Laringitis aguda
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Laringitis aguda Document Transcript

  • 1. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CURSO OTORRINOLARINGOLOGÍA PARA PEDIATRAS Laringitis aguda (Crup) MONOGRAFÍAS M.L. Arroba Basanta Servicio de Pediatría. Centro de Salud el Naranjo. Fuenlabrada. Madrid. España. DEFINICIÓN dolor de garganta, afonía ligera y sin dificultad respi- El crup es una causa frecuente de obstrucción agu- ratoria4. da de la vías aéreas superiores en la infancia, repre- Los gérmenes causales suelen ser virus parainfluen- sentando el 15-20 % de las enfermedades respirato- za tipos 1 (75 %), 2 y 3, virus respiratorio sincitial rias1-3. Es un síndrome caracterizado por la presencia (VRS), virus influenza A y B, adenovirus y sarampión. de un grado variable de tos perruna o metálica, afo- La etiología bacteriana es poco frecuente, pero Myco- nía, estridor y dificultad respiratoria. Este cuadro clíni- plasma pneumoniae es responsable de algunos casos co común se denomina con el término anglosajón de (3 %). Las formas más graves de LA se han relaciona- “crup”, que quiere decir “llorar fuerte”4. La incidencia do con la infección por virus influenza7,8. estimada es del 3-6 % en niños menores de 6 años de La etiología del crup espasmódico no se conoce. edad2. La terminología es confusa y se la denomina Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vías con los siguientes términos: laringotraqueobronqui- aéreas de inicio brusco o con infecciones virales de tis, laringitis espástica, estridulosa, viral o crup, que baja intensidad, pero no existen estudios que lo de- corresponden a entidades clínicas difíciles de dife- muestren9. Tiene carácter recidivante y una incidencia renciar. Las dos más frecuentes que provocan este sín- familiar4,7. drome son la laringotraqueítis aguda (LA) y el crup espasmódico. Ambas presentan características clínicas EPIDEMIOLOGÍA comunes, y la diferencia se establece, a veces, por el La LA aparece principalmente en niños entre tiempo de resolución. El diagnóstico diferencial tiene 3-6 meses y 3 años, con una incidencia máxima en el poco valor para decidir el tratamiento, pero para el segundo año de vida y durante el otoño y el invier- pediatra de atención primaria es importante diferen- no. Predomina en varones, con una relación niños:ni- ciar ambas de la epiglotitis y la traqueítis bacteriana, ñas de 2:15,7,10. de evolución potencialmente fatal5,6. Los patrones epidemiológicos de la LA dependen El trastorno de base es un edema subglótico que de la edad y de los perfiles estacionales de los distin- provoca disfonía y compromiso de la vía aérea, cau- tos agentes causales10. El virus parainfluenza tipo sando tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. 1 produce la mayoría de los casos, sobre todo en oto- ño. Existe otro pico de incidencia menor, en invier- ETIOLOGÍA no, asociado al virus influenza A, al VRS y al parain- fluenza tipo 3. Los casos esporádicos de la primavera Laringotraqueítis aguda y el verano suelen asociarse con el virus parainfluen- Es una infección de la región subglótica de la larin- za tipo 3 y, menos frecuentemente, con adenovirus, ge, producida habitualmente por agentes virales, que rinovirus y M. pneumoniae5,7. ocasiona una obstrucción de la vía aérea superior de El crup espasmódico afecta a niños del mismo gru- intensidad variable. Algunos autores utilizan indistin- po de edad, tiene predisposición familiar y predomi- tamente los nombres de laringotraqueítis y laringitis na en invierno4,9,11. aguda, aunque este segundo término debería reser- varse para las inflamaciones de la laringe asociadas a PATOGENIA las infecciones respiratorias de las vías altas produci- La infección se transmite por contacto de persona das por adenovirus y virus influenza, que cursan con a persona o por secreciones infectadas. La infección An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 55
  • 2. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia ramiento nocturno3,5,7. El estridor se produce por la MONOGRAFÍAS el epitelio respiratorio de la laringe y la tráquea, don- turbulencia del paso del aire a través de las cuerdas de puede detenerse o continuar su descenso por el vocales y la subglotis inflamadas9. La agitación, el árbol respiratorio3,7. Ocasiona inflamación difusa, eri- llanto y la posición horizontal agravan los síntomas, tema y edema en las paredes de la tráquea, y deterio- por lo que el niño prefiere estar sentado o de pie. ra la movilidad de las cuerdas vocales. Una característica del crup es su evolución fluctuan- La frecuencia del crup viral a una edad determinada te: el niño puede mejorar o empeorar clínicamente en se explica, en parte, por razones anatómicas: el diá- una hora. El cuadro típico dura 2-7 días, aunque la tos metro de la vía aérea en los niños es mucho más pe- y el catarro pueden persistir durante más tiempo4,5. queño que en los adultos; por tanto, ante un mismo El examen físico revela a un niño con voz ronca, grado de inflamación, la obstrucción al flujo aéreo coriza, faringe normal o levemente inflamada y una será mayor. La región subglótica es la parte más es- frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. La ve- trecha de la vía aérea superior en los niños y la más locidad de progresión y el grado de dificultad respi- afectada en la LA. Además, esta zona está rodeada por ratoria pueden variar bastante. La mayoría de los ca- un cartílago firme que facilita que pequeños grados sos presentan sólo ronquera y tos perruna, sin otro de inflamación causen una obstrucción importante4,7. signo de obstrucción de la vía aérea. En otros casos, La ventilación del niño también resulta afectada por la la gravedad de la obstrucción se manifiesta con au- congestión nasal acompañante y por un aumento de mento de las frecuencias cardíaca y respiratoria, ale- la velocidad respiratoria durante el llanto7,9,12. teo nasal y cianosis con tiraje supra e infraesternal. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad Los niños afectados se vuelven inquietos y ansiosos respiratoria y produce un ruido ronco inspiratorio que ante la hipoxia progresiva3,4,7,9. se llama estridor. La inflamación y la paresia de las cuerdas vocales provocan la afonía de estos cua- Crup espasmódico dros4,7. El edema de la mucosa y submucosa de la Es difícil diferenciarlo de la LA. El niño puede o no porción subglótica de la vía aérea, asociado a un au- tener síntomas de catarro. Se despierta por la noche mento en la cantidad y viscosidad de las secreciones, con tos perruna y estridor inspiratorio, pero es ex- provoca una disminución de la luz traqueal. Al inicio, cepcional que haya un grado importante de dificul- esta obstrucción puede compensarse con taquipnea, tad respiratoria. Se define por la recurrencia de sus pero si aumenta, el trabajo respiratorio será mayor y ataques4,7,9. puede llegar a agotar al paciente. En esta fase de in- suficiencia respiratoria aparece hipoxemia5. DIAGNÓSTICO Cuando la inflamación se extiende a los bronquios El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y se denomina laringotraqueobronquitis aguda, y si en la exploración física detallada, y la mayoría de las afecta a los alvéolos, laringotraqueobronconeumonitis veces no son necesarias las pruebas complementarias. aguda. En estos casos es frecuente que exista una so- Los estudios de laboratorio y radiológicos tienen es- breinfección bacteriana4. casa utilidad y no se solicitan de manera rutinaria. No En el crup espasmódico, la obstrucción se debe a la aportan datos relevantes y pueden empeorar la situa- aparición súbita de edema no inflamatorio dentro de ción clínica del niño al provocar su enfado3-5,13. la submucosa de la tráquea subglótica. Por ello, se El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica cree que no hay compromiso viral directo del epite- la obstrucción de la vía aérea desde la nasoorofarin- lio de la tráquea en esta enfermedad. Se ha sugerido ge hasta la tráquea; por tanto no es específico de la la- que el crup espasmódico tiene una base genética e in- ringitis aguda ni exclusivo de los procesos infeccio- munológica; sería más una reacción alérgica a antíge- sos. Ante la presencia de estridor es necesario nos virales que una infección directa3,5,7. establecer el diagnóstico diferencial con todos los procesos que producen obstrucción de las vías respi- PRESENTACIÓN CLÍNICA ratorias altas. La fase respiratoria (inspiración-espira- ción) en la que se escucha el estridor es fundamental Laringotraqueítis aguda para localizar el nivel de la obstrucción: cuando ésta Comienza como una infección respiratoria de las se produce en las zonas superiores a la tráquea, el vías altas que evoluciona en 1-3 días hacia el cuadro estridor es inspiratorio, mientras que si la obstrucción típico de crup laríngeo, caracterizado por tos ronca, es bronquial el ruido es espiratorio; en estos casos se estridor de predominio inspiratorio, afonía y dificultad habla de sibilancias o roncus; finalmente, si la obs- respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeo- trucción se sitúa en la tráquea, el estridor puede escu- 56 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
  • 3. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras charse tanto en la fase inspiratoria como espiratoria TABLA 1. Localización de la obstrucción en relación MONOGRAFÍAS (tabla 1). Los recién nacidos pueden presentar estri- con el tipo de estridor14 dor y, en estos casos, se debe descartar la existencia Características del estridor de malformaciones congénitas que afecten a la vía aé- Ronquido rea (laringomalacia, estenosis subglótica congénita)14. Voz gangosa Puede asociarse broncospasmo, pero la fiebre ele- Agudo, inspiratorio Inspiratorio-espiratorio vada o la afección del estado general son excepcio- Agudo espiratorio nales. Localización de la obstrucción DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Nasal (pólipos) Faringe (mononucleosis) La LA es normalmente fácil de diagnosticar; sin em- Laringe (laringitis) bargo, es difícil de diferenciar del crup espasmódico. Tráquea (cuerpo extraño) En este último no existen síntomas catarrales ni fie- Bronquios finos (asma) bre (pero, ¿qué niño de estas edades y que vaya a guardería está libre de mocos en invierno?), la pre- sentación es más brusca, con claro predominio noc- TABLA 2. Diagnóstico diferencial de la obstrucción turno y tendencia a repetirse. de vías aéreas superiores La mayor preocupación reside en diferenciar el Infecciosas No infecciosas crup de otras causas menos frecuentes aunque más graves de obstrucción de las vías respiratorias altas Diagnóstico diferencial (tabla 2): epiglotitis aguda, traqueítis bacteriana, abs- Causas supraglóticas Epiglotitis, faringitis aguda, Ingestión de cáusitcos, cuerpos ceso retrofaríngeo o aspiración de cuerpo extraño2-5. mononucleosis, absceso extraños, edema angioneurótico, La epiglotitis aguda es la inflamación de las estruc- retrofaríngeo o traumatismo cervical, turas supraglóticas que produce una obstrucción res- retroamigdalino neoplasias piratoria muy grave y puede ser mortal sin una terapia Causas infraglóticas inmediata. Está causada fundamentalmente por Hae- Laringotraqueítis aguda Crup espasmódico Traqueítis bacteriana Traqueo o laringomalacia mophilus influenzae tipo B, por lo que existe cierta Cuerpo extraño tranquilidad entre los pediatras desde que se incluyó Anillos vasculares la vacuna conjugada (Hib titer) en el calendario va- Tumor mediastínico cunal. Sin embargo, no conviene olvidar que puede Inhalación de tóxicos Estenosis traqueal congénita haber niños incorrectamente vacunados, y hay que o adquirida considerar su presencia en niños de 2-4 años que pre- senten fiebre elevada, afección del estado general, disfagia y dificultad respiratoria progresiva4,5,7,9,14. El absceso retrofaríngeo es, después de la epiglotitis, la gioedema produce insuficiencia respiratoria de pre- infección supraglótica más grave. Aunque los absce- sentación repentina con estridor y/o sibilancias. No sos pueden producir estridor y, hasta cierto punto si- existe fiebre y se acompaña de edema de cara, labios mular un crup, la inspección cuidadosa de la faringe o úvula, así como de urticaria y una historia previa demostrará la masa y la inflamación posterior a la epi- de reacciones similares. El angioedema se presenta glotis. Estos pacientes no suelen tener tos. La radio- usualmente en personas con predisposición familiar grafía lateral del cuello puede ser útil para identificar a otras reacciones de hipersensibilidad inmediata. La el absceso, pero como el tratamiento es el drenaje mononucleosis infecciosa puede causar una faringitis quirúrgico urgente bajo anestesia, debería derivarse al aguda y, algunas veces, obstrucción respiratoria. Exis- paciente al hospital. Es poco probable que un absce- te un exudado grisáceo, pero la epiglotis es normal3-6,9. so periamigdalino afecte a la vía respiratoria, porque La laringotraqueítis puede extenderse a los bron- es unilateral. Debe ser drenado quirúrgicamente. En quios (laringotraqueobronquitis) y también causar la aspiración de cuerpo extraño la obstrucción suele una neumonía (laringotraqueobronconeumonitis), ha- ser brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento bitualmente con sobreinfección bacteriana que com- en un niño habitualmente menor de 2 o 3 años, con plica más el cuadro clínico. Los agentes bacterianos historia de atragantamiento y tos, y sin fiebre. Tam- más frecuentes son Staphylococcus aureus, Strepto- bién deben descartarse el laringospasmo psicógeno y coccus pneumoniae y H. influenzae. Se manifiesta el déficit de C1-inhibidor (que provoca angioedema por un deterioro brusco del cuadro clínico: fiebre ele- de glotis) y suele tener antecedentes familiares. El an- vada, aumento del esfuerzo respiratorio y afectación An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 57
  • 4. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras TABLA 3. Criterios de derivación la laringitis aguda es importante para decidir si el pa- MONOGRAFÍAS ciente puede continuar el tratamiento en el domicilio Dificultad respiratoria o estridor progresivos que no ceden tras la administración de budesonida en aerosol o es necesario derivarlo al hospital5,7 (tabla 3). y un corticoide oral El primer objetivo es valorar el grado de dificultad Agotamiento respiratoria considerando los siguientes parámetros: Afección del estado general estridor, retracción, entrada de aire, color y nivel de Fiebre elevada, afección del nivel de conciencia conciencia. Para ello se han utilizado diferentes esca- Sospecha o certeza de epiglotitis (no olvidar a los niños las de puntuación clínica: la escala de Westley (es la recién llegados a España o incorrectamente vacunados) más utilizada en todos los ensayos clínicos) y el score Angustia familiar, nivel sociocultural de Taussig, aunque subjetivas, son útiles para contro- lar la respuesta al tratamiento8,10,12,13 (tabla 4). Si se dispone de pulsioximetría, la medición de la saturación transcutánea de oxígeno proporciona un TABLA 4. Escalas de valoración clínica dato objetivo, teniendo en cuenta que su descenso se Síntoma Estridor Tiraje Ventilación Cianosis Conciencia produce tardíamente4,6. Escala de Westley 0 No No Normal No Normal EVOLUCIÓN 1 Al agitarse Leve Disminuida El crup es, en general, una entidad de intensidad 2 En reposo Moderado Muy leve y evolución autolimitada. Sin embargo, antes del 3 Intenso disminuida empleo extendido de los corticoides y la adrenalina ne- 4 Al agitarse bulizada, esta enfermedad precisaba hospitalización 5 En reposo Alterada hasta en el 20-25 % de los casos e intubación endotra- queal aproximadamente en un 2 % de estos pacientes. 0 1 2 3 En la actualidad es excepcional el ingreso en cuidados Escala de Taussig intensivos pediátricos (CIP) o la intubación2,5,8,10,12. Estridor No Mediano Moderado Intenso/ausente Entrada aire Normal Levemente Disminuida Muy disminuida disminuido TRATAMIENTO Color Normal Normal Normal Cianosis La LA y el crup espasmódico suelen ser procesos Retracciones No Escasas Moderadas Intensas benignos que, en muchas ocasiones, no requieren Conciencia Normal Decaído Deprimida Letargia medidas terapéuticas12. La mayoría de los pacientes no precisan exploraciones complementarias ni hospi- talización, por lo que pueden ser tratados en atención primaria. Si el niño va a ser tratado en su domicilio, del estado general. En estos casos es probable que debe estimularse la ingesta de líquidos y administrar sea necesario el ingreso hospitalario ya que, además antipiréticos si está febril7,9. El estridor angustia mu- del edema y la obstrucción subglótica, existen secre- cho a las familias, pues creen que el niño se va a aho- ciones espesas y purulentas que impiden el paso del gar. Conviene informar a los padres del carácter aire en una vía aérea ya comprometida4,11. autolimitado de la enfermedad y de los signos y sín- La traqueítis bacteriana es la infección de la pared tomas que les deben llevar a consultar de nuevo. traqueal y de los bronquios principales. El estridor se Es fundamental irritar al niño lo menos posible; la acompaña de fiebre elevada, aspecto tóxico, dificul- exploración física y las medidas terapéuticas pueden tad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta realizarse con el niño en brazos de sus padres, ya que al tratamiento. Los patógenos implicados con más el llanto y los gritos empeoran significativamente la frecuencia son S. aureus y los estreptococos betahe- obstrucción respiratoria9,12. Si existe hipoxemia, se molíticos del grupo A. Se forman membranas traque- administrará oxígeno de la forma que mejor sea tole- ales mucopurulentas y adherentes existiendo, ade- rada, siempre en compañía de los padres4. más, edema inflamatorio difuso de la laringe, tráquea La angustia familiar y la distancia del domicilio al y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el centro sanitario a veces son tan importantes a la hora hospital4,7,11. de tomar decisiones terapéuticas como el grado de afectación clínica del paciente. Existe consenso res- VALORACIÓN CLÍNICA pecto a que los fármacos fundamentales en el trata- Es difícil determinar la gravedad en un proceso tan miento del crup son los corticoides y la adrenalina, fluctuante7. La evaluación del grado de severidad de pero las distintas medidas terapéuticas son objeto de 58 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
  • 5. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras controversia en relación con las indicaciones, las do- administración simultánea de corticoides sistémicos MONOGRAFÍAS sis, la posología y la vía de administración. (dexametasona oral o i.m.) y el paciente puede ser re- La nebulización de fármacos en la laringitis precisa mitido a su domicilio si la mejoría se mantiene4,5,7. flujos de oxígeno o aire de 5 l/min para que las partí- Su administración en pacientes que no tienen dis- culas del fármaco nebulizado se depositen en la laringe. trés respiratorio no está justificada5. Humidificación (humedad ambiental) Corticoides A pesar de que no existe evidencia científica que Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los justifique su uso, ha sido una medida terapéutica clá- parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospita- sica, bien como vapor caliente o nebulización ultrasó- laria, reducen la necesidad de tratamientos ulteriores nica en el domicilio, o en forma de carpa de hume- con adrenalina, disminuyen el número de pacientes dad fría en el hospital. Es muy popular y muchas trasladados a unidades de CIP y el número de niños familias la aplican de forma rutinaria en el domicilio, que precisan intubación2,8,13. aunque no se utiliza en el paciente ingresado por el No existen recomendaciones claras en cuanto a qué aislamiento de la madre que ocasiona. corticoide o vía de administración es mejor. La indi- La aplicación de humedad en forma de aerosoles, cación, por seguridad y eficacia, sería administrar de- vaporizadores o mediante la estancia del niño en el xametasona oral. Si el niño vomita, se utilizarán bu- cuarto de baño con los grifos del agua caliente abier- desonida nebulizada o dexametasona intramuscular13. tos se ha usado para evitar la desecación de las se- creciones. La temperatura del aire húmedo ha de ser Corticoides inhalados agradable, pero si el niño la rechaza y llora, no debe Existen numerosos estudios en niños que demues- utilizarse4,5,9. tran el efecto beneficioso de la budesonida nebuliza- Los mecanismos de acción propuestos que inten- da en el tratamiento de la LA leve y moderada, así tan explicar su beneficio son la humidificación y, con como su apoyo en las graves1,5,8,12,13. ello, el aclaramiento de las secreciones, siendo más Se administra a dosis de 2 mg, independientemen- discutible su efecto sobre el edema laríngeo. No está te del peso y la edad. Mejora la sintomatología ini- exenta de riesgos: la humedad puede aumentar el cial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias, re- broncospasmo en niños que tienen un crup a la vez duce la necesidad de adrenalina nebulizada y la tasa que sibilancias5,9,11. de hospitalización. Es eficaz a las 2 h de su adminis- tración en todas las formas clínicas y podría persistir Adrenalina nebulizada algún beneficio clínico durante las primeras 24 h des- La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos pués de su aplicación1,8,12. moderados y graves de LA está demostrada, tanto en También se ha comparado la eficacia de la budeso- su forma racémica como estándar (adrenalina L). Su nida nebulizada con la adrenalina nebulizada en el mecanismo de acción es la vasoconstricción de las ar- tratamiento de casos moderados y graves de LA en ni- teriolas precapilares mediante la estimulación de los al- ños, observándose resultados clínicos similares a las farreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y, 2 h, con un alta temprana en los pacientes tratados por tanto, el edema de la mucosa laríngea. Su efecto es con budesonida. Teóricamente sería el tratamiento rápido, comenzando a los 10 min, con un pico máxi- ideal en el crup, por la disminución rápida de la in- mo de acción a los 30 min y una duración de 2 h5,10,13. flamación laríngea y los mínimos o nulos efectos sis- La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta témicos que produce. Ejerce su efecto al disminuir la en ampollas de 1 ml al 1:1.000 (o 0,1 %); es decir, permeabilidad vascular inducida por la bradicinina, contiene 1 mg por cada ml. La dosis es de 3-6 mg con lo que se reduce el edema de la mucosa y, al es- (2,5-5 ampollas) o 0,5 ml/kg (máximo 5 viales) di- tabilizar la membrana lisosómica, disminuye la reac- suelta con suero fisiológico hasta llegar a 10 ml. ción inflamatoria. Su efecto es transitorio y la situación clínica puede No son útiles la fluticasona o la budesonida admi- volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado nistradas mediante otros sistemas de inhalación, ya durante mucho tiempo “efecto rebote de la adrenali- que están diseñados para llegar a los bronquios, no a na”, pero debe considerarse más bien como justo el la laringe. fin de su acción (se trata de un retorno a la situación de partida). Por ello, se dejaba al paciente en obser- Corticoides sistémicos vación al menos durante 6 h tras su administración Existe una amplia evidencia de sus beneficios en el antes de decidir el alta. Esta situación se evita con la tratamiento del crup moderado y grave2,8,10,12,13. An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 59
  • 6. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la de líquidos y antipiréticos si es preciso. La recomen- MONOGRAFÍAS dexametasona, probablemente por su potencia y dis- dación de respirar aire húmedo o frío no tiene base ponibilidad. Disminuye la gravedad de los síntomas, científica, pero muchas familias lo han incorporado a la necesidad de adrenalina nebulizada, los ingresos su rutina (sobre todo cuando han tenido otros hijos hospitalarios, la necesidad de intubación y la estancia con crup) y les parece eficaz porque evita desplaza- en observación en urgencias1,5. Aunque los máximos mientos de madrugada a los servicios de urgencias. resultados clínicos no se observan hasta 6 h después Muchos pacientes sólo precisan una observación cui- de su administración, la mejoría clínica comienza tras dadosa; se indicará a los padres qué signos y síntomas 1-2 h. indican un empeoramiento. En un principio se utilizaron dosis de 0,6 mg/kg La administración de dexametasona en una dosis (máximo 10 mg) por vía intramuscular, pero dosis de oral única de 0,15 mg/kg (máximo 10 mg) (Forte- 0,15 mg/kg por vía oral son igual de eficaces1,2,13. Esto cortin, 1 mg/comp.; Decadrán, 0,5 mg/comp.) es importante porque se reducen los efectos adver- (pueden administrarse hasta 3 dosis cada 12 h) o su sos potenciales y se evitan las molestias de la inyec- equivalente en prednisolona, 1 mg/kg por vía oral ción. (Estilsona 7 mg/ml; Dezacor, 1 mg/gota) (1 mg por La budesonida nebulizada y la dexametasona oral kg/día en 3 dosis/8 h durante 3 días) queda a criterio en niños con LA son igual de eficaces1. Dado el bajo del pediatra, teniendo en cuenta la distancia del do- coste de la dexametasona oral (y teniendo en cuenta micilio al centro sanitario, la edad del niño y el grado que muchos niños lloran a rabiar con los aerosoles), de angustia familiar. Si existe intolerancia oral, puede debería considerarse la primera como elección. Se ha usarse la vía intramuscular (Fortecortin, 1 ampolla: demostrado un beneficio aún mayor cuando se ad- 4 mg). Existe controversia respecto a si es eficaz, se ministran ambas, observándose un efecto aditivo12. trata de una dosis baja y con pocos efectos secunda- En los cuadros de LA que mejoran lo suficiente rios y disminuye el número de consultas y la duración como para remitir al paciente a su domicilio, sólo es de la enfermedad, o bien aumenta las consultas por preciso administrar una dosis, porque la dexametaso- un proceso que es autolimitado. na mantiene sus concentraciones durante 36-72 h. Existen pocos estudios acerca de la prednisona o Crup moderado prednisolona en el tratamiento de la LA, pero no hay Se observa estridor en reposo con dificultad respi- razones objetivas para considerar que dosis equiva- ratoria leve (tiraje sub o intercostal). lentes de este fármaco (1 mg/kg) no sean igualmente eficaces. No está claro aún si los beneficios son los – Intensidad moderada sin signos de insuficiencia mismos administrado en dosis única o repartido en respiratoria: se administrarán 2 mg de budesonida ne- 3 dosis diarias durante 3 días. bulizada (Pulmicort solución nebulizadora 0,5 mg/ vial), independientemente del peso o la edad. Otros fármacos – Con dificultad respiratoria importante: se utilizará No hay ningún estudio que avale la administra- L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml ción de supositorios de sulfato de magnesio, papa- de suero fisiológico) para obtener una mejoría rápida, verina, propifenazona o atropina. Los broncodila- seguida de dexametasona oral. Según la evolución clí- tadores sólo están indicados si existen signos de nica, se seguirá con adrenalina nebulizada (hasta broncospasmo. 3 dosis con un intervalo de 30 min) o se pasará a bu- Los antibióticos no están indicados, excepto que desonida nebulizada. Si la evolución es buena se pro- haya otro foco infeccioso asociado. La sospecha de dría remitir al paciente a domicilio en 2 h; en caso infección bacteriana secundaria (traqueítis seudo- contrario, se planteará su derivación al hospital. membranosa) o de epiglotitis obliga al traslado urgen- te al hospital. Crup severo Se observan dificultad respiratoria grave, hipoven- tilación y alteración del nivel de conciencia. ACTITUD PRÁCTICA2,4,5,9,11,13 Precisa monitorización estrecha, adrenalina nebu- Crup leve lizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), bu- Ante un estridor leve sin signos de dificultad respi- desonida nebulizada de apoyo, dexametasona pa- ratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domi- renteral e ir organizando el traslado al hospital en cilio recomendando observación, ingesta abundante transporte medicalizado. 60 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
  • 7. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras BIBLIOGRAFÍA 8. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy MONOGRAFÍAS ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, 1. Geelhoed GC. Sixteen years of croup in a Western Austra- intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately lian teaching hospital: Effects of routine steroid treatment. severe croup. N Engl J Med 1998;339:498-503. An Emerg Med 1996;28:621-6. 9. De la Flor JE. Patología ORL. En: Bras J, De la Flor JE, Mas- 2. Benito J. Avances recientes en el tratamiento de la laringi- vidal RM, editores. Pediatría en atención primaria. Barce- tis. An Esp Pediatr 1998;49:444-7. lona: Springer-Verlag Ibérica, 1997; p. 253-67. 10. De Boeck K. Croup: A review. Eur J Pediatr 1995;154:432-6. 3. Malhotra A, Krilov LR. Crup viral. Pediatr Rev 2001;22: 83-90. 11. De los Santos G, Escribano MJ. Patología inflamatoria de la vía aérea superior. En: García-Sicilia López J, Almaraz Gar- 4. Molina JC. Obstrucción aguda de las vías respiratorias altas. zón ME, Ares Segura S, Muñoz Hiraldo ME, Parra Martínez En: Casado J, De la Torre M, Molina JC, Salcedo A, editores. MJ, Ramos Boluda E, et al, editores. Manual práctico de Cuadernos de urgencias pediátricas en atención primaria. pediatría en atención primaria. Madrid: Publimed, 2001; p. Urgencias respiratorias. Madrid: Ergon, 2002; p. 49-66. 651-5. 5. García FJ, Moreno D. Laringitis. En: Protocolos diagnósti- 12. Godden CW, Campbell MJ, Hussey M, Cogswell JJ. Double cos y terapéuticos de la AEP. España: AEP, 2001; p. 139-47. blind placebo controlled trial of nebulised budesonide for 6. Rey Galan C, Concha Torre A, Bueno Campaña M, Medina crup. Arch Dis Child 1997;76:155-8. Villanueva A. Laringitis y epiglotitis. Bol Pediatr 1999; 13. Colaboración Cochrane. Efectividad de los glucocorticoi- 39:76-9. des en el tratamiento del crup: metaanálisis. PAP 2000;7: 83-7. 7. Breese C, Hall WJ. Crup (laringotraqueobronquitis aguda). En: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM, 14. Molina JC. Fiebre y estridor inspiratorio de aparición Weitzman ML, Wilson MEH, et al, editores. Atención prima- brusca. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tra- ria en pediatría. Madrid: Harcourt-Brace, 1998; p. 1669-73. tamiento del niño grave. Madrid: Ergón, 2003; p. 87-91. An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 61