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TOS FERINA    ADRIANA GARCIA DE SANCHEZ        Proyecto Latinoamericano de Tos ferina                                     ...
TOS FERINALa Tos ferina (literalmente, "tos de fiera") , tos de los100 días, pertussis o coqueluche.Es una infección respi...
Bordetella pertussisSe trata de un bacilo pequeñogramnegativo y pleomórfico.La bacteria no invade células dela submucosa n...
TOS FERINA EN EL MUNDOSe estima 600.000 fallecidos anualmenteMayormente en lactantesEntre las más altas causas de muert...
Estudio de caso Historial de la enfermedad actual: Paciente  femenina de 28 días de edad previamente sana,  llevada al pe...
Estudio de caso (continuación) Paciente llevada al pediatra una semana después  con tos. Ninguna fiebre. Paciente comiend...
Estudio de caso (continuado) Padres notaron cianosis durante un ataque de tos  la mañana siguiente y la llevaron a la clí...
Estudio de caso: Días en el hospital Días 2-3: Estudio del sistema gastrointestinal alto y  sonda de pH mostraron reflujo...
Estudio de caso (continuado) Día 8: Estado respiratorio de la paciente se  empeoró y fue intubada. Día 10: Estado respir...
•   DONDE COMENZO TODO ESTO ?QUIENPOR      QUE   SE HUBIERA PODIDO EVITAR
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Tos ferina en adolescentes y adultos  7.041 casos de tos ferina en adultos reportados en   EEUU en 2010* (26%)  4.996 ca...
El porque de los bajos números de casos de la         tos ferina en adolescentes y adultos Adolescentes y adultos no van ...
DIAGNOSTICO   CLINICO
Etapas de la tos ferina3 semanas de                                               Etapa de                 Catarral       ...
La Tos Ferina en lactantes Inicialmente se ven bien Coriza, sin fiebre, tos leve Leucocitosis con linfocitosis (fx prod...
Niños (1-11 años): ¿Qué buscar?   Una presentación más clásica       Paroxismos (85%)       Estridor inspiratorio (silb...
Adolescentes y adultos: ¿Qué buscar? Paroxismos (>75% de los casos confirmados) Dificultades para dormir debido a la tos...
Diagnósticos frecuentemente confundidos                     con Tos Ferina Bronquitis y asma Reflujo gastroesofágico Br...
Tratamiento para la Tos Ferina: Macrólidos / antimicrobianos azolide   14 días de eritromicina   7 días de claritromici...
Pruebas de laboratorio y toma de            muestra         Confirmando el diagnóstico
Confirmación en el laboratorio puede ser                afectada por : Fase de obtención de la muestra Inter ferencia co...
Cultivo    Esencial para laboratorio     de salud pública  “Estándar de oro”  100% específico, baja   sensibilidad  Ma...
Reacción en Cadena de la Polimerasa              (PCR)             Detecta secuencias de ADN             Potencialmente ...
TOMA DE LA MUESTRA:Se requiere de una adecuada toma de muestra de   Hisopado o Aspirado Nasofaríngeo.
PUNTOS CLAVES   Obtener la muestra:     Cultivo : en las 2 primeras semanas de tos.      PCR : en las 4 primeras semanas ...
NUNCA Tomar muestra nasal Tomar muestra faringea Usar hisopos rigidos de algodón Usar medio de transpor te líquido Ub...
VACUNACIONO REFUERZOSO PERDIDA DE INMUNIDAD
Grupo                    Vacuna           N° dosis         Cronología  objetivo                    PentavalenteMenor de un...
ESTRATEGIA CAPULLO Población objeto :Todos los que habitan la misma casa    del R.N. y aquellos que    regularmente estar...
Controlando la tos ferina       Enfermedad
O FORMULARIO DE NOTIFICACION  OBLIGATORIAO FORMULARIO DE INVESTIGACION DE TOS  FERINAO LA MUESTRA : Debe ir con el formula...
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  • Lean este estudio de caso por favor: Historial de la enfermedad actual: Paciente femenina de 28 días de edad previamente sana, llevada al pediatra por sus padres con 3 días de tos y rinorrea. Historial médico: Paciente nació a las 39 semanas sin complicaciones durante el embarazo ni el parto. Antecedentes sociales: Sin hermanos, no atiende guardería. Revisión médico sin nada fuera de lo común excepto tos leve y flujo nasal transparente. Diagnóstico de infección viral de las vías respiratorias altas; enviado a la casa bajo cuidado de sus padres. Todos siguiendo?
  • Sigan leyendo por favor. Una semana después, la paciente es llevada al pediatra todavía con tos. Ninguna fiebre. Comiendo y orinando bien. En la clínica, se encuentra la paciente sin fiebre, con signos vitales estables y saturación de oxigeno al 98% en aire ambiente. Congestión nasal y silbido leve notado en la revisión médico. Prueba rápida para virus respiratorio sincitial negativa. Paciente recibió tratamiento de nebulizador en la clínica con mejoramiento notado y fue enviada a la casa.
  • El día siguiente, los p adres notaron cianosis durante un ataque de tos la mañana siguiente y la llevaron a la clínica del pediatra. En la clínica, el pediatra observó un episodio de tos en el cual la paciente tosió y le dio arcadas seguidas por cianosis de los labios y apnea que duró 20 segundos. Paciente fue admitida al Hospital de Niños para una revisión del evento aparentemente amenazador para la vida. Reflujo ácido priorizado en el diagnóstico diferencial.
  • En el hospital, en los días 2-3: se realizo un estudio del sistema gastrointestinal alto y sonda de pH mostraron reflujo ácido severo y se realizó una fundoplicación de nissen. En días 4-5: Paciente siguió con episodios de tos con cianosis y apneas. Paciente recibió oxígeno nasal por cánula. Se realizó pruebas para tos ferina y se trató con eritromicina. En día 7: Prueba de tos ferina resultó positiva.
  • Seguimos leyendo Día 8: Estado respiratorio de la paciente se empeoró y fue intubado. Día 10: Estado respiratorio siguió empeorando. Paciente puesto en oxigenación por membrana extracorpórea. Día 14: Paciente desarrolló necrosis tubular agudo, puesto en diálisis. Día 17: Se detectó sangrado intracraneal. Día 18: La familia decidió parar el apoyo.
  • (Para ser leídos en voz alta) Historia de Juan Primero vamos a repasar el caso de Ana Gabriela. Si los pediatras de Ana Gabriela hubieran hecho más preguntas sobre los posibles contactos enfermos y si hubieran pensado en las fuentes más comunes de la tos ferina en los niños, se habrían enterado de que Juan, el padre de Ana Gabriela, era la fuente más probable. Cuando su esposa tuvo 37 semanas de embarazo, Juan desarrolló síntomas leves de resfriado – congestión nasal, fiebre leve y tos leve. Los síntomas catarrales se resolvieron dentro de una semana, pero persistió la tos. Al principio la tos fue intermitente y no le impidió seguir trabajando. La tos era peor por la noche e interrumpía su sueño. Durante varias semanas, la tos empeoró y tuvo episodios de tos paroxística (tos repetidos, sin interrupciones) varias veces al día y varias veces tuvo incontinencia urinaria durante estos episodios. Después de tres semanas con la tos, visitó a su médico y le diagnosticó con tos post-viral y se le dio un supresor de tos. La tos duró aproximadamente 7 semanas. Durante este tiempo, Ana Gabriela nació y Juan trató de limitar su contacto con la nueva bebé, especialmente durante los episodios de tos. Cuando Ana Gabriela desarrolló una tos y fue visto inicialmente por el pediatra, Juan mencionó sus síntomas recientes y el diagnóstico de la tos post-viral. Cuando Ana Gabriela fue diagnosticado con la tos ferina Juan le preguntó al pediatra si podría haber tenido la tos ferina y si podría haber sido la fuente de transmisión. El médico le dijo que la tos ferina era muy rara en adultos y que él no era una fuente probable. Sin embargo, si su médico hubiera sospechado la tos ferina, Juan pudiera haber sido examinado y tratado anteriormente y su esposa embarazada pudiera haber recibido profilaxis, medidas que pudieran haber evitado la transmisión a su hija. Esta historia destaca la importancia de incluir la tos ferina en el diagnóstico diferencial de pacientes de todas las edades. Ya que sabemos que los mayores de la familia son frecuentemente indicados como la fuente de la tos ferina en los niños, ante la sospecha, el diagnóstico y el tratamiento de la tos ferina en niños mayores, adolescentes y adultos es un paso importante en la prevención de la enfermedad en los bebés.
  • De hecho, hay un cuerpo de evidencia creciente que muestra que la tos ferina ocurre en adolescentes y adultos con mucho más frecuencia de lo que pensábamos. De la vigilancia de la tos ferina en los EE.UU., se sabe que los adultos y los adolescentes tienen una carga significativa de la tos ferina reportada en ese país. Hubo aproximadamente 7.000 casos de tos ferina en adultos registrados en 2010, lo que representa un cuarto de todos los casos reportados. Aproximadamente 5.000 casos de tos ferina fueron reportados en adolescentes, lo que corresponde al 18% de los casos. En investigaciones en Francia y los EE.UU. que no se basan en la vigilancia, los estudios que analizaron la tos ferina en adultos y adolescentes reportaron incidencias que van desde 66 hasta 500 por cada 100.000 persona-años. Los estudios de prevalencia realizados en China, Dinamarca, Holanda, México y los EE.UU. han informado que entre 0,1 y 12 por ciento de la población adulta y adolescente tiene tos ferina. En Panamá, hemos visto que 54 casos de tos ferina fueron reportados en adultos y adolescentes entre 2003 y 2009, la mayoría de los cuales fueron descubiertos a través de investigaciones de perifoco. Así podemos ver que la tos ferina no es una enfermedad infantil exclusivamente y que debemos buscarlo para encontrarlo. [Nota: Tal vez es necesario explicar la diferencia entre casos reportados que son los que fueron identificados, confirmados y notificados al sistema e infecciones/enfermedades por tos ferina que representan un número mucho más grande.]
  • Generalmente, la tos ferina es una enfermedad que tiene cuatro etapas. CLICK - El período de incubación suele durar tres semanas y es seguido por la etapa catarral CLICK que se caracteriza por síntomas del resfriado común, tales como ojos llorosos, fiebre leve, malestar, inflamación ocular leve, rinorrea y tos no productiva. La fase catarral puede ocurrir en pacientes de cualquier edad. Puede estar ausente en los niños, adolescentes y adultos también. Por las diferencias entre las etapas, tener en cuenta la presentación de los síntomas es importante para el diagnóstico de tos ferina. Si han pasado menos de dos semanas y los síntomas son similares a un resfriado, aún podría ser la tos ferina. En este caso, sería bueno preguntar si el paciente ha tenido contacto con personas con tos, tos paroxística, especialmente. CLICK - La fase paroxística comienza aproximadamente dos semanas después de la aparición de los síntomas de resfriado común. Tradicionalmente, esta etapa es la que alerta a los médicos que la tos ferina puede ser una causa probable. El problema es que esta presentación clásica que incluye paroxismos, o tos que viene en ráfagas durante una exhalación única seguida de una inspiración con sonido de silbido agudo y cianosis y vómitos post-tusígenos, en su mayoría se aplica a los niños que no están completamente vacunados. Vamos a hablar de las diferencias en esta etapa por grupos de diferentes edades y estados de vacunación en las siguientes diapositivas. Por último, CLICK aproximadamente 8 semanas después del inicio de los síntomas, el paciente entra en la fase de convalecencia que puede durar meses. Durante esta fase, los paroxismos mejoran progresivamente, pero pueden volver a ocurrir con otras infecciones de las vías respiratorias altas.  
  • Estas próximas diapositivas cubrirán los síntomas comunes que se observan en pacientes de diferentes grupos etarios con tos ferina . Aunque hemos enfocado hasta ahora en los adultos y adolescentes, no dejamos atrás a los chiquitos, porque como digo, la presentacion clinca es diferente de lo que pensabamos. Los bebés con tos ferina a menudo no presentan síntomas de tos ferina clásica. Frecuentemente estos niños se ven bien entre ataques de tos, con frecuencias respiratorias normales y una revisión médico normal. Inicialmente ellos tienden a presentar coriza y tos leve, al igual que otras poblaciones, en la fase catarral. Leucocitosis con linfocitosis puede ser un buen indicador de infección de tos ferina en los niños. Los bebés pueden tener episodios de apnea y cianosis. Convulsiones, dificultades respiratorias y la neumonía son comunes, y la confirmación de adenovirus u otras virus puede confundir el cuadro clínico, aunque pueden ser infecciones simultáneas.
  • Los síntomas clásicos de la tos ferina se observan con mayor frecuencia en niños entre 1 y 11 años de edad. Este es el grupo que frecuentemente se presenta con tos paroxística, vómitos después de toser, y el estridor inspiratorio o silbido agudo. La tos suele durar más de cuatro semanas, pero pueden presentarse los chicos al médico mucho antes, después de solamente una semana o dos semanas de tos. Por lo tanto, la duración de la tos no es el mejor criterio para el diagnóstico. Por otro lado, en un niño que ha tenido tos durante más de tres meses es más probable que sea otra enfermedad. Muchos niños con tos ferina se presentan con recuento leucocitario por encima de 20.000 y linfocitosis. Los antecedentes de vacunación son importantes. Los niños que tienen esquemas completos para su edad, especialmente los que hayan recibido su última dosis dentro de los últimos dos años, tienden a presentar enfermedades menos graves que los que no, pero ser vacunado no significa que el niño sea inmune a la tos ferina. De hecho, estos mismos datos fueron obtenidos en su mayoría de poblaciones vacunadas . Además de las vacunas, el uso reciente de antibióticos puede disminuir la severidad de los síntomas. Por lo tanto, es importante preguntar sobre el uso de antibióticos previos. Así que aquí los principales puntos son: 1) para niños de 1-11 años de edad, es probable que se presenten con tos ferina clásica si se encuentren en la etapa paroxística, sobre todo si no están vacunados y no hayan recibido antibióticos, 2) tanto esquemas completos y vacunación reciente como el tratamiento con antibióticos previos puede reducir la severidad de los síntomas, alterando la presentación esperada.
  • Como médicos tratantes, qué debemos estar buscando como signos de tos ferina en adolescentes y adultos? En estudios que investigaron casos de tos ferina en adolescentes y adultos confirmados por laboratorio, la mayoría encontró paroxismos en más de tres cuartos de los casos. Así que paroxismos son buenos indicadores de la tos ferina. Sin embargo, estos resultados significan que aproximadamente 1 de cada cuatro casos de tos ferina no tiene paroxismos en este grupo etario. Otro indicador importante en este grupo es que el paciente se queja de despertarse en la noche debido a los ataques de tos. También pueden quejarse de falta de aire. Una tos que dura más de 2 semanas es buen indicador de la infección por tos ferina. Sin embargo, los pacientes adolescentes pueden llegar a ver el médico antes de que la tos cumpla dos semanas de duración, como 8 ó 10 días por ejemplo. Sin embargo, la tos ferina aún debe estar en su diagnóstico diferencial. Los adultos suelen esperar más tiempo, especialmente los hombres, para visitar a sus médicos. Así que podemos ver a los pacientes adultos con cuatro o más semanas de tos, tal vez vienen a decir: "Me siento muy bien, pero no puedo deshacerme de esta tos." La mayoría de enfermedades con tos que ha persistido durante más de tres meses, sin embargo, probablemente tenga otra etiología. Sin embargo, después de que un individuo haya tenido la tos ferina y haya resuelto los síntomas, la tos puede volver con la infecciones de las vías respiratorias altas subsecuentes. Por supuesto, un adolescente o un adulto con vómitos post-tusígenos o el clásico silbido agudo debe ser inmediatamente sospechado de tos ferina, pero estos síntomas se presentan sólo en la mitad de los adolescentes con tos ferina y menos de la mitad de los adultos. En los adultos, hasta un cuarto de ellos puede presentar incontinencia urinaria durante episodios de tos. Hasta un tercio de los adultos y los adolescentes también pueden tener pérdida de peso. En los adolescentes y los adultos leucocitosis con linfocitosis no se ve muy a menudo y no es buen indicador de la tos ferina como lo es en lactantes y niños.
  • Aquí hay un listado de algunos diagnósticos que frecuentemente son confundidos con la tos ferina. Es decir, llega la tos ferina a nuestras clínicas y sospechamos y diagnosticamos estos diagnósticos erróneamente. Así que la próxima vez que tiene en mente uno de estos diagnósticos, pregúntese si la tos ferina sea posible viendo bien los historiales y la presentación.
  • El tratamiento antibiótico depende de la edad del paciente. Para los pacientes> 1 mes de edad, un curso de 14 días de la eritromicina, 7 días de claritromicina y de 5 días de azitromicina pueden ser utilizados. La duración del tratamiento y los efectos secundarios de la eritromicina generalmente resultan en falta de adherencia. Por lo tanto, si está disponible, azitromicina y claritromicina pueden ser mejor toleradas. Para pacientes de menos de 1 mes de edad, 5 días de azitromicina es el tratamiento antibiótico recomendado. Un curso de 14 días de trimetoprim-sufamethoxazle puede ser utilizado como un agente alternativo para los pacientes mayores 2 meses de edad.
  • Cúantos pacientes han visto ustedes en sus consultas que sabían que era tos ferina pero el resultado de laboratorio no reportó positivo para Bordetella pertussis ? Bueno, puede que hayan tenido razón pues hay muchas razones por las que un verdadero caso de tos ferina podría dar un resultado falso negativo. También hay razones por las que un espécimen podría dar un resultado falsamente positivo. Vamos a hablar de dos diferentes diagnósticos de laboratorio que se usan para la tos ferina en Panamá. Permítanme comenzar diciendo que no hay una sola prueba definitiva para el diagnóstico de tos ferina en Panamá o en cualquier otro lugar. Cada uno de los métodos tiene sus ventajas y desventajas. Vamos a discutir dos de esas pruebas ahora: el cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa PCR. Vamos a ver cómo podemos optimizar el diagnóstico de laboratorio a fin de que el diagnóstico clínico, cuando sea preciso, tenga una mayor probabilidad de ser confirmado en el laboratorio.
  • Así como hemos visto que el diagnóstico clínico puede ser complicado, el diagnóstico de laboratorio también puede ser complicado. Hay muchos factores a lo largo del proceso de desarrollo de la enfermedad, que pueden reducir la probabilidad de la confirmación de laboratorio. Veamos los factores que pueden afectar : 1.La fase o periodo durante el curso de la enfermedad en la cual se obtiene la muestra, ya sea en las fases catarral, paroxística, o de convalecencia. 2. El tratamiento con antibióticos puede causar interferencia. 3. Una muestra insuficiente o tomada del area donde no se aloja la bacteria, recordemos que la muestra adecuada es de nasofaringe, NO de faringe y tampoco nasal. 4. La muestra nasofaringea tomada para PCR debe ponerse en un tubo estèril vacìo o en uno con medio Amies con carbòn activado y para el cultivo debe ponerse en Agar Regan Lowe para su transporte. 5. Las condiciones de transporte deben asegurar una temperatura de 4ºC para no afectar el resultado asì como el tiempo entre la recolección de la muestra y el anàlisis de èsta son factores a tomar en cuenta. 6. Ademàs , los tipos de pruebas que se realizan y la capacidad técnica del laboratorio, pueden afectar la capacidad para confirmar el diagnóstico. A pesar de estos desafíos, el diagnóstico de laboratorio es esencial por razones de salud pública y clínica. Hemos visto que la tos ferina en la clínica pueden parecerse a muchas otras enfermedades. La confirmación de laboratorio es la única manera de saber con certeza si tiene o no tiene tos ferina. Esto es crucial ya que las vacunas que se utilizan son específicamente para tos ferina. Así que tenemos que saber si estamos tratando con tos ferina o alguna otra cosa que se le parece.
  • Uno de los métodos que se van a utilizar en Panamá para identificar la tos ferina es el método de cultivo microbiológico. Este método consiste en cultivar la muestra nasofaringea en placas de agar Regan Lowe como se ve en esta foto y la realización de pruebas bioquímicas para confirmar lo que ha crecido. Este diagnóstico es esencial para los laboratorios de salud pública, porque es la única manera de estar 100% seguro de que tenemos B. pertussis en nuestras manos. Es el único método que diferencia B. pertussis de otros patógenos. Es decir, si usted encuentra B. pertussis, puede estar 100% seguro de que es tos ferina. La prueba es 100% específico. Debido a esta característica, el cultivo se considera el “estandard de oro" para las pruebas de laboratorio. Debido a que se necesita el crecimiento de la B. pertussis para esta prueba, es indispensable mantenerla viva en la muestra. Por lo tanto, muchas de las cosas que hemos mencionado, como el tratamiento previo con antibioticos , un tiempo de transporte prolongado o el muestreo inadecuado pueden impedir el crecimiento de la bacteria, lo que reduce la probabilidad de confirmar la tos ferina. Así que, aunque el cultivo es 100% específico, tiende a tener una baja sensibilidad; incluso si el paciente tenía B. pertussis en la nasofaringe, puede no confirmarse con el cultivo porque algunos de estos factores afectaron o impidieron el crecimiento de la bacteria. Este método funciona mejor en las dos primeras semanas después del inicio de la tos y antes de la administración de antibióticos. Los rendimientos más altos también tienden a ser alcanzados a partir de pacientes menores y en no vacunados. Las colonias de Bordetella, que se observan en la placa de la izquierda, por lo general son visibles dentro de 4-10 días de la siembra. Esta es otra desventaja del cultivo ya que los resultados tardaràn mìnimo 4 días. Hay una idea errónea de que la B. pertussis es difícil de cultivar debido a todos estos requerimientos y a las condiciones de crecimiento, sin embargo, en la experiencia de los CDC no es el caso. Es importante, sin embargo, utilizar la recolección de la muestra y las técnicas correctas de transporte que vamos a discutir en pocos minutos. Si se hace esto, el cultivo no es difícil.
  • La r eacción en cadena de la polimerasa, o PCR, es una técnica molecular para detectar secuencias de ADN. Esta técnica amplifica exponencialmente fragmentos de ADN para generar miles de copias de esos fragmentos y utiliza diferentes métodos para identificarlos, como la electroforesis en gel que se muestra aquí. Ya que la PCR utiliza fragmentos de ADN, no se necesita que la bacteria esté viva para el diagnóstico. Así que ya podemos ver una de las ventajas de esta tecnología sobre el cultivo. Los retos asociados con el mantenimiento de la muestra viva a lo largo de recogida y transporte no son un problema con PCR, por lo que es potencialmente más sensible que el cultivo. Con PCR incluso vemos una confirmación positiva después de dar antibióticos pero prefeiblemente antes de los 5 dias. A diferencia del cultivo que necesita aprox 10 días, los resultados de las pruebas de PCR pueden darse en 1 a 2 días. Al igual que el cultivo, la PCR también se ve afectada por la etapa de la enfermedad en la que se obtiene la muestra. La mayor positividad de la PCR es cuando la muestra se obtiene en las primeras 3 semanas de tos. A pesar de las ventajas, esta tecnología puede dar resultados falsos positivos, lo que no ocurre con el cultivo. Debido a que PCR sólo necesita un pedazo de ADN y no un espécimen vivo, un trozo de ADN detectado en la prueba no puede haber venido de una bacteria en el paciente sino de contaminación que puede persistir en los mostradores y manijas de las puertas después que la bacteria ha muerto. ADN puede persistir en los laboratorios y clínicas. Sabemos que no hay ADN en algunas vacunas. Estos fragmentos de ADN se puede obtener en la muestra o en el laboratorio y dar un resultado falso positivo. Así que la contaminación es un problema con la PCR, lo que no suele ser un problema con el cultivo.
  • Lo que es importante sobre este círculo es la necesidad de cada componente. [CLIC] Sin los médicos, la enfermedad sigue sin ser reconocido. [CLIC] Sin los laboratorios la enfermedad no se confirma, poniendo en duda el diagnóstico clínico. [CLIC] Sin la notificación, no hay información a un nivel más alto que el del individuo. [CLIC] Sin análisis y diseminación no se entiende las tendencias de la enfermedad en la población. [CLIC] Sin las decisiones políticas y las intervenciones de salud pública, no podemos bajar la ocurrencia de la enfermedad. Pero lo que si va a perdurar sin todo esto: la enfermedad. Cada componente es necesario y los médicos son tal vez los más importantes porque sin ellos la enfermedad no entra en el círculo.
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    1. 1. TOS FERINA ADRIANA GARCIA DE SANCHEZ Proyecto Latinoamericano de Tos ferina a
    2. 2. TOS FERINALa Tos ferina (literalmente, "tos de fiera") , tos de los100 días, pertussis o coqueluche.Es una infección respiratoria de evolución aguda yaltamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis.Se manifiesta por la presencia de accesos violentos detos de tipo espasmódico y paroxístico, que secaracterizan por concluir con la emisión de una especiede silbido inspiratorio llamado "canto de gallo".
    3. 3. Bordetella pertussisSe trata de un bacilo pequeñogramnegativo y pleomórfico.La bacteria no invade células dela submucosa ni el torrentesanguíneo, pero muestratropismo por células ciliadas delepitelio nasofaríngeo y del árboltraqueobronquial.Moléculas de adhesión(hemaglutininas) y toxinas (PT,CTT, TAC )
    4. 4. TOS FERINA EN EL MUNDOSe estima 600.000 fallecidos anualmenteMayormente en lactantesEntre las más altas causas de muerte prevenibles porvacunaciónSe estima 30 a 50 millones de casos anualesPanamá: 43 fallecidos por tos ferina 2003-2011 36 casos positivos en 2011 (2 defunciones) 19 casos positivos en 2012
    5. 5. Estudio de caso Historial de la enfermedad actual: Paciente femenina de 28 días de edad previamente sana, llevada al pediatra por sus padres con 3 días de tos y rinorrea. Historial médico: Paciente nació a las 39 semanas sin complicaciones durante el embarazo ni el parto. Antecedentes sociales: Sin hermanos, no va a la guardería. Revisión médica sin nada fuera de lo común excepto tos leve y flujo nasal transparente. Diagnóstico de infección viral de las vías respiratorias altas; enviada a la casa bajo cuidado de sus padres.
    6. 6. Estudio de caso (continuación) Paciente llevada al pediatra una semana después con tos. Ninguna fiebre. Paciente comiendo y orinando bien. En la clínica, paciente afebril, signos vitales estables, saturación de O2 98% en aire ambiente. Congestión nasal y silbido leve notado en la revisión médica. Prueba rápida para virus respiratorio sinsitial negativa. Paciente recibió tratamiento de nebulizador en la clínica con notable mejoría y fue enviada a la casa.
    7. 7. Estudio de caso (continuado) Padres notaron cianosis durante un ataque de tos la mañana siguiente y la llevaron a la clínica del pediatra. En la clínica, el pediatra obser vó un episodio de tos en el cual la paciente tosió y le dio arcadas seguidas por cianosis de los labios y apnea que duró 20 segundos. Paciente fue remitida al Hospital de Niños para una revisión del evento aparentemente amenazador para la vida. Reflujo ácido priorizado en el diagnóstico diferencial.
    8. 8. Estudio de caso: Días en el hospital Días 2-3: Estudio del sistema gastrointestinal alto y sonda de pH mostraron reflujo ácido severo y se realizó una fundoplicación de nissen. Días 4-5: Paciente siguió con episodios de tos con cianosis y apneas. Paciente recibió oxígeno nasal por cánula. Se realizó pruebas para tos ferina y se trató con eritromicina. Día 7: Prueba de tos ferina resultó positiva.
    9. 9. Estudio de caso (continuado) Día 8: Estado respiratorio de la paciente se empeoró y fue intubada. Día 10: Estado respiratorio siguió empeorando. Paciente puesto en oxigenación por membrana extracorpórea. Día 14: Paciente desarrolló necrosis tubular aguda, puesta en diálisis. Día 17: Se detectó sangrado intracraneal. Día 18: La familia decidió parar el apoyo.
    10. 10. • DONDE COMENZO TODO ESTO ?QUIENPOR QUE SE HUBIERA PODIDO EVITAR
    11. 11. O 3 semanas antes del nacimiento de Ana Gabriela, Juan desarrolló rinorrea, fiebre leve y tos leve.O Síntomas catarrales se resolvieron en una semana. Tos intermitente siguió, peor en las noches, interrumpía su sueño.O La tos se puso peor, múltiples episodios de tos paroxística por día, incontinencia urinaria ocasional por la tos.O Después de 3 semanas de la tos, visitó al médico. Diagnóstico de tos post-viral, tratado con supresante de la tos. Juan limitó su contacto con Ana Gabriela.O Tos se resolvió después de 7 semanas.
    12. 12. Tos ferina en adolescentes y adultos  7.041 casos de tos ferina en adultos reportados en EEUU en 2010* (26%)  4.996 casos de tos ferina en adolescentes en EEUU 2010 (18%)  Incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos de estudios en Francia y EEUU: 66-507/100.000  Prevalencia de tos ferina en adolescentes y adultos de estudios en China, Dinamarca, Países Bajos, México y EEUU: 0,2-12,4%  54 casos reportados en adolescentes y adultos en Panamá durante 2003-2009 (mayormente por investigaciones de perifoco)* National Notifiable Diseases Surveillance System, CDC, Provisional 2010 dataLasserre (2011), Ward (2005), Strebel (2011), Nenning (1996), Zhang (2011), Dalby (2010), de Greef (2010), Sandoval (2008)
    13. 13. El porque de los bajos números de casos de la tos ferina en adolescentes y adultos Adolescentes y adultos no van a la clínica/el hospital Hay baja sospecha  Se cree que la inmunidad de la vacuna es perfecta y de por vida  Se cree que es enfermedad de niños El diagnostico es difícil (se confunde) La confirmación es limitada  Muchas razones explicadas en la sección de laboratorio Hay menos notificación  Muchos formularios  Médicos no ven la importancia de notificar para estos grupos
    14. 14. DIAGNOSTICO CLINICO
    15. 15. Etapas de la tos ferina3 semanas de Etapa de Catarral Etapa Paroxística incubación Convalecencia 2 8 12 Inicio de tos Transcurso de la enfermedad en semanas
    16. 16. La Tos Ferina en lactantes Inicialmente se ven bien Coriza, sin fiebre, tos leve Leucocitosis con linfocitosis (fx productor ) Episodios de apnea Convulsiones, dificultad respiratoria, neumonía Co-infecciones confunden el cuadro: Adenovirus o virus respiratorio sinsitial Sawyer M. 2010. “Addressing an Epidemic: The clinicians’ role in preventing pertussis.” California Department of Public Health.
    17. 17. Niños (1-11 años): ¿Qué buscar? Una presentación más clásica  Paroxismos (85%)  Estridor inspiratorio (silbido agudo) (50%)  Vómitos post-tusígenos (65-70%) Tos que dura >4 semanas  Pueden presentarse antes Leucocitosis con linfocitosis Vacunas pueden bajar la severidad Antibióticos pueden bajar la severidad si se toman temprano Harnden 2006, Tozzi 2003
    18. 18. Adolescentes y adultos: ¿Qué buscar? Paroxismos (>75% de los casos confirmados) Dificultades para dormir debido a la tos Falta de aire por exceso de tos Larga duración de la tos (>14d, <3m)  Reaparición de la tos Vómitos o estridor inspiratorio post-tusígeno Incontinencia urinaria por la tos (1/4 adultos) La leucocitosis con linfocitosis NO ES COMÚNReferences: Ghanaie 2010, Yih 2000, Wyman 2011, Sotir 2008, De Serres 2000, Handen 2006, Eidlitz-Markus 2007, Gilberg 2002, Postels-Multani 1995
    19. 19. Diagnósticos frecuentemente confundidos con Tos Ferina Bronquitis y asma Reflujo gastroesofágico Broncoespasmo post-viral Sinusitis crónica Tuberculosis, clamidia e infección por Mycoplasma Infección viral de las vías respiratorias (Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Virus Respiratorio Sincitial, etc.) Infección por hongos (Histoplasmosis, Blastomicosis, etc.) Sawyer M. 2010. “Addressing an Epidemic: The clinicians’ role in preventing pertussis.” California Department of Public Health.
    20. 20. Tratamiento para la Tos Ferina: Macrólidos / antimicrobianos azolide  14 días de eritromicina  7 días de claritromicina  5 días de azitromicina (recomendado para menores de 1 mes) Agente alternativo  14 días de trimetropin con sulfamethoxazole (contraindicado para menores de 2 meses)
    21. 21. Pruebas de laboratorio y toma de muestra Confirmando el diagnóstico
    22. 22. Confirmación en el laboratorio puede ser afectada por : Fase de obtención de la muestra Inter ferencia con tratamiento antibiótico Muestra inadecuada Medio de transpor te y medio de cultivo Tiempo entre la recolección y la prueba Pruebas y capacidad de laboratorio
    23. 23. Cultivo  Esencial para laboratorio de salud pública  “Estándar de oro”  100% específico, baja sensibilidad  Mayor tasa de positividad para cultivo:  Temprano en la enfermedad  No tratado  Lactantes (menor de 1 año)  No vacunado  4-10 días para resultados  Cultivo no es difícil
    24. 24. Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)  Detecta secuencias de ADN  Potencialmente más sensible que el cultivo  Los organismos no necesitan estar vivos  Puede ser positivo después del tratamiento con antibióticos  Resultados rápidos  Afectada por etapa de enfermedad  Potencial para falsos positivos
    25. 25. TOMA DE LA MUESTRA:Se requiere de una adecuada toma de muestra de Hisopado o Aspirado Nasofaríngeo.
    26. 26. PUNTOS CLAVES Obtener la muestra: Cultivo : en las 2 primeras semanas de tos. PCR : en las 4 primeras semanas de tos Cultivo antes de tratamiento antibiótico PCR antes del 5° dia de tratamiento Transpor tar la muestra 4°C Cultivo : Agar Regan Lowe PCR : Tubo vacio esteril o Tubo Amies con carbón
    27. 27. NUNCA Tomar muestra nasal Tomar muestra faringea Usar hisopos rigidos de algodón Usar medio de transpor te líquido Ubicar vacunación y toma de muestra en la misma área. Pedir la prueba indiscriminadamente a pacientes asintomáticos.
    28. 28. VACUNACIONO REFUERZOSO PERDIDA DE INMUNIDAD
    29. 29. Grupo Vacuna N° dosis Cronología objetivo PentavalenteMenor de un año 3 2001 - 2011 (DPT-Hib_HpB) Tetravalente 18 meses 1er. Refuerzo 2003 - 2011 (DPT-Hib)Entre 4 a 5 años DPT 2do. Refuerzo 1958 - 2011 10 años Tdap Refuerzo 2008 - 2011Funcionarios de Tdap Refuerzo 2008 - 2011 salud Puérpera Tdap Refuerzo 2009 - 2011Pareja puérpera Tdap Refuerzo 2009 - 2011 Embarazadas Tdap Tercer trimestre 2012
    30. 30. ESTRATEGIA CAPULLO Población objeto :Todos los que habitan la misma casa del R.N. y aquellos que regularmente estarán en contacto durante los primeros 6 meses.Esquema sugerido Perinatal – inmunización de la madre, Familiares y contactos antes de que el lactante tenga 4 semanas.ObjetivosPrimario: Reducir la transmisión de la enfermedad a Lactantes menores. Secundario: Reducir la morbilidad en adultos.Razón: Los adultos son una importante fuente de infección para los infantes no inmunizados o con esquema de vacunación incompleta. La estrategia debe reducir el riesgo de trasmisión a los R.N.
    31. 31. Controlando la tos ferina Enfermedad
    32. 32. O FORMULARIO DE NOTIFICACION OBLIGATORIAO FORMULARIO DE INVESTIGACION DE TOS FERINAO LA MUESTRA : Debe ir con el formulario de notificación.
    33. 33. MUCHAS GRACIAS !
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