1. MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Brasília – DF
2006
Saúde do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada 6
Pneumoconioses
3. SUMÁRIO
Apresentação 5
1 Introdução, 7
1.1 Relações entre o protocolo de pneumoconiose e o Sistema Único de Saúde, 7
1.2 Definições, 12
1.3 Epidemiologia, 14
1.4 Patogenia e fisiopatologia, 17
2 Escopo, 24
2.1 Doença/condição, 24
2.2 Tipo de protocolo/diretriz, 24
2.3 Especialidade clínica, 24
2.4 Público-Alvo, 24
2.5 Objetivos, 24
2.6 População-Alvo, 25
3 Metodologia , 26
4 Recomendações, 28
4. 1 Definições, ocupações de risco e métodos diagnósticos, 28
4.1.1 Pneumoconioses não-fibrogênicas, 28
4.1.2 Pneumoconioses fibrogênicas, 29
4.1.2.1 Silicose , 29
4.1.2.2 Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão, 32
4.1.2.3 Pneumoconiose por poeira mista, 33
4.1.2.4 Doenças relacionadas ao asbesto , 34
4.1.2.5 Pneumoconiose por abrasivos, 37
4.1.2.6 Pneumoconiose por metais duros, 37
4.1.2.7 Pneumopatia pelo berílio, 39
4.1.2.8 Pneumonites por hipersensibilidade, 40
4.2 Métodos de exploração diagnóstica das pneumoconioses, 41
4.2.1 História ocupacional, 41
4. 4.2.2 Questionário de sintomas respiratórios, 42
4.2.3 Métodos de imagem, 42
4.2.4 Biópsia pulmonar, 46
4.2.5 Provas funcionais, 46
4.3 Diagnóstico de pneumoconiose, 47
4.4 Tratamento, 49
4.5 Prevenção, 50
4.6 Conduta em pacientes com pneumoconioses, 53
4.7 Notificação, 55
Referências bibliográficas, 56
Bibliografia recomendada, 59
Anexos, 61
Anexo A – Pergunta a ser incluída na anamnese
de unidades básicas, 61
Anexo B – Sumário da classificação radiológica da OIT 2000, 62
Anexo C – Folha de leitura radiológica, 72
Anexo D – Técnica indicada para tomografia de tórax
computadorizada de alta resolução em investigação de
pneumoconioses, 73
Anexo E – Fluxograma, 74
5. 5
APRESENTAÇÃO
A saúde, como direito universal e dever do Estado, é uma conquista
docidadãobrasileiro,expressa naConstituiçãoFederaleregulamenta-
da pela Lei Orgânica da Saúde. No âmbito deste direito encontra-se a
saúde do trabalhador.
EmboraoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),nosúltimosanos,tenhaavan-
çado muito em garantir o acesso do cidadão às ações de atenção à
saúde, somente a partir de 2003 as diretrizes políticas nacionais para a
área começam a ser implementadas.
Tais diretrizes são:
• Atenção Integral à Saúde dos Trabalhadores;
• Articulação Intra e Intersetoriais;
• Estruturação de Rede de Informações em Saúde do Tra-
balhador;
• Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas;
• Desenvolvimento e Capacitação de Recursos Humanos;
• Participação da Comunidade na Gestão das Ações em
Saúde do Trabalhador.
Entre as estratégias para a efetivação da Atenção Integral à Saúde do
Trabalhador, destaca-se a implementação da Rede Nacional de Aten-
ção Integral à Saúde do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo é in-
tegrar a rede de serviços do SUS voltados à assistência e à vigilância,
além da notificação de agravos à saúde relacionados ao trabalho em
rede de serviços sentinela (BRASIL, 2004)1
.
1
Os agravos à saúde relacionados ao trabalho de notificação compulsória que constam na Portaria
n.º 777/04 são: acidentes de trabalho fatais, com mutilações, com exposição a materiais biológicos,
com crianças e adolescentes, além dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicações por substân-
cias químicas (incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados), Lesões por Esforços Repetitivos
(LER) e Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Audi-
tiva Induzida por Ruído (Pair) e câncer relacionado ao trabalho.
6. 6
Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos
à saúde relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos com-
preendidos entre o primeiro atendimento até a notificação, esta série
de publicações “Complexidade Diferenciada” oferece recomendações e
parâmetros para seu diagnóstico, tratamento e prevenção.
Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumento
para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, con-
tribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e,
por conseguinte, para a garantia de seu direito à saúde.
Ministério da Saúde
Área Técnica de Saúde do Trabalhador
7. 7
1 INTRODUÇÃO
1.1 Relações entre o protocolo de pneumoconiose e o
Sistema Único de Saúde
A Portaria n.º 95/2001 (BRASIL, 2001), do Ministério da Saúde, apro-
vou a Norma Operacional da Assistência à Saúde Noas-SUS 01/2001
que ampliou as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica,
definiu o processo de regionalização da assistência, criou mecanismos
para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de
Saúde e procedeu à atualização dos critérios de habilitação de estados
e municípios para os serviços de alta e média complexidades e as Uni-
dades Básicas de Saúde.
Essa portaria deu continuidade ao processo de descentralização do
SUS, definiu a responsabilidade do Ministério da Saúde sobre a política
de alta complexidade/custo para a definição de normas nacionais, no
controle do cadastro nacional de prestadores de serviços, na vistoria
de serviços, quando lhe couber, de acordo com as normas de cadastra-
mento estabelecidas pelo próprio Ministério da Saúde, na definição de
incorporação dos procedimentos a serem ofertados à população pelo
SUS, no elenco de procedimentos de alta complexidade, no estabele-
cimento de estratégias que possibilitem o acesso mais equânime dimi-
nuindo as diferenças regionais na alocação dos serviços, na definição
de mecanismos de garantia de acesso para as referências interestaduais,
na busca de mecanismos voltados à melhoria da qualidade dos serviços
prestadosenofinanciamentodasações.
O acesso aos procedimentos de alta complexidade é de responsabili-
dade solidária entre o Ministério da Saúde e assecretariasde saúde dos
estados e do Distrito Federal. O gestor estadual é responsável pela ges-
tão da política dealta complexidade/custo no âmbito do estado,man-
tendo vinculação com a política nacional, sendo consideradas intrans-
feríveis as funções de definição de prioridades assistenciais e a progra-
8. 8
mação da alta complexidade. As ações de alta complexidade definidas
neste protocolo deverão contar com a participação direta do gestor es-
tadualdasreferênciasemsaúdedotrabalhador,comoadefiniçãodaalo-
caçãoderecursosorçamentáriosnosestadosemunicípios,porexemplo,
para exames histopatológicos de tecido pulmonar, Tomografia Compu-
tadorizadadeAltaResolução(TCAR),PetScan,transplanteseoutros.
Foi definido também a atenção de Média Complexidade (MC) como
um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que vi-
sam atender os principais problemas de saúde da população, cuja prá-
ticaclínicademandeadisponibilidadedeprofissionaisespecializadose
a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêuti-
co, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do País.
As ações assistenciais de média complexidade, tanto ambulatoriais
como hospitalares, podem ser garantidas no âmbito microrregional,
regional ou mesmo estadual, de acordo com o tipo de serviço, a dispo-
nibilidadetecnológica,ascaracterísticasdoestadoeadefiniçãonoPla-
no Diretor de Regionalização do estado. O gestor estadual deve adotar
critérios para a organização regionalizada das ações de média comple-
xidade que considerem: necessidade de qualificação e especialização
dos profissionais para o desenvolvimento das ações, correspondência
entre a prática clínica e capacidade resolutiva diagnóstica e terapêuti-
ca, complexidade e custo dos equipamentos, abrangência recomen-
dável para cada tipo de serviço, métodos e técnicas requeridos para
a realização das ações.
AlgunsCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,daRenast,po-
dem ser inseridos nessa definição, cabendo ao gestor local, possivel-
mente no nível macrorregional a definição dos serviços que atenderão
à população específica para diagnóstico das pneumoconioses.
O protocolo de pneumoconiose deve trabalhar com toda a rede do
Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo a rede hospitalar. A rede SUS
9. 9
deveestarpreparadaparaidentificarpossíveiscasosdepneumoconio-
se, por meio do protocolo único do sistema de identificação. Além da
rede de atendimento ambulatorial, da rede hospitalar do SUS, no âm-
bito da Atenção Básica de Saúde, o protocolo deve contemplar dois
programasimplementadospeloMinistériodaSaúde(MS):oPrograma
SaúdedaFamília(PSF)eoProgramadeControledaTuberculose.
OPSFtemporobjetivodesenvolveraçõesdepromoção,prevenção,ere-
cuperaçãodasaúdeparapertodafamília,utilizandoumaequipeforma-
dapormédico,enfermeiro,auxiliardeenfermagemeagentecomunitário
de saúde. Entre as atividades da equipe para a atenção primária encon-
tra-se o pré-natal, planejamento familiar, controle da hipertensão, dia-
betes, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, hanseníase, etc.
Buscamoenvolvimentodacomunidadedeformaintegralecontínua.
O atendimento pode ser na unidade básica de saúde ou no domicí-
lio. A saúde da família representa uma concepção de saúde centrada
na promoção da qualidade de vida. Deve gerar práticas de saúde que
possibilitem a integração das ações individuais e coletivas, cujo desen-
volvimento exige profissionais com visão sistêmica e integral do indiví-
duo, da família e da comunidade na qual ela está inserida.
Entretanto, é necessário ampliar a visão para as relações sociais de pro-
dução, que envolvem a família, incluindo a vocação econômica da re-
gião ou município, os processos de trabalho relacionados ao núcleo fa-
miliar, ao trabalho formal e informal, identificando os potenciais fato-
res de riscos existentes. Esse protocolo apresenta um instrumento re-
duzidoparapossívelidentificaçãodesituaçõesderiscosparapneumo-
coniosesquedeveserutilizadopelosprofissionaisdaredeSUSedoPSF
(AnexoA).Asprincipaisatividadesdeproduçãoquegeramexposições
a poeiras minerais estão descritas na Seção 4 deste protocolo.
Os agentes comunitários de saúde, por meio das visitas domiciliares,
fazem o cadastramento das famílias, identificam a situação de sanea-
10. 10
mento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situação de
saúde das famílias. São responsáveis também pela construção de ma-
pas de risco. Esse protocolo reforça a construção do mapa e acrescen-
ta a necessidade da identificação geográfica dos fatores de risco que,
além das escolas, creches, valas abertas, devem ser incluídas as indús-
trias ou atividades que contenham poeiras minerais. A partir da cons-
trução do mapa, a equipe poderá identificar exposições ocupacionais
que estejam presentes na comunidade.
Outra frente de ação para o controle das pneumoconioses é o Progra-
ma de Tuberculose. As ações de políticas de saúde para o combate à
tuberculose no Brasil deve agregar uma ação permanente, sustenta-
da e organizada na busca de casos onde possa haver associação entre a
tuberculose pulmonar e a pneumoconiose, principalmente a silicose. É
necessárioodesenvolvimentodeumpadrãodeanamnesequeincluaa
história de exposição a poeiras minerais.
De acordo com o manual de controle da tuberculose no Brasil (BRA-
SIL, 2002), a política de busca de casos de tuberculose na comunidade
deve ser feita em “todas as pessoas que apresentem tosse e expectora-
ção por três semanas ou mais, através do exame bacteriológico [...]”.
Esta atividade integra o trabalho do agente comunitário que faz visi-
tasdomiciliaressistemáticas.Nocasodeindivíduoscomhistóriadeex-
posição às poeiras minerais, o agente deve estar atento para a possibi-
lidade de associação de tuberculose com pneumoconiose, ou mesmo
pneumoconiose isolada. Portanto, nesse caso deve encaminhar o pa-
ciente para realização de cultura de escarro e exame radiológico do tó-
rax, com vistas a possível identificação de pneumoconiose.
No âmbito do programa da tuberculose, devem ser incluídas as infor-
mações ocupacionais na ficha de investigação do paciente, uma vez
que a exposição à sílica é um fator de risco para o desenvolvimento da
tuberculose. O tratamento da silicotuberculose deve seguir o consen-
so do tratamento da tuberculose isolada, porém é de grande impor-
tância que o paciente seja reconhecido como pneumoconiótico, uma
vez que isto irá incorrer em cuidados especiais após a alta-cura.
11. 11
Da mesma forma, a quimioprofilaxia da tuberculose, indicada em rea-
toresfortesàtuberculinasemsinaisdetuberculoseativa,mascomcon-
diçõesclínicasassociadasaaltoriscodedesenvolvê-la,comonocasode
expostos à sílica e silicóticos, deve ser instituída prontamente. De acor-
docomaorientação doMSnãoexisteumaindicaçãoformalizadapara
vacina BCG ou revacinação em expostos às poeiras minerais ou porta-
dores de pneumoconiose. Nesse caso, deve-se seguir a orientação ge-
raldoMSparavacinaçãoourevacinaçãodavacinaBCG,ouseja,avaliar
exposição ao bacilo e estado imunológico do paciente.
A formação do profissional de saúde que se encontra na rede SUS deve
reforçar a capacitação na área de Saúde do Trabalhador. Especial aten-
ção deve-se ter nos locais onde alguns processos produtivos são pre-
dominantes, como por exemplo regiões de mineração, pedreiras, fun-
dições, indústrias automobilísticas e outros. A caracterização da área,
pormeiodomapaderiscojámencionado,podecontribuirparaaiden-
tificação de situações de risco.
O profissional de saúde ao encontrar um trabalhador ou ex-trabalha-
dor de áreas onde há risco potencial de doença, deve solicitar as in-
formações sobre o acompanhamento da sua saúde. De acordo com as
normas atuais do Ministério do Trabalho, a NR-7 da Portaria n.º 3.214
(BRASIL, 1978), o trabalhador exposto à poeira mineral deve ter acom-
panhamento radiológico e funcional periodicamente. Portanto, uma
formadeacompanhamento pelaredeeosprogramasdoSUSéaverifi-
cação dos laudos funcionais respiratórios e as avaliações da telerradio-
grafia do tórax periodicamente. No caso de trabalhadores informais
expostos, estes deverão ser encaminhados à rede básica de saúde para
avaliação da necessidade de investigação clínica.
Para algumas exposições específicas, como no caso de trabalhadores
expostosaoasbesto,oMinistériodaSaúdevemdesenvolvendoumsis-
tema informatizado de vigilância de populações expostas, cujo objeti-
12. 12
vo é implantar um sistema integrado de vigilância em todo território
nacional e dar suporte ao SUS para monitoramento dos expostos ao
asbesto no Brasil.
1.2 Definições
As pneumopatias relacionadas etiológicamente à inalação de poeiras
em ambientes de trabalho são genericamente designadas como pneu-
moconioses (do grego, conion = poeira). São excluídas dessa denomi-
nação as alterações neoplásicas, as reações de vias aéreas, como asma
e a bronquite, e o enfisema. Apesar de esse conceito englobar a maior
partedasalteraçõespulmonaresenvolvendooparênquima,algunsau-
tores apontam para o fato de que o termo pneumoconiose pode não
ser adequado quando aplicado a determinadas pneumopatias media-
das por processos de hipersensibilidade atingindo o parênquima pul-
monar, como as alveolites alérgicas por exposição a poeiras orgânicas
e outros agentes, a doença pulmonar pelo berílio, ou a pneumopatia
pelo cobalto, por exemplo.
Essas considerações têm importância quando se estudam os proces-
sos fisiopatogênicos subjacentes a essas doenças. Para fins práticos, no
entanto, o termo pneumoconiose será utilizado neste protocolo para
designar genericamente todas as doenças pulmonares parenquimato-
sas causadas por inalação de poeiras independente do processo fisio-
patogênico envolvido.
As pneumoconioses podem, didaticamente, ser divididas em fibrogê-
nicas e não fibrogênicas de acordo com o potencial da poeira em pro-
duzir fibrose reacional. Apesar de existirem tipos bastante polares de
pneumoconioses fibrogênicas e não fibrogênicas, como a silicose e a
asbestose, de um lado, e a baritose, de outro, existe a possibilidade fi-
siopatogênica de poeiras tidas como não fibrogênicas produzirem al-
gum grau de fibrose dependendo da dose, das condições de exposição
e da origem geológica do material.
13. 13
O Quadro 1, abaixo, apresenta uma lista de pneumoconioses com de-
nominações mais específicas, seus agentes etiológicos e sua apresenta-
ção anatomopatológica. Ressalte-se que a lista não é exaustiva, não ex-
cluindo outras possibilidades etiológicas mais raras, ou ainda não con-
templadas pela literatura científica.
Quadro 1 – Pneumoconioses, poeiras causadoras e processos
anatomopatológicos subjacentes
PNEUMOCONIOSE
AGENTE(S)
ETIOLÓGICO(S)
PROCESSO ANATOMO-
PATOLÓGICO
Silicose Sílica livre Fibrose nodular
Asbestose
Todas as fibras de
asbesto ou amianto
Fibrose difusa
Pneumoconiosedo
trabalhador do car-
vão (PTC)
Poeirascontendocar-
vãomineralevegetal
Deposição macular sem
fibrose ou com diferen-
ciadosgrausdefibrose
Silicatose Silicatos variados Fibrose difusa ou mista
Talcose
Talco mineral (sili-
cato)
Fibrose nodular e/ou di-
fusa
Pneumoconiose
por poeira mista
Poeirasvariadascon-
tendo menos que
7,5%desílicalivre
Fibrose nodular estrela-
dae/oufibrosedifusa
Siderose Óxidos de ferro
Deposição macular de
óxidodeferroassociado
ou não com fibrose no-
dular e/ou difusa
Estanose Óxido de estanho
Deposição macular sem
fibrose
Baritose
Sulfatodebário(ba-
rita)
Deposição macular sem
fibrose
continua
14. 14
PNEUMOCONIOSE
AGENTE(S)
ETIOLÓGICO(S)
PROCESSO ANATOMO-
PATOLÓGICO
Antimoniose
Óxidos de antimô-
nio ou Sb metálico
Deposição macular sem
fibrose
Pneumoconiose
por rocha fosfática
Poeira de rocha fos-
fática
Deposição macular sem
fibrose
Pneumoconiose
por abrasivos
Carbeto de silício
(SiC)
Óxido de Alumínio
(Al2O3)
Fibrose nodular e/ou
difusa
Beriliose Berílio
Granulomatosetiposar-
cóide. Fibrose durante
evolução crônica
Pneumopatia por
metais duros
Poeiras de metais
duros(ligasdeW,Ti,
Ta contendo Co)
Pneumonia intersticial
de células gigantes. Fi-
brose durante evolução
Pneumonites por
hipersensibilidade
(alveolite alérgica
extrínseca)
Poeiras orgânicas
contendo fungos,
proteínas de penas,
pelos e fezes de ani-
mais
Pneumonia intersticial
por hipersensibilidade
(infiltração linfocitária,
eosinofílica e neutrofíli-
canafaseagudaefibrose
difusanafasecrônica)
1.3 Epidemiologia
As ocupações que expõem trabalhadores ao risco de inalação de poeiras
causadoras de pneumoconiose estão relacionadas a diversos ramos
de atividades, como mineração e transformação de minerais em ge-
ral, metalurgia, cerâmica, vidros, construção civil (fabricação de mate-
riais construtivos e operações de construção), agricultura e indústria
da madeira (poeiras orgânicas), entre outros.
Considerando-se estes ramos de atividade, algumas estimativas de nú-
continuação
15. 15
mero de expostos foram feitas baseadas em censos recentes. O ramo
de mineração e garimpo expõe trabalhadores a poeiras diversas como
ferro, bauxita, zinco, manganês, calcário, rochas potássicas e fosfáticas,
asbesto,granito,quartzo,quartzito,feldspato,argilaseoutrosminerais
contendo sílica livre.
Dados de 1991 estimavam em 100 mil o número de mineiros ativos re-
gistrados e cerca de 400 mil os trabalhadores envolvidos em atividades
de garimpo. Na indústria de transformação o IBGE, em 1996, estimava
em 8,5 milhões de trabalhadores em atividade, com cerca de 43% de-
les potencialmente expostos a poeiras. No mesmo ano, a estimativa na
construção civil era de 4,5 milhões de trabalhadores. O setor agrícola,
porsuavez,contavacom16,7milhõesdetrabalhadoresexpostosapo-
eiras orgânicas principalmente.
Dados recentes de estimativa de expostos à sílica no Brasil apontam
que para o período de 1999 a 2000, cerca de 1.815.953 trabalhadores
vinculados a empregos formais estavam expostos à sílica por mais de
30% de sua jornada de trabalho.
A exposição ao asbesto envolve cerca de 20 mil trabalhadores empre-
gados na extração e transformação do mineral (mineração de asbesto,
produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, papéis especiais,
juntasegaxetaseprodutostêxteis).Estenúmerocaiunosúltimosqua-
tro anos devido à perda de mercado e substituição do asbesto em al-
guns produtos industrializados. Entretanto, calcula-se que outros 250
mil–300miltrabalhadoresestejamexpostosdeformainadvertidanos
setores de construção civil e manutenção mecânica.
A extração de carvão mineral emprega atualmente (2004 a 2005) três
mil – quatro mil mineiros. É uma atividade que apresenta números flu-
tuantes, na dependência da política energética, demanda e preço do
carvão mineral.
16. 16
Dados epidemiológicos provindos de vários países mostram que o ris-
co de ocorrência de pneumoconiose ainda é um problema mundial,
tantonospaísesdesenvolvidos,quanto nosemviasdedesenvolvimen-
to, embora nestes últimos as condições de trabalho e precariedade do
controle ambiental e individual da exposição, levem a um risco maior.
Nadécada de90,porexemplo,foramrelatadasepidemias(clusters) de
silicose em países como França, Itália, Holanda, EUA, Canadá e Finlân-
dia, apesar de a mortalidade por silicose nesses países ter decrescido
dramaticamente nas últimas décadas. Em países como a África do Sul,
namesmadécada,aestimativadeocorrênciadesilicoseentremineiros
era de 20 a 30%. A essa elevada taxa associa-se o elevado risco de tu-
berculose e as altas prevalências de infecção pelo HIV. Da mesma for-
ma, pesquisadores em países como China, Índia e Brasil têm publicado
resultados de estudos com alta prevalência de silicose, demonstrando
a existência do problema e a necessidade de melhoria no diagnóstico e
no controle de exposição.
Os dados epidemiológicos sobre pneumoconioses no Brasil são escas-
sos e referem-se a alguns desses ramos de atividades em situações fo-
cais. Os dados que se dispõe sobre ocorrência de silicose, por exemplo,
dão uma idéia parcial da situação de risco relacionada a esta pneumo-
coniose. A maior casuística nacional de silicose provém da mineração
de ouro subterrânea de Minas Gerais, na qual já foram registrados cer-
ca de quatro mil casos.
Outras casuísticas importantes foram investigadas na indústria ce-
râmica. Alguns estudos descritivos transversais publicados até o mo-
mento dão percentuais de ocorrência de silicose que variam de 3,5%
noramodepedreiras(exploraçãodegranitoefabricaçãodepedrabri-
tada) a 23,6% no setor de indústria naval (operações de jateamento
com areia). Com relação à exposição ao asbesto, ou amianto, os pou-
cos estudos publicados mostram prevalência de 5,8% de asbestose no
setor de fibrocimento (fabricação de telhas e caixas d’água) e ocorrên-
cia de 74 casos de asbestose (8,9%), e de 246 casos de placas pleurais
17. 17
(29,7%) em população selecionada de ex-trabalhadores desse mesmo
setor da indústria do amianto.
Na mineração de carvão no Brasil, restrita à Região Sul, existem mais de
2.000 casos de PTC diagnosticados. A prevalência pontual de PTC em
mineiros ativos na década de 80 era de 5,6% e a probabilidade de ocor-
rência foi estimada em 20% após 15 anos de trabalho subterrâneo. Ca-
sosclínicosesériedecasosdeoutraspneumoconiosestêmsidodescri-
tos ao longo dos anos, alertando para possibilidades de ocorrência de
doenças relacionadas à exposição de óxido e ferro, rocha fosfática, tal-
co, abrasivos, metais duros, berílio e sericita.
1.4 Patogenia e fisiopatologia
Para que ocorra pneumoconiose é necessário que o material particu-
lado seja inalado e atinja as vias respiratórias inferiores, em quantida-
decapazdesuperarosmecanismosdedepuração:otransportemuco-
ciliar, transporte linfático (conhecidos como clearence) e a fagocitose
pelos macrófagos alveolares. O transporte mucociliar é predominan-
temente realizado pelo sistema mucociliar ascendente (80%), através
do sistema ciliar a partir dos bronquíolos terminais. Cerca de 20% do
transportepulmonarérealizadopelosistemalinfático,querecebe par-
tículas livres ou fagocitadas por macrófagos alveolares.
As pneumoconioses são doenças por inalação de poeiras, substâncias
que o organismo pouco consegue combater com seus mecanismos de
defesa imunológica e/ou leucocitária, diferentemente do que ocorre
com microorganismos que podem ser fagocitados, digeridos ou des-
truídos pela ação de anticorpos e de células de defesa por meio das en-
zimas lisossomais e outros mecanismos.
Para ter eficácia em atingir as vias respiratórias inferiores as partículas
devem ter a mediana do diâmetro aerodinâmico inferior a 10µm, pois
acima deste tamanho são retidas nas vias aéreas superiores. A fração
respirável (<5µm) tem maior chance de se depositar no trato respira-
18. 18
tório baixo (bronquíolos terminais e respiratórios e os alvéolos), e dar
início ao processo inflamatório que, se perpetuado pela inalação crô-
nica e/ou em quantidade que supera as defesas, pode levar à instala-
ção das alterações pulmonares. Partículas com diâmetros de 5 a 10µm,
embora em menor proporção, também têm condição de se depositar
nessas regiões e produzir doença.
As reações pulmonares à deposição de poeiras inorgânicas no pulmão
vão depender das características físico-químicas do aerossol (como
por exemplo: partículas menores e recém-fraturadas de sílica, fibras
mais finas e longas, no caso do asbesto, são mais lesivas) da dose (que
depende, entre outros, da concentração no ar inalado, do volume/mi-
nuto e do tempo de exposição), presença de outras poeiras, de doen-
ças pulmonares prévias, podendo ser moduladas por fatores imunoló-
gicos individuais e em muitos casos pelo tabagismo.
Pneumoconioses não-fibrogênicas: caracterizam-se, do ponto de vis-
ta histopatológico, por lesão de tipo macular com deposição intersti-
cial peribronquiolar de partículas, fagocitadas ou não, com nenhum
ou discreto grau de desarranjo estrutural, além de leve infiltrado infla-
matório ao redor,comausência ou discreta proliferaçãofibroblástica e
de fibrose. Na dependência do conhecimento do tipo de poeira inala-
da,apneumoconioselevadenominaçãoespecíficacomosiderose(Fe),
baritose (Ba), estanose (Sn), etc.
Tendo em vista o padrão histopatológico de deposição e formação de
máculas isoladas, sem produção de fibrose, a disfunção respiratória é
praticamenteausenteeaevoluçãoclínicaéconsideradabenignaquan-
do comparada à evolução possível das pneumoconioses fibrogênicas.
Apesar da ausência de fibrose, o padrão de alteração radiológica é bas-
tantesemelhanteàsilicose,comopacidadesmicronodularesoureticu-
lonodulares difusas. A radiopacidade se deve à presença do metal/mi-
neral depositado no interstício.
19. 19
Em certos casos, como na baritose e em alguns raros casos de sidero-
se, existe a possibilidade de regressão do quadro radiológico a partir da
eliminação dos depósitos por meio do clearance macrofágico-linfático.
Em outros casos, no entanto, dependendo da dose de inalação, da du-
ração da exposição muito prolongada e das partículas serem muito fi-
nas (< 1µm) as poeiras depositadas podem provocar uma reação teci-
dual com produção de diversos graus de fibrose.
Pneumoconioses fibrogênicas: como o termo diz são as reações pul-
monares à inalação de material particulado que leva à fibrose inters-
ticial do parênquima pulmonar. A seguir, são comentados sintetica-
mente os mecanismos implicados no desenvolvimento das principais
doenças tratadas neste manual.
• Silicose e asbestose: os processos de instalação e desen-
volvimento da silicose e da asbestose são similares, mui-
to embora a primeira dê origem a uma fibrose intersticial
focal, que se inicia com a formação de granulomas de de-
posição concêntrica de colágeno, e a segunda com a pro-
liferação de colágeno no interstício, sem a presença re-
levante de células inflamatórias de defesa, diferença não
bem compreendida até o momento. As partículas inala-
das (sílica ou asbesto) em contato com a água e no inte-
rior dos macrófagos alveolares, após terem sido fagocita-
das,induzemaformaçãodeespéciesreativas deoxigênio
(ERO)edenitrogênio(ERN)queestimulam(pormeioda
ativaçãodefatoresdetranscriçãonuclear)aproduçãode
citocinas pelos macrófagos, responsáveis por atrair para
a região alveolar células inflamatórias (linfócitos, mastó-
citos,neutrófilos),que porsua vezliberammaiscitocinas
e ERO e ERN. Esteprocessoacabaporinduzirumaalveoli-
tecomlesãodepneumócitos tipo I, proliferação de pneu-
mócitos tipo II e de fibroblastos, passagem de partículas
para o interstício e estímulo à proliferação intersticial de
fibroblastos dando início à fibrogênese. Se a inalação de
20. 20
partículas tiver sido grande, ou se perpetuar no tempo,
o processo inflamatório com dano celular, proliferação,
apoptose e fibrogenese, persiste instalando-se a fibrose
difusa e progressiva do parênquima pulmonar.
• Pneumonite por hipersensibilidade: é caracterizada por
episódios agudos de acúmulo de exsudato mononuclear
e líquidos nos espaços aéreos e no interstício, poucas ho-
ras após o contato com antígeno. Neste processo, desem-
penham papel importante os macrófagos que, em conta-
to com antígenos inalados, liberam citocinas, que atraem
células inflamatórias dando início à inflamação, que clini-
camentepodesemanifestarcomfebre,tosse,dispnéia,ce-
faléia, mialgia, sintomas estes de curta duração (1 a 3 dias)
e que resolvem espontâneamente. A exposição repetida
aoantígeno,levandoaquadrosrecorrentesdepneumonia
exsudativa, pode evoluir para a forma crônica da doença
com presença de granuloma não necrotizante, bronquio-
lite obliterante e fibrose intersticial difusa. Pelos mecanis-
mos implicados em sua fase de atividade geralmente res-
pondeaotratamentocomcorticosteróides.
• Pneumoconiosepormetalduro:omecanismodadoença
envolvereaçãoinflamatóriadesencadeadapelaligametáli-
ca, que se manifesta por meio de mecanismos imunológi-
coscelularehumoral,apresentandoquadrossubagudosde
alveoliteouevoluindoinsidiosamenteparafibroseintersti-
cial,compresençadecélulasgigantesbizarrasqueocupam
os espaços alveolares e o interstício, convivendo as fases de
pneumoniaintersticialdescamativa edefibrosecrônica.
• Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão (PTC): na
pneumoconiose dos trabalhadores de carvão a deposição
de poeiras desencadeia um processo inflamatório orques-
trado inicialmente pelos macrófagos alveolares, de me-
nor intensidade do que a gerada pelas partículas de síli-
ca, mas suficiente para promover lesão do epitélio alveo-
21. 21
lar. Em decorrência, ocorre a passagem de partículas para
o interstício e tem início a formação de acúmulos de car-
vão e de macrófagos com partículas fagocitadas, ao redor
dos bronquíolos respiratórios, com presença de fibras de
reticulina e deposição de pequena quantidade de coláge-
no. Estas lesões, conhecidas como mácula de carvão, me-
dem cerca de 1 a 6mm. São intralobulares, pouco ou não
visíveis à radiografia e geralmente acompanhadas de en-
fisema focal adjacente às áreas das máculas . Com a pro-
gressão da doença, decorrente da continuada inalação ou
mesmo após o afastamento da exposição, pode ocorrer a
formação de nódulos maiores, de cerca de 7 a 20mm, com
presença de macrófagos com pigmento no seu interior,
presença de reticulina e aumento da quantidade de colá-
geno. Com a exposição crônica, os nódulos podem coa-
lescer dando origem à forma de fibrose maciça progres-
siva (FMP). A FMP costuma ser bilateral, predomina nos
lobos superiores, lobo médio e segmentos superiores dos
lobosinferiores.Geralmentesãoassimétricas,apresentan-
do às vezes características de lesão maligna, podendo ca-
vitar, com o paciente expectorando material enegrecido,
conhecido como melanoptise. As lesões distinguem-se
da FMP pela sílica por apresentar, na análise histopatoló-
gica, maior relação reticulina/colágeno, grande quantida-
dedepoeiradecarvão,feixesdensosdereticulinaecoláge-
noeausênciadenódulossilicóticos. AFMPcursamaisfre-
qüentemente com dispnéia, distúrbio ventilatório misto,
hipertensãopulmonarecorpulmonale.
• Beriliose ou doença crônica por berílio: é uma doença
granulomatosa pulmonar, cuja evolução pode levar à fi-
brose intersticial crônica do parênquima pulmonar, re-
sultante de reação imunológica ao berílio inalado. Apre-
sentatrêscaracterísticasimportantes:1) podeserdesen-
cadeadaporbaixasdosesoucurtaexposição(<1ano);2)
22. 22
manifesta-se após longo período de latência (geralmen-
te > 10 anos após início da exposição) mesmo estando o
indivíduo afastado da exposição há vários anos; 3) me-
nos de 5% dos indivíduos expostos desenvolvem adoen-
ça,provavelmentepormaiorsuscetibilidadegenética. É in-
distinguível da sarcoidose e, diferentemente das demais
pneumoconioses, pode ser tratada com uso de corticos-
teróide.
• Poeira mista: poeiras mistas são aerossóis minerais com
baixo conteúdo de sílica, como por exemplo a mica, seri-
cita, caulim e outros. Podem produzir quadros de fibrose
nodular, diferentes da silicose clássica. Em alguns estudos
recentes, esses nódulos mostraram-se estrelados ao exa-
mehistopatológico(conhecidocomolesãoemcabeçade
medusa), com progressão para fibrose difusa a partir dos
mesmos,dandoumaspectoradiológicoreticulo-nodular.
Ocasionalmente,estaspneumoconiosescursamcomFMP.
É importante ressaltar que o tipo de alteração parenquimatosa pode
não ser homogêneo em toda extensão do pulmão. Não é incomum o
predomínio denódulospneumoconióticos (por exemplo, nódulos sili-
cóticosounódulosporpoeiramista)emlobossuperioreseopredomí-
nio de fibrose intersticial nas bases de um mesmo pulmão, em casos de
exposição a poeiras com conteúdo restrito de sílica. O diagnóstico his-
tológico irá depender dasalteraçõespredominantesencontradas,que,
em resumo, será um reflexo da área de pulmão amostrada.
Em mineiros de carvão também pode ocorrer a pneumoconiose reu-
matóideousíndromedeCaplan.Ospacientesacometidosapresentam
presença de fator reumatóide circulante e nódulos pulmonares com
zona central eosinofílica, granular e necrótica, com fragmentos de co-
lágeno, elastina, calcificação e por vezes cavitação. A exposição à síli-
ca associa-se também a um aumento na incidência de outras doenças
auto-imunes, como a esclerodermia e a doença glomerular renal.
23. 23
As pneumoconioses são estudadas dentro do capítulo das doenças in-
tersticiais pulmonares. A característica comum deste grupo de doen-
ças é a restrição funcional, por fibrose intersticial e conseqüente dimi-
nuição da expansibilidade do parênquima,associada a barreirasàs tro-
cas gasosas. De maneira geral, observa-se restrição funcional apenas
nos casos avançados de pneumoconiose.
A diminuição nas trocas gasosas ocorre mais precocemente nas pneu-
moconioses que causam fibrose difusa, uma vez que a fibrose nodu-
lar (Ex., silicose) preserva áreas de parênquima normal entre os nódu-
los, suficiente para a manutenção de uma função normal de trocas ga-
sosas, até as fases mais avançadas da doença, quando boa parte do pa-
rênquima é substituída por áreas fibróticas.
A deposição de poeiras minerais em vias aéreas grandes e pequenas,
pode gerar quadros de bronquite crônica, por agressão direta ao epi-
télio brônquico, limitação ao fluxo aéreo e/ou enfisema, por desba-
lanço nas relações protease/antiprotease. Estes efeitos são indepen-
dentes da presença de pneumoconiose e funcionalmente semelhan-
tes à doença obstrutiva causada pelo tabaco e pela poluição do ar. A
inflamação persistente ao redor das vias aéreas pode levar à forma-
ção de áreas localizadas de enfisema centrilobular por excesso de li-
beração de enzimas proteolíticas, justificando as alterações obstru-
tivas e o desenvolvimento de quadros de Limitação Crônica ao Fluxo
Aéreo (LCFA), em expostos suscetíveis.
Não se pode, no entanto, descartar possível efeito sinérgico do ta-
bagismo e inalação de poeiras inorgânicas, no desencadeamento de
processos teciduais mais agressivos. Na prática, o defeito funcional
mais observado em trabalhadores expostos a poeiras minerais é a
obstrução de vias aéreas.
24. 24
2 ESCOPO
2.1 Doença/condição
a) Pneumoconioses não fibrogênicas
b) Pneumoconioses fibrogênicas
• silicose
• pneumoconiose por poeira mista
• doenças relacionadas ao asbesto (exceto câncer)
• pneumoconiose por abrasivos
• pneumopatia por metais duros
• pneumopatia pelo berílio
• pneumonites por hipersensibilidade
• Pneumoconiose do Trabalhador do Carvão (PTC)
2.2 Tipo de protocolo/diretriz
Definições, métodos diagnósticos, diagnóstico diferencial, diagnósti-
co, tratamento, prevenção e conduta das pneumoconioses.
2.3 Especialidade clínica
MedicinadoTrabalho,Pneumologia,MédicodeFamília,ClínicaMédica.
2.4 Público-Alvo
Médicos do trabalho, pneumologistas, médicos de família, clínicos
gerais.
2.5 Objetivos
a) Definircritériosdiagnósticosparapneumoconiosesfi-
brogênicas e não fibrogênicas.
b) Definirprocedimentosmínimosdehistóriaocupacio-
nal, exames radiológicos e de função pulmonar visan-
do ao diagnóstico, monitoramento de expostos, e se-
guimento de doentes.
c) Definir critérios de tratamento.
25. 25
2.6 População-Alvo
Trabalhadores expostos a poeiras contendo metais na forma elemen-
tar ou na forma de óxidos ou outros sais, ou minerais compostos, com
teores de sílica livre variáveis e poeiras orgânicas com potencial de de-
senvolver reações fibrogênicas. Inclui soldadores em geral, minerado-
res de minerais e metais, trabalhadores na indústria de transformação
e consumo de produtos minerais e metálicos, assim como trabalhado-
res em agricultura.
26. 26
3 METODOLOGIA
Este protocolo foi redigido a partir de um modelo sugerido pela Área
Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde. O método
utilizado para sua elaboração teve como marco referencial a experiên-
cia dos médicos convidados a participar, por meio de discussão da for-
ma e conteúdo do documento e apresentação de textos. Estes profis-
sionais têm longa experiência na atenção clínica de trabalhadores com
suspeita, ou portadores de pneumoconioses, em diferentes níveis de
resoluçãoe,também,experiênciaacadêmica, porintermédiodepubli-
cações científicas, teses, textos e participações públicas, sendo nacio-
nalmente reconhecidos pelos seus pares.
Durante o trabalho foram utilizadas as seguintes fontes:
• Textos publicados pelos autores do protocolo.
• Textosatuaisdeoutrosautorespublicadosemlivros,ma-
nuais e/ou em artigos científicos.
• Manuais e publicações de organizações internacionais
como a OIT e OMS.
• Legislação brasileira vigente.
Para a formulação das recomendações levaram-se em consideração as
recentes evidências referentes ao conhecimento das diferentes pneu-
moconioses e métodos de investigação aplicáveis. Entretanto, cabe
ressaltar, estas recomendações são sujeitas a mudanças em função da
evolução do conhecimento das próprias doenças e de métodos de in-
vestigação.
O fluxo da elaboração do protocolo está esquematizado a seguir:
27. 27
Elaboração do Protocolo de Pneumoconioses
Redação do protocolo por especialistas
Consulta a sociedades de especialidades Consulta pública
Piloto de aplicação
Adaptações finais
Revisão do protocolo
28. 28
4 RECOMENDAÇÕES
Nesta seção, descrevem-se definições das principais pneumoconioses.
Não é uma lista exaustiva, porém refere-se a doenças descritas na lite-
ratura de maneira habitual.
4. 1 Definições, ocupações de risco e métodos diagnósticos
4.1.1 Pneumoconioses não-fibrogênicas
Definição: doença pulmonar causada pela exposição a poeiras com
baixo potencial fibrogênico, também conhecida como pneumoconio-
se por poeira inerte.
Exemplos: siderose,baritose,estanose,pneumoconioseporcarvãove-
getal, rocha fosfática.
Ocupações de risco: soldadores de arco elétrico, trabalhadores ex-
postos a carvão vegetal (produção, armazenamento e uso indus-
trial), trabalhadores de rocha fosfática, mineração e ensacamento de
bário e estanho.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras não fibrogê-
nicas.
• História clínica com sintomas ausentes ou com presen-
çadesintomasque,emgeral,sãoprecedidospelasaltera-
ções radiológicas.
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000.
29. 29
Principaiscaracterísticas:caracteriza-sepeloacúmulodemacrófagos
alveolares carregados de particulados, organizados em máculas, asso-
ciadas a fibras de reticulina e poucas fibras colágenas e expressa por
pequenas opacidades nodulares, associadas ou não a reticulares, di-
fusas e bilaterais. Normalmente, ocorrem após exposições ocupacio-
nais de longa duração. Os sintomas respiratórios costumam ser escas-
sos, sendo que a dispnéia aos esforços é o principal deles. Geralmente,
o diagnóstico é incidental ou por um achado de exame periódico.
Diagnóstico Diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidio-
domicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
4.1.2 Pneumoconioses fibrogênicas
4.1.2.1 Silicose1
• Silicose crônica
Definição: pneumoconiose causada pela inalação de sílica livre crista-
lina que se manifesta após longo período de exposição, habitualmen-
te superior a dez anos, caracterizada por fibrose progressiva do parên-
quima pulmonar.
Ocupações de risco: indústria extrativa mineral: mineração subterrâ-
nea e de superfície.
• Beneficiamento de minerais: corte de pedras; britagem;
moagem; lapidação.
• Indústria de transformação: cerâmicas; fundições que
utilizam areia no processo; vidro.
• Abrasivos; marmorarias; corte e polimento de granito;
cosméticos.
1
Este protocolo trata especificamente do agravo “pneumoconiose”. Entretanto, é importante lembrar
que a exposição à sílica associa-se a um risco aumentado de tuberculose, limitação crônica ao fluxo
aéreo, doenças auto-imunes, incluindo glomerulopatias, e câncer de pulmão (Grupo 1 do IARC).
30. 30
• Indústria da construção: perfuração de túneis, polimen-
to de fachadas, assentamento de pisos, corte de pedras.
• Atividades mistas: protéticos; cavadores de poços; artis-
tas plásticos; operações de jateamento com areia.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras contendo
sílica livre cristalina.
• História clínica com sintomas ausentes ou com presen-
çadesintomasque,emgeral,sãoprecedidospelasaltera-
ções radiológicas.
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000
Principais características: caracteriza-se por uma reação colágena fo-
cal organizada em nódulos de deposição concêntrica de fibras coláge-
nas associadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada.
Não costuma causar sintomas nas fases iniciais e até mesmo modera-
das. A dispnéia aos esforços é o principal sintoma e o exame físico, na
maioriadasvezes,nãomostra alteraçõessignificativasnoaparelhores-
piratório. Expressa-se radiologicamente por meio de opacidades no-
dulares que se iniciam nas zonas superiores.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidio-
domicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
• Silicose acelerada ou subaguda
Definição: forma de silicose que decorre da exposição ocupacional a
poeirasrespiráveiscomelevada concentração desílica cristalina,mani-
festando-se entre cinco e dez anos do início da exposição.
Ocupações de risco: cavadores de poços, cortadores de pedras e to-
das as outras ocupações de risco para exposição à sílica em que possa
haver uma intensa exposição.
31. 31
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição intensa à sílica.
• História clínica com sintomas respiratórios mais precoces
elimitantes.
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT.
Principais características: caracteriza-se por apresentar nódulos sili-
cóticos e, freqüentemente, áreas com lesões focais de silicose aguda.
Sintomasrespiratóriospresentes,particularmenteadispnéiaaosesfor-
ços e tosse. As alterações radiológicas são progressão rápida e associa-
se a um risco aumentado de co-morbidades, notadamente a tubercu-
lose e doenças auto-imunes.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidio-
domicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
• Silicose aguda
Definição: forma de silicose que ocorre devido à exposição a grandes
quantidades de poeiras de sílica recém-fraturadas, caracterizada por
um dano alveolar difuso e exsudação de material eosinofílico lipopro-
teináceo no espaço aéreo e na inflamação intersticial. Habitualmente
se manifesta após meses ou poucos anos de exposição.
Ocupações de risco: operações de jateamento com areia, moagem
de pedra.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição intensa a poeira de sí-
lica por curto espaço de tempo.
• História clínica com dispnéia rapidamente progressiva.
32. 32
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT.
Principais características: doença pulmonar difusa, de rápida instala-
ção, com sintomas respiratórios e constitucionais presentes, caracteri-
zada anatomopatolgicamente por uma deposição de material protei-
náceointra-alveolar,semfibroseintersticial.Éumaformararadadoen-
ça, ocorrendo em situações de exposições maciças à sílica livre, por pe-
ríodos que variam de poucas semanas até quatro ou cinco anos, evo-
luindo rapidamente para o êxito letal (geralmente em até um ano do
diagnóstico).
Diagnóstico diferencial: proteinose alveolar pulmonar, síndrome do
desconforto respiratório do adulto, edema pulmonar.
4.1.2.2 Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão
Definição2
: pneumoconiose causada pela inalação de poeiras de car-
vão mineral, seu acúmulo nos pulmões e reação tecidual.
Ocupações de risco: mineiros de frente de lavra, detonadores, trans-
porte e armazenamento de carvão mineral em locais confinados.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras geradas em
operações de mineração, transporte e armazenamento
de carvão mineral.
• História clínica com sintomatologia respiratória variável,
tendendo a assintomático nos quadros leves e modera-
dos.
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000.
2
Ocasionalmente, mineiros de carvão podem desenvolver silicose, em funções como de furador de
frente e furador de teto, devido à exposição a poeiras com alto conteúdo de sílica cristalina.
33. 33
Principais características: caracteriza-se por formação de máculas
pigmentadas peribronquiolares e perivasculares com depósitos de re-
ticulina, às vezes associada à reação colágena focal organizada sob a
forma de nódulos estrelados, associada à presença de corpos birrefrin-
gentes à luz polarizada. Não costuma causar sintomas nas fases iniciais
e intermediáriasda doença.Ocasionalmente,ostrabalhadoresacome-
tidos desenvolvem fibrose maciça progressiva.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidio-
domicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
4.1.2.3 Pneumoconiose por poeira mista
Definição: pneumoconiose causada pela exposição a poeiras minerais
com baixo conteúdo de sílica cristalina, como ocorre na exposição a
poeiras de mica, caulim, sericita, mármore, em processos com uso de
abrasivos em fundições e em alguns processos da indústria cerâmica.
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação de
silicatos,como mineração,moagem e utilização de mica,caulim,serici-
ta, feldspato, ceramistas, rebarbadores.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição intensa a poeiras com
altoconteúdodesilicatos.
• História clínica com sintomatologia respiratória variável,
tendendo a assintomático nos quadros leves e modera-
dos.
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000.
34. 34
Principais características: caracteriza-se por reação colágena focal
organizada em nódulos estrelados e fibrose intersticial difusa asso-
ciadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Normal-
mente ocorrem após exposições ocupacionais de longa duração.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidio-
domicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
4.1.2.4 Doenças relacionadas ao asbesto3
• Asbestose
Definição:pneumoconioseconseqüenteàexposiçãoinalatóriaapoei-
ras contendo fibras de asbesto.
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação
de asbesto (fabricação de produtos de cimento-amianto, materiais de
fricção,tecidosincombustíveiscomamianto,juntase gaxetas,papéise
papelões especiais) e consumo de produtos contendo asbesto.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras com fibras de
asbesto.
• História clínica com sintomatologia respiratória variável.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com
os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução.
Principais características: caracteriza-se pela fibrose intersticial difusa,
empulmãoinflado,longedeáreasdetumoroudeoutralesãoassociadaà
presençadeduasoumaiscorposdeasbesto,poráreaseccional de 1cm2
.
3
A exposição ao asbesto associa-se também à limitação crônica ao fluxo aéreo, câncer de pulmão e
mesotelioma de pleura e peritôneo. Estas doenças não serão abordadas neste protocolo.
35. 35
Quando não encontrados, deve ser realizada a contagem de fibras de
asbesto, que deve estar na faixa esperada para asbestose de acordo
com a referência do laboratório de análise encaminhado. Dispnéia aos
esforços e tosse seca que pode evoluir para dispnéia ao repouso, hipo-
xemiaecorpulmonale.Asalteraçõesradiológicascaracterizam-sepela
presença de opacidades irregulares, predominando nos campos infe-
riores, e, com freqüência, placas pleurais associadas.
Diagnóstico diferencial: enfisema pulmonar, pneumonia intersticial
usual, colagenoses, linfangite carcinomatosa.
• Doença pleural pelo asbesto
Definição: fibrose da pleura parietal e/ou visceral, conseqüente à ex-
posição a poeiras com fibras de asbesto. As alterações pleurais relacio-
nadas ao asbesto podem se apresentar como espessamentos pleurais
circunscritos (placas pleurais) ou difusos, com ou sem calcificações,
derrame pleural, atelectasia redonda e por estrias fibrosas pleuropa-
renquimatosas.
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação
de asbesto (fabricação de produtos de cimento-amianto, materiais de
fricção, tecidos incombustíveis com asbesto, juntas e gaxetas, papéis e
papelões especiais) e consumo de produtos contendo asbesto.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras com fibras
de asbesto.
• História clínica com sintomatologia respiratória pobre.
As placas pleurais costumam ser assintomáticas. O es-
pessamento pleural difuso, quando moderado ou exten-
so cursa com sintomas de restrição funcional – dispnéia
aos esforços. O derrame pleural pode ser assintomático
ou apresentar sintomas de dor torácica, febre, dispnéia
aos esforços.
36. 36
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução.
Principais características: os espessamentos pleurais circunscritos ou
placas pleurais são áreas focais de fibrose irregular, praticamente des-
providas de vasos e células, assim como de sinais de reação inflamató-
ria que surgem primariamente na pleura parietal, sendo mais freqüen-
temente visualizadas nas regiões póstero-laterais da parede torácica e
também nas regiões diafragmática e mediastinal. É a doença mais fre-
qüente decorrente da inalação da fibra de asbesto. O espessamento
pleural difuso é uma doença que acomete a pleura visceral, não apre-
senta um formato específico, varia na largura entre 1mm e 1cm ou
mais, é geralmente bilateral e com freqüência se associa a estrias fibró-
ticas que adentram ao parênquima. É menos específico da exposição
ao asbesto e pode aparecer como seqüela de uma reação inflamatória
causada por outras doenças. O espessamento pleural pode se estender
aáreasdosseptosinterlobareseinterlobulares,geralmenteconseqüente
a derrame pleural, provocando uma torção de área do parênquima pul-
monar,queficaenroladoeatelectasiado,dandoorigemaumaimagem
arredondada, denominada de atelectasia redonda. O derrame pleural
pelo asbesto pode ocorrer a qualquer tempo da exposição e apresenta
características de exsudato. Freqüentemente é hemorrágico, com pre-
sença de leucócitos, células mesoteliais e eosinófilos. Geralmente é as-
sintomático, mas pode cursar com dor pleurítica e febre. Pode durar
vários meses, ser uni ou bilateral e recorrer.
Diagnóstico diferencial: placas pleurais isoladas, notadamente as pla-
cas diafragmáticas são altamente sugestivas de exposição ao asbesto.
Placas de parede têm como principais diagnósticos diferenciais a gor-
dura subpleural, as sombras musculares e fraturas de costela. O espes-
samento pleural difuso pode ter outras causas, tais como seqüela de
tuberculose pleural, cirurgia, trauma torácico ou reação a drogas. No
37. 37
diagnóstico diferencial do derrame pleural é importante lembrar a tu-
berculose pleural e derrames neoplásicos.
4.1.2.5 Pneumoconiose por abrasivos
Definição4
: no presente protocolo define-se como a pneumoconio-
se causadapelaexposiçãoinalatóriaapoeirasdeabrasivos:aluminaou
corindo (Al2O3) e o carbeto de silício ou carborundum (SiC).
Ocupaçõesderisco:trabalhadoresnaproduçãodeabrasivos,emope-
raçõesdeacabamento emfundições,metalúrgicasemgeral,afiaçãode
ferramentas e moagem de sucatas de rebolos.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição intensa a poeiras con-
tendoaluminaoucarborundum,assimcomopoeirasde-
rivadas do material que está sendo trabalhado.
• História clínica com sintomatologia respiratória variável,
tendendoaassintomáticonosquadroslevesemoderados.
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000.
Principais características: apresenta características similares às da
pneumoconiose por poeira mista.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidio-
domicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
4.1.2.6 Pneumoconiose por metais duros
Definição: pneumoconiose causada pela exposição a poeiras metáli-
cas provenientes de ligas compostas por tungstênio e outros metais
4
Lembrar que operações de acabamento em peças fundidas podem levar à inalação de poeiras com
alto conteúdo de sílica, presente nos moldes de peças metálicas, associada à exposição a poeiras de
abrasivos.
38. 38
duros, como titânio, tântalo, nióbio e vanádio, associados ao cobalto
na propriedade de ligante.
Ocupações de risco: trabalhadores na produção de ferramentas e pe-
ças de metais duros, em afiação de ferramentas feitas de ligas de Widia
e outras, rebolos especiais e próteses dentárias.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras contendo li-
gas de metais duros.
• História clínica com dispnéia progressiva iniciada após
certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução de
tórax.
• Lavado bronco-alveolar para pesquisa de celularidade
diferencial.
• Discussão de necessidade de biópsia.
Principais características: caracteriza-se por uma pneumonia inters-
ticial descamativa com células gigantes. Cursa com sintomas de fadiga,
dispnéiaprecoce,tosseseca,dor,constriçãotorácicaeoutrossintomas
constitucionais. Com a progressão da doença, podem aparecer febre e
perda de peso. Em geral, os sintomas surgem após um período de “sen-
sibilização” variável de meses a anos.
Diagnóstico diferencial: enfisema pulmonar, pneumonia intersticial
usual, asbestose.
39. 39
4.1.2.7 Pneumopatia pelo berílio
Definição: doença pulmonar causada pela inalação de fumos, sais ou
poeiras de berílio.
Ocupações de risco: trabalhadores em indústria aeroespacial, indús-
tria de energia nuclear, fabricação e uso de rebolos especiais e ligas es-
peciais em próteses dentárias.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras contendo
berílio.
• História clínica com dispnéia progressiva iniciada após
certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução de
tórax.
• Lavado bronco-alveolar para pesquisa de celularidade
diferencial.
• Discussão de necessidade de biópsia.
Principais características: caracteriza-se por se manifestar de duas
formas: quadro de irritação aguda da árvore traqueobrônquica, po-
dendo levar à pneumonite química, com conseqüente hipóxia e fibro-
se secundária e, quadro crônico caracterizado por acometimento gra-
nulomatoso pulmonar e sistêmico, secundário a exposições crônicas
a doses baixas, chamada de Doença Pulmonar pelo Berílio ou DPB. O
tempo de latência é, em média, de 10 a 15 anos, podendo ocorrer vá-
rios anos após o cessar da exposição. A DPB está associada a alveolite
caracterizada por acúmulo de linfócitos e macrófagos dentro de alvéo-
los e intersticio adjacente, com formação de granulomas não caseo-
40. 40
sos, sarcóide símile, sugerindo mecanismo etiopatogênico imunológi-
co envolvendo reação por hipersensibilidade do tipo tardio. Os princi-
pais sintomas são a dor torácica, tosse, fadiga, perda de peso e artral-
gias, podendo cursar com adenopatias, lesões de pele, hepatoespleno-
megalia e baqueteamento digital.
Diagnóstico diferencial: Sarcoidose, tuberculose, paracoccidiodomi-
cose, histoplasmose.
4.1.2.8 Pneumonites por hipersensibilidade
Definição:Apneumoniteporhipersensibilidade(PH)nãoéumapneu-
moconiose propriamente dita. Também conhecida como alveolite
alérgica extrínseca, é um grupo de doenças pulmonares resultantes da
sensibilização por exposições recorrentes a inalações de partículas an-
tigênicas derivadas de material orgânico e de algumas substâncias quí-
micas (Ex.: anidridos ftálicos e diisocianato de tolueno-TDI), tanto em
ambiente ocupacional quanto em outros.
Ocupações de risco: trabalhadores em criação de animais, processos
de transporte, carregamento, descarregamento e armazenagem agrí-
cola, manipulação de substâncias químicas e outros.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras orgânicas
com potencial alergênico.
• História clínica com dispnéia progressiva iniciada após
certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
• Radiografiasimplesdetóraxinterpretadadeacordocom
os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução de
tórax.
41. 41
• Lavado broncoalveoloar para pesquisa de celularidade
diferencial.
• Dosagem de precipitinas séricas.
• Discussão de necessidade de biópsia.
Principais características: caracteriza-se por surtos de infiltração pul-
monar, formação de granulomas pulmonares nas fases aguda e suba-
guda,comfibrosedifusaposterior.Ossurtosagudosnormalmentesão
acompanhados de febre, tosse e dispnéia. Na fase crônica os principais
sintomassãodispnéiaaosesforçosetosseseca.Oquadro radiológicoé
dependentedafasedadoença,porém,nafasecrônica,háumapredile-
ção da fibrose pelos campos superiores.
Diagnóstico diferencial: sarcoidose, tuberculose, paracoccidiodomi-
cose, granuloma eosinófilo.
4.2Métodosdeexploraçãodiagnósticadaspneumoconioses
O diagnóstico de uma doença respiratória de causa ocupacional é
sempre feito por meio da integração entre sintomas e sinais clínicos,
da história ocupacional e dos exames complementares funcionais e/
ou de imagem e anatomopatológicos e, ocasionalmente, laboratoriais.
Demaneirageral,odiagnósticodaspneumoconioseséfeitopelahistó-
ria (ocupacional e clínica) associada a exames de imagem. Raramente é
necessário um exame invasivo.
4.2.1 História ocupacional
A história ocupacional é de fundamental importância para o levanta-
mento de hipóteses diagnósticas, a exploração clínica e o estabeleci-
mento do nexo causal. Entende-se por “nexo causal” a relação de cau-
sa e efeito. História ocupacional é o detalhamento das atividades pro-
fissionais do paciente, produtos presentes na sua função e também no
ambiente que o cerca, processo produtivo, ritmo de trabalho, carga
horária, riscos percebidos, periodicidade de manuseio de substâncias
suspeitas.
42. 42
As relações temporais entre a exposição suspeita e o quadro clínico
são de fundamental importância para o estabelecimento do “nexo
causal”, como nas pneumoconioses, que são doenças de largo período
de indução (latência). Atividades fora do ambiente de trabalho, como
hobbies, também devem ser relacionadas. Não há um “aprendizado
formal” em história ocupacional – é necessário ter presente que a sim-
plesindagaçãode“profissão”éinsuficienteepoucoinformativa emre-
lação a exposições de risco respiratório.
Portanto,acuriosidadedoprofissionalqueinvestigaumcasosuspeito,
o estudo e as vivências práticas são ingredientes básicos para se obter
dados de boa qualidade. Ocasionalmente, é necessário que o local de
trabalho seja visitado para um correto entendimento da exposição.
4.2.2 Questionário de sintomas respiratórios
Os questionários de sintomas respiratórios são normalmente utiliza-
dosemavaliaçãodegrupos,porémpodemserutilizadosemavaliações
individuais, como instrumento complementar de anamnese. A prin-
cipal vantagem do questionário é a padronização de informações e a
possibilidade de gradação de sintomas. Para ser um instrumento útil
ele deve obedecer a princípios de validade e confiabilidade (repetibi-
lidade). Na prática, dois questionários são utilizados: o questionário
de bronquite crônica do Medical Research Council e o questionário
de sintomas respiratórios da American Thoracic Society. Este último
pode ser completado pelo próprio entrevistado. Ambos investigam a
tosse, catarro, dispnéia, sibilância e tabagismo.
4.2.3 Métodos de imagem
O método de referência para a análise de radiografias convencionais
de tórax é a Classificação Radiológica da OIT, cuja última versão é de
2000. Ela permite que as radiografias sejam interpretadas e codifica-
das de uma forma padronizada, pela utilização de radiografias padrão
comparativas e folhas de registro apropriadas. As alterações radiológi-
cas são sumarizadas com informações sobre a identificação do pacien-
43. 43
te e da radiografia, qualidade da chapa, alterações de parênquima pul-
monar, alterações de pleura e símbolos, que denotam alterações asso-
ciadas ou não às pneumoconioses.
Um roteiro sobre a Classificação Radiológica da OIT encontra-se no
AnexoB.UmasugestãodeFolhadeLeituraRadiológicaencontra-seno
Anexo C. A periodicidade das radiografias é ditada pela legislação tra-
balhista. É necessário que o profissional que interpreta os exames te-
nha um treinamento específico e adequado para fazê-lo, uma vez que
um diagnóstico de doença pulmonar ocupacional acompanha-se de
procedimentos e conseqüências legais que afetam a vida do portador.
As alterações radiológicas mais freqüentes das pneumoconioses são:
Exposições à sílica e poeiras que cursam com opacidades nodulares:
as imagens são a expressão do acúmulo de macrófagos carregados de
poeira (máculas) nas pneumoconioses causadas por poeiras não fibro-
gênicas ou de nódulos fibróticos, como na silicose. São opacidades mi-
cronodulares, tipos p,q,r, geralmente iniciando-se em terço superior
de ambos os pulmões. Nos casos avançados, podem surgir imagens de
gânglios mediastinais calcificados, conhecido do inglês como eggshell
(símbolo es), distorção de estruturas intratorácicas (símbolo di), con-
glomeração de nódulos (símbolo ax). Nas pneumoconioses fibrogê-
nicas, as alterações radiológicas podem progredir independente
de exposição continuada. A progressão de lesões pode resultar em
grandes opacidades, classificáveis como A, B ou C, de acordo com
os critérios da OIT.
Exposições ao asbesto: as placas e os espessamentos pleurais difusos
são melhor visualizados nas metades inferiores das paredes laterais do
tórax, em radiografias póstero-anteriores. O aspecto radiológico de-
pende da localização e densidade das placas, podendo ser visualiza-
das tangencialmente como uma ou mais opacidades que fazem uma
nítida interface da parede com o parênquima pulmonar ou como opa-
cidades que se sobrepõe ao parênquima, sem a aparência de uma es-
44. 44
trutura anatômica intraparenquimatosa. As projeções oblíquas po-
dem auxiliar na sua visualização. As placas necessitam ser diferencia-
das de gordura extrapleural (notadamente em pacientes obesos). Em
caso deespessamentosunilaterais,deve-sefazerodiagnósticodiferen-
cial com reações de fraturas de costelas e sombras musculares. Quan-
do vistos de frente (face on), na radiografia de tórax, elas podem simu-
larnódulospulmonares(quandoúnica)ou fibrose pulmonar (quando
múltiplos e pequenas), podendo dificultar uma adequada leitura de
eventuais alteraçõesdoparênquimapulmonar.Ascalcificaçõesnoses-
pessamentos permitem uma facilitação na identificação dos mesmos.
A radiologia da asbestose é caracterizada pela presença de pequenas
opacidades irregulares, tipos s,t,u, geralmente bilaterais e comumente
envolvendo os lobos inferiores. Ocasionalmente são também notadas
bandas parenquimatosas (símbolo pb) e de linhas septais (símbolo kl).
Com a progressão da fibrose, pode haver sinais de redução volumétri-
ca e faveolamento. Outros símbolos radiológicos freqüentes são o es-
pessamentodacisurahorizontal(pi)aindefiniçãodocontornocardía-
co (ih) e diafragmático (id). Uma vez que estas alterações descritas são
inespecíficas, a presença de placas pleurais associadas são forte indica-
tivo de exposição ao asbesto.
Atualmente, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)
tem sido utilizada com maior constância na investigação de casos sus-
peitos. A TCAR é superior à radiologia convencional na detecção de
lesões pleuropulmonares causadas pela exposição ao asbesto, porém,
atéomomento,naspneumoconiosesquecursamcomopacidadesno-
dulares como a silicose, por exemplo, ainda não há evidências consis-
tentes na literatura, suficientes para se considerar como método de es-
colha no diagnóstico de fases iniciais da doença.
A técnica preconizada para a TCAR esta descrita no Anexo D. Os exa-
mes devem ser feitos em decúbito ventral, para eliminar o efeito gravi-
tacional nas regiões basais, local de início das alterações fibróticas cau-
sadas pelo asbesto. O custo das TCARs ainda é proibitivo para a sua in-
dicação como exame de controle médico periódico.
45. 45
As alterações tomográficas presentes nas pneumoconioses estão resu-
midas a seguir:
Em pacientes expostos à sílica, carvão e outras poeiras que cursam
com opacidades nodulares: presença de nódulos centrolobulares e
também ao longo do interstício axial incluindo cisuras. Em casos de si-
licose,oiníciodaslesõesnormalmenteacometeasporçõesposteriores
dos lobos superiores. Com a evolução do processo, pode-se notar con-
glomeração de lesões, normalmente nos lobos superiores.
Em pacientes expostos as asbesto: as placas pleurais são visualizadas
na TCAR nas regiões parietais, diafragmáticas e mediastinais, como
uma estrutura de densidade radiológica similar a do músculo, defini-
da como espessamento, com ou sem calcificações. Quando o espessa-
mento pleural atinge o diafragma, devido ao plano de corte do exame
tomográfico, sua visualização na TCAR pode ser prejudicada quando
não se encontra calcificado. A TCAR permite fazer a diferenciação en-
tre espessamento, gordura extrapleural e lesões intrapulmonares. As
alterações tomográficas associadas à asbestose são:
1. Espessamento intersticial intralobular.
2. Espessamento septal interlobular.
3. Linhas subpleurais de 1 a 10cm, paralelas à pleura, que se en-
contram habitualmente com as linhas septais.
4. Bandas parenquimatosas de 2 a 5cm, que tocam a superfície
pleural.
5. Vidro fosco: alterações que persistem quando há mudança
de posição do paciente, correspondendo histologicamente
a espessamento das paredes alveolares e comprometimento
dos septos interlobulares. Possivelmente refletem alveolite.
6. Desarranjo lobular subpleural.
7. Bronquiolectasias ou bronquiectasias de tração.
8. Faveolamento,espaçoscísticospequenos,menordoque1cm
de diâmetro, com discreto espessamento de parede.
46. 46
4.2.4 Biópsia pulmonar
Ocasionalmente, exauridos os métodos diagnósticos não invasivos, a
biópsia pulmonar poderá ser indicada, nas seguintes situações:
1. Alteração radiológica compatível com exposição, mas:
• com história ocupacional incaracterística ou ausente;
• comhistóriadeexposiçãoapoeirasououtrosagentesdes-
conhecidos;
• tempo de exposição insuficiente para causar as alterações
observadas;
• aspecto radiológico discordante do tipo de exposição re-
ferida.
2. Em casos de disputas judiciais, após discordância entre, pelo
menos, dois leitores devidamente familiarizados/credencia-
dos5
para interpretação radiológica da Classificação Interna-
cional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. Nestes ca-
sos, recomenda-se a realização de TCAR, também interpreta-
da por profissional experiente no método, antes da definição
da biópsia pulmonar.
A biópsia pulmonar deve ser realizada em serviço capacitado e inter-
pretada por patologista com conhecimento específico.
4.2.5 Provas funcionais
As provas de função pulmonar são indispensáveis na investigação das
doenças ocupacionais respiratórias que afetam as vias aéreas, assim
como no estabelecimento de incapacidade em pacientes com pneu-
moconiose. Em contraste com a asma ocupacional, as provas funcio-
nais não têm aplicação no diagnóstico das pneumoconioses.
A espirometria é a forma de avaliação funcional mais corriqueira. É um
exame rápido, de fácil execução e baixo custo. No âmbito ocupacional,
as principais indicações são:
5
Leitor familiarizado/credenciado significa que o profissional passou por um treinamento específico
em leitura radiológica de pneumoconioses, por meio de curso de leitura radiológica de pneumo-
conioses comprovado de, no mínimo, 20h (familiarizado) ou por uma certificação válida (Leitor B
do National Institute for Occupational Safety and Health e/ou outras formas de credenciamento que
vierem a ser adotadas) (credenciado)
47. 47
1. Avaliação de trabalhadores sintomáticos respiratórios.
2. Avaliação de disfunção e de incapacidade respiratória.
3. Seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a riscos
respiratórios.
Sua utilidade em avaliações individuais (clínicas) de trabalhadores que
procuram atenção médica por queixas respiratórias é semelhante à
prática clínica rotineira. A padronização da espirometria, nos itens re-
ferentes a equipamentos, técnica e técnicos, controle de qualidade e
interpretação, deve obedecer aos critérios dos Consensos Brasileiros
sobre Espirometria.
No âmbito ocupacional o “efeito do trabalhador sadio” é claramente
presente em certos setores econômicos. Trata-se de um fenômeno de
seleção que concentra trabalhadores com aptidões físicas necessárias
para o desempenho de certas funções como, por exemplo, mineração
de subsolo. Em geral, trabalhadores com função pulmonar alterada ou
com queixas respiratórias tendem a não permanecer em funções de
alta demanda física. Portanto, é comum o encontro de espirometrias
normais em grupos expostos a riscos respiratórios e, mesmo, em por-
tadores de pneumoconioses.
Algumas situações exigem uma maior sofisticação da exploração da
função pulmonar, principalmente a avaliação da disfunção e incapa-
cidade respiratória para fins de compensação previdenciária e repara-
çõescíveis.Oestudodadifusãodemonóxidodecarbono(CO)eaava-
liação da capacidade de exercício destacam-se pela sua capacidade de
melhor avaliar as queixas de dispnéia, nem sempre expressas por alte-
rações espirométricas. Estes métodos normalmente estão disponíveis
em serviços de referência em pneumologia.
4.3 Diagnóstico de pneumoconiose
O diagnóstico de uma pneumoconiose e alterações pleurais pelo as-
besto baseiam-se na tríade:
48. 48
a. História ocupacional compatível6
.
b. Tempo de latência compatível.
c. Alterações de imagem compatíveis.
São consideradas alterações de imagem compatíveis:
• Raio X de tórax com leitura radiológica ≥1/0 (as característi-
cas radiológicas estão descritas no subitem 4.2.3 e no Anexo
B) e/ou presença de alterações pleurais.
• Tomografia computadorizada de alta resolução com alte-
rações compatíveis com a exposição referida. Nos casos de
exposição à sílica, poeiras mistas e poeiras de carvão, assim
como algumas poeiras não fibrogênicas as alterações típicas
consistem na presença de nódulos centrolobulares, de den-
sidade e profusão variáveis, e presença de nódulos ao longo
do interstício axial do pulmão. Consideram-se alterações to-
mográficas definitivas de fibrose pela exposição ao asbesto: a
presença de bronquiolectasias ou bronquiectasias de tração
e o faveolamento. Caso estas alterações não estejam presen-
tes, é necessário que haja pelo menos três tipos de alterações
(1 a 6), descritas no subitem 4.2.3, em mais de um nível de
corte e bilaterais. Casos de alterações unilaterais compatíveis
com fibrose são raros, merecendo avaliação mais detalhada.
O diagnóstico de um caso de pneumoconiose e/ou doença pleural
pelo asbesto pressupõe, portanto, a integração da história ocupacio-
nal, tempo de exposição e latência compatíveis e a leitura radiológica
conformeoscritériosda ClassificaçãoInternacionaldeRadiografias de
Pneumoconiose/2000 da OIT. A interpretação da radiografia de tórax
deverá ser feita por um profissional médico previamente submetido a
umacapacitação/treinamento.Paraconfirmaçãodaalteraçãoradioló-
gica compatível, será indispensável que, além do treinamento, o leitor
tenha à sua disposição o jogo das radiografias padrão da OIT, a fim de
poder fazer as leituras radiológicas comparativas e classificar as radio-
grafias conforme os critérios estabelecidos.
6
Casos de doença pleural pelo asbesto podem não ter história ocupacional compatível, por serem
gerados por exposição inadvertida. O mesmo pode ocorrer, com raridade, em casos de asbestose.
49. 49
Em relação à tomografia computadorizada de alta resolução de tórax,
tendo em vista o custo do exame, deve ser feita em local que seja ga-
rantida a boa qualidade técnica do exame e a capacitação do profissio-
nal responsável pela interpretação das imagens obtidas7
.
As indicações de biópsia pulmonar estão sumarizadas no subitem
4.2.4. Deve ser garantido que a interpretação dos resultados seja fei-
ta por serviços de anatomia patológica de referência e por patologistas
experientes na leitura de lâminas com suspeita de pneumoconiose.
A hierarquização do diagnóstico leva em conta a capacidade de reso-
lução do sistema de saúde. É possível que, em determinados locais, o
diagnósticofinalpossaserfeitoemUnidadesdeAtençãoBásica.Quan-
do não houver possibilidades de obtenção de exames radiológicos de
boa qualidade e leitores treinados, o paciente deve ser encaminhado
para uma unidade de referência secundária ou terciária.
4.4 Tratamento
Para todas as pneumoconioses existe indicação obrigatória de afasta-
mento da exposição que a causou.
Tratamento medicamentoso está indicado somente nas pneumoconio-
ses com patogenia relacionada à resposta de hipersensibilidade, como a
pneumopatia pelo cobalto, a pneumopatia pelo berílio e as pneumoni-
tes por hipersensibilidade. Nestes casos, além do afastamento obrigató-
rioedefinitivodaexposição,acorticoterapiaprolongadaestáindicada.
Nos casos de pneumoconioses não fibrogênicas, o afastamento pode
produzir eventualmente uma redução da intensidade das opacidades
radiográficas.
7
Recomenda-se, sempre que possível, que a TCAR seja solicitada nas seguintes condições:
a. Exposição ao asbesto com história de exposição e tempo de latência compatível com asbestose e
radiografia com interpretação 0/1 ou 1/0.
b. Exposição a poeiras minerais que não o asbesto, com história de exposição e tempo de latência
compatíveis com pneumoconiose, presença de sintomas respiratórios, alterações espirométricas
e radiografia 0/0 ou 0/1.
c. A interpretação da TCAR deve ser feita, obrigatoriamente, por profissional familiarizado com as
alterações tomográficas decorrentes da exposição a poeiras minerais.
50. 50
Asco-morbidadesassociadasàpneumoconiosedevemterotratamento
embasado nos consensos atuais de manejo, como a DPOC, a tuberculo-
seeocâncerdepulmão.Umpercentualvariáveldepacientescompneu-
moconiosesfibrogênicaspodeevoluirparainsuficiênciarespiratóriacrô-
nica. O monitoramento regular da oxemia levará à indicação correta de
oxigenioterapianessespacientes.Nãoháindicaçãodeusodecorticoste-
róides nas pneumoconioses fibrogênicas, mesmo nos casos com evolu-
çãoprogressivaindependentedoafastamentodaexposição.
A tuberculose é uma complicação freqüente em trabalhadores expos-
tosàsílica.Existeumriscoaumentadode adoecimento, mesmoemex-
postos não silicóticos. As taxas de cura da tuberculose em silicóticos
não complicados são semelhantes à tuberculose na população geral.
Não há normatizações específicas de tratamento da silicotuberculose
pelo Ministério da Saúde, no Brasil. Também não há normas específi-
cas em relação à quimioprofilaxia em reatores fortes expostos à sílica
ou com silicose. Porém, é plenamente justificável que estes devam ser
considerados como grupo de risco e candidatos à quimioprofilaxia.
4.5 Prevenção
As atividades de prevenção e controle das pneumopatias ocupacio-
nais enquadram-se nos princípios que fundamentam as ações execu-
tadas para doenças ocupacionais, como as ações de higiene industrial,
que tentam modificar o ambiente ocupacional tornando-o mais salu-
bre, ações educativas e ações de controle médico da população traba-
lhadora exposta.
A prevenção primária, como o próprio nome indica, deve ser a preo-
cupação essencial e primeira no esquema de prevenção de pneumo-
patias ocupacionais. Diversas são as medidas de higiene industrial que,
auxiliadas pela engenharia de produção, podem levar ao controle de
situações de risco inalatório na geração e disseminação de aerossóis.
Essas medidas vão desde a simples umidificação do ambiente com lava-
gem constante do piso, evitando o levantamento secundário de poeira
51. 51
já sedimentada, e aspersão de névoas de água nos pontos de produção
de poeira. Duas medidas clássicas nesse tipo de controle são a exaus-
tão localizada, que deve ser instalada contra o fluxo inalatório do tra-
balhador em seu posto de trabalho, e a ventilação geral do ambiente
como um todo.
Outras medidas básicas de higiene industrial são o enclausuramento
total ou parcial do processo produtor de poeiras, com operação ex-
terna, tentando isolar processos poluidores, e mudanças de layout. A
substituição de matérias-primas/produtos são medidas de prevenção
de grande importância, como o uso de outros abrasivos em operações
de jateamento com areia e a utilização de fibras alternativas em pro-
dutos de cimento-amianto, materiais de fricção e outros.
Produtos substitutos devem ter um perfil de toxicidade conhecida
para não se incorrer na substituição de determinados riscos por outros
similares. As emanações industriais para o exterior devem ser submeti-
das a processos que minimizem ou eliminem suas repercussões para o
meio ambiente e para as populações vizinhas8
.
A proteção respiratória individual deve ser utilizada em operações
em que as medidas de proteção respiratória coletivas são insuficien-
tes para o controle de exposição inalatória. O uso de respiradores deve
ser adequado ao tipo de aerossol gerado e fazer parte de um Programa
de Proteção Respiratória. Os respiradores devem ser de boa qualidade,
eficiência, apresentar boa adaptação ao rosto do trabalhador, ter ma-
nutenção periódica, limpeza e reposição de filtros, quando necessário.
Lavagem de roupas contaminadas contendo poeira deve ser feita pela
empresa para evitar o risco de contaminação de seus familiares.
8
Por meio da Portaria n.º 99/04, de 19 de outubro de 2004 (BRASIL, 2004), fica proibido o processo
de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou úmida como abrasivo, a vigorar 90 (noventa) dias
após a sua publicação, portanto a partir de 19/1/05.
52. 52
Ações educativas são de fundamental importância na prevenção
primária e secundária das pneumoconioses. Não é raro o desconhe-
cimento do risco em ambientes de trabalho com risco inalatório de
exposição a poeiras. Informações sobre riscos envolvidos nos diferen-
tes processos produtivos devem ser prioritárias, tanto para emprega-
dores como para trabalhadores. Programas preventivos dentro de em-
presasterãomaiorchancedesucessocomaativaparticipaçãodosseg-
mentos envolvidos.
Baseado em princípios de screening, o controle médico procura iden-
tificaradoença emseuestadolatente, quando algum tipo de interven-
ção possa sustar, reverter ou diminuir a velocidade de instalação e pro-
gressão de condições fisiológicas anormais. A aplicação de rotinas pa-
dronizadas, como o questionário de sintomas respiratórios, exame fí-
sico, radiogramas e espirometria periódicos, visam identificar estes ca-
sos. O controle médico, nesse sentido, apesar de ser denominado “se-
cundário”, serve como fonte privilegiada de informações que alimen-
tam o controle “primário” de higiene industrial, indicando necessida-
des de mudanças no processo produtivo, proteção coletiva, como en-
clausuramento, ventilação e exaustão e uso de equipamentos de pro-
teção individual, em situações mais específicas de exceção.
Os tipos de exames complementares e sua periodicidade devem ser
baseados na literatura especializada e no bom senso clínico. A edição
atual da NR-7 da CLT trouxe modificações de importância que permi-
temuma maiorliberdade na elaboração deprogramaspreventivos, es-
timulando o instrumental epidemiológico. A periodicidade anual ou
maior para a realização de radiogramas de tórax em ambientes com
risco inalatório para poeiras, contido em diversas normas nacionais e
internacionais, pode não ser cientificamente embasado, quando se co-
nhece, por exemplo, o tempo médio de latência para o aparecimen-
to de certas pneumoconioses como a silicose e a asbestose. Mesmo
no caso de poeiras fibrogênicas, a proposta de realização de radiogra-
mas de tórax anuais somente terá sentido de detecção precoce de ca-
sos após alguns anos de exposição, exceto nos casos que demonstrem
53. 53
clinicamentecursoatípico,especialmentenasuspeitadesilicoseaguda
ou subaguda. Porém, para fins trabalhistas, as empresas que se enqua-
dram no risco de exposição a poeiras minerais devem cumprir as ins-
truções contidas na NR7.
Ainda em relação à prevenção secundária, devemos lembrar do ris-
co aumentado de tuberculose em indivíduos expostos à sílica, mesmo
que estejam afastados da exposição, assim como do risco aumentado
de câncer de pulmão em trabalhadores expostos ao asbesto e à sílica.
Dados que levam à suspeição de silicotuberculose são uma rápida pro-
gressão de lesões, formação de cavitações, conglomerados e grandes
opacidades, além dos sintomas constitucionais como astenia, emagre-
cimento e febrícula persistente.
Em 1996, a International Agency for Research on Cancer (Iarc) classifi-
cou a sílica como grupo I, ou seja, substância descrita como carcinogê-
nicaparahumanos.Háumexcessoderiscoemexpostosàsílica,predo-
minantemente em silicóticos crônicos. Indivíduos expostos ao asbesto
sem acometimento pleural ou parênquimatoso apresentam maior ris-
codedesenvolveremneoplasias,comparadoscomnãoexpostos,cons-
tituindo-se em grupo de risco, devendo ser objeto de monitoramen-
to. A presença de espessamento pleural e/ou abestose está associada a
um maior risco para neoplasias, provavelmente por refletir uma carga
maior de exposição, apesar de não haver limites de tolerância seguros
para substâncias cancerígenas.
Apresençadeespessamentopleurale/ouasbestoseestariaassociadaa
ummaiorrisco,provavelmenteporrefletirumacargamaiordeexposi-
ção, apesar de não existir elementos sobre a existência de limites de to-
lerância seguros para substâncias cancerígenas.
4.6 Conduta em pacientes com pneumoconioses
Os casos diagnosticados devem ser tratados como “casos sentinela”,
devendo ser devidamente notificados e desencadear ações integra-
das de vigilância, com o objetivo de se detectar outros casos ainda não
54. 54
diagnosticados dentro do ambiente gerador da doença, e adoção de
medidas de prevenção e proteção aos trabalhadores expostos, confor-
me descrito no item 4.4.
Como regra geral, trabalhadores com pneumoconiose devem ser afas-
tados da exposição que gerou a doença, pois a exposição continua-
da leva a um agravamento do quadro. Entretanto, recomenda-se que
o profissional responsável pela orientação tenha bom senso no senti-
dodeavaliarseaatividadeeascondiçõesquegeraramadoençapersis-
tem no momento de se estabelecer a conduta. É possível que a exposi-
ção não ocorra, por mudança de processo ou por medidas preventivas
de total efetividade.
As pneumoconioses são doenças de notificação compulsória no Sis-
tema Único de Saúde, independentemente de seu vínculo de traba-
lho. Em trabalhadores do mercado formal implicam, também, em no-
tificação por meio de Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT),
que é um documento do Ministério da Previdência e Assistência So-
cial. A CAT pode ser emitida pela empresa, pelo sindicato ou por qual-
quer profissional de saúde envolvido no processo de investigação do
caso. Com este documento, o trabalhador afetado será submetido a
uma perícia médica pelo INSS para avaliação do “nexo causal” e “inca-
pacidade”,critériosutilizadosnojulgamentodedireitoabenefíciopre-
videnciário. A “incapacidade” diferencia-se da “disfunção”, de acordo
com as definições abaixo:
Disfunção: é a redução da função do sistema respiratório, sendo habi-
tualmente avaliada por testes de função pulmonar em repouso e exer-
cício e por questionários de avaliação de sintomas, notadamente a
dispnéia. É tarefa primariamente médica.
Incapacidade: é o efeito global da disfunção na vida do paciente ex-
pressa pela impossibilidade de realizaradequadamente uma tarefa,no
trabalho ou na vida diária, devido à disfunção. Aincapacidadenãoére-
lacionada apenas a condições médicas, mas envolve fatores mais com-
55. 55
plexos,taiscomoidade,sexo,antropometria,educação,condiçãopsico-
lógica,socioeconômicaetipoderequerimentoenergéticodaocupação,
constituindo-senumaatribuiçãomédico-administrativa.
O diagnóstico de uma pneumoconiose necessita ser acompanhado
de incapacidade para a tarefa ou necessidade de mudança de função,
para que o trabalhador faça jus ao benefício previdenciário. Entretan-
to, mesmo sem disfunção, a existência da doença é suficiente para que
o trabalhador ajuíze uma ação por danos físicos na justiça comum.
Os trabalhadores portadores de pneumoconioses, além dos procedi-
mentos de afastamento da exposição, notificação e administrativos
previdenciários, quando de direito (trabalhadores formais), devem ser
acompanhadosperiodicamenteporexamesclínicosedeimagem,além
de,quandopossível,avaliaçãofuncionalpor espirometriasbienais.De-
verá também ser garantido o atendimento e a realização dos exames
complementaressemprequeasituaçãoclínicadopacienteassimdese-
jar(aparecimentodesintomas,episódiosdedescompensação,associa-
ção com outras patologias).
4.7 Notificação
Todos os casos de pneumoconioses são passíveis de notificação com-
pulsória, segundo os parâmetros da Portaria GM/MS 777, de 28 de
abril de 2004.
Todos os casos de pneumoconioses devem ser comunicados à previ-
dência social, por meio da emissão da Comunicação de Acidentes de
Trabalho (CAT) ao INSS.
56. 56
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61. 61
ANEXOS
AnexoA–Perguntaaserincluídanaanamnesedeunidadesbásicas
No seu emprego ou atividade atual, ou em algum emprego ou ativi-
dade anterior, o Sr(a). trabalha ou trabalhou exposto a substâncias,
tais como poeiras, fumaças gases ou vapores irritantes?
Em caso afirmativo, fale-me desses empregos e de suas principais ati-
vidades:
1) Quais os empregos ou atividades?
______________________________________________________
_______________________________________________________
2) Quanto tempo para cada emprego ou atividade?
_______________________________________________________
