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Principios Basicos del VIH

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By: Kathleen Page, M.D. …

By: Kathleen Page, M.D.
Assistant Professor Johns Hopkins University
School of Medicine
Principios Basicos del VIH, no lo hice yo.
Descripcion basica no solo para entendimiento del personal de la salud sino dirigido tambien para la poblacion en general.
Nombrar las vías de transmisión principales
•Diferenciar entre el VIH y el SIDA
•Definir principios básicos de la consejería y diagnóstico de VIH
•Describir la relación entre las células CD4, carga viral, y presentación clínica
•Nombrar los beneficios de la terapia antirretroviral temprana

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  • 1. Principios Básicos del VIH Kathleen Page, M.D. Assistant Professor Johns Hopkins University School of Medicine
  • 2. Objetivos Al finalizar esta sesión, el participante podrá: • Nombrar las vías de transmisión principales • Diferenciar entre el VIH y el SIDA • Definir principios básicos de la consejería y diagnóstico de VIH • Describir la relación entre las células CD4, carga viral, y presentación clínica • Nombrar los beneficios de la terapia antirretroviral temprana
  • 3. Caso Clínico • Mujer de 25 años presenta al hospital con convulsiones y cambios en su estado mental • No tiene historia médica previa excepto por dos embarazos/partos normales hace 2 y 3 años • Obtuvo servicios prenatales en una clínica cerca de su pueblo, pero tuvo a sus hijos en la casa • Casada por 5 años, no usa drogas. Bebe alcohol una vez por semana
  • 4. Caso Clínico Lesiones cerebrales con edema Prueba de VIH: positiva CD4 = 4 células/ml Carga viral: >750,000 copias/ml
  • 5. Caso Clínico • ¿Cuál es la causa de las lesiones cerebrales? • ¿Cómo se pudo haber prevenido? • ¿Qué evaluaciones adicionales están indicadas? • ¿Qué intervenciones necesitará la paciente para optimizar su pronóstico de vida?
  • 6. ¿Qué es el VIH? • Virus que causa SIDA • Baja las defensas contra otras infecciones como tuberculosis, pneumonia, hongos, etc. • No hay cura o vacuna completamente preventiva pero responde bien al tratamiento crónico
  • 7. December 2009 Resumen global de la epidemia del VIH, 2008 Total 33.4millones Adultos 31.3 millones Mujeres (>15 años) 15.7 millones Niños (< 15 años) 2.1 millones Total 2.7 millones Adultos 2.3 millones Niños 430 000 Total 2.0 millones Adultos 1.7 millones Niños 280 000 Número de personas viviendo con VIH Nuevas infecciones Muertes relacionadas al SIDA
  • 8. WHO December 2009 Total: 33.4 million (31.1 – 35.8 million) Western & Central Europe 850 000 [710 000 – 970 000] Middle East & North Africa 310 000 [250 000 – 380 000] Sub-Saharan Africa 22.4 million [20.8 – 24.1 million] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.4 – 1.7 million] South & South-East Asia 3.8 million [3.4 – 4.3 million] Oceania 59 000 [51 000 – 68 000] North America 1.4 million [1.2 – 1.6 million] Latin America 2.0 million [1.8 – 2.2 million] East Asia 850 000 [700 000 – 1.0 million] Caribbean 240 000 [220 000 – 260 000] Adultos y niños con VIH 2008
  • 9. WHO December 2009 Más de 7400 infecciones nuevas por día • 97% en países de mediano o bajos ingresos • 1200 son niños • De los adultos: —48% son mujeres —40% son jóvenes (15–24)
  • 10. Vías de Transmisión • Sexual: Contacto de fluidos sexuales con membranas mucosas • Sanguínea: Contacto con sangre a través de jeringas compartidas o transfusiones no controladas • Perinatal o Vertical: De madre a hijo durante el embarazo, parto o lactancia
  • 11. Fluidos contagiosos y no contagiosos Si Probablemente No Sangre Líquido cefalorraquídeo Heces Semen Líquido sinovial Orina Secreciones vaginales Pus Secreciones nasales Fluido sangriento Líquido peritonéico Esputo Líquido pericardíaco Saliva Líquido amniótico Sudor Vómito Lágrimas
  • 12. MITOS El VIH no se transmite: • Contacto casual – Abrazos, besos • Picaduras de mosquito • Compartiendo cubiertos • A través del sudor en deportes de contacto
  • 13. Riesgo de Transmisión • CARGA VIRAL • Infecciones de transmisión sexual concurrentes • Estado de circuncisión • Tipo de actividad
  • 14. Riesgo de Transmisión Tipo de actividad Riesgo Materno-infantil sin métodos de prevención ~40 en 100 Materno-infantil con terapia antirretroviral y sin lactancia ~2 en 100 Receptivo anal 1 en 100 IVDU 6 en1000 Punción de aguja 3 en 1000 Receptivo vaginal 1 en 1000 Insertivo anal 1 en 1000 Insertivo vaginal 1 en 10,000 Felación Casos reportados
  • 15. VIH TRANSMISIÓN SEXUAL MAYOR RIESGO Coito anal Coito vaginal Felación (con eyaculación) MENOR RIESGO Cortesía R. Cedillos
  • 16. Prevención Sexual – Condones • No usar lubricantes grasosos – Abstinencia – Tratamiento de infecciones de transmisión sexual – Circumcisión
  • 17. Prevención Drogas Intravenosas – Intercambio de agujas – Tratamiento de la adicción
  • 18. Prevención Transmisión materno-infantil – Tamizaje de toda mujer embarazada – Antirretrovirales para la madre/infante – Evitar lactancia materna si existe una alternativa segura – Acceso a planificación familiar http://noticias-de-ser- humano.878447.n3.nabble.com/file/n1566106/imaginasmaller.jpg
  • 19. Prevención Laboral – Guantes, jeringas descartables – Precauciones universales – Profilaxis post-exposición
  • 20. ¿PREGUNTAS?
  • 21. DIAGNOSTICO DE VIH
  • 22. Diagnóstico • Detección de anticuerpos al VIH (ELISA y/o Western) • Período de ventana • Detección del virus en la plasma por PCR • Infección aguda
  • 23. Diagnóstico de VIH • ELISA – Alta sensibilidad http://www.medscape.com/content/1997/00/40/88/408843/art-w45.fig1.jpg
  • 24. Western Blot Alta especifidad gp160/120 + p24 o gp41 Falsos positivos muy inusuales (Most common cause of inderminate result is acute seroconversion) http://www.jmitra.co.in/jmitrawebs/jmlwebs_diag_images/principle-hiv-w-blot.gif
  • 25. Período de ventana Tiempo desde el momento de infección hasta la detección de anticuerpos
  • 26. Diágnostico de VIH http://www.hivinfosource.org/hivis/files/western_blot.jpg
  • 27. Características de la prueba Sensibilidad ~ 100%, Especifidad 99.4% Prevalencia de VIH Verdaderos positivos en población de 1000 Falsos positivos en población de 1000 Valor Predictivo Positivo 10% 100 5.4 95% 5% 50 5.7 90% 2% 20 5.9 77% 1% 10 5.9 63% 0.5% 5 6 46% 0.1% 1 6 14% CONFIRMACION
  • 28. ¿A quién se le debe ofrecer la prueba? • Mujeres embarazada • Sexo de alto riesgo • Relaciones sexuales sin preservativo: • Mujer u hombre con VIH o comportamiento de alto riesgo • Con parejas desconocidas • Señales y síntomas indicativos de VIH/SIDA • Tuberculosis • Uso de material compartido para inyectarse drogas • Cualquier infección de transmisión sexual • Voluntario
  • 29. Componentes esenciales de la consejería pre- y post- prueba de VIH • Confidencialidad • Consentimiento informado • Evaluación de riesgo • Clarificación de mitos • Interpretación de resultados • Apoyo – Reducción de riesgo – Cuidados de salud necesarios – Notificación de contactos
  • 30. Beneficios Saber es poder • Negativos pueden protegerse • Positivos pueden proteger a otros • Positivos pueden recibir los cuidados médicos necesarios para vivir saludablemente
  • 31. Estigma • Discriminacion del individuo infectado con VIH • Institucional (Política) • Personal • Reflección de prejucios contra ciertos grupos • Homosexualidad, uso de drogas, trabajadores del sexo
  • 32. Ejemplos • Prueba de VIH compulsoria • Falta de confidencialidad • Impacto laboral • Violencia hacia grupos asociados con el VIH • Falta de protección de derechos humanos básicos para individuos o grupos afectados por el VIH • Temor de ser contagiado • Cuidados médicos inadecuados • Violencia doméstica El estigma impide que individuos se hagan la prueba y reciban terapias esenciales
  • 33. ¿PREGUNTAS?
  • 34. PATOGENESIS Y TRATAMIENTO
  • 35. Patogénesis • Depleción de los linfocitos CD4 • Integración (no es curable) • Antirretrovirales interfieren con la entrada y replicación del virus
  • 36. ¿Qué son los linfocitos CD4? • Células del sistema inmunológico • Protegen contra ciertas infecciones • Tuberculosis, Hongos, Viruses, Pneumonías, Parásitos (e.g. Toxoplasmosis), algunos cánceres (Kaposi´s, cancer cervical) • Son susceptibles al VIH • Receptor CD4
  • 37. VIH • Retrovirus (ARN) • Ataca las células CD4- linfocitos inmunológicos • Una vez integrado, persiste por muchos años NEJM 340 (21), p.1620
  • 38. Células CD4 • El conteo normal de CD4 es de 800-1200 células/ml • El conteo de CD4 baja 50-100 células por año en pacientes con VIH sin tratamiento
  • 39. Historia Natural del VIH Transmisión del VIH Síndrome retroviral agudo VIH crónico asintomático VIH sintomático Muerte 1-3 semanas 6-8 años 1-2 años
  • 40. Historia Natural del VIH http://pathmicro.med.sc.edu/lecture/hiv_time_course2.jpg
  • 41. VIH vs. SIDA VIH SIDA Infección con el virus que causa SIDA (a lo largo) Estado avanzado de la infección con VIH La mayoría del tiempo es asintomático CD4 < 200 El individuo VIH-positivo generalmente no está enfermo Infecciones oportunistas: TB, toxoplasmosis, histoplasmosis, PCP, etc. El diagnóstico y tratamiento temprano del VIH previene el SIDA El tratamiento antirretroviral efectivo disminuye la transmisión del VIH
  • 42. Categoría Clínica e Inmunológica CDC CD4 Categoría Clínica A- Asintomático, linfadenopatía generalizada o infección aguda B*- Sintomático (no A o C) C- Condición indicadora de SIDA >500/mm3 (29 %) A1 B1 C1 200-499/mm3 (14- 28 %) A2 B2 C2 <200/mm3 (<14 %) A3 B3 C3 *Candida oral, candida vaginal persistente, displasia cervical, carcinoma cervical in situ, leucoplaquia oral, zoster, diarrea más de un mes, fiebre
  • 43. Categoría Clínica OMS Estado Clínico I (Asintomático) Estado Clínico II (Leve) Estado Clínico III (Moderado) Estado Clínico IV (Severo) Asintomático Leve pérdida de peso (< 10%) Pérdida de peso (>10%) Condición indicadora de SIDA Linfadenopatía generalizada Infecciones del tracto respiratorio recurrentes Diarrea o fiebre prolongada (> 1 mes) Infección aguda Condiciones dermatológicas (e.g. zoster, dermatitis seborréica, etc) Condiciones de la mucosa oral (cándida, leukoplakia pilosa, estomatitis) Hematológico (anemia, neutropenia, plaquetopenia) TB pulmonar
  • 44. Categoría Clínica OMS Estado Clínico I (Asintomático) Estado Clínico II (Leve) Estado Clínico III (Moderado) Estado Clínico IV (Severo) Asintomático Leve pérdida de peso (< 10%) Pérdida de peso (>10%) Condición indicadora de SIDA Linfadenopatía generalizada Infecciones del tracto respiratorio recurrentes Diarrea o fiebre prolongada (> 1 mes) Infección aguda Condiciones dermatológicas (e.g. zoster, dermatitis seborréica, etc) Condiciones de la mucosa oral (cándida, leukoplakia pilosa, estomatitis) Hematológico (anemia, neutropenia, plaquetopenia) TB pulmonar CD4 > 500 CD4 350-500 CD4 200-350 CD4 < 200
  • 45. Condiciones indicadoras del SIDA • La mayoría ocurren con linfocitos CD4 < 200 (normal 800-1200) • TB es la excepción mas importante • Infecciones que normalmente no causan enfermedad en personas imunocompetentes • Toxoplasmosis cerebral, meningitis por criptococo • ↑ susceptibilidad o presentación inusual a infecciones comunes • TB (TB diseminada), pneumonía recurrente, histoplasmosis diseminado • ↑ susceptibilidad a ciertos cánceres (u otras condiciones) asociadas con infecciones • Karposi’s, cáncer de la cervix, linfoma
  • 46. Condición indicadora del SIDA PULMONAR SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Neumonía bacteriana recurrente* Toxoplasmosis Mycobacterium tuberculosis* Meningitis por criptococo Neumonía por pneumocystis carinii (P jiroveci, PCP) Linfoma del cerebro GASTROINTESTINAL Nocardiosis* Cryptosporidiosis o isosporiosis con diarrea >1 mes Leukoencephalopatía progressiva multifocal Citomegalovirus (colon o esófago) Encefalopatía VIH Herpes simplex con úlcera mucocutánea >1 mes o esofageal DISEMINADO Candidiasis del esófago Micosis diseminada (Histoplasmosis, coccidomycosis, blastomycosis, etc) OTRO Mycobacteria diseminada (M. avium, M. kansasii, M. tuberculosis) Síndrome de desgaste asociado al VIH* CANCER Leishmania atípica Sarcoma de Kaposi Sepsis por salmonella nontyphoid), recurrente* Non-Hogkin´s Linfoma de Células B Cancer cervical invasivo*
  • 47. Prevención de infecciones asociadas al VIH Infección Remedio Indicación Descontinuación PCP Trimethoprim- sulfamethoxazole -CD4 <200 - Cándida oral -CD4 > 200 por 3 meses Toxoplasmosis Trimethoprim- sulfamethoxazole CD4 <100 y serología de Toxoplasma positiva CD4 > 200 por 3 meses Mycobacterium avium complex Azithromicina (1250 mg semanal) CD4 <50 CD4 > 100 por3 meses Histoplasmosis Itraconazole (200 mg daily) CD4 <100 en zonas endémicas CD4 > 200 por 3 meses Tuberculosis Isonazida para pacientes con TB latente PPD positivo y sin evidencia de TB activa 9 meses
  • 48. ¿Cuándo iniciar TARV?
  • 49. ¿Cuándo iniciar TARV? Terapia tarde Terapia temprano Toxicidad NA-Accord: ↓ riesgo de muerte si empieza con CD4 > 500 Riesgo de resistencia SMART Trial: Interrupción de tratamiento ↑ riesgo de muerte e infecciones oportunistas When to Start: ↑ riesgo de muerte si empieza con CD4 < 350 Salud pública
  • 50. Criterios de Inicio de la TARV • Infección crónica sintomática • CD4 < 350 células/mm3 • Embarazadas • Tuberculosis Otras: Carga viral > 100,000 copias/mm3, tratamiento para Hepatitis B, nefropatía asociada al VIH
  • 51. TARV NEJM 340 (21), p.1620 Inhibidores de Entrada Inhibidores de transcripcion reversa (INRTs, INNRTs) Inhibidores Proteasa Inhibidores de Integrasa
  • 52. TARV • Previene la progresión al SIDA • Menos infecciones oportunistas • Mejor sobrevivencia • Previene otras complicaciones • Cardiovasculares, renales • Disminuye la transmisión del VIH • Toxicidad • Mínimas con nuevas terapias • ¡Adherencia!
  • 53. Monitoreo Carga viral CD4 Adaptado de J. Gallant Meses
  • 54. Monitoreo Carga viral CD4 Falla viral Adaptado de J. Gallant Meses
  • 55. Monitoreo Carga viral CD4 Falla viral Falla inmunológica Adaptado de J. Gallant Meses
  • 56. Monitoreo Carga viral CD4 Falla viral Falla inmunológica Adaptado de J. Gallant Falla clínica Meses ADQUISICION DE RESISTENCIA
  • 57. • Al igual que otras enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión), el VIH requiere tratamiento continuo • El paciente adherente tiene una excelente sobrevivencia y calidad de vida.
  • 58. ¿PREGUNTAS?
  • 59. Caso Clínico • ¿Cuál es la causa de las lesiones cerebrales? • ¿Cómo se pudo haber prevenido? • ¿Qué evaluaciones adicionales están indicadas? • ¿Qué intervenciones necesitará la paciente para optimizar su pronóstico de vida?
  • 60. Caso Clínico • ¿Cuál es la causa de las lesiones cerebrales? – Toxoplasmosis, linfoma, TB, histoplasmosis, cryptococco, neurocistecercosis • ¿Cómo se pudo haber prevenido? – Tamizaje durante el embarazo – Terapia antirretroviral – Profilaxis • ¿Qué evaluaciones adicionales están indicadas? – Contactos – Hijos • ¿Qué intervenciones necesitará la paciente para optimizar su pronóstico de vida? – TARV – Apoyo psicosocial (estigma, adherencia, apoyo en la notificación de parejas, riesgo de violencia doméstica, aislamiento) – Tratamiento para toxoplasmosis – Profiaxis contra infecciones oportunistas, vacunas – Descartar TB activa, tratar TB latente – Planificación familiar/cuidados prenatales – Evaluación de otras ITS (sífilis, GC, CT, Hepatitis B) – Papanicolau
  • 61. ¿Qué puede aportar el trabajador de salud en centros primarios a la batalla contra el VIH y otras infecciones prevalentes?
  • 62. • Educación • Reducción de estigma • Prevención • Tamizaje (VIH, TB, ETS) • Reconocer enfermedades vinculadas • Referir cuando sea indicado • Monitorear • Promover adherencia
  • 63. Curso virtual: Manejo clínico de VIH e infecciones prevalentes • Presentaciones • Evaluación pre y post-módulo – Preguntas opción multiple • Actividades de reflexión • Foros de discusión – Casos – Preguntas
  • 64. Contactos Preguntas sobre el curso virtual de JHU Preguntas de contenido: Tamara Flys: tflys1@jhmi.edu Preguntas técnicas: Mónica Ranta: mranta1@jhmi.edu
  • 65. Agradecimientos Todos los colegas del Instituto Gorgas, OPS, HHS que han aportado a este programa