<ul><li>Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez. </li></ul><ul><li>Deberá utili...
<ul><li>Tratamiento del dolor. </li></ul><ul><li>Síntomas generales. </li></ul><ul><li>Lesiones ulceras cut á neas </li></...
<ul><li>Principios del tratamiento del dolor </li></ul><ul><li>Tipos de dolor. </li></ul><ul><li>Escalera analgésica: </li...
<ul><li>Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele... </li></ul><ul><li>Se debe diagnosticar el mecanismo que pr...
<ul><li>Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco. </li></ul><ul><li>Si se p...
<ul><li>En cuidados paliativos atendemos el dolor crónico. </li></ul><ul><li>Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación ...
<ul><li>Somático : estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos. </li></ul><ul><ul><li>Sordo, con...
<ul><li>Por daño en sistema nervioso central o periférico, por alteración en las vías nerviosas. </li></ul><ul><li>Implica...
<ul><li>Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a opioides: </li></ul><ul><ul><li>Tenesmo rectal. </li></ul><...
<ul><li>Escalera analgésica: </li></ul><ul><ul><li>Primer escalón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Segundo escalón. </li></ul><...
<ul><li>OMS en 1986, tres escalones terapéuticos. </li></ul><ul><li>Logra el control del dolor primera semana en el 70-80%...
<ul><li>Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los d...
<ul><li>Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide. </li></ul><ul><ul><li>Dolor neuropático. </li></ul><...
No opioides    Coanalgésico <ul><li>Opioides dolor leve a moderado </li></ul><ul><li>No Opioide </li></ul><ul><li>Coanalg...
<ul><li>Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE </li></ul><ul><li>   coadyuvantes. </li></ul><ul><li>Indicado en dolor ...
ASL:(Inyesprin oral forte  , ASL Normon  ) Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Ácido acetil...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h <ul><li>Comp....
<ul><li>Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol. </li></ul><ul><li>  Primer escalón. </li></ul><ul><li>  Coa...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Codeína 30-60 mg/4-6 h Oral 240mg/24h <ul><li>Comp. 30 mg...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Tramadol <ul><li>50-100 mg/6h </li></ul><ul><li>En person...
<ul><li>Opioides mayores:   </li></ul><ul><li>morfina, fentanilo, oxicodona …  </li></ul><ul><li>  Primer escalón. </li><...
<ul><li>Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC. </li></ul><ul><li>Ind...
<ul><li>Toxicidad: </li></ul><ul><ul><li>Bien tolerada si se comienza paulatinamente a dosis recomendadas. </li></ul></ul>...
<ul><li>Toxicidad inicial: </li></ul><ul><ul><li>Náuseas y vómitos: frecuentes, intensidad variable y fáciles de controlar...
<ul><li>Síntomas ocasionales: </li></ul><ul><ul><li>Sudoración *: no atribuible a disautonomía o central. </li></ul></ul><...
<ul><li>La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan de una posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Morfina sulfato Oral rápida <ul><li>dosis inicio: c/4 horas. </...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Morfina sulfato <ul><li>Vía rectal, se pueden utilizar los comp...
<ul><li>Morfina oral frente a: </li></ul><ul><li>Rectal 1:1 </li></ul><ul><li>Subcutánea 2:1 </li></ul><ul><li>Intravenosa...
<ul><li>Opioide sintético, agonista puro. </li></ul><ul><li>Disponemos de presentaciones: </li></ul><ul><ul><li>Para uso t...
<ul><li>Ventajas respecto a morfina: </li></ul><ul><ul><li>Su fácil administración y manejo.  </li></ul></ul><ul><ul><li>S...
Transdérmico: Matrifen   Fentanilo TTS   (genérico); Durogesic  Comprimidos: Actiq   Principio activo Dosis y pauta Ví...
<ul><li>Morfina oral   Fentanilo TTs </li></ul><ul><li>(mg/día)   (  g/ hora) </li></ul><ul><li>45 -  89   25 </li></ul><...
<ul><li>Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en   g/h:  10:3-5 </li></ul><ul><ul><li>Regla de conv...
Fentanilo TD (  g/h) Morfina  Oral mg/24h Morfina sbc mg/24h 25 60  30  50 120 60 75 180 90 100 240 120
<ul><li>Potente agonista    y     . </li></ul><ul><li>1,5-2 veces más potente que la morfina. </li></ul><ul><li>Debe aju...
<ul><li>Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: </li></ul><ul><ul><li>Utilizar dosis equianalgésicas. </li></ul></ul><u...
<ul><li>Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: </li></ul><ul><ul><li>Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morf...
<ul><li>Inicio directo tercer escalón: </li></ul><ul><ul><li>Iniciar una titulación con morfina oral de liberación normal ...
<ul><li>Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la dosis analgésica eficaz o aparición de efectos indeseables que no ...
<ul><li>Titulación con morfina de liberación retardada:  </li></ul><ul><ul><li>A dosis moderadas y utilizando morfina oral...
<ul><li>Toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo: </li></ul><ul><ul><li>Siem...
<ul><li>Morfina oral de  liberación normal: </li></ul><ul><ul><li>Dosis 10% dosis total diaria morfina. </li></ul></ul><ul...
<ul><li>Fentanilo oral trasmucosa (FOTM): </li></ul><ul><ul><li>En pacientes con morfina oral o fentanilo TD. </li></ul></...
<ul><li>ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan: </li></ul><ul><ul><li>Morfina, metadona, oxicodona ...
Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis equianalgésica (tolerancia cruzada) Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutánea  (rel...
<ul><li>Metadona, Meperidina, oxicodona. </li></ul><ul><li>Existen otros no comercializados. </li></ul><ul><li>La pentazoc...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Metadona <ul><li>Efecto analgésico de 8h. Vida superior a 15 ho...
<ul><li>Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes. </li></ul><ul><ul><li>Debe ...
<ul><li>Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor. </li></ul><ul><li>Tienen efecto analgésico en determinadas situa...
<ul><li>Coadyuvantes de amplio espectro:  </li></ul><ul><ul><li>Para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto para op...
<ul><li>Coadyuvantes para el dolor neuropático  </li></ul><ul><ul><li>Con predominio de disestesias continuas: </li></ul><...
<ul><li>Coadyuvantes para el dolor neuropático  </li></ul><ul><ul><li>Con predominio de disestesias lancinantes o paroxíst...
<ul><li>Coadyuvantes para el dolor óseo maligno: </li></ul><ul><ul><li>AINEs  ó   Corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>...
<ul><li>Principales grupos farmacológicos coadyuvantes: </li></ul><ul><ul><li>Corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti...
<ul><li>Corticoides:  empleados por su efecto </li></ul><ul><ul><li>antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante,  </li...
<ul><li>Corticoides:  Equivalencias </li></ul><ul><li>0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona =  5 mg prednisona,  <...
Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Dexametasona Fortecortin ® <ul><li>Compresión medular: 1...
Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Amitriptidina Tryptizol  ® ,  Doprelio ® <ul><li>10-25 m...
<ul><li>Antidepresivos no tricíclicos: </li></ul><ul><li>Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras peq...
Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación ISRSS Paroxetina Paroxetina ® ,  … <ul><li>10-60 mg/d í a; DI: 10 ...
<ul><li>Anticonvulsivantes:   carbamacepina, valproato o difenilhidantoína, por sus efectos estabilizadores de membrana. L...
<ul><li>Antagonistas de los receptores NMDA: </li></ul><ul><ul><li>Receptor N-Metilo-D-Aspartato,  </li></ul></ul><ul><ul>...
<ul><li>Antagonistas de los receptores NMDA: </li></ul><ul><ul><li>Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especiali...
<ul><li>Anestésicos locales vía sistémica : </li></ul><ul><ul><li>No es recomendable su manejo por personal no experto. </...
Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación <ul><li>Bifosfonatos </li></ul><ul><ul><li>Clodronato </...
Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Nifedipino <ul><li>Tenesmo rectal, espasmo esofágico, do...
<ul><li>Astenia. </li></ul><ul><li>Anorexia: </li></ul><ul><li>Fiebre. </li></ul><ul><li>Deshidratación. </li></ul><ul><li...
<ul><li>Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos). </li></ul><ul><li>Defin...
<ul><li>Etiología: La causa es multifactorial: </li></ul><ul><ul><li>La propia enfermedad tumoral avanzada. </li></ul></ul...
<ul><li>Criterios ICD-10 Astenia tumoral: </li></ul><ul><li>Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi tod...
<ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Mantener al paciente y cuidadores informados de la situaci ó n, motivos d...
<ul><li>Tratamiento etiológico:  </li></ul><ul><ul><li>En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina, si ...
<ul><li>Es un síntoma que no se consigue controlar. </li></ul><ul><ul><li>Se presenta asociado al síndrome caqexia-anorexi...
<ul><li>Etiología: (más frecuente) </li></ul><ul><ul><li>La propia carga tumoral: </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas digest...
<ul><li>Medidas generales:  </li></ul><ul><ul><li>Que el paciente coma lo que le guste y cuando le apetezca, evitando comi...
<ul><li>Tratamiento farmacológico:  </li></ul><ul><ul><li>Los corticoides  son preferibles si se requiere su uso coanalgés...
Principio activo dosis y pauta Vía administra Presentación Dexametason <ul><li>2-4 mg diarios </li></ul>Oral <ul><li>Comp ...
<ul><li>La fiebre es frecuente en los procesos terminales.  </li></ul><ul><li>Es importante realizar una adecuada historia...
<ul><li>Etiología: </li></ul><ul><ul><li>Infecciosa: Es la causa más frecuente. Cuando se presenta en pacientes con neutro...
<ul><li>Medidas generales:  buscar bienestar del enfermo y no bajar bruscamente la temperatura:   </li></ul><ul><ul><li>Re...
<ul><li>La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a ...
<ul><li>Otras indicaciones de hidratación: </li></ul><ul><ul><li>La sensación de sed que no responda a la humidificación y...
<ul><li>En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed...
<ul><li>La hidratación por sonda nasogástrica (SNG) es también de uso conocido, insistiendo en que debe ser la excepción y...
<ul><li>Como una forma de dolor. </li></ul><ul><ul><li>Sensaci ó n desagradable que motiva deseo de rascar y cede o mejora...
<ul><li>Clasificaci ó n :  </li></ul><ul><ul><li>Pruritoceptivo: originado en la piel </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infla...
<ul><li>Tratamiento:  </li></ul><ul><ul><li>Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar f á rmacos que lo provo...
<ul><li>Tratamiento farmacológico:  </li></ul><ul><ul><li>Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio si...
<ul><li>Prurito generalizado: ver tabla. </li></ul><ul><li>Prurito localizado:   </li></ul><ul><ul><li>loción de calamina;...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Hidroxicina: Sedación y efectos anticolinérgicos <ul><li>25 mg/...
<ul><li>Etiología:  pueden ser venosos o linfáticos según su etiopatogenia. Las causas más frecuentes son. </li></ul><ul><...
<ul><li>Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del si...
<ul><li>Objetivos terapéuticos:  </li></ul><ul><ul><li>Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linf ático) . </li><...
<ul><li>Tratamiento farmacológico: </li></ul><ul><ul><li>Antibióticos frente a la celulitis o linfangitis infecciosa. </li...
<ul><li>Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes. </li></ul><ul><li>Etiología. </li></ul><ul><...
<ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Adecuar la temperatura ambiental. </li></ul></ul><ul><ul><li>Usar ropa de...
<ul><li>Tratamiento Paliativo: </li></ul><ul><ul><li>Cimetidina 400 mg/12 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ranitidina 150...
<ul><li>Tratamiento sintomático: </li></ul><ul><ul><li>En la sudoración paraneoplásica: Naproxeno 250 a 500 mg oral cada 1...
<ul><li>Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una ...
<ul><li>Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de...
<ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia sobre la causa ...
<ul><li>Es un s í ntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren. </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Si existe espasticidad: </li></ul><ul><ul><li>Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diazepan ...
<ul><li>F í stulas Cut á neas . </li></ul><ul><li>Ú lceras tumorales: </li></ul><ul><li>Ú lceras por Presi ó n . </li></ul...
<ul><li>La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, ...
<ul><li>Control del mal olor: </li></ul><ul><ul><li>Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa colectora  </li><...
<ul><li>F á rmacos que reducen las secreciones : </li></ul><ul><ul><li>Loperamida 12-24mg/d ía  (enlentece el tránsito int...
<ul><li>Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son: </li></ul><ul><ul><li>Mal olor. </li></ul></ul><ul><ul><li>E...
<ul><li>Combinación de tratamientos t ó picos : </li></ul><ul><ul><li>Absorción + Desbridamiento : Hidrogel de alginato cá...
<ul><li>Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las curas  </li></ul><ul><ul><li>( p.ej, en el caso de...
<ul><li>Recordar que el desbridado puede ayudar a la reducción del mal olor pero que comporta riesgo de sangrado y que deb...
<ul><li>Una  ú lcera por presi ó n ( UPP) es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida, cizallamiento, fri...
<ul><li>Grado I:  Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperat...
<ul><li>La valoración  es la etapa clave en el planteamiento de un tratamiento correcto.  </li></ul><ul><li>Dado que son e...
<ul><li>Medidas preventivas: </li></ul><ul><ul><li>Valorar el riesgo con escalas de valoración (Braden, Norton, Emina). </...
<ul><li>Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiol ó gico al  0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm ...
<ul><li>Objetivo de curación:   </li></ul><ul><ul><li>Estadio I : apósito preventivo (hidrocoloide, poliuretano), AGH </li...
<ul><li>Problemas de la boca. </li></ul><ul><li>Náuseas y vómitos: </li></ul><ul><li>Disfagia. </li></ul><ul><li>Hemorragi...
<ul><li>El cuidado de la boca es imprescindible en el paciente terminal, y un indicador de buen seguimiento de su atenci ó...
<ul><li>Objetivos del cuidado: </li></ul><ul><ul><li>Mantener una buena higiene bucal, como generadora de bienestar y conf...
<ul><li>Etiolog í a : </li></ul><ul><ul><li>Deficiencias nutricionales y de hidratación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Higien...
<ul><li>Higiene bucal </li></ul><ul><ul><li>Cepillar dientes y lengua con dentífr ico infantil y cepillo suave. Se aconsej...
<ul><li>Higiene bucal </li></ul><ul><ul><li>Para humedificar la boca , se recomienda a umentar la ingesta de l íquidos (so...
<ul><li>Higiene bucal </li></ul><ul><ul><li>Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con soluciones desbridante...
<ul><li>Soluciones desbridantes :  </li></ul><ul><ul><li>Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla) </li></ul></ul><ul...
<ul><li>Soluci ó n antiseptica : </li></ul><ul><ul><li>Los antisépticos orales y en especial si tiene alcohol pueden resec...
<ul><li>Soluci ó n antif ú ngica : </li></ul><ul><ul><li>Soluci ón de nistatina. La solución se puede administrar en forma...
<ul><li>Xerostom í a  (sequedad de boca): </li></ul><ul><ul><li>Cuidados Generales </li></ul></ul><ul><ul><li>Pilocarpina ...
<ul><li>Candidiasis : </li></ul><ul><ul><li>Enjuagues con nistatina (suspensión oral). El tratamiento t ó pico en menos ef...
<ul><li>Infecciones v í ricas  (VHS 1 ): </li></ul><ul><ul><li>Placas amarillentas f á cilmente arrastables en mucosas, do...
<ul><li>Boca dolorosa :  </li></ul><ul><ul><li>Dieta blanda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Soluciones anest é sicas. </li></u...
<ul><li>Halitosis:   </li></ul><ul><ul><li>Es importante conocer las posibles causas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Empal...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Nistatina <ul><li>1-5 cc cada 4-6 h. mantener el mayor tiempo p...
<ul><li>Las náuseas crónicas constituyen un síntoma frecuente y molesto en pacientes en situación terminal.  </li></ul><ul...
<ul><li>Etiolog í a: (m á s frecuente) </li></ul><ul><li>–   Debidas al c á ncer: </li></ul><ul><ul><li>Irritación gastroi...
<ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o alimentos...
Haloperidol Metoclopramida Dexametasona No respuesta No   respuesta No respuesta +   Dexametasona +   Dexametasona +   Hal...
Princip activ Dosis y pauta Vía administ Presentación Procin é ticos Metoclopramida Clorhidrato <ul><li>10mg/6-8 h, 30-120...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Butirofenonas y fenotiacinas Haloperidol <ul><li>1-2 mg/6-8 h. ...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Antagonistas 5HT 3.  V ó mitos secundarios a quimioterapia caso...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Benzodiacepinas   V ó mitos anticipatorio, ansiedad asociada Al...
<ul><li>Etiolog í a: (m á s frecuente) </li></ul><ul><ul><li>Candidiasis esofágica:  </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria...
<ul><li>Tratamiento etiol ó gico : Siempre </li></ul><ul><ul><li>Si no valorar vías alternativas (SNG, hidratación parente...
<ul><li>Hemorragia gastrointestinal alta: </li></ul><ul><ul><li>Un importante factor de riesgo es la toma de Antiinflamato...
<ul><li>Pauta a seguir: </li></ul><ul><ul><li>Gastroprotecci ó n. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suelen precisar ingreso hospi...
<ul><li>El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una mortalidad superior al 30% </li></ul><ul><li>Si se rechaza el ...
<ul><li>Gastroprotecci ó n indicada ante la toma de AINE y: </li></ul><ul><ul><li>Historia previa de úlcera. </li></ul></u...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Omeprazol <ul><li>20 mg/24 h </li></ul>Oral <ul><li>C á p 20 mg...
<ul><li>Defecaci ó n insatisfactoria, menos de 3 por semana y/o dificultad para esta. </li></ul><ul><li>Ante un paciente q...
<ul><li>Etiolog í a : </li></ul><ul><ul><li>Secundario al cáncer: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Debido directamente al tu...
<ul><li>Tratamiento farmacol ó gico : </li></ul><ul><ul><li>Insistir en la ingesta de líquidos, y postura cómoda. </li></u...
Laxante osmótico Incremento de dosis o sustitución por otro  laxante osmótico Asociación con  laxante estimulante del peri...
<ul><li>Los laxantes osm ó ticos han demostrado su eficacia en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos. </li></ul><u...
<ul><li>Medidas rectales: </li></ul><ul><ul><li>Están indicados ante impactación fecal, no recomendándose el uso sistémico...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Plantago Ovata Inh. Bol intestinal <ul><li>3,5-7g/d í a </li></...
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Picosulfato Estim Peristaltismo <ul><li>5-15 mg/d í a  </li></u...
<ul><li>Diagn ó stico de sospecha cl í nico: n á useas-v ó mitos, dolor abdominal, ausencia de eliminaci ó n de heces y ai...
<ul><li>Etiolog í a : </li></ul><ul><ul><li>Debida al cáncer: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crecimiento del tumor. </li><...
<ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Indicación de cirugía paliativa: Si se decide no intervenir, requerirá tratamie...
Principio activo Dosis Subcut á nea Principio  activo Dosis Subcut á nea Cloruro m ó rfico Control dolor <ul><li>Mitad dos...
<ul><li>Síntoma frecuente. </li></ul><ul><li>Etiolog í a m á s frecuente es la quimioterapia : </li></ul><ul><ul><li>Desaj...
<ul><li>Pauta de actuaci ón: </li></ul><ul><ul><li>Descartar fecaloma </li></ul></ul><ul><ul><li>Retirar laxantes y f árma...
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Guía de Terapeútica en Cuidados Paliativos

  1. 1. <ul><li>Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez. </li></ul><ul><li>Deberá utilizar un elevado numero de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dure la enfermedad. </li></ul>
  2. 2. <ul><li>Tratamiento del dolor. </li></ul><ul><li>Síntomas generales. </li></ul><ul><li>Lesiones ulceras cut á neas </li></ul><ul><li>Síntomas gastrointestinales. </li></ul><ul><li>Síntomas respiratorios. </li></ul><ul><li>Síntomas neuropsicológicos. </li></ul><ul><li>Urgencias en cuidados paliativos. </li></ul><ul><li>Sedaci ó n en cuidados paliativos. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Principios del tratamiento del dolor </li></ul><ul><li>Tipos de dolor. </li></ul><ul><li>Escalera analgésica: </li></ul><ul><ul><li>Primer escalón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Segundo escalón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tercer escalón. </li></ul></ul><ul><li>Coadyuvantes (coanalgésicos) </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele... </li></ul><ul><li>Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor. </li></ul><ul><li>El control es multimodal, no únicamente farmacológico. </li></ul><ul><li>Se tratará enérgicamente el insomnio. </li></ul><ul><li>La analgesia será pautada. </li></ul><ul><li>La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco. </li></ul><ul><li>Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea. </li></ul><ul><li>Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor. </li></ul><ul><li>Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos. </li></ul><ul><li>Reevaluar constantemente el tratamiento. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>En cuidados paliativos atendemos el dolor crónico. </li></ul><ul><li>Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación transitoria del dolor crónico. </li></ul><ul><li>Desde el punto de vista fisiopatológico: </li></ul><ul><ul><li>Nociceptivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropático. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros </li></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>Somático : estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos. </li></ul><ul><ul><li>Sordo, constante o intermitente, bien localizado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Como en metástasis óseas, contractura muscular o herida quirúrgica. </li></ul></ul><ul><li>Visceral : por infiltración, compresión o distensión visceral. </li></ul><ul><ul><li>Mal localizado, profundo como presión, irradiado a una zona cutánea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Como en la oclusión biliar o intestinal o metástasis hepáticas. </li></ul></ul>
  8. 8. <ul><li>Por daño en sistema nervioso central o periférico, por alteración en las vías nerviosas. </li></ul><ul><li>Implicaciones terapéuticas del mecanismo fisiopatológico de reparación.: </li></ul><ul><ul><li>Paroxismo o dolor lancinante, se trata con anticonvulsivantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disestesias con tricíclicos. </li></ul></ul><ul><li>Está implicada la activación de los receptores MNDA. Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su control. </li></ul>(MNDA: N-Metilo-D-Aspartato)
  9. 9. <ul><li>Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a opioides: </li></ul><ul><ul><li>Tenesmo rectal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Espasmo muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distensión gástrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>.... </li></ul></ul><ul><li>Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Escalera analgésica: </li></ul><ul><ul><li>Primer escalón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Segundo escalón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tercer escalón. </li></ul></ul><ul><li>Pautas de inicio 3º escalón. </li></ul><ul><li>Concepto de titulación. </li></ul><ul><li>Concepto de rescate. </li></ul><ul><li>Rotación de opioides. </li></ul><ul><li>Otros opioides 3º escalón. </li></ul><ul><li>Prescripción </li></ul>
  11. 11. <ul><li>OMS en 1986, tres escalones terapéuticos. </li></ul><ul><li>Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los casos. </li></ul><ul><li>Primer y segundo escalón, fármacos con “dosis techo” se debe pasar al siguiente si se alcanzan dichas dosis. </li></ul><ul><ul><li>Primer escalón (AINE y paracetamol). </li></ul></ul><ul><ul><li>Segundo escalón (opioides débiles). </li></ul></ul><ul><li>Tercer escalón (opioides mayores) no tienen “dosis techo”. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los del 3º escalón. </li></ul><ul><li>No es aconsejable asociar fármacos del segundo y tercer escalón: </li></ul><ul><ul><li>Se produce competencia por los receptores, restando potencia y aumentando la toxicidad. </li></ul></ul><ul><li>La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente provoca depresión respiratoria, y el riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar un dolor intenso. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide. </li></ul><ul><ul><li>Dolor neuropático. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidental (asociado al movimiento o a la tos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrés emocional importante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolerancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia previa de adicción a drogas o alcohol. </li></ul></ul><ul><li>En los dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales. </li></ul>
  14. 14. No opioides  Coanalgésico <ul><li>Opioides dolor leve a moderado </li></ul><ul><li>No Opioide </li></ul><ul><li>Coanalgésico </li></ul><ul><li>Opioides d. moderado a severo </li></ul><ul><li>No Opioide </li></ul><ul><li>Coanalgésico </li></ul>Técnicas invasivas Atención a la familia + Soporte emocional + Comunicación
  15. 15. <ul><li>Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE </li></ul><ul><li> coadyuvantes. </li></ul><ul><li>Indicado en dolor leve o moderado. </li></ul><ul><li>Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y antiinflamatorio salvo paracetamol. </li></ul><ul><li>Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática, hematológica y/o renal. </li></ul><ul><li>No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre los distintos AINEs. </li></ul>
  16. 16. ASL:(Inyesprin oral forte  , ASL Normon  ) Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Ácido acetilsalicilico 500-1000 mg/4-6h Oral 6 g/24h - Comp. 500 mg. Acetilsalicilato de lisina (ASL) 0,9-1,8 g/4-6 h Oral - Sobres 1,8 g. Paracetamol 1 g/ 6 h Oral Lingual Rectal 6 g/24 h <ul><li>Comp 500-650 mg. </li></ul><ul><li>Comp eferv. 500-1000 mg </li></ul><ul><li>Comp 500 mg liotab. </li></ul><ul><li>Supos. 650 mg </li></ul>Metamizol 500-2000 mg/6-8 h. 1-2 gr/8h 1 gr/6-8 h Oral Intramuscul. Rectal 8 g/24 h 6 g/24 h 6 g/24 h <ul><li>Cáp 575 mg </li></ul><ul><li>Amp 2 gr </li></ul><ul><li>Supos. 1 gr </li></ul>
  17. 17. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h <ul><li>Comp. Sobres 400-600 mg. </li></ul><ul><li>Jarabe 100 mg/5 ml </li></ul>Diclofenaco 50-100 mg/6-8 h 100-150 mg ret/12h 100 mg/12h 75 mg/12h Oral Rectal Intramuscul <ul><li>Comp 50 mg </li></ul><ul><li>Comp ret 75-100 mg </li></ul><ul><li>Sups. 100 mg </li></ul><ul><li>Amp 75 mg </li></ul>Ketorolaco 10 mg/4-6 h Con las comidas Oral Subcutánea 90 mg/24 h <ul><li>Comp 10 mg </li></ul><ul><li>Amp 10, 30 mg </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol. </li></ul><ul><li> Primer escalón. </li></ul><ul><li> Coadyuvantes. </li></ul><ul><li>Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón. </li></ul><ul><li>Actúan varios niveles (receptores opiáceos). </li></ul><ul><li>Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio. </li></ul><ul><li>Toxicidad : estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos. </li></ul><ul><li>Control efectos secundarios: </li></ul><ul><ul><li>Laxantes, desde el principio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio. </li></ul></ul>
  19. 19. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Codeína 30-60 mg/4-6 h Oral 240mg/24h <ul><li>Comp. 30 mg. </li></ul><ul><li>Jarabe (5ml= 6,3 mg) </li></ul>Asociación fija Paracetamol y codeína 1g paracetamol + 30-60 mg codeína /4-6 h Oral <ul><li>Comp (500 + 15) </li></ul><ul><li>Comp efv. (500 + 30) </li></ul>Dihidrocodeina 60-120 mg/12 h (ocasionalmente c/8 h) Oral 240mg/24h <ul><li>Comp ret 60-90-120 mg </li></ul><ul><li>(no triturar ni partir) </li></ul>Bruprenorfina Transdérmi Sublingual <ul><li>Parches 35-52,5  g/h </li></ul><ul><li>Comp. 0,2 mg </li></ul>
  20. 20. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Tramadol <ul><li>50-100 mg/6h </li></ul><ul><li>En personas frágiles : iniciar 25mg= 2 pulsaciones/6h, dosis rescate 2 pulsaciones si dolor. </li></ul><ul><li>Rescate habitual : </li></ul><ul><li>50 mg si crisis, y repetir a los 60 min. </li></ul>Oral 400mg/24 <ul><li>Lib normal: c/6h </li></ul><ul><ul><li>Cáp 50mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Sol: (4 aplicaciones dosif= 50 mg) </li></ul></ul><ul><li>Form Retard: c/12 h. </li></ul><ul><ul><li>Cáp 50-100-150-200 mg. (no triturar) </li></ul></ul><ul><li>Muy Retard: c/24h </li></ul><ul><ul><li>Cáp 150-200-300mg </li></ul></ul>Tramadol 100 mg/8h Rectal 400mg/24h <ul><li>Sup 100 mg </li></ul>Tramadol 100 mg/6 h Subcután Equiv oral/sc= 120/100 <ul><li>Amp 100 mg </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Opioides mayores: </li></ul><ul><li>morfina, fentanilo, oxicodona … </li></ul><ul><li> Primer escalón. </li></ul><ul><li> Coadyuvantes. </li></ul><ul><li>Pautas de inicio 3º escalón. </li></ul><ul><li>Concepto de titulación. </li></ul><ul><li>Concepto de rescate. </li></ul><ul><li>Rotación de opioides. </li></ul><ul><li>Otros opioides 3º escalón. </li></ul><ul><li>Prescripción </li></ul>Morfina Fentanilo Oxicodona
  22. 22. <ul><li>Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC. </li></ul><ul><li>Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides débiles. </li></ul><ul><li>Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios niveles. </li></ul><ul><li>No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no logran respuesta conviene: </li></ul><ul><ul><li>Evaluar la causa y mecanismo del dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar si es parcialmente resistente a opioides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar la asociación de coadyuvantes, empleo de otras vías o la rotación. </li></ul></ul>European Asociation of Paliative Care (EAPC)
  23. 23. <ul><li>Toxicidad: </li></ul><ul><ul><li>Bien tolerada si se comienza paulatinamente a dosis recomendadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Siempre puede esperarse la aparición de efectos secundarios, por lo que se informará al paciente y familiares, habrá que prevenirlos y tratarlos si se presenta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depende de la sensibilidad individual, la dosis, vía, la tolerancia desarrollada y las interacciones. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iniciales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comunes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ocasionales. </li></ul></ul></ul>
  24. 24. <ul><li>Toxicidad inicial: </li></ul><ul><ul><li>Náuseas y vómitos: frecuentes, intensidad variable y fáciles de controlar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolencia, confusión e irritabilidad, más frecuentes en mayores de 70 años. </li></ul></ul><ul><li>Síntomas de carácter más continuo: </li></ul><ul><ul><li>Estreñimiento: frecuente, se debe prever... </li></ul></ul><ul><ul><li>Xerostomía: </li></ul></ul><ul><ul><li>Nauseas y vómitos que precisan antieméticos. </li></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>Síntomas ocasionales: </li></ul><ul><ul><li>Sudoración *: no atribuible a disautonomía o central. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioclonias *: ante dosis elevadas y/o tratamientos crónicos, especialmente si se asocian anticolinérgicos . </li></ul></ul><ul><ul><li>Íleo paralítico y retención orina ( especialmente si se asocian anticolinérgicos ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Prurito por liberación de histamina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión respiratoria : excepcional si se dosifica correctamente para el tratamiento del dolor crónico. </li></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan de una posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud es aumentar la hidratación y la rotación de opioides. </li></ul><ul><li>La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si: </li></ul><ul><ul><li>Náuseas persistentes con éstasis gástrico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedación exagerada pese a pauta adecuada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones disfóricas, psicomiméticas intensas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación cutánea o bronquial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alodinia e hiperalgesia por su uso crónico. Pensar en rotación de opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA </li></ul></ul>NMDA: N-Metilo-D-Aspartato
  27. 27. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Morfina sulfato Oral rápida <ul><li>dosis inicio: c/4 horas. </li></ul><ul><li>Tratamiento previo 2 escalón : 60 mg/24 h (10 mg/4 h). </li></ul><ul><li>Sin Tratamiento previo dolor : 30 mg/24h (5mg/4 h.) </li></ul><ul><li>Se puede doblar la dosis nocturna. </li></ul>Oral <ul><li>Lib normal: c/4h </li></ul><ul><ul><li>Comp 10-20 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Se pueden triturar </li></ul></ul>Morfina sulfato Oral retard <ul><li>dosis inicio: 10-20-30 mg/12 horas </li></ul><ul><li>Titulación incrementos: c/12 horas. </li></ul><ul><li>30-50% respecto dosis previa. </li></ul><ul><li>Excepcionalmente c/8 horas. </li></ul>Oral <ul><li>Lib Ret: c/12h </li></ul><ul><ul><li>Comp 5-10-30-60-100-200mg. No triturar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáp 10-30-60-100 mg. Se pueden abrir dar con líquidos o sonda. </li></ul></ul>
  28. 28. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Morfina sulfato <ul><li>Vía rectal, se pueden utilizar los comprimidos vía oral, liberación normal o retard, con una potencia equianalgésica. </li></ul><ul><li>Útil provisionalmente si no tolera vía oral y no se dispone de vía s.c. </li></ul>Rectal <ul><li>Lib normal: c/4h </li></ul><ul><ul><li>Comp 10-20 mg </li></ul></ul><ul><li>Lib Ret: c/12h </li></ul><ul><ul><li>Comp 5-10-30-60-100-200mg. </li></ul></ul>Cloruro mórfico <ul><li>Se aconseja la administración subcutánea. En bolos de 5-10-20 mg/4 h o en infusión continua. </li></ul>Subcutánea <ul><li>Amp 1% 1 ml= 10 mg. </li></ul><ul><li>Amp 2% 1ml= 20 mg. </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Morfina oral frente a: </li></ul><ul><li>Rectal 1:1 </li></ul><ul><li>Subcutánea 2:1 </li></ul><ul><li>Intravenosa 3:1 </li></ul><ul><li>Diamorfina sbc 3:1 </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Opioide sintético, agonista puro. </li></ul><ul><li>Disponemos de presentaciones: </li></ul><ul><ul><li>Para uso transdérmico como medicación de liberación controlada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprimidos montados en bastoncillos, por vía oral transmucosa, utilizados como fármacos de rescate, dolor irruptivo. </li></ul></ul><ul><li>Tiene las mismas indicaciones que la morfina. </li></ul><ul><li>En dolor no oncológico, indicado en dolor severo de causa vascular, reumatológica u otras, si no cede a analgésicos menores. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Ventajas respecto a morfina: </li></ul><ul><ul><li>Su fácil administración y manejo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se puede continuar cuando la vía oral no es posible. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor incidencia de náuseas, vómitos y estreñimiento. </li></ul></ul><ul><li>Inconvenientes respecto a morfina: </li></ul><ul><ul><li>Su mayor precio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mala adhesión a pieles sudorosas. </li></ul></ul><ul><ul><li>No es útil en el tratamiento de la disnea. </li></ul></ul><ul><li>Considerar, a la hora de las rotaciones. </li></ul>
  32. 32. Transdérmico: Matrifen  Fentanilo TTS  (genérico); Durogesic  Comprimidos: Actiq  Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Fentanilo transdérmico <ul><li>Tarda 10-15 horas en alcanzar su nivel de analgesia, por lo que el primer día suele ser necesario que el paciente disponga de morfina o fentanilo de liberación rápida, como rescate. </li></ul>Transdérmica <ul><li>Parches de 12-25-50-75-100  g/h de liberación sostenida. (duración 72 h.) </li></ul>Fentanilo oral transmucoso <ul><li>Inicio rápido. A los 5’ y pico a los 20’. </li></ul><ul><li>Se disuelve en la boca en 15’. </li></ul><ul><li>Si no responde repetir dosis. Si aparece toxicidad precoz se retira de la boca cesando su absorción. Así se conoce la dósis mínima eficaz para las crisis y la tóxica. </li></ul>Transmucosa Oral <ul><li>Comp montados en bastoncillos a modo de piruleta 200-400-600-800  g/h </li></ul>
  33. 33. <ul><li>Morfina oral Fentanilo TTs </li></ul><ul><li>(mg/día) (  g/ hora) </li></ul><ul><li>45 - 89 25 </li></ul><ul><li>90 - 134 50 </li></ul><ul><li>135 - 179 75 </li></ul><ul><li>180 - 224 100 </li></ul><ul><li>225 - 269 125 </li></ul><ul><li>270 – 388 150 </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 </li></ul><ul><ul><li>Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis total de morfina oral diaria x 0,5=  g/h de fentanilo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ej: 100 mg/día morfina = 50  g/h de fentanilo. </li></ul></ul></ul>
  35. 35. Fentanilo TD (  g/h) Morfina Oral mg/24h Morfina sbc mg/24h 25 60 30 50 120 60 75 180 90 100 240 120
  36. 36. <ul><li>Potente agonista  y  . </li></ul><ul><li>1,5-2 veces más potente que la morfina. </li></ul><ul><li>Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática. </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Quizás menos prurito y alucinaciones que la Morfina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotación opioide </li></ul></ul><ul><li>Presentación: Oxycontin ® (comprimidos de liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm ® (comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg. </li></ul>
  37. 37. <ul><li>Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: </li></ul><ul><ul><li>Utilizar dosis equianalgésicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comenzar por un 75% de esta dosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>No es necesario llegar a dosis techo en el 2º escalón. Pasar al 3º escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias de opioides débiles. </li></ul></ul><ul><ul><li>La EAPC recomienda iniciar 3º escalón con morfina oral de liberación normal. </li></ul></ul>European Asociation of Paliative Care (EAPC) Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codeína oral Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad
  38. 38. <ul><li>Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: </li></ul><ul><ul><li>Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morfina: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>30 mg/12 horas morfina de liberación retardada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 mg/4 horas morfina de liberación normal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tramadol oral 100 mg cada 6 horas. </li></ul></ul></ul>
  39. 39. <ul><li>Inicio directo tercer escalón: </li></ul><ul><ul><li>Iniciar una titulación con morfina oral de liberación normal o bien usar morfina retard: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>30 mg/12 horas morfina de liberación retardada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>20 mg/12 horas morfina de liberación retardada, en pacientes frágiles, ancianos o caquécticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tramadol oral 100 mg cada 6 horas. </li></ul></ul></ul>
  40. 40. <ul><li>Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la dosis analgésica eficaz o aparición de efectos indeseables que no se controlan con medidas habituales. </li></ul>European Asociation of Paliative Care (EAPC) <ul><li>Titulación con morfina de liberación normal: </li></ul><ul><ul><li>Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta en forma retard, dejando la normal como rescate </li></ul></ul>
  41. 41. <ul><li>Titulación con morfina de liberación retardada: </li></ul><ul><ul><li>A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberaci ó n normal como rescate cuando aparezca el dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>En cada ocasi ó n que se utilice rescate, anotar dosis y hora. </li></ul></ul><ul><ul><li>La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividir á entre dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48 horas. </li></ul></ul><ul><li>También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea o intravenosa, o fentanilo transdérmico y oral transmucosa. </li></ul>
  42. 42. <ul><li>Toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo: </li></ul><ul><ul><li>Siempre ante opioides de liberación retardada (pautando instrucciones). </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor leve podemos asociar fármaco 1º escalón. </li></ul></ul><ul><ul><li>En el resto de casos podemos utilizar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Morfina oral de liberación normal: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fentanilo oral transmucosa. </li></ul></ul></ul>Dolor irruptivo : Crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base.
  43. 43. <ul><li>Morfina oral de liberación normal: </li></ul><ul><ul><li>Dosis 10% dosis total diaria morfina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto antes de 30 min y duración 4h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si persiste, repetir cada 1-2 h en morfina oral y 15-30 min en parenteral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Conveniente anotar cada dosis y hora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sí más de 3 dosis de rescate, habrá que aumentar la dosis retard de base. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor severo: rescate con morfina subcutánea: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Equianalgesia 2:1 (oral:sc). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inicio acción rápido, repetir c/ 15-30 min, luego c/4h. </li></ul></ul></ul>Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol  ,
  44. 44. <ul><li>Fentanilo oral trasmucosa (FOTM): </li></ul><ul><ul><li>En pacientes con morfina oral o fentanilo TD. </li></ul></ul><ul><ul><li>Piruletas de 200, 400, 800 y 1200  g. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se frota sobre la mucosa, no se chupa (absorción por mucosa 25%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio acción en 5 min, pico en 20 min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si aparece toxicidad se retira, si a los 15 minutos no cede el dolor, se repite la dosis hasta dosis mínima eficaz de rescate: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Equianalgesia 200  g FOTM = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg morfina oral = 3 mg de morfina sc. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se debe empezar siempre con 200  g . </li></ul></ul></ul>Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq 
  45. 45. <ul><li>ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan: </li></ul><ul><ul><li>Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo. </li></ul></ul><ul><li>Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y supervisión por profesionales expertos. </li></ul><ul><li>Causas ROP: </li></ul><ul><ul><li>Neurotoxicidad: se recomienda hidratación y ROP. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alivio de síntomas: en la disnea pasar a morfina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgésia: dolor resistente paso a metadona. </li></ul></ul>
  46. 46. Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis equianalgésica (tolerancia cruzada) Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutánea (relación 2:1) Morfina oral 60 mg/día = Fentanilo 25  g/h (relación 10:3-5) (2:1) Morfina oral 6 mg = Morfina i.v. 2 mg (relación 3:1) = Fentanilo 200  g oral transmucosa
  47. 47. <ul><li>Metadona, Meperidina, oxicodona. </li></ul><ul><li>Existen otros no comercializados. </li></ul><ul><li>La pentazocina (agonista-antagonista opioide), está contraindicada en personas que toman agonistas puros, puede causar deprivación por su efecto agonista parcial. </li></ul>
  48. 48. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Metadona <ul><li>Efecto analgésico de 8h. Vida superior a 15 horas con riesgo de toxicidad por acumulación. </li></ul>Oral Subcutánea <ul><li>Comp 5-30-40 mg </li></ul><ul><li>Amp 10 mg </li></ul>Meperidina (petidina) <ul><li>Efeccto analgésico 2-3 h. Duración tras inyección im, equiparándose 75 mg de meperidina con 10 mg de morfina im </li></ul>Intramuscular Intravenosa <ul><li>Amp 100 mg. </li></ul>Oxicodona <ul><li>Equivalencia: Morfina oral 10 mg = Oxicodona oral 5 mg. </li></ul>Oral <ul><li>Comp de lib retardada de 10-20-40-80 mg. </li></ul>
  49. 49. <ul><li>Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes. </li></ul><ul><ul><li>Debe llevar el sello oficial del dispositivo asistencial en el que trabaja el médico prescriptor, además del sello médico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe acompañarse de la receta ordinaria de la entidad aseguradora correspondiente. </li></ul></ul><ul><li>Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con una sola receta de estupefacientes: </li></ul><ul><ul><li>Adjuntando las cuatro recetas ordinarias. </li></ul></ul>
  50. 50. <ul><li>Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor. </li></ul><ul><li>Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos). </li></ul><ul><ul><li>También son coadyuvantes fármacos que se administran junto con los analgésicos para tratar sus efectos secundarios o para atender otros síntomas asociados. </li></ul></ul><ul><li>Los coanalgésicos se clasifican en: </li></ul><ul><ul><li>Amplio espectro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para el dolor neuropático. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para el dolor óseo maligno. </li></ul></ul>
  51. 51. <ul><li>Coadyuvantes de amplio espectro: </li></ul><ul><ul><li>Para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto para opioides como para no opioides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidepresivos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tricíclicos (amitriptilina, imipramina), </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No tricíclicos (paroxetina, venlafaxina, maprotilina, trazodona, duloxetina). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Agonistas alfa-2 adrenérgicos: clonidina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurolépticos (pimozida, flufenacina, otros) </li></ul></ul>
  52. 52. <ul><li>Coadyuvantes para el dolor neuropático </li></ul><ul><ul><li>Con predominio de disestesias continuas: </li></ul></ul><ul><ul><li>Primera línea: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antidepresivos no tricíclicos (paroxetina). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anestésicos locales vía oral (mexiletina, tocainida, flecainida). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Para casos refractarios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agonistas alfa-2. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticonvulsivos (carbamacepina, gabapentina, fenitoína, valproato, clonacepam); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anestésicos tópicos (capsaicina); crema al 0.075%. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antagonistas NMDA; Calcitonina; ó Baclofén. </li></ul></ul></ul>
  53. 53. <ul><li>Coadyuvantes para el dolor neuropático </li></ul><ul><ul><li>Con predominio de disestesias lancinantes o paroxísticas: </li></ul></ul><ul><ul><li>Primera línea: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoína, valproato, clonacepam) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baclofeno. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Para casos refractarios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anestésicos locales vía oral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos y no tricíclicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurolépticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agonistas alfa-2. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anestésicos tópicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antagonistas NMDA.; ó Calcitonina. </li></ul></ul></ul>
  54. 54. <ul><li>Coadyuvantes para el dolor óseo maligno: </li></ul><ul><ul><li>AINEs ó Corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bifosfonatos (clodronato, mebonat, pamidronato...). </li></ul></ul><ul><ul><li>Radionúclidos (estroncio 89 Sr, samario 153 Sm). </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcitonina. </li></ul></ul>
  55. 55. <ul><li>Principales grupos farmacológicos coadyuvantes: </li></ul><ul><ul><li>Corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidepresivos no tricíclicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsivantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antagonistas de los receptores NMDA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestésicos locales vía sistémica. </li></ul></ul>
  56. 56. <ul><li>Corticoides: empleados por su efecto </li></ul><ul><ul><li>antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante, </li></ul></ul><ul><ul><li>potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos. </li></ul></ul><ul><li>En dosis oral matutina. </li></ul><ul><ul><li>Si se fracciona, no dar después de las 18 h porque pueden producir insomnio. </li></ul></ul><ul><li>Se usan fundamentalmente en: </li></ul><ul><ul><li>Dolor por aumento de presión intracraneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor por compresión nerviosa y/o medular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor óseo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor por hepatomegalia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor por linfedema. </li></ul></ul>
  57. 57. <ul><li>Corticoides: Equivalencias </li></ul><ul><li>0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona, </li></ul><ul><li>7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona.. </li></ul><ul><li>Dexametasona , más usada por: </li></ul><ul><ul><li>Es el corticoide más potente. </li></ul></ul><ul><ul><li>No tiene actividad mineralocorticoide, por lo cual no causa retención hidrosalina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es de elección si hay metástasis en SNC por su efecto antiedema cerebral. </li></ul></ul><ul><li>Por vía subcutánea* , puede causar atrofia cutánea en la zona de punción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar. </li></ul><ul><li>La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios. </li></ul>
  58. 58. Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Dexametasona Fortecortin ® <ul><li>Compresión medular: 16-32 mg/d. </li></ul><ul><li>Hipertensión craneal: 8-16 mg/día. </li></ul><ul><li>Compresión nerviosa: 4-8 mg/día. </li></ul><ul><li>Coanalgésico: 4-24 mg/día </li></ul>Oral Intravenosa Intramuscular Subcutánea* <ul><li>Comp 1 mg </li></ul><ul><li>Cáp. (fórmula magistral con los mg necesarios). </li></ul><ul><li>Amp. 4-40 mg. </li></ul>Prednisona Dacortin ® <ul><li>Dosis equivalente a metilprednisolona </li></ul>Oral <ul><li>Comp 5-10-50 mg </li></ul><ul><li>Table 2,5-5-30 mg </li></ul>Metilprednisolona Urbasón ® <ul><li>10-80 mg/día en 1-4 dosis </li></ul>Oral Intramuscular Intravenosa <ul><li>Comp. 4-16-40 mg </li></ul><ul><li>Vial 20-40-250 mg </li></ul><ul><li>Vial 40-125 mg </li></ul>Deflazacort <ul><li>6-90 mg/día en dosis fraccionada </li></ul>Oral <ul><li>Comp 6-30 mg </li></ul><ul><li>Susp 22,75 mg/ml </li></ul>
  59. 59. Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Amitriptidina Tryptizol ® , Doprelio ® <ul><li>10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 25-50 mg 1ª semana. </li></ul><ul><li>a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas la 2,3,4 semana. </li></ul><ul><li>Empieza a hacer efecto al 4º día. Si a la 4ª semana no ha hecho efecto se retira. </li></ul>Oral <ul><li>Cáp. 10-25-50-75 mg </li></ul>Imipramina Tofranill ® <ul><li>10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 10-25 mg cada 3-7 d í as </li></ul>Oral <ul><li>Grag 10-25-50 </li></ul><ul><li>Comp 75-150 mg </li></ul>Nortriptilina Norfenazin, Paxtibi ® <ul><li>10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 10-25 mg cada 3-7 d í as </li></ul>Oral <ul><li>Comp 10-250 mg </li></ul>
  60. 60. <ul><li>Antidepresivos no tricíclicos: </li></ul><ul><li>Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas. </li></ul><ul><ul><li>Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>la paroxetina. Existe evidencia en neuropatía diabética. Mejora los sofocos en cáncer de mama y el prurito en cáncer avanzado. Poco sedativa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La fluvoxamina, parecen eficaces en el dolor neuropático pero potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La venlafaxina y duloxetina muestran efecto analgésico similar a los tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor neuropático con sensación urente, y los sofocos secundarios a la castración quirúrgica o química en el cáncer de próstata y de mama. </li></ul></ul></ul>
  61. 61. Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación ISRSS Paroxetina Paroxetina ® , … <ul><li>10-60 mg/d í a; DI: 10 mg/d í a incrementos de 10 mg. </li></ul>Oral Dosis ú nica matutina <ul><li>C á p 20 mg </li></ul>Fluvoxamina Furoxamina ® , … <ul><li>DI: 50-100 mg/d í a . Subida gradual, max 300 mg/d í a. </li></ul>Oral nocturna <ul><li>Comp 50-100 mg </li></ul>Inhibidores duales Venlafaxina Dobupal, Venlabrain ® <ul><li>37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 75-225 mg/ d í a en dos dosis </li></ul>Oral <ul><li>Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard) </li></ul>Duloxetina Xeristar ® <ul><li>30 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 60-120 mg/ d í a en dos dosis </li></ul>Oral <ul><li>Comp 30-60 mg </li></ul>
  62. 62. <ul><li>Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproato o difenilhidantoína, por sus efectos estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral están desplazando a otros anticomiciales como antineurítico y tratamiento en el dolor neurop á tico , con menos efectos indeseables. </li></ul>Principio Act Indicaciones y pauta Vía admin. Presentación Carbamacepina Tryptizol ® , <ul><li>200mg por la noche </li></ul><ul><li>máximo 400 mg/8h) </li></ul>Oral Comp 200-400 mg Gabapentina Gabatur, Neurotin ® , <ul><li>900-1800 mg/día en tres dosis. </li></ul><ul><li>Titulado en tres días: </li></ul><ul><ul><li>1º 300 o 400 mg/24 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>2º 300 o 400 mg/12 h </li></ul></ul><ul><ul><li>3º 300 o 400 mg/ 8 h </li></ul></ul><ul><li>..subidas hasta techo 3600 mg/día </li></ul>Oral Cáp 300-400 mg Comp 600-800 mg Pregabalina Lyrica ® , <ul><li>75-150 mg /d í a en tres dosis </li></ul><ul><li>En 3-7 d í as 300mg/d í a, aumentando 150mg, cada 3 d í as, m á ximo 600 mg/d í a </li></ul>Oral Comp 25-75- 150-300 mg
  63. 63. <ul><li>Antagonistas de los receptores NMDA: </li></ul><ul><ul><li>Receptor N-Metilo-D-Aspartato, </li></ul></ul><ul><ul><li>Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina. </li></ul></ul><ul><li>Mecanismo de acción, mediador.. </li></ul><ul><ul><li>La resistencia a los mórficos en el dolor neuropático. </li></ul></ul><ul><ul><li>La hiperalgesia (aumento de la intensidad dolorosa ante un estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante un estímulo normalmente inocuo). </li></ul></ul><ul><ul><li>La tolerancia a los mórficos. </li></ul></ul>
  64. 64. <ul><li>Antagonistas de los receptores NMDA: </li></ul><ul><ul><li>Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especializadas y profesionales expertos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dextrometorfano: Los estudios desarrollados para comprobar coanalgesia y disminución de tolerancia a opioides son con dosis mayores y no existe evidencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metadona: fármaco con especial interés en la rotación de opioides. Su uso debe indicarse por profesionales expertos, en unidades especializadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Amantadina, memantina, magnesio: Han demostrado antagonismo NMDA con resultados prometedores. </li></ul></ul>
  65. 65. <ul><li>Anestésicos locales vía sistémica : </li></ul><ul><ul><li>No es recomendable su manejo por personal no experto. </li></ul></ul><ul><li>Perfusión de lidocaína: </li></ul><ul><ul><li>Se realiza en algunos casos de dolor neurítico intratable. Si experimenta alivio, será susceptible de tratamiento con mexiletina oral. Ambos deben indicarse por profesionales expertos y bajo control periódico de ECG. </li></ul></ul><ul><li>Mexiletina oral en la neuropatía diabética. </li></ul><ul><li>Tocainamida en la neuralgia del trigémino. </li></ul>
  66. 66. Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación <ul><li>Bifosfonatos </li></ul><ul><ul><li>Clodronato </li></ul></ul><ul><li>Dolor por metástasis ósea lítica de diversos tumores. </li></ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul><ul><li>Dosis según patología </li></ul>Oral Intravenosa <ul><li>Cáp 400 mg </li></ul><ul><li>Amp 300 mg </li></ul><ul><li>Bifosfonatos </li></ul><ul><ul><li>Pamidronato </li></ul></ul><ul><ul><li>Zoledronato </li></ul></ul>Intravenosa <ul><li>Vial 15-30-60-90. </li></ul><ul><li>Vial 4 mg </li></ul>Calcitonina <ul><li>Metástasis ósea dolorosa. Su uso está siendo desplazado por los bifosfonatos. </li></ul>Subcutánea Intranasal Calcitonina 100 UI Estroncio 89 Sr <ul><li>Dolor por metástasis ósea de tumores hormonodependientes. Puede aumentar el dolor inicialmente </li></ul>Intravenosa Uso hospitalario Samario 153 Sm
  67. 67. Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Nifedipino <ul><li>Tenesmo rectal, espasmo esofágico, dolor simpático, mantenido. 10-20 mg/12 h </li></ul>Oral Sulingual <ul><li>Cáp 10 mg </li></ul><ul><li>Cáp Ret 20 mg </li></ul>Baclofen Lioresal ® , <ul><li>En el dolor neuropático lancinante o paroxístico iniciar 5 mg. Cada 8 horas y subir cada tres días hasta 30-75 mg/día o alivio o toxicidad. No interrumpir bruscamente (abstinencia) </li></ul>Oral - Cáp 10-25 mg Benzodiacepinas <ul><li>El dolor con importante componente ansioso y/o contracturas musculares </li></ul>Oral Sublingual Rectal <ul><li>Diacepam </li></ul><ul><li>Loracepam </li></ul><ul><li>Alprazolam </li></ul><ul><li>Midazolam </li></ul><ul><li>Clonacepam </li></ul>
  68. 68. <ul><li>Astenia. </li></ul><ul><li>Anorexia: </li></ul><ul><li>Fiebre. </li></ul><ul><li>Deshidratación. </li></ul><ul><li>Prurito generalizado. </li></ul><ul><li>Edemas. Linfedema. </li></ul><ul><li>Sudoración profusa. </li></ul><ul><li>Caquexia. </li></ul><ul><li>Espasmos/calambres </li></ul>
  69. 69. <ul><li>Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos). </li></ul><ul><li>Definición: debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad funcional progresivamente. Puede acompañarse de dolor muscular generalizado. </li></ul><ul><li>No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citocinas, factor de necrosis tumoral e interferón. </li></ul>
  70. 70. <ul><li>Etiología: La causa es multifactorial: </li></ul><ul><ul><li>La propia enfermedad tumoral avanzada. </li></ul></ul><ul><ul><li>La malnutrición. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los trastornos metabólicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los efectos secundarios de los fármacos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión, insomnio, alteración del ritmo sueño/vigilia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros. </li></ul></ul>
  71. 71. <ul><li>Criterios ICD-10 Astenia tumoral: </li></ul><ul><li>Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes </li></ul><ul><ul><li>A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, desproporcionado para los cambios recientes de actividad. Se considera positivo cuando están presentes 5 o mas de los siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Capacidad de concentración disminuida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poca motivación o interés por actividades habituales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insomnio o hipersomnia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sueño poco reparador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necesidad de rehuir determinadas actividades </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Labilidad emocional al percibir la propia astenia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Problemas con la memoria a corto plazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son una consecuencia del cáncer o de su tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por somatización o delirios </li></ul></ul>
  72. 72. <ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Mantener al paciente y cuidadores informados de la situaci ó n, motivos de la astenia y posibles tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia ocupacional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Favorecer el descanso nocturno, higiene sueño. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio adecuado a las posibilidades, evitando las 6 horas previas a acostarse. </li></ul></ul>
  73. 73. <ul><li>Tratamiento etiológico: </li></ul><ul><ul><li>En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina, si están indicados, podrían retrasar la necesidad de tranfusión sanguínea. </li></ul></ul><ul><ul><li>En caso de astenia asociada a depresi ó n: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antidepresivos (ISRS) y psicoterapia. </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratamiento sintom á tico : </li></ul><ul><ul><li>Psicoestimulantes: El metilfenidato, 5-10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde. (efectos secundarios, ansiedad, agitaci ó n y alteraciones sue ñ o). </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides: prednisona 20-40 mg/24h. Si esperanza de vida menor a 4 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agentes progestacionales: megestrol, si esperanza de vida de m á s de 3 meses. </li></ul></ul>
  74. 74. <ul><li>Es un síntoma que no se consigue controlar. </li></ul><ul><ul><li>Se presenta asociado al síndrome caqexia-anorexia. Caracterizado por disminución del apetito, debilidad y adelgazamiento con p é rdida de masa muscular y tejido adiposo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Signo de mal pron ó stico. </li></ul></ul><ul><li>Es necesario investigar las causas que la producen, aunque suelen ser de etiología multifactorial y no siempre conocida. </li></ul>
  75. 75. <ul><li>Etiología: (más frecuente) </li></ul><ul><ul><li>La propia carga tumoral: </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas digestivas: Náuseas, vómitos o miedo al mismo, alteraciones de la boca y del gusto, disfagia, vaciamiento lento del contenido gástrico, estreñimiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor mal controlado, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión y ansiedad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos con efecto anorexígeno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fallo cognitivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción autonómica. </li></ul></ul>
  76. 76. <ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Que el paciente coma lo que le guste y cuando le apetezca, evitando comidas con olores y sabores fuertes “ coma poco y a menudo”. </li></ul></ul><ul><ul><li>La dieta debe ser fraccionada y la preparación sabrosa y vistosa en platos, poco llenos. </li></ul></ul><ul><ul><li>El ambiente agradable cobra especial importancia en la comida familiar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un consejo adecuado disminuye la ansiedad, hay que desdramatizar el s í ntoma recordando que la p é rdida de apetito es la consecuencia … </li></ul></ul>
  77. 77. <ul><li>Tratamiento farmacológico: </li></ul><ul><ul><li>Los corticoides son preferibles si se requiere su uso coanalgésico o si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que actúan mas rápido y la toxicidad metabólica no es muy frecuente en este tiempo. </li></ul></ul><ul><ul><li>El megestrol es muy eficaz y de elección si la expectativa de supervivencia supera los tres meses. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos secundarios: edemas miembros inferiores, trombosis venosa profunda, impotencia en varones e intolerancia gastrointestinal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Metoroclopramida o procin é ticos , si la anorexia se acompa ñ a de n á useas y saciedad precoz. </li></ul></ul>
  78. 78. Principio activo dosis y pauta Vía administra Presentación Dexametason <ul><li>2-4 mg diarios </li></ul>Oral <ul><li>Comp 1 mg </li></ul><ul><li>Fórmula magistral de cáp 4-6-8 mg </li></ul>Acetato de megestrol. De elección si la supervivencia esperada es superior a 3 meses. Riesgo de tromboembolismo . <ul><li>480-700 mg/24 h. </li></ul><ul><li>Comenzar con 400 mg/día y ajustar. </li></ul><ul><li>Su efecto comienza a las tres semanas. Si al mes no hay efecto, se suspende </li></ul>Oral Comp y sobres de 40-160 mg. Susp 40 mg/ml.
  79. 79. <ul><li>La fiebre es frecuente en los procesos terminales. </li></ul><ul><li>Es importante realizar una adecuada historia clínica y exploración física para investigar su causa y tratarla espec í ficamente. </li></ul><ul><li>La percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes. </li></ul>
  80. 80. <ul><li>Etiología: </li></ul><ul><ul><li>Infecciosa: Es la causa más frecuente. Cuando se presenta en pacientes con neutropenia constituye un criterio de ingreso hospitalario. </li></ul></ul><ul><ul><li>No infecciosa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medicamentos: Medicación no específica, quimioterapia, bioterapia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia suprarrenal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reacciones postransfusionales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metástasis en el sistema nervioso central. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre tumoral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otras. </li></ul></ul></ul>
  81. 81. <ul><li>Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no bajar bruscamente la temperatura: </li></ul><ul><ul><li>Refrescarlo si tiene calor, aportar líquidos para evitar la deshidratación, airear la habitación, usar compresas tibias en las zonas más vascularizadas... </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico: </li></ul><ul><ul><li>AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, indometacina, naproxeno (como prueba de fiebre tumoral) </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINE. </li></ul></ul>
  82. 82. <ul><li>La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación y a un descenso del débito urinario. </li></ul><ul><li>La disminución del débito urinario por conlleva la acumulación de metabolitos derivados de los opioides y otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium. </li></ul><ul><li>Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías (movimientos espontáneos de grupos musculares), o los trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y rotación de opioides. </li></ul>
  83. 83. <ul><li>Otras indicaciones de hidratación: </li></ul><ul><ul><li>La sensación de sed que no responda a la humidificación y cuidados de la boca, </li></ul></ul><ul><ul><li>La obstrucción intestinal, o las crisis intercurrentes que conlleven agravamiento brusco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Una disfagia de causa tratable, o una infección que afecte el estado general, pueden requerir hidratación temporalmente hasta que el tratamiento específico produzca una mejoría. </li></ul></ul>
  84. 84. <ul><li>En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos. </li></ul><ul><ul><li>No suele ser necesaria la hidratación en la fase agónica. </li></ul></ul><ul><li>En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por vía subcutánea mediante la hipodermoclisis. </li></ul><ul><ul><li>Para ello, se utiliza una ‘palomita’ de 21-23 G en pectoral, abdomen o raíz de miembros. La mayoría de las hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa. </li></ul></ul>
  85. 85. <ul><li>La hidratación por sonda nasogástrica (SNG) es también de uso conocido, insistiendo en que debe ser la excepción y no la norma en situaciones terminales. </li></ul><ul><li>Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe valorar la indicación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), en caso de que se estime una supervivencia prolongada. </li></ul>
  86. 86. <ul><li>Como una forma de dolor. </li></ul><ul><ul><li>Sensaci ó n desagradable que motiva deseo de rascar y cede o mejora al hacerlo. </li></ul></ul><ul><li>Etiología: (más frecuente) </li></ul><ul><ul><li>Secundario a proceso tumoral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procesos infecciosos de la piel. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración en la hidratación de la piel. </li></ul></ul><ul><ul><li>Psoriasis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundario a fármacos (cotrimoxazol, rifampicina...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergias a jabones, perfumes... aunque no es frecuente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros. </li></ul></ul>
  87. 87. <ul><li>Clasificaci ó n : </li></ul><ul><ul><li>Pruritoceptivo: originado en la piel </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inflamaci ó n, sequedad u otras lesiones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neurop á tico: alteraci ó n en v í a aferente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Herpes Zoster, esclerosis m ú ltiple, tumores cerebrales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neur ó geno: Origen central sin neuropat í a. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colestasis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Psic ó geno: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Como el delirio de parasitofobia </li></ul></ul></ul>
  88. 88. <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar f á rmacos que lo provoquen) . Evitar alcohol y comidas picantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ropa poco ajustada, ambiente fresco sin que sea demasiado seco, tomar baños o duchas tibias. Usar jabones á cidos y mantener la piel hidratada con emolientes. Cortar las u ñ as evitando lesiones por rascado. </li></ul></ul><ul><ul><li>En caso de obstrucción de las vías biliares se debe valorar el tratamiento paliativo específico (drenaje biliar percutáneo o endoscópico). </li></ul></ul>
  89. 89. <ul><li>Tratamiento farmacológico: </li></ul><ul><ul><li>Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomático. Son de primera elecci ó n los Antihistam í nicos, siendo m á s efectivos los sedativos. </li></ul></ul><ul><ul><li>T ó pico: calamina 8g + ó xido de cinc 8 g + glicerina 2 g + gel de bentonita 25g + mentol al 0,5% + agua destilada c.s.p. 100 ml (temperatura ambiente, agitando antes de usar) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prurito inducido por opiaceos: utilizar ondansetr ó on, paroxetina o hacer rotaci ó n de opioide. </li></ul></ul>
  90. 90. <ul><li>Prurito generalizado: ver tabla. </li></ul><ul><li>Prurito localizado: </li></ul><ul><ul><li>loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075% (puede provocar irritaci ó n inicial) ; corticoides tópicos (si hay inflamación local). </li></ul></ul><ul><li>Prurito de entidades específicas: </li></ul><ul><ul><li>Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Inducido por opioides: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rotaci ó n de Opioides </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día; Colestiramina 4g/8h </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Insuficienciarenal crónica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida 100mg/d (en estudio). </li></ul></ul></ul>
  91. 91. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Hidroxicina: Sedación y efectos anticolinérgicos <ul><li>25 mg/8 h </li></ul><ul><li>50-200 mg/ día </li></ul>Oral <ul><li>Comp 25 mg </li></ul>Loratadina <ul><li>10 mg por la mañana </li></ul>Oral <ul><li>Comp 10 mg </li></ul>Dexclorferinamina <ul><li>2-6 mg/6-8 h </li></ul>Oral Intramuscular <ul><li>Comp 2 mg </li></ul><ul><li>Grageas 6 mg </li></ul><ul><li>Jarabe 2mg/ 5ml. </li></ul><ul><li>Amp 5 mg/ml </li></ul>Cetirizina <ul><li>10 mg/d í a </li></ul>Oral <ul><li>Comp 10 mg </li></ul><ul><li>Gotas 10mg/ml </li></ul><ul><li>Sol: 5 mg/5 ml </li></ul>Corticoides <ul><li>Asociar en casos severos. </li></ul>
  92. 92. <ul><li>Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su etiopatogenia. Las causas más frecuentes son. </li></ul><ul><ul><li>Venosos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmovilidad; alteraciones circulatorias; caquexia (por disminución de proteínas plasmáticas); insuficiencia cardíaca; trombosis venosa; fármacos; posicional. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Linfáticos (Linfedema) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presencia de masa tumoral que provoca obstrucción linfática. Resección ganglionar regional (Ej: Cáncer de mama). Sarcoma de Kaposi. Fibrosis post-radioterapia. Infección o lesión de los vasos linfáticos. Inmovilidad. </li></ul></ul></ul>
  93. 93. <ul><li>Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del sistema linfático. </li></ul><ul><li>Formas de presentación: </li></ul><ul><ul><li>Hinchazón, entumecimiento, tirantez, rigidez, piel frágil y gruesa, retraso en la cicatrización, signos de infección... </li></ul></ul><ul><li>Paciente de riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Cáncer de mama, melanoma maligno operado, radiado, cáncer de próstata, cáncer ginecológico avanzado, metástasis en cuadrante inferior del abdomen, cáncer de ovario, de testículo, colorrectal, hepático o pancreático. </li></ul></ul>
  94. 94. <ul><li>Objetivos terapéuticos: </li></ul><ul><ul><li>Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linf ático) . </li></ul></ul><ul><ul><li>Control del edema (compresi ón, medias elásticas y ejercicio) . </li></ul></ul><ul><ul><li>Paliar los sintomas del edema (de forma individualizada). </li></ul></ul><ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Cuidados de la piel, evitando prendas ajustadas, masajes intensos y exposici ó n al calor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenaje postural, con elevaci ó n del miembro en fases iniciales (o al cronificarse), evitando los cabestrillos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Masajes circulatorios, seguidos de vendaje elástico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir lesiones e infecciones: Evitar punción, toma de TA, afeitados, etc., cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabajar los aspectos psicosociales (imagen corporal, pérdida funcional, adaptabilidad del hogar, etc). </li></ul></ul><ul><ul><li>Descartar trombosis venosa profunda. </li></ul></ul>
  95. 95. <ul><li>Tratamiento farmacológico: </li></ul><ul><ul><li>Antibióticos frente a la celulitis o linfangitis infecciosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgésicos y coadyuvantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides en algunas ocasiones: Si la causa de la obstrucción puede mejorar con un antiinflamatorio potente, estaría justificado indicarlos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dexametasona 8 mg/día inentar durante una semana. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Evitar anticoagulantes, piridoxina, hialuronidasa, o ácido pantoténico que carecen de valor terapéutico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los diuréticos solo indicados en caso de linfedema por insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, antiinflamaorios no esteroideos o corticoides. </li></ul></ul>
  96. 96. <ul><li>Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes. </li></ul><ul><li>Etiología. </li></ul><ul><ul><li>Infecciones o toxemia por afectaci ó n hep á tica </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causas ambientales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causas emocionales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pirógenos endógenos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sustancias tumorales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metástasis hepáticas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menopausia inducida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Farmacológica (etanol, antidepresivos tricíclicos, morfina). </li></ul></ul></ul>
  97. 97. <ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Adecuar la temperatura ambiental. </li></ul></ul><ul><ul><li>Usar ropa de algodón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secar frecuentemente los pliegues, usando incluso un ventilador o secador. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicación de tratamientos tópicos en los pliegues. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento etiológico: </li></ul><ul><ul><li>Tratar las infecciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambiar los tricíclicos a venlafaxina o mirtazapina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suplementos hormonales en la menopausia inducida (megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona). </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotación de opioides e hidratación en toxicidad secundaria a opioides. </li></ul></ul>
  98. 98. <ul><li>Tratamiento Paliativo: </li></ul><ul><ul><li>Cimetidina 400 mg/12 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ranitidina 150 mg/12 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Indometacina 25 mg/8 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexametasona 2-4 mg/ d í a. </li></ul></ul><ul><ul><li>F á rmacos con efecto anticolin é rgico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hioscina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Propantelina 15 mg por la noche. </li></ul></ul></ul>
  99. 99. <ul><li>Tratamiento sintomático: </li></ul><ul><ul><li>En la sudoración paraneoplásica: Naproxeno 250 a 500 mg oral cada 12 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>En la sudoración por fiebre: Antitérmicos pautados de modo regular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria a tratamientos hormonales: Venlafaxina 75 mg/d í a ; ó Paroxetina 20 mg/d í a </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria a ansiedad:  -Bloqueantes (propanolol 10-40 mg/8h); Clorpromazina 25 mg/8 h, o Benzodiazepinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>En casos resistentes: Amitriptilina nocturna: 25 a 50 mg o Propantelina 15-30 mg cada 8-12 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>En casos muy rebeldes: Tiodirazina 10-15 mg nocturnos vía oral. </li></ul></ul>
  100. 100. <ul><li>Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales. </li></ul><ul><li>El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia, con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima. </li></ul>
  101. 101. <ul><li>Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de síntomas que son: </li></ul><ul><ul><li>Anorexia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas crónicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Astenia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Malestar general. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrofia muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio de la imagen corporal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fallo autónomo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentemente, fiebre y dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro físico importante y sufrimiento psicológico. </li></ul></ul>
  102. 102. <ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia sobre la causa del problema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Explicar que el hecho de forzar la alimentación no va a tener unas consecuencias positivas sobre el bienestar del enfermo ni sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento añadido. Se recomiendan las medidas aconsejadas en la anorexia (comidas favoritas, a demanda, en pequeñas cantidades..., ver Anorexia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prestar atención a las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...) </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico: </li></ul><ul><ul><li>Los síntomas que se suelen tratar mejor y con mejores resultados son las náuseas crónicas y la anorexia. </li></ul></ul>
  103. 103. <ul><li>Es un s í ntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren. </li></ul><ul><li>Su etiolog í a es diversa: </li></ul><ul><ul><li>Lesiones del sistema nervioso </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor ó seo </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones metab ó licas </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>F á rmacos (diur é ticos, Fenotiazidas) . </li></ul></ul>
  104. 104. <ul><li>Si existe espasticidad: </li></ul><ul><ul><li>Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diazepan 5-10 mg/ 8 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Blacofeno (lioresal  ) 5-30 mg/8 horas. </li></ul></ul><ul><li>Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia: </li></ul><ul><ul><li>Carbamacepina 200 mg/12 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenitoina 200-300 mg/d í a. </li></ul></ul><ul><li>Calambres por uremia: </li></ul><ul><ul><li>Clonazepan 0,5 mg/ dosis nocturna. </li></ul></ul>
  105. 105. <ul><li>F í stulas Cut á neas . </li></ul><ul><li>Ú lceras tumorales: </li></ul><ul><li>Ú lceras por Presi ó n . </li></ul>Glosario S í ntomas
  106. 106. <ul><li>La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, y algunas, por progresión tumoral. </li></ul><ul><li>Principios del manejo de las fístulas: </li></ul><ul><ul><li>Prevenir excoriación cutánea con apósitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Recoger las secreciones que producen con sistemas colectores </li></ul></ul><ul><ul><li>Controlar el mal olor </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuado aporte nutricional y de líquidos, que puede requerir nutrición enteral ó parenteral, para mantener un buen balance entre pérdidas y entradas </li></ul></ul><ul><ul><li>Prestar apoyo al paciente para que mantenga su autonomía y su capacidad de socialización </li></ul></ul>
  107. 107. <ul><li>Control del mal olor: </li></ul><ul><ul><li>Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa colectora </li></ul></ul><ul><ul><li>Dando al paciente lactobacillus acidophilus, carbón activado ó aceite de menta. Alimentos recomendados son el yogur, el perejil ó la mantequilla. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los desodorantes ambientales ayudan. </li></ul></ul><ul><li>Cuidados de la piel: </li></ul><ul><ul><li>Cubrir la fístula al cambiar la bolsa colectora, usar una crema que favorezca la cicatrización de fisuras y cubrirlas con un apósito hidrocoloide. </li></ul></ul><ul><ul><li>En las fístulas íleo cutáneas, la secreción es muy cáustica, para lo que es de ayuda el uso de sucralfato tópico . </li></ul></ul>
  108. 108. <ul><li>F á rmacos que reducen las secreciones : </li></ul><ul><ul><li>Loperamida 12-24mg/d ía (enlentece el tránsito intestinal y favorece una mayor absorción ileal). </li></ul></ul><ul><ul><li>N-butil bromuro de hioscina 60-120 mg/ día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Octreótida 300-600 µg/d ía . </li></ul></ul>
  109. 109. <ul><li>Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son: </li></ul><ul><ul><li>Mal olor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Exudación, la infección lo incrementa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor; también secundariamente a las curas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado local, sobre todo en los cambios de apósitos o sangrados espontáneos si hay vasos mayores erosionados, lo que puede producir una gran hemorragia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectación psicológica por alteración de la imagen corporal, … </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración social por dificultades de comunicación, impacto en la familia, … </li></ul></ul>
  110. 110. <ul><li>Combinación de tratamientos t ó picos : </li></ul><ul><ul><li>Absorción + Desbridamiento : Hidrogel de alginato cálcico </li></ul></ul><ul><ul><li>Absorción + Hemostasia: Apósito de alginato cálcico </li></ul></ul><ul><ul><li>Absorción + Fijación: Apósito hidroregulador </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención del sangrado: Antifibrinolíticos tópicos u orales </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento del mal olor </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gel de metronidazol 2% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clindamicina en solución </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apósito de carbón activado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento local del dolor </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lidocaína 2%-5% gel ( clorhidrato de lidoca ín a 2g + carboximetilcelulosa 2g + agua esterilizada 96g) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel  8g) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hemostasia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gasas con adrenalina 1/1000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suspensión de sucralfato </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bastones de nitrato de plata </li></ul></ul></ul>
  111. 111. <ul><li>Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las curas </li></ul><ul><ul><li>( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada 12horas, deberemos darle la dosis de morfina rápida que le corresponderá, en este caso 10mg) </li></ul></ul><ul><li>Retirada de apósitos y la limpieza: empapar el apósito previamente en suero fisiológico, realizar la limpieza por irrigación evitando frotar. </li></ul><ul><li>Ambiente tranquilo durante las curas favoreciendo posturas antiálgicas , </li></ul><ul><ul><li>Música relajante, espacio ventilado , evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad protegiendo zonas que no deseen ser vistas. </li></ul></ul><ul><li>Ante sangrado: tener en cuenta el tiempo de aplicación de las gasas empapadas en adrenalina 1:1000 como medida hemostásica ya que podemos provocar necrosis isquémica local. </li></ul><ul><li>Ante infección: valorar tratamiento antibiótico sistémico </li></ul>
  112. 112. <ul><li>Recordar que el desbridado puede ayudar a la reducción del mal olor pero que comporta riesgo de sangrado y que deberemos plantearnos el pronóstico del paciente antes de realizarlo. </li></ul><ul><li>Cuidar y proteger el tejido periulceral, con apósitos no agresivos, protegiéndolo de la humedad. </li></ul><ul><li>Los vendajes utilizados deberán respetar la simetría corporal y la movilidad con el objetivo de favorecer la autoestima y prevenir el aislamiento social. </li></ul><ul><li>Para el abordaje integral, no debemos olvidar al aspecto social del problema, deberemos valorar el impacto sobre los cuidadores con el objetivo de ofrecerles un espacio propio para tratar sus temores y dudas, no debemos olvidar que en el domicilio se verán en la necesidad de ofrecer cuidados al paciente teniéndose que enfrentar a una situación de difícil manejo y para la que no todas las personas están preparadas. </li></ul>
  113. 113. <ul><li>Una ú lcera por presi ó n ( UPP) es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida, cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas que provoca lesión del tejido subyacente. </li></ul><ul><li>Las úlceras por presión se pueden clasificar en cuatro estadios, en función del grado de afectación de la misma . </li></ul>
  114. 114. <ul><li>Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperatura local, induración pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel oscura. </li></ul><ul><li>Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo. </li></ul><ul><li>Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá. </li></ul><ul><li>Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar cavernas y trayectos fistulosos. </li></ul>
  115. 115. <ul><li>La valoración es la etapa clave en el planteamiento de un tratamiento correcto. </li></ul><ul><li>Dado que son enfermos de alto riesgo a padecer úlceras debido a su astenia avanzada, frecuente encamamiento y déficit nutricional, desde el primer momento adoptaremos medidas preventivas. </li></ul>
  116. 116. <ul><li>Medidas preventivas: </li></ul><ul><ul><li>Valorar el riesgo con escalas de valoración (Braden, Norton, Emina). </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar el estado de la piel diariamente (prominencias óseas, sequedad o exceso humedad piel, temperatura, maceraciones, excoriaciones). </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantenimiento de la piel limpia, seca e hidratada, evitando masajes en puntos de presión enrojecidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios posturales según situación del paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) como opción preventiva complementaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocación de medidas de alivio de presión en sitios específicos como las extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo rosco. </li></ul></ul><ul><ul><li>En pacientes encamados, si no hay contraindicación, poner la cabecera en ángulo inferior a 30º. </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte nutricional, según estado general y pronóstico. </li></ul></ul>
  117. 117. <ul><li>Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiol ó gico al 0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm (endovenosa). </li></ul><ul><li>Objetivo de confort y/o mantenimiento: </li></ul><ul><ul><li>Evitar dolor : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor permanente: analgesia sistémica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor durante la cura:analgesia 30-60 min.previa a la cura. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analgesia local: lidocaina 2-5%, gel morfina (1mg de morfina por 1gr de hidrogel). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medidas adyuvantes: medidas preventivas, posturales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Evitar olor : carbón activado, metronidazol (gel 0,75%, pomada 1-2%, solución 5mg/ml, suspensión 40mg/ml). </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar exudado : apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular. </li></ul></ul>
  118. 118. <ul><li>Objetivo de curación: </li></ul><ul><ul><li>Estadio I : apósito preventivo (hidrocoloide, poliuretano), AGH </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio II : apósito hidrocoloide, hidrogel y/o colagenasa </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio III – IV : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado : desbridamiento quirúrgico y/o autolítico (hidrogeles, apósitos hidrocoloides) y/o enzimático (colagenasa) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exudado abundante : apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrantes : alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina, antifibrinolíticos (ácido aminocaproico), gasas con adrenalina al 1/1000, suspensión de sucralfato o almagato. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sospecha de infección : Apósitos de plata en malla de carbón activado, antibiótico tópicos (sulfadiazina argéntica, mupirocina, gentamicina, peróxido benzoilo, metronidazol). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento antibiótico específico </li></ul></ul></ul></ul>
  119. 119. <ul><li>Problemas de la boca. </li></ul><ul><li>Náuseas y vómitos: </li></ul><ul><li>Disfagia. </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva. </li></ul><ul><li>Gastrolesividad. </li></ul><ul><li>Estreñimiento. </li></ul><ul><li>Obstrucción intestinal. </li></ul><ul><li>Diarrea. </li></ul><ul><li>Tenesmo rectal. </li></ul><ul><li>Ascitis. </li></ul>
  120. 120. <ul><li>El cuidado de la boca es imprescindible en el paciente terminal, y un indicador de buen seguimiento de su atenci ó n. </li></ul><ul><li>Es importante interrogar a todos los pacientes acerca de su presencia. </li></ul>
  121. 121. <ul><li>Objetivos del cuidado: </li></ul><ul><ul><li>Mantener una buena higiene bucal, como generadora de bienestar y confort. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener la mucosa y los labios h ú medos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir el dolor, las ú lceras y las infecciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratar las alteraciones cuando aparezcan. </li></ul></ul>
  122. 122. <ul><li>Etiolog í a : </li></ul><ul><ul><li>Deficiencias nutricionales y de hidratación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Higiene oral inadecuada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procesos infecciosos y lesiones tumorales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Consumo de fármacos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso del sistema inmunitario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral. </li></ul></ul>
  123. 123. <ul><li>Higiene bucal </li></ul><ul><ul><li>Cepillar dientes y lengua con dentífr ico infantil y cepillo suave. Se aconseja hacerlo cada 4 horas con soluci ó n desbridante (en especial si hay sarro), y eliminar las costras del paladar y lengua.Los raspadores linguales son ú tiles en la lengua saburral. </li></ul></ul><ul><ul><li>La torunda o dedo í ndice protegido con un guante o gasa puede servir para humedificar la boca o en casos en los que el cepillado resulte dif í cil. Hay que frotar los dientes por fuera y por dentro, las cavidades internas, la lengua y el paladar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es fundamentar la higiene de las pr ó tesis (cepillado y enjuagues), si ajustan mal mejor retirarlas. </li></ul></ul>
  124. 124. <ul><li>Higiene bucal </li></ul><ul><ul><li>Para humedificar la boca , se recomienda a umentar la ingesta de l íquidos (sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos de hielo o enjuagues de manzanilla con limón). Otras medidas son saliva artificial (10 grs de metilcelulosa, 0,2 ml esencia limón; 1 litro de agua) cada 2-4 horas y masticar piña o chicles sin azucar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Son recomendables los enjuagues bucales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y jarabe de menta. 15-30 cc cada 4-6 horas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción antibacteriana y antifúngica. No en caso de xerostomía. </li></ul></ul></ul>
  125. 125. <ul><li>Higiene bucal </li></ul><ul><ul><li>Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con soluciones desbridantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para mantener los labios húmedos utilizaremos tras la limpieza de la boca, barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de metilcelulosa al 1%. NO utilizar vaselina. </li></ul></ul><ul><ul><li>La hidratación por vía intravenosa o subcutánea no ha demostrado que mejore la sequedad de boca. </li></ul></ul>
  126. 126. <ul><li>Soluciones desbridantes : </li></ul><ul><ul><li>Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla) </li></ul></ul><ul><ul><li>Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5 gr) + 3 ml de agua oxigenada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua). </li></ul></ul><ul><ul><li>Sidra + soda al 50%. </li></ul></ul><ul><li>Se aplica la soluci ó n con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua gasificada. E vitar el agua oxigenada diluida durante m á s de dos d í as en caso de costras y mucositis, pues impedir á la curaci ó n de esta. </li></ul>
  127. 127. <ul><li>Soluci ó n antiseptica : </li></ul><ul><ul><li>Los antisépticos orales y en especial si tiene alcohol pueden resecar la mucosa y irritar si hay estomatitis. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clorhexidina al 0,12-0,20% es el de elecci ó n. ; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hexetidina; Povidona Yodada </li></ul></ul></ul><ul><li>Soluci ó n anest é sicas: </li></ul><ul><ul><li>Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los preparados comerciales son irritantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>250 ml de suero glucosado al 5% con 2 ampollas de lidocaina ak 2% y 10 ml de metamizol magn é sico. </li></ul></ul>
  128. 128. <ul><li>Soluci ó n antif ú ngica : </li></ul><ul><ul><li>Soluci ón de nistatina. La solución se puede administrar en forma de cubito de hielo. Se puede tragar. </li></ul></ul><ul><ul><li>En caso de prótesis: Puede sumergirse por la noche en esta soluci ó n, y en caso de no tener metal, tambi é n en soluci ó n de hipoclorito al 1%. </li></ul></ul><ul><li>Sucralfato, </li></ul><ul><ul><li>Es de utilidad en aftas orales dolorosas y mucositis en enjuagues de forma t ópica cada 8-12 h. </li></ul></ul>
  129. 129. <ul><li>Xerostom í a (sequedad de boca): </li></ul><ul><ul><li>Cuidados Generales </li></ul></ul><ul><ul><li>Pilocarpina por vía oral: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comps 5 mg/8 horas y ajustando la dosis hasta un techo de 30 mg al día. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contraindicada: glaucoma cr ó nico, EPOC y asma grave, enfermedad cardiovascular y ulcera gastro-duodenal. Con precauci ó n en hiperplasia pr ó stata. </li></ul></ul></ul>
  130. 130. <ul><li>Candidiasis : </li></ul><ul><ul><li>Enjuagues con nistatina (suspensión oral). El tratamiento t ó pico en menos eficaz que el sist é mico en caso de no respuesta o afecciones graves utilizaremos f á rmacos orales. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas de mepivaca í na. Enjuagues varias veces al d í a desechando la mezcla en 24-48 horas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Soluci ones desbridantes y cuidados de pr ó tesis . </li></ul></ul><ul><ul><li>Soluci ó n anest é sica si precisa. </li></ul></ul>
  131. 131. <ul><li>Infecciones v í ricas (VHS 1 ): </li></ul><ul><ul><li>Placas amarillentas f á cilmente arrastables en mucosas, dolorosas. Pueden aparecer ves í culas en labios y asocian fiebre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aciclovir 200 mg, 5 veces al d í a durante 5-10 d í as ó Valaciclovir 500 mg cada 12 horas, 5-10 d í as. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociando enjuagues con povidona yodada cada 4-6 horas. </li></ul></ul>
  132. 132. <ul><li>Boca dolorosa : </li></ul><ul><ul><li>Dieta blanda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Soluciones anest é sicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anest é sicos locales en forma de spray. </li></ul></ul><ul><li>Mucositis post-radioterapia o quimioterapia : </li></ul><ul><ul><li>Puede ser útil la amifostina i.v. previa a la radioterapia como profilaxis, y el ácido hialuronico posteriormente. </li></ul></ul>
  133. 133. <ul><li>Halitosis: </li></ul><ul><ul><li>Es importante conocer las posibles causas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Empalagoso o dulce neumon í a por neumococo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si recuerda el pescado puede deberse a fallo renal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si es como amoniaco y/o humedad puede ser fallo hep á tico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Un olor f é tido puede deberse a boca s é ptica o neoplasia de boca, de tracto gastrointestinal o una obstrucci ó n intestinal. En estos casos pueden ser ú tiles los gargarismos con povidona yodada al 7,5%. </li></ul></ul><ul><ul><li>La Nistatina puede ser de utilidad </li></ul></ul>
  134. 134. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Nistatina <ul><li>1-5 cc cada 4-6 h. mantener el mayor tiempo posible en la boca </li></ul>T ó pica <ul><li>Susp 100.000 UI/ml </li></ul>Miconazol <ul><li>100 mg cada 6-8 h </li></ul>T ó pica <ul><li>Gel oral 2% </li></ul>Ketoconazol <ul><li>200 mg/24 h 7-14 d í as </li></ul>Oral <ul><li>Comp 200 mg </li></ul><ul><li>Susp 100 mg/ 5 ml </li></ul>Fluconazol <ul><li>100 mg/24 h 7-14 d í as </li></ul>Oral <ul><li>C á p 50-100-150-200 mg </li></ul><ul><li>Susp 50-200 mg/5 ml </li></ul>Itraconazol <ul><li>200 mg/24 h 7-14 d í as </li></ul>Oral <ul><li>C á p 100 mg </li></ul>
  135. 135. <ul><li>Las náuseas crónicas constituyen un síntoma frecuente y molesto en pacientes en situación terminal. </li></ul><ul><li>Las causas son múltiples. Siendo fundamental realizar una correcta anamnesis y exploraci ó n f í sica </li></ul><ul><li>Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede ser un componente del síndrome de caquexia. </li></ul>
  136. 136. <ul><li>Etiolog í a: (m á s frecuente) </li></ul><ul><li>– Debidas al c á ncer: </li></ul><ul><ul><li>Irritación gastrointestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Estreñimiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatomegalia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la presión intracraneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Miedo ansiedad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxicidad cancerosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bioquímica (hipercalcemia, uremia...) </li></ul></ul><ul><li>– Debidas al tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>- Quimioterapia. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Radioterapia. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Terapia con opiáceos. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Otros tratamientos (AINE, corticoides...) </li></ul></ul><ul><li>– Debidas al Sida </li></ul><ul><ul><li>- Patología intestinal o pancreaticobiliar por cryptosporidium u otros patógenos. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Secundarios a medicamentos. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Insuficiencia suprarrenal. </li></ul></ul><ul><li>– Debidas a otras causas concurrentes </li></ul><ul><ul><li>- Gastritis alcohólica. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Infección. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Úlcera péptica. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Uremia. </li></ul></ul>
  137. 137. <ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o alimentos preferiblemente frios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca. </li></ul></ul><ul><li>Farmacológicos: </li></ul><ul><ul><li>Butirofenonas y fenotiacinas: indicados en tratamiento de vómitos de origen central (opioides, alteraciones metabólicas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Procinéticos: en v ó mitos de origen visceral y digestivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistam í nicos: En alteraci ó n de origen vestibular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticolinergicos: Ante oclusi ó n intestinal. </li></ul></ul>
  138. 138. Haloperidol Metoclopramida Dexametasona No respuesta No respuesta No respuesta + Dexametasona + Dexametasona + Haloperidol Ante ausencia de respuesta asociar Ondansetron + dexametasona <ul><li>Alteraciones químicas: </li></ul><ul><ul><li>Metabólicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Productos tumorales </li></ul></ul>Alteraciones viscerales: Estimulación directa centro del vómito
  139. 139. Princip activ Dosis y pauta Vía administ Presentación Procin é ticos Metoclopramida Clorhidrato <ul><li>10mg/6-8 h, 30-120 mg/día </li></ul>Oral Subcut á nea (no mezclar) <ul><li>Jarabe 1 mg/ml </li></ul><ul><li>Comp 10 mg </li></ul><ul><li>Amp 10 mg </li></ul>Domperidona <ul><li>10 mg/6-8 horas, 20-120 mg/d . </li></ul><ul><li>15 min antes de los alimentos. </li></ul><ul><li>10 ml susp oral = 10 mg </li></ul>Oral Rectal <ul><li>C á p 10 mg </li></ul><ul><li>Susp 1 mg/ml </li></ul><ul><li>Supos 30 mg (INF) y 60 mg </li></ul>Cisaprida <ul><li>5-10 mg/ 6-8 h. 20-120 mg/d. </li></ul>Oral <ul><li>Comp 5-10 mg </li></ul><ul><li>Sol 1 mg/ ml </li></ul>Antihistam ínicos Dimenhidrato <ul><li>12,5-50 mg/24 h, c/4-6 h </li></ul>Oral <ul><li>Comp 25-50 mg </li></ul><ul><li>Chicles 20 mg </li></ul>
  140. 140. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Butirofenonas y fenotiacinas Haloperidol <ul><li>1-2 mg/6-8 h. 1,5-5 mg/d. </li></ul><ul><li>1ml= 20 gotas= 2mg </li></ul><ul><li>1ml amp= 5 mg </li></ul>Oral Subcut á nea <ul><li>Gotas 0,1 mg/gota 2 mg/ml </li></ul><ul><li>Comp 10 mg </li></ul><ul><li>Amp 5 mg </li></ul>Clorpromacina <ul><li>Progresivo: 25-100 mg/d , </li></ul><ul><li>Hasta dosis ú til: 25-50 mg/8h. Max 300mg/d </li></ul>Oral Intramuscular <ul><li>Gotas 40 mg/ml </li></ul><ul><li>Comp 25-100 mg </li></ul><ul><li>Amp 25 mg </li></ul>Levopromazina <ul><li>25-100 mg/d í a </li></ul>Oral Subcut á nea <ul><li>Comp 25-100 mg </li></ul><ul><li>Gotas 40 mg/ml </li></ul><ul><li>Amp 25 mg </li></ul>Anticolin érgicos Bromuro de butilescopolamina <ul><li>30-160 mg/d í a </li></ul>Oral Subcut ánea <ul><li>Comp 10 mg </li></ul><ul><li>Amp 20 mg </li></ul>
  141. 141. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Antagonistas 5HT 3. V ó mitos secundarios a quimioterapia casos refractarios Ondansetron <ul><li>12-24 mg/24 horas en dos tomas </li></ul>Oral Lingual Subcut á nea <ul><li>Comp y liotabs 4-8 mg </li></ul><ul><li>Amp 4-8 mg </li></ul>Granisetron <ul><li>2-3 mg/24 horas en dos tomas </li></ul>Oral Subcut á nea <ul><li>Comp 1 mg </li></ul><ul><li>Amp 3 mg </li></ul>Corticoides. V ó mitos tard í os secundarios a quimioterapia e hipertensi ó n endocraneal Metilprednisolona <ul><li>40-80-125 mg/12-24 h </li></ul>Intramuscular <ul><li>Vial 40-80 mg </li></ul><ul><li>Vial 40-125 mg. </li></ul>Dexametasona <ul><li>2-4-12-20 mg/12-24 h </li></ul>Intramuscular Subcut á nea <ul><li>Vial 4-40 mg </li></ul>
  142. 142. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Benzodiacepinas V ó mitos anticipatorio, ansiedad asociada Alprazolam <ul><li>0,5-1-2 mg previo a la quimioterapia </li></ul>Oral Sublingual <ul><li>Comp 0,25-0,5-1,2 mg </li></ul>Loracepam <ul><li>1-2 mg previo a QT </li></ul>Oral Subcut á nea <ul><li>Comp 1 mg </li></ul><ul><li>Comp 1-5 mg </li></ul>Cannabinoides Prevenci ó n de n á useas o v ó mitos secundarios a quimioterapia que no responde a otros f á rmacos. Medicaci ó n extranjera disponible desde farmacia hospitalaria Nabilona <ul><li>2-4 mg d í a </li></ul>Oral <ul><li>C á ps 1 mg </li></ul>
  143. 143. <ul><li>Etiolog í a: (m á s frecuente) </li></ul><ul><ul><li>Candidiasis esofágica: </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria a cáncer de cuello o tracto digestivo superior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria a alteraciones de la mucosa oral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Debilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria a tratamiento (cirugía, radioterapia). </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria a causas concurrentes (esofagitis de reflujo). </li></ul></ul><ul><ul><li>En pacientes con sida: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones: Candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumores: Kaposi, linfomas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Úlceras: por antirretrovirales, idiopáticas . </li></ul></ul></ul>
  144. 144. <ul><li>Tratamiento etiol ó gico : Siempre </li></ul><ul><ul><li>Si no valorar vías alternativas (SNG, hidratación parenteral) </li></ul></ul><ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Dar espesantes en disfagia a líquidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta líquida en disfagia a sólidos. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento farmacol ó gico : </li></ul><ul><ul><li>Candidiasis esofágica , fluconazol (50-200 mg/día oral/e.v.) </li></ul></ul><ul><ul><li>En oncológicos : si no es de etiología infecciosa. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Utilizar corticoides como dexametasona a dosis de 2-4 mg cada 8 h. </li></ul></ul></ul>
  145. 145. <ul><li>Hemorragia gastrointestinal alta: </li></ul><ul><ul><li>Un importante factor de riesgo es la toma de Antiinflamatorios no Esteroideos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suele ser necesaria la remisi ó n al hospital. </li></ul></ul><ul><li>Hemorragia gastrointestinal baja: </li></ul><ul><ul><li>Generalmente suelen ser episodios autolimitados. </li></ul></ul><ul><ul><li>La colonoscopia suele permitir el diagn ó stico y tratamiento definitivo de la lesi ó n. </li></ul></ul><ul><li>Hipertensi ó n portal/varices esof á gicas: </li></ul><ul><ul><li>En algunos casos precisa una terapia endosc ó pica. </li></ul></ul>
  146. 146. <ul><li>Pauta a seguir: </li></ul><ul><ul><li>Gastroprotecci ó n. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suelen precisar ingreso hospitalario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ante riesgo en domicilio, preparar toallas de colores oscuros. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ante hemorragia masiva y riesgo inminente considerar sedaci ó n. </li></ul></ul><ul><ul><li>Seg ú n repercusi ó n y gravedad, valorar expansores del plasma. </li></ul></ul>
  147. 147. <ul><li>El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una mortalidad superior al 30% </li></ul><ul><li>Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia se puede tratar con Octre ó tido (Sandostat í n  ) : </li></ul><ul><ul><ul><li>Ampollas de 0.05 y 0.1 mg y vial multidosis 1mg/5ml. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DOSIS: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Análogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemostático. </li></ul></ul></ul>
  148. 148. <ul><li>Gastroprotecci ó n indicada ante la toma de AINE y: </li></ul><ul><ul><li>Historia previa de úlcera. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad avanzada (60-65 años). </li></ul></ul><ul><ul><li>Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toma de varios AINE, o uno a dosis alta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave. </li></ul></ul><ul><li>Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h. </li></ul><ul><ul><li>Problemas de degluci ón: abrir la cápsula y diluir en zumos ácidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si digoxina, anticoagulantes orales o diazepam, el fármaco indicado es pantoprazol. </li></ul></ul>
  149. 149. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Omeprazol <ul><li>20 mg/24 h </li></ul>Oral <ul><li>C á p 20 mg. </li></ul><ul><li>Amp 40 mg. Pueden darse v í a oral </li></ul>Famotidina <ul><li>40 mg/12 h </li></ul>Oral <ul><li>Comp 20-40 mg </li></ul>Ranitidina <ul><li>300 mg/12 h </li></ul>Oral <ul><li>Comp 150-300 mg </li></ul><ul><li>Comp efev. 150-300 mg </li></ul>Pantoprazol <ul><li>20-40 mg/24 h </li></ul>Oral <ul><li>Comp 20-40 mg </li></ul>
  150. 150. <ul><li>Defecaci ó n insatisfactoria, menos de 3 por semana y/o dificultad para esta. </li></ul><ul><li>Ante un paciente que lleve mas de tres días sin obrar es recomendable realizar un tacto rectal para valorar si existe un fecaloma. </li></ul>
  151. 151. <ul><li>Etiolog í a : </li></ul><ul><ul><li>Secundario al cáncer: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo o plexo pélvico; Hipercalcemia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Debido a efectos secundarios de la enfermedad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión... </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Por fármacos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Opioides; fármacos con efectos anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas, antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos, anticonvulsivantes; Diuréticos, antihipertensivos; Antagonistas 5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Secundario a causas concurrentes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades endocrinas; trastornos hidroelectrolíticos; enfermedades digestivas; ingesta insuficiente de líquidos; habituación a laxantes; secundario al dolor debido a proctitis o lesiones herpéticas perianales. </li></ul></ul></ul>
  152. 152. <ul><li>Tratamiento farmacol ó gico : </li></ul><ul><ul><li>Insistir en la ingesta de líquidos, y postura cómoda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Laxantes: desde el principio, pudiendo asociar diferentes tipos, en especial estimulantes con reblandecedores de las heces: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Osmóticos: Lactulosa, lactitol, polietilenglicol (no generan meteorismo; de elección en fecalomas altos). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lubricantes: Parafina solución. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estimulantes del peristaltismo: Senósidos (bisacólido), polifenoles (picosulfato sódico). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No est á n indicados en CP los laxantes reguladores (fibra, plántago...). </li></ul></ul><ul><li>Si la respuesta no es suficiente : se ha aprobado el uso del bromuro de metilnaltrexona por v í a subcutánea, para pacientes en tratamiento con opioides en cuidados paliativos. </li></ul><ul><ul><li>0,15 mg/Kg a días alternos (N Engl J Med. 2008;358:233-43) </li></ul></ul>
  153. 153. Laxante osmótico Incremento de dosis o sustitución por otro laxante osmótico Asociación con laxante estimulante del peristaltismo Heces duras, dificultad para la evacuación Heces blandas, con frecuencia inferior a la deseada.
  154. 154. <ul><li>Los laxantes osm ó ticos han demostrado su eficacia en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos. </li></ul><ul><li>Mezcla de laxantes: </li></ul><ul><ul><li>Lactulosa 10-15 cc + parafina 10-15 cc + picosulfato o sen ó sido 5-10 gotas, 1 ó 2 veces/24h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lactulosa + X-Prep+ parafina (5 ml de cada uno)/8-12 h, e ir aumentando (de 5 en 5 ml cada uno) hasta lograr objetivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sen ó sido 1-2 grageas/8-12 h + bisacodilo en supositorio por la noche. </li></ul></ul><ul><li>Si tras 4 d í as no se consigue, se practicar á un enema de limpieza y si no es eficaz se actuar á como en un fecaloma. </li></ul>
  155. 155. <ul><li>Medidas rectales: </li></ul><ul><ul><li>Están indicados ante impactación fecal, no recomendándose el uso sistémico. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos (enema de 250 cc). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes iguales con lactulosa y leche caliente, quedando una mezcla muy eficaz y menos rica en fosfatos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite de oliva, 60 ml de lactulosa, Micralax y en ausencia de deposici ón de 6 días o más, se puede añadir a la mezcla anterior 10 ml de agua oxigenada. </li></ul></ul></ul><ul><li>Impactación fecal: </li></ul><ul><ul><li>Iniciar con laxantes orales si la obstrucci ón no es completa. Los e nemas de limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de enemas. </li></ul></ul><ul><ul><li>La Extracción digital tras ablandar el bolo con enemas debe evitarse por ser agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación previa y uso de anestésicos tópicos (2 c ánulas de anestésico hidrosouble) . </li></ul></ul>
  156. 156. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Plantago Ovata Inh. Bol intestinal <ul><li>3,5-7g/d í a </li></ul>Oral <ul><li>Sobres 3,5 g </li></ul>Parafina l í quida Emolientes <ul><li>10-15 cc/ d í a </li></ul><ul><li>7-14 gr/d í a </li></ul>Oral <ul><li>Emulsi ó n 2,39g/5 ml </li></ul><ul><li>Sobres 15 ml - 7,1gr </li></ul>Docusato s ó dico Emolientes <ul><li>300 mg/24h </li></ul>Oral <ul><li>Comp-sobre 60 mg </li></ul>Bisacodilo Estim. Peristaltismo <ul><li>5-10 mg/24 h </li></ul>Oral rectal <ul><li>Comp-Grageas 5 mg </li></ul><ul><li>Supositorio 5 mg </li></ul>Senosidos A y B Estim. Peristaltismo <ul><li>12-36 mg/24 h </li></ul>Oral <ul><li>Grageas 12 mg </li></ul><ul><li>Gotas 30 ml/ml </li></ul><ul><li>Sol 150/75ml </li></ul>
  157. 157. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Picosulfato Estim Peristaltismo <ul><li>5-15 mg/d í a </li></ul><ul><li>5-10 gotas/d í a </li></ul>Oral <ul><li>Gotas 7,5 mg/ml </li></ul>Lactulosa Osmoticos <ul><li>15-30 cc/d í a </li></ul><ul><li>1-2 sobres/d í a </li></ul>Oral <ul><li>Sol 3,33 g/5 ml </li></ul><ul><li>Sobres 15 ml </li></ul>Lactitiol Osmoticos <ul><li>15-30 cc/d í a </li></ul><ul><li>1-2 sobres/d í a </li></ul>Oral <ul><li>Sol 3,33 g/5 ml </li></ul><ul><li>Sobres 15 ml </li></ul>Polietilenglicoles Osmoticos <ul><li>13-49 gr/d í a </li></ul>Oral <ul><li>Sobres 13,1 g </li></ul><ul><li>Disolver en agua </li></ul>
  158. 158. <ul><li>Diagn ó stico de sospecha cl í nico: n á useas-v ó mitos, dolor abdominal, ausencia de eliminaci ó n de heces y aire. </li></ul><ul><li>Etiolog í a multifactorial. </li></ul><ul><li>Parece razonable que la opci ó n terap é utica de elecci ó n sea tomada por unidades especializadas </li></ul>
  159. 159. <ul><li>Etiolog í a : </li></ul><ul><ul><li>Debida al cáncer: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crecimiento del tumor. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linitis plástica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuropatía retroperitoneal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Por la debilidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fecaloma (impactación fecal). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Secundarias al tratamiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Postquirúrgicas (adherencias). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Post radioterapia (fibrosis). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos...). </li></ul></ul></ul>
  160. 160. <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Indicación de cirugía paliativa: Si se decide no intervenir, requerirá tratamiento médico hospitalario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si decide continuar en el domicilio se pueden administrar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antisecretores anticolinérgicos (hioscina 20 mg ampollas 1-2/4-6-8 h). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Octreótido: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. Jeringas precargadas de 0.05 y 0.1 mg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sueroterapia subcutánea, control analgésico y de los v ó mitos, s onda nasogástrica si procede. </li></ul></ul></ul><ul><li>El uso de hioscina y octre ó tido pueden evitar o retrasar la necesidad de colocar sonda. </li></ul>
  161. 161. Principio activo Dosis Subcut á nea Principio activo Dosis Subcut á nea Cloruro m ó rfico Control dolor <ul><li>Mitad dosis oral sbc </li></ul><ul><li>Sin tto previo 10-15mg/24h </li></ul>Ondansetron Control v ó mitos <ul><li>13-49 mg/24 h; continua ó c/8 h </li></ul>Haloperidol Control v ó mitos <ul><li>5-10 mg/24 h; continua ó c/8 h </li></ul>Granisetron Control v ó mitos <ul><li>3 mg/24 h; </li></ul>Bromuro de Butilescopolamina Antisecretor <ul><li>60-120 mg/24 h; continua ó c/6-8 h </li></ul>Dexametasona Reducci ó n edema peritumoral <ul><li>4-12mg/24 horas; </li></ul>Octreotido Antisecretor <ul><li>0,3-0,6 mg/24 h; continua ó c/8 h </li></ul>
  162. 162. <ul><li>Síntoma frecuente. </li></ul><ul><li>Etiolog í a m á s frecuente es la quimioterapia : </li></ul><ul><ul><li>Desajuste en la utilización de laxantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea). </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción intestinal incompleta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Postradioterapia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Malabsorción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enteropatía por VIH. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones ( criptosporidium , CMG..) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos: Antibióticos que favorecen la diarrea por Clostridium Difficile . </li></ul></ul>
  163. 163. <ul><li>Pauta de actuaci ón: </li></ul><ul><ul><li>Descartar fecaloma </li></ul></ul><ul><ul><li>Retirar laxantes y f ármacos procinéticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si sospecha infección, realizar cultivo de heces. </li></ul></ul><ul><li>Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado d
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