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Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal aguda

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  • 1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
  • 2. IRA
    La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como una disminución rápida del funcionalismo renal, que ocurre en horas o algunos días.
    Este deterioro provoca una incapacidad de los riñones para excretar productos nitrogenados.
  • 3. IRA
    El descenso en el funcionamiento renal puede acompañarse de oliguria o anuria, denominándose estos cuadros IRA oligurica u oligoanúrica.
    Se admite para el diagnostico que en la IRA la creatininaserica debe aumentar 0.5 mg% al día sobre los valores basales si estos son < de 3 mg%.
    OLIGURIA (menos de 400 cc/día) O ANURIA.
  • 4. IRA
    Cuando la IRA ocurre en el seno de una insuficiencia renal crónica, donde la creatininaserica basal suele estar por encima de los 3 mg%, el aumento de la creatinina debe ser de 1 mg%/ día.
    FGR (COCKCROFT-GAULT)
    ACLARAMIENTO DE CREATININA EN ORINA DE 24 HORAS. 97-137 cc/min/1.73
    88-128 cc/min/1.73
  • 5.
  • 6.
  • 7. IRA
    • ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA IRA
    • 8. PRERRENAL
    Activación SNS, (produce vasoconstriccion)
    Hipoperfusión renal (↓ vol). -> Eje R-A-A
     ADH.
    Elevacion de NUS, creatinina.
  • 9. IRA
    En el riñón, la perf glomerular, la P. de ultrafiltrado y la TFG se mantienen estables en situaciones de hipoperfusion poco importante a través de varios mecanismos:
    Receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes glomerulares.
     la biosíntesis intrarrenalde vasodilatadoras
  • 10. IRA
    La angiotensina II induce constricción preferente de las arteriolas eferentes del glomerulo.
    Si la hipoperfusión renal se hace más severa, los mecanismos reguladores y compensadores mensionados, se pierden (TAM < 80 mmHg, Ag II)
  • 11.
  • 12. IRA
    • Los hallazgos urinarios y bioquímicos de la IRA prerrenal:
    ↓ de la [ ] urinaria de Na (<10 mEq/l),,
    FeNa <1%
    Osmolaridad > 500 mosm/kg
    Densidad urinaria > 1.020.
    El sedimento urinario contiene cilindros hialinos transparentes.
    Reversible.
  • 13.
  • 14. Causas de IRA Prerrenal.
  • 15. IRA
    • IRA  PARENQUIMATOSA
    Propio riñon.
    La isquemia y los productos  nefrotóxicos producen la mayor parte de las IRA de tipo parenquimatoso, constituyendo el grupo de Necrosis Tubular Aguda (NTA).
  • 16.
  • 17. IRA
    Diferencia fundamental entre las formas prerrenales y parenquimatosas (NTA)
    Por el daño histológico que ocurre en esta última, la insuficiencia renal no se resuelve inmediatamente al restaurar la perfusión renal, lo que si ocurre en los primeros.
  • 18. IRA
    Las causas de NTA son prácticamente las mismas que las de IRA prerrenal, variando únicamente la duración e intensidad de la hipoperfusión.
  • 19.
  • 20. Causas de IRA parenquimatosa.
  • 21.
  • 22.
  • 23. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    EVOLUCION CLINICA
    FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA
    Puede dividirse en tres periodos:
    • Fase de inicio: período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días
    • 24. Fase de mantenimiento: período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min
    • 25. Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria
    • 26. El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas.
  • IRA
    • GLOMERULONEFRITIS
    GNRP (comp inmunes)
    Goodpasture limitado y no limitado.
    GN post infecciosa.
    Nefritis lupica
    Endocard. Infecciosa
    GN por IgA
    Purpura Henoch- schonlein
    GN membrano proliferativa
  • 27. IRA
    • GLOMERULONEFRITIS
    GNRP (pauci)
    Wegener
    Poliarteritis nodosa
    GN idiopatica con semilunas.
  • 28. IRA
    • Nefritis interdsticial aguda
    Intersticio
    Pielonefritis bacteriana
    nefritis intersticial aguda alergica por AINE
    Menos agresiva, eosinofilos en orina.
  • 29.
  • 30. Fármacos que frecuentemente causan Nefritis Intersticial Aguda
  • 31. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA
    Fármacos nefrotóxicos
    • Gentamicina, amikacina
    • 32. Medios de contraste
    • 33. Antineoplásicos
    Toxinas endógenas
    • Mioglobina por una rabdomiolisis
    • 34. Hemoglobina
    • 35. Ácido úrico
  • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • Aminoglucosidos
    Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento.
    • Medios de contraste
    Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación.
    Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC
  • 36. IRA
    • Postrenal.
    La causa más frec del cese súbito, con frec total, de la excreción urinaria en adultos es la obstrucción del tracto de salida vesical. (vejiga y uretra)
  • 37.
  • 38. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    posrenal
    • Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula)
    • 39. Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal
    • 40. Enfermedad prostática
    • 41. Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción
  • IRA
    • COMPLICACIONES DE LA IRA:
    METABÓLICAS
    CARDIOVASCULARES
    TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
    SÍNDROME URÉMICO
    COMPLICACIONES HEMATOLOGIAS
    INFECCIOSAS
  • 42. IRA
    • DX DE LA IRA.
    HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO.
    VOL Y SEDIMENTO URINARIO.
    PROTEINURIA.
    HEMOGLOBINURIA O MIOGLOBINURIA.
    CRISTALES
    BUN, CREATININA Y DEPURACION DE Cr.
    ESTUDIOS RADIOLOGICOS
    BIOPSIA.
  • 43. FALLA RENAL AGUDA
  • 44.
  • 45.
  • 46. ALGRITMO DIAGNOSTICO
    <1,0
    >1,0
  • 47. IRA
    • PREVENCIÓN DE LA IRA 
    MEDIDAS GENERALES
    Es preciso valorar el estado de hidratación, la edad y la función renal , asi como disponer de un buen conocimiento del manejo de fármacos nefrotoxicos
  • 48. IRA
    MEDIDAS CONCRETAS
    Para evitar la IRA yatrógena:
    Cuando se utilicen medios de contraste para estudios radiológicos en pacientes de riesgo : hidratar adecuadamente 6-8 horas antes.
    Se debe evitar el empleo de AINE cuando exista depleccion hidrosalina, ↓ del volumen circulante efectivo
  • 49. IRA
    Los IECA aumentan el riesgo de provocar IRA yatrógena cuando se utilizan en pacientes  con estenosis bilateral de las arterias renales.
  • 50. IRA
    TRATAMIENTO NO DIALITICO
    • IRA Prerrenal
    En estos casos  es preciso diagnosticar y corregir las situaciones de deplección de volumen y controlar el volumen circulante efectivo.
  • 51. IRA
    IRA obstructiva
    El  único tratamiento de urgencia es la desobstrucción e incluye  fundamentalmente:
    El sondaje vesical por via urteral, o si es necesario suprapubica ,en los casos de patología prostatica.
    La nefrostomia percutánea en los casos de obstrucción supravesical.
  • 52. IRA
    IRA parenquimatosa
    En  los casos de IRA secundaria a patología glomerular, intersticial, vascular, etc., se aplicaran los protocolos específicos para cada caso.
  • 53. IRA
    • TRATAMIENTO DE LA NTA.
    • 54. EVITAR NEFROTOXICOS
    AINES
    MEDIOS DE CONTRASTE.
    IECAS.
  • 55. IRA
    Alcanzar una situación hemodinámica optima que incluya:
    PAM mayor de 70 mmHg.
    Presión venosa central por encima de 5 mmHg.
    PCP de aproximadamente 15 mmHg.
    Hcto aprox del 30% (o Hb de aproximada/ 10 gr/l).
    Indice cardiaco igual o superior a 4.5 l/min/m2.
    Aporte sistémico de oxígeno> de  550 ml/min.
    Adecuada oxigenación de la sangre arterial
  • 56. IRA
    • MEDIDAS GENERALES
    DIURETICOS
    DOPAMINA-DOPEXAMINA
    PNA
    “INSULINA-LIKE”
  • 57. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    TRATAMIENTO MEDICO
    • DIURETICO DE ASA
    • 58. Base Fisiopatológica.
    • 59. Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.
    • 60. Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico.
    • 61. Evidencia:
    • 62. No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.
    • 63. Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.
    • 64. No modifican el pronóstico
  • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    TRATAMIENTO MEDICO
    • DOPAMINA
    • 65. Base Fisiopatológica:
    • 66. Incrementa el flujo plasmático Renal.
    • 67. Incrementa el Filtrado Glomerular Total.
    • 68. Incrementa la excreción de sodio.
    • 69. No se ha documentado beneficio.
    • 70. Mortalidad.
    • 71. Prevención de FRA.
    • 72. Necesidad de Diálisis.
    • 73. Tiene potenciales efectos adversos.
    • 74. Arritmias.
    • 75. Isquemia miocárdica.
    • 76. Isquemia intestinal.
    • 77. Supresión de secreción de ADH.
  • IRA
    Tratamiento conservador de las complicaciones de la IRA
    Hipervolemia-> tratamiento consiste en la restricción de agua y sal y el empleo de diuréticos.
    Estan indicadas las soluciones que contengan sodio cuando existan perdidas gatrointestinales o por sudoración profusa importantes, cuando la diuresis diaria sea mayor de 1 litro.
  • 78. IRA
    La aparición dehiperkaliemia  se puede prevenir o retrasar  con la aplicación de medidas profilácticas: tratando las infecciones, desbridando tejidos necroticos, evacuando hematomas, con una alimentación correcta y evitando la administración de potasio por vía oral o intravenosa y de los diuréticos ahorradores de potasio.
  • 79. IRA
    La diálisis es la forma mas efectiva de tratamiento de la hiperkaliemia.
    Cuando existen alteraciones electrocardiograficas compatibles con hiperkaliemia -> actuaciones como se describe a continuación:
    Gucosa con insulina
    El calcio es un antagonista del potasio rápida/ efec.
    El Bicarbonato sódico.
  • 80. IRA
    El tto preventivo de lahipocalcemia se realiza con hidroxido de aluminio que disminuye la fosfatemia, al retener el fosforo en el intestino,  el cual es responsable de la hipocalcemia al tratar de mantenerse el producto fosfo-calcico.
  • 81. IRA
    En cuanto a la NUTRICIÓN, un objetivo del tratamiento conservador  de la IRA es disminuir o evitar el catabolismo proteico el cual a la vez que provoca malnutrición.
    Se administran 30-50 kcal/kg/dia (2500-3000 kcal/ida) para evitar el catabolismo
  • 82. IRA
    TRATAMIENTO DIALITICO DE LA IRA.
    Las indicaciones de dialisis mas aceptadas incluyen :
    La hiperkaliemia e hiponatremia incontrolables.
    Acidosis metaból. refractaria (Bicarb plasm < 10 mEq/l)
    Sobrecarga de líquidos con edema pulmonar o IC
    Pericarditis urémica.
    Encefalopatía urémica.
    Diatesis hemorrágica debida a la uremia.
    Azoemia severa: urea > 200mg%, BUN mayor de 100 mg% y una creatinina serica por encima de 10 mg%.
  • 83. ALGORITMO
    DE MANEJO
  • 84. GRACIAS