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  • Transcript

    • 1. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Dr. M. Moreno Íñiguez ( Psiquiatra) Telef.-914487454 2008
    • 2. GUIÓN
      • Trastornos de conducta en niños
      • TDAH
      • Tratamiento /Estrategias de manejo.
    • 3. PROBLEMAS DE CONDUCTA
      • Niños que no se portan bien en casa : rabietas, desobediencia...
      • Niños que no se portan bien en el colegio : inquietos, no prestan atención, hablan mucho, son gamberros, distraen a los demás...
      • Niños que no se portan bien en la calle : tienen dificultades para hacer amigos, se pelean, no ven el peligro...
      • QUE NO SE PORTAN BIEN EN NINGÚN SITIO!!!!!
    • 4. ¿Qué le pasa?
      • Mi hijo es malo!
      • Este alumno es un salvaje!
      • Es un compañero insoportable!
      • Es un torpe!
      • Se olvida de todo!
      • Está en las nubes!
      • Me hace la vida imposible!
      • ....TAL VEZ TENGA ALGÚN TRASTORNO MENTAL
    • 5. ¿Qué trastorno?
      • Algo que le impida:
      • Concentrarse
      • Quedarse sentado
      • Esperar su turno
      • Es .... un trastorno de conducta!!
      • Seguramente no es malo, no lo hace propósito...incluso le gustaría no fastidiar a los demás...
    • 6. PREVALENCIAS : Patología mental en muestras comunitarias con impacto funcional significativo 11% (Shaffer, 1996) Prevalencia aumenta con la edad infantil prepúber adolescente 10,2% 13,2% 16,5% (Roberts, 1998) EPIDEMIOLOGÍA: TRASTORNOS DE CONDUCTA.
    • 7. TDAH EPIDEMIOLOGÍA
      • Niños/niñas 3:1
      • Prevalencia del 1-3% con los nuevos criterios diagnósticos
      • Ligado a la deprivación. Más común en barrios muy pobres, niveles socio-económicos muy bajos, y en niños institucionalizados
      • Importante componente hereditario ( hasta un 70%)
    • 8. TDAH EPIDEMIOLOGÍA : TIPOS Y DESCRIPCIÓN Déficit de atención/ concentración Hiperactividad/Impulsividad
      • Inicio antes de los 7 años
      • Ubicuo (al menos dos
      • ambientes)
      • Persistente
      vs .
    • 9. EPIDEMIOLOGÍA : tipos y descripción Déficit de atención/concentración Hiperactividad/Impulsividad Sd. Hiperkinético (TDAH)
      • predominio de déficit de atención
      • predominio hiperactividad
      + =
    • 10.
      • GENÉTICA:
      • hasta 70 %
      • (¿padre revoltoso?)
      • AMBIENTE:
      • ambientes deprivados, con bajo nivel SE, poco estructurados, con educación inconsistente, escaso ejercicio físico, ambientes sobrestimulantes .
      TDAH ETIOLOGÍA
    • 11. ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA GENÉTICO DESARROLLO APRENDIZAJE SOCIAL FAMILIAR TRAUMÁTICO
    • 12.
      • MULTIFACTORIAL
      ETIOLOGÍA DEL TDAH GENÉTICO DESARROLLO APRENDIZAJE SOCIAL FAMILIAR TRAUMÁTICO
    • 13. La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo deprava y lo hace miserable. Rousseau
    • 14. TDAH FISIOPATOGENIA
      • Factores del desarrollo : reducción de la función frontal inhibitoria.
      • Desequilibrio neuroquímico : fármacos
      • Raramente: complicaciones perinatales, exposición al plomo
      • Papel de ciertos alimentos ( azúcares saturados, bebidas de cola )
      • Importancia del papel de la familia y entorno en la evolución y el pronóstico
    • 15. TDAH Síntomas en la clase
        • Inquietud , sobre todo en actividades estructuradas
        • Impulsividad
        • Distractibilidad
        • Desorganización , no terminar tareas
        • Bajo rendimiento
        • Dificultad para la espera
        • Dificultad para los cambios
    • 16. Síntomas generales
      • Síntomas de Inatención _____________
      • Le cuesta prestar atención a los pequeños detalles, comete errores en los deberes o el trabajo del colegio por no prestar atención.
      • Tiene dificultad para mantener la atención en sus actividades o durante el juego.
      • Parece no escuchar a pesar de hablarle directamente
      TDAH
    • 17. Síntomas generales
      • Le cuesta obedecer y terminar las tareas u obligaciones.
      • Tiene dificultades para organizarse en sus tareas.
      • Evita, o se muestra reticente a realizar, tareas que requieran un esfuerzo mental.
      • Pierde cosas (material escolar, juguetes, etc.).
      • Se distrae fácilmente con cualquier estímulo.
      TDAH
    • 18. Síntomas generales
      • Se le olvidan tareas cotidianas .
      • Síntomas de hiperactividad e impulsividad_____________
      • Juega con los dedos de las manos, los pies o se retuerce en el asiento.
      • Se levanta en mitad de la clase o en situaciones en las que debería permanecer sentado.
      • Corre o trepa por todas partes en situaciones en las que resulta socialmente inapropiado.
      • Tiene dificultades para jugar o pasar los ratos de ocio tranquilamente y sin mucho ruido.
      TDAH
    • 19. Síntomas generales
      • Actúa como si tuviera un motor dentro, haciendo todo rápidamente.
      • Habla en exceso.
      • Salta en mitad de conversaciones de otros o contesta antes de que le hayan completado la pregunta.
      • Tiene dificultades para esperar su turno.
      • Interrumpe a los demás (se mete en conversaciones o en mitad del juego).
      • ¡Y todo esto en dos ambientes distintos!
      TDAH
    • 20. TDAH S íntomas y complicaciones asociadas.
              • Comportamiento disocial
      • Baja autoestima
      • Fracaso escolar . Frecuentes problemas de aprendizaje
      • Evolución a consumo de tóxicos
      • Evolución a trastornos de la personalidad
      • Dificultad en relaciones interpersonales
      • Capacidad intelectual inferior a 100
      • Historia de retrasos evolutivos
    • 21. TDAH DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
      • NORMALIDAD
      • Hiperactividad situacional
      • Comportamiento disocial
      • Trastorno afectivo
      • Tics o discinesias
      • Trastornos médicos asociados
      • TGD y retraso mental
      • Trastornos del aprendizaje
    • 22. TDAH
      • Alto nivel de actividad
      • Abuso
      • Entorno familiar caótico (factor de riesgo, factor de confusión).
      • Hiperactividad situacional
      DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normalidad
    • 23. Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador ...violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos de conducta disocial TDAH
    • 24. Semiología.TDAH Excesiva ansiedad o depresión (comórbida o causa) Trastorno de estrés post-traumático (evento anterior) Trastornos específicos del aprendizaje Trastorno específico del lenguaje Capacidad intelectual límite DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos afectivos
    • 25. Semiología. Diagnóstico diferencial: TRASTORNOS DE ANSIEDAD
      • Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante)
      • Hiperactivación vegetativa
      • Niños “preocupones” (competencia, desempeños pasados, el futuro)
      • No existen diferencias genéricas en infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas
      • Manifestaciones físicas
    • 26. Diagnóstico diferencial: TRASTORNO DE HIPERSENSIBILIDAD SOCIAL
      • Ansiedad interpersonal que conduce a una tendencia a evitar contacto con personas desconocidas
      • Existe un deseo de relación
      • A partir de los dos años y medio
      • Suele coincidir con el inicio de la escolarización
      • Los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje pueden predisponer al mismo
    • 27. Semiología. Diagnóstico diferencial: TDAH. Depresión Síntomas depresivos secundarios al rechazo Síntomas comunes: irritabilidad, insomnio, agitación, inestabilidad anímica Empeora la atención y la concentración 6% de los niños del estudio MTA tenían depresión (varias horas al día al menos 2 semanas) Es frecuente que haya sintomatología depresiva en familiares de niños con TDAH
    • 28.
      • Diagnóstico diferencial: Depresión
      • TRISTEZA
      • PERDIDA DE INTERES Y CAPACIDAD PARA DISFRUTAR
      • TRASTORNO DEL SUEÑO
      • PERDIDA (O GANANCIA DE PESO)
      • DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE
      • ENLENTECIMIENTO O INQUIETUD
      • SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD, INCAPACIDAD
      • IDEAS DE MUERTE
    • 29. Diagnóstico diferencial: DEPRESIÓN. MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA INFANCIA
      • Síntomas psicosomáticos: dolores de cabeza, dolores de estómago
      • Disminución rendimiento escolares (pobre concentración y atención)
      • Irritabilidad e incapacidad para hacer frente a mínimas adversidades. Frecuentes “pataletas”
      • Retraimiento social
      • Sentimientos de aburrimiento y falta de interés por las cosas
      • Apariencia desvitalizada
      Equivalentes depresivos
    • 30. Diagnóstico diferencial: TDAH Trastorno bipolar o hipomanía Síntomas comunes: irritabilidad, distracción, verborrea Parece haber un grupo pequeño de TDAH que evolucionan a trastorno bipolar: tienen agitaciones muy bruscas, muchas hospitalizaciones y mucha comorbilidad. Lábiles, agresivos, irritables, con temperamento difícil
    • 31. T. bipolar
    • 32. Diagnóstico diferencial: TDAH Trastornos del aprendizaje Frecuente asociación con trastorno de lecto-escritura Ambos trastornos mejoran independientemente, con tratamientos independientes
    • 33. Diagnóstico diferencial: TDAH TICS: Síndrome de Gilles de la Tourette Trastorno caracterizado por tics múltiples motores y fónicos, de larga duración TDAH es la más común comorbilidad en el GT Dificultades para el tratamiento
    • 34. Diagnóstico diferencial: TDAH. Trastornos médicos Tiroides Poco frecuente (resistencia a GRTH) Dieta, alergias, asma Exposición a toxinas en útero Fetal alcohol syndrome Tabaco? Plomo
    • 35. Diagnóstico diferencial: TDAH déficit auditivos déficit visuales problemas en el sueño enfermedades crónicas trastornos epilépticos trastornos de tics SÍNTOMAS AISLADOS. Inatención Causas físicas de inatención
    • 36. TDAH. COMORBILIDAD Más de un trastorno. Independiente etiológicamente? Más resistente Más grave Tratamiento más complejo
    • 37. Semiología. TDAH. COMORBILIDAD Trastorno oposicionista desafiante La mitad de los niños con TDAH cumplen criterios de otro trastorno de conducta La mayoría de los niños con TDAH y trastorno de conducta tienen también trastorno oposicionista desafiante
    • 38. ¿Y qué podemos hacer?
      • Familia
      • Educación Política
      • Sociedad Justicia
      • Instituciones de Salud/Salud protección mental
      • Algunos casos el pivote central lo tienen en las instituciones educativas, otros en servicios de protección o sociales o incluso en las instituciones de justicia.
      • Algunos son derivados a Salud Mental por la patología asociada
      ¿Qué hacemos si fallan las tuberías? ¿Y si falla la electricidad ?
    • 39. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
          • Anamnesis
          • Inspección
          • Comportamiento en la consulta
          • Informe de padres y profesores, escalas (SNAP-IV)
          • Evolución con / sin tratamiento
          • Exploración cuidadosa de la comorbilidad y tratamiento de los trastornos comórbidos
    • 40. Diagnóstico. Rol del psiquiatra
      • Análisis global
      • 1º: diagnóstico médico
      • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
      • Diagnostico multifactorial
    • 41. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
      • Las 4 “p”:
      • Predisponentes
      • Precipitantes
      • Perpetuantes
      • Protectores
    • 42. DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10
      • Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y Trastornos de la personalidad
      • II. Trastornos específicos del desarrollo
      • III. Nivel intelectual
      • IV. Trastornos orgánicos
      • V. Condiciones psicosociales relevantes
      • VI. GAF o C-GAF
    • 43. Ejem. diagnóstico I. TDAH II. Trastorno específico de la lecto- escritura III. Normal-bajo IV. Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos. V. Antecedentes familiares de enfermedad mental. Supervisión y control inadecuados. VI. GAF=50
    • 44. Tratamiento
      • Entrenamiento de los padres.
      • PCIT: terapia de interacción padre-hijo (para niños menores de 6 años).
      • Terapia cognitivo conductual.
      • Terapia interpersonal.
      • Terapias dinámicas.
      • MEDICACIÓN: Basada en estimulantes.
      • ¿Cuál escoger primero?
    • 45. Tratamiento
      • Estimulantes: METILFENIDATO ( Rubifen ).
        • Corta duración del efecto: hasta 3-4 dosis/día
      • Formas de liberación prolongada ( Concerta ).
        • Hasta 12 horas de duración. Combinaciones.
      • Otros tratamientos: Atomoxetina ( Stratera ).
      • Resto de tratamientos no disponibles en España o no eficacia demostrada .
    • 46. Tratamiento
      • MEDICACIÓN (justificación):
      • Functional Neuroimaging of Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder: A review and Suggested Future Directions .
      • George Bush, Eve M. Valera and Larry J. Seidman .
      • Biological Psychiatry; 57: 1273-1284.
    • 47. Tratamiento
      • No puede justificarse ni moral ni médicamente que se prive a un niño en desarrollo de algo que, a cambio de leve-moderados efectos secundarios, conocidos y fácilmente seguibles y controlables, puede permitirles funcionar como niños
      • rigurosamente normales .
    • 48. Tratamiento. Efectos secundarios.
      • Apetito
      • Sueño
      • Crecimiento
      • Dolor de cabeza
      • Dolor de estómago
      • Irritabidad
      • Agresividad
    • 49. Tratamiento. Efectos beneficiosos a largo plazo
      • Mejor relación con iguales.
      • Mejor rendimiento académico.
      • Tranquilidad de la familia.
      • Previene morbilidad psiquiátrica.
      • Previene abuso de sustancias (teoría de la automedicación).
      • Previene riesgos de la impulsividad.
    • 50. Tratamiento Estrategias de manejo
      • Importancia del JUEGO.
      • Ordenes claras y sencillas : “Felipe ven”.
      • No más de una orden a la vez. Una por una .
      • Cuidar el tono : se les recuerda lo que está bien, no se les repite constantemente que está mal.
      • Espacios cortos de tiempo con concentración al 100% (10 minutos de deberes, juego 10 minutos más).
      • Constante halago : ¿por qué asumimos que no cuesta trabajo hacer las cosas bien?
    • 51. Tratamiento Estrategias de manejo
      • Físicamente : delante de nosotros, mirando a los ojos, que no pierda el hilo.
      • Premios para consecuciones a largo plazo.
      • Evitar castigos , voces, gestos de desesperanza y frustración.
      • Siempre en positivo , actuar en consonancia con lo que se quiere obtener.
      • Buscar formas de entrenarlo todo (Lacasitos para tomar la medicación).
      • ¡¡¡No olvidemos que la mayoría de las veces no es su culpa y que a veces no sabe qué se espera de él!!!
    • 52. TRATAMIENTO: estrategias para ayudar en clase a niños con TDAH Muchas de éstas estrategias ya las utilizan muchos profesores en las clases, pero es bueno pensar en ellas como favorecedoras de la atención.
      • Conocer individualmente limitaciones y cualidades
      • Organizar de la clase: sitio, buscar y reforzar atención
      • Rutinas : que no se les olviden
      • Normas : pocas, claras, en positivo, repetidas, conocidas
      • ¡ Mantener rutinas, ayudar en los cambios!
    • 53. TRATAMIENTO: estrategias para ayudar en clase a niños con TDAH
      • Estructurar aprendizaje :
          • Tiempos cortos, tareas divididas, descansos divertidos, abordaje multisensorial, estrategias sistematizadas, ¡¡¡ refuerzo !!!!!.
          • Manejo de la conducta :
              • Refuerzos, motivar, facilitar cooperación en el aula.
              • Inatender lo que no se quiere reforzar.
      • Comunicación colegio-casa (terapeuta). Agendas.
      • Deberes. Escasos divertidos, de refuerzo. El objetivo no es cumplir el temario del profesor, sino reforzar lo aprendido y generar buenos hábitos. VACACIONES...
    • 54. Estrategias (tópicos y objetivo global)
      • Hay niños que se educan solos
      • Hay niños a los que hay que educar
      • Estos, requieren esfuerzo y tiempo
      • Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados...
      • No hay situaciones ideales.
      • Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.
    • 55. NOVEDADES JAACAP: Sección especial sobre TDAH en preescolares (resumen)
    • 56. NOVEDADES
    • 57. CONCLUSIONES en preescolares
      • ¿Qué hacer con los niños que no paran?
      • Aplicar instrucciones generales de manejo de niños inquietos en el colegio.
      • Si no se observan resultados:
        • Comunicar con padres, solicitar evaluación en psicodiagnóstico.
    • 58. CONCLUSIONES en preescolares
      • ¿Qué hacer con los niños que no paran?
      • Instrucciones generales:
        • Juego : siempre
        • Órdenes : Claras, cortas, sencillas, comprensibles.
        • Postura : no amenazante, directa, mirando a los ojos, evitando distracciones.
    • 59. CONCLUSIONES en preescolares
      • ¿Qué hacer con los niños que no paran?
      • Instrucciones generales:
      • Tono: tranquilo, afable.
      • Tiempos cortos de tarea.
      • Halagos: constantes, muy necesarios.
      • Premios: para planes a largo plazo.
      • SIEMPRE EN POSITIVO.
      • Entrenar, repetir, paciencia.
    • 60. CONCLUSIONES en preescolares
      • ¿Cuándo podemos hablar de TDAH?
      • Sí es posible hablar de TDAH en preescolares.
      • Las pautas de diagnóstico hacen referencia a edad de comienzo para indicar que deben haber empezado muy pronto en la vida.
      • Un buen clínico puede diagnosticarlo.
      • El diagnóstico es más difícil y menos preciso.
    • 61. CONCLUSIONES en preescolares
      • ¿Pueden necesitar medicación?
      • Sí, los casos más graves (probado entre 3 y 5,5 años de edad).
      • Lo ideal, iniciar PCIT.
      • ¿Qué medicación?
      • Las mismas que en niños mayores, a menores dosis (estimulantes).
      • ¿Tiene efecto?
      • Más errático que en niños mayores, menos eficaces, aunque eficaces.
    • 62. CONCLUSIONES en preescolares
      • ¿Qué efectos secundarios aparecen?
      • Crecimiento: ojo, vigilar, sopesar.
      • Disminución del apetito.
      • Rabietas.
      • Pérdida de peso.
    • 63. CONCLUSIONES en preescolares
      • Efectos secundarios descritos :
        • Vómitos, emotividad, dolor de estómago, incontinencias, más hiperactividad, irritabilidad, tics, dolor de cabeza, crisis convulsivas, tristeza, ansiedad, onicofagia, cansancio, rash cutáneo, insomnio.
        • 11% de abandonos en el estudio.
    • 64. CONCLUSIONES en preescolares
      • A quién derivar:
      • Comentar con los padres.
      • Departamento de psicodiagnóstico.
      • Psicólogo infantil.
      • Psiquiatra Infanto-juvenil.
      • Pediatra / Neurólogo.
    • 65. CONCLUSIONES en preescolares
      • Orientaciones para padres:
      • Aplicar instrucciones generales de manejo de niños inquietos en el colegio.
      • Si no se observan resultados:
        • Comunicar con profesores, solicitar evaluación en psicodiagnóstico.
        • Comunicar con asociaciones especializadas fiables.
    • 66. ASOCIACIONES
      • Asociación de Niños con Hiperactividad y Déficit de Atención : www.anhida.org
      • Asociación de niños con TDAH de Madrid: www.anshda.org
      • Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil . AEPIJ: www.aepij.com
      • American Academy of Children and Adolescent Psychiatry : www.aacap.org
      • Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria . www.aepap.org
    • 67. FUENTES DE INFORMACIÓN
      • Convivir Con Niños y Adolescentes Con Trastornos Por Deficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
      • Prof. Dr. César Soutullo.
      • Ed. Panamericana (amazon.com).
    • 68. Libro ameno en castellano
    • 69. MUCHAS GRACIAS
      • ¡¡ Mucha suerte y motivación para todos !!
      • [email_address]
      • [email_address]

    ×