Trauma de colon por herida de arma de fuego: caso clínico y revisión
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Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 21 años que sufrió una herida penetrante en la región lumbar derecha que se extendió hacia el flanco izquierdo. Requiere cirugía de colon por herida y peritonitis. Desarrolla complicaciones como peritonitis fecal generalizada y fístula. El resumen revisa factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento quirúrgico y cuidados perioperatorios para lesiones traumáticas del colon, incluida la clasificación de gravedad, opciones quirúrgic
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Trauma de colon por herida de arma de fuego: caso clínico y revisión
- 1. CASO CLÍNICO DE INTERÉS ADRIANA CARDONA ASTAIZA RESIDENTE CIRUGIA GENERAL U.CES
- 2. • EDAD: 21 AÑOS • FECHA DE INGRESO 21 DE DICIEMBRE DE 2013 • SEXO :MASCULINO INFORMACION GENERAL
- 3. • RECIBE HERIDA EN REGIÓN LUMBAR DERECHA, A NIVEL DE L4, SIN ORIFICIO DE SALIDA , CON RECORRIDO HACIA FLANCO IZQUIERDO DONDE SE PALPA PROYECTIL EN TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO. • DURANTE EVOLUCION PRESENTA AUMENTO DEL DOLOR ABDOMINAL + ACIDOSIS METABOLICA POR LO QUE SE DECIDE LLEVAR A CX.
- 4. • HERIDA DE COLON DESCENDENTE, HEMOPERITONEO Y PERITONITIS LOCAL, SE REALIZA ENTERORRAFIA MAS ILEOSTOMIA DE PROTECCIÓN SE DEJA CON AMPICILINA SULBACTAM • 26.12.2013: REVISION + CIERRE DE ILEOSTOMIA
- 5. • 02.01.14 E.COLI EN HERIDA MULTIRESISTENTE HERIDA QX • 03.01.14 DESARROLLO POSTERIOR DE FASCITIS INICIA CIPROFLOXACINA • TAC DE ABDOMEN CON NEUMOPERITONEO LIQUIDO LIBRE .SIGNOS DE PERITONITIS LOCULADO E INTERASAS. SE PROGRAMO PARA LE.
- 6. • ABDOMEN BLOQUEADO, FIBRINA SOBRE LAS ASAS DE COLECCIÓN EN FOSA IZQUIERDA DE LIQUIDO CLARO SIN MAL OLOR, NO SE EVIDENCIA FILTRACIÓN NI SALIDA DE LIQUIDO INTESTINAL, SE DEJA CON VACUUM.
- 7. • 6.01.14:PERITONITIS FECAL GENERALIZADA SIN SITIO DE FILTRACIÓN, VACUUM. MEROPENEM. • 08.01.14:NUEVO LAVADO PERITONITIS FECAL GENERALIZADA SIN ENCONTRAR SITIO DE FILTRACIÓN, SE DEJA CON VACUUM. • 10.01.14: SITIO DE FILTRACIÓN EN HACIA FOSA ILIACA DERECHA SE DEJA SONDA DE FOLEY PARA CANALIZAR FÍSTULA.
- 10. ANATOMIA
- 15. ENFOQUE INESTABILIDAD HEMODINAMICA IRRITACION PERITONEAL NEUMOPERITONEO EXTRAVASACION MEDIO DE CONSTRASTE TRATAMIENTO NO QUIRURGICO SELECTIVO CERRADO PENETRANTE Traumatic gastrointestinal injury in the adult patient .Benjamin, MD, PhD Literature review current through: Jan 2014 14 % 47 % 0,3 %
- 22. TRAUMA DE COLON
- 27. HISTORICAL AND CURRENT TRENDS IN COLON TRAUMA .WAYNE ,M,CLINICS IN COLON AND RECTAL SURGERY VOL 24 .2012
- 28. INCIDENCIA E HISTORIA • 43,9 % CERRADO • 56,1 % PENETRANTE • INCIDENCIA 5-10 % • MORTALIDAD 25,6 %
- 29. CLASIFICACION SOCIEDAD AMERICANA DE TRAUMA GRADO I CONTUSION O HEMATOMA GRADO II LACERACION < 50 % DE LA CIRCUFERENCIA GRADO III LACERACION > 50 % DE LA CIRCUFERENCIA GRADO IV TRANSECCION GRADO V TRANSECCION CON PERDIDA DE TEJIDO; SEGMENTO DESVASCULARIZADO Traumatic gastrointestinal injury in the adult patient .Benjamin, MD, PhD Literature review current through: Jan 2014
- 30. DIAGNOSTICO TAC HELICOIDAL TRIPLE CONTRASTE TRAUMA PENETRANTE SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD 96 % LAVADO PERITONEAL SENSIBILIDAD 84 -96 % LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA HISTORICAL AND CURRENT TRENDS IN COLON TRAUMA .WAYNE ,M,CLINICS IN COLON AND RECTAL SURGERY VOL 24 .2012
- 31. STONE 1979 48 % VS 57% M:1,5 %.1,4% 1991 56 PTES SEPSIS 21,4 % VS 17,9 % 1998 EAST ATI >25 COMORBILIDAD ES INESTABILIDAD HISTORICAL AND CURRENT TRENDS IN COLON TRAUMA .WAYNE ,M,CLINICS IN COLON AND RECTAL SURGERY VOL 24 .2012
- 33. FILTRACION 2946 …….2,4 % MILITAR …..13-30 % CONTAMINACION FECAL SHOCK PERDIDA MASIVA DE SANGRE LESION DE OTROS ORGANOS OPORTUNIDAD MANEJO QX GRADO DE LESION SUTURA MECANICA VS MANUAL 6,3 % VS 7,8 % ,P= 0,69 1: 3 PTES FILTRACION COLON IZQUIERDO- COLON DERECHO FACTORES
- 34. CUIDADO PERIOPERATORIO • ATB AMPLIO ESPECTRO • 24 HRS • COMPLICACIONES INFECCIOSAS 30 %-70 % • REANIMACION……..> 10,5 L 72 HRS HISTORICAL AND CURRENT TRENDS IN COLON TRAUMA .WAYNE ,M,CLINICS IN COLON AND RECTAL SURGERY VOL 24 .2012
- 35. MANEJO QUIRURGICO • LAPAROTOMIAS EN BLANCO 5-27 % HPAF • 53 % HPAB IA HEMATOMA DE LA PARED OBSERVACION IBLACERACION SIMPLE II LACERACION < 50 % DE LA PARED RAFIA PRIMARIA III LACERACION > 50 % IV SECCION A PERDIDA SEGMENTARIA DE TEJIDO B SEGMENTARIA ANASTOMOSIS VS DERIVACION
- 36. COLOSTOMIA • COMPLICACIONES 25-44% • MORTALIDAD 0.65-4,3 % • INFECCIONES 21,8 % • ILEO 5,7 % • FILTRACION 13 % • OBSTRUCCION INTESTINO DELGADO 11,5 % • FILTRACION Y FORMACION DE FISTULAS 3,8 % • MORBILIDAD CIERRE 5-55% • CIERRE???? 3-12 MESES HISTORICAL AND CURRENT TRENDS IN COLON TRAUMA .WAYNE ,M,CLINICS IN COLON AND RECTAL SURGERY VOL 24 .2012
- 41. CONTROL DE DAÑOS CONTROL DE LA CONTAMINACION ENTERICA HISTORICAL AND CURRENT TRENDS IN COLON TRAUMA .WAYNE ,M,CLINICS IN COLON AND RECTAL SURGERY VOL 24 .2012
- 54. GRACIAS………….
Editor's Notes
- traumatismos ano-recto-cólicos graves, enfermedad de Crohn con importante afección anorrectal y perineal, y como prevención de complicaciones derivadas del fracaso anastomótico. Traumatismos ano-recto-cólicos graves Los criterios para la realización de un estoma en traumatismos ano-recto-cólicos son muy variables y por lo tanto difíciles de sistematizar. En concreto, el empleo de un estoma de protección proximal a una sutura primaria o tras resección y anastomosis, es una opción en el caso de lesiones graves, en las que se puede realizar una sutura o anastomosis primaria con garantías, y en pacientes estables hemodinámicamente o sin factores de riesgo asociados. En lesiones anales y del recto extraperitoneal de carácter grave, generalmente indicamos de forma asociada a otros gestos quirúrgicos una colostomía sigmoidea derivativa o de protección, con el fin de evitar el paso de materia fecal y, por lo tanto, una mayor contaminación1. Prevención de complicaciones derivadas de fracasos en la cicatrización de anastomosis digestivas Las fugas anastomóticas son un problema importante, que aparece en la cirugía colorrectal, y de forma particular cuando se realiza una anastomosis muy baja o en los últimos 6 cm desde el margen anal3,4. Contemplaremos distintas situaciones: – Estomas de protección tras resección anterior baja por neoplasia de recto. La existencia de una dehiscencia anastomótica presenta una mortalidad asociada entre un 6 y un 22%4 y, por tanto, no sólo tiene una influencia decisiva en la morbimortalidad postoperatoria, sino que también otros estudios5,6 han evidenciado una influencia negativa en la recurrencia y supervivencia a largo plazo tras cirugía por cáncer colorrectal. Por todas estas implicaciones, el papel real que tiene la realización de un estoma de protección en el posible descenso de las fugas anastomóticas (clínicas y radiológicas) y en la necesidad de cirugía tras la confirmación de la misma, ha sido discutido, con escasos estudios prospectivos y aleatorizados publicados en la bibliografía, por lo que sus posibles indicaciones no han sido inequívocamente demostradas. Con el empleo de estomas de protección, diversos estudios7- 12 evidencian una reducción en la tasa de fuga anastomótica, pero únicamente en aquellas clínicamente relevantes que requerirán habitualmente un tratamiento quirúrgico. Inicialmente, en el estudio de Graffner et al7 en 1983, las fugas clínicas fueron del 4% en el grupo con estoma de protección frente al 12% en pacientes sin estoma de protección. Posteriormente, los resultados publicados han sido similares8-12. Así, más recientemente, Pakkastie et al8 en otro estudio prospectivo y aleatorizado no evidencian diferencias en la aparición de fugas anastomóticas, con o sin una colostomía de protección. Sin embargo, la tasa de reoperaciones por fuga anastomótica en el grupo con colostomía de protección era significativamente más baja (5 frente a 32%). En la actualidad, se mantiene la controversia entre la indicación sistemática de un estoma de protección en las anastomosis bajas9 o bien únicamente una indicación selectiva13. Los factores de riesgo implicados para una posible indicación selectiva de un estoma de protección son los siguientes: 1) en anastomosis situadas a 6 cm o menos del margen anal3,4,13-15. Rullier et al4, en un análisis multivariante, lo identificaron como un factor independiente para fuga anastomótica; 2) sexo masculino4,10,11, en el estudio de Rullier et al4 también es un factor independiente para el riesgo de fuga anastomótica; 3) pacientes con patología médica grave (cardíaca, respiratoria, insuficiencia renal, etc.) asociada10; 4) existencia de problemas intraoperatorios10,12, como hemorragia importante, disecciones dificultosas, resecciones ampliadas, test de fuga con aire positivo, anillos de resección incompletos y obstrucción intestinal, y 5) radioterapia preoperatoria10. En un estudio recientemente publicado por Mäkelä et al16, la existencia de malnutrición, pérdida de peso, ingesta de alcohol, contaminación intraoperatoria, intervención de larga duración y múltiples transfusiones sanguíneas fueron factores estadísticamente significativos en un modelo de regresión logística. Del mismo modo, un 86% de los pacientes con 3 o más factores de riesgo de fuga pertenecía al grupo de pacientes que había presentado una fuga anastomótica. Finalmente, el mantenimiento de los criterios implicados para la indicación selectiva de un estoma de protección mencionados previamente supone que toda resección rectal con exéresis mesorrectal total, en la que habitualmente la anastomosis se sitúa a 6 cm o menos del margen anal, supone la realización prácticamente sistemática de un estoma de protección. – Estomas de protección tras proctocolectomía restauradora por colitis ulcerosa o poliposis cólica familiar. Ha sido habitual añadir a la proctocolectomía restauradora, mediante un reservorio ileoanal, la realización de un estoma derivativo ileal de protección17-18. Se ha descrito en distintos estudios19-20 un incremento significativo en las fugas anastomóticas en pacientes en tratamiento con corticoides, en los casos de colitis ulcerosa y en pacientes de sexo masculino. García-Granero E, et al. Estomas de protección en cirugía colorrectal. ¿Cuándo y cómo realizarlos? 252 Una vez que la hemorragia ha sido controlada el cirujano debe ubicarla en una de las tres zonas del retroperitoneo; de igual forma debe actuarse en el caso de los hematomas retroperitoneales. Existen tres zonas en el espacio retroperitoneal: Zona I, Zona II, Zona III. Es imprescindible para el cirujano conocer la intrincada anatomía de estas zonas. La Zona I empieza en el hiato aórtico y acaba en el promontorio sacro, se encuentra en la línea media sobre los cuerpos vertebrales. Esta zona se divide en Zona I supramesocólica y Zona I inframesocólica. Hay dos Zonas II, derecha e izquierda, localizadas en los espacios paracólicos. La Zona III empieza en el promontorio sacro y termina en la pelvis (1-4, 7-8). La Zona I supramesocólica contiene la aorta abdominal suprarrenal, el tronco celíaco y las dos primeras partes de la arteria mesentérica superior; ésta se divide en: Zona 1, desde su origen en la aorta hasta el origen de la arteria pancreaticoduodenal inferior; Zona 2, desde ésta hasta el origen de la cólica media; Zona 3 es el tronco distal a la arteria cólica media, y la Zona 4 está constituida por las ramas segmentarias yeyunales, ileales y cólicas. Esta zona también engloba la vena cava inferior infrahepática suprarrenal y la parte proximal de la vena mesentérica superior. La Zona I inframesocólica incluye: la aorta abdominal infrarrenal, la vena cava infrarrenal, la arteria mesentérica inferior, las Zonas 3 y 4 de la arteria mesentérica superior y la parte distal de la vena mesentérica superior. Las Zonas II derechas e izquierda comprenden los pedículos vasculares renales. La Zona III abarca las arterias y venas ilíacas primitivas, así como sus ramas externas e internas y el plexo presacro. La zona portal contiene la vena porta, la arteria hepática y la vena cava inferior retrohepática (1-4, 7,8). Tan pronto como el cirujano identifica y localiza la hemorragia o el hematoma retroperitoneal en alguna de las zonas mencionadas, debe abordar la zona intentando obtener el control del vaso lesionado para exponerlo y realizar la reparación. Cada zona requiere maniobras de diferente grado de complejidad para la exposición de los vasos. La Zona I supramesocólica generalmente se aborda realizando una maniobra que rota medialmente las vísceras localizadas en el lado izquierdo. Este abordaje requiere la disección de la línea avascular de Toldt en el colon izquierdo junto con la incisión del ligamento esplenorrenal, en esta forma el colon descendente, el bazo, el cuerpo y cola del páncreas y el estómago pueden ser rotados medialmente. Con esta maniobra se consigue exponer la aorta desde su entrada a la cavidad abdominal en el hiato, el origen del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y el pedículo renal izquierdo. Es posible movilizar el riñón izquierdo medialmente, pero es una maniobra que por lo general no se hace (1-4, 7, 8). De forma alternativa se puede realizar una maniobra de Kocher junto con la disección de la línea avascular de Toldt en el colon ascendente; esto permitirá movilizar medialmente el colon derecho, la flexura hepática, el duodeno y cabeza del páncreas en los vasos mesentéricos superiores. Además se debe incidir el tejido retroperitoneal a la izquierda de la vena cava inferior. Esta maniobra expone la aorta abdominal suprarrenal, entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, pero tiene la desventaja de que se obtiene una exposición por debajo del nivel de algunas lesiones de la aorta supracelíaca en el hiato (1-4, 7, 8). Las maniobras utilizadas para exponer la Zona I inframesocólica deben desplazar el colon transverso cranealmente, eviscerando el intestino delgado hacia la derecha, seccionando el ligamento de Treitz y el tejido areolar a la izquierda de la aorta abdominal hasta localizar la vena renal izquierda. Así se consigue la exposición de la aorta infrarrenal. Para exponer la vena cava infrarrenal se debe seccionar la fascia de Toldt derecha y practicar una maniobra de Kocher, llevando el páncreas y el duodeno hacia la izquierda, para posteriormente incidir el tejido retroperitoneal que cubre la vena cava inferior (1-4, 7, 8). La exposición de las Zonas II derecha e izquierda dependerá de si existe un hematoma o sangrado activo en localización medial o lateral. Si se halla un hematoma en expansión o un sangrado activo medial, es preferible realizar un control del pedículo vascular renal. A la derecha esto se consigue mediante la movilización del colon derecho y la realización de una maniobra de Kocher que exponga la vena cava infrarrenal, para continuar la disección cranealmente incidiendo el tejido que cubre la vena cava inferior suprarrenal infrahepática. Esta disección se prolongará hasta hallar la vena renal derecha, si se extiende en dirección cefálica y posterior localizará la arteria renal derecha (1-4, 7, 8). A la izquierda se movilizan el colon izquierdo y su ángulo esplénico, el intestino delgado se eviscera hacia la derecha, se localiza el ligamento de Treitz; el colon transverso y el mesocolon se desplazan cranealmente. Esto debe localizar la aorta infrarrenal, una posterior disección craneal encontrará la vena renal izquierda al cruzar sobre la aorta. La arteria renal izquierda también se hallará en posición superior y posterior a la vena renal. En otras ocasiones, si existe hematoma o sangrado activo a nivel lateral de la Zona II, derecha o izquierda, sin extensión al hilio renal, se debe practicar una incisión lateral de la fascia de Gerota, desplazando medialmente el riñón para obtener así la localización del sangrado (1-4, 7, 8). La exposición de los vasos de la Zona III se consigue mediante la incisión bilateral de la fascia de Toldt y desplazando medialmente tanto el colon derecho como el izquierdo; con ello los vasos ilíacos pueden ser rápidamente localizados junto al uréter al cruzar sobre la arteria ilíaca. Se debe colocar un tutor alrededor del uréter para retraerlo. La disección se realiza caudalmente abriendo el tejido retroperitoneal que se localiza por encima de los vasos (1-4, 7, 8). Una vez obtenido el control proximal y distal, todas las lesiones vasculares deben de ser clasificadas mediante la escala de valoración de lesiones de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma para las lesiones vasculares (AAST-OIS) (25) (tabla 1). Los principios básicos de la cirugía vascular sin duda deben ser aplicados para el correcto manejo de estas lesiones. Exposición adecuada, control proximal y distal, limpieza de la pared vascular dañada, prevención de la embolización por coágulos, irrigación con suero salino heparinizado, uso juicioso de los catéteres de Fogarty, suturas vasculares con monofilamento, evitar las estenosis de los vasos durante su reparación, colocación de injertos autógenos o protésicos cuando sean precisos y realización de arteriografía perioperatoria cuando sea posible, constituyen los pilares de una reparación satisfactoria (1-4, 7, 8).
- El intestino grueso se divide con fines descriptivos en: el ciego y el apéndice, el colon ascendente, ángulo hepático, colon transverso, ángulo esplénico, el colon descendente y sigmoides y el recto y el canal anal ( Figura 1 ). Los dos últimos se tratan en este mismo número. El intestino ciego (lo que significa una bolsa y sin salida) representa la evaginación del intestino grueso más allá de la unión ileocecal, donde el íleon terminal entra en el intestino grueso a través de la válvula ileocecal. El intestino grueso varía considerablemente en su longitud en diferentes temas - el ciego, en particular, es altamente variable en su tamaño. En promedio de su longitud total es de alrededor de 1,5 m (5 pies). El colon y el ciego, pero no el apéndice o el recto, están marcados por la tenia coli . Estos son condensaciones de la exterior, longitudinal, la capa de la pared muscular del intestino. Debido a que las tenias son más cortos que el intestino a los que están unidos, el colon adopta su forma típica saculada, como puede verse en una radiografía simple del abdomen como haustrations cuando el intestino grueso está distendido con el gas. Esto está en contraste con la apariencia radiológica de pequeño intestino distendido, que es de líneas transversales completas debido a los pliegues de la mucosa transversales de las válvulas conniventes del intestino delgado. Curiosamente, las coli bandeletas están ausentes en muchas especies de animales inferiores. El colon, pero no el apéndice, ciego o el recto, lleva etiquetas característicos grasos peritoneales cubiertas - los apéndices epiploicos - dispersos en la serosa. Su función es desconocida. El colon transverso y sigmoideo están completamente peritonealizado, colgándose de la transversal y el mesocolon sigmoide respectivamente. El colon transverso se identifica fácilmente por su unión, a lo largo de su borde libre, con el epiplón mayor. Por el contrario, los dos puntos ascendentes y descendentes se adhieren al peritoneo de la pared abdominal posterior. Esta adhesión es avascular, y permite al cirujano fácilmente para movilizar estas partes del intestino grueso. El ciego se suele completamente peritonealizado, como en ocasiones puede ser el comienzo del colon ascendente. En el anexo se cuelga generalmente libre en su propio mesenterio, aunque puede meter en sí extraperitonealmente detrás del colon ascendente o adherirse a la parte posterior del ciego
- MÉTODOS: Todos los pacientes mayores de 16 años y mayores que sostienen un torso GSW someterse a un ensayo de la NOM fueron inscritos prospectivamente (enero 2009 hasta enero 2011). Se recogieron los datos demográficos de los pacientes, la tomografía computarizada inicial (CT) resultados, tiempo hasta el fracaso de la NOM, los procedimientos operativos y los resultados. El fracaso de la NOM se definió como la necesidad de la operación. RESULTADOS: Un total de 270 pacientes sufrió una herida de bala en el torso. De ellos, 25 pacientes (9,3%) fallecieron en el servicio de urgencias y se excluyeron dejando a 245 pacientes disponibles para el análisis. La media de edad fue de 26,5 años + / - 9,9 años (16-62 años), 92,7% (227) eran hombres, y la media de la escala Injury Severity Score fue de 13,8 + / - 11,3 (1-45). En total, 115 pacientes (46,9%) fueron sometidos a laparotomía exploradora inmediata basada en criterios clínicos (72,2% tuvo peritonitis, 27,8% hipotensión, un 10,4% no evaluables, y 4.3% evisceración), y 130 pacientes (53,1%) fueron sometidos a evaluación con TC para su posible NOM . De ellos, 39 pacientes (30,0%) tuvieron una TC positiva y posteriormente fueron intervenidos. Todos tenían lesiones intraabdominales significativas que requieren tratamiento quirúrgico. Un total de 91 pacientes (70,0%) fueron sometidos a una prueba de la NOM (47 tenido hallazgos de la TC equívocos y 44 tuvieron un examen negativo). De éstos, 8 pacientes (8,8%) fallaron NOM y se les realizó una laparotomía (todos tenían TC equívocos). Dos pacientes tenían una laparotomía no terapéutica, y el resto tenía estómago (50,0%), colon (25,5%) y recto (12,5%) las lesiones. El tiempo medio desde la admisión hasta el desarrollo de signos clínicos o de laboratorio de insuficiencia NOM fue de 2 horas: 43 minutos + / - 2 horas: 23 minutos (0 horas: 31 minutos-6 horas: 58 minutos). Todos los pacientes no dentro de las 24 horas de la admisión.
- CONCLUSIÓN: En la evaluación inicial de los pacientes que sufren una herida de bala en el torso, el examen clínico es esencial para identificar a los que requerirá la operación de emergencia. Para aquellos sometidos a un juicio de la NOM, todos los fracasos se produjo dentro de las 24 horas de ingreso en el hospital, el establecimiento de un período de observación mínimo requerido antes del alta. Nivel de evidencia: .
- Revisión Artículo invitado Gestión actual de Trauma de colon Robert A. Maxwell , MD, 1 Timothy C. Fabian , MD2 1 Departamento de Cirugía, Universidad de Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403 , EE.UU. 2 Departamento de Cirugía, Universidad de Tennessee, 956 Court Avenue , Suite G228 , Memphis, Tennessee 38163 , EE.UU. Publicado en línea: 02 de mayo 2003 Los estudios utilizados para apoyar las recomendaciones actuales tienen sido seleccionado mediante una búsqueda en Medline de idioma Inglés desde 1979 y se limitan a la literatura civil. Los antecedentes históricos proviene de la revisión de una amplia variedad de fuentes en el quirúrgico literatura. las recomendaciones en este documento están de acuerdo con la Asociación Oriental para la Cirugía de la actual de Trauma Guías de Práctica Trauma . [ 1 ] : Grado 1 : la mínima contaminación , la mínima demora a la operación , sin lesiones asociadas y shock mínimo ; grado 2 : a través de - y - a través de perforaciones o desgarros con asociados lesiones , y grado 3 : la pérdida de tejido grave, alta contaminación , y profunda conmoción . La Asociación Americana para la Cirugía de Trauma ( AAST ) desarrolló el Colon Injury Scale ( CIS ) [ 25 ] : grado I , la serosa lesión, grado II , lesión de la pared interior; grado III , < afectación de la pared del 25% ; grado IV , > afectación de la pared del 25% , grado V , circunferencial pared del colon , la lesión vascular o ambos . Estas escalas se utilizan en el análisis posterior de las lesiones destructivas y no destructivas . Las heridas de colon no destructivos Los dos puntos de la herida no destructiva es una lesión en el colon que se prestan para la sutura primaria reparar con cantidades limitadas de desbridamiento . Estas heridas son Flint grados 1 y 2 y las calificaciones de la CEI I a III . El primer estudio prospectivo aleatorizado para evaluar primaria reparación de este tipo de lesiones se realizó por Stone y Fabian en 1979 [ 26 ] . Un total de 139 pacientes fueron asignados al azar para PR o colostomía si tenían una ausencia de shock, lesiones asociadas limitado , limitado peritoneal ensuciamiento fecal o retraso a la operación de menos de 8 horas después de la lesión . Tasas menores estadísticamente significativas de intraabdominal infección se produjo en el grupo PR ( 15 % ) frente a los que se someten una colostomía ( 29 % ) . Había una fístula fecal en el grupo PR , que curó espontáneamente con cuidados locales de la herida . No hubo la mortalidad en este estudio .
- Manejo de lesiones de colon se convirtió en una liberalización progresiva tras los resultados de Piedra y de Fabian ampliando los criterios de ingreso para PR . Chappuis et al . [ 27 ] , Sasaki et al . [ 28 ] , y González et al . [ 29 ] asignó al azar un total de 208 pacientes para recibir PR o colostomía independientemente de choque , la contaminación , el tiempo de una lesión, o el número lesiones de asociados. Las complicaciones en general fueron similares entre grupos ( 17,1 % vs 25,7 %) , pero una disminución significativa intraabdominal se observó la tasa de abscesos en el grupo PR ( 5,0 % vs 15,6 % ) ( Tabla 1 ) . No hubo muertes atribuibles al tipo de gestión emplea durante el tratamiento de la lesión de colon y sin fallas en las líneas de sutura . Además , hubo seis ( 5,5 % ) colostomyrelated complicaciones que incluyen la obstrucción del intestino ( n = 3 ) , estomal prolapso ( n = 1 ) , la necrosis del estoma ( n = 1 ) , y absceso periestomal ( N = 1 ) . George et al . [ 30 ] , Demetriades et al . [ 31], y Ivatury et al. [ 32 ] prospectivamente evaluados un total de 282 pacientes con PR frente colostomíaM de manera no aleatorizada . Las razones para la formación del estoma con lesiones destructivas incluyen la presentación retardada ( > 24 horas), la contaminación fecal bruto , y los procedimientos de control de daños . Los pacientes por lo general no fueron excluidos por shock, pérdida de sangre, duración de una lesión, o el número de lesiones asociadas . Total tasas de complicaciones fueron 16,6 % para PR y 39,1 % para colostomía; la incidencia de absceso intraabdominal fue de 5,5 % para PR y 17,2 % para colostomía . Tres fístulas fecales se produjeron en el grupo de PR , todos los cuales curó espontáneamente. No hubo muertes relacionadas con el manejo de las lesiones de colon [ 30-32 ] . El análisis de 20 estudios retrospectivos [ 33-52 ] de PR para las lesiones de colon frente colostomía ( 2516 pacientes) demuestra una complicación general tasa del 14 % para las relaciones públicas y el 31% para colostomía (Tabla 2 ) . Abscesos intraabdominales se produjo en el 5% de los que se sometieron PR y el 12% de las personas con una colostomía . La tasa de falla en la línea de sutura fue de 1,6 % para PR y el 1,3 % para la colostomía. La mortalidad fue del 0,11 % en el caso PR y 0,14 % para colostomía cuando la causa de la muerte fue directamente atribuible al tipo de reparación seleccionado. Dos centros han reportado protocolos institucionales en los que todos los pacientes con lesiones de colon sometidos a PR independientemente del tipo de lesión o los riesgos asociados [ 53 , 54 ] . aTotal de 160 pacientes , entre ellos 33 con heridas de colon destructivas , ahora han tenido relaciones públicas bajo estos protocolos. Había una fístula fecal y un desglose de la anastomosis , para una 12 abscesos intraabdominales (7,5%) ; , y una tasa de 1,3 % de fugas tasa global de complicaciones del 61 %. Al combinar todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparación y colostomía para la gestión de no destructiva heridas de colon , la tasa de falla en la línea de sutura fue de 1,6 % para PR . La incidencia de abscesos intraabdominales fue de 4,9 % para PR y el 12% para colostomía. La tasa global de complicaciones fue del 14 % para las relaciones públicas y 30 % para colostomía , con tasas de mortalidad de 0,11 % y 0,14 % , respectivamente . Estos resultados muestran claramente la superioridad de relaciones públicas para heridas de colon no destructivos sin la morbilidad asociada con una colostomía . Las heridas de colon destructivas Heridas de colon destructivas abarcan aquellas lesiones que requieren resección segmentaria debido a la pérdida de la integridad del colon o segmentaria desvascularización debido a lesión mesentérica ( o ambos ) . Estos heridas normalmente son el resultado de las heridas por arma de fuego de alta velocidad o closerange disparos de escopeta . En ocasiones, las lesiones cerradas de lapbelts puede causar lesiones debilitantes a segmentos del colon o recto y colon sigmoide ciego . Estas heridas son Flint grado 3 o grados de la CEI IV ANDV lesiones. La administración es menos clara , ya que estas lesiones se producen con menor con frecuencia y por lo tanto hay menos información disponible . Entre los pacientes reportados con trauma de colon, dos posibles [ 31 , 32] y tres aleatorios [ 27-29 ] Los estudios prospectivos identificados un total de 65 pacientes que fueron sometidos a resección y primaria anastomosis (PA ) por sus heridas de colon . La complicación general tasa fue de 35 % , y los abscesos intraabdominales se produjo en el 23% de los pacientes sometidos a resección y PA . El porcentaje de pérdida fue de 3,1 % con no hay muertes asociadas . Cuando se combina con 142 pacientes de 10 estudios retrospectivos [ 35 , 38 , 40, 41 , 47, 49-52 , 55 ] , que también específicamente resección evaluado y PA para las lesiones de colon destructivas , la Tasa global de complicaciones fue del 36 % , la tasa de absceso intraabdominal 19 % , la tasa de fuga del 7% , y la mortalidad del 1,7% , que fue secundaria a la anastomosis fracaso. En la mayor experiencia de una sola institución hasta la fecha, Murray et al. evaluaron retrospectivamente 140 heridas de colon destructivas , con 112 ( 80 % ) de los pacientes sometidos a resección y PA y 28 ( 20 % ) sometidos colostomía [ 56 ] . Hubo 12 ( 11 % ) fallas en las líneas de sutura para el grupo de resección y PA ( 3 fístulas colónicas y 9 anastomótica fugas) , con dos muertes atribuibles a las fugas . Las fugas se asociaron con un índice de trauma abdominal ( ATI ) superior a 25 y la hipotensión en el servicio de urgencias. Para las lesiones del lado derecho , hubo menos complicaciones anastomóticas cuando ileocolostomía se utilizó que con colocolostomy . En un estudio multicéntrico, lugar de interés, Demetriades et al. Prospectiva evaluados 297 pacientes con heridas de colon destructivas en 197 que se sometieron a resección más PA y 100 de desviación se sometieron [ 57 ] . Los pacientes no fueron asignados al azar , sino que la gestión de la herida de colon se determinó por el cirujano en la exploración. Como era de esperar , los pacientes con derivación fueron significativamente más heridas y los malos que aquellos sometidos a resección y PA . Trece fugas (6,6%) se produjeron en el grupo de resección más PA , y no fue una fuga del tronco de la bolsa de Hartmann . los cuatro muertes fueron atribuidas a la morbilidad y abdominal relacionada colon la sepsis , todos los que ocurren en el grupo de desvío . Los resultados de univariado El análisis reveló que la contaminación fecal severa, la necesidad de transfusión de más de 4 unidades , y antibióticos como agente único colocados los pacientes en mayor riesgo de complicaciones abdominales pero no para dehiscencia de la anastomosis . Cuando el control de todos los factores de riesgo conocidos , Sin embargo , el análisis multivariado no demostró diferencias significativas en la mortalidad o complicaciones abdominales entre la desviación y resección más PA . Por tanto, los autores concluyeron que destructiva lesiones de colon " deben ser gestionados por la reparación primaria , independientemente de factores de riesgo " .
- En resumen, las complicaciones en general , la formación de absceso intraabdominal, la tasa de fístula fuga / colocutánea , y la mortalidad son más bajos de PR de las heridas de colon no destructivos , la segunda más baja de la colostomía debido a las heridas de colon no destructivos , seguida de resección además de PA de las heridas de colon destructivas , y la más alta para colostomía para heridas de colon destructivos ( Tabla 3 ) . Los factores que se han asociado con el fracaso de la anastomosis en los pacientes sometidos a resección y PA incluyen trastornos inmunocromprometida comórbidas , tales como la diabetes mellitus , síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA ) , y la cirrosis y la necesidad de transfusión de más de seis unidades de la sangre [ 57 ] . Otros posibles factores de riesgo parecen ser de choque , significativa lesiones asociadas , y el retraso de la operación . Los pacientes con lesiones de colon destructivas y alguno de estos factores subyacentes tradicionalmente sería considerado para colostomía , pero los datos más recientes apoyar el uso más generalizado de la resección y PA . heridas rectales Desde la Segunda Guerra Mundial heridas rectales han sido gestionados por los principios básicos de derivación fecal proximal , PR de la lesión , cuando sea posible , y el drenaje presacro (PSD ) [ 5 , 6 ] . Solamente los refinamientos de menor importancia tienen ocurrido desde entonces, que incluyen la adición de recto distal lavado ( DRWO ) [ 58 ] y la evitación de colostomía cuando PR es posible [ 59 ] . Actualmente existen controversias en cuanto a la eficacia de la DRWO y el PSD , así como la seguridad asociada con evitar colostomía cuando se reparan las lesiones. Un análisis más pormenorizado de la disposición datos pueden ayudar a aclarar estas cuestiones. Después de Mandell et al . [ 58 ] reportaron resultados exitosos withDRWO de las bajas de combate en la guerra de Vietnam , cuatro posteriores civil estudios encontraron resultados igualmente favorables con esta técnica [ 60 - 63 ] . Sólo Shannon et al . [ 63 ] , sin embargo , cualquier demostrado estadísticamente beneficio significativo fromDRWO.In la serie más grande , informó por Burch et al. [ 64 ], y en todas las series posteriores [ 59 , 65-68 ] , no beneficio estadísticamente significativo se logró cuando fue DRWO añadido a la desviación y el PSD cuando se evaluaron a los pacientes para séptica complicaciones . A la luz de estos resultados contradictorios , restos DRWO una opción hasta que nuevos datos prospectivos que se disponga . No hay evidencia hasta la fecha sugiere ningún efecto perjudicial cuando es DRWO utilizado . Los pacientes con lesiones similares a las bajas en combate de que la técnica se aprobó inicialmente con amplia rectal pérdida de la pared son , probablemente, los forDRWO candidatos más apropiados. R + PA : resección y anastomosis primaria . 634 Mundial J. Surg . Vol. . 27 , N º 6 , junio de 2003 Drenaje presacro ha sido ampliamente utilizado para el trauma rectal para prevenir infección de tejidos blandos de la pelvis . La mayor parte de la literatura en esta área aboga por el uso rutinario de PSD en todos los casos de lesión rectal [ 60 , 62-66 , 68, 69 ] . Sin embargo, varios autores han encontrado diferencias en la incidencia de sepsis pélvica cuando se emplea esta técnica [ 59 , 61, 67 ] . Esta disparidad no puede ser resuelta hasta que un estudio prospectivo Se realizó un estudio aleatorizado. En lugar de un estudio de este tipo , PSD se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes que tienen una sospecha lesión rectal que no puede ser identificado o reparado . Sin embargo , si todo lesiones son detectadas y reparadas (es decir , intraperitonealized por la exposición a través del abdomen ) , PSD , probablemente no añade ningún beneficio [ 68 ] . La reparación primaria de las heridas rectales sin derivación fecal concomitante se ha reportado en 21 pacientes con complicaciones relacionadas [ 59 , 65 , 67, 68 ] . La mayoría de estas reparaciones se realizaron por vía transabdominal en el momento de la laparotomía . Cinco se realizaron transanalmente de baja altitud lesiones sin exploración abdominal [ 67 ] . La clave para seleccionar pacientes que no necesitan someterse a la desviación depende de la anatomía de la lesión y si las lesiones se pueden reparar de forma satisfactoria. Las lesiones a lo largo de los anteriores y laterales lateral paredes de la parte superior de dos tercios del recto están cubiertas de peritoneo y se consideran intraperitoneal . Estas lesiones pueden ser manejados esencialmente el misma como lesiones de colon . El tercio distal del recto circunferencialmente y los dos tercios superiores del recto posteriormente son no cubierta por peritoneo y se consideran extraperitoneal . Lesiones extraperitoneales en el tercio superior y medio del recto por lo general , se pueden estudiar sin dificultad significativa y reparado . Sin embargo , sólo cuatro tales lesiones se reportan en la literatura sin desviación concomitante ( ninguno de los cuales se filtró ) . Por lo tanto PR de las lesiones rectales extraperitoneales sin derivación fecal sigue siendo una opción y debe determinarse caso por caso base . Técnicas de manejo adicionales Varias otras técnicas se han empleado en los intentos para disminuir la morbilidad de la lesión de colon . Prograde lavado del colon y intracolónica de derivación se han utilizado con poco éxito para disminuir la línea de sutura fugas después de PR . Prograde lavado intraoperatorio se ha evaluado en un estudio prospectivo y aleatorizado en pacientes con no destructivo lesiones de colon [ 70 ] . Con esta técnica , una línea de infusión de solución salina es coloca a través del apéndice amputado , y el efluente fecal es drenado por el recto uso de tubo corrugado que ha sido colocado a través del ano . ATotal de 172 pacientes fueron asignados al azar a receivePRalone (n = 81 ) o progrado lavado del colon y PR ( n = 91 ) . Había cuatro abscesos intraabdominales en el grupo de lavado y dos en el PR grupo . Esta técnica ya ha sido abandonado debido a su falta de eficacia . Resultados llevaron a la misma conclusión para las heridas destructivas. Intracolónica de derivación se usa para las heridas de colon destructivas . Un suave tubo de látex se coloca a través del extremo proximal del colon resecado y cosido en su lugar con suturas absorbibles. El otro extremo se saca a través del colon distal y se coloca en el ano . La anastomosis se completa entonces sobre la parte superior del tubo . El resultado neto es la exclusión de la anastomosis de las heces , mientras que se produce la curación. la tubo pasa espontáneamente durante el primer mes postoperatorio. Dos estudios, uno prospectivo aleatorizado [ 71 ] y uno prospectivo [ 72 ] , han evaluado esta técnica con un total de 20 pacientes. hay hubo fugas o complicaciones relacionadas con el tubo de derivación reportados. Hubo un caso de colitis por Clostridium difficile en un bypass paciente . El número de pacientes es conclusiones pequeños y significativos No se pueden sacar en este momento. Exteriorización del segmento reparado por lo que la línea de sutura puede ser observó directamente para la fuga es otra técnica que ha sido utilizado en el pasado . Uno aleatorizado [ 70 ] , uno prospectivo [ 73 ] , y once retrospectivo [ 35 , 36, 38 , 40 , 41, 41 ] estudios han evaluado esta técnica en 441 pacientes (Tabla 4 ) . Ocurrido fallas en las líneas de sutura en el 31% y el absceso intraabdominal ocurrido en el 4% . Razones para la línea de sutura fracaso incluido fuga , obstrucción y gangrenosa cambios en el segmento exteriorizado . exteriorizando el línea de sutura somete a desecación, compromiso luminal , venosa obstrucción de la salida , y la tensión, que conduce a exceso de fracasos tasas . Esta técnica actualmente cuenta con mucho apoyo . Balas retenidas o fragmentos de bala que han pasado por el lumen del colon se asocia con un aproximadamente 10 % incidencia de infección de tejidos blandos [ 75 ] . Por lo tanto, la recuperación de estos fragmentos se recomienda , si es posible y si la condición del paciente de lo contrario lo permite . Factores de riesgo asociados Un número de factores de riesgo han sido asociados con un aumento de la morbilidad y la mortalidad después de la lesión de colon: la hipotensión o shock, intervalo de lesión a la operación , la cantidad de contaminación fecal , asociado lesión de órganos , número de transfusiones , enfermedad co -mórbida . Aunque algunos de estos factores pueden ayudar a estratificar el riesgo general , ninguno se ha encontrado para aumentar el riesgo de falla en la línea de sutura , cuando PR se usa para lesiones de colon no destructivos [ 29-36 , 38-52 , 55 , 76 ] . En cuanto a las lesiones destructivas , los factores de riesgo de falla en la línea de sutura siendo polémico, con informes contradictorios . La siguiente sección revisa estos datos con mayor detalle . Choque perioperatoria se ha demostrado que aumenta la incidencia global de complicaciones postoperatorias y abscesos intraabdominales en un estudio prospectivo aleatorizado [ 29 ] y cuatro retrospectiva estudios [ 41 , 46, 48 , 51 ] , tanto destructivos y lesiones de colon no destructivos . Varios estudios retrospectivos han aumento de la mortalidad también informó [ 35 , 51 ] y la insuficiencia orgánica múltiple [ 40 ] Cuando la hipotensión estuvo presente en la admisión. No debe ser resucitación adecuada con fluidos cristaloides y productos sanguíneos , y la hemorragia se debe controlar para disminuir el impacto de golpes en el resultado. Retardo de operación de 4 a 6 horas no se ha demostrado que es un importante factor de riesgo para la lesión de colon no destructiva o destructiva [ 27-29 ] en ensayos prospectivos aleatorizados . En la mayoría de hoy en día sistemas de trauma retrasos de más de 4 a 6 horas es poco probable , pero Maxwell y Fabian : Trauma Colon 635 datos que abordan este tema son escasos. Sin embargo, los retrasos ya que el intervalo en la presencia de lesiones destructivas debe ser consideradas contraindicaciones para la resección y la PA debido a la potencial mayor riesgo de insuficiencia anastomótica especialmente en la cara de grandes cantidades de contaminación o peritonitis . Los pacientes con retrasos de más de 6 horas con lesiones destructivas son apropiadas de PR si la peritonitis no ha avanzado . Los pacientes que presentan más de 12 horas después de la lesión con heridas no destructivos andsevere contaminación o inestabilidad hemodinámica deben evaluarse de forma individual para su posible desvío . La cantidad de contaminación fecal se ha asociado con una aumento de las complicaciones sépticas y abscesos intraabdominales en cuatro estudios retrospectivos [ 30 , 42, 44 , 51 ] . Sin embargo , dos prospectivo estudios que evaluaron específicamente la cantidad de contaminación peritoneal en el momento de la cirugía [ 29 , 33 ] no mostraron diferencia en séptico complicaciones cuando cantidades moderadas ( localizados en el área inmediatamente que rodea la herida de colon ) y cantidades moderadas (confinados a un cuadrante abdominal ) de contaminación se compararon con la contaminación grave ( más de un abdominal cuadrante ) . La razón citada para la mejora de los resultados en estos prospectivo estudios fue el uso de la irrigación copiosa con la limpieza a fondo de la cavidad abdominal . Demetriades et al . reportado una mayor incidencia de absceso intraabdominal con la contaminación fecal severa en las heridas destructivas pero ningún aumento en el riesgo de fuga [ 57 ] . Por lo tanto la cantidad de contaminación fecal por sí sola no debe influir la elección de la técnica de reparación o para cualquier desviación de colon lesión. El número de órganos asociados lesionado, la ATI , y el penetrante Índice de Trauma abdominal ( PATI ) han sido asociados con un mayor riesgo de complicaciones tanto infecciosas y no infecciosas [ 28 , 30 , 32, 35 , 38, 40-42, 44 , 46, 48 , 51, 52 , 55, 56 ] . Sin embargo , como la contaminación fecal , el número de lesiones asociadas , ATI , o Solo PATI no ha sido predictiva de fallas en las líneas de sutura para cualquier tipo de lesión de colon, destructiva o no destructiva . Por lo tanto, aparece que estos factores deben no dicta el tipo de reparación elegido. La necesidad de transfusión no se ha encontrado para ser un factor de riesgo por falla en la línea de sutura en cualquier estudio que evaluó las lesiones destructivas . Sin embargo seis estudios retrospectivos han demostrado la necesidad de transfusión para aumentar el riesgo de complicación séptico y en general tarifas para todos los tipos de lesiones de colon [ 30 , 41, 42 , 44, 48 , 51 ] . Stewart et al. , en una revisión de las lesiones destructivas de colon , mostró que la necesidad durante más de seis unidades de sangre aumentó el riesgo de anastomótica fugas [ 55 ] . Demetriades et al . prospectiva mostró un aumento tasa de infección intraabdominal en los pacientes que reciben más de cuatro unidades de sangre durante las primeras 24 horas, pero no aumenta el riesgo de fugas en las heridas destructivas [57]. Aunque todavía es controversial , el apoyo tiende a favorecer un uso más liberal de la resección y reparación primaria , incluso en la cara de los requisitos importantes de transfusión Los antibióticos perioperatorios El uso de antibióticos perioperatorios se ha demostrado ser eficaz en la reducción de complicationswith infecciosa mayoría de los tipos de productos gastrointestinales la cirugía . Sin embargo, la literatura en relación con la adecuada elección no ha demostrado ningún agente o combinación que aparece superior para las lesiones de colon . Los datos disponibles indican claramente que las opciones apropiadas cubren organismos aerobios y anaerobios con amplia cobertura de especies gram-negativas . La menos costosa , más comúnmente disponibles agentes que cumplen estos criterios son de segunda generación cefalosporinas ( por ejemplo , cefoxitina ) , que se ha demostrado para ser eficaz en un número de estudios [ 77-84 ] . Otros apropiada opciones incluyen una penicilina beta-lactama [ 85-88 ] o la terapia dual con un aminoglucósido o aztreonam y un agente anaeróbica específica tales como la clindamicina o metronidazol [ 80 , 83, 87-94 ] . El uso de más reciente agentes de amplio espectro , como cilastina imipenem o antibióticos "triple" no es necesario para la cobertura de la flora normal de colon , ni es la uso de estos agentes probable que sea rentable. Otra área relevante con respecto a la terapia con antibióticos para el colon lesión es la duración del tratamiento . Aparece cierta controversia en la literatura sobre este tema . Sin embargo , la revisión de los datos define claramente 12 a 24 horas de cobertura antibiótica para reducir la número de complicaciones infecciosas en comparación con más larga cursos de terapia . Los primeros estudios realizados por Rowlands et al. [ 95 ] y Griswold et al . [ 96 ] abogaron largos períodos de cobertura antibiótica (5 días ), pero los estudios carecían de un buen diseño y que , posteriormente, quedado anticuado por mejores estudios. En prospectivo aleatorizado ensayos , Oreskovich et al . [ 97 ] y Dellinger et al . [ 98 ] reportaron no hay diferencia en la tasa de complicaciones infecciosas (incluyendo intraabdominal abscesos ) cuando se administraron antibióticos durante 12 horas o 5 día . En un ensayo ciego aleatorizado prospectivo, Fabian et al. [ 99 ] tasas similares que se encuentran de mayor infección abdominal ( AMI ) cuando el colon heridas fueron tratadas durante 24 horas o 5 días con antibióticos. Curiosamente , pacientes con ATI superiores a 25 tratados durante 5 días tenían tasas más altas de MAI ( 30 % vs 17 %) que los tratados con 24 hora de antibióticos . El tratamiento con 24 horas de antibióticos perioperatorios (por lo general de 24 horas de una cefalosporina de segunda generación ) ahora es el nivel aceptable de atención en pacientes con trauma de colon. Cierre de la colostomía La mayoría de las colostomías se realizan después de la lesión de colon son tradicionalmente cerrado 3 meses después de la operación inicial cuando general del paciente estado de salud permita lo contrario. La morbilidad se ha informado en el 4,9 % y el 26,3 % esencialmente sin mortalidad [ 100-109 ] . Berna et al . [ 110 ] informaron de un aumento de las tasas de complicaciones en los pacientes con cierre de colostomía después de la lesión del colon ( 55 % ) que para los de recto lesiones ( 12,5 % ) ( p < 0,05 ) . Llegaron a la conclusión de que tan alta complicación tasas más uso compatible de la resección y la AP sobre la colostomía y que la desviación de las lesiones rectales extraperitoneales seguía siendo un buena elección. Áreas de interés actual son el cierre de colostomía temprana y si un enema de bario es necesaria antes de su cierre. Éxito con cierre de colostomía temprano durante la misma admisión se ha demostrado por Velmahos et al . en un estudio prospectivo aleatorizado juicio [ 100 ] . En total , 19 de sus pacientes fueron sometidos a colostomía cierre durante la segunda semana después de la lesión . Un enema de bario se llevó a cabo antes de la cirugía para determinar que la lesión tenía sanado. Otros criterios para la inclusión se requiere que los pacientes tenían que ser recuperando satisfactoriamente de sus lesiones , que muestra la curación heridas y de ser - sepsis libre durante la segunda semana . de otra manera fueron excluidos de los nuevos análisis. Los pacientes sometidos revisión temprana se compararon con 20 pacientes sometidos a colostomía rutina cierre a los 3 meses . No hubo diferencias en las fugas tasas (uno de cada grupo) u otras complicaciones. El grupo temprano Vol. . cierre . cierre . Conclusiones Los factores de riesgo enema de bario investigación. la
- CIRUGÍA - Cuando la lesión gastrointestinal es identificado o confirmado en la exploración abdominal, el intestino lesionado puede ser reparado principal o resecado con una anastomosis inmediata o retardada. La elección depende de la situación clínica del paciente, la gravedad de la lesión específica, sitio de la lesión, y el número y la relación de las lesiones de víscera hueca a la otra. La decisión también debe tener en cuenta la presencia de otras lesiones traumáticas (por ejemplo, hígado, bazo). A veces, puede ser necesario un enfoque de control de daños, y se lleva a cabo con rapidez y seguridad el estómago o el intestino dañado para detener el sangrado y / o fugas gastrointestinal. Reparación o resección definitiva se puede retrasar hasta 24 horas [ 48 ]. Profilaxis antibiótica - antibióticos intravenosos profilácticos se debe dar a todos los pacientes que requieren laparotomía trauma. La profilaxis antibiótica debe ser lo más específico posible y dirigida en el sitio de la lesión (superiores versus inferiores del tracto gastrointestinal) [ 49,50 ]. Sin embargo, en pacientes con sospecha de una lesión gastrointestinal, el grado y el lugar de la lesión no se puede conocer con certeza. Si se sospecha de lesiones de las vías superior e inferior, o en el sitio y la gravedad son desconocidos, la cobertura de amplio espectro es apropiado. Opciones de antibióticos se dan en la tabla ( tabla 2 ) y la cobertura perioperatoria es generalmente suficiente. (Ver "La profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos" y "Medidas de control para prevenir la infección del sitio quirúrgico después de procedimientos gastrointestinales en adultos" .) ◾Tromboprofilaxis - Los pacientes que sostienen trauma están en alto riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo. La elección de la profilaxis depende de la naturaleza y gravedad de las lesiones y la presencia de lesiones u otras condiciones que contraindican su uso. Las terapias para la prevención de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar se discuten en detalle en otra parte. (Véase "Visión general de la gestión de pacientes hospitalizados en el paciente traumatizado adulto", sección "tromboprofilaxis" y "Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos" .) La evaluación de la viabilidad intestinal - La integridad del intestino se debe inspeccionar cuidadosamente, especialmente en las zonas de lesión mesentérica. Áreas de intestino para los que la viabilidad es incierta deben ser observados durante todo el curso de la operación. Una tibia (no caliente) pad laparotomía se puede colocar sobre la región para promover el flujo de sangre. El estado hemodinámico del paciente debe ser reevaluado e hipotensión corregido, evitando agentes vasoconstrictores si es posible. Viabilidad del intestino se evalúa generalmente en el quirófano mediante una combinación de la experiencia clínica y el juicio, un Doppler de onda continua de mano para evaluar las señales arteriales audibles dentro de la pared del mesenterio y el intestino, e intravenosa de fluoresceína administración [ 60-66 ]. A los pocos minutos de dar fluoresceína (de 1 a 2 ampollas, 500 mg cada una), el examen del intestino con la luz ultravioleta (es decir, lámpara Woods) mostrará regiones perfundidos verde tan brillante mientras que las áreas de isquemia aparecerá más oscura en comparación. Si el calentamiento y la mejora de la presión arterial del paciente no mejoran la perfusión intestinal, puede ser necesaria la resección del segmento afectado. Áreas de intestino que son potencialmente viables no deben ser resecadas de inmediato, sino una operación de segunda exploración debe planificarse para no más tarde de 24 horas después del procedimiento inicial.
- Los autores analizan la evolución de la evaluación y el manejo del trauma de colon, así como el debate en torno a la reparación primaria versus derivación fecal. Su revisión basada en la evidencia abarca el diagnóstico, la gestión, los métodos quirúrgicos y la atención perioperatoria de los pacientes con trauma relacionado con dos puntos. El tratamiento de las lesiones traumáticas de colon ha evolucionado significativamente en los últimos 50 años, aquí los autores describen un enfoque práctico para el tratamiento y manejo de lesiones traumáticas en los dos puntos sobre la base de las investigaciones más recientes. Sin embargo, el manejo de las lesiones traumáticas de colon sigue siendo un reto y sigue siendo asociada con una morbilidad significativa. La familiaridad con los diferentes métodos a la aproximación y tratamiento de las lesiones del colon se permitirá a los cirujanos para reducir al mínimo las complicaciones y la mortalidad innecesarias En la actualidad, las lesiones del colon siguen siendo una fuente no sólo de importantes la morbilidad y la mortalidad, pero un foco persistente del debate en curso sobre la estrategia de gestión óptima. Por desgracia, este contraste en las ideas o filosofías es la que actualmente no lo hace, y posiblemente nunca, tener una respuesta definitiva "claro". Más adecuadamente, esto probablemente refleja la culminación de los niveles de confort de variables de un cirujano individuo y la experiencia en el tratamiento de las lesiones del colon, los retos de la gestión de un paciente se multiplican con lesiones e inestable, una mezcla de lesiones simples y destructivos, y las circunstancias atenuantes, como operan en un centro de trauma de nivel 1 frente a un entorno rural o de combate a distancia. Manejo del trauma de colon ha evolucionado dramáticamente en el último siglo. El mero hecho de que lo que antes era una lesión mortal a cerca ahora ha hecho la transición a un debate de si los cirujanos deben realizar unas primarias anastomosis o estoma dice mucho acerca de lo lejos que hemos llegado en el tratamiento de esta difícil situación. Gracias a los avances en la atención perioperatoria y técnicas quirúrgicas, los estudios se centran ahora en la reducción del riesgo de complicaciones anastomóticas y maximizar el número de pacientes que pueden tener por adelantado restauración continuidad segura. Conceptos como el uso temprano de antibióticos centrada, la reanimación adecuada, y las técnicas de control de daños son ahora uno de los pilares de la atención a las lesiones del colon. Sin embargo, a pesar de la progresión significativa se ha hecho, hay muchas áreas que todavía carecen de datos suficientes. Con el progreso continuo, vamos a ver los avances constantes que en última instancia se traducirá en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con lesiones del colon.
- El uso de grandes estudios de bases de datos nacionales, la incidencia de lesiones de colon específico de todos los pacientes de trauma generalmente es <1%, con el 43,9% de las lesiones después de un traumatismo cerrado y el 56,1% después de un traumatismo penetrante, con una mortalidad global del 25,6%. 17 No es de extrañar , con el aumento de lesiones por explosión y de alta velocidad, la serie de tiempo de guerra han reportado una mayor incidencia de lesiones de colon del 5 al 10% como se ha demostrado en una reciente revisión de más de 3.400 pacientes tratados durante la Operación Libertad Iraquí, que reveló lesiones de colon y rectales presentes en 5,1% de los pacientes. 18 , 19 , 20 El principal mecanismo de lesión también varía en función del entorno (es decir, urbano, rural, o combate). Un estudio de 2010 de lesiones colorrectales se encuentran durante los conflictos en Afganistán e Irak, reveló que el 71% de las lesiones ocurrieron secundaria a trauma penetrante, el 23% fueron secundarios a la explosión lesiones, y el 5% se produjo durante un traumatismo cerrado. 21 estudios civiles norteamericanos han publicado más baja tasas de lesiones, alrededor del 0,6 al 3%, y aunque carece de muchos de los mecanismos de alta energía y hornos visto en combate, todavía tienen tasas de mortalidad varían de 10 a 25,6%. 17 , 22 , 23 Esto está en contraste con las tasas de mortalidad después de un traumatismo romo, que son incluso más baja en 0,1 a 0,5%. 17 , 24 , 25 El mecanismo traumático y ajuste también juegan un papel importante en la determinación del patrón y la gravedad de la lesión. Los hospitales urbanos han reportado bajas tasas de traumatismos cerrados (0.02%). 26 A pesar de esta baja incidencia, los cirujanos deben mantener un alto índice de sospecha para evitar el aumento de la morbilidad y la mortalidad asociadas con un diagnóstico tardío o perdido. Debido a la protección natural de la pared abdominal, lesiones viscerales huecos romos se presentan típicamente en el contexto de la transferencia de alta energía, ya menudo se acompañan de la cabeza, el pecho, de órganos sólidos, y lesiones ortopédicas. 27 Por otra parte, el alto- heridas de proyectiles de energía que transfieren energía significativo a los tejidos adyacentes son más comúnmente asociados con los entornos militares, pero también pueden ocurrir en el sector civil después de eventos masivos de víctimas, las colisiones de vehículos a motor, o accidentes industriales. Estas diferencias ambientales también son un factor importante en el dictado de la estrategia de gestión. Por ejemplo, dadas las diferencias significativas en los tipos de lesiones y los recursos disponibles que estén supeditadas al ambiente quirúrgico y la ubicación, los cirujanos deben estar familiarizados con las indicaciones y fundamentos para decidir si se debe realizar una reparación primaria y / o derivación fecal de las lesiones del colon cuando la realización de la exploración quirúrgica en un entorno emergente. Está claro que cuando se enfrentan al paciente politraumatizado politraumatizado en cualquier ámbito, el enfoque debe ser inicialmente en las vías respiratorias, la respiración y el control de la hemorragia antes de encender la atención enfocada al control de la contaminación entérica intraabdominal. Trauma militar tradicionalmente se ha manejado con derivación fecal debido a un trauma militar típicamente se ha asociado con politraumatismos causados principalmente por armas de alta velocidad y los fragmentos de las heridas con múltiples lesiones asociadas que incluyen transferencias de energía significativos en los tejidos adyacentes y hasta quemaduras coexistentes. Además, las limitaciones de suministro, la disponibilidad de monitorización de cuidados críticos y lugares remotos también plantean desafíos únicos que no se ven en los hospitales civiles norteamericanos. Por lo tanto, el cirujano de combate debe considerar anatómicas lesiones del paciente y la fisiología, así como el número y la gravedad de otras víctimas de entrada, la disponibilidad de recursos, tales como productos de la sangre, y la duración de la observación postoperatoria necesaria antes de la evacuación al siguiente nivel de atención puede ocurrir. Aunque los estudios en la guerra militar no pueden correlacionar directamente a la práctica civil en América del Norte, que pueden reflejar los resultados esperados con muchos de los más graves los pacientes politraumatizados encontradas en la práctica quirúrgica moderna, que los conceptos de valor incalculable de modalidades de tratamiento disponibles para los cirujanos encuentro con el colon más grave escenarios de trauma, y sirven como una gran referencia de línea de base en la comprensión de las tendencias de la historia y de gestión de las lesiones del colon. 28 , 29 Por otra parte, a pesar de estas diferencias, la historia de la enseñanza dogmática y experiencias pasadas anecdóticos ha retrasado un poco la evolución del trauma de colon en militar y práctica civil de América del Norte. 30 , 31 Basado en gran parte en la experiencia militar durante la Segunda Guerra Mundial, los cirujanos volvieron a la práctica civil del campo de batalla con la comprensión y la práctica de la derivación fecal universal. 32 Aunque la vida en América del Norte y en toda Europa y Asia cambió y avanzaron en la era de la posguerra, cambios en la gestión traumatismo cólico no ocurrieron en la misma proporción. Estudios individuales pequeños sugieren que ciertos factores del paciente tales como la edad, lesiones concomitantes, y el ensuciamiento fecal todos jugaron un papel independiente en el desarrollo de complicaciones, pero son independientes del método de gestión de colon. Posteriores metaanálisis y revisiones sistemáticas no informaron diferencias en las complicaciones con muchos de los factores del paciente quirúrgico o enfoque, de hecho, la reparación primaria fue superior en la mayoría de los casos, incluso al considerar el grado de lesión. 33 Sin embargo, a pesar de la evidencia que apoya la reparación primaria , sigue existiendo un debate en curso, se calienta en el manejo de las lesiones de colon del lado izquierdo. Sin embargo, los cirujanos, intensivistas, enfermeras, e incluso los de primera respuesta han mejorado mucho la formación en cuidados críticos y perioperatoria avanzada, lo que la educación y la experiencia probablemente representa al menos algunas de las tendencias alentadoras en cuanto a la morbilidad y la mortalidad que favorece la reparación primaria. Cabe señalar que los cirujanos militares, tradicionalmente acostumbrados a utilizar la derivación fecal en exclusiva, también han comenzado a cambiar su práctica en determinadas situaciones. Un estudio de soldados víctimas de lesiones colorrectales relacionadas con el combate que fueron transportados a Estados Unidos encontró que el 62% se sometió a derivación fecal con una tasa global de complicaciones del 18%, mucho menos de la desviación del 100% y las altas tasas de mortalidad observada con el estoma II Guerra Mundial mandato. Más importante aún, la morbilidad general en estos pacientes no se relacionó con el método de trabajo. 21 Por otra parte, estas tendencias también reflejan gran parte de la práctica quirúrgica actual se demuestra en las comunidades rurales y urbanas; cirujanos con más experiencia en el traumatismo cólico han demostrado ser más propensos a realizar una anastomosis intestinal o resección primaria con resultados similares. 34
- ◾Grado I - Contusión o hematoma; desgarro de espesor parcial ◾Grado II - laceración de grosor completo <50 por ciento de la circunferencia ◾Grado III - de grosor completo laceración ≥ 50 por ciento de la circunferencia ◾Grado IV - La transección ◾Grado V - La transección con pérdida de tejido; segmento devascularized El recto y el colon rectosigmoide: ◾Grado I - Contusión o hematoma; desgarro de espesor parcial ◾Grado II - laceración de grosor completo <50 por ciento de la circunferencia ◾Grado III - de grosor completo laceración ≥ 50 por ciento de la circunferencia ◾Grado IV - laceración de grosor completo con extensión perineal ◾Grado V - segmento Devascularized
- La evaluación de los pacientes lesionados con trauma de colon comienza con soporte vital avanzado trauma estándar (ATLS) encuestas de primaria y secundaria, junto con la resucitación concomitante adecuado. 35 específica a este patrón de lesión, todos los pacientes deben someterse a un examen físico completo con un examen abdominal enfocada a evaluar para los sitios de heridas penetrantes o peritonitis que ordena la exploración urgente. 35 Con la lesión del colon, una radiografía de tórax en posición vertical puede mostrar aire libre intraperitoneal en consonancia con perforación hueca viscoso ( . Fig. 1 ). El uso de ultrasonido a través de una evaluación enfocada con sonografía para trauma (FAST) puede demostrar líquido libre, y se ha demostrado que es útil para trauma abdominal, tanto cerrado y penetrante. Es importante destacar que esta modalidad no es específica para las lesiones del colon, del tipo de líquido libre en el abdomen, y puede pasar por alto lesiones retroperitoneales. 36 tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la prueba radiológica predominante en muchos centros, habiendo sido demostrado ser eficaz en el diagnóstico de colon lesiones en los pacientes estables sin la inestabilidad de los signos vitales o indicaciones inmediatas de la laparotomía. CT tiene la ventaja de que demuestra no sólo señales tales como un neumoperitoneo, pero también puede demostrar signos secundarios de la lesión (es decir, la extravasación de contraste, fluido, intestinal engrosada), así como ayudar a identificar a los pacientes con penetración abdominal de heridas de fragmentación sin ningún intraperitoneal o lesiones retroperitoneales que requerirían la exploración. 37 TC también ha demostrado ser útil en la identificación de lesiones de colon en un entorno en tiempo de guerra militar, con el aumento de la disponibilidad de la tecnología avanzada en lugares de combate. 38 Shanmuganathan y sus colegas informaron en su estudio sobre el uso de triple contraste CT helicoidal en trauma penetrante de una sensibilidad 100%, especificidad del 96%, 100% y valor predictivo negativo y exactitud del 97% en la evaluación de violación peritoneal, colon, vascular mayor, y / o lesiones del tracto urinario después de un traumatismo penetrante. 39 Se valida aún más el uso de CT de triple contraste en 200 pacientes con trauma penetrante y reportado más de un 95% de sensibilidad, especificidad y exactitud tanto violación peritoneal y lesiones viscerales. 40 Figura 1 Figura 1 El neumoperitoneo con lesión colónica. Aunque no se utiliza con frecuencia como con los avances en las técnicas de formación de imágenes radiográficas fácilmente disponibles, lavado peritoneal diagnóstico (LPD) sigue siendo una modalidad viable en lesiones de identificación, con sensibilidades de 84 a 97% para la detección de la lesión intestinal, y debe permanecer como un adjunto en la gestión de traumatismo abdominal, especialmente en el ajuste de combate. 41 , 42 Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la laparoscopia diagnóstica también tienen un papel emergente en el diagnóstico de las lesiones traumáticas de colon. 43 , 44 , 45 Para las lesiones tangenciales, aquellos en los que la penetración peritoneal es indeterminado, y los pacientes con un estudio diagnóstico radiológico equívoca e incapacidad para examinar de manera adecuada (es decir, alteración del estado mental), la laparoscopia puede ayudar a identificar las lesiones intraperitoneales. También proporciona la capacidad adicional para ayudar a identificar más difícil de diagnosticar lesiones utilizando técnicas de imagen actuales (es decir, el diafragma y el intestino delgado) que pueden estar simultáneamente presentes, pero inicialmente menos sintomático, evitando la morbilidad de una laparotomía cuando estas lesiones no están presentes. Por último, la laparoscopia ha demostrado ser extremadamente útil en una variante de colorrectal trauma perforaciones por colonoscopia, con tasas de morbilidad más bajas reportadas y menor duración de la estancia hospitalaria. 46 Como cirujanos continúan creciendo más fácil con las técnicas laparoscópicas avanzadas, diagnóstico mínimamente invasivo y tratamiento de las lesiones traumáticas es probable que aumente.
- estudio de Stone y Fabian en 1979 en muchos aspectos, significó el inicio de un cambio de paradigma en el manejo de las lesiones penetrantes de colon. En este estudio prospectivo, no ciego, 139 pacientes fueron asignados al azar a la reparación primaria o la desviación, la búsqueda de tasas equivalentes de infección (48% vs 57%, p > 0,05) y de mortalidad (1,5% vs 1,4%, p > 0,05). 8 , 9 A pesar de exclusión de 129 pacientes que recibieron una colostomía obligatoria ya sea debido a una descarga, la pérdida de sangre> 1.000 ml, más de dos órganos intraabdominales lesionados, contaminación peritoneal significativa, retardo > 8 horas después de la lesión, heridas de colon destructivas, o pérdida importante de la pared abdominal, la demostración de las tasas de morbilidad y mortalidad similares fue un gran salto hacia adelante. Estudios posteriores demostraron éxito en la reparación primaria como el 73 a 85% de las lesiones civiles y 11 a 72% de las lesiones militares. 5 , 18 , 19 , 20 , 47 , 48 , 49 Desafortunadamente, la mayoría de estas series eran retrospectivos en la naturaleza, y estaban sujetos a los sesgos inherentes a este tipo de revisión (es decir, la selección de pacientes, nonstratification, el grado de diferencias de lesiones) que acompañaron muchos de estos primeros estudios. En 1991, 12 años después de la publicación del artículo de piedra y Fabián, un ensayo prospectivo bien diseñado se llevó a cabo en 56 pacientes con lesiones penetrantes de colon aleatorios para la reparación primaria o la desviación. 50 Exclusivo de este estudio, los autores optaron por evitar la "obligatoria colostomía" requisito, y el manejo de la lesión colónica fue independiente de muchos de los factores de riesgo tradicionales de complicaciones tales como el número de lesiones asociadas, la necesidad de transfusión, el grado de contaminación fecal, o la estabilidad hemodinámica en la presentación. Las complicaciones sépticas fueron similares entre la cohorte de la reparación primaria (21,4%) y la cohorte de desvío (17,9%), y no había fugas anastomóticas observados en la cohorte de la reparación primaria. Otros estudios retrospectivos y prospectivos realizados en la década de 1990 encontraron resultados similares, con cada concluyendo que la reparación primaria es segura y evitan la morbilidad adicional asociado con la construcción del estoma y eventual cierre. 51 , 52 , 53 Para sorpresa de muchas heridas de colon, incluso destructivas (que abarca una mucho mayor grado de lesión de la pared; . Fig. 2 ) y los casos con shock concomitante, el exceso de pérdida de sangre, la contaminación fecal, y múltiples lesiones de órganos parecieron tener ningún beneficio de la desviación, aunque algunos autores aún recomiendan la colocación del estoma para los pacientes de alto riesgo. 54 , 55 , 56 Con base en los resultados de estos estudios, las guías de práctica comenzó a cambiar. En 1998, la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma (EAST) directrices de gestión práctica abogó por que sólo los pacientes con heridas de colon destructivas con un índice de penetración abdominal trauma > 25, comorbilidades significativas, o inestabilidad hemodinámica, se beneficiaron de la desviación. 57 Sin embargo, ellos eran uno de las primeras sociedades importantes en el estado: "No hay datos II para apoyar un nivel de reparación primaria para no destructiva (la participación de la clase I y clase suficiente < 50% de la pared intestinal sin desvascularización) heridas de colon en ausencia de peritonitis. "Aunque actualizaciones posteriores aún están pendientes, más pequeñas recientes estudios retrospectivos han confirmado estas guías de práctica y han llevado a los autores del mismo modo la conclusión de que los mejores candidatos para la reparación primaria o resección y anastomosis son aquellos pacientes con un índice de penetración abdominal trauma < 15, la contaminación peritoneal mínima, y ausencia de hipotensión arterial.
- En última instancia, el objetivo es evitar una fuga de la anastomosis y la alta morbilidad (y mortalidad) que lo acompaña. Las tasas de fugas anastomóticas reportados después de la reparación primaria de las heridas de colon en los centros de trauma civiles todavía van de 0 a 15%, con una de las mayores revisiones retrospectivas consisten en 2.964 pacientes que demuestran una tasa de fugas del 2,4%. 14 series militares revelan un poco más altas tasas de fuga de 13 a 30%, lo que puede reflejar el tipo y la gravedad del mecanismo de incitar y lesión primaria, así como los efectos fisiológicos creado por las lesiones concomitantes. incluyendo la contaminación fecal severa, shock, pérdida excesiva de sangre, transfusiones múltiples, lesiones de órganos intraabdominales concomitantes, y el retraso en la presentación o el tiempo para tratamiento quirúrgico. 9 , 66 Además, el grado de lesión de colon (destructiva vs no destructiva) ha sido identificado como una indicación potencial de desvío debido a un mayor riesgo de ruptura de la anastomosis. 24 Aunque la mayoría de los cirujanos intuitivamente de acuerdo en que una lesión de punción tangencial o pequeña tiene menos riesgo de morbilidad asociada que uno que lleva a cabo la mayor parte de la pared del colon y el suministro vascular asociada, hay menos acuerdo sobre cómo manejar este último tipo. Otros estudios que buscan en un análisis de subgrupos de lesiones destructivas no informaron diferencias en las complicaciones relacionadas con el colon o la muerte. 5 , 67 de los otros factores de riesgo importantes que figuran más arriba, sólo la inestabilidad hemodinámica o descarga ha sido consistentemente asociada con un aumento de las complicaciones infecciosas en general (aunque no fuga anastomótica específicamente), con hipotensión prolongada ser un predictor de la mortalidad también. 68 La técnica utilizada para reparar la lesión de la pared del colon para la anastomosis primaria también se ha evaluado. En otro juicio prospectivo, no aleatorizado de 217 pacientes, no se encontró que no hubo diferencias en las complicaciones generales relacionadas con el colon (26,6% vs 20,3%, p = 0,3) o la tasa de fuga anastomótica (6,3% vs 7,8%, p = 0,69) comparando con grapas versus anastomosis cosida a mano, respectivamente. 69 A pesar de que algunas variables se han asociado con complicaciones tanto infecciosas y no infecciosas, no hay factor de riesgo consistentemente ha demostrado ser específico para fuga anastomótica después de la reparación primaria, especialmente con las heridas no destructivos. Como surgieron los cambios de patrón práctica, los estudios publicados en el cambio de siglo presionaron para la reparación primaria aún más. Liderando el camino fue el gran ensayo multicéntrico prospectivo se mencionó anteriormente la participación de 19 centros de trauma y 297 pacientes con heridas de colon destructivas que requieren la resección. Aunque los críticos citan su falta de aleatorización, un examen más detallado de este estudio reveló que si bien la gestión de la lesión se deja a la discreción del cirujano a cargo, dos terceras partes de estas heridas extensas fueron gestionados por anastomosis primaria. 67 Por otra parte, dos puntos relacionados la mortalidad fue significativamente menor en el grupo primario de anastomosis (0% frente al 4%, p = 0,012), sin diferencia en las complicaciones relacionadas con el colon-(22% vs 27%, p = 0,373). En el análisis multivariado, los autores encontraron que la presencia de contaminación fecal severa, la transfusión de más de 4 unidades de glóbulos rojos empacados dentro de las primeras 24 horas, y de un solo agente la profilaxis con antibióticos se asociaron de forma independiente con un aumento de complicaciones, sin embargo, los resultados no estaban relacionados el si o no fueron desviados o reparadas principalmente. Estudios adicionales han demostrado resultados similares para lesiones penetrantes de colon. 70 Una revisión Cochrane encontró sólo cinco ensayos aleatorios prospectivos desde 1966 hasta 2001 y se analizaron estos estudios de forma colectiva. 71 , 72 Esta revisión sistemática encontró que, en general, no hubo diferencias en la mortalidad entre la reparación primaria versus desvío, aunque las complicaciones totales, el total de complicaciones infecciosas, infecciones abdominales con dehiscencia, infecciones abdominales sin dehiscencia, complicaciones de la herida con dehiscencia, y complicaciones de la herida sin dehiscencia favorecieron significativamente la reparación primaria. A pesar del amplio apoyo para la reparación primaria, es importante tener en cuenta la subpoblación de pacientes que probablemente no aún disfrutan de diversión. Un estudio de 1994 demostró que la transfusión preoperatoria o intraoperatoria de más de 6 unidades de concentrado de hematíes o aquellos pacientes con patología grave falla en la línea de sutura desarrollado más a menudo después de la anastomosis primaria (42% vs 3%). 59 Aún más preocupante es que casi uno de cada tres pacientes murieron después de sufrir una fuga de la anastomosis. 59 Basándose en estos datos, los autores encontraron que es imperativo identificar los pacientes en riesgo y desarrollaron una vía clínica de tal manera que la presencia de cualquiera de estas dos condiciones podría dar lugar a una colostomía terminal, mientras que los sin cualquiera de los factores de riesgo que someterse a una resección de la lesión destructiva con anastomosis primaria. 5 Otros autores han planteado preocupaciones similares acerca de la necesidad de recordar un estoma desviar todavía tiene su lugar, y puede representar simplemente el sentido común. 64 , 73 , 74 Por ejemplo , estomas son probablemente la estrategia de gestión adecuada en situaciones como lesiones militares donde los requisitos de evacuación están presentes, los casos en que se produzcan problemas técnicos con anastomosis, y aunque no basada en la evidencia, no hay nada que reemplace la intuición cirujano adecuado en el momento de la operación . Aunque existen meta-análisis, tales como la revisión de 2009 la evaluación de todos los niveles disponibles datos de E, que indica que la reparación primaria de todas las lesiones colorrectales se debe intentar, con independencia de los factores de riesgo asociados, 75 que probablemente lejos de un algoritmo de gestión que se adapte a todas las situaciones . Como tal, no es sorprendente encontrar que todavía existe una diferencia de percepción y opiniones fuertes en el manejo de las lesiones del colon-izquierdo y del lado derecho. En 1981, un estudio analizó las lesiones del colon derecho y del lado izquierdo y encontró tasas similares de reparación y estoma uso principal, con diferencias no significativas en la morbilidad y la mortalidad, independientemente del tratamiento quirúrgico empleado. 76 Una encuesta de 449 cirujanos de trauma 1998, con un tasa de respuesta del 73%, se encontró que 54% sería realizar una derivación para heridas de bala de alta velocidad, mientras que 55% de ellos favoreció la resección con anastomosis primaria cuando la lesión de colon aislado era o bien una contusión con posible desvascularización, laceración mayor que 50% del diámetro o. transección 77 A pesar de la utilización de la reparación primaria con más frecuencia en una situación de encuesta, los estudios de los patrones de práctica han demostrado resultados variables. En un análisis de las heridas del colon en un centro de trauma urbano, los cirujanos utilizan derivación fecal en el 22% de las lesiones de colon derecho frente al 39% de las lesiones del lado izquierdo ( p < 0,05). 78 Un estudio de 2002 pacientes evaluados específicamente con lesiones destructivas del colon, que se definido por necesidad de resección, y se encontró un mayor uso de la desviación con la izquierda frente a las lesiones de colon derecho (38% vs 18,5%). 5 Más recientemente, un estudio de 2004 demostró una diferencia aún mayor, con heridas de colon derecho gestionados por la reparación primaria en 69 % frente a sólo el 12% de las heridas de colon izquierdo. 70 Esta discrepancia fue en gran medida secundaria a las vías clínicas desarrolladas en torno a los factores específicos del paciente que piden desvío obligatorio, ya sea con una necesidad de transfusión grande o significativo médicos comorbilidades más frecuentemente ocurre en las personas con la izquierda caras lesiones. Con estas vías removidos, un estudio de 2004 encontró que el uso más comparable de la reparación primaria en el lado derecho frente a las lesiones de colon del lado izquierdo (55% vs 48%; p = 0,52). 79 Otros han confirmado desde entonces el impacto de la localización de lesiones en el tratamiento, a pesar de no aparente mejora en los resultados. 80 Estas mismas diferencias en la gestión también se producen en el teatro de combate. Estudios de tiempos de guerra que buscan en la Operación Libertad Iraquí encontraron una tendencia, aunque no estadísticamente diferentes, en las tasas de derivación basado en la ubicación con colon izquierdo frente a las lesiones de colon derecho (36% vs 19%, p = 0,07). 20 A pesar de que estos estudios ayudan a arrojar luz sobre enseñanza quirúrgica práctica en la residencia, no hay buenos estudios prospectivos aleatorizados que analizan las diferencias en los resultados de derecha y del lado izquierdo basados en el método de reparación. Más probables las variaciones en el tratamiento se basan en gran medida de la comodidad individual del cirujano y la experiencia, como se demuestra en la encuesta traumatólogo 1998, en que los cirujanos el tratamiento de seis o heridas de colon más traumáticas cada año son más cómodos con la reparación primaria. 77 Otras posibles explicaciones incluyen larga -celebrada dogma quirúrgico, incluso llevando de nuevo a la Primera Guerra Mundial y II, donde la reparación primaria se debe evitar en la cara ciertos mecanismos de la lesión, la gravedad en el intestino (por ejemplo, destructivos vs pequeñas heridas tangenciales), y superior bacteriana soilage-todos que se sentía a ser peor con lesiones del lado izquierdo. Sin embargo, los resultados observados pueden reflejar simplemente una decisión quirúrgica sonido y la aplicación de estrategias de gestión adecuadas, dada la naturaleza de la lesión, la estabilidad del paciente, y otros factores que son difíciles de desentrañar en un estudio.
- Múltiples otros factores juegan un papel importante, aparte de la manipulación de la propia intestinal. Dados los altos recuentos de bacterias en el colon, complicaciones infecciosas no son poco comunes después de un trauma de colon. 90 la etiología subyacente de la infección incluye no sólo la secuela local desde la lesión inicial, sino también el desarrollo posterior de las infecciones nosocomiales de cuidados intensivos y del hospital a largo plazo . Sin embargo, hay muchas medidas que se pueden implementar para ayudar a minimizar las complicaciones infecciosas después de traumatismo cólico. La primera medida es la administración precoz de antibióticos intravenosos de amplio espectro que incluye la cobertura anaeróbica. Similar a la configuración electiva, deben ser administrados rápidamente, aunque más a menudo sólo continuaron durante 24 horas después de la operación. A diferencia de la práctica anterior, no hay ningún beneficio a los períodos de administración largos, y el uso prolongado durante más de 24 horas no ha sido demostrado que disminuye las complicaciones infecciosas quirúrgicos o no quirúrgicos, incluso en estudios prospectivos aleatorizados. 91 , 92 , 93 La decisión de continuar Por lo tanto, los antibióticos más de 24 horas deben estar basadas en la evidencia clínica dura de una infección en curso que exige un tratamiento prolongado. 91 , 92 , 93 , 94 Los datos históricos de los centros de trauma civil ha demostrado que las complicaciones infecciosas postoperatorias pueden variar desde el 30% después de las lesiones intraabdominales generales, y hasta un 70% cuando el colon está lesionado y los antibióticos se administran después de la cirugía solamente. Por otro lado, esta tasa se reduce de manera significativa (~ 11%) cuando los antibióticos apropiados se administran antes de la cirugía. 95 Aún más, asegurando una cobertura adecuada anaerobia reducirá el riesgo de infecciones postoperatorias del 27% al 10% o menos. 96 Después de una reciente revisión de todas las lesiones de combate, guías de consenso se estableció en 2008 que los antibióticos de amplio espectro, que incluyen la actividad anaeróbica se deben administrar después de la identificación de la lesión de vísceras huecas, y continuaron durante 24 horas después el control definitivo de toda contaminación entérico. 97 Una actualización posterior en 2011 confirmó la importancia de este, así como centrarse en la incorporación de la cobertura anaeróbica, y otros complementos, como la terapia de heridas con presión negativa y el oxígeno complementario. 98 Otras asociaciones han seguido su ejemplo en el ámbito civil y con la Asociación Oriental para la Cirugía de la Trauma Directrices abogando antibióticos profilácticos en trauma penetrante como una dosis única preoperatoria con un amplio espectro de actividad y la continuación aeróbica y anaeróbica para sólo 24 horas. 94 Después de la operación, los pacientes deben ser resucitados adecuadamente, teniendo en cuenta las tendencias recientes han demostrado un beneficio para evitar overresuscitation, como volúmenes de fluido excesivas (> 10,5 L en las primeras 72 horas) se han asociado con un riesgo cinco veces mayor de fuga anastomótica en estudios retrospectivos. 99
- A pesar de los informes de laparotomía negativa en 5 a 27% de las heridas de bala abdominales y hasta un 53% de las heridas de arma blanca, lesiones penetrantes abdominales todavía se gestionan principalmente a la exploración abierta, especialmente en el entorno de combate, donde el equipo mínimamente invasiva es esencialmente no disponible. 100 El complicaciones de la laparotomía innecesaria deben sopesarse con el potencial de morbilidad grave y mortalidad por lesiones inadvertidas. Aunque el objetivo primordial es reparar el segmento dañado de colon y evitar el aumento de la morbilidad y mortalidad asociada con el retraso diagnóstico, fuga anastomótica o complicaciones infecciosas, la laparotomía no terapéutica no está exenta de sus propias consecuencias. Con indicaciones quirúrgicas apropiadas, la comprensión de la anatomía del colon es esencial en el tratamiento de lesiones traumáticas correctamente. Las medidas promedio de colon alrededor de 4-5 pies con el colon ascendente ~ 15 cm, colon transverso con un promedio de 45 cm, el colon descendente con un promedio de 25 cm, y el colon sigmoide-con el mayor número de variabilidad-un promedio de 38 cm. 89 La parte posterior de la ascendentes y descendentes segmentos colónicos son retroperitoneal, con la fusión del mesenterio y el peritoneo denominan clásicamente como la línea blanca de Toldt, un plano avascular fundamental importancia en la movilización quirúrgica del colon. El ascendente anterior y colon descendente, así como la totalidad del colon transverso, son todos intraperitoneal con cerco completa por el peritoneo visceral. 101 Reconociendo las partes móviles y relativamente fijas del colon, así como las estructuras adyacentes, tales como los riñones, duodeno y el páncreas que a menudo se lesiona de forma concomitante, 102 pueden ayudar a predecir los patrones de lesiones y minimizar lesiones inadvertidas. 103 Como el espectro de daño del colon tiene una amplia gama de diferentes presentaciones que puedan afectar significativamente a la gestión, hay varias escalas de lesiones del colon, incluyendo la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) para ayudar a determinar la gravedad y ayudar a guiar el proceso de toma de decisiones. 102 En la forma más simple, la lesión puede ser tan leve como un hematoma mesentérico o hematoma de la pared del colon (AAST grado Ia). Estas lesiones pueden ser observados en su mayor parte, a menos que el hematoma se está expandiendo o la pared del intestino aparece devascularized. 104 simple espesor laceración parcial (AAST grado Ib) o pequeñas laceraciones de espesor completo (<50% de la circunferencia), son generalmente susceptibles de sutura simple y reparación primaria (AAST grado II). Contaminación peritoneal de este patrón de lesión probablemente tendrá poco que ver con la curación de una reparación si el ensuciamiento es controlada rápidamente y aspectos técnicos apropiados se cumplen, con sólo la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias, tales como abscesos, aumentó ligeramente. Laceraciones grandes que participaron más de 50% de la circunferencia de la pared intestinal (grado III), la sección de la pared del intestino (grado IV), y la sección transversal con la pérdida de tejido segmentaria (grado Va) o tejido devascularized (Vb) son las lesiones más avanzadas, donde el cirujano el juicio y la experiencia es de suma importancia. Los principios rectores de estas cohortes siguen siendo la eliminación de todo el tejido devascularized y consideración para la anastomosis primaria versus derivación en base a los criterios de gestión descritos anteriormente. Aunque las estrategias de gestión basadas en la gravedad de la lesión son guías útiles, vale la pena señalar que las puntuaciones de lesiones colónicas > 4 han sido predictivos de complicaciones intraabdominales y heridas, sin embargo, no se identificó ninguna diferencia en los resultados para los grados más altos cuando se estratificó por la reparación primaria o la desviación en un revisión de 130 pacientes consecutivos. 49 Incluso en pacientes estables con lesiones limitadas, los principios adoptados en la cirugía de control de daños incluyendo el control de la hemorragia y la contención de la contaminación fecal se siguen aplicando. Desbridamiento de tejido desvitalizado y la reparación primaria a menudo se puede realizar de manera segura cuando hay lesiones pequeñas. Para las lesiones en el colon que no son susceptibles de reparación con sutura simple, la movilización adecuada y enfoques reseccional deben seguir los procedimientos quirúrgicos establecidos ( . Fig. 2 ). Lesiones significativas a los dos puntos son mejor abordados por asegurar la identificación de todo el complejo lesión, que puede conllevar daños en la vasculatura que provee que rodea el intestino no lesionado, o por medio-y-a través de las lesiones que pueden no ser evidentes a primera vista. A diferencia de la cirugía electiva, en trauma, muchos cirujanos a encontrar una movilización lateral para ascenso y descenso de lesiones de colon más fáciles de evaluar más completamente el intestino y la extensión de la lesión. Cirujanos normalmente deben evitar resecciones extensas mesentéricos, como las que se realizan en casos oncológicos, a pesar de grandes hematomas mesentéricos normalmente necesitan ser evaluados en una lesión penetrante para evitar lesiones vasculares perdidas. Como se mencionó anteriormente, la anastomosis se forma basándose principalmente en la preferencia del cirujano (con grapas vs cosido mano), aunque en politraumatismos, muchos cirujanos prefieren una anastomosis con grapas, ya que se puede realizar más rápido y los resultados son relativamente equivalente. Cuando se elige la reconstrucción de la anastomosis, el mesenterio no necesita ser cerrado y puede incluso contribuir a un aumento de las complicaciones. 105 Con todas las lesiones en donde se elige una anastomosis, la clave es que se adhieran a los principios seculares de una anastomosis libre de tensión, tejido sano, y el flujo de sangre adecuado. En concreto, en el trauma, se debe hacer especial atención para asegurar que no hay ningún daño a la vasculatura subyacente que puede resultar en el último de estos principios sean comprometidos. En caso de duda acerca de la isquemia de la anastomosis, los cirujanos deben revisar bien la anastomosis o utilizar un enfoque de control de daños e inspeccionar la anastomosis en operaciones posteriores. Para anastomosis del lado izquierdo, una proctoscopia rígida con una prueba de aire insuflado u otra fuga se debe realizar para asegurar la integridad de la anastomosis inmediata. Por último, para los pacientes que requieren un estoma, los cirujanos deben garantizar longitud adecuada y existe suministro de sangre para permitir la maduración apropiada sin isquemia a este segmento de intestino. Como tal, esto puede requerir más ligadura de vaso proximal en el mesenterio y la evitación de la resección del mesenterio adyacente al intestino. Si hay alguna duda, el uso de la colocación temporal de bulldogs puede proporcionar información sobre la adecuación de la circulación colateral. El cierre de la herida tiene muchos enfoques diferentes. Hay pocos estudios que aborden específicamente los resultados después del cierre, con un estudio de 1977 citando las tasas infecciosas tras el cierre primario en 56%, retraso en el cierre primario en el 19%, y las tasas de abscesos intraperitoneales de 73%. 106 Sin embargo, la gestión moderna de las heridas después de trauma ha cambiado dramáticamente, especialmente con la introducción de vendajes de presión negativa y mejoras tecnológicas en los cuidados de enfermería herida. 107 Hay algunos datos que indican que el cierre de la pared abdominal para abdómenes abiertos más allá de 5 días puede impactar las tasas de fugas posteriores, 108 y los cirujanos deben ser diligentes en el seguimiento de la herida para detectar señales tempranas de problemas. I
- De hecho, se ha demostrado que la creación de un estoma o penetrante índice de traumatismo abdominal > 30 eran los dos factores de riesgo independientes asociados con el desarrollo de infecciones relacionadas con el trauma (definidos como abscesos abdominales, peritonitis, infecciones de heridas, infecciones de las vías de misiles y fístulas ), aunque esto puede ser simplemente una manifestación de la gravedad de la lesión. 109 Una opinión contraria proviene de un estudio del Hospital del Condado de Cook antiguo que abogó por el cumplimiento del principio conservador de "no hay anastomosis" en los pacientes con lesiones del colon, citando a sus bajas tasas de la morbilidad y la mortalidad con este método de gestión. 110 A pesar de estos puntos de vista polares, lo que está claro es que los riesgos de morbilidad e incluso de mortalidad adicional están presentes después de reversión de colostomía, que a menudo no es parte de la cohorte de análisis comparativo global en la mayoría de los estudios. En general las tasas de complicaciones varían de 25 a 44%, con tasas de mortalidad fue inferior en 0,65 a 4,3%, aunque se han reportado tan alto como el 4,7% después de un procedimiento de reversión de Hartman. 111 , 112 , 113 , 114 las tasas de complicaciones específicas varían aún más ampliamente, como infecciones menores de la herida (21,8%), íleo (5,7%), fuga anastomótica (13,0%), obstrucción del intestino delgado (11,5%), fuga anastomótica con formación de fístulas entero-(3,8%), y el absceso intraabdominal (1,1% ). Es importante destacar que todas estas tasas se incrementan significativamente en pacientes con hipoalbuminemia y esteroides dependencia. 112 , 113 , 114 , 115 Además, hasta el 55% de los pacientes pueden no tener su estoma invertido. 112 Aunque este porcentaje exacto es desconocido en trauma, un grandes series de base poblacional en la enfermedad diverticular demostrado 44% terminó con estomas permanentes. 116 Por otra parte, el cierre de colostomía después de lesiones traumáticas de colon tiene una amplia gama de tasas de morbilidad publicadas en el 5 a 55%, sin diferencia en las tasas de complicaciones entre principios y finales . cierre 5 , 51 , 117 , 118 , 119 Al mirar las complicaciones infecciosas específicas, hay una tasa de 9,1% intraabdominal e infección de la herida del 3,6%. 120 El momento óptimo de cierre del estoma también sigue siendo un punto de discusión. Un estudio aleatorio prospectivo reciente de cierre de la colostomía mismo ingreso versus tardío cierre participaron 60 pacientes reveló tasas de complicaciones similares de 23% y 27% ( p = 0 .83). 121 Aunque la fecha exacta del cierre que reduzca al mínimo la morbilidad aún necesita mayor aclaración , claramente algunos pacientes se benefician de cierre anticipado frente a la amplia variación tradicional de 3 a 12 meses. En este momento, sin estudios adecuados, debe dejarse al juicio y la experiencia del cirujano.
- Una revisión retrospectiva de la base de datos del Departamento de Defensa de EE.UU. Registro de Trauma se realizó para todas las tropas estadounidenses y de la coalición con las lesiones colorrectales sufridas durante operaciones de combate en Irak y Afganistán durante 8 años. Tasa de colostomía, la ubicación anatómica de lesiones, mecanismo de la lesión, se examinaron los parámetros fisiológicos demográficos e iniciales. Se realizaron análisis univariados y multivariados. Resultados Se identificaron ocho cientos sesenta y siete por el personal militar de la coalición con lesiones colorrectales. La tasa global de colostomía fue de 36,9%. Lesiones rectales tuvieron la tasa más alta de desviación (55,9%), seguido por del lado izquierdo (40,8%) y en el lado derecho (19,4%) lugares ( p <0,0001). Las heridas de bala (GSW) fueron sometidos a derivación más a menudo que las lesiones blásticas (42,6% vs 30,9%, respectivamente, P <0.0008). Injury Severity Score ≥ 16 (40,6% vs 29,9%, P = 0,0018) y la cirugía de control de daños (DCS) (48,2% vs 31,4%, P <0,0001) se asociaron con mayores tasas de derivación. En el análisis multivariado, los predictores significativos para la creación de una colostomía eran localización lesiones: vs rectal dejó dos puntos, (OR = 2,2), rectal colon derecho vs (OR = 7,5), dejó vs colon derecho (OR = 3,4), GSW (OR = 2.0), ISS ≥ 16 (OR = 1,7) y DCS (OR = 1,6). Conclusiones En este estudio exploratorio de 320 colostomías relacionadas con el combate, de colon y de recto lesiones distales se siguen desviando a tasas más altas, independientemente de otras comorbilidades. Se necesita investigación adicional los resultados dirigidos a determinar si tal manejo quirúrgico es beneficioso en todos los pacientes.
- Como se muestra en la Tabla 2 , se identificaron varios factores de riesgo en el análisis univariante como está fuertemente asociada con la creación de colostomía después de un traumatismo colorrectal militar. La gravedad global de la lesión como se representa por la ISS se analizó como tanto una variable continua y discreta y se ha encontrado que se correlaciona con mayores tasas de colostomía. Los pacientes con un ISS ≥ 16 fueron sometidos a derivación fecal con mayor frecuencia que los menos lesionados (40,6% vs 29,9%, respectivamente, P = 0,002). Entre los que no recibieron una colostomía, la media fue de 21,8 ± ISS 12,8, frente a 24,2 ± 11,48 para los pacientes tratados con derivación fecal, P = 0,01. El personal con heridas de bala tuvieron la tasa más alta de desviación en el 42,6% en comparación con los daños por explosión de sostenimiento (30,9%) u otros mecanismos (18,9%; P <0,001). Los pacientes que tenían una colostomía tenían una necesidad de transfusión de sangre estadísticamente mayor en comparación con aquellos sin derivación fecal (8,9 vs 6,9 unidades, respectivamente, P = 0,048). Sin embargo, transfusión masiva, definida como ≥ 12 unidades de producto administrado, tenía asociación estadísticamente significativa con la tasa de ostomía (43,2% durante> 12 unidades, en comparación con 35,4% para ≤ 12 unidades, P = 0,06). La presentación de déficit de base no fue diferente entre los dos grupos (2.82 vs 3.95 colostomía sin colostomía, P = 0,08) No es sorprendente que las lesiones del colon distal fueron desviados a tasas más altas en comparación con las lesiones proximales. Lesiones colon derecho se produjeron en 247 personal con una tasa de colostomía del 19,4%, mientras que las lesiones de colon izquierdo se produjeron en 218 personal con una tasa de colostomía de 40,8%. Lesiones rectales, n = 229, fueron desviados a la tasa más alta de 55,9% ( P <0,001 con respecto a la lesión de colon). Se analizaron AIS puntajes por región del cuerpo para determinar una asociación con la derivación fecal. Los pacientes con trauma abdominal más severo (AIS BR4 (abdomen)> 2) la desviación se sometieron a 40,9% del tiempo, en comparación con 29,6% para los pacientes con AIS BR4 ≤ 2 ( P = 0,001). Las personas con lesiones de las extremidades graves (AIS BR5> 2) también se sometieron a derivación con mayor frecuencia (43,1% vs 31,2%, P <0,001). Lesión a otras regiones del cuerpo no se asoció con una mayor tasa de estoma. Personal que sufrieron fracturas de pelvis y / o amputaciones de piernas, además de lesiones colorrectales tenían colostomías a tasas más altas. Aquellos que sufrieron fracturas pélvicas se sometieron a la desviación del 45,1% de las veces (en comparación con el 34,2% y sin fractura pélvica, P = 0,004). Asimismo, el personal que sostienen amputaciones traumáticas de las piernas con más frecuencia fueron sometidos a derivación fecal (46,2% vs 35,6%, P = 0,03). El código de procedimiento ICD-9 para la laparotomía de repetición, que se utiliza en el estudio actual para indicar las técnicas de DCS, correlaciona fuertemente con la creación de una colostomía. Los pacientes sometidos a múltiples laparotomías fueron desviados a una tasa del 48,3% en comparación con 31,4% en aquellos que se sometieron a una sola laparotomía, P <0.001. No hubo diferencias en la gravedad de la lesión entre los que recibieron DCS frente sola laparotomía (ISS 23,5 ± 13,6 vs 22,4 ± 12,9, P = 0,28).
- Partición de Factores de Riesgo Factor de riesgo de partición determina que la ubicación lesión fue el predictor más fuerte para la creación de una colostomía, con la ubicación de la lesión rectal resultó ser el mayor factor de riesgo para colostomía, seguido por una lesión en el colon izquierdo y luego el colon derecho. Técnicas DCS fueron el segundo factor más importante en la predicción de colostomía. Mecanismo de lesión, específicamente GSW vs Otros, que incluye un mecanismo de explosión, fue el tercer factor más importante, seguido de ISS ≥ 16. Tabla 4 rompe las particiones determinadas de JMP. Contrariamente a los estudios civiles, transfusión masiva no se asoció con la utilización de colostomía más alta, con tasas de transfusión masiva de 22,8% y 17,6% para la desviación frente a la no desviación, respectivamente. 1 Esto puede reflejar las tendencias hacia el aumento del empleo de técnicas de DCS y la transfusión de productos dirigidos , aumento del uso del torniquete, y una mayor utilización de las prácticas de reanimación equilibrada con una mayor FFP:. cocientes PRBC 26 y 27 Nuestro estudio se suma a la literatura refutar la necesidad de transfusión de sangre en forma aislada como un indicador para la creación de una colostomía, sobre todo en la era de la más sofisticada y equilibrada reanimación de control de daños.
- Factores de Riesgo para la Creación de la colostomía Trescientos veinte pacientes (36,9%) fueron sometidos a derivación fecal con colostomía. Los tipos de colostomía por año varió ampliamente entre 17,1% y 41,8%, aunque no había ninguna tendencia observada con el tiempo ( P = 0,85), ver Figura 1 . La tasa de colostomía para las tropas en OIF fue 39,2% frente a 32,2% en OEF ( P = 0,05). Las fuerzas estadounidenses y de la OTAN no se desvían tanto a tasas más elevadas (39,4% y 35,5%, respectivamente) en comparación con, las fuerzas no estadounidenses de la OTAN (21,6%, P = 0,04).
- En un intento de reducir la morbilidad y la mortalidad global, las técnicas de cirugía de control de daños han sido incorporadas rutinariamente en el cuidado de pacientes con múltiples lesionados. 81 , 82 Usando esta técnica, los cirujanos retrasan la reconstrucción definitivo en el paciente inestable, hipotermia, coagulopatía y con la principal enfoque quirúrgico primario es en la detención de la hemorragia y el control de la contaminación entérica ( . Fig. 2 ). 83 El objetivo general de la cirugía de control de daños es evitar o corregir rápidamente la tríada letal de hipotermia, la coagulopatía y acidosis. 84 , 85 Después de llevar a cabo la primera objetivos, el paciente puede ser calentado, completamente resucitado, y se estabilizaron en la unidad de cuidados intensivos antes de proceder con un procedimiento quirúrgico definitivo en las próximas 12 a 48 horas. Esta aplicación de la cirugía de control de daños se ha ampliado para el paciente con cáncer de colon y rectal patología, tanto en la configuración programada y después de un traumatismo. 86 Una evaluación de 11 pacientes sometidos a anastomosis primaria retrasada de una cohorte inicial de 22 pacientes que tenían inicialmente un procedimiento de control de daños para lesiones del colon destructivas, encontraron tasas similares de fuga anastomótica (0% vs 5%), las tasas de abscesos (36% vs 24%), y tasas relacionados con los dos puntos a la muerte (9% vs 0%; todos p > 0,05) en comparación con aquellos sometidos inmediata reparación primaria. 87 No es de extrañar, ya que ha sido un tema recurrente en muchos aspectos del trauma, otros autores han reportado resultados opuestos. Un estudio de 2009 encontró complicaciones relacionadas con los dos puntos más altos (absceso, sutura o grapas de fugas, y la isquemia estoma) en pacientes sometidos a laparotomía de control de daños en comparación con solo laparotomía, sin embargo, no hubo diferencias en el grupo de laparotomía de control de daños entre la resección y anastomosis en comparación con los que se sometió a la reparación primaria o resección y. colostomía 88 Por lo tanto, esto puede ser más un reflejo de la gravedad subyacente de los pacientes que requieren un procedimiento de control de daños (es decir, el sesgo de selección), que la eficacia de la misma solo. También sirve como un recordatorio de que aunque los pacientes se estabilizan y trajo de vuelta a la sala de operaciones para un intento de reconstrucción definitiva, esto no siempre es posible. Sin embargo, no suele evitar la necesidad de tomar una decisión si se debe realizar la desviación frente a la reparación primaria en estos pacientes muy enfermos, ya que la cirugía inicial se centra exclusivamente en el control de la hemorragia y la contaminación fecal. Después de la estabilización, la reevaluación operativo puede entonces tener en cuenta todos los demás factores que pesan en la decisión de la estrategia de gestión, así como la condición del intestino después de lo que pudo haber sido una reposición de volumen masivo. Cabe señalar que existe una falta de datos de alta calidad que describen una "ventana segura" en el que la anastomosis se puede realizar de forma rutinaria. Sin embargo, lo que es importante a extraer de los estudios publicados es que la mayoría de los pacientes son sometidos a anastomosis dentro de 12 a 48 horas después del procedimiento inicial de control de daños. Los pacientes con abdomen abierto ( Fig. 2. ), en particular fuera de los 36 - o en la ventana de 48 horas, no se han estudiado adecuadamente. Por lo tanto, los pacientes no aptos para la anastomosis por esta marca probablemente deberían experimentan control fecal con una abertura que se desvíe. 89 Aunque no es una panacea quirúrgico, sin embargo es una herramienta más en el arsenal del cirujano para los pacientes con lesiones más graves.
- Aplicación de un algoritmo de ordenación establecidas por lesiones de colon destructivas después Abreviada Laparotomía: Experiencia de 17 años John P. Sharpe , Durante más de una década, las decisiones operativas (resección más anastomosis vs desvío) para las lesiones de colon, en nuestra institución, han seguido un algoritmo de gestión definido (ALG) con base en los factores de riesgo establecidos (pre-o intra-operatorio necesidades de transfusión de> 6 unidades PRBCs y / o presencia de enfermedades comórbidas significativas). Sin embargo, esta gestión ALG fue desarrollado originalmente para aquellos pacientes gestionados con un solo laparotomía. El propósito de este estudio fue evaluar la aplicabilidad de esa ALG a las lesiones de colon destructivos tras laparotomía abreviada (AL) y para determinar si deben ser considerados factores de riesgo adicionales. Lesiones de colon destructivas gestionados con AL son resecadas y el intestino se deja en la discontinuidad. En la posterior laparotomía, después de la reanimación, el cirujano se quedó con la decisión sobre cómo manejar con seguridad el segmento resecado (anastomosis retardada versus derivación). Por desgracia, las directrices de gestión existentes para este tipo de lesiones se definieron antes de la utilización generalizada de AL y no abordan necesariamente la cuestión del retraso en la anastomosis después de la reanimación. Como resultado, existen datos relativamente limitados para guiar específicamente el tratamiento de estas lesiones siguiente AL No se identificaron factores de riesgo específicos para complicaciones en los pacientes administrados con AL. De hecho, la adhesión a un ALG establecido, originalmente definido y validado por las lesiones de colon destructivas siguiente single laparotomía es igualmente eficaz para el tratamiento de estas lesiones en el marco de la Liga Americana. Lesiones no destructivos deben ser reparadas principalmente. Para las lesiones destructivas, DA se puede realizar en la exploración posterior en pacientes sin la necesidad de transfusión significativos o comorbilidades, con una morbilidad y mortalidad aceptablemente bajo.
- Tras la aprobación de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Tennessee Health Science Center, pacientes consecutivos víctimas de lesiones de colon durante un período de 17 años se identificaron a partir del registro de trauma del Presley Regional de Trauma Center en Memphis, Tennessee. Se revisaron los datos con respecto a datos demográficos del paciente, el mecanismo de la lesión y ubicación, gestión operativa, las lesiones asociadas y los resultados. Los pacientes que murieron dentro de las 24 horas de la presentación, las personas con lesiones rectales, y aquellos pacientes que no se sometieron fueron excluidos AL. En la laparotomía inicial, los pacientes se sometieron a reparación primaria de las heridas no destructivos y la resección de las lesiones destructivas. Después de la corrección de la hipotermia, la coagulopatía y acidosis, los pacientes regresaron a la sala de operaciones, ya sea para una diversión en escena (SD) o una anastomosis retardada (DA). La decisión para SD o DA se deja a la discreción del cirujano en la operación subsiguiente, basado en la cantidad de edema de la pared intestinal y el estado hemodinámico del paciente Definiciones Determinación de las lesiones destructivas se basa en criterios de observación intraoperatorias, separadas para penetrar y mecanismos romos ( Tabla 1 ). Indicadores de lesiones penetrantes de colon destructivas eran los que implican mayor que 50% de la circunferencia de la pared del colon, la transección completa del colon, pérdida significativa de tejido, y segmentos devascularized. Para las lesiones cerradas, los indicadores de las heridas destructivas fueron heridas serosas que involucran > 50% de la circunferencia de la pared del colon, desvascularización mesentérica y perforaciones de espesor total. Tabla 1. Indicadores de una lesión de colon Destructivos Penetrante Embotado Heridas> 50% de la circunferencia de colon Serosa desgarro > 50% circunferencia de colon Transección completa Perforación total del espesor Pérdida de tejido significativa Desvascularización mesentérica Segmentos Devascularized Opciones de la tabla Co-morbilidad médica significativa se definen como aquellas condiciones médicas que pueden reducir la cicatrización de heridas, incluyendo la insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, el virus de la inmunodeficiencia humana-, cirrosis, y pacientes que requieren el uso de esteroides crónicas
- De los que se someten DA, 23 (55%) pacientes fueron manejados de acuerdo con la ALG y 19 (45%) no lo fueron. Tabla 4 muestra las características clínicas y los resultados de los pacientes que se sometieron a DA según la ALG en comparación con aquellos pacientes no gestionados de acuerdo a la ALG. Los pacientes no mostraron diferencias en cuanto a edad, sexo, comorbilidad, mecanismo de la lesión, o Abd-AIS. Como era de esperar, los pacientes manejados de acuerdo a la ALG tenía un menor requerimiento de transfusión intraoperatoria (4,1 unidades frente a 15,6 unidades, p <0,001), lo que también se correlacionó con un mayor exceso de base del ingreso (-4,7 vs -10,6, p = 0,007), menor índice de choque admisión (0.8 vs 1.3, p = 0.002), y un ISS menor (21 vs 30, p = 0,01). Además, los pacientes manejados de acuerdo a la ALG tenían una menor incidencia de ambos falla en la línea de sutura (4% vs 32%, p = 0,03), así como la morbilidad relacionada con el colon-global (22% vs 58%, p = 0,03). No hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a la mortalidad relacionada de colon-(0% vs 11, p = 0,20). Al aplicar nuestra gestión previamente definida ALG para las lesiones de colon destructivas a aquellos pacientes que se sometieron a DA, hemos observado más de la mitad (55%) de los pacientes fueron manejados de acuerdo con el protocolo establecido en su lugar por un solo laparotomía. El análisis de estos pacientes demostró, además, una disminución sustancial en la morbilidad relacionada con colon en comparación con aquellos pacientes que no administrados de acuerdo con la ALG. De hecho, la ausencia de la línea de sutura después de la DA se redujo de 32% en aquellos pacientes que no se gestionan de acuerdo con la ALG a 4% en los pacientes tratados de acuerdo con la ALG - una tasa similar, si no menos, que en la literatura actual para heridas de colon destructivas que gestiona con un solo laparotomía 17 , 18 , 36 y 37 .
- Ordóñez, Carlos A. MD; Pino, Luis F. MD; Badiel, Marisol MD, MSc; Sánchez, Alvaro I. MD, MS; Loaiza, Jhon BSc; Ballestas, Leonardo MD; Puyana, Juan Carlos MD Institución Desde el Departamento de Cirugía y Unidad de Cuidado Intensivo (CAO, LFP), la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia; Departamento de Cirugía (CAO, LFP, LB), Universidad del Valle, Cali, Colombia; Unidad de Investigaciones Clínicas (MB , JL), Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia; Instituto CISALVA (AIS), Universidad del Valle, Cali, Colombia, y Departamento de Cirugía (AIS, JCP) de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania.
- Journal of Trauma-Lesión Infección y Cuidados Críticos. 71 (6) :1512-1518, diciembre de 2011. Abstracto Antecedentes: Los estudios recientes informan de la seguridad y la viabilidad de llevar a cabo con retraso anastomosis (DA) en pacientes sometidos a laparotomía de control de daños (DCL) para las lesiones de colon destructivas (DCIS). A pesar de la acumulación de experiencia en trauma tanto civiles como militares, preguntas acerca de cómo determinar en qué pacientes de alto riesgo y reducir al mínimo el número de complicaciones de anastomosis asociada permanecen. Nuestra práctica actual consiste en realizar un cierre definitivo del colon durante DCL, a menos que exista acidosis persistente, edema de la pared intestinal, o evidencia de absceso intraabdominal. En este estudio, se evaluó la seguridad de este enfoque mediante la comparación de los resultados de los pacientes con DCI que se sometieron a cierre definitivo del colon durante DCL frente a los pacientes manejados con colostomía con o sin DCL. Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de los pacientes con DCI penetrante durante el año 2003 a 2009. La gravedad de la lesión, el tratamiento quirúrgico y los resultados clínicos fueron evaluados. Resultados: Sesenta pacientes con heridas de bala graves y tres pacientes con heridas de arma blanca fueron incluidos en el análisis. DCL fue necesaria en 30 pacientes, todos con heridas de bala. Tres pacientes murieron dentro de las primeras 48 horas, tres colostomía fueron sometidos, y 24 fueron manejados con DA. Treinta y tres pacientes fueron manejados con la laparotomía estándar: 26 pacientes con anastomosis primaria y 7 con colostomía. La mortalidad global fue del 9,5%. Tres muertes tardías se produjeron en el grupo de DCL, y sólo una muerte se asoció a una fuga de la anastomosis. Conclusiones: La realización de una DA en DCI durante DCL es un enfoque fiable y factible como acidosis mientras severa, edema de la pared intestinal, y / o intra persistente infecciones abdominales no están presentes. (C) 2011 por Lippincott Williams & Wilkins
- Resultados Había 6.817 pacientes que sufrieron heridas de colon primarios, el 82% eran varones y el 48% sufrieron lesiones cerradas. Los pacientes con trauma de colon Blunt eran mayores, tenían estancias de cuidados intensivos más largos y mayores tasas de morbilidad y mortalidad que aquellos con lesiones penetrantes (todos P <0,05). Lesiones no especificados fueron las más comunes (36%), seguido por lesiones de colon transversales (24%). La tasa global de derivación fecal fue del 9%, con las tasas más altas se observan en los pacientes con lesiones del colon sigmoide (15%). Desviado pacientes eran mayores, tenían mayores puntuaciones de gravedad de las lesiones, y aumento de la mortalidad (22% vs 12%; P <0,001). El análisis multivariado se encontró que ni el mecanismo ni la derivación fecal se asociaron de forma independiente con un aumento de la morbilidad o la mortalidad. Conclusión Lesiones colon sigmoide parecen ser controlada con una derivación fecal con mayor frecuencia que otras lesiones segmentarias. Ni mecanismo contundente ni derivación fecal se asociaron independientemente con resultados adversos en el trauma de colon. Preexistentes comorbilidad del paciente se define como la presencia de cualquiera de los siguientes: La ascitis plazo de 30 días, la insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal dependiente de diálisis, cáncer diseminado, fumador actual, la diabetes mellitus, las várices esofágicas, enfermedad respiratoria, angina plazo de 1 mes, o infarto de miocardio en los 6 meses. La morbilidad global fue definida como la aparición de cualquiera de los siguientes: el síndrome de compartimiento abdominal, insuficiencia renal aguda, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), paro cardíaco con resucitación cardiopulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, la formación de úlceras de decúbito, infección del sitio quirúrgico profundo, órgano / espacio infección del sitio quirúrgico, la trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, neumonía, sepsis sistémica, o la interrupción de la herida. Lesiones de colon sigue siendo un perfil lesiones de alta prioridad con el potencial de consecuencias adversas significativas. 1 Aunque varios estudios grandes han abordado los resultados de trauma de colon en términos de manejo quirúrgico, 7 mecanismo de la lesión, el 15 y el lugar de la lesión, 16 tienen pocos o ninguno analizado todas estas variables en el mismo estudio. Además estos estudios "grandes" analizar datos de varios cientos de pacientes en lugar de miles de personas. El presente estudio es único porque examina los resultados del trauma de colon en> 6.000 pacientes, y estratifica los resultados por el mecanismo, el segmento de la lesión de colon, y el método de gestión de la utilización de la NTDB.
- Derivación fecal fue empleado en el 9% de los pacientes con lesiones de colon ( Tabla III ). Estos pacientes eran mayores y tenían niveles de gravedad de lesiones mayores, a pesar de las constantes vitales de admisión, GCS y comorbilidades preexistentes no eran peores que los tratados mediante reparación en la continuidad. Requisitos Ventilador, días de UCI, y los días de hospitalización fueron aumentadas en los pacientes administrados con derivación fecal. Aunque no hubo diferencia en la morbilidad general entre los grupos, complicaciones específicas, tales como el síndrome compartimental abdominal, insuficiencia renal aguda, la formación de úlceras de decúbito, y la sepsis sistémica ocurrida mucho más frecuentemente en pacientes desviados. La tasa de mortalidad fue de casi el doble en pacientes administrados con derivación (12% vs 22%; P <0,001). SDRA , síndrome de dificultad respiratoria aguda; RCP , resucitación cardiopulmonar, GCS , Glasgow Coma Scale, UCI , unidad de cuidados intensivos; ISS , Injury Severity Scores.