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Pericia medica nexo causal
 

Pericia medica nexo causal

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    Pericia medica nexo causal Pericia medica nexo causal Document Transcript

    • UNIVERSIDADE GAMA FILHO / RJ FUNDAÇÃO UNIMED / MG PERÍCIA MÉDICA - NEXO CAUSAL / LER CLÁUDIO RODRIGUES PEREIRA BELO HORIZONTE / MG 2005
    • UNIVERSIDADE GAMA FILHO / RJ FUNDAÇÃO UNIMED / MG PERÍCIA MÉDICA - NEXO CAUSAL / LER CLÁUDIO RODRIGUES PEREIRA BELO HORIZONTE / MG 2005 Monografia apresentada para a conclusão do Curso de Pós- Graduação Lato Sensu em Perícia Médica da UGF Universidade Gama Filho em parceria com a Fundação Unimed de Minas Gerais Orientador: Dr. José Ricardo de Paula Xavier Vilela
    • SUMÁRIO 1. Introdução 01 2. Objetivo 06 3. Doenças Profissionais 07 4. Acidentes de Trabalho 08 4.1. Lesão Pessoal: As Três Figuras Previstas em Lei 10 4.2. Elementos do Acidente do Trabalho 11 5. Nexo Causal 12 5.1. Não Caracterização do Nexo Causal 14 6. Registro de Acidentes / Perícia Médica 15 7. LER – Lesão por Esforço Repetitivo 18 7.1. Diagnóstico 22 7.2. Sintomas 23 7.3. Tratamento de Ler Crônica 23 7.4. O Não Tratamento da LER 24 7.5. Prevenção 24 8. Conclusões 26 Referências Bibliográficas 28
    • RESUMO As lesões osteomusculares dos membros superiores por esforços repetitivos atribuídas ao trabalho (LER) são hoje a mais freqüente das doenças do trabalho, esses distúrbios são responsáveis pela maior parte dos afastamentos do trabalho e pelos custos com pagamentos de indenizações, tanto no Brasil como na maior parte dos países industrializados. Outro aspecto importante para os indivíduos acometidos por essas lesões é a discriminação. Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) podem gerar diferentes graus de incapacidade funcional, sendo considerados um dos mais graves problemas no campo da saúde do trabalhador. A incidência é maior entre os trabalhadores jovens; as mulheres são as mais atingidas, prevalecendo à faixa etária de 20 a 39 anos (WALSH, et.al., 2004). Entre os novos signos que esse processo de adoecimento traz, destaca-se o afunilamento marcado pelos DORT, ao privilegiar o aspecto subjetivo na análise da doença. Esse posicionamento da Perícia Médica do INSS tem como pressuposto a noção de um sujeito predisposto a adoecer e de uma saúde como capacidade para o trabalho. Finalmente, apresenta-se o esforço do INSS para obter um perfil que caracterize a doença relacionada ao trabalho, combatendo e reduzindo os casos de LER/DORT e os custos com o pagamento de indenização aos trabalhadores.
    • 1. INTRODUÇÃO O homem sofreu grandes alterações em sua vida e em seu modo de pensar a partir da Revolução Industrial, pois é nela que se inicia o deslocamento humano para as cidades, o motivo, todos nós conhecemos: busca de emprego. Obviamente o contato com o maquinário acarreta danos a muitos, já que era difícil esperar que camponeses soubessem operar, isso é claro, sem considerarmos que as máquinas deveriam acima de tudo produzir e a palavra segurança assumia uma posição secundária. A manutenção empresarial da saúde e dos riscos no que toca aos custos era preocupante e o Estado passou a pensar a situação sob o aspecto jurídico: era necessário diminuir de alguma forma a quantidade de pessoas inválidas e crianças órfãs, filhas dos pobres operários que sucumbiam. O fato é que não só a vida humana estava em risco, pois as empresas sentiam que acidentes traziam desequilíbrio a industria: máquinas paradas e ameaça de grandes indenizações decorrentes da legislação civil comum. E mudanças ocorrem: surge a teoria da responsabilidade objetiva, e a teoria do risco liberta o operário do ônus de provar a culpa do patrão, conduzindo a empresa a transferir o encargo da indenização para seguros obrigatórios, onde as reparações seriam feitas segundo tabelas ou tarifas gerais, normalmente de valores menores do 1
    • que aqueles recebidos pela aplicação da responsabilidade aquilina (MUROFUSE & MARZIALE, 2001). Com isto, dá-se mais certeza ao operário quanto ao recebimento da reparação e oferece maior estabilidade ao patrão quanto aos encargos sociais. A nomenclatura Lesões por Esforços Repetitivos (LER) começou a ser utilizada no final da década de 50, para designar um conjunto de patologias, síndromes e/ou sintomas músculo-esqueléticos que acometem particularmente os membros superiores, relacionando-se o seu surgimento ao processo de trabalho (SANTOS FILHO & BARRETO, 1998) Com a promulgação da Constituição Federal em outubro de 1988, as LER assim como as demais doenças profissionais, deixam de ser uma responsabilidade única do Ministério do Trabalho e são assumidas também pelo Ministério da Saúde. Nas LER, o que se privilegiava era o esforço repetitivo, isto é, a força e a repetição requerida pela musculatura dos membros superiores, em determinadas condições de trabalho, apontadas como núcleo de referência para o esforço e o conseqüente adoecimento. As LER/DORT, por definição, são um fenômeno relacionado ao trabalho, caracterizado pela ocorrência de vários sintomas, tais como, dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso nos membros superiores, 2
    • pescoço. São causa freqüente de incapacidade laboral temporária ou permanente (MINISTERIAL BRASIL, 2000). Na década de 80, casos de tenossinovite, principal quadro clínico de LER mas não o único entre digitadores, levou os sindicatos de trabalhadores em processamento de dados, a lutar pelo reconhecimento das lesões como doença profissional, sendo em 1987 reconhecida pelo Ministério da Previdência, através a Portaria 4.602 (VERTHEIN & MINAYO-GOMEZ, 2000). A Norma Regulamentadora nº17 (Portaria 3571, de 23/11/90) foi fruto de reivindicações sindicais pela melhoria das condições de trabalho dos digitadores. Essa norma fixa limites para empresas onde há postos de trabalho que exijam esforços repetitivos, ritmo acelerado e posturas inadequadas, porém não se contemplando ainda, os diversos fatores responsáveis pelas LER. Em 21/07/92, a partir do Decreto 611, as LER entram para a lista de agentes patogênicos considerados causadores de doenças ocupacionais. Em março de 1993, a norma técnica elaborada sobre LER pelo Instituto Nacional de Seguridade Social-INSS, dispõe sobre procedimentos de avaliação de incapacidade de trabalhadores afastados do trabalho, para orientação aos médicos peritos (WALSH, et.al., 2004). Posteriormente ocorreu uma revisão nesta Norma Técnica realizada pelo INSS, sendo publicada em 19/08/1998 no Diário Oficial da União a Nova Norma técnica de avaliação de Incapacidade para fins de Benefícios Previdenciários, substituindo o 3
    • termo LER pela denominação Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT (MINISTERIAL BRASIL, 2000). A mudança de denominação da doença para distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), proposta em 1997 pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), na revisão da Norma Técnica de Avaliação para a Incapacidade de 1993, introduziu novos elementos na análise da perícia médica do INSS acerca do processo de adoecimento. Nos DORT podemos observar dois referenciais distintos: uma atenção aos dados biomecânicos e psicossociais de reconhecida importância no entendimento desta doença; e a análise do distúrbio, o que abre a possibilidade de compreensão da doença atribuída a um caráter constitucional, subjetivo e pessoal. Apesar da modificação da terminologia, o termo LER continua sendo utilizado devido sua ampla difusão. Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) podem gerar diferentes graus de incapacidade funcional, sendo considerados um dos mais graves problemas no campo da saúde do trabalhador. A incidência é maior entre os trabalhadores jovens; as mulheres são as mais atingidas, prevalecendo à faixa etária de 20 a 39 anos. Esses distúrbios são responsáveis pela maior parte dos afastamentos do trabalho e pelos custos com pagamentos de indenizações, tanto no Brasil como na maior parte dos países industrializados (WALSH, et.al., 2004). 4
    • Além dos gastos com afastamentos, indenizações, tratamentos e processos de reintegração ao trabalho, um outro aspecto importante para os indivíduos acometidos por essas lesões é a discriminação. A partir da recidiva de queixas, o trabalhador é visto como um problema pela supervisão e pela gerência da empresa. Também é comum que seja discriminado pelos colegas de trabalho, que se sentem sobrecarregados pelo fato do colega "doente" reclamar de dor e faltar ao serviço. A dor muito forte, característica das afecções músculo-esqueléticas em geral, é uma das características mais instigantes dos DORT. Ela pode contrastar com lesões relativamente benignas e com poucos sinais objetivos. Tal paradoxo costuma ser um fator de confusão para médicos e demais envolvidos com a saúde ocupacional, e contribui para a deterioração do relacionamento entre trabalhador e chefia. Assim, na presença de sintomas dolorosos, muitas vezes os dados objetivos da avaliação física poderiam deixar de apresentar correspondência significativa com a dor percebida pelo indivíduo e sua capacidade funcional. O crescimento das LER tem obrigado quer pela freqüência com que têm sido diagnosticadas, quer pela ausência de preconceitos em relação a categorias profissionais as quais atinge trabalhadores e empresários, órgãos governamentais das áreas da saúde, do trabalho e da previdência social, universidades, cada um a seu modo, a lidar com esse problema (TAKAHASHI & CANESQUI, 2003). 5
    • 2. OBJETIVO Esta monografia apresenta uma revisão crítica da literatura recente sobre as LER, discutindo as limitações dos estudos realizados e levantando algumas questões metodológicas importantes para as investigações futuras. As principais base de dados consultadas foram referências bibliográficas citadas em livros e artigos sobre o assunto. Foram observados título, resumo e tipo de desenho epidemiológico, estando mencionados, parte dos artigos que foram encontrados nas bibliotecas pesquisadas, priorizando-se a busca de publicações mais recentes. 6
    • 3. DOENÇAS PROFISSIONAIS Há na lei preocupação não só com os eventos repentinos, mas também com os males que venham a se estender durante anos e que decorram da relação trabalhista. A essas moléstias dá-se o nome de doenças profissionais (trabalhistas) ou ergopatias (ROCHA, 2003). As moléstias geradas pelo trabalho são divididas em dois grupos: • doenças profissionais típicas ou tecnopatias, que são conseqüência natural de certas profissões desenvolvidas em condições insalubres, e que normalmente relacionadas pelo próprio legislador • doenças profissionais atípicas, ditas mesopatias, que não são peculiares a determinados tipos de trabalho, mas que o operário vem a contrair por fato eventualmente ocorrido no desempenho da atividade laboral. Pode decorrer do excessivo esforço, de posturas viciosas, de temperaturas extremas, etc... A distinção é importante, porque nas doenças profissionais típicas, o nexo causal com a atividade do trabalhador é presumido pela lei, enquanto nas doenças atípicas inexiste qualquer presunção, cabendo, por isso, a vitima, o ônus de provar que a enfermidade teve causa em evento provocado pelo desempenho do contrato de trabalho (OLIVEIRA, 2001). As concausas geram efeitos, não há necessidade da causa para a configuração do acidente do trabalho. Porém, comprovado que a lesão súbita ou a doença se originaram do trabalho, o regime jurídico do infortúnio é o mesmo (Lei n.º 6.367/76). 7
    • 4. ACIDENTES DE TRABALHO “A responsabilidade, que a lei atribui ao empregador nos acidentes do trabalho, não exclui a responsabilidade pela culpa, que obriga o empregador a reparar o dano segundo o artigo 159 do Código Civil.” Ministro Hahnemann Guimarães, no rec. Extr. 19473 (fls 84) Segundo a legislação previdenciária brasileira, acidente do trabalho, por definição legal, é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal, perturbação funcional ou doença, que cause morte, perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. São também considerados acidentes do trabalho os que ocorrem no trajeto da residência para o trabalho e vice-versa (ROCHA, 2003). Acidentes do trabalho são fenômenos socialmente determinados, indicativos da intensa exploração a que é submetida grande parte dos trabalhadores. Constituem importante problema de saúde pública no Brasil, atingindo principalmente adultos jovens e causando elevado número de casos de invalidez permanente e óbitos. Um dos grandes passos do seguro de acidente do trabalho foi a sua aderência pela Previdência Social, afinal eles importam não só num atrito entre os empregados e seus respectivos patrões, mas são acima de tudo, de grande importância social (BINDER & CORDEIRO, 2003). 8
    • As estatísticas oficiais brasileiras de acidentes do trabalho, são elaboradas a partir de informações contidas em documento denominado Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), desenvolvido pela Previdência Social, e da avaliação da Perícia Médica, com fins securitários (ROCHA, 2003). Para os empregados que se acidentam, cobertos pelo seguro acidente, o fluxo das CAT até seu registro no Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) depende: • do ato voluntário de sua emissão pelo empregador, em que pese à possibilidade teórica de, caso o empregador não o faça, o documento pode ser emitido por qualquer outro interessado: acidentado, seus familiares, entidade sindical competente, médico de atendimento, ou qualquer autoridade pública; • do preenchimento do atestado médico contido no item II do modelo da CAT, pelo médico de atendimento; • do seu encaminhamento à agência do INSS da área de ocorrência do acidente. A partir de 1976, segundo as estatísticas oficiais, vem ocorrendo declínio da incidência de acidentes do trabalho. No período inicial essa tendência foi influenciada por modificações na legislação previdenciária (BINDER & CORDEIRO, 2003): • aumento da carência do pagamento do seguro de 2 para 15 dias • inclusão de autônomos e de empregados domésticos no Regime Geral da Previdência sem seguro acidente. 9
    • Acredita-se que no Brasil ocorra sub-notificação importante de acidentes do trabalho, particularmente dos de menor gravidade e, em áreas menos desenvolvidas, inclusive de acidentes graves. Recentemente, estudo com população superior a oitenta mil habitantes revelou sub- notificação de acidentes do trabalho de 42% entre assalariados do setor formal da economia e de 71% para a população economicamente ativa (ROCHA, 2003). 4.1. LESÃO PESSOAL: AS TRÊS FIGURAS PREVISTAS EM LEI Há na lei referencia a três elementos que comportam o termo lesão pessoal: • Lesão Corporal: é o dano anatômico, tal como exemplo uma ferida, uma fratura, o esmagamento, a perda de um pé, etc. • Perturbação Funcional: é o dano, permanente ou transitório, da atividade fisiológica ou psíquica, tal como a dor, a perda da visão, a diminuição da audição, convulsões, espasmos, tremores, paralisia, anquilose (perda dos movimentos articulares), perturbação da memória, da inteligência ou da linguagem, etc. A separação da lesão corporal da perturbação funcional é, em geral, teórica; a perturbação funcional decorre, quase sempre, de uma alteração anatômica, mesmo que não seja percebível à vista desarmada. • Doença: é uma perturbação funcional de certa intensidade que evolui e dilui o trauma por dado tempo (ROCHA, 2003). 10
    • 4.2. ELEMENTOS DO ACIDENTE DO TRABALHO Podem ser apontados os seguintes elementos caracterizadores do "infortúnio do trabalho"; • A causalidade: o acidente do trabalho apresenta-se como um evento, acontece por acaso, não é provocado. • A nocividade: o acidente deve acarretar uma lesão corporal, uma perturbação funcional física ou mental. • A incapacitação: o trabalhador, em razão do acidente, deve ficar impedido de trabalhar e, em conseqüência, sofrer a lesão patrimonial da perda do salário. O nexo etiológico: é a relação direta ou indireta entre a lesão pessoal e o trabalho subordinado realizado pela vítima (BINDER & CORDEIRO, 2003). Assim sendo, o trabalhador eventual que sofra uma lesão ao prestar serviço à dada empresa poderá ser ressarcido no âmbito civil, já que a ele não alcança o seguro acidentário. 11
    • 5. NEXO CAUSAL A importância do reconhecimento do nexo causal reside no cumprimento do protocolo terapêutico que preconiza o afastamento da exposição, para que se evite o agravamento do quadro. Argumentam que o que falta quando a relação entre nexo causal e o agravo ao trabalho não é caracterizada, é a realização de uma análise detalhada do trabalho (GLINA et.al, 2001). Assistimos, na atualidade, a uma grande polêmica em relação ao nexo das lesões por esforços repetitivos (LER) com o trabalho. Múltiplos discursos, de acordo ou desacordo, aparecem neste cenário, delineando o novo território da doença relacionada ao trabalho, que seria explicitado pela descaracterização do nexo das LER com o trabalho e pela produção de um entendimento particular do sujeito- doente, ou lesionado. O nexo entre adoecimento e situação de trabalho não é simples, uma vez que tal processo é específico para cada indivíduo, envolvendo sua história de vida e de trabalho. Para estabelecer o nexo, torna-se fundamental a descrição detalhada da situação de trabalho, quanto ao ambiente, à organização e à percepção da influência do trabalho no processo de adoecer (BINDER & CORDEIRO, 2003). A Comunicação do Acidente do Trabalho deve ser emitida sempre que o diagnóstico evidencie o papel da situação de trabalho como desencadeante ou agravante do 12
    • adoecimento, e mesmo diante da suspeita de tal nexo etiológico, conforme Resolução no 1488/98 do Conselho Federal de Medicina (CFM, 1998). Considerando as dificuldades de estabelecer o nexo com o trabalho e o diagnóstico dos distúrbios gerais é fundamental: • capacitar os profissionais dos serviços de saúde para que considerem a importância da situação de trabalho como um dos determinantes no processo saúde/doença; • reestruturar os sistemas de informações em saúde, envolvendo um sistema de vigilância epidemiológica com notificação dos casos com suspeita de relação com o trabalho, independentemente da caracterização por parte da Previdência Social • desenvolver ações interinstitucionais e multidisciplinares em Saúde Mental e Trabalho. O trabalho, por si só não gera o acidente. É necessário que algo ocorra para que se dê a sua concretização. E isso é o risco profissional. Quando se fala em risco tem-se a idéia de alguma coisa em potencial que influirá ou não para o aparecimento do acidente, do dano na pessoa do empregado, se nesse risco se verifiquem a presença de fatores capazes de produzirem aquele resultado, o acidente (GLINA et.al, 2001). O empregado está sujeito a três modalidades de risco como homem, expõe-se ao risco genérico, como se expõem todos os homens. Como empregado, expõe-se ao 13
    • risco específico do trabalho. Em determinadas circunstâncias, entretanto, o risco genérico ou nexo causal poderá agravar-se em função do trabalho executado . É o caso do telhadeiro, que passa o dia sobre o telhado, expondo-se, durante o verão, ao risco genérico, provocado pelo calor e irradiações solares, mas agravado, de sofrer os efeitos da insolação. Os fatores do nexo causal estão ai. 5.1. NÃO CARACTERIZAÇÃO DO NEXO CAUSAL A culpa exclusiva da vitima equivale à força maior e ao caso fortuito, pois elimina o nexo causal, em face do suposto agente, e tem sido reconhecido pela jurisprudência. Em regra, quando há concorrência de culpas do agente e da vitima, não há exoneração do dever de indenizar. Mitiga-se apenas a responsabilidade do agente, mediante uma repartição proporcional dos prejuízos (BINDER & CORDEIRO, 2003). 14
    • 6. REGISTRO DE ACIDENTES / PERÍCIA MÉDICA O instrumento formal de registro dos acidentes do trabalho e seus equivalentes na Previdência Social é a Comunicação do Acidente do Trabalho - C.A.T. De posse do C.A.T. o trabalhador dirige-se ao Serviço de Urgência ou ao Serviço Médico da Empresa, onde o verso do documento deverá ser preenchido pelo médico que atender o acidentado (THEODORO JÚNIOR, 1997). O serviço que atendeu o acidentado/doente é responsável pelo encaminhamento da C.A.T. à Previdência Social, onde ela será registrada. O trabalhador será então convocado pela perícia de acidente do trabalho, caso necessite de tempo de afastamento do trabalho superior a 30 dias. A caracterização do acidente de trabalho deve ser feita pelo INSS, conforme estabelece o artigo 143 do Decreto 611/92: Artigo 143. O acidente do trabalho deverá ser caracterizado (MINISTÉRIO DA SAÚDE): • administrativamente: através do setor de benefícios do INSS, que estabelecerá o nexo entre o trabalho exercido e o acidente; • tecnicamente: através da Perícia Médica do INSS, que estabelecerá o nexo de causa e efeito entre:  o acidente e a lesão;  a doença e o trabalho  a "causa mortis" e o acidente.  O acesso aos benefícios do seguro de acidente do trabalho do INSS. 15
    • Os primeiros quinze dias de tratamento do acidente ou da doença profissional devem ser remunerados integralmente pelo empregador - o que tem sido alegado como um dos motivos do sub-registro dos acidentes leves. Se o afastamento for superior a quinze dias, o paciente terá que se submeter à Perícia de Acidente do Trabalho e comprovado o nexo causal, o trabalhador terá acesso aos benefícios do Seguro de Acidente do Trabalho do INSS, num percentual sobre a folha de pagamento proporcional ao grau de risco da atividade (MINISTÉRIO DA SAÚDE). A LER está situada entre as mais freqüentes doenças do trabalho no mundo industrializado e o número de adoecidos tem aumentado a cada ano, inclusive no Brasil, chegando nos últimos cinco anos a meio milhão de Comunicações de Acidentes de Trabalho (CAT) ao Instituto Nacional de Seguro Social – INSS. O médico perito do INSS, utilizando-se da Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade, decide sobre as requisições de nexo das LER com o trabalho, obedecendo a domínios de valor e utilidade para fins pecuniários (GLINA et.al, 2001). Duas tendências decorrem dessa prática: • a afirmação de uma ou várias formas clínicas das LER, com a negação do nexo da doença com o trabalho 16
    • • a reconfiguração das diversas formas clínicas das LER em quadros de doenças degenerativas ou reumáticas, com a negação de que o processo de adoecimento tenha nexo com o trabalho. Nota-se que o diagnóstico — mesmo sendo as LER reconhecidas no Brasil como doença do trabalho — confirma a existência da lesão, mas não admite que tal lesão seja associada ao trabalho, e, com grande freqüência, nega o nexo com o trabalho. Mas, como já explicamos, caminho oposto tem trilhado o INSS na avaliação das LER (THEODORO JÚNIOR, 1997). A resistência ao reconhecimento da doença e do vínculo com o trabalho persiste. Médicos não estabelecem o nexo causal, agentes e peritos médicos do INSS desmerecem os laudos dos médicos dos adoecidos, e os centros de reabilitação desse instituto protelam laudos e decisões, mesmo nos casos com incapacidade definitiva, em parte por desacreditar na doença e nos adoecidos, em parte por não saber o que fazer. 17
    • 7. LER (LESÃO POR ESFORÇO REPETITIVO) A LER é o termo utilizado no Brasil para definir uma síndrome caracterizada pelo desconforto, incapacidade ou dor persistente em articulações, músculos, tendões e outros tecidos moles, com ou sem manifestações físicas ou clínicas. Entretanto, essa terminologia não é aceita de maneira geral e foi alterada para Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho-DORT (SALIM, 2003). Neste trabalho, optou-se por utilizar a terminologia LER, devido à história de luta dos trabalhadores acometidos pela síndrome, na busca de seu reconhecimento como doença relacionada ao trabalho e o modo que eles a denominam. Segundo a Norma Técnica sobre lesões por esforços repetitivos, do Ministério da Previdência Social, a terminologia LER deve ser utilizada para as afecções que podem acometer "tendões, sinóvias, músculos, nervos, fáscias, ligamentos, de maneira isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, atingindo principalmente, porém não somente, os membros superiores, região escapular e pescoço, de origem ocupacional" (SALIM, 2003). A complexidade da questão reside no fato de a LER não ser uma doença aguda, mas que se desenvolve durante o exercício profissional e o seu quadro sintomatológico progride, às vezes, irregularmente, existindo uma progressão do quadro, quando as condições de trabalho não são alteradas. Desta forma, os sintomas freqüentemente são multiplicados em novos sintomas e sinais, devido à 18
    • extensão dos agravos a outros grupos musculares (MUROFUSE & MARZIALE, 2001) Mesmo que vários fatores intervenham na formação das LER/DORT, sua determinação, em última instância, perpassa pela estrutura social, relacionando-se, sobretudo, com as mudanças em curso na organização do trabalho e secundariamente com as inovações tecnológicas peculiares à reestruturação produtiva. A expansão dos casos de LER/DORT vem acarretando, pelos números ascendentes de benefícios pleiteados ou concedidos, fortes impactos no sistema de previdência pública e, por conseguinte, na distribuição do ônus para o conjunto da sociedade. A LER pode contrastar com lesões benignas e com poucos sinais objetivos. Tal paradoxo costuma ser um fator de confusão para médicos e demais envolvidos com a saúde ocupacional, e contribui para a deterioração do relacionamento entre trabalhador e chefia. Assim, na presença de sintomas dolorosos, muitas vezes os dados objetivos da avaliação física poderiam deixar de apresentar correspondência significativa com a dor percebida pelo indivíduo e sua capacidade funcional. Segundo a Organização Mundial da Saúde, de cada 100 trabalhadores, um apresenta algum sintoma relacionado a esse mal. E o pior é que o problema 19
    • costuma se manifestar no auge da carreira profissional, entre 30 e 40 anos (SANTOS FILHO e BARRETO, 1998). No Brasil, o conceito ergonômico foi rapidamente absorvido. Foi oficializado através da Portaria 40062/1987 e das "Normas Técnicas para a Perícia Médica do INSS" (NTPMINSS) de 1991, revistas em 1993 e recentemente em agosto de 1997. Na elaboração das normas participaram sindicatos, empregadores, órgãos de classe, Ministérios do Trabalho, da Previdência Social e da Saúde, não sendo, portanto, normas puramente técnicas (WALSH, et. al, 2004). A primeira doença descrita na literatura associada às atividades repetitivas foi a tenossinovite, conforme demonstram estudos, caracterizando-se pela restrição ao livre movimento de um tendão, devido a uma inflamação deste ou de sua bainha (VERTHEIN & MINAYO-GOMEZ, 2000). Em 1891, Fritz De Quervain descreveu a doença como entorse das lavadeiras, devido ao fato de ter encontrado mulheres que lavavam roupas, que apresentavam desgaste sobre os tendões e os músculos adutor longo e extensor curto do polegar. Posteriormente esta patologia passou a ser denominada de tenossinovite do polegar ou enfermidade de De Quervain (ASSUNÇÃO & ROCHA, 1994). Nas diversas partes do mundo onde tem sido estudada, essa doença vem recebendo diversas denominações. No Japão, a partir de 1958, foram descritos 20
    • casos de Occupational Cervicobraquial Disorder, em perfuradores de cartão e operadores de caixa registradora. Na Austrália e Inglaterra, durante, a década de 70, houve um aumento de benefícios por doença do trabalho para digitadores, operadores de linha de montagem e embaladores. Inicialmente a denominação foi de Overuse Injuries, depois denominado Repetitive Strain Injuries. Cumulative Trauma Disorders, em 1986, nos Estados Unidos da América, correspondendo às lesões dos tecidos moles: nervos, tendões, bainhas tendinosas e músculos do corpo, principalmente dos membros superiores, causadas por atividades repetitivas (SANTOS FILHO e BARRETO, 1998). Observa-se que nos diferentes países, a denominação da patologia encontra-se relacionada ao processo de reconhecimento da doença como conseqüência do trabalho, devido ao surgimento em diversas ocupações, associadas não somente a movimentos repetitivos, mas também à sobrecarga estática. Em relação ao Brasil, o termo mais difundido entre técnicos e trabalhadores é LER, como denominação da doença em todo território nacional, referendado pelo médico Mendes Ribeiro em 1984, dada a alta incidência de tenossinovite entre digitadores. Vale ressaltar que oficialmente as LER somente foram reconhecidas no Brasil, através da pressão das lutas políticas, da mobilização dos trabalhadores e 21
    • profissionais de saúde, para o reconhecimento da tenossinovite como doença do trabalho pela Previdência Social (MERLO, et. al, 2001). 7.1. DIAGNÓSTICO A LER não é uma doença em si. É a classificação de um conjunto de males provocados pela atividade que a pessoa executa durante o trabalho. Esses problemas afetam o chamado sistema muscular-esquelético, que engloba os membros superiores, os inferiores, a coluna cervical e a lombar. Adotada no país em 1987 com uma portaria do INSS (MINISTÉRIO DO TRABALHO). O diagnostico é definido segundo a Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade por LER (MPAS, 1993:18) como: "A dor é mais persistente, é mais forte e tem irradiação mais definida (...) Há freqüentes paroxismos dolorosos (...) Há sensível queda de produtividade quando não impossibilidade de executar a função (...) Os sinais clínicos estão presentes: o edema é freqüente e recorrente, a hipertonia muscular é constante, as alterações de sensibilidade estão quase sempre presentes, especialmente nos paroxismos dolorosos e acompanhados por manifestações vagas como palidez, hiperemia e sudorese da mão. A mobilização ou palpação do grupo muscular acometido provoca dor forte. Nos quadros com comprometimento neurológico compressivo, a eletroneuromiografia pode estar alterada. Nessa etapa o retorno à atividade produtiva é problemático. Prognóstico reservado". Essa norma técnica informa, ainda, sobre as diversas formas clínicas das LER — tenossinovite e tendinite, epicondilite, síndrome do túnel do carpo, síndrome 22
    • cervicobraquial — e menciona a sua evolução, a partir do desenvolvimento da dor e da capacidade funcional, por graus que variam entre os níveis I — sensação de peso e desconforto do membro afetado, com caráter ocasional —, e IV, em que a dor é forte e o sofrimento intenso, com manifestação de edema persistente e aparente deformidade (THEODORO JÚNIOR, 1997). Mas esta definição levanta polêmicas, o principal erro estaria no fato de apontar uma única causa ou seja, o trabalho, esquecendo-se de que o distúrbio também pode estar relacionado à má postura ou ao excesso de movimentos. 7.2. SINTOMAS Cansaço, diminuição da força física, dor ao efetuar certos movimentos e até sensação de formigamento. Esses são avisos que o organismo dá indicando que a musculatura está sobrecarregada pela atividade do dia-a-dia. Em geral os sintomas têm a ver com problemas nos braços e no pescoço (MERLO, et. al, 2001). Mas, dependendo do trabalho exercido pelo indivíduo, pernas e outras partes do corpo acabam afetadas. Em tese, a LER é capaz de prejudicar qualquer ponto do sistema muscular-esquelético. 7.3. TRATAMENTO PARA LER CRÔNICA Cerca de 90% dos casos, se detectados logo, obtêm melhora após três meses de tratamento. Ele combina exercícios fisioterápicos, remédios e reeducação postural. 23
    • Se os sintomas persistirem após o dobro desse tempo, a lesão é classificada como crônica. A pessoa deve então ser atendida por uma equipe que inclua terapeutas ocupacionais e psicólogos, isso porque a incidência de problemas psicológicos decorrentes da situação é muito alta, superior a 50% nos quadros graves. 7.4. O NÃO TRATAMENTO DA LER Quando a LER não é tratada, a tendência é os sintomas se agravarem, tornando-se até insuportáveis. Segundo o diretor do Instituto Nacional de Prevenção das LERs, o trabalhador pode perder a força muscular e a coordenação motora, o que determina seu afastamento do trabalho. Nesses casos continuará recebendo o salário. Os primeiros 15 dias serão pagos pela empresa e os restantes pelo INSS. Ele pode ainda pedir indenização pelos danos físicos causados. Em qualquer situação precisa ficar comprovado que se trata de uma doença ocupacional (MERLO, et. al, 2001). 7. 5. PREVENÇÃO Os cuidados que a pessoa que digita oito horas por dia deve tomar, para prevenção da LER: • o ideal é que não passe mais de cinco horas diárias digitando, sendo possível deve haver um revezamento 24
    • • caso o revezamento não seja possível, são recomendadas pausas a cada 50 minutos para alongamentos. Eles também são indicados para quem já tem LER ou quem ocupa funções capazes de forçar demais os membros, como dentistas e operadores de máquinas • o indivíduo não deve ultrapassar seu limite 25
    • 8. CONCLUSÕES Pensar os efeitos das LER/DORT na saúde dos trabalhadores implica pensar no lugar atribuído ao trabalho em nossa sociedade, a importância que este assume na produção da subjetividade e também nos modos de adoecer dos trabalhadores. Mesmo que na contemporaneidade o código moral em relação ao trabalho venha sofrendo alterações - sobretudo em decorrência de um novo modelo produtivo que coloca os trabalhadores diante de muitas incertezas, o trabalho continua a inscrever- se como um dos dispositivos centrais na constituição de modos de existência e subjetivação. O Brasil ocupa uma posição de destaque na lista dos maiores em se tratando de acidentes de trabalho. Isto reflete o despreparo de nossos trabalhadores, o descaso dos proprietários que preferem ter uma fatia maior de lucro a investir em segurança e treinamento. E a perspectiva para o futuro é tenebrosa na medida em que o Executivo tem demonstrado vontade inequívoca de privatizar os seguros acidentários, dentro de uma ideologia neoliberal. Grande parte da doutrina que trabalha com este assunto acredita que houve um avanço a partir do momento que os encargos indenizatórios foram passados à Previdência Social, seria portanto um retrocesso retirar a responsabilidade do Estado o cuidado das pessoas acidentadas. 26
    • As lesões por esforços repetitivos configuram-se como uma doença que questiona paradigmas e práticas na área de saúde do trabalhador, mas, ao mesmo tempo, apresenta-se como uma peça arqueológica, pois, a evolução histórica das lesões ósteo-articulares, pode ser entendida à luz das sucessivas modificações do trabalho, do processo de trabalho e das relações de trabalho no decorrer da nossa história. As condições e a organização do trabalho, bem como a base técnica empregada, hoje sustentada na informatização e automação, foram modificadas e, com elas, as diferenças de demanda de esforço e o crescimento das LER. A magnitude e gravidade dos casos de LER/DORT diagnosticados e acompanhados nos centros de referência à saúde dos trabalhadores de todo o País tem colocado esse agravo como prioritário no campo da Vigilância à Saúde do Trabalhador, com a proposição e implantação de ações voltadas para o conhecimento dos ambientes de trabalho e para a assistência e reabilitação. Para além dos aspectos fisiopatológicos da doença, percebemos que existe uma complexa relação que vincula a dor às vivências subjetivas e à identidade social. A dor é também a dor de perder a saúde, da decepção ao ser excluída do ambiente de trabalho, do não reconhecimento, da humilhação no lócus da perícia médica, de precisar provar aquilo que aflige. Enfim, dói porque dói e dói porque tem que provar que dói. 27
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