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Polineuropatías sensitivo   motoras
 

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    Polineuropatías sensitivo   motoras Polineuropatías sensitivo motoras Document Transcript

    • 13 Polineuropatías sensitivo-motoras Jaume Colomer Oferil Servicio de Neurología. Hospital Joan de Déu. BarcelonaINTRODUCCIÓN Alteraciones axonales primitivasEl término polineuropatía implica la afecta- Las alteraciones primariamente axonales,ción de múltiples nervios, en cualquiera de las producen como grado mínimo de lesión, lapartes anatómicas, independientemente del presencia de bloqueos traducidos por una re-tipo de lesión, de su fisiopatología o etiología. ducción del potencial evocado, proceso que de no quedar limitado en este estadio, condi-Así pues las polineuropatías se producirán cionará una degeneración axonal con la sub-por: siguiente denervación muscular.1. Afectación del cuerpo celular o neuronal.2. Alteraciones axonales primitivas. Alteraciones mielínicas3. Lesiones de la célula de Schwann o de la mielina. El compromiso de la mielina se traducirá por un enlentecimiento de la velocidad de con- ducción (V.C) con alargamiento de las laten-Alteraciones neuronales cias y tiempos de conducción. Los potenciales evocados serán de reducido voltaje, aspectoPor el tipo de afectación del cuerpo neuronal, disgregado y duración aumentada. La impli-(motoneurona o célula del ganglio raquí- cación de una alteración más proximal deldeo), tendremos neuropatías puramente sen- nervio periférico comportará un alargamientositivas, motoras o mixtas (sensitivo-motoras) de las ondas «F». La alteración mielínica pri-y por el grado de afectación del cuerpo celu- maria podrá condicionar degeneración axo-lar se producirán afectaciones predominante- nal secundaria y signos de denervación.mente distales de las respectivas fibras, (alte-ración del flujo axonal),o una degeneraciónaxonal secundaria con fenómenos de degene- Biopsia de nervio: su valor diagnósticoración waleriana. La traducción electrofisio-lógica será una reducción del potencial evo- La biopsia de nervio sigue siendo un métodocado motor o sensitivo, con velocidades de diagnóstico válido y en determinados casos elconducción normales o muy discretamente único informativo13. Ésta nos informará sobrereducidas en relación siempre al número de el tipo de estructura lesionada y la especifici-axones conservados y al tamaño de los mis- dad de la misma, presencia de material acu-mos. El estudio electromiográfico de aguja mulado etc. La aplicación de métodos inmu-descubrirá una pérdida de unidades motoras nohistoquímicos nos informarán sobre lacon signos de denervación. fisiopatología de la lesión. No obstante y de- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 89 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátricabido en gran parte a la existencia de una gran sa, conservación de la táctil y signos de afec-correlación entre los estudios electrofisioló- tación autonómica1gicos y patológicos, la biopsia de nervio que-da para determinados casos en que ni la elec- No cabe duda que diversos factores condicio-trofisiología ni la genética son de ayuda. nan el estudio clínico de las neuropatías en la infancia. Muchas veces la falta de colabora- ción dificultará la obtención de datos objeti- vos sobre todo los referentes al tipo y gradoAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE de sensibilidad afectada. La falta de una ex-LAS NEUROPATÍAS presión total del proceso a tan corta edad hace que en ocasiones la enfermedad no seLa aproximación diagnóstica de las neuropa- manifieste plenamente. La expresión de lastías se basará fundamentalmente en la clíni- atrofias musculares se verá enmascarada porca, forma de inicio, (aguda, subaguda, cróni- la abundancia de tejido celular subcutáneoca). Simétrica propia de las neuropatías sobre todo en el niño pequeño. A pesar de es-crónicas. En contraposición al término mo- tas objeciones, valiosos y objetivos datos tan-noneuritis múltiple es sinónimo de afecta- to de la anamnesis como de la exploraciónción asimétrica y sugiere y traduce normal- clínica serán muy orientativos de este proce-mente un origen vascular de la neuropatía. so síndrómico. No cabe duda, que una pro-En niños esta última etiología es rara. funda anamnesis y análisis bioquímicos reve-Los síntomas guía son motores y sensitivos. larán, procesos infecciosos, metabólicosLos primeros están constituidos por debilidad como la diabetes, estados deficitarios, (vita-muscular de inicio en las extremidades infe- mina E, B6, B12) y contacto con tóxicos. Lariores y predominio distal. La atrofia, difícil a tabla I resume los principales signos clínicosveces de observar en los niños, suele condi- que sugieren el diagnóstico de neuropatía pe-cionar deformidades en forma de pie cavo, riférica en relación a distintos periodos evo-péndulo y alteraciones en la deambulación. lutivos del niño.La afectación de las extremidades superiores Dado lo extenso del tema nos limitaremos aproducirá alteración en la manipulación fina orientar el diagnóstico de las neuropatías he-por la afectación de la musculatura intrínse- reditarias que, por otra parte, son las más fre-ca de la mano. cuentes en pediatría.La afectación sensitiva estará condicionadapor el cuadro clínico correspondiente en re-lación de si la neuropatía es predominante- NEUROPATÍAS HEREDITARIASmente motora, sensitiva o mixta y en íntimarelación con el tipo de fibras afectadas. La La existencia de una correlación entre el estu-afectación de los axones de grueso calibre dio electrofisiológico y patológico, permitió acondicionará alteraciones de la sensibilidad Dick y Lambert en 19682,3, Dick 19754, esta-al tacto, a la vibratoria y posicional así como blecer la clasificación de las Neuropatías He-una arreflexia osteotendinosa, signo clínico reditarias Sensitivas y Motoras (NHSM), quede gran valor. La implicación de los axones sin lugar a dudas ha servido de base para serde reducido calibre vendrá traducido por di- complementada por la genética actual. Elsestésias, afectación de la sensiblidad doloro- epónimo «Charcot-Maríe-Tooth», (CMT) es © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • Polineuropatías sensitivo-motoras 90 Tabla I. Signos clínicos de las neuropatías Tabla II. Clasificación de las NHSMS periféricas (según Dick 1975) A) Periodo neonatal A) Neuropatías hereditarias sensitivo-motoras Hipotonía NHSM tipo I, forma hipertrófica de la Enferme- Debilidad dad de Charcot Escasa motilidad espontanea Ausencia o disminución de los reflejos pro- • Herencia autosómica dominante pios del RN • VC enlentecidas < al 60% de los valores nor- Oftalmoparesia males Hipo o arreflexia osteotendinosa • Nervios hipertróficos, presencia de bulbos de Síndrome artrogripótico cebolla e imágenes de remielinización y des- B) Primer año de vida mielinización Hipotonía NHSM tipo II, o forma neuronal de la enfermedad Retardo en los items madurativos motores. de Charcot Retardo en la adquisición de la marcha Ataxia • Herencia autosómica dominante Arreflexia osteotendinosa • VC normales o discretamente enlentecidas Deformidades de los pies, (pié cavo) • Afectación de carácter axonal C) Edad escolar y mayor NHSM tipo III, o enfermedad de Dèjerine-Sottas Debilidad y atrofias distales de la musculatu- • Herencia autosómica recesiva ra de las extremidades. • V C sumamente lentas Deformidades de los pies, pié cavo, pié pla- • Neuropatía hipertrófica con bulbos de cebolla no-valgo, pié varo Marcha en “steppage” NHSM tipo IV asociada a la enfermedad de Ref- Alteraciones distales de las sensibi-lidades sum Ataxia periférica Temblor intencional NHSM tipo V más paraparesia espástica. Sordera NHSM tipo VI con atrofia óptica NHSM tipo VII con retinitis pigmentariasinónimo de NHMS y en la actualidad usado B) Neuropatías hereditarias sensitivas, (NHS)indistintamente. La tabla II, esquematiza laclasificación de Dick (1975), destacando los NHS tipo I, o acropatia úlcero mutilantehallazgos electrofisiológicos, patológicos y • Herencia dominantetipo de herencia. HSN tipo II, (HSN II) o neuropatía sensitivaCon las bases expuestas hasta aquí y orienta- congénitado el paciente clínicamente dentro de los • Herencia autosómica recesiva«síndromes de atrofia peroneal», se procederáa la práctica de una exploración neurográfica NHS tipo III, o Síndrome de Riley-Dayy electromiográfica, la cual permitirá junto • Herencia autosómica recesivacon el tipo de herencia, (la exploración clíni- NHS tipo IV o insensibilidad congénita al dolorca y en ocasiones electromioneurográfica de con anhidrosislos padres es obligada), su inclusión en uno de © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 91 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátricalos grupos de NHSM, procediéndose poste- CMT tipo I B, (NHMS tipo I)riormente a la identificación del gen según loscuadros clínicos descritos a continuación. Genotipo:Obsérvese que en la clasificación se usan los – Herencia dominante. Localización genó-diversos epónimos utilizados hasta ahora, en mica 1q226relación con el tipo de herencia y caracterís- – Afectación de la proteína Poticas patológicas de la neuropatía. – Generalmente mutaciones Fenotipo:CMT:DESMIELINIZANTE – Cuadros clínicos típicos de CMT – Ocasionalmente formas severas, (Síndro-Dominantes me de Dèjerine-Sottas)CMT tipo 1 A, (NHSM tipo I): Patología:Gen PMP-22, con función de compactar la Desmielinizante con bulbos de cebolla.mielina, 17p15 • Obsérvese que tanto las formas CMT tipoGenotipos: IA, como el CMT tipo IB estarían englo-– Duplicación (3 copias) badas dentro de las HMSN tipo I de la an- tigua clasificación de Dick y Lambert.– Mutación puntual, generalmemte formas clínicas más graves. CMT CCon duplicación: Este grupo engloba formas con sintomatolo- gía clínica parecida a las formas de CMT 1Producidas por una traslocación de una re- A/1 B, pero sin mutación desconocida, comogión homóloga del cromosa 17, generalmen- la forma recientemente descrita causada porte de origen paterno 89% una mutación puntual en el gen «Early Growth Response» (EGR) (17)Fenotipo: RecesivasClásico, inicio de la debilidad distal en lasEEII y extensión posterior a las superiores. Síndrome de Déjerine-SottasExpresividad variable. Arreflexia osteotendi-nosa. Se buscará siempre la afectación ya sea Como se verá, el síndrome incluye tambiénclínica o electromiográfica de alguno de los formas dominantes, pero por motivos de uni-progenitores. ficación se tratan juntamente dentro de las neuropatías desmielinizantes.Patología: Desmielizante, nervios hipertrófi-cos y bulbos de cebolla. Dentro de este síndrome se englobarían for- mas clínicas graves, con gran enlentecimien-* Las mutaciones puntuales acostumbran a to de la V.C, inferior a 10 m/s, cuyo origen producir cuadros más graves que la forma suele ser heterogeneo. Algunas de las formas clásica descrita, englobándolos dentro del recesivas entrarían dentro de la forma tipo III Síndrome de Dèjerine-Sottas. de Dick y Lambert. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • Polineuropatías sensitivo-motoras 92Se han descrito los siguientes cuadros clínicos: – Genotipo: Delección PMP-22, producto homólogo de la duplicación PMP22 (CMT1. Formas congénitas amielínicas o hipomie- tipo I). línicas, con fenotipo «Floppy infant». – Penetrancia variable, 37% de los pacientes2. Pacientes con mutaciones PMP22 no presentan historia familiar ni delección,3. Heterocigotos para la mutación Po los casos esporádicos suelen presentar de- lecciones de origen paterno.4. Monocigosis para la mutación Po Fenotipo:5. Homo o heterocigosis para EGR2 o gen Krox2 Episodios de parálisis tronculares indoloras, en relación con fenómenos compresivos so-6. Homocigosis para la duplicación PMP22 bre los puntos nerviosos anatómicamente7. Mutaciones y delecciones para PMP22 más sensibles.8. Formas menos severas debido a estados Patología: heterocigotos para diferentes genes, in- Engrosamiento focal de la mielina y pliegues cluidos dentro de las NHSM tipo III de la misma. Presencia de desmielinizaciónCMT 4A segmentaria, (tomáculos).– Ligado a la región 8q13-q21.1 Ligadas al cromosoma XCMT 2B Déficit de Conexina 329,10,11,12 (Con veloci- dades de conducción intermedia).– Conocido también como neuropatía por excesiva mielina o «Outfolding myelin» li- Las conexinas son formaciones proteicas exa- gado a 11q2313. méricas de determinadas membranas que agrupándose en forma de agregados son cons-CMT 4C tituyentes de los canales «Gap Junction», in-– Ligado a la región 5q23-q33 terviniendo así en el transporte de pequeñas moléculas.CMT 4D (HMSN Lom)14 Genotipo: Dominante de expresividad varia-– Mutación fundacional en raza gitana ble. Localización genómica en Xq13.– Carácter predominantemente desmielini- zante – Generalmente mutaciones puntuales– Con la edad se acompaña de sordera neuro- – Déficit proteico: Conexina 32 (GJB1) sensorial Fenotipo:C) Neuropatía Hereditaria Sensible a la – Tres fenotipos de afectación, leve, modera- Presión (NHSP) da y severa.Aunque el cuadro clínico es totalmente dis- – V. C. de gran interés en la orientación detinto de las formas de CMT 1 A se trata aquí cuadro clínico, ya que presentan valores depor su relación genética8 con aquellas. Se ca- conducción intermedios, con gran variabili-racteriza por : dad intrafamiliar. Generalmente los varones– Herencia dominante más afectados que las mujeres, pudiendo és- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 93 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica tas ser asintomáticas toda la vida, de ahí la nomenclatura y significación de la clasifica- importancia de su inclusión en el estudio. ción de Dick. Por su escasa frecuencia las neuropatías sensitivas no serán abordadas.– Puede acompañar sordera y alteración de la conducción central en tronco con anorma- lidad en los potenciales evocados. POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SNC Y/OPatología: ERRORES METABÓLICOSVaina de mielina de poco grosor. Escasos bul- Existen otros cuadros clínicos genéticamentebos de cebolla con «Cluster» de regeneración determinados que también asocian neuropa-* Nótese que esta forma clínica de neuropa- tía aunque con la alteración de otros órganos tía no figura dentro de la clasificación de y sistemas, generalmente con afectación del Dick&Lambert, en cambio ja fue objetiva- sistema nervioso central y defecto metabóli- da ya por Davis-Bradley-Madrid en co conocido. En general constituyen un con- 197812al encontrar pacientes con un cua- junto heterogéneo de procesos. Su sospecha y dro clínico semejante a la forma tipo I de orientación clínica vendrá determinada por NHSM pero con V.C intermedias. los diferentes síntomas que presentan. Nos li- mitaremos, por su mayor frecuencia, sólo a mencionar las entidades con carácter des-CMT AXONAL (HMSN tipo II) mielinizante y herencia recesivo.Formas dominantes: 1. NHSM con afectación del sistema ner-– CMT 2A, ligado a 1p36 vioso central, (grupo heterogéneo)– CMT 2B, con ligamiento en 3q 2. Síndrome de las Glicoproteínas deficien- te en Carbohidratos, (1 a): 16p1317– CMT 2C, no identificada tod a v í a región de ligamiento 3. Neuropatía Congénita por hipomieliniza- ción: Po– CMT 2D, 7p14 4. Síndrome de Cockaine: 5Formas recesivas: 5. Lipogranulomatosis de Farber.– CMT2 (Ouvrier)15 6. Enfermedad de Krabbe:14q31 • Formas clínicas graves de inicio en la pri- mera década. 7. Leucodistrofia metacromática:22q13 • carácter axonal con grandes atrofias 8. Enfermedad de Refsum conduciendo a la invalidez. TRATAMIENTO– CMT2 (Marroquí)16 • Ligada a la región 1q21 La mayoría de NHSM carecen de tratamien- to específico, a pesar de todo existen impor- • De inicio en la 2º década tantes medidas terapéuticas que deben apli-Del resto de tipos, decir sólo que la forma tipo carse. En general abogamos por elIV de Dick ha sido anulada por prestar con- tratamiento conservador con la práctica defusión con el tipo CMT 4. En la clasificación fisioterapia así como el uso de férulas antie-actual la NHSM tipo V,VI y VII conservan la quino para evitar el steppage. Las interven- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • Polineuropatías sensitivo-motoras 94ciones sobre tendones y partes blandas po- 8. Nicholson GA, Valentijn LJ, Cherryson AK,drán aplicarse de convenir a muy pronta et al. (1994) A frame shift mutation in the PMP22 gene in hereditary neuropathy withedad, postponiendo las correcciones quirúr- liability to pressure palsies. Nature Genetgicas sobre huesos para cuando se haya fina- 6:263-266.lizado el crecimiento. 9. Nicholson and Nash J (1993) IntermediateSe ha pretendido establecer una pauta diag- nerve conduction velocities define X-linkednóstica de las (HMSN), basándonos en las Charcot-Marie-Tooth families. Neurologycorrelaciones existentes entre las clasifica- 43:25-58-64.ciones sindrómicas usadas hasta hace poco 10. Fischbeck KH, Ar-Rushdi HN, Pericek-Vancecon la genética más actual. MA, et al. (1986) X-linked neuropathy:gene location with DNA probes. Ann Neurol 20:527-532.BIBLIOGRAFÍA 11. Bergoffen J, Scherer SS, Wang S, et al. 1. Ouvrier, RA, McLeod JG, Pollard JD (1999), (1993) Connexin mutation in X-linked in Peripheral Neuropathy in Childhood. Charcot-Marie-Tooth disease. Science (1999) Mac Keith Press 262:2039-2042. 2. Dick, PJ, y Lambert, EH (1968) « Lower Mo- 12. Davis DB, Bradley WG, Madrid R,.(1978). tor and Primary Sensory Neuron Diseases The peroneal muscular atrophy sindrome. with Peroneal Muscular Atrophy. I. Neurolo- Clinical, genetic, electrophysiological and gic, Genetic, and Electrophysiologic Findings nerve biospy studies.J.Genet Hum 26:311- in various neuronal degenerations». Arch. 349. Neurol., 18: 603-618. 3. Dick, PJ, y Lambert, EH (1975). «Lower Mo- 13. Vallat JM, Gil R, Leboutet MJ, et al.(1987 a) tor and Primary Sensory Neuronal Diseases Congenital hypo-and hypermyelination neu- with Peroneal Muscular Atrophy. II. Neuro- ropathy. Two cases. Acta Neuropathol logic, Genetic, and Electrophysiologic Fin- 74:197-201. dings in various neuronal degenerations». Arch. Neurol., 18: 619- 625. 14. Kalydjieva L, Hallmayer J, Chandler D, et al. (1996) Gene mapping in Gypsies identifies a 4. Dick, PJ (1975) «Inherited Neuronal degene- novel demyelinating neuropathy on chromo- ration and Atrophy Affecting peripheral mo- some 8q24. Nature Genet 14:214-217. tor, sensory, and autonomic neurons». En Dick, PJ; Thomas, PK, y Lambert, EH, eds. 15. Ouvrier RA, McLeod JG, Morgan GJ, et al. Peripheral neuropathy Philadephia WB (1981) Hereditary motor and sensory neuro- Saunders, 825-867. pathy of neuronal type with onset in early childhood. J Neurol Sci 51:181-197). 5. Vance JM, Nicholson GA, Yamaoka LH, et al. (1998) Linkage of Charcot-Marie-Tooth 16. Ben Othmane K, Middleton LT, Loprest LJ, neuropathy to chromosome 17. Exp Neul et al. (1993 b) Localization of a gene (CMT 104:1869. 2 A) for autosomal dominant disease type2 to 6. Bird TD, Ott J, Giblett ER (1982) Evidence chromosome 1p and evidence of genetic he- for linkage of Charcot-Mari-Tooth neuro- terogeneity. Genomics 17:370-375. pathy to the Duffy locus on chromosome I. Am J Hum Genet 34:388-394. 17. Warner L.E, Mancias P, Butller I.J, McDonals C.M, Keppen L.L, Koob K.G, Lupski J.R. Mu- 7. Warner LE, Roa BB, Lupski JR (1995). Set- tations in the early growth response 2 (EGR) tling the myelin protein zero question in gene are associated with hereditary mielipa- CMT 1B. Nature Genet 11:119-120. thies. Nature Genetics 1998; 18:382-384. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/