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Encefalopatía por vih en el niño
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Encefalopatía por vih en el niño

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  • 1. 23 Neuro-Sida en el niño José Antonio Muñoz Yunta Sección de Neuropediatría. Hospital Ntra. Sra. del Mar, BarcelonaINTRODUCCIÓN datos ya fueron predichos durante el año 2000 en capítulo “Encefalopatía por VIH enLa utilización de terapia antirretroviral de el niño” de los Protocolos clínicos y terapéu-alta eficacia ha sido un hito crucial para dis- ticos de Neurología Pediátrica, así como en elminuir la morbilidad y mortalidad asociada a capítulo 12 de Neurología Pediátrica. Ma-la infección VIH perinatal. La mayor accesi- drid: Ed Ergon; 2000.1-3.bilidad a un tratamiento antirretroviral y laimplantación de programas preventivos de latransmisión madre-hijo ha conducido en los EPIDEMIOLOGÍAAúltimos años a un decremento de la tasa de latransmisión vertical, siendo actualmente la A nivel mundial, el número estimado devía de transmisión con riesgo menor. Estos adultos y niños infectados con VIH a finales Tabla I. Número estimado de población mundial infectada con VIH a finales de 2006 Área geográfica Número de población Intervalo de variación infectada América del Norte 1.400.000 880.000 - 2.200.000 Caribe 250.000 190.000 - 320.000 América Latina 1.700.000 1.300.000 - 2.500.000 Oriente Medio y 460.000 270.000 - 760.000 África del Norte 24.700.000 21.800.000 - 27.700.000 África Subsahariana Europa Occidental y 740.000 580.000 - 970.000 Central Europa Oriental y 1.700.000 1.200.000 - 2.600.000 Asia Central Asia Oriental 750.000 460.000 - 1.200.000 Asia Meridional y 7.800.000 5.200.000 - 12.000.000 Suboriental Oceanía 81.000 50.000-170.000 TOTAL 39.500.000 34.100.000-47.100.000 © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 2. 165 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátricadel año 2006 era de 39,5 millones (34,1- La tasa de nuevos casos diagnosticados de in-47,1). En este mismo año, el número estima- fección por VIH por millón de población fuedo de nuevos casos de infección por el VIH de más de 200 casos en Portugal, Ucrania, Es-en adultos y niños fue de 4,3 millones (3,6- tonia y Rusia; de entre 100 a 199 casos en6,6) (Tablas I y II). En edad infantil, las ma- Reino Unido, Bélgica, Letonia; de entre 20 ayores tasas de afectación se encuentran en 99 casos en Francia, Irlanda, Islandia, Holan-África Subsahariana y Asia meridional. da, Alemania, Suiza, Austria, Dinamarca, Noruega, Suecia, Finlandia, Lituania, Bela-En Europa en el año 2005, la incidencia de rús, Grecia; menos de 20 casos en el resto decasos de SIDA por millón de población diag- Europa. No existen datos de España e Italia.nosticada fue de más de 50 casos en Portugaly Ucrania; entre 20 y 49 casos en España, Ita- En nuestro país en la última actualización dellia, Suiza, Estonia y Letonia; entre 5 y 19 ca- Registro Nacional de SIDA del 30 de Juniosos en Francia, Reino Unido, Irlanda, Bélgi- de 2007 respecto a la incidencia anual deca, Holanda, Alemania, Austria, Eslovenia, SIDA, se registra unos 1500 nuevos casos enGrecia, Dinamarca, Suecia, Finlandia y Bela- el año 2006. En el estudio de los sucesivosrús; y en el resto de Europa, Rusia y Turquía años a partir del año 1994 se puede observarse detectaron menos de 5 casos. una disminución progresiva de la incidencia, Tabla II. Número estimado de nuevos casos de infección por el VIH en población mundial a finales de 2006 Área geográfica Número de población Intervalo de variación infectada América del Norte 43.000 880.000 - 2.200.000 Caribe 27.000 190.000 - 320.000 América Latina 140.000 1.300.000 - 2.500.000 Oriente Medio y 68.000 270.000 - 760.000 África del Norte África Subsahariana 2.800.000 21.800.000 - 27.700.000 Europa Occidental y 22.000 580.000 - 970.000 Central Europa Oriental y 270.000 1.200.000 - 2.600.000 Asia Central Asia Oriental 100.000 56.000 - 300.000 Asia Meridional y 860.000 550.000 - 2.300.000 Suboriental Oceanía 7.100 3.400 - 54.000 TOTAL 4.300.000 3.600.000 - 6.600.000 © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 3. Neurosida en el niño 166siendo esta disminución más acentuada entre transfusiones, el 0,3 % por vía madre-hijo y ellos años 1996 y 1998. 7,2 por otras vías.Por grupos de riesgo, el principal grupo en el En las mujeres, de un total de 319 casos diag-cual se detecta un mayor número de nuevos nosticados de SIDA, el 57,7% la vía de trans-casos infectados por año son los usuarios de misión ha sido prácticas heterosexuales, eldrogas inyectadas por vía parenteral, seguido 32,9% por vía parenteral en usuarios de dro-de la transmisión heterosexual, de los hom- gas, el 0,3 % por vía madre-hijo y el 9,1% porbres con prácticas homosexuales y finalmen- otras vías.4 (Tabla III).te de la transmisión madre-hijo, grupo en el En la actualidad la principal vía de contagiocual la incidencia ha experimentado un des- es la transmisión sexual, es una vía de difícilcenso mayor. Por tanto, actualmente el ma- control.yor número de casos de SIDA notificados se-gún la vía de transmisión son los usuarios de Los casos de transmisión madre-hijo o trans-drogas por vía parenteral, seguido de la vía de misión vertical han disminuido de formatransmisión heterosexual, a continuación la muy evidente desde la instauración del trata-vías de transmisión homosexual / bisexual y miento antirretroviral de alta eficacia en elfinalmente la transmisión madre-hijo y vía año 1997. Actualmente los casos de SIDA detransfusiones. transmisión madre-hijo están alrededor de 4- 5 casos (en el año 2006).Los casos diagnosticados en cada una de estas La transmisión vertical puede darse en trescategorías de transmisión varían dependien- momentos: durante la gestación (25%), en eldo del sexo. En los varones, de un total de momento del parto, donde el riesgo es más1091 casos diagnosticados de SIDA en Espa- elevado (62%-85%) y durante la lactanciaña en 2006, el 45,9% la vía de transmisión ha materna (14-29%).sido por vía parenteral en usuarios de drogas,el 24,4% por prácticas heterosexuales, el 21,8 Un primer paso es la identificación del VIH% por prácticas homosexuales, el 0,4% por en mujeres embarazadas mediante serología Tabla III. Casos de SIDA diagnosticados en España en 2006. Distribución por vías de transmisión según sexo. (Fuente: Registro Nacional de SIDA. Actualización 30 junio 2007) % casos diagnosticados según vía de transmisión Vía de transmisión Varones N =1091 Mujeres N=319 Usuarios de drogas vía parenteral 45,9 57,7 Prácticas heterosexuales 24,4 32,9 Prácticas homosexuales 21,8 0 Otros /desconocido 7,2 9,1 Transfusiones 0,4 0 Madre-Hijo 0,3 0,3 © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 4. 167 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátricadel VIH que se practica en el primer control peso), también se ha visto que existe diferen-de embarazo a todas las mujeres, y en caso de te riesgo de infección según el orden de naci-existir factores de riesgo se practica cada tres miento de los gemelos, otro factor es la lac-meses, o bien mediante un test rápido de tancia materna que incrementa laVIH durante el parto o en embarazos no con- transmisión del 14 al 29% y por último latrolados, en los cuales no se ha realizado de mastitis y la lactancia mixta.forma rutinaria y también en el recién naci- Para evitar y mantener controlados estos fac-do si se desconoce la situación serológica de tores de riesgo para la transmisión vertical esla madre. de suma importancia llevar a cabo una pre-Los factores de riesgo para la transmisión ver- vención efectiva que debe abarcar: una ade-tical pueden clasificarse bajo cuatro vertien- cuada educación sexual, prevención de lastes diferentes: factores de riesgo maternos, drogodependencias, seguir las consultas mé-factores de riesgo obstétricos, factores de ries- dicas prenatales de forma muy estricta reali-go virales y factores de riesgo pediátricos. zando, además de los exámenes habituales, un recuento de CD4+ y de la carga viral. Es-Los factores de riesgo maternos son el presen- tos controles médicos durante la gestacióntar la enfermedad en estado avanzado, tener deben realizarse cada tres meses. Otras medi-una alta carga viral, si la carga es superior a das de prevención son valorar el tipo de par-100.000 copias / ml, existe un 40,6% de ries- to (vaginal vs. cesárea), evitar la lactancia,go de transmisión, en cambio si la carga es in- profilaxis o tratamiento antirretroviral enferior a 1.000 copias / ml, el riesgo se reduce mujeres gestantes y el tratamiento del reciénal 0%. Otros factores de riesgo maternos son nacido, para el cual se recomienda seis sema-adicción a drogas por vía parenteral con con- nas con ZDV.taje de linfocitos CD4 bajo y la presencia dehábito de tabaquismo en la madre. PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓNEn los factores de riesgo obstétrico debe te- VERTICAL EN EL RECIÉN NACIDOnerse en cuenta que un parto por cesárea EXPUESTO AL VIHelectiva puede disminuir en un 50% la trans-misión madre-hijo, y que unido a un trata- La situación serológica de la madre y el cum-miento antirretroviral con zidovudina plimiento terapéutico previo al momento del(ZDV) (perinatal, intraparto y neonatal) parto son fundamentales a la hora de practi-puede disminuir el riesgo hasta un 78%. car la profilaxis al recién nacido5.Otros factores de riesgo son corioamnionitis A continuación se analizan cinco supuestosy úlceras genitales, desprendimiento de pla- respecto a la situación materna que haráncenta, práctica de episiotomía y uso de fór- adoptar distintas prácticas médicas y proto-ceps. colos terapéuticos.Los factores de riesgo virales son el nivel a- Mujer embarazada sin tratamiento anti-ARN-VIH, el genotipo y fenotipo viral, la rretroviral previo.relación entre la carga viral plasmática y lacarga viral genital y la resistencia genotípica. Las medidas profilácticas a seguir son: un tra- tamiento antirretroviral evitando fármacosLos factores de riesgo pediátrico son la pre- teratogénicos o con toxicidad fetal. De ma-maturidad (prematuros o con muy bajo nera preferente se incluye ZDV (200mg/3 do- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 5. Neurosida en el niño 168sis o 300mg/2dosis), una cesárea programada les: ZDV por vía oral antes de las 8 horas deen el caso de no conseguir carga viral (CV) vida y durante 6 semanas; NVP (2mg/Kg)indetectable o no acepta el tratamiento, ad- una dosis antes de las 12 horas de vida y otraministración de ZDV durante el parto o cesá- antes de las 72 horas de vida y desde el sépti-rea, así como administrar al recién nacido mo día de vida a las seis semanas administrarZDV vía oral 2mg/Kg/6h durante 6 semanas. una dosis de 4mg/Kg/día; 3TC (2mg/Kg/12h) durante las primeras 6 semanas de vida.b- Mujer embarazada con VIH, controladay tratada, carga viral indetectable y sin in- Al mes de vida se valora si se suspende el tra-munodepresión grave. tamiento en función de si las pruebas diagnós-Las medidas profilácticas a seguir son: conti- ticas de infección, PCR-ARN a las 48 horas ynuar el tratamiento (sin teratogénicos), in- a los 15 días son negativas, asimismo debe re-cluir ZDV después del primer trimestre, ad- alizarse un seguimiento continuado tanto a laministrar ZDV durante el parto y en el recién madre como al bebé.nacido independientemente de tratamientoantirretroviral.c- Mujer embarazada sintomática con carga MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LAviral detectable, inmunodepresión grave y/o INFECCIÓNmal cumplimiento terapéutico. La presencia de anticuerpos anti-VIH en elLas medidas profilácticas a seguir son: cesá- recién nacido no es condición sine quan nonrea electiva, administración de ZDV durante de infección, debido a que son anticuerposla cesárea, así como administrar al recién na- transferidos por la madre, por tanto las técni-cido una dosis de nevirapina (NVP) antes de cas de laboratorio como ELISA, Western blotlas 72 horas de vida y ZDV las primeras 6 se- e inmunofluorescencia no son útiles en estemanas de vida. caso, sino que se han de practicar tests viroló-d- Mujer embarazada no controlada o iden- gicos para descartar la infección por VIH entificada en el momento del parto. el recién nacido.Las medidas profilácticas a seguir son: prac- Un test virológico ampliamente utilizado esticar cesárea si es posible, administrar ZDV mediante la PCR, de la cual existen dos téc-intravenosa y ZDV durante seis semanas y nicas, la PCR-ARN y la PCR-ADN (actual-una dosis de NVP antes de las 72 horas de mente descatalogada). Esta prueba se realizavida, administrar ZCV, NVP y lamivudina al nacer, antes de las 48 horas de vida con el(3TC) al recién nacido durante seis semanas fin de diferenciar la infección intraútero de laen el caso de ruptura prematura de membra- infección intraparto, así como a las dos sema-nas, sangrado intenso de la madre o infección nas de vida postnatal y a las seis semanas dedel tracto genital de la madre. vida (dos semanas después de interrumpir la profilaxis) y / o a las 12 semanas de vida. Sie- Recién nacido con madre infectada, noidentificada ni tratada durante el embarazo. son negativas se descarta la infección por VIH en el recién nacido. Otras pruebas son laLas medidas profilácticas a seguir son: instau- serología por VIH, el cultivo de VIH y la an-ración de tratamiento con tres antirretrovira- tigenemia p24. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 6. 169 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología PediátricaPara el diagnóstico definitivo se deben detec- Los marcadores biológicos más importantestar dos tests virológicos positivos de dos son el recuento de linfocitos T4 y T8 y el ín-muestras diferentes de sangre del niño. El pri- dice T4/T8. La disminución de los linfocitosmer test debe realizarse durante las primeras T4 se correlaciona directamente con la infec-24-48 horas de vida postnatal, el segundo ciones oportunistas (6). Los marcadores viro-antes de las 2 -3 semanas de vida y el tercer lógicos, es decir la carga viral (CV), estántest se realiza a las 6-12 semanas de vida. En muy relacionados con el pronóstico de los ni-caso de riesgo aumentado de transmisión se ños infectados, los niños con CV alta evolu-realizará PCR de VIH a las 48 horas y a las 2, cionan mucho más rápido su encefalopatía6 y 12 semanas. progresiva. A través de la cuantificación del RNA-VIH, en los niños infectados se puede observar el curso natural de la enfermedad.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DE Las CV de estos niños aumentan espectacu-CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN larmente después de nacer y alcanzan su pico entre el primer y segundo mes de vida deLa historia natural de la infección por el VIH 318.000 a 256.000 copias RNA/ml respecti-en los niños ha permitido una nueva defini- vamente, teniendo a estabilizarse hacia losción y clasificación (CDC, 1994), los crite- 24 meses a 34.000 copias RNA/ml. Los niñosrios diagnósticos se han modificado de acuer- infectados prenatalmente tienen niveles ma-do con los avances en los nuevos métodos yores en las primeras 24 horas. La CV es eldiagnósticos, sin dejar en consideración la mejor marcador en la actualidad para obser-clínica y el estado inmunológico. De tal ma- var el pronóstico de los niños con encefalo-nera que en la actualidad disponemos de patía. Una encefalopatía progresiva rápidamarcadores clínicos, biológicos y virológicos puede tener niveles de RNA-VIH sobre los 3para diagnosticar y establecer el pronóstico. meses de 724.000copias/ml.Unos de los mejores marcadores clínicos parael pronóstico es la edad del diagnóstico, por El tratamiento con triple terapia antivíricaexperiencia sabemos que los niños diagnosti- realizada a tiempo puede colocar la carga vi-cados en los primeros meses de vida tienen ral a un número de copias mínima y remitirmenor supervivencia; el inicio precoz de la parte de los síntomas graves de la encefalopa-clínica que si es encefalopática y de tipo pro- tía progresiva. Existen algunos fenotipos vi-gresivo indica peor pronóstico. rales de peor pronóstico, como las cepas for- madoras de sincitios y las de replicación muySon marcadores clínicos de mal pronóstico: elevada (hig/rapid)7.la encefalopatía progresiva, las infeccionesbacterianas graves, la miocardiopatía, la he-patitis, el retraso pondoestatural y la candi- PATOGÉNESIS DE LAdiasis oral persistente. En cuanto a la encefa- ENCEFALOPATÍA POR VIHlopatía progresiva, tienen peor pronósticoaquellos niños que desarrollan una afección El VIH se caracteriza por un gran neurotro-piramidal precoz y altamente progresiva que pismo que está en relación con la heterogeni-llevan al niño a la tetraplejia espástica con dad génica del virus. El mecanismo por elopistótonos y puños cerrados con dedos en- cual el VIH invade el cerebro de los niñoscarcelados. puede variar de un niño a otro dependiendo © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 7. Neurosida en el niño 170probablemente de su estado de maduración coroideos y las células endoteliales. Estos po-cerebral. sibles mecanismos de invasión están en con- troversia. En las investigaciones iniciales se Los linfocitos y los monocitos /macrófagos objetivó que el VIH infectaba directamenteson las células diana del VIH; debido a esto las células de origen mesodérmico (macrófa-en el SNC la microglía es el tejido más afec- gos, microglía y células gigantes multinuclea-tado ya que sus células son portadoras del re- das), pero se disponía de pocos datos sobre laceptor CD4 y del correceptor CCR5, estos infección de las células de origen neuroecto-receptores permiten que el virus penetre den- dérmico (oligodendrocitos, astrocitos y neu-tro de la célula. La microglía se concentra en ronas procesadoras de información).los ganglios basales, donde tienen lugar lasprincipales lesiones del VIH, además tam- En la actualidad gracias a las contribucionesbién se encuentra en la sustancia blanca, sus- de Epstein (1986) y Tardieu (1992), se sabetancia gris y médula espinal. que las lesiones oligodendrocíticas, astrocíti- cas y neuronales ocurren durante la infecciónAl entrar el VIH en la célula, la microglía se- del cerebro de los niños por el VIH y que es-creta citoquinas proinflamatorias que a su vez tán inducidas por macrófagos infectados me-estimulan la síntesis de interleuquinas y pros- diante varios mecanismos de neurotoxicidad.taglandinas, iniciándose así una cascada dereacciones de tipo inflamatorio.La replicación del VIH presente en la micro- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEglía perivascular provocaría la expansión de ENCEFALOPATÍAla infección en las células de la microglía pro- Las alteraciones neurológicas producidas porduciendo una alteración en el medio a través el VIH pueden clasificarse en primarias y se-de dos mecanismos de citotoxicidad: la libe- cundarias.ración de citoquinas y otros factores quimio-tácticos que provocaría un alteración funcio- 1. Alteraciones primarias: si existe efecto di-nal de las células de la microglía más alejadas, recto o indirecto del VIH sobre el SNC.y posteriormente afectaría a los astrocitos y •Encefalopatía progresiva asociadalos oligodendrocitos y en último término a al VIH.las neuronas, y otro efecto directo del propiomonocito infectado al adherirse a las neuro- •Encefalopatía estática.nas y a los astrocitos8. •Alteraciones neuropsicológicas. Se ha propuesto que los monocitos infecta- •Complejo demencia-SIDA.dos procedentes de la circulación sanguínea 2. Alteraciones secundarias: a la inmunode-anidarían en el cerebro, en los espacios de presión (afectan a niños menores de tres añosWirchow-Robiw. También se ha especulado y tienen mal pronóstico)que los virus podrían penetrar en el cerebropor alteraciones en la barrera hematoencefá- •Infecciones oportunistas.lica, en forma de partículas libres o transpor- •Neoplasias.tadas por células T. Otra de las propuestasavaladas por estudios postmortem, sugiere •Alteraciones vasculares.que el paso se produce a través de los plexos •Neuropatías periféricas. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 8. 171 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología PediátricaEstas alteraciones están relacionadas con la prenatales como la exposición intraútero deedad de inicio de los síntomas, la edad del estos niños a heroína, cocaína, metadona, al-niño, del estadio de enfermedad VIH y del cohol y otras drogas; falta de cuidados prena-tratamiento antirretroviral. tales, mal nutrición y enfermedad materna durante el embarazo.Dentro de las alteraciones primarias la ence-falopatía por el VIH es la manifestación másgrave. Los criterios diagnósticos de encefalo-patía por el VIH en los niños fueron defini- TIPOS DE ENCEFALOPATÍAdos en 1991 por el AIDS Clinical Trials El VIH puede infectar el SNC provocandoGroup, dependientes del National Institute meningoencefalitis aguda, leucoencefalopa-of Health de EEUU. tía recurrente, demencia asociada al VIH oLa presencia de uno de los siguientes criterios encefalopatía progresiva de la infancia. Se-en un niño infectado, pero previamente nor- cundariamente, el SN puede alterarse por in-mal es diagnóstico de encefalopatía. La pre- fecciones oportunistas: bacterianas, víricas,sencia de dos o tres criterios en un niño in- fúngicas y parasitarias.fectado con exploración previa anormal es Otras alteraciones en relación con la infec-diagnóstico de encefalopatía progresiva. ción por VIH son los tumores primarios de tipo linfoma y las metástasis secundarias de 1. Disminución de crecimiento cerebral, linfomas sistémicos además de los accidentes persistente durante 2 meses, expresado cerebrovasculares, las encefalopatías tóxico- como: metabólicas y la encefalopatías propias al tra- a) Retraso en el crecimiento del pe- tamiento con antirretrovirales. La demencia rímetro craneal. asociada es frecuente en niños mayores. b) Atrofia progresiva en la explora- Las alteraciones del sistema nervioso perifé- ción neuroradiológica. rico como mielopatías, neuropatías desmieli- nizantes, mononeuritis, poliradiculoneuritis 2. Retraso en la adquisición de las funcio- y miopatías deben hacernos sospechar siem- nes psicomotoras propias de la edad, pre una alteración inducida por fármacos. persistente durante 1 mes. Los cuadros clínicos mejoran al retirar el an- 3. Demostración clínica de disfunción tirretroviral. neurológica, persistente durante un Según la bibliografía actual de la encefalo- mes y expresada como: patía por VIH, la terminología de progresiva a) Alteración motora progresiva. y estática para algunos autores ha cambiado. En cambio para otros la terminología clásica b) Alteraciones del comportamien- de progresiva y no-progresiva o estática si- to psicomotor en lactantes meno- gue vigente. res de 6 meses. Los defensores de la clasificación clásica in-La positividad de estos criterios puede estar sisten en que la encefalopatía por VIH tieneinfluida por la existencia de una serie de co- una evolución bimodal: progresiva y no-pro-factores de riesgo que contribuyen a la lesión gresiva, dependiendo de la edad y de la velo-neurológica. Entre ellos destacamos factores cidad de aparición (8). © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 9. Neurosida en el niño 172En realidad, el neurosida progresa o no progre- dos en el punto anterior. Posteriormente pu-sa, dependiendo del momento de la infección, dimos comprobar que niños de la misma pro-si el medio (cerebro) es virgen para la progre- cedencia con un cociente de disfunción y desión del virus o fue parcialmente tratado. maduración completamente normal (Instru- mentos de medida cuantitativa validados enLa explicación neurofisiopatológica depende nuestro medio para el estudio del desarrollode si la progresión vírica se produce durante normal y anormal del niño) y sin alteracionesel proceso de ontogenia cerebral, es decir en de riesgo excepto la infección por VIH, des-los dos primeros años de vida pre-peri y pos- arrollaban encefalopatía estática con un ni-tnatal. Este caso sería correspondería a la en- vel de maduropatía ligera y sin evolucionar acefalopatía progresiva. Cuando la progresión encefalopatía progresiva. Estos niños no pre-vírica se produce después del proceso madu- sentan microcefalia ni lesiones importantesrativo, se produce la encefalopatía no progre- asociadas a estudios neurorradiológicos con-siva, en la cual el síndrome motor suele ser vencionales.leve, existe hipotonía, hiperreflexia, parapa-resia de instauración muy lenta y en generalel perímetro craneal no sufre apenas modifi- Encefalopatía progresivacaciones. La encefalopatía progresiva es la presenta-En la encefalopatía progresiva, el cuadro mo- ción más común en niños (30-50%). Se ca-tor es florido de signos piramidales y con gran racteriza por afectación del desarrollo en for-afectación del perímetro craneal debido al ma de paro y retroceso en el periodo deparo del proceso madurativo sinaptogénico. maduración con deterioro progresivo y défi-El trastorno cognitivo se produce en el proce- cit motor, este último es característico y de-so, por la no adquisición de ítems cognitivos, terminado por iniciarse en el ámbito distal, esconfirmándose la triada clásica de retraso del decir en los pies, observándose una hiperto-desarrollo, microcefalia secundaria o adquiri- nía distal que se evidencia a las maniobras se-da y déficit motor de la vía piramidal. miológicas del tono (disminución distal de la motilidad pasiva, aumento de la extensibili- dad en los pies del niño), anomalía de actitudEncefalopatía estática con pies en equinovaro, clonus bilateral ago- table en su inicio para pasar a clonus persis-Se caracteriza por manifestaciones leves que tente. Se incluyen en esta entidad los niñosno progresan durante meses o años. Las ma- que presentan retraso en las adquisiciones,nifestaciones clínicas más importantes son: pérdida progresiva de las funciones motorasretraso en el desarrollo (aunque no regresio- adquiridas y retardo del crecimiento del perí-nes), déficits motores en progresivos y oca- metro craneal, que puede evidenciarse pre-sionalmente, convulsiones. cozmente a través de la tomografía compute-También debemos considerar problemas que rizada y la resonancia magnética.no se evidencian hasta el segundo año devida como alteraciones del lenguaje, cogniti- Por encima del sexto mes de vida aproximada-vas leves y déficits en el aprendizaje. En un mente, estos niños pueden presentar altera-principio sospechamos que las alteraciones ciones de las grandes vías sensitivo-motrices,neurológicas se debían al sufrimiento fetal signos de rigidez extrapiramidal, opistótonosagudo y otros cofactores de riesgo ya señala- y rigidez extrema con signos de descerebra- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 10. 173 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátricación que son exacerbados ante estímulos so- – Lesión en la sustancia blanca con au-noros pero con gran disociación de parte de mento de la señal T2.la actividad cognitiva. En ocasiones la tetra-paresia espástica se asemeja a una maduropa- Aunque existen pocos estudios comparativostía hipóxica perinatal grave. De hecho, la hi- en niños, la TAC es más sensible que la RMNpertonia progresiva en extremidades en la visualización de las calcificaciones deinferiores nos ayuda a hacer el diagnóstico di- los ganglios basales, mientras que la RMN esferencial con la parálisis cerebral infantil. más sensible en la demostración de lesiones en la sustancia blanca. Actualmente se reali-En los niños mayores y adolescentes, la encefa- zan estudios en adultos infectados por VIHlopatía se caracteriza por alteraciones cogni- utilizando el análisis morfométrico cuantita-tivas, motoras y del comportamiento. La clí- tivo en TAC y RM, lográndose medir exacta-nica se inicia de una forma insidiosa con mente el grado y patrón de la atrofia cerebral.alteraciones de la atención, concentración ymemoria, lo que conduce a un fracaso en el Hallazgos en el SPECTaprendizaje. La exploración de la actividadsuperior del SNC de estos pacientes muestra Aunque los estudios con SPECT son nume-bradipsiquia y, en algunas ocasiones depre- rosos, todos se han realizado en adultos.sión, manía o psicosis aguda. Puede existirtambién un cambio en la personalidad, irrita- – Defectos focales y multifocales de cap-bilidad, labilidad emocional y cambios en el tación en al ámbito cortical.comportamiento social. En la vertiente mo- – Disminución de la captación de la sus-tora hallamos bradicinesia, incoordianción, tancia gris subcortical, del tálamo y delhipertonía, hiperreflexia con signos de afec- lóbulo frontal.tación frontal y alteraciones motoras de las – Asimetrías interhemisféricas.extremidades. Se han descrito alteraciones en la captación por SPECT en pacientes asintomáticos y con TC y RM normales. Ello sugiere que elDIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN SPECT puede ser la exploración más impor- tante en neuroimagen en la actualidad.Hallazgos en la Tomografía Axial Compute-rizada (TAC) – Atrofia cerebral. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA – Calcificaciones en los núcleos de la base. Aunque los criterios diagnósticos de encefa- – Afectación de la sustancia blanca con lopatía están claros, el pediatra y el neurope- bajo índice de atenuación. diatra deberán ser muy cautos a la hora de re- alizar un diagnóstico de encefalopatía porHallazgos en la Resonancia Magnética VIH, ya que es necesario poseer un instru-(RM) mento válido, que nos permita medir altera- ciones neurológicas antes de que se establez- – Atrofia cerebral. ca la encefalopatía específica, ya que estos – Lesión en los ganglios basales con dis niños pueden padecer cofactores de riesgo y minución de la señal T2. sufrimiento de origen prenatal: © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 11. Neurosida en el niño 174 – Por exposición intraútero a drogas, infec- como medida terapéutica a través de la técni- ciones, o bien de origen perinatal. ca denominada estimulación magnética – Por hipoxia-isquemia de trabajo de parto transcraneal repetitiva (rTMS). o infecciones peri o postnatales La evaluación clínica la realizamos me- TRATAMIENTOdiante: Los niños infectados por vía vertical tienen – Cocientes de neurología evolutiva: cargas virales más elevadas que los adultos. •Disfunción Actualmente, conociendo el porcentaje de CD4, los valores de CV y la edad del niño se •Maduración puede estimar el riesgo probable de progre- •Integración sión clínica a SIDA o a muerte. (Calculador del riesgo: http://www.hppmcs.org/). – Tests psicométricos edad dependientes. No hay medicamentos para erradicar el VIH – Evaluación neurofisiológica mediante del organismo, pero si para controlar su avan- técnicas complementarias: ce. Los fármacos antirretrovirales están cata- – Electroencefalograma: Se evidencia un logados en grupos, de acuerdo a la forma en enlentecimiento del ritmo basal, con que logran inhibir la interacción virus/célula. aumento del enlentecimiento fronto- temporal. Algunos autores encuentran Se distinguen dos grupos, los inhibidores de aumento de la actividad paroxística que la transcriptasa inversa y los inhibidores de la también hemos observado en nuestros proteasa (Tabla IV). pacientes pero sin correlato paroxístico Dentro de los inhibidores de la transcriptasa clínico. Cuando se producen convulsio- inversa se distinguen dos grupos: los análogos nes clínicas debe de sospecharse infec- de los nucleósidos y los no análogos de los ciones asociadas. nucleósidos. – Potenciales evocados: Aunque los po- Los análogos de los nucleósidos desarrollan la tenciales evocados auditivos en la infec- resistencia viral, es decir, interfieren en el ción o encefalopatía por VIH han sido proceso de la transcriptasa inversa insertando ampliamente discutidos, numerosos au- dentro de la copia viral del ADN materiales tores defienden esta técnica y hallan al- de construcción falsos, que hacen que el pro- teraciones en forma de prolongación de ceso fracase, evitan que el virus se apropie del las latencias interpico I-III o III-V. núcleo de la célula y pueda replicarse. Los no Nuestro grupo se ha interesado más por análogos de los nucleósidos actúan de modo la estimulación magnética cortical en no competitivo sobre la transcriptasa inversa busca de detectar prematuramente la le- causando una ruptura en el sitio catalizador sión de vía piramidal. En la actualidad de la enzima. Éstos no son eficaces como mo- esta predicción se ha confirmado y hoy noterapia ya que desarrollan rápidamente re- la estimulación magnética transcraneal sistencias. es un instrumento de importante ayuda para el diagnóstico de la alteración de la Los inhibidores de la proteasa impiden la motoneurona cortical. Estos estudios en fragmentación de las cadenas, produciendo un principio se utilizaron para diagnós- proteínas defectuosas y en consecuencia no tico y hoy empiezan a consolidarse pueden infectar más células. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 12. 175 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica Las Guías Europeas establecen para este gru- Tabla IV. Fármacos antirretrovirales po de edad, la indicación de tratamientoInhibidores de la trans- Inhibidores de la atendiendo a parámetros clínicos, inmunoló-cripstasa inversa (NITI) proteasa (IP) gicos y virológicos:Análogos de los nucle- 1. Situación clínica: iniciar tratamiento en ósidos Amprenavir todos los niños con infección sintomá- Abacavir (ABC) Indinavir tica Clase B o C (SIDA). Didanosina (ddl) Lopinavir/ritonavir Emtricitabina (FTC) (LPV/RTV) 2. Situación inmunológica: iniciar trata- Estavudina (d4T) Nelfinavir (NFV) miento si el porcentaje de CD4 <25- Lamivudina (3TC) Ritonavir (RTV) 35%. Zidovudina (AZT) Saquinavir (SQV) 3. Situación virológica: considerar iniciarAnálogos de los nucle- tratamiento en aquellos pacientes con ósidos carga viral >1.000.000 copias/ml. EFAVIRENZ (EFV) Las Guías Españolas establecen que si el tra- NEVIRAPINA (NVP) tamiento no se inicia, debe asegurarse un control estricto. Los niños de este grupo tie- nen un elevado riesgo de desarrollar SIDA yINDICACIONES DE TRATAMIENTO los marcadores de progresión tienen un valorANTIRRETROVIRAL EN LA menor que en otras edades.ACTUALIDAD 2- Pacientes pediátricos de edad igual o su-Debido a las limitaciones del tratamiento an- perior a 12 mesestirretroviral y a sus efectos secundarios, las • Se recomienda iniciar tratamientoindicaciones de tratamiento antirretroviral cuando los niños cumplan criterioshan ido modificándose en los últimos dos diagnósticos de SIDA o presenten unaños, siendo en la actualidad más conserva- porcentaje de linfocitos CD4 <15%, in-doras (9,10). dependientemente de la carga viral.1- Pacientes de edad inferior a 12 meses • Se considerará tratar a los niños con • Se recomienda iniciar tratamiento en infección VIH moderadamente sinto- niños de edad inferior a 12 meses, en los mática (Estadio A o B) o con porcenta- que se haya confirmado el diagnóstico je de linfocitos CD4 entre 15-25% o de infección, con infección VIH sinto- con carga viral >100.000 copias/ml. mática o asintomática (N, A, B o C) o • No es preciso tratar o el tratamiento con un porcentaje de linfocitos CD4 puede posponerse en los niños de este <25% independientemente de la carga grupo de edad asintomáticos (categoría viral. N), con porcentaje de linfocitos CD4 • Se considerará tratar a los lactantes >25% y con carga viral <100.000 co- asintomáticos con un porcentaje de lin- pias RNA-VIH/ml, recomendando el focitos CD4 > 25%, independiente- seguimiento de un control clínico, in- mente de la carga viral. munológico y virológico estricto. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 13. Neurosida en el niño 176Las Guías Europeas establecen diferencias se- Tabla V. Terapia antirretroviral de iniciogún el grupo de edad: de 1-3 años; de 4-8años; de 9-12 años y de 13-17 años. Niños <12 meses Niños >12 meses 1. Situación clínica: se indica el inicio de 2 análogos de los nu- 2 análogos de los nucleósi- tratamiento a todos los pacientes en es- cleósidos (AN) + dos (AN) + tadio C (SIDA). 1 inhibidor de la prote- 1 inhibidor de la proteasa 2. Situación inmunológica: Se indica el ini- asa (IP) cio de tratamiento en pacientes • si>4m: emtricita Niños de 1-3a: 2 AN + 1-3 años con porcentaje de linfo- bina+abacavir nevirapina citos CD4<20%, Niños >3a: 2AN + efavi- 3 análogos de los nucle- renz 4 y 8 años con porcentaje de lin- ósidos (AN) focitos CD4 <15%, (1 de ellos abacavir) + 9-12 años con menor urgencia nevirapina con porcentaje de linfocitos CD4<15% 3.- Hiperventilación agresiva. PaCO2 < 30 >13 años se utiliza el número de mmHg. Siempre con monitorización de la linfocitos CD4 absoluto indicán- saturación del bulbo de la yugular para dose tratamiento con recuentos evitar isquemia. inferiores a 200-350 CD4/mm3. 3. Carga viral: No es un marcador absolu- 4.- Craniectomia descompresiva. to y se recomienda el inicio de trata- miento en pacientes entre 1-12 años Indicada en TCE severo con swelling en ni- con carga viral >250.000 copias/ml. ños recuperables con PIC > 40 mmHg. Me- jor pronóstico si se realiza en las primeras 48Tratamiento antirretroviral combinado horas.El tratamiento antirretroviral en los lactan-tes, niños y adolescentes será siempre un tra-tamiento combinado de tres fármacos, dos BIBLIOGRAFÍAfármacos análogos de los nucleósidos, inhibi-dores de la transcriptasa inversa (NITI) y un 1. Mitchell CD. HIV-1 Encephalopathy amonginhibidor de la proteasa (IP) (Tabla V). perinatally infected children: neuropathoge-Sin embargo, al conocer actualmente los nesis and response to highly active antiretro-efectos secundarios de los inhibidores de la viral therapy. MRDD Research Reviewsproteasa, y teniendo en cuenta que la mayor 2006; 12:216-222.parte de problemas de adherencia los produ-ce la introducción de estos fármacos, se in- 2. Muñoz Yunta JA. Encefalopatía por VIH encluye como primera opción de tratamiento el niño. Protocolos clínicos y terapéuticos enen niños la nevirapina o efavirenz (sólo en Pediatría. Tomo 1 Genética –Dismorfología-mayores de 3 años), asociado a dos nucleósi- Neurología. Asociación Española de Pedia-dos inhibidores de la transcriptasa inversa. tría; 2000.p.197-204. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 14. 177 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica3. Muñoz Yunta JA. Encefalopatía por VIH en 7. Borkowsky W, Krasinski K, Cao Y, Ho D, Po- el niño. Neurología Pediátrica. Ma- llack H, Moore T, Chen S, Allen M, Tao PT. drid:Ergon; 2000. p.203-225. Correlation of perinatal transmission of hu- man immunodeficiency virus type I with ma-4. Recomendaciones de la Secretaria del Plan ternal viremia and lymphocyte phenotypes. Nacional sobre Sida. Plan Nacional Sobre El Pediatr Infect Dis J 1994; 125: 345-351. Sida. Ministerio De Sanidad y Consu- mo.2007. 8. Czornyj LA. Encefalopatía en niños con in- fección por virus de inmunodeficiencia hu-5. Rodrigo Gonzalo de Liria C. La transmisión mana de transmisión vertical. Rev Neurol vertical del virus de la inmunodeficiencia hu- 2006; 42: 743-753. mana hoy. Evidencia Pediátrica 2007; 3:31. 9. http://www.pentatrials.org. Fecha última6. Pizzo PA, Wilfert C and the Pediatric AIDS consulta 24/10/07. Siena Workshop (June 4-6, 1993). Markers and determinants of disease progressions in 10. Guía de uso de antirretrovirales en pedia- children with HIV infection. J Accquir Im- tría. Barcelona: EdikaMed. 2006. mune Syndr 1995; 8: 30-44.NOTAS © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/