib, Ristfor Eucreas, Zomarist, Icandra Competact, Glubrava Tandemact Comp 50/1000 mg Comp 50/850 y 50/1000 mg Comp 15/850 mg Comp 30/2 y 30/4 mg 100/2000 mg 100/1700 mg 100/2000 mg 30/1700 mg 30/2 y 30/4 mg

Sulfonilureas Repaglinida Inhibidores DPP-4 Metformina Glitazonas Inhibidores α -glucosidasas Mecanismo de acción Aumento de secreción de insulina Aumento secreción de insulina ↑ Incretinas que estimulan insulina e inhiben glucagon ↓ Producción hepática de glucosa ↑ Captación de glucosa en el músculo Retrasan absorción de hidratos carbono Reducción glucemia + Basal + Postprandial + Postprandial + Basal + Basal Postprandial Reducción HbA1c 1,5-2% 1,5-2% 0.5-1,5% 1,5-2% 1-1,5% 0,5-1% Hipoglucemias Sí (frecuentes y prolongadas) Sí (menos frec. y más breves) No No No No Aumento de peso Sí Poco No No Sí No Perfil lipídico No modifican No modifica No modifican ↓ Tg, CT y c-LDL ↑ c-HDL P: ↑HDL y ↓Tg R: ↑CT, LDL y HDL ↓ Tg Otros efectos secundarios Nasofaringitis, cefalea Diarrea Acidosis láctica Edemas ICC Flatulencia Diarrea Administración 30´antes comidas 15´antes comidas Indistinto Con las comidas Indistinto Justo antes cada comida Insulinemia Aumentan Aumenta Aumentan Disminuye Disminuyen Sin cambios

Dieta + Ejercicio + Metformina
Dieta + Ejercicio + Doble terapia oral
Dieta + Ejercicio + Triple terapia oral
Dieta + Ejercicio + ADOs + Insulina basal
Dieta + Ejercicio + Metformina + Insulinoterapia intensiva
Tratamiento escalonado de la DM2

Pacientes con HgA1c 6,5-8,5% (1º escalón)
Metformina: De 1ª elección desde el inicio
Alternativas si contraindicación o intolerancia
SU (Glicazida liberación modificada o glimepirida)
Inhibidores de DPP-4
Repaglinida
Pioglitazona
Inhibidores de α -glucosidasas
Insulina basal: si ADOs contraindicados

Indicaciones:
Si fracaso 1º o 2º con un fármaco, es necesario añadir un segundo fármaco que tenga un mecanismo de acción diferente y complementario: insulinosensibilizador + secretagogo.
En este escalón: NO asociación de 2 secretagogos por alto riesgo de hipoglucemia.
Limitaciones y efectos adversos : los de ambos fármacos por separado.

Alternativas:
Metformina + Sulfonilurea
Metformina + Glinida
Metformina + Inhibidor de DPP-4
Metformina + Análogos de GLP-1
Metformina + Glitazona
Metformina + Insulina basal
Metformina + Inhibidor de α -glucosidasas
Glitazona + Sulfonilurea

Indicaciones:
Pacientes tratados con 2 fármacos con mal control metabólico Insulinización
Exceptuando casos de negativa del paciente, no existen ventajas por retrasar la introducción de insulina .
En todo caso la triple terapia oral podría ser útil en pacientes en los que predomina la resistencia a la insulina.

Alternativas
Triple terapia oral:
Metformina + SU + Glitazona
Metformina + Repaglinida + Glitazona
Metformina + SU + Inhibidor DPP-4
Metformina + Repaglinida + Inhibidor DPP-4
Combinaciones con Insulina:
Insulina basal + Metformina + Secretagogo
Terapia intensiva de Insulina + Metformina

Criterios mayores de insulinización
Embarazo y lactancia
Cetonuria intensa
Clínica cardinal al diagnóstico
Enfermedad concomitante: infección, cardiopatía isquémica, uso de corticoides, situación de estrés, cirugía mayor
Nunca olvidar:
Es una enfermedad progresiva
Implicaciones del paciente
implicaciones del médico

Guías clínicas Fisterra
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de ka hiperglucemia en la diabetes tipo 2. E.Menéndez Torre, J.Lafita Tejedor, S.Artoja Menéndez, J.Millán Nuñez-Cortés, A.Alonso García, M.Puig Domingo. Avances en Diabetología 2010;26:331-8
Liraglutida en el tratamiento de la diabetes tipo 2. F.J.Ampulla Blasco, J.Lafita Tejedor, S.Artola Menéndez, J.Millán Nuñez-Cortés, A.Alonso García, M.Puig. Avances en Diabetología 2010;26:226-34
Manual CTO 16º edición
Harrison Principios de Medicina Interna 17º edición. Capítulo 338. Diabetes Mellitus
Guía actuación en Urgencias El Bierzo 3º edición
Manual de Urgencias y Emergencias del complejo hospitalario de Toledo 3º edición 2010
Medciclopedia. Diabetes; Guías de diagnóstico y tratamiento . Consultado 22-10-2011
Sociedad española de Endocrinología. Guías sobre manejo de la Diabetes Mellitus. Consultada 17-10-2011
Medimecum Edición 2011

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