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  • ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICADADOS PESSOAIS Prontuário................./.........Nome: ____________________________________________________________________idade:_________ anosTem apelido? ( )S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( )S ( )NPor que tem esse apelido?_______________________________________________________________________Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( )M ( ) F Naturalidade: __________________________________End. _______________________________________________________________________________________Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________Fones para contato:____________________________________________________________________________Escola:_______________________________________________________________Série que cursa: _________End._______________________________________________________________________________________Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________Profª_______________________________________ Horário__________________________________________Pai :________________________________________________________________________ Idade :__________Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( )S ( )N Se formou? ( )S ( )NProfissão ____________________________________________________________________________________Mãe :_______________________________________________________________________ Idade :_________Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( )S ( )N Se formou? ( )S ( )NProfissão ____________________________________________________________________________________Irmãos: ( nome e idade )____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Esquema Familiar:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 1
  • ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICAQUEIXANa escola _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Indicado por_________________________________________________________________________________Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HISTÓRIA DE VIDACONCEPÇÃO :Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )nãoFoi acidental? ( ) sim ( )nãoPerturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )nãoComo foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)— Mamou no peito? ( ) sim ( )não-Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________E para a papinha? _____________________________________________________________________________Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )nãoMastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )nãoCome vendo TV ( )sim ( )nãoPsicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 2
  • ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICAELIMINAÇÃOCom que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?chorava?) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normalEVOLUÇÃO PSICOMOTORAFicou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________Com que idade andou?_________________________________________________ Caía muito( ) sim ( )nãoQuem ensinou a andar ? _______________________________________________________________________Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )nãoEra corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )nãoEra inseguro(a)? ( ) sim ( )nãoCom quem andava melhor ? _____________________________________________________________________Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)_________________________________________________________________________________________________E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________HojeÉ estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )nãoAnda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )nãoAnda a cavalo ? ( )sim ( )não Sobe em árvores ? ( )sim ( )nãoFALACom que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )nãoQuais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 3
  • ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICATrocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? _______________________________________________________Falava muito errado ? ( ) sim ( )nãoHoje:Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )nãoFala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )nãoDê um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )nãoFaz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )nãoComo conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )nãoDê um exemplo:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )nãoTem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )nãoSONOÉ agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )nãoDorme só ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )nãoTem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )nãoHISTÓRIA CLíNICA:Ocorreram:Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )nãoViroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )nãoOutras doenças:Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )nãoQual? ______________________________________________________________________________________Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )nãoPsicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 4
  • ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICAProblemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HISTÓRIA DA FAMÍLIA NUCLEAR :Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ESTIMULAÇÃO :A criança tem acesso a:brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )nãoRevistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )nãoDe que atividades ele(a) participa:música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )nãoQual?_______________________________________________________________________________________SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )nãomortes ( )sim ( )não De quem? ___________________________________________________________desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )nãoHISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADAFamília: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Forma de Disciplina:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 5
  • ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICAAtitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Como a criança reage?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? _____________________________________É muito censurada? ( )sim ( )nãoRelaciona-se bem com:o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )nãoOs pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )nãoQuem o auxilia na lição de casa?_________________________________________________________________Problema que a família está passando no momento:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Qual prefere?________________________________________________________________________________Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )nãoQual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________Assunto ou lazer que interessa à criança:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HISTÓRIA ESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como seprocessou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 6
  • ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICAFrequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade): ______________________Por que ?____________________________________________________________________________________Quem escolheu a escola ?_______________________________________________________________________Como foi essa escolha ?________________________________________________________________________Caso tenha havido mudança, por que mudou ?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que ?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )nãoQual ? ____________________________________________________________________________________Como é a atitude em sala de aula?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Falta muito à escola? ( )sim ( )nãoPor que? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )nãoO que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FIINALIZANDO:O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________O que você não gosta nele(a) ?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 7
  • ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICAOrientação aos Pais:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Encaminhamento:( ) psicólogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiologista( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra( ) outros: ____________________________________________________________________ São Paulo, _____de_____________________________de200___. _____________________________________________Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 8