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Trastórnos por déficit de atención e hiperactividad
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Trastórnos por déficit de atención e hiperactividad

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  • 1. 20 Trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Dr. Ignacio Pascual-Castroviejo Neuropediatría. MadridDEFINICIÓN PREVALENCIALos trastornos por déficit de atención e hipe- A medida que ha pasado el tiempo se han idoractividad (TDAH) vienen definidos por la incrementando los porcentajes de personaspresencia de tres síntomas fundamentales: 1. que padecen este cuadro, a la vez que ha idoDisminución de la atención. 2. Impulsividad. disminuyendo la edad a la que puede ser diag-3. Hiperactividad. nosticado. Si bien hace unos años se estima-En realidad es mucho más que un trastorno. ba la prevalencia del TDAH en el 4%-6%,Es un síndrome de dimensiones enormes, que los últimos estudios epidemiológicos dan ci-alcanza una gran cantidad de facetas y se de- fras que rondan el 20% y hasta los más pru-bería denominar “Síndrome de Déficit de dentes sitúan la prevalencia por encima del 10%. Es posible que las diferentes pruebas va-Atención e Hiperactividad (SDAHA) con lorativas jueguen un papel importantísimomucha más propiedad que TDAH. en los porcentajes de prevalencia. Así, las eu-En los últimos años van cobrando importan- ropeas son muy restrictivas y dan porcentajescia creciente una serie de trastornos comórbi- mucho más bajos que las americanas, que sondos, expuestos más adelante, cuya presencia o más generosas en valorar positivamente he-no va a jugar un papel mucho más decisivo chos no reconocidos por las europeas, y porsobre el tratamiento y consecuencias pronós- ello dan prevalencias más altas. Es verdadticas para los individuos que los tres signos que todavía no se ha establecido una fronte-fundamentales. ra entre personalidad y patología en las mani-Aunque el cuadro se conoce desde siempre a festaciones externas de los sujetos conlo largo de la historia de la humanidad, las TDAH y ello puede elevar las cifras de preva-bases científicas del conocimiento de sus pe- lencia. Tal vez ello llegue a través de los tras-culiaridades clínicas se establecieron a prin- tornos comórbidos.cipios del siglo XX. Antes de llegar a la deno- El TDAH ha sido considerado como un cua-minación actual de “síndrome de déficit de dro que predominaba ampliamente en los va-atención e hiperactividad”, casi unánime- rones respecto a las mujeres, pero esta teoríamente aceptado, recibió diversos nombres va perdiendo fuerza a medida que pasa elcientíficos tales como “daño cerebral míni- tiempo y actualmente se estima que su preva-mo” y “disfunción cerebral mínima”.No obs- lencia es muy similar en ambos sexos, si bientante a nivel del lenguaje de la calle, las per- parece que en los varones puede predominarsonas que padecían el cuadro eran conocidos la hiperactividad y en las mujeres el déficit decomo “culos de mal asiento”, “veletas”, “ca- atención. Asimismo se consideraba tradicio-bezas ligeras” , “ovejas descarriadas”.”cabezas nalmente que este trastorno era exclusivo delocas” y denominaciones similares. la infancia y adolescencia. La realidad no es © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 2. 141 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátricaesa. El cuadro persiste en la edad adulta y sus niños prematuros y de peso muy bajo, a vecesmanifestaciones más graves para la familia y provenientes de partos múltiples, que salenla sociedad, y las dificultades para controlar- adelante gracias a los sofisticados cuidadoslas suelen ocurrir a esta edad. intensivos neonatales, predominando en sus secuelas la inquietud, la falta de atención y laLa importancia alcanzada por este síndrome a impulsividad. En los niños adoptados la etio-nivel familiar, social y sanitario está fuera de logía puede ser combinada – constitucional oduda. El hecho de haberlo considerado hasta genética y adquirida – y, además, contar conahora como una “patología menor”, con el la probabilidad de heredar mucha patologíaerróneo argumento emitido por muchos (con comórbida (violencia, conflictividad perso-escasos conocimientos sobre la repercusión nal, tendencia al consumo de alcohol y dro-de este síndrome) de que está “sobredimen- gas, etc.). Existe mucha probabilidad de ellosionado” ha llevado acarreado, si no un des- en los niños provenientes de cualquier parte,interés total por su estudio, al menos un inte- exceptuando las niñas provenientes de Chi-rés inferior al de su auténtica importancia. na, rechazadas por sus padres por el solo he-Hoy constituye, junto con la alergia, la pato- cho de ser niñas. Hay patologías de otra na-logía más frecuente en el niño, y, junto con turaleza en las que hay un porcentaje alto deotros trastornos psiquiátricos de identifica- personas que, además de la sintomatologíación mejor definida, una de las patologías de propia de ellas, también presentan TDAHmayor prevalencia y un desafío para el futuro (ej: neurofibromatosis tipo 1, X-frágil, etc).en la investigación psiquiátrica y neurológicaen los adultos. PATOGENIAETIOLOGÍA El trastorno funcional, es decir, las alteracio- nes clínicas, se llevan a cabo por problemasNo hay duda de que el TDAH es un cuadro bioquímicos en proyecciones de conexión en-orgánico, con origen en deficiencias anató- tre los lóbulos frontales y los núcleos basales,mico-biológicas que afectan preferentemente que afectan tanto al transporte como a la re-a ciertas estructuras cerebrales y que no es pa- captación de la dopamina y en menor grado,trimonio exclusivo de los humanos. En seres de la serotonina y de la norepinefrina. Elloel reino animal superior (caballos, toros, pe- ocurre tanto en los sujetos en los que el tras-rros, gatos, monos, etc.) pueden observarse torno tiene origen genético como en los decomportamientos similares. La etiología pue- causa adquirida.de ser tanto genética como adquirida, pero enambas circunstancias con la misma base bio-química como origen del trastorno. La mayo- CLÍNICAría de los casos son hereditarios por vía auto-sómica dominante por parte de ambos Tiene diferente expresión según la edad y elprogenitores de manera similar. Además de sexo de los pacientes. Aunque se tiende a en-los casos hereditarios, están los de origen ad- globar las alteraciones clínicas en la falta dequirido. En estos últimos años se está obser- atención, la impulsividad y la hiperactividad,vando un importante aumento de este grupo hay que enfatizar en la diferente expresióndebido fundamentalmente al gran número de que tiene el cuadro en cada edad. Durante el © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 3. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 142primer año, los niños suelen dormir mal y es- zar o continuar los grandes problemas, talestar con los ojos muy abiertos y algunos co- como fracaso escolar y laboral, drogadicciónmienzan a andar excesivamente pronto (en- – es probable que más del 70% de los droga-tre los 6-10 meses), aunque la mayoría dictos provengan de personas con este sín-marcha sin ayuda algo tarde. Posteriormente drome – conflictos de convivencia en casa,estos niños muestran hipotonía, pies plano- en el trabajo y en la sociedad, formación devalgos y miedo a dormir solos por lo que no colectivos de apoyo mutuo (formación depermiten que se apague la luz – a veces du- pandillas), exacerbación del machismo y delrante toda la noche – y quieren acostarse con aspecto estrafalario en los hombres y de loslos padres. Durante los seis primeros años de signos de inmadurez en las mujeres, corres-vida la característica que mejor define a estos pondiéndose estos signos principalmente conniños es su concepto vital – el mundo se cir- una excesiva preocupación por su aparienciacunscribe a ellos, y los demás son el entorno externa, que en muchas ocasiones las llevanque les tiene que servir – mostrándose torpes a ponerse muchos aros en las orejas así comopara la motricidad fina, inquietos, capricho- colgantes, piercings, tatuajes y otros tipos desos, entrometidos, acaparadores, egoístas y adornos por cualquier parte del cuerpo, teñi-con poca capacidad de frustración. Durante dos del cabello en diferentes colores, o fumarla edad escolar se muestran dispersos, infanti- desaforadamente. Desgraciadamente aquelloles, inmaduros, mienten y pueden sustraer di- de “genio y figura....” suele cumplirse en ellos,nero en casa, se levantan del pupitre muchas por lo que las alteraciones tienen muchas po-veces, interrumpen a otros niños y a profeso- sibilidades de perpetuarse y los problemasres, les cuesta aprender a leer y escribir, tie- van a continuar en las diferentes etapas de lanen dificultades especialmente para las Ma- edad adulta, aunque con diferencias de ex-temáticas y la Lengua, presentan fracaso presión clínica y/o familiar y social debido aescolar con mucha frecuencia, muestran su que pasan del papel de hijos al de padres.falta de habilidad motriz tanto en el manejo Aunque la expresión del cuadro clínico esdel lápiz y cuchara como en los deportes de básicamente la misma en varones y en muje-habilidad (ej: el fútbol). En épocas prepube- res, hecho que se va poniendo más en evi-rales siguen presentando las mismas altera- dencia a medida que las mujeres se van libe-ciones descritas y, además, muestran sus ten- rando de cualidades que siempre sedencias al machismo, exhibicionismo y consideraron como consustanciales con la fe-ausencia de sentido del ridículo (ej: se dejan minidad, sin embargo, todavía parece predo-cabello excesivamente largo o corto, o bien minar la hiperactividad, conflictividad esco-se lo tiñen, se ponen pendientes en el caso de lar, familiar, laboral y social, en el varónlos varones, que pueden ser varios pares en el mientras que en la mujer suele predominar elcaso de las chicas, se dejan coleta y se esfuer- déficit de atención, la excesiva preocupaciónzan por mostrar apariencia de “progres”; pue- por su apariencia externa, con gran coquete-den comenzar a fumar desde muy temprano ría y la necesidad de ser admiradas – les inte-no sólo cigarrillos sino también probar los resa más ser envidiadas y deseadas que queri-porros. Comienzan pronto a ser expulsados das – mostrándose tímidas fuera de casa yde los colegios por su bajo rendimiento y por muy impositivas y poco colaboradoras dentrosu comportamiento conflictivo. Durante la de ella. Es verdad que en los últimos años, lapubertad y vida adulta joven pueden comen- actitud oposicional desafiante, uno de los © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 4. 143 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátricatrastornos comórbidos que conlleva peores au- logía psicopatológica concreta, aunque losgurios, emerge con más fuerza en las mujeres. sujetos, especialmente adultos, que mostra- ban algunas de estas características recibíanHay algunos subtipos dentro de este síndro- una denominación específica (ej: los indivi-me. 1) Uno en el que predomina la hiperac- duos inquietos e irresponsables recibían eltividad. 2) Otro en el que predomina el défi- nombre de “psicópatas inestables”).cit de atención. 3) Otro, el más numeroso, enel que hay combinación de déficit de aten- Estas alteraciones, consideradas durante mu-ción y de hiperactividad. chos años como patología no asociada al TDAH, pero con la que debía hacerse el diagnóstico diferencial, se denomina actual-DIAGNÓSTICO mente trastornos comórbidos. Estos trastor- nos no tienen todos la misma importancia sino que constituyen signos de muy diversaEn muchos casos puede diagnosticarse el sín- trascendencia para el comportamiento y eldrome en menos de dos minutos, solamente porvenir de las personas que los presentan. Elcon dejar al niño que se mueva “a sus anchas” hecho de denominarse “comórbidos” ya indi-por el recinto de la consulta y a veces incluso ca el añadir factores desfavorables a los tresantes, ya que la enfermera nos anuncia la in- signos fundamentales del TDAH.minente entrada de un niño con este cuadropor la forma en que se ha comportado en la Los trastornos comórbidos con el TDAH re-sala de espera. Ello ocurre fundamentalmen- conocidos actualmente (aunque podríante en los hiperactivos. Cuando existe predo- añadirse algunos más) quedan expuestos enminio de déficit de atención, el trastorno la Tabla II.vendrá referido por la historia clínica y por el“oficio” del médico para detectarlo. Sin em-bargo, la Asociación Americana de Psiquia- DIAGNÓSTICO DIFERENCIALtría (1994) establecía unos criterios diagnós- El TDAH sólo se parece a él mismo. No esticos, expresados en la tabla I. Los criterios posible confundirlo con otro síndrome. Noestablecidos en Europa son más exigentes y, obstante, hay que reconocer que existen ma-por ello, las cifras de prevalencia del TDAH tizaciones que conviene tener en cuenta yason mucho más bajas en Europa que en cual- que no están bien establecidos los límites dequier otra parte del mundo. este cuadro y entre qué márgenes se mueve, y tampoco se conoce cuándo se puede conside- rar que un sujeto presenta TDAH asociadoTRASTORNOS COMÓRBIDOS con algún trastorno comórbido severo (ej: obsesión, agresividad, conflictividad social,Existe una serie de características que suelen actitud oposicional desafiante) que los con-acompañar en mayor o menor número y con vierte en personas irresponsables y peligrosas,carácter más o menos severo a los tres crite- pero conscientes de lo que hacen, y cuándorios diagnósticos del TDAH. Durante algu- pueden considerarse que padecen una de-nos años se consideraron como expresiones mencia y sus actos carecen de responsabili-de carácter físico-psicológico-comportamen- dad consciente. Por un lado, no se ha estable-tal que no entraban dentro de la normalidad, cido el límite o frontera entre personalidadpero que tampoco correspondían a una pato- hiperactiva- impulsiva y patología hiperacti- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 5. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 144 Tabla I. Criterios del DSM-IV para el diagnostico del TDAH El diagnóstico requiere evidencia de los tres signos fundamentales del síndrome: Déficit de aten- ción, impulsividad e hiperactividad. Déficit de atención Seis o más de los siguientes síntomas persistiendo por al menos seis meses a un grado que es mala adaptación e inconsistente con el nivel de desarrollo que debería tener el paciente: – Fallo para prestar atención profundamente a los detalles – Dificultad para sostener la atención en las actividades – No escucha cuando se le habla directamente – No sigue las instrucciones que se le dan – Dificultades para seguir conversaciones – Evita las conversaciones que requieren esfuerzo mental sostenido – Pierde u olvida cosas necesarias para las actividades – Se distrae fácilmente por estímulos externos – Es olvidadizo en las actividades diarias Hiperactividad e Impulsividad Persistencia, por al menos durante seis meses, de seis de los siguientes síntomas: – Hiperactividad • Es intranquilo • Se levanta del asiento cuando debería permanecer sentado • Va de un sitio para otro en situaciones en las que debería estar quieto • Tiene dificultades para jugar sosegadamente • Actúa como si "estuviera movido por un motor" • Habla excesivamente – Impulsividad • Contesta las preguntas antes de serle formuladas • Tiene dificultades para esperar su turno • Interrumpe o molesta a los otros niños(Asociacion Americana de Psiquiatría, 1994)va-impulsiva (en ambas teóricas circunstan- de los trastornos comórbidos mencionados ycias sirve la misma medicación), y, por otro, cuándo pueden considerarse como incontro-tampoco se conoce una escala que permita ladas e inconscientes muchas de las accionesidentificar la separación entre actos cons- cometidas por estas personas (ej: agresiones acientes y controlables motivados por varios los padres, violencia de género, etc.). No © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 6. 145 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica Tabla II. Trastornos comórbidos Tabla III. Factores familiares y ambientales que originan cuadro similar al • Problemas de afectividad ( no dan besos, TDAH sólo ponen la cara) • Muerte de un familiar o amigo muy • Dificultades para el lenguaje y aprendi- querido. zaje: fracaso escolar. • Madre con trastorno mental. • Problemas para la conducción de vehículos • Familia numerosa. y psicopatología asociada (dificultades para • Padre alcohólico, drogadicto, delincuente obtener el carnet, muchos accidentes). o en paro. • Trastornos de la coordinación motriz (más • Peleas de los padres. fuerza que habilidad). • Clase social baja con ambiente poco • Ansiedad (mordedura de uñas, tics) afectuoso. • Nula capacidad para aceptar lo evidente • Vivir en un barrio conflictivo. (no saben perder) • Vivir fuera del hogar y sin afecto. • Cambios de humor y síndrome bipolar • Cambio brusco de mejor a peor nivel • Actitud oposicional desafiante. económico y social • Comportamiento impulsivo-agresivo • Comportamiento antisocial para la escritura y para coger los utensilios de la mesa, las uñas mordidas, el aspecto exter-existe mucha diferencia en algunos casos en- no con la indumentaria tan peculiar (a partirtre la actitud de una persona con TDAH y un de una cierta edad) con muchos aros en lasobsesivo-compulsivo o incluso un esquizofré- orejas, cabello con corte peculiar, pearcings,nico. Además, las investigaciones bioquími- tatuajes, y la forma exclusiva de comportarsecas-genéticas han situado muy próximas las en la consulta, es lo que podemos obtener dezonas cromosómicas relacionadas con el la exploración.TDAH y la esquizofrenia.No obstante, deben tenerse en cuenta siem- ENCEFALOPATÍA PROGRESIVApre los criterios diagnósticos mostrados en laTabla I ya que hay circunstancias puntualesque pueden desestabilizar emocionalmente a El pronóstico de las personas con este síndro-los individuos y manifestar signos (Tabla III) me viene determinada por un alto número deque pueden recordar a los que tienen los su- factores, unos intrínsecos, que radican en lasjetos con TDAH. propias condiciones constitucionales del in- dividuo y otros extrínsecos, provenientes deEXAMEN FÍSICO las condiciones ambientales en las que se des- arrollan y se piensa que deben madurar. EntreExceptuando patologías concretas con las las primeras predominan los factores genéti-que puede ir asociado este síndrome – neuro- cos, muchos mas importantes que ningúnfibromatosis tipo I, síndrome de Williams, X- otro de los que pueden intervenir en la etio-frágil, etc. – que pueden mostrar los signos tí- logía y en la evolución – bajo todos los aspec-picos de estas patologías, sólo la hipotonía tos – de estas personas. A estos condicionan-generalizada con pies plano-valgos, hiperla- tes se unen la constitución anatómica –xitud articular, posición anormal de los dedos principalmente volumétrica y de desarrollo © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 7. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 146cortical, al menos de ciertas estructuras de la racterísticas típicas de las personas hiperacti-masa encefálica, que posiblemente esté rela- vas es su amor por el dinero, una condicióncionada estrechamente con sus propiedades que puede ser un dato favorable para la evo-bioquímicas y funcionales. Entre los factores lución, puede pasar a ser un factor negativoextrínsecos, cuentan como extraordinaria- cuando su ambición por conseguirlo los hacemente importantes el entorno familiar, la ca- caer en el delito, sobrepasan el nivel de com-pacidad y el interés de los profesores por sa- petencia y su mal final está cantado.carlos adelante, aunque sea aguantando loincreíble, y el ambiente social en el que cre- Podemos resumir los factores favorables y loscen. La paciencia y el trabajo de los padres y desfavorables para la evolución de estas per-profesores y el privilegio de no criarse en un sonas en las tablas IV y V.ambiente que los engulla, hacen mucho másmilagros con estos niños que todas las medi-cinas, los médicos, los psicólogos y todas las TRATAMIENTOfuerzas sobrenaturales a las que se pueda recu-rrir para sacar adelante como gente de prove- El tratamiento de los niños y jóvenes concho, a estos niños. Hay que reconocer, sin TDAH conlleva: a) Una información ade-embargo, que toda la ayuda personal – orien- cuada a los padres de lo que es este síndrome,tativa, farmacológica y psicológica - puede intentando tranquilizar, relajar y motivar alresultar también muy provechosa. Y, dadoque este síndrome no acaba de manifestarse Tabla IV. Factores favorables para laclínicamente durante la niñez ni en épocas evoluciónjuveniles posteriores, sino que dura toda lavida (“genio y figura, hasta la sepultura” ), es 1. Trastorno poco severo.preciso preparar lo mejor posible – bajo todos 2. Buen nivel intelectual.los aspectos – a niños y jóvenes para un futu- 3. Familia de clase media y bien avenida.ro afortunadamente, cada vez más duradero. 4. Colegio en el que sepan y/o puedanHay que tener en cuenta que algunos de los acoplarlo.condicionantes del pronóstico se van a reco- 5. Toda la paciencia del mundo con ellos.nocer en la edad adulta, pero se vienen fra- 6. Buen entendimiento de padres yguando desde épocas muy anteriores (ej: el profesores.sobrepasar el nivel de competencia y caer en 7. No darles ni exigirles más de lo razonable.el nivel de incompetencia). 8. Evitarles ( o retirarles de) compañías pocoExisten factores pronósticos favorables, que recomendables.auguran un futuro optimista y factores desfa- 9. No fumar, no alcohol, no drogas.vorables que hacen esperar todo lo contrario 10. Conseguir que aprendan a escuchar.y que suelen corresponder a las mismas con- 11. Adecuado encauzamiento profesionaldiciones, que se presentan con signo contra- 12. Conseguir que aprendan a convivir conrio (ej: agresividad contra falta de agresivi- los demás “de igual a igual”.dad). Hay, sin embargo, algunos factores que 13. Buena elección de pareja.son positivos hasta un cierto grado y pueden 14. Hacerles conocer que existe un nivel depasar a ser negativos cuando sobrepasan un competencia para cada uno (todos inclui-cierto nivel su desarrollo (ej: una de las ca- dos) y no sobrepasarlo. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 8. 147 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica Tabla V. Factores desfavorables 1. Afectación grave. 12. Excesiva agresividad y crueldad (in- 2. Nivel intelectual bajo. cluso con los animales). 3. Comienzo muy temprano de la sintoma- 13. Inicio temprano de la actitud oposi- tología. cional desafiante. 4. Familia de clase muy alta o muy baja. 14. Mal encauzamiento profesional. 5. Nivel cultural y social muy bajos con de- 15. Abandono temprano del hogar fami- lincuencia y desarraigo familiar. liar (en este grupo se incluyen muchos niños adoptados). 6. Habitar en barrios marginales (por el ambiente de agresividad en el que pre- 16. Mala elección de pareja. domina “la ley del más fuerte” y el razo- 17. Mal control de la impulsividad. namiento es interpretado como signo de debilidad). 18. Muchos trastornos comórbidos. 7. Problemas familiares (de varios tipos, 19. Falta de aceptación de que todas las especialmente la mala relación entre los personas tienen los mismos derechos y padres). deberes sea cual fuere su sexo, tenden- cia sexual, edad, raza, religión, nacio- 8. Crianza mal orientada (excesivamente nalidad, etc., y que todos deben ser es permisiva o represiva, escaso diálogo y cuchados, respetados y comprendidos poco realismo). de igual manera. 9. Rotación por muchos colegios (por di- 20. Incapacidad para escuchar y respetar a versas causas). los demás. 10. Falta de control (echándole mucha 21. Insensibilidad ante el sufrimiento de comprensión y paciencia). los demás (incluidos los animales) 11. Consumo de tabaco, alcohol y drogas 22. Estar a nivel de incompetencia en la (tanto más peligroso como precoz es el función que desempeñe. inicio).entorno de los pacientes para facilitar el sa- comprensión, la ayuda y la firmeza de crite-carlos adelante. b) Hacer llegar a los padres y rio, pero sin renunciar al chantaje (ellos loa los profesores el conocimiento de que ni los hacen por sistema y no queda más remediounos ni los otros son culpables de nada. El que responderles con la misma moneda). e)problema está en el niño, que lleva el cuadro No mostrar debilidad con ellos nunca (admi-en su constitución y que tampoco es culpable ran y obedecen al fuerte), pero sin utilizar lade su cuadro. c) Que este síndrome persistesiempre, pero que ello no es óbice para que la fuerza física, excepto si hay que defenderse. f)inmensa mayoría de los sujetos que lo presen- Intentar motivarlos para realizar actividadestan sean personas normales. d) Que las mejo- físicas preferible deportes de equipo y contac-res medicinas para ellos son la paciencia, la to con otros niños. g) Medicarlos con fárma- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 9. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 148cos que puedan ayudarles a estar más tranqui- mienda, en cambio, la administración de bar-los, más clarividentes y menos obsesivos. En bitúricos, diacepóxidos, valproato sódico y si-la actualidad los productos farmacológicos milares porque aumentan la inquietud. Elestán muy estandarizados y, aunque muchos fármaco estimulante de elección es el metilfe-de ellos resultan excesivamente costosos, el nidato en cualquiera de sus presentaciones,hecho de que entren en la protección de la aunque la de liberación lenta se ha impuestoSeguridad Social, los hace más asequibles. h) definitivamente entre los niños que ya pue-Qué no debe desdeñarse cualquier apoyo de den tragar la pequeña cápsula, los adolescen-tipo psicológico – muchas veces más necesa- tes y los adultos debido a la comodidad derio para las madres que para los propios pa- una toma al día (por la mañana con el des-cientes – ya que, aunque no tan efectivo ayuno), ya que se mantienen los niveles de lacomo los fármacos específicos, también ayu- medicación en sangre sin altibajos a lo largoda en algunos casos. i) La ayuda con clases de del día, mientras que la presentación en libe-apoyo en las materias en que fallan estos ni- ración rápida tiene una vida corta en sangre,ños, especialmente en las de tipo razonado se requieren 2-3 tomas al día y presenta fases(Matemáticas, Lengua, etc.) cuando ya no en que, debido a su bajo nivel en sangre, supueden memorizarlas y tampoco compren- eficacia disminuye. Las dosis, en una y otraderlas (a partir de 5º-6º de Primaria). presentación, están entre 0,3 y 1 mg/Kg/día. Se puede administrar todos los días o bienTratamiento farmacológico: descansar las fechas en las que no hay activi-Desde el punto de vista farmacológico hay dad escolar.que saber que las sustancias estimulantes sue-len calmar a estos sujetos y las tranquilizantes Los efectos colaterales del metilfenidato sonlos ponen más nerviosos. No hay inconve- mínimos y el único requisito imprescindibleniente, por tanto, en recomendar bebidas de para su administración es el del control mé-cola con cafeína o bien café, además de los dico periódico. Otra sustancia eficaz puedefármacos estimulantes principalmente metil- ser la dextro-anfetamina en dosis de 0.15 afenidato de liberación rápida o de liberación 0.40 mg/Kg/día, repartida también en dos to-lenta, anfetaminas de liberación rápida y de mas, de forma análoga a la aplicación del me-liberación lenta (no disponibles en España) y tilfenidato.atomoxetina (de aparición reciente en elmercado farmacológico español). También La atomoxetina es aparentemente la únicaresultan muy eficaces las sustancias antiobse- sustancia que puede competir con el metilfe-sivas, tipo risperidona. Todas estas sustancias nidato de liberación lenta. Las dosis de ato-pueden tener su utilidad y todas pueden pre- moxetina están alrededor de 1,2 mg/Kg/díasentar algún efecto colateral y desencadenar en una sola toma por la mañana. Los resulta-exacerbación en patología casi siempre ya dos parecen buenos, pero aún es pronto paraexistente (hepatopatía y glaucoma por parte poder equipararlos con los del metilfenidatode la atomoxetina, crisis epilépticas, tics y de liberación lenta, especialmente por la cor-glaucoma en el caso del metilfenidato, etc.). ta experiencia que tenemos todavía con estePor ello, conviene comenzar siempre por do- fármaco en España. La risperidona es un an-sis pequeñas para comprobar tolerancia, in- tipsicótico que funciona muy bien como tra-crementándola poco a poco hasta la que se da tamiento coadyuvante sobre el TDAH, espe-como óptima terapéuticamente. No se reco- cialmente asociado con el metilfenidato. Se © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 10. 149 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátricautiliza en dosis de 1 a 2 mg/día, repartido en su especial capacidad para ganarlo en muchosdos tomas (mañana y tarde) casos, su capacidad creativa y su frialdad para ir directo a lo más conveniente para sus inte-Además de las sustancias mencionadas, tam- reses personales, son augurios de un buen fu-bién se prescriben ocasionalmente antide- turo económico. El factor afectivo no es im-presivos del tipo de los tricíclicos. La necesi- portante para ellos. Sus mayores enemigosdad de medicación por parte de los sujetos son ellos mismos -generalmente solitarios,hiperactivos y la eficacia de los mismo puede poco afectuosos y, a veces, agresivos - y la fa-prolongarse durante la edad adulta. Parece cilidad con la que sobrepasan su nivel deque las medicaciones utilizadas para el trata- competencia.miento del TDAH pierden eficacia con eltiempo, especialmente a partir del tercer añode tomarlas. En algunas se observa este des- INFORMACIÓN A LOS PROFESOREScenso de efectividad mucho antes. El médico debe hacerles conocer que estos niños no son ni tan superdotados como pare-INFORMACIÓN A LOS PADRES cen muchas veces ni tan inútiles y negativis- tas como aparentan otras. Sus característicasUna de las labores más importantes de la intelectuales están mal compensadas. Sonatención a los niños con TDAH es la de in- muy capaces para unas cosas y muy “negados”formar a los padres sobre el alcance del cua- para otras. Precisan comprensión y ayuda ydro, de su carácter muchas veces hereditario, hay que dárselas, aunque sea encomendándo-de la importancia de tratar a estos niños de se a Job muchas veces al día. Muchos geniosforma ajustada – ni demasiado duro ni dema- para determinadas actividades (que todo elsiado blando – de comprender y apoyar a losprofesores, de controlar las compañías, de mundo conoce), que eran unos inútiles paracomprender las preferencias profesionales de otras (que el mundo desconoce) pertenecenestos sujetos (muchas veces poco convencio- al grupo de gente con TDAH. De la pacien-nales), del efecto positivo de los fármacos so- cia, interés y colaboración de los profesoresbre el cuadro clínico y también de los riesgos va a depender el futuro, al menos escolar y,de acción colateral en algunos casos. En este derivado de ello, profesional y personal de es-tipo de patología los padres van a recibir del tas personas en más de un 30%. Pero es pre-médico las recomendaciones oportunas para ciso que trabajen sin presiones y siempre apo-poder conducir a sus hijos de la formas más yados por los padres de los niños, por losadecuada y, por ello, se hacen necesarias las superiores de los colegios y por la Adminis-visitas periódicas al médico en las que pue- tración.den exponer la situación del cuadro en suconjunto en cada momento y solicitar la ne-cesaria ayuda sobre la forma de afrontar losproblemas que vayan surgiendo continua- BIBLIOGRAFÍAmente de la manera mas conveniente. Lospadres tienen que saber desde el principio 1. American Psychiatric Association. Diagnosticque la etiqueta del TDAH no significa un and Statiscal Manual of Mental Disorders.mal futuro para quién sea considerado como 40th ed. DSM-IV. Washington, DC: Ameri-tal. El amor por el dinero de estas personas y can Psychiatric Asspciation 1994: 78-85. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 11. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad TDAH) 1502. Castellanos FX. Toward a pathophysiology of 7. Pascual-Castroviejo I. Hiperactividad. Existe attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin frontera entre personalidad y patología? Ma- Pediatric (Phila) 1997: 36: 381-393. drid: Ed. Díaz de Santos, 2007, en prensa.3. Cook EHJ, Stein MA, Krasowski MD, Cox NJ, 8. Stewart AL, Rifkin L, Amess PN, Kirkbride V, Townsenf JP, Miller DH, et al. Brain structure Olkon DM, Kieffer JE. Leventhal BI. Associa- and neurocognitive and behavioural function tion of attention-deficit disorder and dopami- in adolescents who were born very preterm. ne transporter gene. Am J Hum Genet 1995; Lancet 1999; 353:1653-1657. 56: 993-998. 9. Still GF. Some abnormal psychical conditions4. Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL. Treatment in children. Lancet 1902; 1: 1008-1012; 1077- of attention-deficit-hyperactivity disorder. 1082; 1163-1168. New Engl J Med 1999: 340: 780-788. 10. Wang J, Jiang T, Cao Q, Wang Y. Characteri-5. Gainetdinov RR, Westsel WC, Jones SR, Le- zing anatomic differences in boys with atten- tion-deficit/hyperactivity disorder with the vin ED, Jaber M, Caron MG. Role of serotonin use of deformation-based morphometry. Am J in the paradoxical calming effect of psychosti- Neuroradiol 2007; 28: 543-547. mulants on hyperactivity. Science 1999; 283: 397-401. 11. Wilens TE. Drug therapy for adults with at- tention-deficit hyperactivity disorder. Drugs6. Pascual-Castroviejo I. Síndrome de déficit de 2003; 63: 2395-2411. atención con hiperactividad. 3ª edición. Bar- 12. Woeller KKS. Attention-deficit hyperactivity di- celona. Viguera Editores, 2004. sorder (ADHD). J Child Neurol 2004; 19: 798-814.NOTAS © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/