03-05-2012 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en mm.ii. ppt

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03-05-2012 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en mm.ii. ppt

  1. 1. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICAVENOSA EN MM.II. César Gargallo Bernad. Héctor Ordiz Suárez. (C.S. Torrero-La Paz).
  2. 2. Concepto• TEV (TVP + TEP): ↑incidencia, morbimortalidad, recursos sanitarios. Principal causa de muerte evitable en hospitales. – TEP: 10% muertes en hospitales (en España la 3ª causa de muerte por enferm cardiovascular. En EE.UU. 150.000-200.000 muertes/año). – TVP de EE.II: incidencia≈0,1%, recurrencia 20% a los 5 años→ TEP.• 1/10 muertes en el medio hospitalario se deben a ETEV. El 75% en pacientes no quirúrgicos.• Muertes súbitas (˂2h) antes del inicio del tto→ PROFILAXIS!!
  3. 3. Concepto• El mayor problema por su frecuencia y gravedad está en la profilaxis en pacientes NO quirúrgicos.• Se puede considerar que la profilaxis con HBPM es coste-efectiva.• Se estima que en 100 pacientes con una inmovilización sin fractura y SIN profilaxis→ 10 ETEV.• Con profilaxis (HBPM) → 1 ETEV + 1 hemorragia mayor.
  4. 4. Tipos de TVP en EE.II• PROXIMAL: • V. Poplítea, femoral e iliaca. • Más importante ↔ enferm crónicas y graves (ICC, cáncer, I. respiratoria, edad ˃ 75 años). • Émbolos de venas proximales →˃ 90% de TEP, con mayor mortalidad que los distales.• DISTAL: • V. Safenas de la pantorrilla. • Más leve ↔ fact de riesgo transitorios (cirugía reciente, inmovilización, viajes).
  5. 5. Factores de riesgo
  6. 6. Medidas físicas/No farmacológicas• Prevenir o ↓ el éstasis venoso .• Menor eficacia en la profilaxis que las medidas farmacológicas.• Mínimos efectos adversos.• Aisladamente en pacientes con muy bajo riesgo o de alto riesgo hemorrágico.• *Posición de TRENDELENBURG: ↑ retorno venoso en encamados. Elevación de las patas caudales ˃ 10-15 cm = 6º.
  7. 7. Medidas físicas/No farmacológicas• En posición sentada evitar la posición declive de las EE.II.• Inicio precoz de la deambulación en encamados.• Si inmovilización → EE.II elevadas, movilización activa y/o pasiva de éstas y evitar mantener flexionadas las piernas cuando permanezca sentado.
  8. 8. Medidas físicas/No farmacológicas• * Compresión elástica externa: método seguro, simple y eficaz. ↓ la distensión patológica de las venas, restauran la insuficiencia valvular y ↓ el volumen de sangre venosa ↑ el retorno venoso. ↑la actividad fibrinolítica de la pared venosa.• Medias de compresión elástica externa: – Compresión decrece desde el talón hasta el muslo. – Uso prolongado en pacientes encamados como ambulatorios. – Importante seleccionar talla adecuada y adiestramiento. – Contraindicaciones: isquemia arterial, edema secundario a I.C. y gangrena de EE.II. – 2 gradientes de presión a nivel del tobillo: • Baja (18 mmHg): pacientes encamados. • Compresión clase I: pacientes que pueden caminar y encamados de alto riesgo.
  9. 9. HBPM  • Las HBPM, al igual que las HNF, potencian la acción de laantitrombina III, pero a diferencia de ellas potencian más lafunción anti-Xa de la antitrombina que su función inhibitoriasobre la trombina.• Las HBPM no prolongan el tiempo de tromboplastinaparcial activada.• El sulfato de protamina no revierte completamente suefecto.• Fármacos.
  10. 10. Ventajas de las HBPM
  11. 11. Reacciones adversas de las HBPM• Principalmente: HEMORRAGIA y TROMBOPENIA (10-25%).• * HEMORRAGIA: • Más frecuente en edad avanzada y en I. Renal. • Riesgo relacionado con la dosis, idiosincrasia, condición clínica del paciente y toma concomitante de antiagregantes plaquetarios o fibrinolíticos.• * PLAQUETOPENIA: • Potencialmente fatal. • Precoz (≤ 5º-6º día): moderada, reversible, no inmune, asintomática, no requiere suspender tto, ↓ no ˂ de 100.000/μl, 1-3% de pacientes. • Tardía (˃ 7º día): es excepcional , autoinmune, fenómenos tromboembólicos → suspensión → ACOs. • Interrumpirse tto si hay una caída brusca en el nº de plaquetas o ˂ de 100.000 plaquetas/μl.
  12. 12. Profilaxis con HBPM  Enoxaparina: la posología será de 40 mg (4.000 UI) sc. una vez al día . Bemiparina: la posología será de 3.500 UI sc. una vez al día.
  13. 13. Profilaxis con HBPM  Pacientes ancianos deben ser tratados con las mismas dosis de HBPM. Aumento  riesgo  de  sangrado  en  ancianos  con  peso inferior a 45 kg. La  obesidad,  los  datos  disponibles  sugieren  que  salvo en pacientes con pesos superiores a 144, 165 ó 190 kg no es preciso modificar las dosis
  14. 14. Profilaxis con HBPM- Insuficiencia  renal  no  existen  recomendaciones  claras  respecto  a  las  dosis  de  HBPM,  aunque  pueden  requerir  una  disminución  de  dosis,  sobre todo si además se trata de pacientes ancianos y/o diabéticos.  -  Presentan  mayor  riesgo  de  embolismo  pulmonar  y  precisan  de  una  correcta  anticoagulación,  aunque  presentan  mayor  riesgo de sangrado.  - Necesaria una monitorización de la actividad anti-Xa en los  estadios más avanzados de la enfermedad renal crónica (medida 4 h después de la inyección subcutánea).
  15. 15. Profilaxis con HBPM-Embarazo  constituyen  el  anticoagulante  de  elección,   no atraviesan la barrera placentaria. - Lactancia se pueden usar puesto que solo pequeñas cantidades aparecen en la leche materna.
  16. 16. Profilaxis con HBPMLa duración de la profilaxis dependerá de la duración de lainmovilización o el encamamiento, tanto en lostraumatismos con fractura como sin fractura, debiéndosevalorar su continuidad en la visita al especialista o médicode cabecera, respectivamente.En el caso de ser el único factor de riesgo el encamamiento>4 días, la profilaxis durará hasta la deambulación delpaciente
  17. 17. BIBLIOGRAFÍA1.- Rivera MI, Carranza MJ. Protocolo de manejo y tratamiento de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores.2.- Medrano Ortega FJ, Navarro Puerto A, Vidal Serrano S, Alonso Ortiz del Río C, Gutiérrez Tous R, Marín León I et al. Guía PRETEMED- 2007 sobre prevención deenfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI, 2007.3.- Otero Candelera R, Grau Segura E, Jiménez Castro D, Uresandi Romero F, López Villalobos JL, Calderón Sandubete E, et al. Profilaxis de la enfermedadtromboembólica venosa. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):160-94.- Romera BN, Flores MJ, Mombiela MT, González C, Álvarez S. ¿Estaría indicada la heparina para prevenir trombosis venosa profunda en pacientes inmovilizados porlesiones menores en miembros inferiores? .Medifam, 2002; 12: 272-275.5.- Antman EM, Cohen M, McCabe C, Goodman SG, Murphy SA, Braunwald E. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-yearfollow-up of TIMI 11B and ESSENCE. Eur Heart J 2002;23:308-14.6.- Raskob GE, Hull RS. Low molecular weight heparin for venous throm-boembolic disease. UpToDate. 2010.24.7.- Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD0030768.- Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfrac-tionated heparin in thetreatment of venous thromboembolism: exami-ning some unanswered questions regarding location of treatment, pro-duct type, and dosing frequency. Arch InternMed. 2000;160:181-8.9.- Vardi M, Zittan E, Bitterman H. Subcutaneous unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Databa-se Syst Rev.2009;CD006771.10.- Pini M, Spyropoulos AC. Prevention of venous thromboembolism. Se-minThromb Hemost. 2006;32:755-66.28. Merli G, Ferrufino C, Lin J, Hussein M, Battleman D.Hospital-based costs associated with venous thromboembolism treatment regimens. J Thromb Haemost. 2008;6:1077-86

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