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  • 1.
    • Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez.
    • Deberá utilizar un elevado numero de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dure la enfermedad.
  • 2.
    • Tratamiento del dolor.
    • Síntomas generales.
    • Lesiones ulceras cut á neas
    • Síntomas gastrointestinales.
    • Síntomas respiratorios.
    • Síntomas neuropsicológicos.
    • Urgencias en cuidados paliativos.
    • Sedaci ó n en cuidados paliativos.
  • 3.
    • Principios del tratamiento del dolor
    • Tipos de dolor.
    • Escalera analgésica:
      • Primer escalón.
      • Segundo escalón.
      • Tercer escalón.
    • Coadyuvantes (coanalgésicos)
  • 4.
    • Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele...
    • Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor.
    • El control es multimodal, no únicamente farmacológico.
    • Se tratará enérgicamente el insomnio.
    • La analgesia será pautada.
    • La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral.
  • 5.
    • Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco.
    • Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea.
    • Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor.
    • Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos.
    • Reevaluar constantemente el tratamiento.
  • 6.
    • En cuidados paliativos atendemos el dolor crónico.
    • Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación transitoria del dolor crónico.
    • Desde el punto de vista fisiopatológico:
      • Nociceptivo.
      • Neuropático.
      • Otros
  • 7.
    • Somático : estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos.
      • Sordo, constante o intermitente, bien localizado.
      • Como en metástasis óseas, contractura muscular o herida quirúrgica.
    • Visceral : por infiltración, compresión o distensión visceral.
      • Mal localizado, profundo como presión, irradiado a una zona cutánea.
      • Como en la oclusión biliar o intestinal o metástasis hepáticas.
  • 8.
    • Por daño en sistema nervioso central o periférico, por alteración en las vías nerviosas.
    • Implicaciones terapéuticas del mecanismo fisiopatológico de reparación.:
      • Paroxismo o dolor lancinante, se trata con anticonvulsivantes.
      • Disestesias con tricíclicos.
    • Está implicada la activación de los receptores MNDA. Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su control.
    (MNDA: N-Metilo-D-Aspartato)
  • 9.
    • Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a opioides:
      • Tenesmo rectal.
      • Espasmo muscular.
      • Distensión gástrica.
      • ....
    • Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico.
  • 10.
    • Escalera analgésica:
      • Primer escalón.
      • Segundo escalón.
      • Tercer escalón.
    • Pautas de inicio 3º escalón.
    • Concepto de titulación.
    • Concepto de rescate.
    • Rotación de opioides.
    • Otros opioides 3º escalón.
    • Prescripción
  • 11.
    • OMS en 1986, tres escalones terapéuticos.
    • Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los casos.
    • Primer y segundo escalón, fármacos con “dosis techo” se debe pasar al siguiente si se alcanzan dichas dosis.
      • Primer escalón (AINE y paracetamol).
      • Segundo escalón (opioides débiles).
    • Tercer escalón (opioides mayores) no tienen “dosis techo”.
  • 12.
    • Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los del 3º escalón.
    • No es aconsejable asociar fármacos del segundo y tercer escalón:
      • Se produce competencia por los receptores, restando potencia y aumentando la toxicidad.
    • La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente provoca depresión respiratoria, y el riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar un dolor intenso.
  • 13.
    • Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide.
      • Dolor neuropático.
      • Incidental (asociado al movimiento o a la tos).
      • Estrés emocional importante.
      • Tolerancia.
      • Historia previa de adicción a drogas o alcohol.
    • En los dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales.
  • 14. No opioides  Coanalgésico
    • Opioides dolor leve a moderado
    • No Opioide
    • Coanalgésico
    • Opioides d. moderado a severo
    • No Opioide
    • Coanalgésico
    Técnicas invasivas Atención a la familia + Soporte emocional + Comunicación
  • 15.
    • Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE
    •  coadyuvantes.
    • Indicado en dolor leve o moderado.
    • Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y antiinflamatorio salvo paracetamol.
    • Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática, hematológica y/o renal.
    • No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre los distintos AINEs.
  • 16. ASL:(Inyesprin oral forte  , ASL Normon  ) Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Ácido acetilsalicilico 500-1000 mg/4-6h Oral 6 g/24h - Comp. 500 mg. Acetilsalicilato de lisina (ASL) 0,9-1,8 g/4-6 h Oral - Sobres 1,8 g. Paracetamol 1 g/ 6 h Oral Lingual Rectal 6 g/24 h
    • Comp 500-650 mg.
    • Comp eferv. 500-1000 mg
    • Comp 500 mg liotab.
    • Supos. 650 mg
    Metamizol 500-2000 mg/6-8 h. 1-2 gr/8h 1 gr/6-8 h Oral Intramuscul. Rectal 8 g/24 h 6 g/24 h 6 g/24 h
    • Cáp 575 mg
    • Amp 2 gr
    • Supos. 1 gr
  • 17. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h
    • Comp. Sobres 400-600 mg.
    • Jarabe 100 mg/5 ml
    Diclofenaco 50-100 mg/6-8 h 100-150 mg ret/12h 100 mg/12h 75 mg/12h Oral Rectal Intramuscul
    • Comp 50 mg
    • Comp ret 75-100 mg
    • Sups. 100 mg
    • Amp 75 mg
    Ketorolaco 10 mg/4-6 h Con las comidas Oral Subcutánea 90 mg/24 h
    • Comp 10 mg
    • Amp 10, 30 mg
  • 18.
    • Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.
    •  Primer escalón.
    •  Coadyuvantes.
    • Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón.
    • Actúan varios niveles (receptores opiáceos).
    • Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio.
    • Toxicidad : estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos.
    • Control efectos secundarios:
      • Laxantes, desde el principio.
      • Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio.
  • 19. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Codeína 30-60 mg/4-6 h Oral 240mg/24h
    • Comp. 30 mg.
    • Jarabe (5ml= 6,3 mg)
    Asociación fija Paracetamol y codeína 1g paracetamol + 30-60 mg codeína /4-6 h Oral
    • Comp (500 + 15)
    • Comp efv. (500 + 30)
    Dihidrocodeina 60-120 mg/12 h (ocasionalmente c/8 h) Oral 240mg/24h
    • Comp ret 60-90-120 mg
    • (no triturar ni partir)
    Bruprenorfina Transdérmi Sublingual
    • Parches 35-52,5  g/h
    • Comp. 0,2 mg
  • 20. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Techo Presentación Tramadol
    • 50-100 mg/6h
    • En personas frágiles : iniciar 25mg= 2 pulsaciones/6h, dosis rescate 2 pulsaciones si dolor.
    • Rescate habitual :
    • 50 mg si crisis, y repetir a los 60 min.
    Oral 400mg/24
    • Lib normal: c/6h
      • Cáp 50mg
      • Sol: (4 aplicaciones dosif= 50 mg)
    • Form Retard: c/12 h.
      • Cáp 50-100-150-200 mg. (no triturar)
    • Muy Retard: c/24h
      • Cáp 150-200-300mg
    Tramadol 100 mg/8h Rectal 400mg/24h
    • Sup 100 mg
    Tramadol 100 mg/6 h Subcután Equiv oral/sc= 120/100
    • Amp 100 mg
  • 21.
    • Opioides mayores:
    • morfina, fentanilo, oxicodona …
    •  Primer escalón.
    •  Coadyuvantes.
    • Pautas de inicio 3º escalón.
    • Concepto de titulación.
    • Concepto de rescate.
    • Rotación de opioides.
    • Otros opioides 3º escalón.
    • Prescripción
    Morfina Fentanilo Oxicodona
  • 22.
    • Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC.
    • Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides débiles.
    • Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios niveles.
    • No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no logran respuesta conviene:
      • Evaluar la causa y mecanismo del dolor.
      • Considerar si es parcialmente resistente a opioides.
      • Considerar la asociación de coadyuvantes, empleo de otras vías o la rotación.
    European Asociation of Paliative Care (EAPC)
  • 23.
    • Toxicidad:
      • Bien tolerada si se comienza paulatinamente a dosis recomendadas.
      • Siempre puede esperarse la aparición de efectos secundarios, por lo que se informará al paciente y familiares, habrá que prevenirlos y tratarlos si se presenta.
      • Depende de la sensibilidad individual, la dosis, vía, la tolerancia desarrollada y las interacciones.
        • Iniciales.
        • Comunes.
        • Ocasionales.
  • 24.
    • Toxicidad inicial:
      • Náuseas y vómitos: frecuentes, intensidad variable y fáciles de controlar.
      • Somnolencia, confusión e irritabilidad, más frecuentes en mayores de 70 años.
    • Síntomas de carácter más continuo:
      • Estreñimiento: frecuente, se debe prever...
      • Xerostomía:
      • Nauseas y vómitos que precisan antieméticos.
  • 25.
    • Síntomas ocasionales:
      • Sudoración *: no atribuible a disautonomía o central.
      • Mioclonias *: ante dosis elevadas y/o tratamientos crónicos, especialmente si se asocian anticolinérgicos .
      • Íleo paralítico y retención orina ( especialmente si se asocian anticolinérgicos ).
      • Prurito por liberación de histamina.
      • Depresión respiratoria : excepcional si se dosifica correctamente para el tratamiento del dolor crónico.
  • 26.
    • La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan de una posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud es aumentar la hidratación y la rotación de opioides.
    • La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si:
      • Náuseas persistentes con éstasis gástrico.
      • Sedación exagerada pese a pauta adecuada.
      • Reacciones disfóricas, psicomiméticas intensas.
      • Estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación cutánea o bronquial.
      • Alodinia e hiperalgesia por su uso crónico. Pensar en rotación de opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA
    NMDA: N-Metilo-D-Aspartato
  • 27. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Morfina sulfato Oral rápida
    • dosis inicio: c/4 horas.
    • Tratamiento previo 2 escalón : 60 mg/24 h (10 mg/4 h).
    • Sin Tratamiento previo dolor : 30 mg/24h (5mg/4 h.)
    • Se puede doblar la dosis nocturna.
    Oral
    • Lib normal: c/4h
      • Comp 10-20 mg
      • Se pueden triturar
    Morfina sulfato Oral retard
    • dosis inicio: 10-20-30 mg/12 horas
    • Titulación incrementos: c/12 horas.
    • 30-50% respecto dosis previa.
    • Excepcionalmente c/8 horas.
    Oral
    • Lib Ret: c/12h
      • Comp 5-10-30-60-100-200mg. No triturar.
      • Cáp 10-30-60-100 mg. Se pueden abrir dar con líquidos o sonda.
  • 28. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Morfina sulfato
    • Vía rectal, se pueden utilizar los comprimidos vía oral, liberación normal o retard, con una potencia equianalgésica.
    • Útil provisionalmente si no tolera vía oral y no se dispone de vía s.c.
    Rectal
    • Lib normal: c/4h
      • Comp 10-20 mg
    • Lib Ret: c/12h
      • Comp 5-10-30-60-100-200mg.
    Cloruro mórfico
    • Se aconseja la administración subcutánea. En bolos de 5-10-20 mg/4 h o en infusión continua.
    Subcutánea
    • Amp 1% 1 ml= 10 mg.
    • Amp 2% 1ml= 20 mg.
  • 29.
    • Morfina oral frente a:
    • Rectal 1:1
    • Subcutánea 2:1
    • Intravenosa 3:1
    • Diamorfina sbc 3:1
  • 30.
    • Opioide sintético, agonista puro.
    • Disponemos de presentaciones:
      • Para uso transdérmico como medicación de liberación controlada.
      • Comprimidos montados en bastoncillos, por vía oral transmucosa, utilizados como fármacos de rescate, dolor irruptivo.
    • Tiene las mismas indicaciones que la morfina.
    • En dolor no oncológico, indicado en dolor severo de causa vascular, reumatológica u otras, si no cede a analgésicos menores.
  • 31.
    • Ventajas respecto a morfina:
      • Su fácil administración y manejo.
      • Se puede continuar cuando la vía oral no es posible.
      • Menor incidencia de náuseas, vómitos y estreñimiento.
    • Inconvenientes respecto a morfina:
      • Su mayor precio.
      • Mala adhesión a pieles sudorosas.
      • No es útil en el tratamiento de la disnea.
    • Considerar, a la hora de las rotaciones.
  • 32. Transdérmico: Matrifen  Fentanilo TTS  (genérico); Durogesic  Comprimidos: Actiq  Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Fentanilo transdérmico
    • Tarda 10-15 horas en alcanzar su nivel de analgesia, por lo que el primer día suele ser necesario que el paciente disponga de morfina o fentanilo de liberación rápida, como rescate.
    Transdérmica
    • Parches de 12-25-50-75-100  g/h de liberación sostenida. (duración 72 h.)
    Fentanilo oral transmucoso
    • Inicio rápido. A los 5’ y pico a los 20’.
    • Se disuelve en la boca en 15’.
    • Si no responde repetir dosis. Si aparece toxicidad precoz se retira de la boca cesando su absorción. Así se conoce la dósis mínima eficaz para las crisis y la tóxica.
    Transmucosa Oral
    • Comp montados en bastoncillos a modo de piruleta 200-400-600-800  g/h
  • 33.
    • Morfina oral Fentanilo TTs
    • (mg/día) (  g/ hora)
    • 45 - 89 25
    • 90 - 134 50
    • 135 - 179 75
    • 180 - 224 100
    • 225 - 269 125
    • 270 – 388 150
  • 34.
    • Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5
      • Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%.
        • Dosis total de morfina oral diaria x 0,5=  g/h de fentanilo.
        • Ej: 100 mg/día morfina = 50  g/h de fentanilo.
  • 35. Fentanilo TD (  g/h) Morfina Oral mg/24h Morfina sbc mg/24h 25 60 30 50 120 60 75 180 90 100 240 120
  • 36.
    • Potente agonista  y  .
    • 1,5-2 veces más potente que la morfina.
    • Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática.
    • Ventajas:
      • Quizás menos prurito y alucinaciones que la Morfina.
      • Rotación opioide
    • Presentación: Oxycontin ® (comprimidos de liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm ® (comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg.
  • 37.
    • Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:
      • Utilizar dosis equianalgésicas.
      • Comenzar por un 75% de esta dosis.
      • No es necesario llegar a dosis techo en el 2º escalón. Pasar al 3º escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias de opioides débiles.
      • La EAPC recomienda iniciar 3º escalón con morfina oral de liberación normal.
    European Asociation of Paliative Care (EAPC) Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codeína oral Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad
  • 38.
    • Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:
      • Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morfina:
        • 30 mg/12 horas morfina de liberación retardada.
        • 10 mg/4 horas morfina de liberación normal.
      • Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:
        • Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó
        • Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó
        • Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.
  • 39.
    • Inicio directo tercer escalón:
      • Iniciar una titulación con morfina oral de liberación normal o bien usar morfina retard:
        • 30 mg/12 horas morfina de liberación retardada.
        • 20 mg/12 horas morfina de liberación retardada, en pacientes frágiles, ancianos o caquécticos.
      • Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:
        • Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó
        • Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó
        • Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.
  • 40.
    • Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la dosis analgésica eficaz o aparición de efectos indeseables que no se controlan con medidas habituales.
    European Asociation of Paliative Care (EAPC)
    • Titulación con morfina de liberación normal:
      • Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta en forma retard, dejando la normal como rescate
  • 41.
    • Titulación con morfina de liberación retardada:
      • A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberaci ó n normal como rescate cuando aparezca el dolor.
      • En cada ocasi ó n que se utilice rescate, anotar dosis y hora.
      • La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividir á entre dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas.
      • Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48 horas.
    • También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea o intravenosa, o fentanilo transdérmico y oral transmucosa.
  • 42.
    • Toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo:
      • Siempre ante opioides de liberación retardada (pautando instrucciones).
      • Dolor leve podemos asociar fármaco 1º escalón.
      • En el resto de casos podemos utilizar:
        • Morfina oral de liberación normal:
        • Fentanilo oral transmucosa.
    Dolor irruptivo : Crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base.
  • 43.
    • Morfina oral de liberación normal:
      • Dosis 10% dosis total diaria morfina.
      • Efecto antes de 30 min y duración 4h.
      • Si persiste, repetir cada 1-2 h en morfina oral y 15-30 min en parenteral.
      • Conveniente anotar cada dosis y hora.
      • Sí más de 3 dosis de rescate, habrá que aumentar la dosis retard de base.
      • Dolor severo: rescate con morfina subcutánea:
        • Equianalgesia 2:1 (oral:sc).
        • Inicio acción rápido, repetir c/ 15-30 min, luego c/4h.
    Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol  ,
  • 44.
    • Fentanilo oral trasmucosa (FOTM):
      • En pacientes con morfina oral o fentanilo TD.
      • Piruletas de 200, 400, 800 y 1200  g.
      • Se frota sobre la mucosa, no se chupa (absorción por mucosa 25%).
      • Inicio acción en 5 min, pico en 20 min.
      • Si aparece toxicidad se retira, si a los 15 minutos no cede el dolor, se repite la dosis hasta dosis mínima eficaz de rescate:
        • Equianalgesia 200  g FOTM = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg morfina oral = 3 mg de morfina sc.
        • Se debe empezar siempre con 200  g .
    Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq 
  • 45.
    • ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan:
      • Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo.
    • Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y supervisión por profesionales expertos.
    • Causas ROP:
      • Neurotoxicidad: se recomienda hidratación y ROP.
      • Alivio de síntomas: en la disnea pasar a morfina.
      • Analgésia: dolor resistente paso a metadona.
  • 46. Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis equianalgésica (tolerancia cruzada) Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutánea (relación 2:1) Morfina oral 60 mg/día = Fentanilo 25  g/h (relación 10:3-5) (2:1) Morfina oral 6 mg = Morfina i.v. 2 mg (relación 3:1) = Fentanilo 200  g oral transmucosa
  • 47.
    • Metadona, Meperidina, oxicodona.
    • Existen otros no comercializados.
    • La pentazocina (agonista-antagonista opioide), está contraindicada en personas que toman agonistas puros, puede causar deprivación por su efecto agonista parcial.
  • 48. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Metadona
    • Efecto analgésico de 8h. Vida superior a 15 horas con riesgo de toxicidad por acumulación.
    Oral Subcutánea
    • Comp 5-30-40 mg
    • Amp 10 mg
    Meperidina (petidina)
    • Efeccto analgésico 2-3 h. Duración tras inyección im, equiparándose 75 mg de meperidina con 10 mg de morfina im
    Intramuscular Intravenosa
    • Amp 100 mg.
    Oxicodona
    • Equivalencia: Morfina oral 10 mg = Oxicodona oral 5 mg.
    Oral
    • Comp de lib retardada de 10-20-40-80 mg.
  • 49.
    • Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes.
      • Debe llevar el sello oficial del dispositivo asistencial en el que trabaja el médico prescriptor, además del sello médico.
      • Debe acompañarse de la receta ordinaria de la entidad aseguradora correspondiente.
    • Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con una sola receta de estupefacientes:
      • Adjuntando las cuatro recetas ordinarias.
  • 50.
    • Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor.
    • Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos).
      • También son coadyuvantes fármacos que se administran junto con los analgésicos para tratar sus efectos secundarios o para atender otros síntomas asociados.
    • Los coanalgésicos se clasifican en:
      • Amplio espectro.
      • Para el dolor neuropático.
      • Para el dolor óseo maligno.
  • 51.
    • Coadyuvantes de amplio espectro:
      • Para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto para opioides como para no opioides.
      • Antidepresivos:
        • Tricíclicos (amitriptilina, imipramina),
        • No tricíclicos (paroxetina, venlafaxina, maprotilina, trazodona, duloxetina).
      • Agonistas alfa-2 adrenérgicos: clonidina.
      • Corticoides.
      • Neurolépticos (pimozida, flufenacina, otros)
  • 52.
    • Coadyuvantes para el dolor neuropático
      • Con predominio de disestesias continuas:
      • Primera línea:
        • Antidepresivos tricíclicos.
        • Antidepresivos no tricíclicos (paroxetina).
        • Anestésicos locales vía oral (mexiletina, tocainida, flecainida).
      • Para casos refractarios:
        • Agonistas alfa-2.
        • Anticonvulsivos (carbamacepina, gabapentina, fenitoína, valproato, clonacepam);
        • Anestésicos tópicos (capsaicina); crema al 0.075%.
        • Antagonistas NMDA; Calcitonina; ó Baclofén.
  • 53.
    • Coadyuvantes para el dolor neuropático
      • Con predominio de disestesias lancinantes o paroxísticas:
      • Primera línea:
        • Anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoína, valproato, clonacepam)
        • Baclofeno.
      • Para casos refractarios:
        • Anestésicos locales vía oral.
        • Antidepresivos tricíclicos y no tricíclicos.
        • Neurolépticos.
        • Agonistas alfa-2.
        • Anestésicos tópicos.
        • Antagonistas NMDA.; ó Calcitonina.
  • 54.
    • Coadyuvantes para el dolor óseo maligno:
      • AINEs ó Corticoides.
      • Bifosfonatos (clodronato, mebonat, pamidronato...).
      • Radionúclidos (estroncio 89 Sr, samario 153 Sm).
      • Calcitonina.
  • 55.
    • Principales grupos farmacológicos coadyuvantes:
      • Corticoides.
      • Antidepresivos tricíclicos.
      • Antidepresivos no tricíclicos.
      • Anticonvulsivantes.
      • Antagonistas de los receptores NMDA.
      • Anestésicos locales vía sistémica.
  • 56.
    • Corticoides: empleados por su efecto
      • antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante,
      • potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos.
    • En dosis oral matutina.
      • Si se fracciona, no dar después de las 18 h porque pueden producir insomnio.
    • Se usan fundamentalmente en:
      • Dolor por aumento de presión intracraneal.
      • Dolor por compresión nerviosa y/o medular.
      • Dolor óseo.
      • Dolor por hepatomegalia.
      • Dolor por linfedema.
  • 57.
    • Corticoides: Equivalencias
    • 0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona,
    • 7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona..
    • Dexametasona , más usada por:
      • Es el corticoide más potente.
      • No tiene actividad mineralocorticoide, por lo cual no causa retención hidrosalina.
      • Es de elección si hay metástasis en SNC por su efecto antiedema cerebral.
    • Por vía subcutánea* , puede causar atrofia cutánea en la zona de punción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar.
    • La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios.
  • 58. Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Dexametasona Fortecortin ®
    • Compresión medular: 16-32 mg/d.
    • Hipertensión craneal: 8-16 mg/día.
    • Compresión nerviosa: 4-8 mg/día.
    • Coanalgésico: 4-24 mg/día
    Oral Intravenosa Intramuscular Subcutánea*
    • Comp 1 mg
    • Cáp. (fórmula magistral con los mg necesarios).
    • Amp. 4-40 mg.
    Prednisona Dacortin ®
    • Dosis equivalente a metilprednisolona
    Oral
    • Comp 5-10-50 mg
    • Table 2,5-5-30 mg
    Metilprednisolona Urbasón ®
    • 10-80 mg/día en 1-4 dosis
    Oral Intramuscular Intravenosa
    • Comp. 4-16-40 mg
    • Vial 20-40-250 mg
    • Vial 40-125 mg
    Deflazacort
    • 6-90 mg/día en dosis fraccionada
    Oral
    • Comp 6-30 mg
    • Susp 22,75 mg/ml
  • 59. Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Amitriptidina Tryptizol ® , Doprelio ®
    • 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 25-50 mg 1ª semana.
    • a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas la 2,3,4 semana.
    • Empieza a hacer efecto al 4º día. Si a la 4ª semana no ha hecho efecto se retira.
    Oral
    • Cáp. 10-25-50-75 mg
    Imipramina Tofranill ®
    • 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 10-25 mg cada 3-7 d í as
    Oral
    • Grag 10-25-50
    • Comp 75-150 mg
    Nortriptilina Norfenazin, Paxtibi ®
    • 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 10-25 mg cada 3-7 d í as
    Oral
    • Comp 10-250 mg
  • 60.
    • Antidepresivos no tricíclicos:
    • Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas.
      • Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS):
        • la paroxetina. Existe evidencia en neuropatía diabética. Mejora los sofocos en cáncer de mama y el prurito en cáncer avanzado. Poco sedativa.
        • La fluvoxamina, parecen eficaces en el dolor neuropático pero potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis.
      • Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina:
        • La venlafaxina y duloxetina muestran efecto analgésico similar a los tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor neuropático con sensación urente, y los sofocos secundarios a la castración quirúrgica o química en el cáncer de próstata y de mama.
  • 61. Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación ISRSS Paroxetina Paroxetina ® , …
    • 10-60 mg/d í a; DI: 10 mg/d í a incrementos de 10 mg.
    Oral Dosis ú nica matutina
    • C á p 20 mg
    Fluvoxamina Furoxamina ® , …
    • DI: 50-100 mg/d í a . Subida gradual, max 300 mg/d í a.
    Oral nocturna
    • Comp 50-100 mg
    Inhibidores duales Venlafaxina Dobupal, Venlabrain ®
    • 37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 75-225 mg/ d í a en dos dosis
    Oral
    • Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard)
    Duloxetina Xeristar ®
    • 30 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 60-120 mg/ d í a en dos dosis
    Oral
    • Comp 30-60 mg
  • 62.
    • Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproato o difenilhidantoína, por sus efectos estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral están desplazando a otros anticomiciales como antineurítico y tratamiento en el dolor neurop á tico , con menos efectos indeseables.
    Principio Act Indicaciones y pauta Vía admin. Presentación Carbamacepina Tryptizol ® ,
    • 200mg por la noche
    • máximo 400 mg/8h)
    Oral Comp 200-400 mg Gabapentina Gabatur, Neurotin ® ,
    • 900-1800 mg/día en tres dosis.
    • Titulado en tres días:
      • 1º 300 o 400 mg/24 h.
      • 2º 300 o 400 mg/12 h
      • 3º 300 o 400 mg/ 8 h
    • ..subidas hasta techo 3600 mg/día
    Oral Cáp 300-400 mg Comp 600-800 mg Pregabalina Lyrica ® ,
    • 75-150 mg /d í a en tres dosis
    • En 3-7 d í as 300mg/d í a, aumentando 150mg, cada 3 d í as, m á ximo 600 mg/d í a
    Oral Comp 25-75- 150-300 mg
  • 63.
    • Antagonistas de los receptores NMDA:
      • Receptor N-Metilo-D-Aspartato,
      • Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina.
    • Mecanismo de acción, mediador..
      • La resistencia a los mórficos en el dolor neuropático.
      • La hiperalgesia (aumento de la intensidad dolorosa ante un estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante un estímulo normalmente inocuo).
      • La tolerancia a los mórficos.
  • 64.
    • Antagonistas de los receptores NMDA:
      • Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especializadas y profesionales expertos.
      • Dextrometorfano: Los estudios desarrollados para comprobar coanalgesia y disminución de tolerancia a opioides son con dosis mayores y no existe evidencia.
      • Metadona: fármaco con especial interés en la rotación de opioides. Su uso debe indicarse por profesionales expertos, en unidades especializadas.
      • Amantadina, memantina, magnesio: Han demostrado antagonismo NMDA con resultados prometedores.
  • 65.
    • Anestésicos locales vía sistémica :
      • No es recomendable su manejo por personal no experto.
    • Perfusión de lidocaína:
      • Se realiza en algunos casos de dolor neurítico intratable. Si experimenta alivio, será susceptible de tratamiento con mexiletina oral. Ambos deben indicarse por profesionales expertos y bajo control periódico de ECG.
    • Mexiletina oral en la neuropatía diabética.
    • Tocainamida en la neuralgia del trigémino.
  • 66. Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación
    • Bifosfonatos
      • Clodronato
    • Dolor por metástasis ósea lítica de diversos tumores.
    • Hipercalcemia
    • Dosis según patología
    Oral Intravenosa
    • Cáp 400 mg
    • Amp 300 mg
    • Bifosfonatos
      • Pamidronato
      • Zoledronato
    Intravenosa
    • Vial 15-30-60-90.
    • Vial 4 mg
    Calcitonina
    • Metástasis ósea dolorosa. Su uso está siendo desplazado por los bifosfonatos.
    Subcutánea Intranasal Calcitonina 100 UI Estroncio 89 Sr
    • Dolor por metástasis ósea de tumores hormonodependientes. Puede aumentar el dolor inicialmente
    Intravenosa Uso hospitalario Samario 153 Sm
  • 67. Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Nifedipino
    • Tenesmo rectal, espasmo esofágico, dolor simpático, mantenido. 10-20 mg/12 h
    Oral Sulingual
    • Cáp 10 mg
    • Cáp Ret 20 mg
    Baclofen Lioresal ® ,
    • En el dolor neuropático lancinante o paroxístico iniciar 5 mg. Cada 8 horas y subir cada tres días hasta 30-75 mg/día o alivio o toxicidad. No interrumpir bruscamente (abstinencia)
    Oral - Cáp 10-25 mg Benzodiacepinas
    • El dolor con importante componente ansioso y/o contracturas musculares
    Oral Sublingual Rectal
    • Diacepam
    • Loracepam
    • Alprazolam
    • Midazolam
    • Clonacepam
  • 68.
    • Astenia.
    • Anorexia:
    • Fiebre.
    • Deshidratación.
    • Prurito generalizado.
    • Edemas. Linfedema.
    • Sudoración profusa.
    • Caquexia.
    • Espasmos/calambres
  • 69.
    • Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos).
    • Definición: debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad funcional progresivamente. Puede acompañarse de dolor muscular generalizado.
    • No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citocinas, factor de necrosis tumoral e interferón.
  • 70.
    • Etiología: La causa es multifactorial:
      • La propia enfermedad tumoral avanzada.
      • La malnutrición.
      • Los trastornos metabólicos.
      • Los efectos secundarios de los fármacos.
      • Anemia.
      • Depresión, insomnio, alteración del ritmo sueño/vigilia.
      • Otros.
  • 71.
    • Criterios ICD-10 Astenia tumoral:
    • Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes
      • A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, desproporcionado para los cambios recientes de actividad. Se considera positivo cuando están presentes 5 o mas de los siguientes:
        • Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas
        • Capacidad de concentración disminuida
        • Poca motivación o interés por actividades habituales
        • Insomnio o hipersomnia
        • Sueño poco reparador
        • Necesidad de rehuir determinadas actividades
        • Labilidad emocional al percibir la propia astenia
        • Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad
        • Problemas con la memoria a corto plazo
        • El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas
      • Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente
      • Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son una consecuencia del cáncer o de su tratamiento
      • Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por somatización o delirios
  • 72.
    • Medidas generales:
      • Mantener al paciente y cuidadores informados de la situaci ó n, motivos de la astenia y posibles tratamiento.
      • Terapia ocupacional.
      • Favorecer el descanso nocturno, higiene sueño.
      • Ejercicio adecuado a las posibilidades, evitando las 6 horas previas a acostarse.
  • 73.
    • Tratamiento etiológico:
      • En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina, si están indicados, podrían retrasar la necesidad de tranfusión sanguínea.
      • En caso de astenia asociada a depresi ó n:
        • Antidepresivos (ISRS) y psicoterapia.
    • Tratamiento sintom á tico :
      • Psicoestimulantes: El metilfenidato, 5-10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde. (efectos secundarios, ansiedad, agitaci ó n y alteraciones sue ñ o).
      • Corticoides: prednisona 20-40 mg/24h. Si esperanza de vida menor a 4 semanas.
      • Agentes progestacionales: megestrol, si esperanza de vida de m á s de 3 meses.
  • 74.
    • Es un síntoma que no se consigue controlar.
      • Se presenta asociado al síndrome caqexia-anorexia. Caracterizado por disminución del apetito, debilidad y adelgazamiento con p é rdida de masa muscular y tejido adiposo.
      • Signo de mal pron ó stico.
    • Es necesario investigar las causas que la producen, aunque suelen ser de etiología multifactorial y no siempre conocida.
  • 75.
    • Etiología: (más frecuente)
      • La propia carga tumoral:
      • Causas digestivas: Náuseas, vómitos o miedo al mismo, alteraciones de la boca y del gusto, disfagia, vaciamiento lento del contenido gástrico, estreñimiento.
      • Dolor mal controlado, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello.
      • Depresión y ansiedad.
      • Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia...)
      • Fármacos con efecto anorexígeno.
      • Fallo cognitivo.
      • Disfunción autonómica.
  • 76.
    • Medidas generales:
      • Que el paciente coma lo que le guste y cuando le apetezca, evitando comidas con olores y sabores fuertes “ coma poco y a menudo”.
      • La dieta debe ser fraccionada y la preparación sabrosa y vistosa en platos, poco llenos.
      • El ambiente agradable cobra especial importancia en la comida familiar.
      • Un consejo adecuado disminuye la ansiedad, hay que desdramatizar el s í ntoma recordando que la p é rdida de apetito es la consecuencia …
  • 77.
    • Tratamiento farmacológico:
      • Los corticoides son preferibles si se requiere su uso coanalgésico o si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que actúan mas rápido y la toxicidad metabólica no es muy frecuente en este tiempo.
      • El megestrol es muy eficaz y de elección si la expectativa de supervivencia supera los tres meses.
        • Efectos secundarios: edemas miembros inferiores, trombosis venosa profunda, impotencia en varones e intolerancia gastrointestinal.
      • Metoroclopramida o procin é ticos , si la anorexia se acompa ñ a de n á useas y saciedad precoz.
  • 78. Principio activo dosis y pauta Vía administra Presentación Dexametason
    • 2-4 mg diarios
    Oral
    • Comp 1 mg
    • Fórmula magistral de cáp 4-6-8 mg
    Acetato de megestrol. De elección si la supervivencia esperada es superior a 3 meses. Riesgo de tromboembolismo .
    • 480-700 mg/24 h.
    • Comenzar con 400 mg/día y ajustar.
    • Su efecto comienza a las tres semanas. Si al mes no hay efecto, se suspende
    Oral Comp y sobres de 40-160 mg. Susp 40 mg/ml.
  • 79.
    • La fiebre es frecuente en los procesos terminales.
    • Es importante realizar una adecuada historia clínica y exploración física para investigar su causa y tratarla espec í ficamente.
    • La percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes.
  • 80.
    • Etiología:
      • Infecciosa: Es la causa más frecuente. Cuando se presenta en pacientes con neutropenia constituye un criterio de ingreso hospitalario.
      • No infecciosa:
        • Medicamentos: Medicación no específica, quimioterapia, bioterapia.
        • Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
        • Insuficiencia suprarrenal.
        • Reacciones postransfusionales.
        • Metástasis en el sistema nervioso central.
        • Fiebre tumoral.
        • Otras.
  • 81.
    • Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no bajar bruscamente la temperatura:
      • Refrescarlo si tiene calor, aportar líquidos para evitar la deshidratación, airear la habitación, usar compresas tibias en las zonas más vascularizadas...
    • Tratamiento farmacológico:
      • AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, indometacina, naproxeno (como prueba de fiebre tumoral)
      • Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINE.
  • 82.
    • La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación y a un descenso del débito urinario.
    • La disminución del débito urinario por conlleva la acumulación de metabolitos derivados de los opioides y otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium.
    • Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías (movimientos espontáneos de grupos musculares), o los trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y rotación de opioides.
  • 83.
    • Otras indicaciones de hidratación:
      • La sensación de sed que no responda a la humidificación y cuidados de la boca,
      • La obstrucción intestinal, o las crisis intercurrentes que conlleven agravamiento brusco.
      • Una disfagia de causa tratable, o una infección que afecte el estado general, pueden requerir hidratación temporalmente hasta que el tratamiento específico produzca una mejoría.
  • 84.
    • En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos.
      • No suele ser necesaria la hidratación en la fase agónica.
    • En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por vía subcutánea mediante la hipodermoclisis.
      • Para ello, se utiliza una ‘palomita’ de 21-23 G en pectoral, abdomen o raíz de miembros. La mayoría de las hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa.
  • 85.
    • La hidratación por sonda nasogástrica (SNG) es también de uso conocido, insistiendo en que debe ser la excepción y no la norma en situaciones terminales.
    • Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe valorar la indicación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), en caso de que se estime una supervivencia prolongada.
  • 86.
    • Como una forma de dolor.
      • Sensaci ó n desagradable que motiva deseo de rascar y cede o mejora al hacerlo.
    • Etiología: (más frecuente)
      • Secundario a proceso tumoral.
      • Ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares.
      • Procesos infecciosos de la piel.
      • Alteración en la hidratación de la piel.
      • Psoriasis.
      • Secundario a fármacos (cotrimoxazol, rifampicina...)
      • Alergias a jabones, perfumes... aunque no es frecuente.
      • Otros.
  • 87.
    • Clasificaci ó n :
      • Pruritoceptivo: originado en la piel
        • Inflamaci ó n, sequedad u otras lesiones.
      • Neurop á tico: alteraci ó n en v í a aferente
        • Herpes Zoster, esclerosis m ú ltiple, tumores cerebrales.
      • Neur ó geno: Origen central sin neuropat í a.
        • Colestasis.
      • Psic ó geno:
        • Como el delirio de parasitofobia
  • 88.
    • Tratamiento:
      • Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar f á rmacos que lo provoquen) . Evitar alcohol y comidas picantes.
      • Ropa poco ajustada, ambiente fresco sin que sea demasiado seco, tomar baños o duchas tibias. Usar jabones á cidos y mantener la piel hidratada con emolientes. Cortar las u ñ as evitando lesiones por rascado.
      • En caso de obstrucción de las vías biliares se debe valorar el tratamiento paliativo específico (drenaje biliar percutáneo o endoscópico).
  • 89.
    • Tratamiento farmacológico:
      • Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomático. Son de primera elecci ó n los Antihistam í nicos, siendo m á s efectivos los sedativos.
      • T ó pico: calamina 8g + ó xido de cinc 8 g + glicerina 2 g + gel de bentonita 25g + mentol al 0,5% + agua destilada c.s.p. 100 ml (temperatura ambiente, agitando antes de usar)
      • Prurito inducido por opiaceos: utilizar ondansetr ó on, paroxetina o hacer rotaci ó n de opioide.
  • 90.
    • Prurito generalizado: ver tabla.
    • Prurito localizado:
      • loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075% (puede provocar irritaci ó n inicial) ; corticoides tópicos (si hay inflamación local).
    • Prurito de entidades específicas:
      • Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h
      • Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día
      • Inducido por opioides:
        • Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio)
        • Rotaci ó n de Opioides
      • Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción)
        • Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día; Colestiramina 4g/8h
      • Insuficienciarenal crónica:
        • Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida 100mg/d (en estudio).
  • 91. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Hidroxicina: Sedación y efectos anticolinérgicos
    • 25 mg/8 h
    • 50-200 mg/ día
    Oral
    • Comp 25 mg
    Loratadina
    • 10 mg por la mañana
    Oral
    • Comp 10 mg
    Dexclorferinamina
    • 2-6 mg/6-8 h
    Oral Intramuscular
    • Comp 2 mg
    • Grageas 6 mg
    • Jarabe 2mg/ 5ml.
    • Amp 5 mg/ml
    Cetirizina
    • 10 mg/d í a
    Oral
    • Comp 10 mg
    • Gotas 10mg/ml
    • Sol: 5 mg/5 ml
    Corticoides
    • Asociar en casos severos.
  • 92.
    • Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su etiopatogenia. Las causas más frecuentes son.
      • Venosos:
        • Inmovilidad; alteraciones circulatorias; caquexia (por disminución de proteínas plasmáticas); insuficiencia cardíaca; trombosis venosa; fármacos; posicional.
      • Linfáticos (Linfedema)
        • Presencia de masa tumoral que provoca obstrucción linfática. Resección ganglionar regional (Ej: Cáncer de mama). Sarcoma de Kaposi. Fibrosis post-radioterapia. Infección o lesión de los vasos linfáticos. Inmovilidad.
  • 93.
    • Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del sistema linfático.
    • Formas de presentación:
      • Hinchazón, entumecimiento, tirantez, rigidez, piel frágil y gruesa, retraso en la cicatrización, signos de infección...
    • Paciente de riesgo:
      • Cáncer de mama, melanoma maligno operado, radiado, cáncer de próstata, cáncer ginecológico avanzado, metástasis en cuadrante inferior del abdomen, cáncer de ovario, de testículo, colorrectal, hepático o pancreático.
  • 94.
    • Objetivos terapéuticos:
      • Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linf ático) .
      • Control del edema (compresi ón, medias elásticas y ejercicio) .
      • Paliar los sintomas del edema (de forma individualizada).
    • Medidas generales:
      • Cuidados de la piel, evitando prendas ajustadas, masajes intensos y exposici ó n al calor.
      • Drenaje postural, con elevaci ó n del miembro en fases iniciales (o al cronificarse), evitando los cabestrillos.
      • Masajes circulatorios, seguidos de vendaje elástico.
      • Prevenir lesiones e infecciones: Evitar punción, toma de TA, afeitados, etc., cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas.
      • Trabajar los aspectos psicosociales (imagen corporal, pérdida funcional, adaptabilidad del hogar, etc).
      • Descartar trombosis venosa profunda.
  • 95.
    • Tratamiento farmacológico:
      • Antibióticos frente a la celulitis o linfangitis infecciosa.
      • Analgésicos y coadyuvantes.
      • Corticoides en algunas ocasiones: Si la causa de la obstrucción puede mejorar con un antiinflamatorio potente, estaría justificado indicarlos.
        • Dexametasona 8 mg/día inentar durante una semana.
      • Evitar anticoagulantes, piridoxina, hialuronidasa, o ácido pantoténico que carecen de valor terapéutico.
      • Los diuréticos solo indicados en caso de linfedema por insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, antiinflamaorios no esteroideos o corticoides.
  • 96.
    • Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes.
    • Etiología.
      • Infecciones o toxemia por afectaci ó n hep á tica
      • Otras:
        • Causas ambientales.
        • Causas emocionales.
        • Pirógenos endógenos.
        • Sustancias tumorales.
        • Metástasis hepáticas.
        • Menopausia inducida.
        • Farmacológica (etanol, antidepresivos tricíclicos, morfina).
  • 97.
    • Medidas generales:
      • Adecuar la temperatura ambiental.
      • Usar ropa de algodón.
      • Secar frecuentemente los pliegues, usando incluso un ventilador o secador.
      • Aplicación de tratamientos tópicos en los pliegues.
    • Tratamiento etiológico:
      • Tratar las infecciones.
      • Cambiar los tricíclicos a venlafaxina o mirtazapina.
      • Suplementos hormonales en la menopausia inducida (megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona).
      • Rotación de opioides e hidratación en toxicidad secundaria a opioides.
  • 98.
    • Tratamiento Paliativo:
      • Cimetidina 400 mg/12 horas.
      • Ranitidina 150 mg/12 horas.
      • Indometacina 25 mg/8 horas.
      • Dexametasona 2-4 mg/ d í a.
      • F á rmacos con efecto anticolin é rgico:
        • Hioscina
        • Propantelina 15 mg por la noche.
  • 99.
    • Tratamiento sintomático:
      • En la sudoración paraneoplásica: Naproxeno 250 a 500 mg oral cada 12 horas.
      • En la sudoración por fiebre: Antitérmicos pautados de modo regular.
      • Secundaria a tratamientos hormonales: Venlafaxina 75 mg/d í a ; ó Paroxetina 20 mg/d í a
      • Secundaria a ansiedad:  -Bloqueantes (propanolol 10-40 mg/8h); Clorpromazina 25 mg/8 h, o Benzodiazepinas.
      • En casos resistentes: Amitriptilina nocturna: 25 a 50 mg o Propantelina 15-30 mg cada 8-12 h.
      • En casos muy rebeldes: Tiodirazina 10-15 mg nocturnos vía oral.
  • 100.
    • Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales.
    • El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia, con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima.
  • 101.
    • Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de síntomas que son:
      • Anorexia.
      • Náuseas crónicas.
      • Astenia.
      • Malestar general.
      • Pérdida de peso.
      • Atrofia muscular.
      • Cambio de la imagen corporal.
      • Fallo autónomo.
      • Frecuentemente, fiebre y dolor.
      • Deterioro físico importante y sufrimiento psicológico.
  • 102.
    • Medidas generales:
      • Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia sobre la causa del problema.
      • Explicar que el hecho de forzar la alimentación no va a tener unas consecuencias positivas sobre el bienestar del enfermo ni sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento añadido. Se recomiendan las medidas aconsejadas en la anorexia (comidas favoritas, a demanda, en pequeñas cantidades..., ver Anorexia)
      • Prestar atención a las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...)
    • Tratamiento farmacológico:
      • Los síntomas que se suelen tratar mejor y con mejores resultados son las náuseas crónicas y la anorexia.
  • 103.
    • Es un s í ntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren.
    • Su etiolog í a es diversa:
      • Lesiones del sistema nervioso
      • Dolor ó seo
      • Alteraciones metab ó licas
      • Insuficiencia respiratoria
      • F á rmacos (diur é ticos, Fenotiazidas) .
  • 104.
    • Si existe espasticidad:
      • Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas.
      • Diazepan 5-10 mg/ 8 horas.
      • Blacofeno (lioresal  ) 5-30 mg/8 horas.
    • Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia:
      • Carbamacepina 200 mg/12 horas.
      • Fenitoina 200-300 mg/d í a.
    • Calambres por uremia:
      • Clonazepan 0,5 mg/ dosis nocturna.
  • 105.
    • F í stulas Cut á neas .
    • Ú lceras tumorales:
    • Ú lceras por Presi ó n .
    Glosario S í ntomas
  • 106.
    • La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, y algunas, por progresión tumoral.
    • Principios del manejo de las fístulas:
      • Prevenir excoriación cutánea con apósitos
      • Recoger las secreciones que producen con sistemas colectores
      • Controlar el mal olor
      • Adecuado aporte nutricional y de líquidos, que puede requerir nutrición enteral ó parenteral, para mantener un buen balance entre pérdidas y entradas
      • Prestar apoyo al paciente para que mantenga su autonomía y su capacidad de socialización
  • 107.
    • Control del mal olor:
      • Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa colectora
      • Dando al paciente lactobacillus acidophilus, carbón activado ó aceite de menta. Alimentos recomendados son el yogur, el perejil ó la mantequilla.
      • Los desodorantes ambientales ayudan.
    • Cuidados de la piel:
      • Cubrir la fístula al cambiar la bolsa colectora, usar una crema que favorezca la cicatrización de fisuras y cubrirlas con un apósito hidrocoloide.
      • En las fístulas íleo cutáneas, la secreción es muy cáustica, para lo que es de ayuda el uso de sucralfato tópico .
  • 108.
    • F á rmacos que reducen las secreciones :
      • Loperamida 12-24mg/d ía (enlentece el tránsito intestinal y favorece una mayor absorción ileal).
      • N-butil bromuro de hioscina 60-120 mg/ día.
      • Octreótida 300-600 µg/d ía .
  • 109.
    • Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son:
      • Mal olor.
      • Exudación, la infección lo incrementa.
      • Dolor; también secundariamente a las curas.
      • Sangrado local, sobre todo en los cambios de apósitos o sangrados espontáneos si hay vasos mayores erosionados, lo que puede producir una gran hemorragia.
      • Afectación psicológica por alteración de la imagen corporal, …
      • Alteración social por dificultades de comunicación, impacto en la familia, …
  • 110.
    • Combinación de tratamientos t ó picos :
      • Absorción + Desbridamiento : Hidrogel de alginato cálcico
      • Absorción + Hemostasia: Apósito de alginato cálcico
      • Absorción + Fijación: Apósito hidroregulador
      • Prevención del sangrado: Antifibrinolíticos tópicos u orales
      • Tratamiento del mal olor
        • Gel de metronidazol 2%
        • Clindamicina en solución
        • Apósito de carbón activado
      • Tratamiento local del dolor
        • Lidocaína 2%-5% gel ( clorhidrato de lidoca ín a 2g + carboximetilcelulosa 2g + agua esterilizada 96g)
        • Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel  8g)
      • Hemostasia
        • Gasas con adrenalina 1/1000
        • Suspensión de sucralfato
        • Bastones de nitrato de plata
  • 111.
    • Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las curas
      • ( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada 12horas, deberemos darle la dosis de morfina rápida que le corresponderá, en este caso 10mg)
    • Retirada de apósitos y la limpieza: empapar el apósito previamente en suero fisiológico, realizar la limpieza por irrigación evitando frotar.
    • Ambiente tranquilo durante las curas favoreciendo posturas antiálgicas ,
      • Música relajante, espacio ventilado , evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad protegiendo zonas que no deseen ser vistas.
    • Ante sangrado: tener en cuenta el tiempo de aplicación de las gasas empapadas en adrenalina 1:1000 como medida hemostásica ya que podemos provocar necrosis isquémica local.
    • Ante infección: valorar tratamiento antibiótico sistémico
  • 112.
    • Recordar que el desbridado puede ayudar a la reducción del mal olor pero que comporta riesgo de sangrado y que deberemos plantearnos el pronóstico del paciente antes de realizarlo.
    • Cuidar y proteger el tejido periulceral, con apósitos no agresivos, protegiéndolo de la humedad.
    • Los vendajes utilizados deberán respetar la simetría corporal y la movilidad con el objetivo de favorecer la autoestima y prevenir el aislamiento social.
    • Para el abordaje integral, no debemos olvidar al aspecto social del problema, deberemos valorar el impacto sobre los cuidadores con el objetivo de ofrecerles un espacio propio para tratar sus temores y dudas, no debemos olvidar que en el domicilio se verán en la necesidad de ofrecer cuidados al paciente teniéndose que enfrentar a una situación de difícil manejo y para la que no todas las personas están preparadas.
  • 113.
    • Una ú lcera por presi ó n ( UPP) es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida, cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas que provoca lesión del tejido subyacente.
    • Las úlceras por presión se pueden clasificar en cuatro estadios, en función del grado de afectación de la misma .
  • 114.
    • Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperatura local, induración pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel oscura.
    • Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo.
    • Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá.
    • Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar cavernas y trayectos fistulosos.
  • 115.
    • La valoración es la etapa clave en el planteamiento de un tratamiento correcto.
    • Dado que son enfermos de alto riesgo a padecer úlceras debido a su astenia avanzada, frecuente encamamiento y déficit nutricional, desde el primer momento adoptaremos medidas preventivas.
  • 116.
    • Medidas preventivas:
      • Valorar el riesgo con escalas de valoración (Braden, Norton, Emina).
      • Valorar el estado de la piel diariamente (prominencias óseas, sequedad o exceso humedad piel, temperatura, maceraciones, excoriaciones).
      • Mantenimiento de la piel limpia, seca e hidratada, evitando masajes en puntos de presión enrojecidos.
      • Cambios posturales según situación del paciente.
      • Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) como opción preventiva complementaria.
      • Colocación de medidas de alivio de presión en sitios específicos como las extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo rosco.
      • En pacientes encamados, si no hay contraindicación, poner la cabecera en ángulo inferior a 30º.
      • Soporte nutricional, según estado general y pronóstico.
  • 117.
    • Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiol ó gico al 0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm (endovenosa).
    • Objetivo de confort y/o mantenimiento:
      • Evitar dolor :
        • Dolor permanente: analgesia sistémica.
        • Dolor durante la cura:analgesia 30-60 min.previa a la cura.
        • Analgesia local: lidocaina 2-5%, gel morfina (1mg de morfina por 1gr de hidrogel).
        • Medidas adyuvantes: medidas preventivas, posturales.
      • Evitar olor : carbón activado, metronidazol (gel 0,75%, pomada 1-2%, solución 5mg/ml, suspensión 40mg/ml).
      • Evitar exudado : apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular.
  • 118.
    • Objetivo de curación:
      • Estadio I : apósito preventivo (hidrocoloide, poliuretano), AGH
      • Estadio II : apósito hidrocoloide, hidrogel y/o colagenasa
      • Estadio III – IV :
        • Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado : desbridamiento quirúrgico y/o autolítico (hidrogeles, apósitos hidrocoloides) y/o enzimático (colagenasa)
        • Exudado abundante : apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular.
        • Sangrantes : alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina, antifibrinolíticos (ácido aminocaproico), gasas con adrenalina al 1/1000, suspensión de sucralfato o almagato.
        • Sospecha de infección : Apósitos de plata en malla de carbón activado, antibiótico tópicos (sulfadiazina argéntica, mupirocina, gentamicina, peróxido benzoilo, metronidazol).
          • Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento antibiótico específico
  • 119.
    • Problemas de la boca.
    • Náuseas y vómitos:
    • Disfagia.
    • Hemorragia digestiva.
    • Gastrolesividad.
    • Estreñimiento.
    • Obstrucción intestinal.
    • Diarrea.
    • Tenesmo rectal.
    • Ascitis.
  • 120.
    • El cuidado de la boca es imprescindible en el paciente terminal, y un indicador de buen seguimiento de su atenci ó n.
    • Es importante interrogar a todos los pacientes acerca de su presencia.
  • 121.
    • Objetivos del cuidado:
      • Mantener una buena higiene bucal, como generadora de bienestar y confort.
      • Mantener la mucosa y los labios h ú medos.
      • Prevenir el dolor, las ú lceras y las infecciones.
      • Tratar las alteraciones cuando aparezcan.
  • 122.
    • Etiolog í a :
      • Deficiencias nutricionales y de hidratación.
      • Higiene oral inadecuada.
      • Procesos infecciosos y lesiones tumorales.
      • Consumo de fármacos.
      • Compromiso del sistema inmunitario.
      • Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
  • 123.
    • Higiene bucal
      • Cepillar dientes y lengua con dentífr ico infantil y cepillo suave. Se aconseja hacerlo cada 4 horas con soluci ó n desbridante (en especial si hay sarro), y eliminar las costras del paladar y lengua.Los raspadores linguales son ú tiles en la lengua saburral.
      • La torunda o dedo í ndice protegido con un guante o gasa puede servir para humedificar la boca o en casos en los que el cepillado resulte dif í cil. Hay que frotar los dientes por fuera y por dentro, las cavidades internas, la lengua y el paladar.
      • Es fundamentar la higiene de las pr ó tesis (cepillado y enjuagues), si ajustan mal mejor retirarlas.
  • 124.
    • Higiene bucal
      • Para humedificar la boca , se recomienda a umentar la ingesta de l íquidos (sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos de hielo o enjuagues de manzanilla con limón). Otras medidas son saliva artificial (10 grs de metilcelulosa, 0,2 ml esencia limón; 1 litro de agua) cada 2-4 horas y masticar piña o chicles sin azucar.
      • Son recomendables los enjuagues bucales:
        • Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y jarabe de menta. 15-30 cc cada 4-6 horas.
        • Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción antibacteriana y antifúngica. No en caso de xerostomía.
  • 125.
    • Higiene bucal
      • Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con soluciones desbridantes.
      • Para mantener los labios húmedos utilizaremos tras la limpieza de la boca, barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de metilcelulosa al 1%. NO utilizar vaselina.
      • La hidratación por vía intravenosa o subcutánea no ha demostrado que mejore la sequedad de boca.
  • 126.
    • Soluciones desbridantes :
      • Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla)
      • Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico.
      • 100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5 gr) + 3 ml de agua oxigenada.
      • Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua).
      • Sidra + soda al 50%.
    • Se aplica la soluci ó n con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua gasificada. E vitar el agua oxigenada diluida durante m á s de dos d í as en caso de costras y mucositis, pues impedir á la curaci ó n de esta.
  • 127.
    • Soluci ó n antiseptica :
      • Los antisépticos orales y en especial si tiene alcohol pueden resecar la mucosa y irritar si hay estomatitis.
        • Clorhexidina al 0,12-0,20% es el de elecci ó n. ;
        • Hexetidina; Povidona Yodada
    • Soluci ó n anest é sicas:
      • Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los preparados comerciales son irritantes.
      • 250 ml de suero glucosado al 5% con 2 ampollas de lidocaina ak 2% y 10 ml de metamizol magn é sico.
  • 128.
    • Soluci ó n antif ú ngica :
      • Soluci ón de nistatina. La solución se puede administrar en forma de cubito de hielo. Se puede tragar.
      • En caso de prótesis: Puede sumergirse por la noche en esta soluci ó n, y en caso de no tener metal, tambi é n en soluci ó n de hipoclorito al 1%.
    • Sucralfato,
      • Es de utilidad en aftas orales dolorosas y mucositis en enjuagues de forma t ópica cada 8-12 h.
  • 129.
    • Xerostom í a (sequedad de boca):
      • Cuidados Generales
      • Pilocarpina por vía oral:
        • Comps 5 mg/8 horas y ajustando la dosis hasta un techo de 30 mg al día.
        • Contraindicada: glaucoma cr ó nico, EPOC y asma grave, enfermedad cardiovascular y ulcera gastro-duodenal. Con precauci ó n en hiperplasia pr ó stata.
  • 130.
    • Candidiasis :
      • Enjuagues con nistatina (suspensión oral). El tratamiento t ó pico en menos eficaz que el sist é mico en caso de no respuesta o afecciones graves utilizaremos f á rmacos orales.
        • 1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas de mepivaca í na. Enjuagues varias veces al d í a desechando la mezcla en 24-48 horas.
      • Soluci ones desbridantes y cuidados de pr ó tesis .
      • Soluci ó n anest é sica si precisa.
  • 131.
    • Infecciones v í ricas (VHS 1 ):
      • Placas amarillentas f á cilmente arrastables en mucosas, dolorosas. Pueden aparecer ves í culas en labios y asocian fiebre.
      • Aciclovir 200 mg, 5 veces al d í a durante 5-10 d í as ó Valaciclovir 500 mg cada 12 horas, 5-10 d í as.
      • Asociando enjuagues con povidona yodada cada 4-6 horas.
  • 132.
    • Boca dolorosa :
      • Dieta blanda.
      • Soluciones anest é sicas.
      • Anest é sicos locales en forma de spray.
    • Mucositis post-radioterapia o quimioterapia :
      • Puede ser útil la amifostina i.v. previa a la radioterapia como profilaxis, y el ácido hialuronico posteriormente.
  • 133.
    • Halitosis:
      • Es importante conocer las posibles causas:
        • Empalagoso o dulce neumon í a por neumococo.
        • Si recuerda el pescado puede deberse a fallo renal.
        • Si es como amoniaco y/o humedad puede ser fallo hep á tico
      • Un olor f é tido puede deberse a boca s é ptica o neoplasia de boca, de tracto gastrointestinal o una obstrucci ó n intestinal. En estos casos pueden ser ú tiles los gargarismos con povidona yodada al 7,5%.
      • La Nistatina puede ser de utilidad
  • 134. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Nistatina
    • 1-5 cc cada 4-6 h. mantener el mayor tiempo posible en la boca
    T ó pica
    • Susp 100.000 UI/ml
    Miconazol
    • 100 mg cada 6-8 h
    T ó pica
    • Gel oral 2%
    Ketoconazol
    • 200 mg/24 h 7-14 d í as
    Oral
    • Comp 200 mg
    • Susp 100 mg/ 5 ml
    Fluconazol
    • 100 mg/24 h 7-14 d í as
    Oral
    • C á p 50-100-150-200 mg
    • Susp 50-200 mg/5 ml
    Itraconazol
    • 200 mg/24 h 7-14 d í as
    Oral
    • C á p 100 mg
  • 135.
    • Las náuseas crónicas constituyen un síntoma frecuente y molesto en pacientes en situación terminal.
    • Las causas son múltiples. Siendo fundamental realizar una correcta anamnesis y exploraci ó n f í sica
    • Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede ser un componente del síndrome de caquexia.
  • 136.
    • Etiolog í a: (m á s frecuente)
    • – Debidas al c á ncer:
      • Irritación gastrointestinal.
      • Obstrucción intestinal
      • Estreñimiento.
      • Hepatomegalia.
      • Hemorragia.
      • Aumento de la presión intracraneal.
      • Dolor.
      • Miedo ansiedad.
      • Toxicidad cancerosa.
      • Bioquímica (hipercalcemia, uremia...)
    • – Debidas al tratamiento:
      • - Quimioterapia.
      • - Radioterapia.
      • - Terapia con opiáceos.
      • - Otros tratamientos (AINE, corticoides...)
    • – Debidas al Sida
      • - Patología intestinal o pancreaticobiliar por cryptosporidium u otros patógenos.
      • - Secundarios a medicamentos.
      • - Insuficiencia suprarrenal.
    • – Debidas a otras causas concurrentes
      • - Gastritis alcohólica.
      • - Infección.
      • - Úlcera péptica.
      • - Uremia.
  • 137.
    • Medidas generales:
      • No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o alimentos preferiblemente frios.
      • Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca.
    • Farmacológicos:
      • Butirofenonas y fenotiacinas: indicados en tratamiento de vómitos de origen central (opioides, alteraciones metabólicas)
      • Procinéticos: en v ó mitos de origen visceral y digestivo.
      • Antihistam í nicos: En alteraci ó n de origen vestibular.
      • Anticolinergicos: Ante oclusi ó n intestinal.
  • 138. Haloperidol Metoclopramida Dexametasona No respuesta No respuesta No respuesta + Dexametasona + Dexametasona + Haloperidol Ante ausencia de respuesta asociar Ondansetron + dexametasona
    • Alteraciones químicas:
      • Metabólicas
      • Fármacos
      • Productos tumorales
    Alteraciones viscerales: Estimulación directa centro del vómito
  • 139. Princip activ Dosis y pauta Vía administ Presentación Procin é ticos Metoclopramida Clorhidrato
    • 10mg/6-8 h, 30-120 mg/día
    Oral Subcut á nea (no mezclar)
    • Jarabe 1 mg/ml
    • Comp 10 mg
    • Amp 10 mg
    Domperidona
    • 10 mg/6-8 horas, 20-120 mg/d .
    • 15 min antes de los alimentos.
    • 10 ml susp oral = 10 mg
    Oral Rectal
    • C á p 10 mg
    • Susp 1 mg/ml
    • Supos 30 mg (INF) y 60 mg
    Cisaprida
    • 5-10 mg/ 6-8 h. 20-120 mg/d.
    Oral
    • Comp 5-10 mg
    • Sol 1 mg/ ml
    Antihistam ínicos Dimenhidrato
    • 12,5-50 mg/24 h, c/4-6 h
    Oral
    • Comp 25-50 mg
    • Chicles 20 mg
  • 140. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Butirofenonas y fenotiacinas Haloperidol
    • 1-2 mg/6-8 h. 1,5-5 mg/d.
    • 1ml= 20 gotas= 2mg
    • 1ml amp= 5 mg
    Oral Subcut á nea
    • Gotas 0,1 mg/gota 2 mg/ml
    • Comp 10 mg
    • Amp 5 mg
    Clorpromacina
    • Progresivo: 25-100 mg/d ,
    • Hasta dosis ú til: 25-50 mg/8h. Max 300mg/d
    Oral Intramuscular
    • Gotas 40 mg/ml
    • Comp 25-100 mg
    • Amp 25 mg
    Levopromazina
    • 25-100 mg/d í a
    Oral Subcut á nea
    • Comp 25-100 mg
    • Gotas 40 mg/ml
    • Amp 25 mg
    Anticolin érgicos Bromuro de butilescopolamina
    • 30-160 mg/d í a
    Oral Subcut ánea
    • Comp 10 mg
    • Amp 20 mg
  • 141. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Antagonistas 5HT 3. V ó mitos secundarios a quimioterapia casos refractarios Ondansetron
    • 12-24 mg/24 horas en dos tomas
    Oral Lingual Subcut á nea
    • Comp y liotabs 4-8 mg
    • Amp 4-8 mg
    Granisetron
    • 2-3 mg/24 horas en dos tomas
    Oral Subcut á nea
    • Comp 1 mg
    • Amp 3 mg
    Corticoides. V ó mitos tard í os secundarios a quimioterapia e hipertensi ó n endocraneal Metilprednisolona
    • 40-80-125 mg/12-24 h
    Intramuscular
    • Vial 40-80 mg
    • Vial 40-125 mg.
    Dexametasona
    • 2-4-12-20 mg/12-24 h
    Intramuscular Subcut á nea
    • Vial 4-40 mg
  • 142. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Benzodiacepinas V ó mitos anticipatorio, ansiedad asociada Alprazolam
    • 0,5-1-2 mg previo a la quimioterapia
    Oral Sublingual
    • Comp 0,25-0,5-1,2 mg
    Loracepam
    • 1-2 mg previo a QT
    Oral Subcut á nea
    • Comp 1 mg
    • Comp 1-5 mg
    Cannabinoides Prevenci ó n de n á useas o v ó mitos secundarios a quimioterapia que no responde a otros f á rmacos. Medicaci ó n extranjera disponible desde farmacia hospitalaria Nabilona
    • 2-4 mg d í a
    Oral
    • C á ps 1 mg
  • 143.
    • Etiolog í a: (m á s frecuente)
      • Candidiasis esofágica:
      • Secundaria a cáncer de cuello o tracto digestivo superior.
      • Secundaria a alteraciones de la mucosa oral.
      • Ansiedad.
      • Debilidad.
      • Secundaria a tratamiento (cirugía, radioterapia).
      • Secundaria a causas concurrentes (esofagitis de reflujo).
      • En pacientes con sida:
        • Infecciones: Candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV.
        • Tumores: Kaposi, linfomas.
        • Úlceras: por antirretrovirales, idiopáticas .
  • 144.
    • Tratamiento etiol ó gico : Siempre
      • Si no valorar vías alternativas (SNG, hidratación parenteral)
    • Medidas generales:
      • Dar espesantes en disfagia a líquidos.
      • Dieta líquida en disfagia a sólidos.
    • Tratamiento farmacol ó gico :
      • Candidiasis esofágica , fluconazol (50-200 mg/día oral/e.v.)
      • En oncológicos : si no es de etiología infecciosa.
        • Utilizar corticoides como dexametasona a dosis de 2-4 mg cada 8 h.
  • 145.
    • Hemorragia gastrointestinal alta:
      • Un importante factor de riesgo es la toma de Antiinflamatorios no Esteroideos.
      • Suele ser necesaria la remisi ó n al hospital.
    • Hemorragia gastrointestinal baja:
      • Generalmente suelen ser episodios autolimitados.
      • La colonoscopia suele permitir el diagn ó stico y tratamiento definitivo de la lesi ó n.
    • Hipertensi ó n portal/varices esof á gicas:
      • En algunos casos precisa una terapia endosc ó pica.
  • 146.
    • Pauta a seguir:
      • Gastroprotecci ó n.
      • Suelen precisar ingreso hospitalario.
      • Ante riesgo en domicilio, preparar toallas de colores oscuros.
      • Ante hemorragia masiva y riesgo inminente considerar sedaci ó n.
      • Seg ú n repercusi ó n y gravedad, valorar expansores del plasma.
  • 147.
    • El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una mortalidad superior al 30%
    • Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia se puede tratar con Octre ó tido (Sandostat í n  ) :
        • Ampollas de 0.05 y 0.1 mg y vial multidosis 1mg/5ml.
        • DOSIS: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo.
        • Análogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemostático.
  • 148.
    • Gastroprotecci ó n indicada ante la toma de AINE y:
      • Historia previa de úlcera.
      • Edad avanzada (60-65 años).
      • Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides.
      • Toma de varios AINE, o uno a dosis alta.
      • Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave.
    • Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h.
      • Problemas de degluci ón: abrir la cápsula y diluir en zumos ácidos.
      • Si digoxina, anticoagulantes orales o diazepam, el fármaco indicado es pantoprazol.
  • 149. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Omeprazol
    • 20 mg/24 h
    Oral
    • C á p 20 mg.
    • Amp 40 mg. Pueden darse v í a oral
    Famotidina
    • 40 mg/12 h
    Oral
    • Comp 20-40 mg
    Ranitidina
    • 300 mg/12 h
    Oral
    • Comp 150-300 mg
    • Comp efev. 150-300 mg
    Pantoprazol
    • 20-40 mg/24 h
    Oral
    • Comp 20-40 mg
  • 150.
    • Defecaci ó n insatisfactoria, menos de 3 por semana y/o dificultad para esta.
    • Ante un paciente que lleve mas de tres días sin obrar es recomendable realizar un tacto rectal para valorar si existe un fecaloma.
  • 151.
    • Etiolog í a :
      • Secundario al cáncer:
        • Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo o plexo pélvico; Hipercalcemia.
      • Debido a efectos secundarios de la enfermedad:
        • Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión...
      • Por fármacos:
        • Opioides; fármacos con efectos anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas, antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos, anticonvulsivantes; Diuréticos, antihipertensivos; Antagonistas 5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina.
      • Secundario a causas concurrentes:
        • Enfermedades endocrinas; trastornos hidroelectrolíticos; enfermedades digestivas; ingesta insuficiente de líquidos; habituación a laxantes; secundario al dolor debido a proctitis o lesiones herpéticas perianales.
  • 152.
    • Tratamiento farmacol ó gico :
      • Insistir en la ingesta de líquidos, y postura cómoda.
      • Laxantes: desde el principio, pudiendo asociar diferentes tipos, en especial estimulantes con reblandecedores de las heces:
        • Osmóticos: Lactulosa, lactitol, polietilenglicol (no generan meteorismo; de elección en fecalomas altos).
        • Lubricantes: Parafina solución.
        • Estimulantes del peristaltismo: Senósidos (bisacólido), polifenoles (picosulfato sódico).
      • No est á n indicados en CP los laxantes reguladores (fibra, plántago...).
    • Si la respuesta no es suficiente : se ha aprobado el uso del bromuro de metilnaltrexona por v í a subcutánea, para pacientes en tratamiento con opioides en cuidados paliativos.
      • 0,15 mg/Kg a días alternos (N Engl J Med. 2008;358:233-43)
  • 153. Laxante osmótico Incremento de dosis o sustitución por otro laxante osmótico Asociación con laxante estimulante del peristaltismo Heces duras, dificultad para la evacuación Heces blandas, con frecuencia inferior a la deseada.
  • 154.
    • Los laxantes osm ó ticos han demostrado su eficacia en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos.
    • Mezcla de laxantes:
      • Lactulosa 10-15 cc + parafina 10-15 cc + picosulfato o sen ó sido 5-10 gotas, 1 ó 2 veces/24h.
      • Lactulosa + X-Prep+ parafina (5 ml de cada uno)/8-12 h, e ir aumentando (de 5 en 5 ml cada uno) hasta lograr objetivo.
      • Sen ó sido 1-2 grageas/8-12 h + bisacodilo en supositorio por la noche.
    • Si tras 4 d í as no se consigue, se practicar á un enema de limpieza y si no es eficaz se actuar á como en un fecaloma.
  • 155.
    • Medidas rectales:
      • Están indicados ante impactación fecal, no recomendándose el uso sistémico.
        • Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos (enema de 250 cc).
        • Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes iguales con lactulosa y leche caliente, quedando una mezcla muy eficaz y menos rica en fosfatos.
        • De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite de oliva, 60 ml de lactulosa, Micralax y en ausencia de deposici ón de 6 días o más, se puede añadir a la mezcla anterior 10 ml de agua oxigenada.
    • Impactación fecal:
      • Iniciar con laxantes orales si la obstrucci ón no es completa. Los e nemas de limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de enemas.
      • La Extracción digital tras ablandar el bolo con enemas debe evitarse por ser agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación previa y uso de anestésicos tópicos (2 c ánulas de anestésico hidrosouble) .
  • 156. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Plantago Ovata Inh. Bol intestinal
    • 3,5-7g/d í a
    Oral
    • Sobres 3,5 g
    Parafina l í quida Emolientes
    • 10-15 cc/ d í a
    • 7-14 gr/d í a
    Oral
    • Emulsi ó n 2,39g/5 ml
    • Sobres 15 ml - 7,1gr
    Docusato s ó dico Emolientes
    • 300 mg/24h
    Oral
    • Comp-sobre 60 mg
    Bisacodilo Estim. Peristaltismo
    • 5-10 mg/24 h
    Oral rectal
    • Comp-Grageas 5 mg
    • Supositorio 5 mg
    Senosidos A y B Estim. Peristaltismo
    • 12-36 mg/24 h
    Oral
    • Grageas 12 mg
    • Gotas 30 ml/ml
    • Sol 150/75ml
  • 157. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Picosulfato Estim Peristaltismo
    • 5-15 mg/d í a
    • 5-10 gotas/d í a
    Oral
    • Gotas 7,5 mg/ml
    Lactulosa Osmoticos
    • 15-30 cc/d í a
    • 1-2 sobres/d í a
    Oral
    • Sol 3,33 g/5 ml
    • Sobres 15 ml
    Lactitiol Osmoticos
    • 15-30 cc/d í a
    • 1-2 sobres/d í a
    Oral
    • Sol 3,33 g/5 ml
    • Sobres 15 ml
    Polietilenglicoles Osmoticos
    • 13-49 gr/d í a
    Oral
    • Sobres 13,1 g
    • Disolver en agua
  • 158.
    • Diagn ó stico de sospecha cl í nico: n á useas-v ó mitos, dolor abdominal, ausencia de eliminaci ó n de heces y aire.
    • Etiolog í a multifactorial.
    • Parece razonable que la opci ó n terap é utica de elecci ó n sea tomada por unidades especializadas
  • 159.
    • Etiolog í a :
      • Debida al cáncer:
        • Crecimiento del tumor.
        • Linitis plástica.
        • Neuropatía retroperitoneal.
      • Por la debilidad:
        • Fecaloma (impactación fecal).
      • Secundarias al tratamiento:
        • Postquirúrgicas (adherencias).
        • Post radioterapia (fibrosis).
        • Drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos...).
  • 160.
    • Tratamiento:
      • Indicación de cirugía paliativa: Si se decide no intervenir, requerirá tratamiento médico hospitalario.
      • Si decide continuar en el domicilio se pueden administrar:
        • Antisecretores anticolinérgicos (hioscina 20 mg ampollas 1-2/4-6-8 h).
        • Octreótido: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. Jeringas precargadas de 0.05 y 0.1 mg.
        • Sueroterapia subcutánea, control analgésico y de los v ó mitos, s onda nasogástrica si procede.
    • El uso de hioscina y octre ó tido pueden evitar o retrasar la necesidad de colocar sonda.
  • 161. Principio activo Dosis Subcut á nea Principio activo Dosis Subcut á nea Cloruro m ó rfico Control dolor
    • Mitad dosis oral sbc
    • Sin tto previo 10-15mg/24h
    Ondansetron Control v ó mitos
    • 13-49 mg/24 h; continua ó c/8 h
    Haloperidol Control v ó mitos
    • 5-10 mg/24 h; continua ó c/8 h
    Granisetron Control v ó mitos
    • 3 mg/24 h;
    Bromuro de Butilescopolamina Antisecretor
    • 60-120 mg/24 h; continua ó c/6-8 h
    Dexametasona Reducci ó n edema peritumoral
    • 4-12mg/24 horas;
    Octreotido Antisecretor
    • 0,3-0,6 mg/24 h; continua ó c/8 h
  • 162.
    • Síntoma frecuente.
    • Etiolog í a m á s frecuente es la quimioterapia :
      • Desajuste en la utilización de laxantes.
      • Impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea).
      • Obstrucción intestinal incompleta.
      • Postradioterapia.
      • Malabsorción.
      • Enteropatía por VIH.
      • Infecciones ( criptosporidium , CMG..)
      • Fármacos: Antibióticos que favorecen la diarrea por Clostridium Difficile .
  • 163.
    • Pauta de actuaci ón:
      • Descartar fecaloma
      • Retirar laxantes y f ármacos procinéticos.
      • Si sospecha infección, realizar cultivo de heces.
    • Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National Cancer Institute):
      • Grado 0: ausencia de diarrea.
      • Grado 1: ≤ 4 episodios /d ía
      • Grado 2: 4-6 episodios/día y/o presentación nocturna.
      • Grado 3: ≥ 7 episodios/día. Signos de deshidratación.
      • Grado 4: Deshidratación grave. Repercusión hemodinámica.
  • 164.
    • Diarreas grado 1-2 :
      • Medidas higi é nico-diet é ticas: alimentos con pocos residuos y que no estimulen el perisaltismo. Evitar condimentos, lactosa, alcohol, café í na y zumos de frutas. Fomentar ingesta l í quidos 3 l./d í a
      • Iniciar tratamiento con opioides: y loperamida.
      • Si no cede aumentar loperamida 2 mg/2 horas, se pueden a ñ adir inhibidores de las prostaglandinas (aspirina, subsalicilato de bismuto), si persiste valorar Octeotrida v í a subcut á nea.
      • Continuar tratamiento hasta 24 horas sin diarrea.
    • Diarreas grado 3 y 4:
      • Valorar control hospitalario
  • 165. Princip activo Dosis y pauta Vía administ Presentación Loperamida
    • 4 mg seguido de 2 mg
    • tras cada deposici ó n
    • (dosis m á xima 16 mg/d í a)
    Oral
    • Comp 2 mg
    • Soluci ó n 0,2 mg/ml 100 ml.
    Codeina
    • 10-60 mg/4-6 mg
    Oral
    • Comp 30 mg
    • Susp (5 ml=6,3 mg)
    Dihidrocode í na Tartrato
    • 60-120 mg/12 h
    Oral
    • Comp 60-90-120 mg retard (no triturar)
    Morfina
    • Ajustar dosis seg ú n tratamiento
    Oral
    • Ver apartado dolor
    En diarrea secretora por tumor GI: Octre ó tida (amp 0,05 y 0,1 mg y via multidosis 1 mg/5 ml): 0,05 a 1,5 mg/8-12 h subcut á nea)
  • 166.
    • Sensaci ó n dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar.
    • Etiolog í a :
      • Suele ser la tumoración rectal o muñón rectal. Puede ser un dolor de miembro fantasma, o deberse a una afectación de la musculatura de suelo pélvico.
    • Tratamiento:
      • Dolor mixto, requiere el empleo de la escalera analgésica de la OMS y:
        • Revisar el área anal.
        • Tratar el estreñimiento.
        • Emplear coadyuvantes.
  • 167.
    • Tratamiento coadyuvantes:
      • Anestésicos locales por vía rectal: Lubricantes urológicos, lidocaína viscosa.
      • Corticoides y antidepresivos tricíclicos si neuropática, con afectación de raíces de plexo sacro.
      • Neurolépticos, calcioantagonistas, y/o anticolinérgicos si dolor episódico por afectación de músculos del recto, esfínteres o suelo pélvico.
      • Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuado.
      • Radioterapia analgésica.
      • Neurolísis del plexo hipogástrico o sacro, bloqueo simpático lumbar, crioanalgesia del ganglio de Walter, analgesia por vía espinal u otras técnicas anestésicas propias de unidades del dolor.
  • 168.
    • Valorar su tratamiento en pacientes que presenten:
      • Disnea.
      • Distensión abdominal a tensión sintomática.
    • Etiolog í a :
      • Metástasis hepáticas o peritoneales.
      • Afectación linfática subfrénica (síndrome de la vena cava inferior)
      • Exudado de líquido peritoneal como síndrome paraneoplásico.
      • Hepatopatía crónica.
      • Cáncer de ovarios
  • 169. Ascitis no a tensi ón Restricci ón de l íquidos : 1-1,5 l/d ía No respuesta Restricci ón de sal: Ingesta de 40-60 meq/d ía Iniciar diur ét i cos: Espironolactona 50-200 mg/d ía Ajuste individualizado de diur ét i cos y dieta
    • Aumentar Espironolactona hasta 400mg/d ía m áx i mo
    • Iniciar con Furosemida 40-80 mg/d ía
    Si descompensaci ón metab óli ca o electrol ít ica* Paracentesis evacuadora Programar paracentesis peri ódi cas Terapias alternativas: shunt, TIPS Restringir sal < 20 meq/d ía . Suspender diur ét i cos Si descompensaci ón metab óli ca o electrol ít ica* No respuesta Buena respuesta Mala respuesta Escasa respuesta con ascitis severa Buena respuesta Escasa respuesta Escasa respuesta Ascitis a tensi ón Buena respuesta * Na p < 130 mmol/L y/o K p < 3,2 mmol/L y/o encefalopatía y/o Creat p > 200 mmol/L
  • 170.
    • Tratamiento:
      • Farmacol ó gico.
      • Evacuador:
        • En el domicilio, debemos realizar una paracentesis desde el punto de vista sintom á tico, evitando realizar una evacuaci ó n masiva, que requiere reposici ó n de albumina y vigilancia hospitalaria.
    Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Espironolactona
    • 100 mg/ 24 h;
    • dosis m á xima (400 mg/24h)
    Oral
    • Comp 100 mg
    Furosemida
    • 20-40 mg/d í a
    Oral
    • Comp 40 mg
  • 171.
    • Disnea.
    • Tos.
    • Hemoptisis.
    • Hipo.
    • Estertores premortem
  • 172.
    • Sensaci ó n dificultad respirar, subjetiva, implica percepci ó n de falta de aire y la reacci ó n del paciente.
    • Su fisiopatolog í a en pacientes en situaci ó n terminal es compleja y multietiol ó gica.
    • Precisa analizar el mecanismo que lo produce y tratamiento espec í fico si lo hay.
  • 173.
    • Etiolog í a:
      • Destacar la disnea reversible secundaria a ansiedad/angustia o retenci ó n de secreciones.
      • Debidas al c á ncer:
        • Obstrucci ó n bronquial, invasi ó n pulmonar, Sd. Vena cava superior, Linfangitis carcinomatosa, derrame pleural o peric á rdico. Ascitis con distensi ó n abdominal, caquexia.
      • Debidas al SIDA.
        • Infecciones de v í as a é reas intercurrentes, sarcoma Kaposi pleuropulmonar o laringofar í ngeo.
      • Secundarias al tratamiento:
        • Neumectom í a, radioterapia, quimioterapia,anemia.
      • Secundarias a causas concurrentes:
        • Atelectasia, embolia pulmonar, infecciones de repetici ó n, EPOC o asma, insuficiencia cardiaca.
  • 174.
    • Medidas exploratorias :
      • Para valorar la etiolog í a del s í ntoma:
        • observaci ó n de la taquipnea, auscultaci ó n, Rx t ó rax ante reagudizaci ó n y fiebre, hemograma, pulsioximetr í a si son posibles, y valorar la intensidad del s í ntoma.
        • “ Medirla ” con instrumentos adecuados como la E.V.A.
    • Tratar causas reversibles:
      • Etiopatogenia si posible.
        • Derrame pleural - drenaje si no contraindicado .
        • Anemia - transfusi ó n de concentrado de hemat í es.
        • Obstrucci ó n reversible flujo a é reo - broncodilatadores.
        • Obstrucci ó n v í a a é rea - radioterapia, laserterapia, …
        • TEP - anticoagulantes.
        • Neumon í a - antibi ó ticos.
        • Neumotorax a tensi ó n drenaje.
      • Si no el s í ntoma en s í :
  • 175.
    • Medidas generales :
      • Ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posici ó n y adaptaci ó n funcional, compa ñí a tranquilizadora, consejo, apoyo psicol ó gico y t é cnicas de relajaci ó n.
    • Oxigenoterapia:
      • Indicada en caso de hipoxemia o baja saturaci ó n de ox í geno, y/o la demostraci ó n de que mejora el s í ntoma.
      • Es ú til generalmente en:
        • Insuficiencia Cardiaca Congestiva y en la alteraci ó n intersticial.
        • En ocasiones sin existencia de disnea, la hipoxia es causa de delirium.
    • Se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria, especificando que se trata de una indicaci ó n paliativa en situaci ó n terminal. Valorando adecuadamente la indicaci ó n
  • 176.
    • Tratamiento farmacol ó gico:
      • Elecci ó n MORFINA:
        • Liberaci ó n normal: 5 mg/4h;
        • Subcut á nea en bolos o infusi ó n continua 2,5-5 mg/4 horas.
        • Dosis de rescate: el 10% de la dosis total cada hora.
        • Tratamiento previo: aumentar incluso un 50% de la dosis.
      • Corticoides: ú til en obstrucci ó n, linfangitis, Sd vena cava
        • Prednisona (10-40 mg/24 h.) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h.)
      • Benzodiazepinas : Solo ante crisis de p á nico o angustia.
        • Loracepan o alprazolam Sublingual
      • En disnea refractaria al tratamiento puede estar indicada la sedaci ó n con midazolam.
  • 177.
    • Frecuente, molesto y angustiante para la familia.
    • Etiolog í a (m á s frecuente):
      • Debidas al c á ncer (irritaci ó n … .)
      • Secundaria al tratamiento espec í fico.
      • Factores intercurrentes.
      • Otras:
        • Sequedad de boca y mucosas por f á rmacos o irritantes.
        • Exceso de mucosidad.
        • Secundaria a f á rmacos (IECA).
  • 178.
    • Tratamiento:
    • Etiol ó gico, si posible .
    • Si no es posible:
      • Medidas no farmacol ó gicas:
        • Fisioterapia postural
      • Medidas farmacol ó gicas:
        • Seg ú n tipo de tos:
          • Tos h ú meda o productiva.
          • Tos con secreciones sin capacidad de expectorar.
          • Tos seca.
  • 179.
    • Tos h ú meda o productiva.
      • Incrementar la ingesta de l í quidos, permitiendo que las secreciones sean m á s fluidas.
      • Administrar antitusivos puede provocar retenciones de secreciones, con las complicaciones que ello conlleva.
  • 180.
    • Tos con secreciones sin capacidad de expectorar:
    Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Hioscina
    • 10 mg /6-8-12 h.
    • Se puede doblar la dosis nocturna.
    Oral Subcut á nea Rectal
    • Comp 10 mg
    • Amp 20 mg
    • Supos 10 mg
  • 181.
    • Tos seca:
    * U til en pacientes en tratamiento con morfina, en los que no se puede asociar code í na Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Codeina
    • 30 mg /4-6 h
    Oral
    • Comp 30 mg
    Dihidrocodeina
    • 60 mg/12 h
    Oral
    • Comp 60 mg
    Morfina sulfato
    • 30 mg /6-8 h
    Oral
    • Comp 10 mg
    • C á p 10 mg
    Dextrometorfato Bromhidrato *
    • 30 mg /6-8 h
    Oral
    • Comp 15 mg
    • Gotas (20 =15 mg)
    • Jarabe (3mg/ml)
    Cloperastina *
    • 20 mg /8 h
    Oral
    • Grageas 10 mg
    • Jarabe 17,7 mg/5 ml
  • 182. T. SECA T. PRODUCTIVA Antitusígenos centrales:codeína, morfina, dextrometorfano, anestésicos aerosolizados Tos eficaz Tos no eficaz Humidificadores Fluidificantes tipo acetilcisteina Opioides Anticolinérgicos tipo hioscina o escopolamina Fluidificantes tipo acetilcisteina Tos 6/7
  • 183.
    • Anest é sicos locales nebulizados :
      • Mepivaca í na al 2% 1cc en 3 cc de SF en c á mara de Hudson c/6-8 horas.
      • Bupivaca í na al 0,25% ampollas de 25 mg/10 ml con dosis m á xima de 30 ml/d í a.
      • Ú tiles si fallan otras medidas (tos por irritaci ó n bronquial).
      • Evitar coincidencia con la comida.
      • Preferiblemente con aerosolterapia con aire comprimido o con ox í geno.
      • Evidencia contradictoria: algunos estudios recomiendan inhalaci ó n previa con salbutamol para evitar broncoespasmo.
  • 184.
    • Debemos excluir el sangrado nasal u orofaringeo.
    • Si la sangre es roja es m á s probable que proceda de la nariz o bronquio.
    • La sangre oscura es m á s probable que proceda del pulm ó n.
  • 185.
    • Etiolog í a:
      • Debidas al propio tumor.
      • Infecciones: Tbc, Aspergilosis invasiva.
      • Patolog í a asociada:
        • Bronquitis cr ó nica, bronquiectasias.
        • TBC residual.
        • Tromboembolismo pulmonar.
        • Trombopenia.
    • Tbc: tuberculosis
  • 186.
    • Tratamiento :
      • Antes realizar diagn ó stico diferencial y tratamiento causal y/o profilaxis.
      • Si no es posible, tratamiento sintom á tico:
        • Hemoptisis leve o moderada: ver tabla.
        • Hemoptisis masiva: criterio de Sedaci ó n.
  • 187.
    • Instrucciones al familiar ante posible hemoptisis masiva :
      • Inyectar midazolam 15 mg s.c.; ó 2 microenemas de diazepam de 10 mg; ó dos ampollas de diacepam de 10 mg por v í a rectal.
      • Extender toallas o s á banas oscuras (verdes, azules) para disminuir la alarma.
  • 188. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Aminocaproico
    • 1 amp de 4 g/4-6h
    Oral
    • Amp 4 g
    Á cido Tranex á mico
    • 1 g/8 h durante una semana. Si es efectivo seguir una semana y luego mantener con 500 mg/24 horas
    Oral Intravenosa Intramuscular
    • Comp 500 mg
    • Amp 500 mg.
    Etamsilato
    • Dosis de inicio 500 mg/4-6 h
    • Dosis de mantenimiento 250 - 1000 mg diarios
    Oral Intravenosa
    • Comp 250-500 mg
    • Amp 250 mg.
  • 189.
    • Es un reflejo respiratorio caracterizado por el espasmo del diafragma, que produce una r á pida inspiraci ó n seguida de un brusco cierre de la glotis.
    • El tratamiento es etiol ó gico
  • 190.
    • Etiolog í a central: estimulaci ó n directa del centro del hipo tumores primarios o metast á sicos o por toxicidad (uremia, fiebre, infecci ó n).
    • Periferica: por distensi ó n g á strica, irritaci ó n diafragm á tica o fr é nica, infecci ó n o colecistitis aliti á sica, reflujo gastroesof á gico.
      • Acido valproico 15 mg/Kg/d í a.
    • Hipertensi ó n intracraneal:
      • Dexametasona.
    • Si lo anterior falla:
      • Valorar el uso de baclofeno
      • El hipo refractario puede ser causa de sedaci ó n.
  • 191.
    • Descrito como “olla hirviendo” se produce por las oscilaciones de las secreciones en las v í as respiratorias altas (hipofaringe).
    • No confundir con edema agudo de pulm ó n, e informar correctamente a la familia.
    • Indicaciones:
      • Poner de lado la cabeza y elevarla, si es posible en deb ú bito lateral.
      • No aspirar las secreciones, molesta al enfermo y no beneficia.
      • No hay evidencia de que nada sea eficaz; intentar preverla y apoyar a los cuidadores.
  • 192.
    • Los anticolinergicos pueden ocasionar delirium, el butilbromuro de hioscina con menor incidencia por atravesar menos la barrera hematoencef á lica.
    Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Butilbromuro de hioscina
    • 20-40 mg/4-6 h;
    • 20 mg/8-12 h.
    • Dosis techo (240 mg/d)
    Subcut á nea (tto cuadro) Oral (prevenci ó n) Rectal
    • Amp 20 mg
    • Comp 10 mg
    • Sup. 10 mg
    Escopolamina Clorhidrato
    • 0,5-1 mg/24 h en infusi ó n continua
    Subcut á nea Transd é rmica
    • Amp 20 mg
  • 193.
    • La ansiedad.
    • Insomnio.
    • La depresión.
    • Delirium.
    • Crisis de agitación.
    • Convulsiones.
    • Uso de psicoestimulantes
  • 194.
    • Estado emocional desagradable, habitual en el paciente terminal, si es muy intenso y prolongado, deja de ser adaptativo y requiere tratamiento.
    • Para su control es necesario una buena formaci ó n en habilidades de comunicaci ó n, …
    • La administraci ó n de ansiol í ticos puede provocar delirium.
  • 195.
    • Etiolog í a frecuente:
      • Reacciones adaptativas ante cambios inevitables.
        • Transtornos adaptativos.
      • Problemas derivados de la existencia previa de problemas psicol ó gicos:
        • Crisis de p á nico, fobias, Trastorno por estr é s ansiedad …
      • Problemas relacionados con efectos directos de la enfermedad o complicaciones m é dicas:
        • Dolor no controlado, disnea, causas metab ó licas, …
      • Derivados de efectos secundarios del tratamiento:
        • Efectos secundarios de f á rmacos.
  • 196.
    • En el paciente terminal, la sintomatología ansiedad y depresión se solapan.
    • Resulta útil diferenciar las dimensiones sobre las que se puede intervenir terapéuticamente:
      • Nivel cognitivo: percepción .
      • Nivel fisiol ó gico: activaci ó n sistema nervioso,..:
      • Nivel motor: conducta de ansiedad.
    • Es imprescindible una buena formaci ó n en comunicaci ó n: Modelo “ counselling ”
  • 197.
    • Tratamiento:
      • Diagn ó sticos diferencial causas reversibles.
      • Medidas de apoyo:
        • Fomentar recursos propios del paciente.
        • Detectar necesidades espec í ficas del paciente.
        • Dar apoyo emocional y esperanza.
        • Utilizaci ó n de t é cnicas de reestructuraci ó n cognitiva
      • Tratamiento farmacol ó gico:
        • Elecci ó n benzodiacepinas, prestando atenci ó n a la aparici ó n de delirium secundario.
        • Preferible con metabolizaci ó n hep á tica (Loracepam), sin metabolitos activos (Loracepam, midazolam). Salvo efecto rebote mejor las de vida media corta.
  • 198.
    • La v í a sublingual es m á s r á pida y potente que la oral .
    • Los Neurol é pticos a dosis bajas son ú tiles:
      • Cuando las BZD no son suficientes, si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresi ó n respiratoria.
      • Haloperidol o Clorpromacina.
    • Los antihistam í nicos como la hidroxicina:
      • Pueden ser ú tiles en pacientes oncol ó gicos terminales con dolor.
    • La Buspirona, ansiol í tico no benzocdiacep í nico:
      • Puede ser ú til cuando estas no est á n indicadas, no produce sedaci ó n y el comienzo de acci ó n se retrasa 5-10 d í as.
    • Antidepresivos, tenerlos en cuenta:
      • Si depresi ó n asociada, y/o no se controla con BZD.
  • 199. Principio Activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Diazepam T 1 /2 larga
    • 5-10 mg/8h
    Oral/sublingual/ rectal/ subc
    • Comp 2,5-5-10-25 mg
    • Gotas 2 mg/ml
    • Sup 5-10 mg
    • Microenema 10-5 mg
    Loracepam T 1 /2 corta
    • 1-2,5.5 mg/6-8 h
    Oral/sublingual
    • Comp 1 mg
    • Comp 1-5 mg
    Alprazolam T 1 /2 corta
    • 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h
    • Ind. ataques p á nico
    Oral/sublingual
    • Comp 0,25-0,5-1-2 mg
    Midazolam T 1 /2 ultracorta
    • 2,5 mg/4 h
    Oral subcut á nea
    • Comp 7,5 mg
    • Amp 5mg/5ml y 15mg/3ml
    T 1 /2= vida media
  • 200. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación NO BENZODIACEP Í NICOS Buspirona
    • 5-20 mg/8 h
    Oral
    • Comp 10 mg
    Hidroxicina
    • 25-75 mg/12 h
    Oral
    • Comp 25 mg
    Alprazolam T 1 /2 corta
    • 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h
    Oral/sublingual
    • Comp 0,25-0,5-1-2 mg
    Haloperidol
    • Iniciar con 5-10 gotas/8 horas y luego ajustar
    • 1ml= 20 gotas= 2mg
    Oral Subcut á nea
    • Comp 10 mg
    • Gotas 2 mg/ml
    • Amp 5 mg
  • 201.
    • Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
    • Altera de forma importante la calidad de vida del paciente, y son causa de agravamiento del resto de sintomatolog í a.
    • Clasificaci ó n:
      • Transitorio menos 1 semana.
      • Corta duraci ó n: 1-3 semanas.
      • Cr ó nico m á s de 3 semanas
  • 202.
    • Etiolog í a frecuente:
      • S í ntomas mal controlados .
      • Trastornos psiqui á tricos (depresi ó n, … )
      • Malas condiciones ambientales.
      • Ansiedad, miedo a la noche.
      • Invesrsi ó n del ritmo vigilia/sue ñ o.
      • F á rmacos:
        • Toma vespertina de corticoides y/o diur é ticos .
        • Otros: teofilinas, agonistas  2.
  • 203.
    • Actuación :
      • Siempre establecer tratamiento etiopatogénico. Antipsicóticos en el delirio, antidepresivos sedativos en el asociado a depresión, etc. Siendo de elecci ó n las Benzodiacepinas de vida media corta.
      • Medidas generales:
        • Aumentar actividad diaria, reduciendo sueño diurno. Intervenci ó n ocupacional .
        • Suspender sustancias estimulantes del SNC.
        • Ambiente favorable, luz, ruido y ropa cómoda.
        • Reducir el tiempo que se pasa en la cama sin dormir (si es posible) y mejorar la comunicaci ó n familiar (si es necesario) .
  • 204. Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación Haloperidol
    • 10-20 gotas nocturnas y ajustar
    • 1ml= 20 gotas= 2mg
    Oral
    • Comp 10 mg
    • Gotas 2 mg/ml
    • Amp 5 mg
    Clometiazol
    • 1-2 cap noche, pueden repetir hasta seis
    Oral
    • C á p 192 mg
    Hidroxicina
    • 10-25 mg/noche
    Oral
    • Comp 25 mg
    • Soluci ó n 10 mg/ml
    Insuficiencia respiratoria Zolpiden
    • 10 mg/d
    Oral
    • Comp 10 mg
    Insuficiencia hep á tica Loracepam
    • 0,5-1 mg/noche
    Sublingual
    • Comp 1-5 mg
    Lormetazepam
    • 0,5-1 mg/noche
    Sublingual
    • Comp 1-2mg
  • 205. Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación Inductores del sueño Zolpidem
    • 10 mg antes de acostarse
    Oral
    • Comp 10 mg
    Alprazolam
    • 0,25-0,5-1 mg noche
    Oral
    • Comp 0,25-0,5-1-2 mg
    Lormetazepam
    • 1 mg al acostarse, m á x 2 mg
    Oral
    • Comp 1-2 mg
    Prolongadores del sueño Lormetazepam
    • 1-2 mg antes de acostarse
    Oral
    • Comp 1-2 mg
    Loracepam
    • 1-2 mg antes de dormir
    Oral
    • Comp 1 mg.
  • 206. Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación Frecuente despertar Flurazepam
    • 30 mg antes de acostarse
    Oral
    • C á p 30 mg
    Nitrazepam
    • 5-10 mg al acostarse
    Oral
    • Comp 5 mg
    Insomnio + Ansiedad Clorazepato dipot á sico
    • 5-15 mg antes de acostarse
    Oral
    • C á p 5-10-15 mg
    • Comp 50 mg
    • Viales 20-50-100 mg
    Ketazolam
    • 15-45 mg al acostarse
    Oral
    • C á p 15-30-45 mg
  • 207. Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación Insomnio ancianos Clometiazol
    • 192-576 mg (1-2 caps) en la cena y una al acostarse
    Oral
    • C á p 192 mg
    Lormetazepam
    • 0,5 - 1 mg /d
    Oral
    • Comp 1-2mg
    Insomnio de conciliaci ó n: Dificultad para dormirse. Son ú tiles por la noche: lorazepam, triazolam, midazolam, zolpidem o zoppiclona. Insomnio de mantenimiento : Despertares repetidos. El diazepan (5-10 mg) es eficaz pero tiene efecto acmlativo en ancianos fr á giles, El clonazepam 0,5 mg es otra opci ó n. Insomnio por sudores nocturnos : Se emplear á cimetidina (200-400 mg noche), o ranitidina (150 mg/d í a), y/o naproxeno 250/500 mg/12 horas. La Venlafaxina tambi é n es ú til a dosis 37,5 a 75 mg/d í a
  • 208.
    • Tristeza, anhedonia e inhibici ó n como respuesta adaptativa ante una p é rdida.
    • No requiere medicaci ó n, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funci ó n adaptativa.
    • Es necesario una buena formaci ó n y la comunicaci ó n es esencial.
    • Suele estar infradiagnosticada e infratratada en pacientes con c á ncer.
  • 209.
    • Distinguimos tristeza de depresi ó n por:
      • El sentimiento profundo de inutilidad, de desesperanza, culpabilidad, anhedonia, deseo repetido de morir, ideaci ó n suicida …
      • Criterios DSM IV; y como cribaje.
        • Escala abreviada depersi ó n de Yesavage.
        • Escala hospitalaria de depresi ó n y ansiedad.
        • Pregunta: ¿ Est á usted deprimido?
      • Diagn ó stico diferencial para causas org á nicas.
    • Tratar la causa si es posible.
  • 210.
    • DSM-IV :
      • Disforia y/o anhedonia por lo menos dos semanas seguidas.
      • Adem á s cuatro de los siguientes s í ntomas:
        • Trastorno del sueño
        • Cambios en el apetito
        • Retardo psicomotor y/o agitaci ó n
        • P é rdida de autoestima y/o culpa
        • Pobre concentraci ó n y/o ideaci ó n
        • Deseos de morir e ideaci ó n suicida
    • En pacientes terminales se dificulta la interpretaci ó n de los s í ntomas menores, por lo que se propone no considerar los s í ntomas som á ticos como criterio diagn ó stico
  • 211.
    • Diagn ó stico diferencial:
      • Enfermedad vascular: AVC, ICC, demencia.
      • Tumor cerebral primario o metast á sico.
      • Infecci ó n: herpes zoster, encefalitis subaguda.
      • Trastornos metab ó licos: hiponatremia, hipokaliemia, hipercalcemia, hiperglucemia.
      • Causas endocrinas: trastornos tiroideos o paratiroideos.
      • Causas renales: insuficiencia renal cr ó nica.
      • Deficiencias vitam í nicas: folatos, vitamina B12, tiamina …
      • S í ndrome convulsivo.
      • Causas farmacol ó gicas: benzodiacepinas, betabloqueantes.
  • 212.
    • El manejo optimo de los pacientes debe incluir :
      • Psicoterapia de apoyo.
      • T é cnicas cognitivo-conductuales.
      • Tratamiento farmacol ó gico.
    • No existe un antidepresivo que haya demostrado su superioridad respecto a los dem á s en t é rminos de eficacia:
    • En pacientes con un pronostico de vida menor de 3 meses, la mejor opci ó n son los psicoestimulantes.
    • Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes al final de la vida
  • 213. Princip. Activo Dosis y pauta Vía administ Presentación ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Amitriptidina
    • (DI): 25-75 mg
    • (DM): 75-150 mg/d í a ( ú nica)
    • Ú til dolor neurop á tico
    Oral Dosis nocturna
    • Comp 25-50-75 mg
    Nortriptilina
    • DI: 20-40 mg/d í a
    • DM: 30-175 mg/d í a (2-3 dosis)
    • Ú til dolor neurop á tico
    Oral
    • Comp 10-25 mg
    Imipramina
    • DI: 25-75 mg/d í a
    • DM: 75-100 mg/d í a
    Oral
    • Grageas 10-25-50 mg
    • C á p 75-100 mg
    Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM).
  • 214. Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación ISRSS Paroxetina Útil ansiedad
    • 10-60 mg/d í a; DI: 10 mg/d í a incrementos de 10 mg.
    Oral Dosis ú nica matutina
    • C á p 20 mg
    Citalopram Útil ansiedad Pocas interacc. Farm
    • DI: 20 mg/d í a . Subida gradual en 2 semanas.
    • DM: 20-40 mg/d í a.
    Oral Dosis ú nica nocturna
    • Comp 20 mg
    Fluoxetina Perfil deshinibidor
    • (DI): 10 mg/d í a
    • (DM): 10-60 mg/d í a
    Oral Dosis ú nica matutina
    • Cps 20 mg; sol 20mg/5ml; Comp disp 20 mg
    Sertralina Perfil deshinibidor Pocas interacc. Farm
    • DI: 25 mg/d í a
    • DM: 50-200 mg/d í a
    Oral Dosis ú nica matutina
    • Comp 50 mg
    Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacol ó gicas
  • 215. Princip. activo Dosis y pauta Vía Presentación Inhibidores duales Venlafaxina Ú til ansieda, dolor neurop á tico; pocas interacc Farm
    • 37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 75-225 mg/ día en dos dosis
    Oral
    • Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard)
    Duloxetina Dolor neurop á tico;
    • 30 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 60-120 mg/ día en dos dosis
    Oral
    • Comp 30-60 mg
    Heteroc í clicos, Mirtazapina Ú til insomnio
    • DI: 15 mg/d í a. DM: 15-45 mg/d í a, .
    Oral
    • Comp 15-30 mg
    • Sol 15mg/ml
    Trazodona Ú til insomnio
    • DI: 50 mg/d í a, DM: 100-300 mg/d í a Dosis ú nica nocturna
    Oral
    • Comp 100 mg
    Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacol ó gicas
  • 216. Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación Psicoestimulantes Metilfenidato
    • 5-10 mg en desayuno y almuerzo.
    • De utilidad cuando no se puede esperar el periodo de latencia de los antidepresivos.
    Oral
    • Comp 10 mg
    Otros antidepresivos Nefazodona
    • 100 mg/12 h y ajustar hasta 200-300 mg/12 horas
    Oral
    • Comp 50-100-200 mg
  • 217.
    • Tener en cuenta :
      • Realizar un seguimiento estrecho de los posibles efectos secundarios (delirium, etc…).
      • La valoraci ó n inicial de s í ntomas concomitantes que pudieran beneficiarse de determinados tratamientos.
      • Se deben tener presentes las interacciones medicamentosas de los ISRS con otros f á rmacos: code í na, etc...
  • 218.
    • Estado confusional agudo resultante de una disfunci ó n cerebral difusa.
      • Inicio agudo o sub agudo.
      • Tambi é n llamado: Sd. Confusional agudo
    • TIPOS:
      • Hiperactivo-hiperalerta: agitaci ó n, alucinaciones y desorientaci ó n (no confundir con demencia).
      • Hipoactivo-hipoalerta: Let á rgico (no confundir con depresi ó n), sedaci ó y confusi ó n.
      • Mixto: fluctuante dos anteriores.
    • Predictor independiente de ma l pron ó stico.
  • 219.
    • Se define por:
      • Alteraci ó n de la conciencia y atenci ó n.
      • Alteraci ó n cognitiva y de percepci ó n.
      • Presentaci ó n aguda y curso fluctuante.
      • Evidencia de causa m ú ltiple: org á nica, metab ó lica y/o t ó xica.
      • Otros:
        • Alteraci ó n psicomotriz.
        • Alteraci ó n ritmo de sue ñ o/vigilia.
        • S í ntomas afectivos (tristeza, euforia, miedo, labilidad..).
        • S í ntomas neurol ó gicos (disgrafia, disnomia, mioclon í as).
  • 220.
    • Su importancia radica en:
      • S í ntoma/S í ndrome dif í cil de diagnosticar y tratar, que deteriora la calidad de vida del paciente y dificulta la valoraci ó n de otros s í ntomas.
      • Suele ser la causa m á s de sedaci ó n terminal.
      • Cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente es reversible.
    • Etiolog í a:
      • Respuesta inespec í fica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones.
  • 221.
    • Etiolog í a frecuente en c á ncer avanzado:
      • Causas parenquimatosas: met á stasis, demencia, edad …
      • Causas t ó xico-Farmacol ó gicas: quimioter á picos, f á rmacos anticolin é rgicos, opioides y otros, s í ndromes de abstinencia.
      • Causas metab ó licas: deshidrataci ó n, encefalopat í a hip ó xica/hep á tica, uremia, hipoglucemia, hipercalcemia.
      • Causas hematol ó gicas: anemia, Coagulaci ó n intravascular diseminada.
      • Causas infecciosas:
  • 222.
    • Diagn ó stico: sospecharlo en fases iniciales.
      • Insomnio, pesadillas, ilusiones o alucinaciones. El insomnio mantenido empeora el delirium.
      • Irritabilidad, rechazo a colaborar.
      • Ansiedad, labilidad emocional.
      • Alteraci ó n de la memoria reciente.
      • Desorientaci ó n temporal.
      • En caso de ser secundario a opioides, asocia sudoraci ó n y miocl ó nias.
    • Preguntar ante pensamientos extraños y realizar el mini Examen del Estado Cognitivo.
      • Un descenso de 2 untos o m á s es el mejor determinante del delirium en ancianos .
  • 223.
    • Tratamiento etiol ó gico:
      • Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO).
        • Empeora con el uso de benzodiacepinas, tric í clicos, corticoides … y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidrataci ó n.
        • Debemos eliminar los f á rmacos no indispensables, rotar opioides y rehidratar.
      • Trataremos otras causas como las infecciones, hipoxemia, hipercalcemia.
  • 224.
    • Tratamiento sintom á tico:
      • Haloperidol para el delirium.
        • Comenzar con dosis inferiores a los 20 mg/d í a, hacer titulaci ó n.
      • Midazolam para la sedaci ó n terminal ante un delirio no reversible.
      • En delirio hipoactivo: El metifenidato puede ser ú til.
  • 225. Principio activo Dosis y pauta Vía administraci ó n Presentación Haloperidol Antipsicótico
    • 10-20 mg/24 h (2 dosis)
    • 1ml= 20 gotas= 2mg
    • Dosis adicional seg ú n necesidad c/ 4 horas.
    • 2,5 mg Subcut á nea c/12 horas, hasta estabilizaci ó n
    Oral Subcut á nea
    • Comp 10 mg
    • Gotas 2 mg/ml
    • Amp 5 mg/ml
    Metilfenidato Psicoestimulante
    • 10-30 mg/d í a en 2-3 dosis ( desayuno y almuerzo), evitar darlo despu é s 18 horas
    Oral
    • Comp 10 mg
  • 226. Principio activo Dosis y pauta Efectos Adversos Comentarios ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Risperidona Olanzapina Quetiapina
    • 0,5 mg 2 veces/d í a
    • 2,5-5 mg 1 vez/d í a
    • 2,5-5 mg 1 vez/d í a
    Reducci ó n efectos extrapiramidales respecto haloperidol
    • Evaluado s ó lo en pocos estudios controlados.
    • Asocian incrementos mortalidad
    OTROS Loracepan Benzodiazepinas
    • 0,5-1 mg, Dosis adicionales seg ú n necesidad c/4 h
    Excitaci ó n parad ó jica. Depresi ó n respiratoria, sedaci ó n
    • Ú til en s í ndrome de abstinencia de alcohol o sedantes, Parkinson y s í ndrome neurol é ptico maligno
    Trazodona Antidepresivos
    • 25-150 mg al acostarse
    Sedaci ó n
    • Evaluado solo en estudios controlados
  • 227.
    • Atenci ó n a la familia:
      • Informar del curso fluctuante en el que pueden existir intervalos de lucidez.
      • Indicar que puede empeorar por la noche 8dejar instrucciones escritas).
      • No expresa malestar ni sufrimiento y es consecuencia de un mal funcionamiento derebral. Los paciente no suelen recordar nada.
  • 228.
    • Malestar intenso con inquietud y actividad aumentada, acompañado de ansiedad o temor.
    • Etiolog í a:
      • Ansiedad o estado confusional, delirium.
      • Dolor, impactaci ó n fecal o retenci ó n urinaria, …
    • El tratamiento debe ser r á pido
  • 229. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Haloperidol
    • 10 mg/ hora hasta el control de los s í ntomas
    • 1ml= 20 gotas= 2mg
    Oral Subcut á nea Intramuscular
    • Gotas 2 mg/ml
    • Amp 5 mh/ml
    Midazolam
    • 2,5-5-7,5 mg/4h
    Subcut á nea Perfusi ó n continua
    • Amp 5 mg/5 ml
    • Amp 15 mg/3 ml
    Levopromazina
    • 25-100 mg/d ía
    Oral Subcut á nea
    • Comp 25-100 mg
    • Gotas 40 mg/ml
    • Amp 25 mg
  • 230.
    • Alteraci ó n brusca de actividad el é ctrica del c ó rtex cerebral, que presenta como manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, un s í ntoma motor, sensorial o conductual.
    • Diagn ó stico:
      • Basado anamn é sis del episodio, antecedentes patol ó gicos y h á bitos t ó xicos.
      • Seg ú n situaci ó n:
        • Anal í tica de sangre (ionograma, funci ó n hep á tica y renal), niveles plasm á ticos f á rmacos.
        • Tomograf í a computarizada o Resonancia Magn é tica.
        • Electro encefalograma.
  • 231.
    • Etiolog í a:
      • Tumores cerebrales primarios o metast á sticos .
      • Alteraciones metab ó licas: hiponatremia, hipoglucemia, Insuficiencia Renal o Hep á tica.
      • Enfermedad cereborvascular.
      • Traumatismo craneoencef á lico.
      • Alcoholismo y/o iatrogenia farmacol ó gica.
      • En pacientes con SIDA, secundarias a patolog í a infecciosa, tumores.
    • Medidas generales:
      • Actuar con rapidez para prevenir lesiones, mordeduras, roturas musculares, aspiraciones…
  • 232.
    • Tratamiento farmacol ó gico de la crisis:
      • La elecci ó n de la Benzodiazepina depender á del contexto cl í nico y de la v í a accesible en el momento de su presentaci ó n.
      • La familia puede administrar diazepan rectal, clonazepam sublingual o midazolam subcut á neo mientras llega el quipo sanitario (dejar instrucciones escritas).
      • Despu é s de la crisis, conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial: fenitoina, corticoides …
  • 233.
    • Tratamiento farmacol ó gico de base:
      • Si alteraci ó n bioqu í mica corregirla.
      • Si lesi ó n cerebral con edema perilesional:
        • Dexametasona 4 mg c/ 6 horas, y
        • Antiepil é pticos: Fenito í na 1000 mg a pasar en 1 h. En 250 ml de suero fisiol ó gico, luego 100 mg/8 horas v í a oral. Si persiste crisis con niveles plasm á ticos correctos se a ñ adir á á cido valproico.
    • Tratamiento espec í fico :
      • Radioterapia: en caso de met á stasis con un í ndice de Karnofky  70. En Tumores primarios depende de la lesi ó n.
      • Quimioterapia: depende del tipo de c á ncer (mama, pulm ó n c é lulas peque ñ as, germinal, hematol ó gicos).
  • 234. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Diazepam
    • 10 mg y aumentar dosis seg ú n respuesta
    Rectal
    • Microenema 10 mg
    Midazolam
    • 5-10 mg y aumentar seg ú n respuesta
    Subcut á nea
    • Amp 5-15 mg
    Clonazepam
    • 1 mg/24 h y ajustar hasta un m á ximo de 4-8 mg/d í a en varias tomas
    Subcut á nea Oral Sublingual
    • Amp 1 ml= 1 mg
    • Gotas: 2,5 mg/ml
    • Comp 0,5 y 2 mg
    Fenobarbital
    • 50-100 mg/noche ajustando seg ú n respuesta
    Oral Subcut á nea
    • Comp 15-50-100 mg
    • Gotas 126 mg/ml
    • Amp de 200 mg (diluir en H 2 O para perfusi ó n continua)
  • 235.
    • Indicados en:
      • Disminuci ó n del d é ficit cognitivo y sedaci ó n secundaria a m ó rficos.
        • Reducir la toxicidad mediante rotaci ó n de opioides/hidrataci ó n y posteriormente estimulantes.
      • Astenia secundaria a anemia y otros.
      • La mejor í a del delirio hipoactivo.
      • Para provocar un efecto antidepresivo r á pido y no podemos esperar el periodo de latencia de los antidepresivos.
  • 236. Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Metildifenidato
    • 5-10 mg desayuno y almuerzo
    Oral
    • Comp 5-10-20 mg
  • 237.
    • S í ndrome de la vena cava superior .
    • Compresi ó n medular .
    • Hipercalcemia.
    • S í ndrome de hipertensi ó n endocraneal .
  • 238.
    • Situaciones que requieren una actuaci ó n inmediata para aliviar el sufrimiento en el paciente y su familia.
      • Necesidades cr í ticas que requieren de forma imperiosa una respuesta.
      • Pueden ser expl í citas e inequ í vocas, pero en ocasiones hay que averiguar que existe detr á s de una demanda urgente de atenci ó n.
  • 239.
    • Cursa con edema en esclavina, ingurgitaci ó n yugular, circulaci ó n colateral en t ó rax, cianosis, pl é tora, cefalea y disnea. Rx t ó rax diagn ó stica en el 85%.
    • Tratamiento:
      • Control del dolor con cloruro mórfico.
      • Postura confortable con respaldo incorporado, evitando esfuerzos.
      • Dexametasona 4-10 mg/6 h vía iv (si urgente 40 mg iv).
      • Valorar diuréticos y oxigenoterapia.
      • Derivación preferente al Hospital, dependiendo del momento evolutivo en el que nos encontremos..
  • 240.
    • S í ntoma m á s frecuente dolor local o radicular, sospecharla ante raquialgia en paciente oncol ó gico. Se irradia al territorio metam é rico, no se alivia e incluso aumenta en dec ú bito y disminuye al sentarse o de pie.
    • Tratamiento urgente:
      • Reposo e inmovilización.
      • Dexametasona en bolo inicial de 10-20 mg im seguido de 4 mg cada 4 h, ó metilprednisolona 40 mg im + dexametasona 4 mg/4 horas subcut á nea (mientras se confirma con RM). Posteriormente Radioter á pia (en ocasiones cirugía descompresiva).
      • Derivación urgente al hospital dependiendo del momento evolutivo en el que nos encontremos.
    El diagnóstico precoz es crucial, ya que las posibilidades de recuperación de los d é ficits neurológicos se relacionan estrechamente con su intensidad y el tiempo de evolución en el momento de iniciar el tratamiento
  • 241.
    • Sospecharla:
      • S í ntomas gastrointestinales, poliuria-polidipsia, deshidrataci ó n, letargia-debilidad, hiporreflexia, somnolencia, confusi ó n mental, irritabilidad-agitaci ó n, convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco (bradicardia, arritmias, alteraciones PR-QT-T).
    • Tratamiento:
      • Si calcemia > 13 mg/dl (corregido) o 10,8 mg/dl en presencia de sintomas:
        • Valorar ingreso hospitalario.
      • Hidratación (+ diuréticos de asa) - bifosfonatos .
  • 242.
    • Cefalea, n á useas, v ó mitos (en escopetazo), trastornos de personalidad y deterioro de las funciones superiores. FO: edema de papila.
    • Tratamiento:
      • Cabeza reposando en á ngulo de 20 º .
      • Hiperventilaci ó n.
      • Dexametasona i.v.: 4-60-100 mg/d í a de dexametasona seg ú n severidad de los s í ntomas. En general 4-8 mg cad seis horas. Si se rechaza el ingreso hospitalario puede utilizarse la v í a sc.
      • Manitol iv.
      • Tratamiento de las crisis convulsivas, n á useas, v ó mitos , y protecci ó n gastroduodenal.
  • 243.
    • Conceptos generales.
      • Sedaci ó n paliativa .
      • Sedaci ó n terminal.
      • Condiciones.
    • Tratamiento Farmacol ó gico.
      • Sedaci ó n superficial.
      • Sedaci ó n profunda.
      • Sedaci ó n terminal.
  • 244.
    • Administraci ó n de f á rmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos s í ntomas.
    • Clasificaci ó n:
      • Seg ú n objetivo: primaria / secundaria.
      • Seg ú n temporalidad: continua / intermitente.
      • Seg ú n intensidad: profunda / superficial.
  • 245.
    • Sedaci ó n paliativa:
      • Reducir la consciencia de un paciente en situaci ó n terminal para aliviar adecuadamente uno o m á s s í ntomas refractarios, con su consentimiento o el de su familia si no fuera factible.
      • Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda.
      • S í ntoma refractario: no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intentos de hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable (distinto de s í ntoma dif í cil).
  • 246.
    • Sedaci ó n terminal:
      • Utilizada para la agon í a y es tan profunda como sea necesario para aliviar un sufrimiento f í sico o psicol ó gico, en un paciente cuya muerte se prev é pr ó xima. (Consentimiento del paciente / familiares).
      • El consentimiento del paciente constituye un requisito importante:
        • Si es posible pactar la intensidad (profunda/superficial) o la omisi ó n de la misma.
        • Dentro del respeto a su autonom í a, lo que requiere una comunicaci ó n franca.
  • 247.
    • Condiciones para la aplicaci ó n, sedaci ó n terminal:
      • Que exista la indicación clínica (síntoma refractario)
      • Consentimiento informado del paciente, cuando sea posible. No es necesario un papel o un formulario .
      • Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.) consentimiento de la familia o responsable legal.
      • Si es una situación urgente con un enfermo incapaz, no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presente, decide el equipo responsable del paciente .
  • 248.
    • Se recomienda el midazolam.
    • El haloperidol puede ser ú til en delirium refractario.
    • La morfina exclusivamente para la sedaci ó n constituye una mala pr á ctica m é dica.
      • Puede asociarse a midazolam si se est á n utilizando previamente para el control del dolor o la disnea.
    • La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia (hemorragias masivas, convulsiones…).
  • 249.
    • Sedaci ó n superficial :
      • Midazolam 2,5 mg v í a subcut á nea (sc.); repitiendo 2.5 mg cada 15 min (hasta controlar el s í ntoma).
      • Posteriormente, administramos la dosis total que requiri ó el paciente para llegar a dicho estado en bolos cada 4 horas o en infusi ó n continua.
  • 250.
    • Sedaci ó n profunda :
      • Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15-20 min (5-10 mg), hasta sedaci ó n adecuada. Despu é s aplicar dosis total necesaria en infusi ó n cont í nua.
      • Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos útil; valorar endovenosa).
      • Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/d í a; y/o agitaci ó n parad ó jica, sustituir por haloperidol u otros no benzodiacep í nicos (levopromacina, fenobarbital, clometiazol … )
  • 251.
    • Sedaci ó n terminal : sedaci ó n profunda hasta el fallecimiento.
      • Midazolam 60-100 mg/d í a sc. + Haloperidol 20-40 mg/d í a sc.
      • Si no suficiente y tras descartar (globo vesical, fecaloma, … ):
        • Fenobarbital 200 mg subcut á nea inicialmente; seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg, diluido en agua est é ril al 1:10).
        • Levopromazina 25-200 mg/24 h sc.
        • Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros.
  • 252.
    • Que sea autónoma.
    • De fácil utilización.
    • Lo menos agresiva posible.
    • Pocos efectos secundarios.
  • 253.
    • La vía de administración por excelencia es la vía oral, ya que es cómoda y práctica. Es la que más autonomía proporciona al paciente.
    • La mayoría de pacientes oncológicos en fase terminal conservan esta vía hasta días antes de su fallecimiento.
  • 254.
    • Sublingual y rectal.
    • Endovenosa e Intramuscular.
    • Mucosa y transdérmicas.
    • Subcutánea.
  • 255.
    • Bruprenorfina.
    • Fentanilo.
  • 256.
    • Presentaciones: transdérmica 5 parches.
      • 35  g/h, 20 mg/parche.
      • 52,5  g/h, 30 mg/parche.
      • 70  g/h, 40 mg/parche.
    • Presentaciones: Sublingual 0,2mg,10-20 comp.
    • La bruprenorfina transdérmica se situaría en el segundo escalón alto, más potente.
    • Su papel en cuidados paliativos está por definir.
  • 257.
    • Presentaciones: transdérmica 5 parches.
      • 12 g/h , 2.1 mg/parche.
      • 25 g/h, 4.2 mg/parche.
      • 50 g/h, 8.4 mg/parche.
      • 75 g/h, 12.6 mg/parche.
      • 100 g/h, 16.8 mg/parche.
    • Presentaciones: oral trasmucosa.
      • 200 g/h, 3 ó 15 comp montados.
      • 400 g/h, 3 ó 15 comp montados.
      • 600 g/h, 3 ó 15 comp montados.
      • 800 g/h, 3 ó 15 comp montados.
      • 1200 g/h, 3 ó 15 comp montados.
      • 1600 g/h, 3 ó 15 comp montados.
  • 258.
    • La vía subcutánea está indicada para el control de síntomas en enfermos terminales, en los que la vía oral no es posible.
  • 259.
    • Náuseas y/o vómitos persistentes.
    • Oclusiones intestinales no quirúrgicas
    • Diarreas graves.
    • Convulsiones
    • Estados confusionales
    • Disnea en pacientes terminales
    • Alteraciones de la conciencia.
    • Escasa respuesta a la dosis adecuada de morfina oral.
    • Situación de agonía.
  • 260.
    • Técnica poco agresiva y poco dolorosa.
    • Tiene leves o mínimos efectos secundarios.
    • Permite la autonomía del paciente.
    • Es una técnica de fácil manejo.
    • No necesita heparinización.
    • No necesita hospitalización.
    • Bajo coste.
    • Asegura un nivel continuo de analgesia.
  • 261.
    • Son escasos y leves.
    • Problemas mecánicos.
    • Reacciones cutáneas en zona de punción.
  • 262.
    • Edema generalizado.
    • Circulación periférica muy disminuida.
    • Cuagulopatías.
    • Infecciones de repetición en el punto de inserción.
    • Negativa del paciente o familia
  • 263.
    • Administración discontinua en bolo.
    • Administración continua, con bomba de infusión.
    • Administración mixta PCA.
  • 264.
    • Se realiza la punción en tejido celular subcutáneo.
    • Se utiliza una palomita calibre 21G, 23G
    • Se fija la aguja con un apósito transparente.
    • Las zonas de punción pueden variar.
    • Se administrara 1 ml de suero para ver el correcto funcionamiento.
    • La medicación se administra lentamente.
    • Se inyectara 1 ml de suero para lavar el equipo.
  • 265.
    • Para su utilización necesitamos un dispositivo (infusor) que va liberando la medicación de manera constante en un periodo determinado.
    • Los mas utilizados en domicilio son los desechables.
    • Consiste en un cilindro de plástico que en su interior hay un reservorio.
  • 266.
    • Cargar la medicación en la jeringa, completando hasta el volumen total del infusor con suero fisiológico.
    • Conectar la jeringa al infusor y presionar.
    • Purgar la palomilla con suero fisiológico.
    • Desinfectar el punto de inserción.
    • Fijar la palomilla con apósito transparente.
    • Conectar la alargadera de la palomilla al infusor.
  • 267.
    • Los cuidados van dirigidos principalmente a observar la presencia de complicaciones locales.
    • En ausencia de problemas locales se recomienda cambiar el punto de inserción cada 5-7 días.
  • 268.
    • Analgésicos opioides: morfina, tramadol.
    • Antieméticos: metoclopramida, haloperidol.
    • Anticolinérgicos: bromuro de hioscina.
    • Benzodiazepinas: midazolam.
    • Aines: Ketorolaco, diclofenaco
    • Corticoides: dexametasona (es preferible utilizarla sola).
  • 269.
    • Diazepam.
    • Clorpromacina.
  • 270.
    • Analgésicos: Cloruro mórfico.
      • Ketorolaco.
    • Neurolépticos: Haloperidol.
      • Levopromazina.
    • Antieméticos: Metoclopramida.
    • Benzodiacepinas: Midazolam.
    • Anticolinergicos: Bromuro de Butilescopolamina.
    • Glucocorticoides: Dexametasona.
    • Otros: Ketamina; Tramadol; Octreotido; Ondasetrón; Suero fisiológico.
  • 271.
    • Presentaciones: ampollas
      • 1% (1cc=10 mg), amp 1cc
      • 2% (1cc=20 mg), amp 1-2 cc
    • Administración:
      • Infusión continua subcutánea en 24h.
      • Inyecciones intermitentes subcutáneas, cada 4 horas .
    • Mantenerla protegida de la luz
  • 272.
    • A) Paciente sin tratamiento previo con morfina:
      • Tratamiento previo en 2 escalón ( c odeina, t ramadol) a dosis plenas:
        • 30 mg/ 24 h. en infusión continua .
      • Sin tratamiento previo con opioides:
        • 10-15 mg/ 24 h . en infusión continua.
    • B) Paciente en tratamiento previo con morfina oral :
      • Equivalencia morfina: oral:sbc = 2:1
      • Dosis de morfina sbc = ½ de la dosis oral de morfina en 24 horas
  • 273.
    • TIPOS
      • Incidental  aparece con la movilización.
      • Irruptivo  sin desencadenante.
      • Aparición al final de la dosis de analgésico.
  • 274.
    • Rescates, oral:
      • Morfina lib eración r á pida, vía oral:
        • 1/6 dosis total, 24 horas.
        • A intervalos de 1 hora, si precisa más de 3 dosis: titular para ajustar dosis de base.
      • Fentanilo Oral Transmucoso (FOT):
        • 200  g y repetir si no cede a los 15 min.: para titular la dosis mínima de rescate.
        • FOT en piruletas de 200, 400, 800 y 1200  g
    FOT:(Actiq  )
  • 275.
    • Cloruro mórfico vía Subcutánea:
      • 1/10 de la dosis total de morfina subcutánea tomada en 24 horas.
      • Repetir si no cede cada 15-30 minutos, luego cada 4 horas.
  • 276.
    • Conversión de dosis de Fentanilo a:
    Morfina Oral Conversión a Cl. Morfina sbc.
  • 277.
    • Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5
      • Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%.
        • Dosis total de morfina oral diaria x 0,5=  g/h de fentanilo.
        • Ej: 100 mg/día morfina = 50  g/h de fentanilo.
    Fentanilo TD (  g/h) Morfina Oral mg/24h Morfina sbc mg/24h 25 60 30 50 120 60 75 180 90 100 240 120
  • 278.
    • Ampollas 10-30 mg
    • Único AINE con tolerancia por vía subcutánea
    • Indicaciones:
      • Dolores somáticos (metástasis óseas)
      • Antitérmico.
    • Dosis: 60-90 mg/24 h, llegando hasta120 mg/24 h
    • Buena tolerancia local
  • 279.
    • Ampollas: 5 mg (1cc)
    • Mec anismo de acción:
      • Antagonista receptores dopaminérgicos
    • Indicaciones y dosis:
      • Vómitos (causa central)*
        • 3 - 5 mg/24 h.
      • Estados confusionales**
        • 5-30 mg/24 h.
  • 280.
    • Ampollas 25 mg (1cc)
    • Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética
    • Indicaciones:
      • Estados confusionales con agitación
    • Dosis: 50-75 mg, máxima: 300 mg
      • ¡ Control punto de punción !
      • Puede provocar problemas locales
  • 281.
    • Amp : 10 mg (2cc)
    • Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal , receptores zona gatillo
    • Indicaciones:
      • Nauseas, vómitos ( é stasis gástrico)
    • Dosis: 30-60 mg/día - 120 mg/día
    • Si intermitente cada 4-6 horas
    • Buena tolerancia
  • 282.
    • Presentación: amp. 15 mg (3cc), 5mg (5cc)
    • Hidrosoluble, buena tolerancia local
    • Indicaciones:
      • Estados confusionales con ansiedad, una combinación útil es con haloperidol.
      • Sedación
      • Anticonvulsivante.
      • Agitación en la fase agónica.
  • 283.
    • Variabilidad interpaciente
    • Dosis: inicio: 2-10 mg,
      • M antenimiento 30-60 mg/ 24 horas.
      • Dosis máxima:200-300 mg
    • Si se administra en bolos, cada 4 horas
      • En urgencias bolo inicial de 5 – 10 mg.
  • 284.
    • Ampollas: 20 mg (1 cc)
    • Indicaciones:
      • Secreciones (estertores premortem)
      • Dolor cólico oclusión intestinal
      • Acción antiemética
    • Dosis: inicio, 60 mg/24 h.
      • Puede utilizarse dosis de 180 mg/24 h.
  • 285.
    • Ampollas de 0,5 mg
    • Uso exclusivo hospitalario
    • Acción sedante
    • Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas
  • 286.
    • Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg
    • Uso con precaución
    • Problemas de precipitación al asociar con otros fármacos en el infusor .
    • Mala tolerancia local, no administrar en bolo.
    • Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas.
  • 287.
    • Ketamina (Dolores neuropáticos)
    • Tramadol (Analgésico 2º escalón)
    • Octreotido (Oclusión intestinal)
    • Ondasetrón (Vómitos refractarios)
    • Suero fisiológico (Hidratación)
  • 288.
    • Ampollas 50 mg/ml, 10 ml
    • Anestésico
    • Indicaciones: Dolores neuropáticos
    • Dosis: 60-360 mg/día
  • 289.
    • Ampollas 100 mg en 2 cc
    • Indicaciones:
      • Dolor
    • Dosis: 100 – 300 mg/24 h,
      • Equivalencia oral/s.c.= 120/100
    • Equianalgesia opioides 2º-3º escalón:
      • Morfina 10 mg sc = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg sc = tramadol 120 mg oral
  • 290.
    • Ampollas 100 y 50 microgramos
    • Oclusión intestinal no quirúrgica que no responde al tratamiento habitual.
    • Dosis: 300-600 microgramos/24 h.
  • 291.
    • Ampollas 4 mg y 8 mg
    • Antiserotoninérgico
    • Indicaciones: vómitos refractarios
    • Dosis: 12-24 mg/24h
  • 292.
    • Técnica utilizada Geriatría y en Cuidados Paliativos.
    • Eficacia demostrada frente a vía IV en casos de deshidratación leve-moderada.
    • Indicación: mantenimiento de la hidratación en casos de imposibilidad de ingesta adecuada de fluidos
  • 293.
    • Mediante infusión continua, perfundiéndose entre 500 y 1.500 cc de suero fisiológico en 24 h. La velocidad de perfusión varía según diversos autores, desde 20 a 120 ml/h, siempre que sea bien tolerada por el paciente.
    • Con un uso intermitente, 8-12 h al día, dejando la palomita hasta la siguiente perfusión (por ejemplo en horario nocturno, administrándose 1.000 cc de suero durante la noche).
    • Mediante bolos de 500 ml dos veces al día. Cada uno puede ser introducido en una hora. Producen un gran edema que se reabsorbe gradualmente.
  • 294.
    • Deterioro cognitivo
    • Vómitos, nauseas
    • Infecciones
    • Oclusión intestinal
    • ACV, ancianos
    • Toxicidad opioides por deshidratación
  • 295.
    • Palomilla 23 - 25 G
    • Sistema de gotero.
    • Suero fisiológico 1000 cc.
    • Punto de punción: abdomen, anteromedial
    • Cambio sitio punción a las 48 horas.
    • Cantidad fluidos: 1000-1500 en 12-24 horas, por punto de punción .
    • No es preciso añadir hialuronidasa
    • Precisa de gravedad

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