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  1. 1. 29 Tics Emilio Fernández-Álvarez Hospital Sant Joan de Déu. Servicio de Neuropediatría, BarcelonaCONCEPTO por medicamentos. En estos últimos casos se les denomina tics secundarios o touretismo.Los tics son movimientos estereotipados, in-voluntarios, inoportunos, no propositivos, Los tics son expresión de un trastorno orgáni-absurdos, irresistibles, de los músculos esque- co aunque factores emocionales puedan jugarléticos o faringo-laríngeos. Estos últimos son un papel en su expresión. La etiología de loslos responsables de la emisión de sonidos o tics primarios es desconocida. Hay consensoruidos. acerca de que los factores genéticos juegan unSu carácter involuntario no es total. Los pa- papel importante. Se postulan, bien una he-cientes pueden ejercer algún tipo de con- rencia autosómica dominante con variabletrol sobre el movimiento. Generalmente el expresividad, bien una herencia multifacto-paciente los vive como una pulsión cuya eje- rial. Hasta el momento de escribir esta notacución produce sentimiento de paz. no se ha identificado el o los genes implicados. En el niño los tics son polimorfos (adoptan Es motivo de debate si algunos de los ticsmuchas formas) y proteomorfos (cambian de considerados como primarios sean causadosforma) y a lo largo de su evolución varían en por infección estreptocócica dentro del gru-su localización como en su intensidad. Pue- po heterogéneo de trastornos denominadoden ser divididos en: PANDAS (paediatric autoimmune neurops- ychiatric disorders associated with streptoccocala) tic motor simple, que implica un solo mús- infection). culo o un grupo múscular.b) tic motor complejo, que provoca un movi- En todo caso los tics serían efecto de un des- miento elaborado implicando varios gru- equilibrio de neurotransmisores en el que ju- pos musculares. garía un papel importante la hiperactividad dopaminérgica.c) tic fónico, cuando se expresa con vocaliza- ciones, ruidos simples o, incluso, lengua- je articulado (ecolalia, palilalia o coprola- CLÍNICA lia). – Son el trastorno del movimiento más fre-ETIOPATOGENIA cuente en el niño. En niños de 6 a 11 años se calcula una prevalencia entre el 3-6 porLos tics pueden ser primarios o ir asociados ciento.(raramente en el niño) a otras enfermedades(por ej neuroacantocitosis) o ser favorecidos – Predominio en el sexo masculino (3:1). © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  2. 2. 218 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica– Edad de inicio generalmente entre 5 y 10 Tics transitorios: años. 99% de los casos antes de los 15 • Tics motores y/o vocales únicos o múlti- años. Aunque muy raros, hay casos comu- ples nicados con inicio tan precoz como 1 año de vida. • Durante al menos 4 semanas pero menos de 12 meses consecutivos.Trastornos asociadosSon múltiples. Los mas frecuentes: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL– trastorno por déficit de atención e hiperac- tividad (50-60%). Dada su elevada prevalencia los tics deberán sospecharse en todo niño que entre los 5-10– trastorno obsesivo-compulsivo (26-67%). años inicie movimientos involuntarios comoCriterios para clasificación de los tics pri- único síntoma. Tomado un tic como fenóme-marios (basado en el DSM IV-TR) no aislado puede confundirse con un movi- miento coréico, distónico o mioclónico. PorCriterios comunes: eso deben ser interpretados con una visión• Los tics ocurren muchas veces al día espacial y temporal además de valorar cómo (usualmente en brotes) casi cada día. los vive el paciente. Importante para el diag- nostico diferencial de otros movimientos• Comienzo antes de los 18 años. anormales es que el tic es el único movimiento• El trastorno causa un disturbio acusado o anormal que el paciente puede reproducir volun- repercute significativamente en la vida so- tariamente. Otro dato es que no causan tras- cial, ocupacional, u otras áreas importan- torno funcional (no perturban la escritura, tes de su actividad. no causan problemas de deglución etc.).• El trastorno no es debido al efecto directo de una substancia o una enfermedad. EXPLORACIONESEnfermedad de Tourette: COMPLEMENTARIAS• Múltiples tics motores y uno o más tics vo- No están indicadas más que cuando hay du- cales durante la enfermedad, aunque no das diagnosticas razonables. necesariamente concurrentes• Durante mas de 1 año, periodo a lo largo EVOLUCIÓN del cual no hay más de 3 meses consecuti- vos sin tics. Por definición los tics transitorios desapare- cen espontáneamente antes de un año. LosTics crónicos: tics crónicos y la enfermedad de Tourette desaparecen espontáneamente, en un 70 %• Tic motor o vocal (pero no ambos) únicos de los casos antes de los 17 años de edad. En o múltiples. los tics crónicos y en la enfermedad de Tou-• Durante mas de 1 año, periodo a lo largo rette los pacientes presentan constantes va- del cual no hay más de 3 meses consecuti- riaciones en tipo, localización e intensidad vos sin tics. de los tics (‘los tics van y vienen’). © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  3. 3. Tics 219TRATAMIENTO nen peores consecuencias que los mismos tics.No hay tratamiento causal. El manejo de lostics no consiste en la simple administraciónde fármacos. Una correcta información de las INFORMACIÓN AL PACIENTE Y Apeculiaridades del proceso (no siempre puede SUS FAMILIARESconsiderarse una enfermedad) y valoraciónde los trastornos asociados son esenciales. Los familiares (y el propio paciente según su edad) deben ser claramente informados deEn los casos leves la información y el segui- los siguientes aspectos:miento evolutivo puede ser suficiente. 1- que el trastorno no pone en peligro la vidaEl tratamiento farmacológico debe reservarse y que en un % de los casos crónicos o Touret-(hay que considerar antes el beneficio del te son autolimitados.niño que las demandas de los familiares) a loscasos en los que los tics crean problemas mo- 2- que la base del trastorno no es psicológica,derados o graves en el niño o en el entorno aunque la tensión, ansiedad etc. puedan te-escolar ( lo que ocurre mas frecuentemente ner una influencia.con los tics fónicos). Tratamiento prolonga- 3- que el tratamiento farmacológico es pura-do con pimozide (Orap) (dosis: de 1 mg/día mente sintomático y por lo tanto debe usarsehasta 8 mg/día) o clonidina (Catapresan) (de sólo cuando la intensidad de los síntomas lo0,05 a 0,3 mg/día por la mañana antes de ir al justifican.colegio) son recomendables en las formasmoderadas. Aunque el riesgo de efectos sobre 4- que los tics son involuntarios y los padres,la conducción cardiaca es muy bajo, un ECG hermanos, maestros etc. deben aceptar eldebe preceder su administración. trastorno del niño.En las formas graves risperidona (Risperdal) adosis de 0,5-3 mg/día (efectos secundarios:aumento peso, sedación) o aripripazol (Abi- BIBLIOGRAFIAlify) a dosis entre 2.5-10 mg/día pueden serbeneficiosas American Psychiatric Association. DiagnosticEn condicones de descompensación grave el and statistical manual of mental diseases. DSM IV-TR (4ª edición-texto revisado). Washingtonmedicamento mas efectivo es haloperidol, DC: Amer Psych Ass Press 2000. Traducción es-cuya dosificación es individual. Se recomien- pañola: Barcelona: Masson, 2002.da iniciar el tratamiento con 0.25 mg/día, in-crementandose 0,25-0,5 mg/día cada semana Bruun RD, Budman CL Risperidone as a treat-según beneficio y tolerancia hasta un máxi- ment for Tourette’s syndrome J Clin Psychiatrymo de 3 mg/día. Debe administrarse en una 1996; 57: 29-31.sola dosis diaria al acostarse. Carter AS, O’Donnell DA, Schultz RT, Scahill L, Leckman JF, Pauls DL Social and emotional ad-Los trastornos asociados (defecto de atención justment in children affected with Gilles de lacon hiperactividad, trastorno obsesivo-com- Tourette’s syndrome: Associations with ADHDpulsivo principalmente) deben ser identifica- and family functioning J Child Psychol Psychiatdos y tratados puesto que frecuentement tie- 2000; 41: 215-223. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  4. 4. 220 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología PediátricaFernández-Alvarez E, Aicardi J. Movement disor- Lanzi G, Zambrino CA, Termine C, Palestra M,ders in children London: MacKeith Press, 1998. Ferrari O, Orcesi S, Manfredi P, Beghi E. Preva- lence of tic disorders among primary school stu-Fernández-Alvarez E. Entender los tics. Barcelo- dents in the city of Pavia. Italian Arch Dis Childhna: Medici, 2004. 2004; 89: 45-47.Fernández-Alvarez E. Prevalence of paediatric Leckman JF. Tourette’s syndrome Lancet 2002;movement disorders En: Paediatic movement di- 360: 1577-1586.sorders. Progress in understanding. En: Fernán- Micheli F, Schtenschnaider A, Fernández-Alva-dez-Alvarez E, Arzimanoglou A, Tolosa E (eds.) rez E. Vivir con tics Ed Panamericana. Buenos Ai-Paris: John Libbey Eurotext. 2005. pp 1-18. res 2003.Goetz CG, Tanner CM, Wilson RS et al. Clonidi- Mink JW. Basal ganglia dysfunction in Tourette’sne and Gilles de la Tourette’s syndrome: double syndrome: a new hypothesis Pediatr Neurol 2001;blind study using objective rating methods Ann 25: 190-198.Neurol. 1987 ; 21:210-214. Singer HS. Tic disorders. Pediatric Annals 1993; 22: 22-29.Kurlan R. The PANDAS hypothesis: losing itsbite? Mov Disord 2004; 19: 371-374. Swedo SE, Leonard HL, Kiessling LS Specula- tions on antineuronal antibody-mediated neu-Kurlan R. Tourette’s syndrome and ‘PANDAS’. ropsychiatric disorders of childhood PediatricsWill the relation bear out? Neurology 1998; 50: 1994; 93: 323-326.1530-1534.NOTAS © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

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