Hematoma Retroperitoneal

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Hematoma Retroperitoneal

  1. 1. Hematoma Retroperitoneal ADRIANA MONCAYO MARMOL GRUPO #7 DR.GUILLERMO PEREZ M.
  2. 2. Recordando: anatomia del retroperitoneo <ul><li>Es el espacio que hay entre la cavidad peritoneal y la pared posterior del cuerpo </li></ul><ul><li>El diafragma sirve como limite superior, y los musculos elevadores de la pelvis delimitan el limite inferior </li></ul><ul><li>El limite anterior esta formado por la pared posterior del peritoneo parietal y por espacios que hay entre las capas de los mesenterios dl intesiono delgado y grueso </li></ul><ul><li>El limite posterior esta formado por la columna vertebral, el psoas y el musculo cuadrado lumbar, y las porciones tendinosas de los musculos abdominales transversales </li></ul>
  3. 3. definicion <ul><li>El hematoma retroperitoneal espontáneo (HRE) es una enfermedad rara, que se define como el hematoma del retroperitoneo o del mesenterio que ocurre sin historia reciente de trauma, tratamiento anticoagulante o enfermedad vascular. </li></ul><ul><li>Se lo ha dividido en: </li></ul><ul><ul><li>H.retroperitoneal traumatico </li></ul></ul><ul><ul><li>H.retroperitoneal atraumatico (Sindrome de Wunderlich) </li></ul></ul>
  4. 4. Clasificacion retroperitoneal <ul><li>ZONA I  Hematomas retroperitoneales centrales y mediales </li></ul><ul><li>ZONA II  Hematomas retroperitoneales en el flanco </li></ul><ul><li>ZONA III  Hematomas retroperitoneales pelvicos </li></ul>
  5. 6. H.Retroperitoneal traumatico <ul><li>La causa más común de hemorragia retroperitoneal es una fractura pélvica, (60% de todos los hematomas retroperitoneales traumáticos). </li></ul><ul><li>El diagnóstico es muy difícil después de traumatismo contuso, no penetrante, del abdomen y debe sospecharse en todo paciente que presenta signos y síntomas de choque hemorrágico postraumatismo sin una fuente obvia de hemorragia. </li></ul><ul><li>Las hemorragias en el espacio retroperitoneal pueden ser masivas y exceder de 2000 ml de sangre. </li></ul>
  6. 7. Manifestaciones clinicas <ul><li>Dolor abdominal y en la espalda . El dolor en el abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se localiza sobre el hematoma. </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque. </li></ul><ul><li>En ocasiones es posible palpar una masa sensible a través del abdomen o en los flancos y, en algunos casos, una exploración rectal revelará una masa pastosa adelante o atrás del recto. </li></ul><ul><li>Matidez a la percusión en los flancos o el abdomen que no varía cuando se cambia de posición al paciente. </li></ul>
  7. 8. <ul><li>En otros casos, después de algunas horas se observa coloración en los flancos por hemorragia retroperitoneal (signo de Grey Turner) o Signo de Cullen que es la equimosis periumbilical que indicador de hemorragia retroperitoneal </li></ul><ul><li>La disminución progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteración constante y en 80% de los pacientes hay hematuria. </li></ul><ul><li>Si se sospecha un hematoma pélvico grande, debe tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavajo, a fin de que no se penetre en él accidentalmente ya que podría causar una hemorragia importante y difícil de controlar. En estos casos se sugiere un lavado abierto supraumbilical. </li></ul>
  8. 9. Signo de Cullen
  9. 10. <ul><li>Las radiografías pueden ser útiles. Casi dos tercios de los pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la pelvis. </li></ul><ul><li>Otros datos radiológicos : oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e íleo paralítico se observa también desplazamiento de sombras de gas intestinal y vértebras fracturadas. </li></ul><ul><li>En ocasiones, la arteriografia puede ayudar a establecer el diagnóstico de lesión retroperitoneal. </li></ul><ul><li>Se ha comprobado que la TC abdomino-pélvica es la prueba diagnóstica de elección, aunque tambien la ecografia es muy utilizada. </li></ul><ul><li>Tambien se ha efectuado la laparotomía exploratoria que a la vez sirve como terapeutico (mas adelante) </li></ul>diagnostico
  10. 11. <ul><li>Sin embargo, en pacientes cuyo estado se deteriora, la exploración debe realizarse de inmediato sin obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una hemorragia progresiva. Muchos hematomas retroperitoneales por fracturas pélvicas se taponarán si mismos en un tiempo corto y el paciente permanecerá estable. La vestimenta neumatica antichoque, los fijadores externos y, ocasionalmente, una arteriografia con embolización controlarán una hemorragia pélvica o permitirán ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado definitivo. </li></ul>
  11. 12. Caso clinico <ul><li>Paciente de sexo masculino de 78 años de edad, con APP de alcoholismo desde hacía 10 años. Ingresó a Emergencia con historia de una semana de evolución, caracterizada por dolor en muslo y cadera derecha, progresivo en intensidad. </li></ul><ul><li>El día de su ingreso al hospital se asoció a dolor abdominal en el cuadrante inferior ipsolateral y a un episodio de lipotimia. </li></ul><ul><li>No presentaba antecedentes de trauma abdominal ni otras enfermedades asociadas. </li></ul><ul><li>En el examen físico de ingreso destacaba una presión arterial de 80/54 mmHg, pulso 78 x', coloración lívida de la zona infraumbilical de la pared abdominal y de las extremidades inferiores. Se aportaron entonces 1.000 ce de solución cristaloide intravenosa que permitieron normalizar la presión arterial. </li></ul>
  12. 13. <ul><li>El abdomen aparecía distendido, con dolor intenso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derecha. </li></ul><ul><li>Se realizó una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis, con contraste, que mostró una masa espontáneamente hiperdensa a nivel del hipocondrio y flanco derecho de 16 por 12 por 9 cm y que desplazaba el colon derecho hacia la periferia, manteniendo un plano de clivaje con él. </li></ul><ul><li>Se sugería la presencia de un extenso hematoma mesentérico, sin poder descartar también neoplasia subyacente (Figuras 1 y 2). </li></ul><ul><li>Al segundo día de hospitalización el paciente estaba hemodinámicamente estable, afebril y con menos dolor abdominal espontáneo, sin embargo, el hematocrito de control descendió a 21%, decidiéndose entonces transfundir 2 U de glóbulos rojos e intervenir quirúrgicamente al paciente. . </li></ul>
  13. 15. <ul><li>Dentro de las primeras dos semanas, la mayoría de los hematomas son hiperdensos cuando se los compara con el tejido circundante, que fue lo que se pudo observar en nuestro caso. </li></ul><ul><li>En la medida que el hematoma va madurando, su densidad va disminuyendo progresivamente para llegar a ser una masa de tejido blando. Varias semanas después, la atenuación radiológica puede llegar a ser igual al nivel del suero, simulando una lesión quística1. </li></ul><ul><li>Con el tiempo va creciendo una membrana fibrovascular alrededor del hematoma, produciendo la imagen de un denso anillo. </li></ul><ul><li>La resonancia magnética (RM) tiene poco valor para el diagnóstico de coágulos frescos, pero puede jugar un rol importante en la determinación de los hematomas antiguos. </li></ul>
  14. 16. Diagnostico diferencial <ul><li>Dentro de los diagnósticos diferenciales del HRE están: </li></ul><ul><li>Los tumores y las masas quísticas del retroperitoneo. </li></ul><ul><li>Los tumores retroperitoneales son poco frecuentes, representan entre 0,3% y 0,8% de todas las neoplasias. </li></ul><ul><li>Entre los tumores, el liposarcoma es el tumor maligno retroperitoneal más frecuente. </li></ul><ul><li>Otros tumores a considerar son el fibrohistiocitoma, los schwannomas y los paragangliomas. </li></ul><ul><li>Las lesiones quísticas del retroperitoneo pueden ser neoplásicas o no neoplásicas. </li></ul><ul><ul><li>Las neoplásicas incluyen una variedad amplia de lesiones donde están el linfangioma quístico, el cistoadenoma mucinoso y el teratoma quístico entre otras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las no neoplásicas incluyen al pseu-doquiste de páncreas, el linfocele y el urinoma. </li></ul></ul>
  15. 17. <ul><ul><li>Aunque los hallazgos clínicos e imagenológicos pueden ser a veces similares entre estas lesiones, algunas características de la TC, como la localización, el tamaño, la forma, las características de la pared, la presencia de tabiques o calcificaciones y el compromiso de las estructuras adyacentes pueden sugerir en algunas ocasiones el diagnóstico específico . </li></ul></ul>
  16. 18. Hematoma Retroperitoneal atraumatico <ul><li>Se denomina síndrome de Wünderlich a la hemorragia retroperitoneal atraumática. </li></ul><ul><li>Se trata de una entidad clínica muy inusual cuya etiología es múltiple (1,3-5%), pero los tumores renales suponen más del 50% de los casos, en primer lugar el carcinoma de riñón seguido de los angiomiolipomas. </li></ul><ul><li>La h.retroperitoneal atraumatica más común resulta de la rotura de aneurismas aórticos abdominales y en la mayoría de los otros casos, por tumores renales, especialmente carcinoma de células renales y el angiolipoma. </li></ul>
  17. 19. <ul><li>El tto es similar al de cualquier hematoma retroperitoneal. Ante la sospecha de neoplasia renal como causa del cuadro, se imponen la exploración quirúrgica y nefrectomía una vez estabilizado hemodinámicamente el paciente </li></ul><ul><li>En cuanto a la causa de esta enfermedad, ella permanece aún incierta. </li></ul><ul><li>No obstante, se ha encontrado que existen varios factores asociados, como la hipertensión arterial, la arteriosclerosis, las malformaciones arteriales y las diátesis hemorrágicas. </li></ul>
  18. 20. Manifestaciones clinicas <ul><li>La sintomatología del síndrome es variable y depende de la intensidad y situación de la hemorragia. </li></ul><ul><li>Hay una forma de presentación aguda: </li></ul><ul><ul><li>inicio brusco con dolor lumbar </li></ul></ul><ul><ul><li>rápida formación de una tumoración lumbar palpable y </li></ul></ul><ul><ul><li>signos de shock hipovolémico constituyendo la tríada de Lenk </li></ul></ul><ul><li>Y otra forma insidiosa y progresiva cuando la hemorragia es lenta o de escasa cantidad donde los síntomas  aparecen atenuados. </li></ul><ul><li>En la gran mayoría de casos el dolor lancinante es el síntoma principal, de aparición brusca y en ocasiones irradiado a la zona inguinal ipsilateral </li></ul>
  19. 21. <ul><li>La ecografía y el TAC son las técnicas de elección en estos tumores, siendo ésta última la fundamental porque es capaz de detectar el angiomiolipoma por su característico coeficiente de atenuación bajo, dependiendo del porcentaje de grasa que tenga el tumor aunque puede verse alterado por la existencia de hemorragia intratumoral o la asociación con el carcinoma. </li></ul><ul><li>El tratamiento del angiomiolipoma dependerá de la forma de presentación clínica, el tamaño y la bilateralidad del tumor y dada su naturaleza benigna se intentará una cirugía conservadora. </li></ul><ul><li>En tumores asintomáticos controles periódicos cada seis o doce meses. En los tumores sintomáticos se intentará una embolización selectiva o nefrectomía parcial. </li></ul>diagnostico
  20. 22. Tratamiento en general <ul><li>Como principal noción: </li></ul><ul><ul><li>Se indica la cirugía de urgencia si el paciente muestra signos de una importante pérdida de sangre o una complicación secundaria, tal como una obstrucción o una isquemia intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si los hematomas retroperitoneales son pequeños, estables y oligosintomáticos, podrían no requerir cirugía y evolucionar espontáneamente. Cuando se realiza cirugía, el procedimiento incluye la disección y evacuación del hematoma y la búsqueda de un punto sangrante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando resulta posible la ubicación de una lesión responsable de la hemorragia, el caso ya no es por definición un HRE y, por ejemplo, en la eventualidad de sangrado renal habitualmente conlleva a una nefrectomía. </li></ul></ul>
  21. 23. <ul><li>Riñones: las lesiones penetrantes se deben a una herida de bala, una herida penetrante o impacción. La arteriografía preoperatoria es útil para definir rotura vascular y puede ser terapéutica cuando se realiza embolización. </li></ul><ul><li>Casi todos los pacientes con traumatismos renales se exploran debido a la alta frecuencia de lesiones intrabdominales asociadas, </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento: Las lesiones por arma de fuego requieren nefrectomías parciales por la imposibilidad de controlar la hemorragia y definir con exactitud el alcance de la lesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Una maniobra quirúrgica decisiva es el control proximal del pedículo renal, antes de abrir la fascia de Gerota. Si la lesión afecta al hilio renal, se intentará la reparación de una lesión renal única, es mínima la función renal que se puede conservar. Toda lesión del sistema colector debe ser sujeta desbridamiento y a sutura hermética. </li></ul></ul>
  22. 25. <ul><li>Ureteres: las lesiones suelen deberse a traumatismos penetrantes. Las fístulas y la formación de estenosis son las secuelas inevitables de las lesiones no detectadas. </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento: Los principios de la reparación son: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>desbridamiento adecuado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>reparación sin tensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>anastomosis en espátula </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cierre hermético </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ferulización del uréter y vejiga. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Las lesiones del tercio superior y medio se tratan mediante ureteroureterostomía primaria. Las del tercio distal del uréter se tratan con ureteroneocistostomía. </li></ul></ul>
  23. 26. <ul><li>Vejiga: Órgano que con mayor frecuencia sufre daño en caso de fractura de pelvis. Sufre contusión, penetración o rotura en planos intraperitoneales o extraperitoneales. Los cistogramas con TAC son útiles para valorar lesiones sutiles. </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento: Perforaciones aisladas de la vejiga extraperitoneal se tratan mediante sonda de Foley durante 10 días si no se planea intervención quirúrgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la rotura es extraperitoneal y se desbrida y se cierra en dos planos. </li></ul></ul><ul><ul><li>La rotura en plano intraperitoneal ocurre en pared posterior de vejiga, se reparan creando los bordes de las heridas, de modo que se despegue el peritoneo del desgarro y sea posible el cierre por planos. </li></ul></ul><ul><ul><li>El sondeo de los orificios ureterales protege al uréter durante el cierre de la vejiga </li></ul></ul>
  24. 27. Por lesion a Vasos Abdominales Mayores <ul><li>La Mortalidad es del orden del 30 al 60%. </li></ul><ul><li>Casi todas las muertes ocurren por desangramiento. 1/3 de los pacientes entran a la emergencia en estado de shock. </li></ul><ul><li>El control rápido de la lesión es el objetivo primario del tratamiento. </li></ul><ul><li>Cuando el diagnóstico no es seguro, el lavado peritoneal revela hemorragia y presenta indicaciones claras para la exploración. </li></ul><ul><li>La arteriografía confirmará el diagnóstico, sin embargo los estudios diagnóstico nunca deben retardar la exploración quirúrgica de un paciente con shock. </li></ul>
  25. 28. <ul><li>Algunos cirujanos recomiendan abrir el tórax en el séptimo espacio intercostal y controlar la aorta antes de explorar el abdomen. Este enfoque se recomienda en pacientes con pacientes hipotensos en los que se sospecha lesiones aórticas suprarrenales. </li></ul><ul><li>Por lo general se aplican compresas a las lesiones de órganos sólidos sangrantes y técnicas estándar de controlar la hemorragia </li></ul><ul><li>En cualquier lesión de una arteria abdominal mayor suele requerirse compresión directa con los dedos o gasa, así como para heridas de venas. </li></ul><ul><li>Reparación de heridas tangenciales con polipropileno 4-0 , 5-0. </li></ul><ul><li>Los procedimientos específicos que se aplican en vasos intrabdominales individuales dependen de la ubicación del hematoma contiguo. </li></ul>
  26. 29. <ul><li>Como abordar Lesiones vasculares retroperitoneales? </li></ul><ul><ul><li>Aórticas suprarrenales; se abordan por un lado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las infrarrenales se abordan mejor a través de la raíz del mesenterio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las lesiones de la arteria ilíaca y de la vena cava se exponen y controlan abordándolas desde el lado derecho. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las lesiones de los flancos suelen individualizarse, las más comunes son las del pedículo renovascular y de colon posterior . </li></ul></ul><ul><ul><li>Los grandes hematomas que se encuentran en la pelvis y se acompañan de fracturas pélvicas no deben explorarse </li></ul></ul><ul><li>Dependiendo de la clínica del paciente se puede emplear una conducta expectante, controlando hemoglobina y hematocrito) y si en 24 horas no hay elevación de los mismos, se practica laparotomía exploradora, drenándose y evacuando el hematoma, así como también corregir la causa del hematoma. </li></ul>
  27. 30. Laparotomia exploratoria <ul><li>Como ya dijimos anteriormente puede servir como diagnostico y a la vez como tratamiento.. Por que? </li></ul><ul><li>Por que al descubrir hematoma encapsulado retroperitoneal Se realiza  </li></ul><ul><ul><li>Vaciamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Aseo </li></ul></ul><ul><ul><li>instalación de drenajes en el retroperitoneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Y toma de muestras para biopsia, la que, posteriormente, se informó si es hematoma de mesenterio sin o con evidencias de neoplasia. </li></ul></ul>
  28. 31. Para Finalizar… <ul><li>Para finalizar tenemos 3 conclusiones MUY importantes a tener en cuenta en todo momento para el adecuado diagnostico de un hematoma retroperitoneal…. </li></ul>
  29. 32. 1.- A pesar de lo infrecuente de esta patología, hay que tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor en fosa lumbar de inicio brusco y tambien en las fracturas de recto, ya que la mayoría de las veces, se acompaña de fractura de pelvis, por eso es bien importante descartar la presencia de esta última.
  30. 33. 2.- El dolor de muslo y cadera derecho que presentaba este caso, es homologable a la sintomatología de paresia y dolor de neuropatía femorocrural que en la literatura aparece hasta en 60% de los hematomas retroperitoneales
  31. 34. 3.- El diagnóstico de esta patología depende principalmente de las imágenes y los hallazgos intraoperatorios.
  32. 35. GRACIASSSSSSS!

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