Amputação bilateral de extremidades inferiores após acidente

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  • 1. 81Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo2008; 53(2):81-4RELATO DE CASO1. Acadêmico do 6º Ano de Medicina da Universidade Federal doPiauí – UFPI2. Acadêmico do 6º Ano de Medicina da Faculdade de CiênciasMédicas – FACIME-UESPI3. Médico graduado pela Universidade Federal do Piauí – UFPI.Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ipiranga – São Paulo4. Cirurgião Vascular do Hospital Getúlio Vargas – UFPI/UESPITrabalho realizado: Departamento de Cirurgia Geral do Hospi-tal Getúlio Vargas – UFPI/UESPIEndereço para correspondência: Luísa Abero Valle. Rua Depu-tado Sousa Santos, 809/401 - CEP. 64052-370 - Teresina – Piauí.E-mail: luisa_abero@yahoo.com.brAmputação bilateral de extremidades inferiores após acidentebotrópico grave: relato de um casoBilateral amputation of inferior extremities due to serious Bothrops accident: a case reportLuísa Abero Valle(1), Danilo da Fonseca Reis Silva(1), Pedro Henrique Magalhães(2), Pablo Aloísio Mattos(3),José Almeida Leal(4)ResumoAs mordeduras de cobra são bastante prevalentes no Brasile, apesar de levarem ao óbito menos de 1% dos casos, podemestar associadas a graves complicações, como perda do mem-bro acometido. Os autores descrevem o caso de um pacientevítima de picada por serpente do gênero Bothrops em am-bos os membros inferiores e que evoluiu com síndromecompartimental e gangrena local, tendo que ser submetidoà fasciotomia e amputação extensa bilateral. São discutidosos aspectos clínico, epidemiológico e fisiopatológico destacondição.Descritores: Mordeduras de cobra, Bothrops, AmputaçãoAbstractThe snake bites are very prevalent in Brazil and, despiteleading to death less than 1% of the cases, may be associatedto serious complications, such as losing the envolved limb.The authors describe a case of a patient that was victim of asnake bite of the Bothrops genus in both lower limbs thatevolued to compartment syndrome and local gangrenous,undergoing faciotomy and large bilateral amputation. Themain clinical, epidemiologic and physiopathologic aspectsare discussed.Key words: Snake bites, Bothrops, AmputationIntroduçãoOs acidentes ofídicos representam um sério pro-blema de saúde pública em países tropicais em de-senvolvimento, devido à sua freqüência e à morbi-mortalidade que ocasionam1.A OMS (Organização Mundial de Saúde) calculaque ocorram cerca de 2.500.000 acidentes por serpen-tes peçonhentas anualmente no mundo, com mortali-dade de 125.000 casos2. No Brasil, segundo dados doMinistério da Saúde, ocorrem cerca de 22.000 aciden-tes ofídicos por ano, com mortalidade de 0,45%1.Os acidentes por serpentes do gênero Bothrops sãoos de maior importância epidemiológica no Brasil, res-pondendo por 90% dos casos notificados. Seu venenopossui fortes ações proteolítica, coagulante ehemorrágica, cursando com graves manifestações lo-cais e à distância que podem levar ao óbito ou a se-qüelas importantes, como déficit funcional e amputa-ção do membro afetado2. O presente relato tem porobjetivo descrever um caso de acidente botrópico gra-ve que levou à amputação extensa bilateral de mem-bros inferiores, discutindo as características atuaisdeste tipo de agravo.Relato de CasoPaciente do sexo masculino, 39 anos, pardo, natu-ral e procedente de Uruçuí-PI, lavrador. Foi admitidono Pronto Socorro do Hospital Getúlio Vargas (HGV)-Piauí, em abril de 2007 vítima de acidente ofídico porserpente do gênero Bothrops. O paciente referia pica-da de Jararacuçu (Bothrops jararacussu) em ambos ospés, há dois dias, tendo procurado serviço local, pou-cas horas após a picada, onde foi medicado com noveunidades de soro antiofídico. O paciente evoluiu, noentanto, com piora do quadro, sendo encaminhado aTeresina. Referia intensa dor local e, ao exame físicoapresentava edema, equimose, bolhas e gangrena ga-sosa bilateral de extremidades inferiores (FIGURA 01),sendo levado ao centro cirúrgico para realização deamputação do local acometido, ao nível do terço infe-
  • 2. 82Valle LA, Silva DFR, Magalhães PH, Mattos PA, Leal JA. Amputação bilateral de extremidades inferiores após acidente botrópico grave: relato de umcaso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2008; 53(2):81-4.rior das tíbias, e fasciotomia até o nível do quadril bi-lateralmente (FIGURA 02), devido à síndromecompartimental. Os exames de admissão mostraram:creatinina de 1,4mg/dl; uréia de 59; sódio de 132mEq/l; potássio de 4,3mEq/l; hematócrito de 25%;hemoglobina de 8,5g/dl; leucócitos:24.000/ml, com75% de segmentados e 16% de bastões; plaquetas de133.000/ml; TAP: 50%; PTTA: 28,9”; TC: 6’30”; examede urina tipo I: albumina(+/4+), hemoglobina(+++/4+), 6 piócitos/campo, e numerosas hemácias. Apósa cirurgia, o paciente foi transferido para a UTI, onderecebeu medidas de suporte e cuidados locais, inclu-indo elevação dos membros acometidos e antissepsiada ferida operatória, além de hidratação, analgesia eantibioticoterapia, com uso de penicilina G cristalina(5.000.000 UI IV 4/4h) e clindamicina (900 mg IV de8/8h) por oito dias. Em seguida, foi submetido à novacirurgia para fechamento da fasciotomia e extensãoda amputação até o terço médio das tíbias (FIGURA03). Depois da segunda cirurgia, o paciente retornoupara a UTI, onde permaneceu por cinco dias, e iniciounovo esquema antibiótico com ceftazidima (2g IV de8/8h) e amicacina (500 mg IV de 12/12h) , sendo trans-ferido para a enfermaria onde permaneceu por maisdez dias, evoluindo com melhora e recebendo altahospitalar após esse período.DiscussãoOs acidentes ofídicos ocorrem no Brasil por todoo território nacional, com média nacional de 13,9 aci-dentes/100.000 habitantes, A região Centro-Oeste con-tribui com o maior índice registrado (33 acidentes/100.000 habitantes), seguida pelo Norte (24 acidentes/100.000 habitantes), Sul (16 acidentes/100.000 habitan-tes), Sudeste (13 acidentes/100.000 habitantes) e porúltimo o Nordeste (sete acidentes/100.000 habitantes),por possível subnotificação em virtude da dificulda-de de acesso à saúde nesta região1,3.A epidemiologia dos casos registrados manteve-se inalterada nos últimos cem anos de acordo com ar-tigo de revisão de Bochner, Struchiner (2003). Ocor-rem com maior freqüência no início e no fim do ano,em pessoas do sexo masculino, trabalhadores rurais,na faixa etária produtiva de 15 a 49 anos, atingindoprincipalmente membros inferiores e causados em suamaioria por serpentes do gênero Bothrops4. As serpen-tes deste gênero são conhecidas popularmente porjararaca, jararacuçu, cotiara, caiçara, combóia, malha-de-sapo, urutu-cruzeira, surucucurana, ouricana, en-tre outras denominações. Como características, pos-suem a cabeça triangular, cauda lisa, presa inoculadorade veneno bem desenvolvida e fosseta loreal, orifíciosituado entre o olho e a narina. As espécies mais en-contradas no Brasil são: Bothrops atrox, na região nor-te; Bothrops erythromelas, no nordeste; Bothrops moojeni,Figura 1 - Gangrena gasosa bilateral de extremidades inferi-ores após acidente botrópico.Figura 2 - Extremidades inferiores após realização de ampu-tação e fasciotomia bilaterais.Figura 3 - Resultado após nova cirurgia para fechamento dafasciotomia e extensão da amputação.
  • 3. 83Valle LA, Silva DFR, Magalhães PH, Mattos PA, Leal JA. Amputação bilateral de extremidades inferiores após acidente botrópico grave: relato de umcaso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2008; 53(2):81-4.região centro-oeste e oeste de SP, PR E MG; Bothopsalternatus, na região sul; Bothrops neuwiedi, em todo opaís exceto amazônia; Bothrops jararaca, na Bahia, sul esudeste; e Bothops jararacussu, no centro-oeste, sul esudeste1,3.O veneno botrópico apresenta ações proteolítica,responsável por intensa destruição tecidual local;coagulante, através de atividade trombina símile, comativação de protrombina e fator X, podendo levar àincoagulabilidade sanguínea por consumo de fibrino-gênio; promove liberação de substâncias hipotensoras,além da ação hemorrágica, decorrente da produção dehemorraginas responsáveis por destruir a membranabasal dos capilares, que associada à plaquetopenia ealterações da coagulação, levam a manifestaçõeshemorrágicas freqüentes neste tipo de acidente2.Os acidentes podem ser classificados quanto à gra-vidade em leve, com dor e edema local pouco intensoou ausente; moderado, com dor e edema que ultrapas-sa o segmento anatômico picado, acompanhados ounão de alterações hemorrágicas leves e discretas; e gra-ve, caracterizado por edema local endurado intenso eextenso, podendo atingir todo o membro picado, ge-ralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmen-tecompresençadebolhas.Otempodecoagulaçãopodeestar normal ou alterado em todos os casos. Manifesta-ções sistêmicas como hipotensão arterial, choque,oligoanúria ou hemorragias intensas definem o casocomo grave independentemente do quadro local1,3.O quadro clínico local é o predominante, cursan-do com dor intensa, edema, equimoses, sangramentono local da picada, além de lesões bolhosas de con-teúdo hemorrágico. Pode evoluir com abscesso,necrose, infecção secundária e síndrome comparti-mental, e apresentar seqüelas graves, com incapaci-dade funcional ou mesmo anatômica do membro afe-tado. As complicações sistêmicas são menos freqüen-tes e incluem manifestações hemorrágicas, hipotensão,choque, insuficiência renal, sepse e coagulaçãointravascular disseminada, podendo levar ao óbito3,4,5.Nosso paciente desenvolveu complicações locaisevidentes em ambos os membros inferiores, e teve deser submetido à fasciotomia por síndrome comparti-mental. García et al. descreve em sua série de casosum paciente com síndrome compartimental que evo-luiu ao óbito após desenvolver choque hipovolêmico,o que demonstra a gravidade desta complicação5. Aabordagem inicial do paciente deve incluir dosagensde eletrólitos, função renal e provas de coagulação,para avaliar possíveis repercussões sistêmicas doevento3. Nosso paciente apresentou aumento inicialda creatinina, por possível insuficiência pré-renal, vistoter revertido após hidratação venosa.Quanto aos fatores prognósticos envolvidos, Jor-ge et al. , avaliaram, através de estudo caso-controle,pacientes vítimas de acidentes por Bothops que havi-am sido submetidos à amputação por acidentebotrópico e comparou com os que não tinham sidosubmetidos à tal procedimento. Verificou que houveassociação entre amputação e fatores como o mês doacidente, o horário da picada, o comprimento do ani-mal, o local da picada, sangramentos sistêmicos e/ouinsuficiência renal. Pacientes que sofreram a amputa-ção apresentaram características como: picadas nosdedos, durante os meses mais frios, no horário de 00:00às 12:00, serpentes com mais de 60 cm de comprimen-to, bolhas ou abscessos no local da picada e/ou insu-ficiência renal6. Estudos semelhantes foram realizadospara avaliar os fatores envolvidos no desenvolvimentode necrose e óbito. Para necrose observou-se, além doselementos já citado, condições como bolhas, equimose,dor, edema e uso de torniquetes. Quanto ao óbito, asprincipais alterações encontradas foram às manifes-tações sistêmicas, sendo a maior parte por falênciarenal7. Nosso paciente apresentava fatores de riscopara necrose e para amputação, de acordo com os es-tudos.O tratamento inclui medidas gerais de suporte,devendo-se deixar o paciente em repouso, comanalgesia e hidratação, mantendo-se débito urinário de30 a 40 ml/h em adultos e 1ml/kg/h em crianças, alémde cuidados locais, com assepsia do sítio de inoculaçãodo veneno, elevação do membro acometido, antibio-ticoterapia em caso de infecção, debridamentos, drena-gem de abscessos, fasciotomia em caso de síndromecompartimental e cirurgias reparadoras nas perdas ex-tensas de tecidos1,3. O soro antiofídico (antibotrópico-SAB; antibotrópico-crotálico-SABC; ou antibotrópico-laquético-SABL) deve ser administrado o mais precocepossível, em ambiente hospitalar, via endovenosa, nadose preconizada pelo Ministério da Saúde, segundo agravidade do acidente, devendo ser de duas a quatroampolas no leve, de quatro a oito ampolas no modera-do, e de doze ampolas no grave. Caso o tempo de coa-gulação permaneça alterado 24 horas após a soro-terapia, está indicada dose adicional de antiveneno1,3,8.É importante que o paciente seja questionado quantoàs características da serpente agressora, levando o ani-mal ao serviço de saúde quando possível, para indica-ção mais precisa do anti-veneno a ser administrado. Naimpossibilidade de identificação do animal, pode serrealizada confirmação laboratorial dos antígenos doveneno botrópico através de ensaio imunoenzi-mático(ELISA) no sangue ou outros líquidos corporaisdo paciente recentemente picado1,3. O soro deve seradministrado nas primeiras seis horas do acidente, como objetivo de evitar as graves repercussões sistêmicas.No entanto, não evita a ação miotóxica do veneno, deforma que não previne as repercussões locais9. Isso ex-plica o quadro desenvolvido por nosso paciente, ape-
  • 4. 84Valle LA, Silva DFR, Magalhães PH, Mattos PA, Leal JA. Amputação bilateral de extremidades inferiores após acidente botrópico grave: relato de umcaso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2008; 53(2):81-4.sardeelereferirterprocuradoserviçomédicolocalcercade 4 horas após o acidente. Outra justificativa seria asubdose utilizada, que deveria ter sido de doze ampo-las, tendo em vista a gravidade do quadro, com edemaaté porção proximal dos membros, e o fato de a lesãoser bilateral.Por fim, ressaltamos a importância da assistênciaadequada em acidentes ofídicos, tendo-se em vista apossível gravidade do quadro. Medidas de proteçãoindividual devem ser estimuladas, através da orien-tação da população de risco, além de esclarecimentoquanto aos cuidados básicos em casos de acidentes,desencorajando medidas que possam agravar o qua-dro, e estimulando a procura médica precoce. A po-pulação acometida se encontra em sua maioria na faseprodutiva da vida, sendo geralmente homens jovens,acarretando grandes perdas familiares e para a socie-dade.Referências bibliográficas1. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional da Saúde Ma-nual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animaispeçonhentos. [on line] Brasília (D.F.): Fundação Nacional deSaúde; 2001. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/por-tal/arquivos/pdf/manu_peconhentos.pdf [23 jan 2008]2. Ribeiro LA, Albuquerque MJ, Pires de Campos VAF, Katz G,Takaoka NY, Lebräo ML, et al. Óbitos por serpentes peçonhentasno Estado de São Paulo: avaliação de 43 casos, 1988/93. RevAssoc Med Bras. 1998; 44(4):312-8.3. Pinho FMO, Pereira, ID. Ofidismo. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(1):24-9.4. Bochner R, Struchiner CJ. Epidemiologia dos acidentes ofídicosnos últimos 100 anos no Brasil: uma revisão. Cad Saude Publi-ca. 2003;19(1):7-16.5. Morejón García M, Salup Diaz RR. Ofidismo. Estudio de 30 ca-sos en Brasil. [periódico on line] Rev Cubana Med Gen Integr.2006; 22(2). Disponível em: http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v22n2/mgi18206.pdf [23 jan 2008]6. Jorge MT, Ribeiro LA, O’Connell JL. Prognostic factors foramputation in the case of envenoming by snakes of the Bothropsgenus (Viperidae). Ann Trop Med Parasitol. 1999; 93(4):401-8.7. Ribeiro LA, Jorge MT, Lebrão ML. Prognostic factors for localnecrosis in Bothrops jararaca (Brazilian pit viper) bites. Trans RSoc Trop Med Hyg. 2001; 95(6):630-4.8. Silva NM, Arruda EZ, Murakami YL, Moraes RA, El-Kik CZ,Tomaz MA, et.al. Evaluation of three Brazilian antivenomability to antagonize myonecrosis and hemorrhage induced byBothrops snake venoms in a mouse model. Toxicon. 2007;50(2):196-205.9. Picolo G, Chacur GM, Gutiérrez JM, Teixeira CFP, Cury Y.Evaluation of antivenoms in the neutralization of hyperalgesiaand edema induced by Bothrops jararaca and Bothrops aspersnake venoms. Braz J Med Biol Res. 2002; 35(10): 1221-8.Trabalho recebido: 07/04/2008Trabalho aprovado: 21/05/2008