Consenso vacunas 2011

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  • 1. PRIORIDADES PARA LAINCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría Sociedad Argentina de Pediatría Comité Nacional de Infectología 2011
  • 2. PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría Coordinación General: Dra. Ángela Gentile Secretaria del Comité Nacional de Infectología: Dra. Carlota Russ Prosecretario del Comité Nacional de Infectología: Dr. Alejandro Ellis Secretaria técnica: Dra. Virginia Bazán1. Vacunas antipoliomielíticas Coordinadora: Dra. Andrea Uboldi2. Vacunas acelulares Coordinadora: Dra. Andrea Uboldi3. Vacuna hepatitis B Coordinadora: Dra. Julia Bakir4. Vacuna rotavirus Coordinadora: Dra. Miriam E. Bruno5. Vacuna neumocócica Coordinador: Dr. Raúl O. Ruvinsky6. Vacuna hepatitis A Coordinador: Dr. Alejandro Ellis7. Vacuna varicela Coordinadora: Dra. Gabriela Ensinck8. Vacuna meningocócica Coordinador: Dr. Héctor Abate9. Vacuna antigripal Coordinadora: Dra. Gloria Califano10. Vacuna virus papiloma humano (VPH) Coordinadoras: Dra. Carlota Russ Dra. María Alejandra Picconi (Instituto Malbrán)Participantes del Consenso de vacunas 2009-2010Adriana Afazani, Alberto Aird, Alicia Aletti, Solange Arazi, Elizabeth Liliana Asis, Daniel Beltramino,Juan Carlos Beltramino, Liliana Benegas, Nancy Bidone, Elizabeth Bogdanovich, Emilio Boggiano,Virginia Bonardo, Patricia Caglio, Miriam Calvari, Aldo Cancellara, Alejandro Cané,Cristina Cañero Velazco, Mariel Caparelli, Martín Caruso, Lidia Carvajal, Enrique Casanueva,Ana Ceballos, Liliana Cecchi, Ana Chiossone, Mirta Ciocca, Ilide Selene DeLisa, María Paula DellaLatta, Susana Devoto, Claudia Domínguez, Rosana Dutto, Mirta Garategaray, Daniela Di Giovanni,Andrea Falaschi, Claudia Ferrario, Silvia Ferreyra, Gladys Ferrucci, Verónica Firpo, Cecilia Freire,Alejandro Fuentes, Luis Flynn, Alejandra Gaiano, Andrea Gajo Gane, Emilio Galdeano, Gabriela Graña,Gabriela Gregorio, Mariana Lanzotti, Carmen Libonatti, Claudia Limpias, Marta Lucchini,Santiago López Papucci, Mirta Magariños, Cecilia Magneres, José Marcó del Pont, Zulma Martínez,María Silvia Maurizio, Graciela Morales, Rina Moreno, Lucas Navarro, Atilio Olivetta Cravero,Marcela Pacheco, Alejandra Pedreira, Patricia Pedrerol, Teresita Pistan, Adriana Posleman,Alicia Puscama, Margarita Ramonet, Eduardo Ramos, Mónica Ana Rodríguez, Pilar Rodríguez Alassia,Lía del Valle Ruiz, Fabiana Sardi, Juan A. Stupka, Gabriela Tapponier, Eugenia Tirao, Miguel Tregnaghi,Pablo Tregnaghi, Carolina Vanzo, Analía Vidal, Claudia Vratnica.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 3 |
  • 3. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRíA Comisión Directiva (2008-2011) Presidenta: Dra. Margarita D. Ramonet Vicepresidente Primero: Dr. Gustavo Cardigni Vicepresidente Segundo: Dr. Omar Tabacco Secretaria General: Dra. Angela Gentile Tesorera: Dra. Stella Maris Gil Pro-tesorero: Dr. Claudio R. Pedra Secretaria de Educación Continua: Dra. María del Carmen Toca Secretario de Actas y Reglamentos: Dr. Jorge L. Cabana Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Jesús María Rey Secretaria de Regiones, Filiales y Delegaciones: Dra. Ingrid Waisman Secretaria de Subcomisiones, Comités y Grupos de trabajo: Dra. Adriana Fernández Secretaria de Medios y Relaciones Comunitarias: Dra. Nélida C. Valdata Vocal Primera: Dra. Claudia M. Palladino Vocal Segunda: Dr. Guillermo T. Newkirk Vocal Tercera: Dra. Roxana Martinitto Coordinación Técnica: Dra. Adriana G. Afazani SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRíA Comité Nacional de Infectología (2009-2011) Secretaria: Dra. Carlota Russ Prosecretario: Dr. Alejandro Ellis Vocales titulares: Dra. Ana Ceballos Dra. Miriam Bruno Dra. Rina Moreno Vocales suplentes: Dra. Gabriela Ensinck Dr. José Marcó del Pont Dr. Raul Ruvinsky| 4 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 4. íNDICEIntroducción ............................................................................................................................. 71. Vacunas antipoliomielíticas ............................................................................................ 92. Vacunas acelulares............................................................................................................ 253. Vacuna hepatitis B ............................................................................................................ 394. Vacuna rotavirus ............................................................................................................... 515. Vacuna neumocócica ........................................................................................................ 636. Vacuna hepatitis A............................................................................................................ 837. Vacuna varicela ................................................................................................................. 978. Vacuna meningocócica .................................................................................................... 1099. Vacuna antigripal ............................................................................................................. 12310. Vacuna virus papiloma humano (VPH) ........................................................................ 137Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 5 |
  • 5. Introducción La inmunización es una de las intervenciones de salud pública más eficaces en relación conel costo. En realidad, cuando reflexionamos en el marco de un programa de inmunizaciones, lasvacunas no constituyen un costo sino fundamentalmente una inversión. Desde el establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) en 1974, en las Amé-ricas se han evitado millones de defunciones y discapacidades causadas por enfermedades pre-venibles por vacunación. En Argentina, este programa se ha ido afirmando con el correr de los años. En 1970, los esquemas de vacunación incluían cuatro vacunas que protegían contra seis enfer-medades (formas graves de tuberculosis, difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis y sarampión).Las tasas de cobertura en esa época no superaban el 10%. Con la vacunación sistemática y las campañas de erradicación de la poliomielitis, las cobertu-ras aumentaron hasta alcanzar, en la década de 1980, un nivel promedio de 70% a 80%. En la década de 1990, se incorporaron nuevas vacunas: vacunas combinadas, como triple viralo SRP (contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis), la vacuna conjugada Haemophilus influen-zae tipo b (Hib), y la vacuna hepatitis B (HB). Este mayor número de vacunas no afectó los nive-les de cobertura alcanzados, los cuales mantuvieron su tendencia al aumento, con un promediosuperior al 90% en la década de los 2000. Son varios los factores que concurren para sostener estos niveles de cobertura. Nuestro propósito es llegar con las vacunas de Calendario a todas las poblaciones, especial-mente a las poblaciones vulnerables. Y esta es una tarea de todos. Si la asumimos con responsabilidad, podremos mantener losniveles alcanzados y enfrentar nuevos desafíos, como el que implica la introducción de nue-vas vacunas.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 7 |
  • 6. Los pediatras, como médicos de cabecera de niños y adolescentes, tenemos un rol significativoen este quehacer. Nuestras recomendaciones son escuchadas y tienen impacto en toda la familia.En nuestro accionar diario, incorporando pautas e información adecuada, podemos evitar opor-tunidades perdidas de vacunación. El desafío, ahora, es llegar con las nuevas vacunas a los niños que no pueden acceder a las mis-mas, los más necesitados. Incorporar estas vacunas al Programa Nacional significa evitar desigualdades e inequidad ensalud, propósito con el que estamos comprometidos. Cada año, nuevas vacunas, seguras y eficaces, se licencian y comercializan en el mercadomundial. Los adelantos biotecnológicos permiten, además, perfeccionar las vacunas ya existen-tes mediante nuevas formulaciones, que, si bien están disponibles, no han sido incluidas aun enlos calendarios oficiales de vacunación. Comprendemos que se está realizando un esfuerzo importante para avanzar, pero debemostrabajar fuertemente no sólo en estas nuevas incorporaciones sino también en jerarquizar y for-talecer este tema en nuestra práctica. Este documento reflexiona sobre la factibilidad de la incorporación de nuevas vacunas, evalúa si pue-den ser sostenibles, en base a criterios técnicos previamente definidos, y trata de aportar elementos y evi-dencia para determinar si constituyen realmente una inversión prioritaria en salud pública. Este Consenso ha llegado a las siguientes conclusiones:• La Sociedad Argentina de Pediatría, dada la carga de enfermedad y la problemática de la in- fección respiratoria aguda baja, fundamentalmente neumonía, como causa de morbimortali- dad en nuestros niños, prioriza como primer punto la incorporación al Calendario Nacional de una vacuna conjugada neumocócica que se adapte a la realidad epidemiológica local. Por otra parte analiza nuevas incorporaciones como vacuna VPH, varicela y antigripal y la admi- nistración de vacuna meningocócica con mayor cobertura de serogrupos para situaciones y grupos especiales.• En relación a las vacunas del calendario existentes, creemos de fundamental importancia, dado los logros obtenidos en la coberturas de vacunación en el país y dada también la sostenibilidad de la vigilancia epidemiológica, un esquema de transición incorporando vacunas inactivadas para polio en forma combinada en el primer año de vida, y la posibilidad de favorecer la cir- culación de virus atenuado con las ventajas que ello ofrece, en los refuerzos del segundo año de vida e ingreso escolar.• El Consenso también analiza nuevas estrategias en enfermedad pertussis, con el uso de vacu- nas acelulares y hepatitis B como antígeno fundamental en las vacunas combinadas. El docu- mento reflexiona sobre la realidad actual en relación a hepatitis A y evalúa si es necesaria o no una 2ª dosis de esta vacuna; por otra parte, plantea la vacuna de rotavirus como una necesi- dad, sobre todo en regiones tales como el norte del país, con alta carga de enfermedad. Estas recomendaciones y reflexiones deberían ser trabajadas con una adecuada difusión haciala comunidad. Nuestras familias deben tener claro que la vacunación de sus niños es un derechoque deben ejercer y no una obligación. Para ello la difusión constante, no sólo en campañas sobreeste tema, permitirá que los niños de Argentina estén adecuadamente protegidos. Nuestra tarea como pediatras es participar activamente en este trabajo con un accionar com-prometido, responsable y con una alta capacitación en el tema. Es, evidentemente, un esfuerzo de todos... Ángela Gentile| 8 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 7. 1. Vacunas antipoliomielíticas1. Prioridad de la Desde entonces han ocurrido brotes y epide- mias, pero fue a comienzos del siglo XX que el enfermedad y su control número de casos de parálisis alcanzó proporcio- nes devastadoras.A. Definición del problema Desde el lanzamiento de la iniciativa de erra- La poliomielitis es una enfermedad preveni- dicación de la poliomielitis en 1988, se ha reduci-ble por vacunación y con posibilidad de erradi- do drásticamente el número de casos en relacióncarse. Esto se debe a que el virus afecta solamente a los 350.000 casos notificados ese año.a los seres humanos, no existe reservorio animal En noviembre de 2002 se notificaron 1.100 ca-y existen vacunas altamente eficaces y seguras. sos, representando una disminución superior alLa inmunidad es duradera, y hay que considerar 99%. Paralelamente se redujo el número de paí-que los pacientes inmunodeficientes pueden ser ses donde la poliomielitis es endémica, de 125 enportadores crónicos. 1988 a 7 en 2002. En el año 2010 se notificaron 1.292 casos en el mundo, lo que muestra las dificultades en ciertosB. Magnitud del problema países del globo, que representa el último paso en Durante el siglo XX se produjeron una gran la erradicación de esta enfermedad.cantidad de avances científicos que permitieron El último caso en América se registró en 1991una mejor comprensión del poliovirus y contri- en la localidad de Pichuinaki, Junín, Perú.buyeron al desarrollo de las vacunas que se em- Desde que en 1992 la Asamblea General deplean en la actualidad para controlar y eliminar las Naciones Unidas aprobó la resolución dela poliomielitis: la vacuna oral de polio (VOP) y erradicar la poliomielitis se han certificado ala vacuna inactivada de polio (VIP). tres regiones sin circulación de virus polio sal- La poliomielitis es una enfermedad de cu- vaje: La región de las Américas en 1994, la re-ya existencia se sabe desde hace miles de años. gión del Pacífico Occidental en el 2000 y EuropaFue observada por los egipcios 1500 años antes en el 2002.de Cristo. En 1998 la OMS fijó como objetivo mundialSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 9 |
  • 8. la erradicación para el año 2000, hecho no logra- virus salvaje sobrevive en el medio ambiente du-do aún. rante un corto período de tiempo. En muchos países del mundo (USA, Cana- La VOP deriva de cepas atenuadas vivas y fuedá, Holanda, China, Cabo Verde, Bulgaria, entre desarrollada por Albert Sabin, provocando inmu-otros) se han detectados casos importados, y nin- nidad similar a la infección natural. Al igual quegún país está libre de esta posibilidad. otros virus ARN, el virus polio tiene la capacidad En la actualidad, en los países con una amplia de mutar en cultivos celulares y también duran-cobertura de vacunación, los casos son esporádi- te su replicación en el intestino de las personascos y afectan a grupos no vacunados a través de vacunadas, recuperando así su neurovirulencia.casos importados. El serotipo 3 es el de mayor labilidad genética. El serotipo 1 es el más estable. El inconveniente del serotipo 2 es que, independientemente de suC. Agente etiológico y cuadro clínico variabilidad genética, tiene tendencia a producir El agente causal es poliovirus que pertenece a viremia en los pacientes inmunocomprometidos.la familia Picornaviridae. Como consecuencia de la recuperación de la pa- Es un virus RNA, desnudo, resistente al éter, togenicidad, estos virus pueden producir paráli-al cloroformo y al alcohol, rápidamente inactiva- sis asociada a la vacuna.do por la temperatura superior a 50ºC, las radia- Los virus que provienen de la mutación delciones ionizantes, el formaldehído y el fenol. El virus de la vacuna VOP son:Figura 1. Poliovirus salvaje 02 feb 2010-01 feb 2011• virus salvaje tipo 1• virus salvaje tipo 3• virus salvaje tipo 1/3Países con polio endémica: Nigeria, Afganistán, Pakistán, India.Países con casos importados: Namibia, República de Congo, Bangladesh, Nepal, Somalia, Níger, Etiopía, Indonesia,Yemen.WHO 1-2-2011| 10 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 9. a) Los llamados similar a VOP cuando presentan La parálisis es fláccida, asimétrica, con pre- una secuencia idéntica en más del 99% al virus dilección por los miembros inferiores y los mús- de la vacuna oral correspondiente. culos proximales. Se resuelve dejando secuelab) Los Virus Sabin Derivados (VDPV) que son permanente (hipotrofia-atrofia) del miembro virus derivados de la vacuna oral con una ho- afectado. mología menor o igual al 99% respecto de la La letalidad de las formas paralíticas varía en- cepa vacunal lo cual implica una prolongada tre un 2 y un 20% pero puede llegar al 40% cuan- replicación viral, que ha mutado en más de do existe afectación bulbar. 1% respecto de la cepa original Sabin (VDPV) y que ha revertido a la neurovirulencia. Se los divide en: D. Situación epidemiológica • Virus polioderivados en inmunodeficientes en Argentina (VDPVi): El reservorio son personas inmu- • Argentina sufrió el impacto de los brotes de nodeficientes. Hay detectados 48 en todo el poliomielitis del siglo XX. mundo, incluyendo los excretores crónicos. • Epidemia 1953: 2700 casos. • Los que circulan en comunidades con inade- • Epidemia 1956: 6490 casos, con tasa de morta- cuadas coberturas de VOP (VDPVc) que ha lidad mortalidad de 33,7/100.000 habitantes. sido aislado en brotes y ha mostrado tener • Fines de los 50 comienza a usarse la vacuna las mismas características epidemiológicas Salk (VIP), que actuó de barrera para detener y biológicas de los virus salvajes. la epidemia y en 1964 se instituye la vacuna • Los que no se conoce su origen llamados Sabin (VOP). ambiguos (VDPVa). • 1970/1971: brote de polio 1 en el noroeste del país.Características • 1971: se implementaron operativos masivosde la enfermedad de vacunación Sabin junto con vigilancia de Es una enfermedad infecciosa viral aguda de la enfermedad, consiguiendo el control de ladistribución mundial: misma hacia 1977.• Afecta principalmente a niños pequeños. • 1984: en Orán, Salta se registra el último caso y• El único reservorio del virus es el ser humano. desde entonces no se ha registrado poliomie-• Hay tres tipos antigénicos de poliovirus 1, 2 y litis por virus salvaje en el país. 3. Los tres tipos pueden causar parálisis.• La vía de transmisión es fecal-oral. En 1998 se documenta el primer caso de pará-• En los países templados las infecciones se pro- lisis aguda fláccida (PAF) a virus Sabin derivado ducen con mayor frecuencia en verano y otoño. en un paciente de 2 años no vacunado previa-• Período de incubación: 7-14 días (hasta 35 mente inmunocomprometido y en mayo de 2009 días). se documenta otro caso de parálisis aguda flácci- da (PAF) a virus Sabin derivado en un paciente El tipo 1 es el que se encuentra con mayor fre- proveniente de San Luis, inmunocomprometido.cuencia en los casos paralíticos y el que más a me- El virus es un virus Sabin derivado tipo 1 connudo causa epidemias, el tipo 2 no se aísla desde 3,6% de distancia genética con respecto a la cepa1999 (erradicado) y junto con el tipo 3, son gene- Sabin vacunal. Esto implica que el virus habríaralmente los responsables de las parálisis asocia- estado circulando en la población por un plazodas a la vacuna. no menor a tres años. Se realizaron las acciones de bloqueo locales. Manifestaciones clínicas Posteriormente del 28 de septiembre al 31 de 90 a 95% de las infecciones son asintomáticas. octubre de 2009, se realizó una campaña nacional 5% son abortivas, simulan un cuadro gripal de vacunación con el objeto de lograr 95% de co-con recuperación completa. bertura de vacunación homogénea a nivel nacio- 1% de los pacientes padecen formas de polio- nal con una dosis adicional de vacuna Sabin enmielitis no paralítica, restableciéndose totalmen- los niños y niñas de 2 meses a 4 años, 11 meseste en una semana. con 29 no convivientes con inmunocomprome- 0,1 al 1% de los infectados desarrolla paráli- tido, independientemente de su estado vacunalsis aguda. alcanzándose una cobertura del 98% total país.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 11 |
  • 10. Figura 2. Coberturas para VOP3 en menores de 1 año. Argentina, 1990-2010*Sabin derivado tipo 1 en 1998 y 2010: 2 casos importados.Fuente: Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.Coberturas de vacunación en el país partir de 1995 aumentaron a valores próximos al En el año 1980 en Argentina las coberturas 90%, pero aún siguen siendo inferiores a la me-con vacuna antipoliomielítica eran de 33%. A ta de 95%.Figura 3. Tendencia en las coberturas de vacunación con Sabin. Total País 2002-2009Fuente: Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.| 12 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 11. Figura 4. Departamentos de Argentina según cobertura de vacunación con OPV a 3 dosis.Años 2007-2009 ≥ 95 ≥ 80 < 95 < 80Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010, Ministerio de Salud.Fuente: Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.Figura 5. Departamentos de Argentina según cobertura de vacunación con OPV al Ingreso Escolar.Años 2007-2009 ≥ 95 ≥ 80 < 95 < 80Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010, Ministerio de Salud.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 13 |
  • 12. Vigilancia epidemiológica • Tasa de notificación de PAF: debe ser mayor Para garantizar el éxito de las actividades de a 1 caso por cada 100.000 habitantes menoreserradicación es indispensable que todos los casos de 15 años.de parálisis aguda fláccida en menores de 15 años • Investigación de los casos dentro de las 48 ho-de edad sean exhaustivamente investigados, y se ras de la notificación: este indicador debe su-excluya la posible etiología por poliovirus. perar el 80%. Existen varias enfermedades o síndromes • Toma de muestras de materia fecal del casoque pueden confundirse con poliomielitis pa- dentro de los 14 días del inicio del cuadro clí-ralítica aguda: el Síndrome de Guillain-Barré nico: este indicador debe ser superior al 80%.(SGB), la mielitis transversa, parálisis traumáti- • Notificación negativa de PAF: todas las juris-cas, neuropatías, enfermedades neuromuscula- dicciones deben informar si hubo o no casosres, meningoencefalitis, tumores y enfermedades de PAF. Deben informar semanalmente al me-producidas por toxinas (ver Anexo). nos el 80% de las jurisdicciones. Los indicadores epidemiológicos que se vigi-lan en Argentina y en las Américas son:• Cobertura con 3 dosis de vacuna Sabin: debe Los resultados del país en relación a estos in- ser mayor o igual a 95%. dicadores son presentados en las Figuras 6 y 7.Figura 6. Notificación de parálisis flácida aguda (tasa por 100 000 menores de 15 años).Argentina-1994-2010Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.| 14 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 13. Figura 7. Tasa de notificación de PFA, en Argentina, se ha mantenido > 1 por cien mil menores de 15años durante los últimos 14 años Tasa 2010 Tasa 2009 Tasa 2008 Tasa 2007 BAI CABA CAT CBA CHA CHU CRR ENR FSA JUJ LPA LRI MIS MZA NEU RNE SAL SCR SES SFE SJU SLU TUC TDFPrograma Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.E. Inmunización comparada menores de 5 años, independientemente de a otras intervenciones la situación de vacunación. El objetivo es vacunar al mayor número posible En la era prevacunal la enfermedad estaba dis- de niños en un corto período y en un área geo-tribuida universalmente. gráfica amplia (países donde la enfermedad es endémica o países con bajas coberturas de va- Desde el empleo generalizado de las vacunas cunación, focos endémicos de poliovirus o quecon virus polio atenuados o inactivados y la vi- han sido recientemente endémicos) a fin de in-gilancia epidemiológica sostenida, se ha logrado terrumpir la circulación de poliovirus salvaje.una espectacular disminución de la incidencia 3. Actividades de inmunización de barridomundial de la poliomielitis, consiguiendo una Se fijan 2 períodos de tiempo con intervalo dereducción del 99% de los casos. 4-6 semanas de búsqueda activa casa por casa o puerta a puerta en zonas o lugares de alto La OMS ha establecido cuatro estrategias di- riesgo de infección, procediendo a la vacuna-ferentes para alcanzar la erradicación de la po- ción de los menores de 5 años con VOP.liomielitis: El objetivo es a corto plazo interrumpir y lue-1. Programas de inmunización rutinaria go eliminar la circulación de poliovirus en lu- Consiste en vacunación masiva de la pobla- gares concretos. ción infantil a través de los calendarios de va- 4. Sistema de vigilancia de la parálisis aguda cunación sistemáticos. El objetivo es alcanzar fláccida altas niveles de cobertura (> 95%). La finalidad es demostrar la capacidad de de-2. Días nacionales de inmunización tectar y descartar en forma rápida y con crite- Se establecen cortos períodos de tiempo (1-2 rios de calidad adecuados la posible existencia días) en los que se vacuna masivamente con de casos de poliomielitis tanto salvajes como VOP a la población infantil, generalmente por virus derivados de la vacuna VOP.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 15 |
  • 14. F. Costo efectividad (congelada) permanece viable durante 2 años Se estima que se han evitado más de 1 millón desde la fecha de expedición del laboratorio pro-de muertes infantiles y 5 millones de casos de po- ductor y entre 2°C y 8°C durante 6 meses a 1 añoliomielitis desde el lanzamiento de la actividad (según fabricante).mundial de erradicación en 1998. Es muy sensible al calor por lo que en traba- Se ha comprobado que la erradicación de la jo de terreno, deberá desecharse después de unapoliomielitis es factible en el futuro próximo pero jornada de labor por no ofrecer seguridad su con-exige un compromiso nacional e internacional su- servación.ficiente y continuo. El mayor inconveniente para Los frascos multidosis, una vez abiertos, sealcanzar esta meta es la falta de fondos. podrán utilizar por el término de 4 semanas (1 Un estudio de análisis económico de erradi- mes) refrigerados.cación versus control concluyó que focalizarsesólo en el alto costo de la erradicación sin cal- Inmunogenicidad y eficaciacular los beneficios potenciales de ésta y los En países en desarrollo, la respuesta a la VOPenormes costos a largo plazo del efectivo con- es bastante variada y los estudios realizados entrol podrían afectar inapropiadamente la meta los últimos 25 años han mostrado un amplio ran-de erradicación. go de niveles de seroconversión aún después de La decisión de cambiar de erradicación a con- 3 dosis:trol representa una opción más costosa que no • 73% para el tipo 1 (rango de 36-99%),considera las implicancias a largo plazo pero que • 90% para el tipo 2 (rango de 71-100%), yse está planteando en este momento. • 70% para el tipo 3 (rango de 40-100%). La inmunogenicidad de la OPV, en general medida por anticuerpos específicos, es mayor2. Características de las vacunas del 90% y la eficacia estimada oscila entre el 95 y el 98% para los tres serotipos, después de la ter- Se dispone de dos tipos de vacuna antipolio- cera dosis.mielítica: La duración de la inmunidad conferida por• Vacuna parenteral inactivada (VIP), obtenida la vacuna se estima igual o mayor a 15 años des- en1952 por Jonas Salk. pués de completado el esquema básico de inmu-• Vacuna oral de virus vivos atenuados (VOP) nización. obtenida por Albert Sabin en 1961. Luego de administrada la vacuna durante unas semanas, el antígeno vaccinal se elimina conVacuna oral de poliovirus las deposiciones y se postula que por esta carac-trivalente/VOP/Sabin terística se crea una barrera epidemiológica que Agente inmunizante por un lado interfiere con el poliovirus salvaje (el La vacuna antipoliomielítica oral (VOP) es que produce la enfermedad natural) evitando suuna suspensión acuosa de cepas de virus polio desarrollo, y por otro inmuniza a los contactos novivos y atenuados de los tipos 1, 2 y 3 obtenidas vacunados, alcanzándose coberturas “de hecho”en cultivos de tejidos de riñón de mono o de cé- superiores a las administrativas.lulas diploides humanas. En condiciones ideales, una serie primaria de tres dosis de VOP produce la seroconversión para Composición y características: cada dosis debe los tres tipos de virus en más del 90% de los va-contener como mínimo: cunados con una eficacia clínica cercana al 100%. - 1 x 1 6 DICC/5 para polio virus tipo 1 En los países de clima tropical suele haber incon- - 1 x 1 5 DICC/5 para polio virus tipo 2 venientes para alcanzar una protección adecuada - 1 x 1 5,5 DICC/5 para polio virus tipo 3 con la vacuna oral. Esto podría deberse a factores DICC/5 = dosis infectante en cultivo como la pérdida de la eficacia del virus vaccinal celular/5% a temperaturas elevadas (35-45º C durante lar- gos períodos), la interferencia con otros virus que Presentación: viales de 10 ó 20 dosis. afectan la mucosa intestinal, frecuentes en países tropicales, y a factores propios de los huéspedes Conservación: La vacuna conservada a –20°C en países subdesarrollados como la desnutrición.| 16 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 15. Indicación y esquemas de vacunación (1984) hasta la actualidad se han detectado 7• Programa regular. casos de PPAV y 2 casos de poliomielitis por• Acciones de bloqueo. virus Sabin derivado.• Ante brotes. El riesgo de parálisis en inmunodeficientes es de 3.200 a 6.800 veces más alto que en inmu- Programa regular: todos los niños se vacuna- nocompetentes.rán a partir de los 2 meses de vida, de acuerdocon la situación epidemiológica existente en el Contraindicacionespaís, se fija como límite los 18 años de edad. • Vómitos. • Diarrea moderada a grave. Esquema • Inmunocomprometidos por deficiencia pri-• Los menores de un año requieren tres dosis: 2, maria o secundaria, terapia con corticoides 4 y 6 meses. u otros inmunosupresores y/o radioterapia,• Un refuerzo a los 18 meses y otro previo al in- afecciones proliferativas del tejido linforreti- greso escolar. cular, trasplantados.• Si se vacuna por primera vez después del año • Enfermedades febriles con compromiso del deberá recibir 3 dosis, y un refuerzo previo al estado general. ingreso escolar. • Convalecencia inmediata de intervenciones• Cuando el niño recibe la tercera dosis después quirúrgicas (orofaríngeas y digestivas). de los 4 años, puede no recibir la cuarta dosis. • Reacción anafiláctica a algunos de los compo-• Si la 3ª dosis se administró entre los 4 y 6 años, nentes de la vacuna (neomicina, polimixina B no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar. y estreptomicina).• Los esquemas incompletos deben ser actua- • Embarazo. lizados en todos los pacientes menores de 18 • Pacientes internados en Unidades de Cuida- años. dos Intensivos Neonatales.• Los adultos con riesgo de exposición por via- je a países endémicos para poliovirus, que no Se recomienda no administrar VOP a los recibieron una serie primaria de tres dosis de convivientes de todos estos grupos. Reem- Sabin (o Sabin/VIP), deberán ser vacunados plazar por VIP. con las dosis necesarias para completar el es- quema con VIP en la mayoría de los casos. Uso simultáneo con otras vacunas Dosis: 2 gotas vía oral. Se puede administrar simultáneamente con Si el niño vomita o regurgita durante los 20 otras vacunas, actualmente en uso.minutos siguientes a la vacunación, repetir la No hay evidencia de que la VOP interfiera condosis. las vacunas vivas parenterales. La VOP puede administrarse simultáneamen- Eventos adversos te o con cualquier intervalo antes o después de• Fiebre, diarrea, cefalea y mialgias (< 1%) las vacunas vivas parenterales.• Parálisis asociada a vacuna (PAV) en vacuna- Datos disponibles de investigaciones recien- dos y en personas que han estado en contac- tes sugieren que no existe interferencia de la in- to con ellos. No todas las cepas son estables munogenicidad cuando VOP se aplica junto con y, especialmente el serotipo 3, pueden mutar vacunas contra el rotavirus. dando lugar a la aparición de cepas virulen- tas produciendo parálisis posvaccinal, espe- Inmunoprofilaxis cialmente en contactos adultos susceptibles e La administración de inmunoglobulina están- inmunocomprometidos. dar o específica no parece interferir la respuesta El riesgo en vacunados es mayor con la pri- inmunitaria de aquellas personas que reciben va- mera dosis (1 caso por 1.400.000 -3.400.0000 cuna VOP. dosis) y menor para las subsiguientes (1 caso Recordar que los pacientes en tratamiento con por 5.900.000 dosis) y para los contactos (1 ca- inmunoglobulina endovenosa por inmunodefi- so por 6.700.000 dosis). ciencias primarias tienen suspendida la adminis- Desde el último caso de polio en Argentina tración de VOP.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 17 |
  • 16. Vacuna de poliovirus inactivados las tasas de cobertura deben ser muy elevadasparenteral/VIP/Salk para reducir la posibilidad de padecer una infec- Agente inmunizante ción por virus salvaje. La vacuna antipoliomielítica inactivada (VIP)es una suspensión acuosa de cepas (Salk o Lepi- Indicación y edad para la vacunaciónne) de virus poliomielíticos tipo 1, 2 y 3 obtenidas La vacuna está especialmente indicada en:en cultivos de células de riñón de mono y luego • Pacientes con inmunodeficiencia primaria óinactivados con formaldehído. La vacuna en uso secundaria.desde 1987 es de potencia incrementada con res- • Contactos familiares de inmunocomprometi-pecto a las preparaciones utilizadas previamente. dos cercanos ante el riesgo de parálisis asocia- da a la vacuna oral. Composición y características cada dosis debe • Personas mayores de 18 años que requierencontener como mínimo: completar esquemas o reforzar el mismo ante – 40 U.D. para poliovirus 1 situaciones de riesgo (viajeros, epidemias). – 8 U.D. para poliovirus 2 • Pacientes hospitalizados. – 32 U.D. para poliovirus 3 La vacunación anterior con vacuna oral no es (U.D.= Unidad de antígeno D) contraindicación, puede utilizarse un esquema Contiene vestigios de polimixina B, neomicina secuencial (VIP, VOP).y estreptomicina. A nivel individual puede ser administrada a Se presenta sola o combinada: todo paciente a partir de las 6 semanas de edad,• DPT/DTPa + Hib + (VIP) (vacunas quíntu- siguiendo el calendario habitual de vacunación. ples).• DTPa + Hib + Hepatitis B + (VIP) (vacuna séx- Dosis y vía de administración tuple). Esquema• DPTa + (VIP) ingreso escolar. En Argentina se usa para VIP el mismo esque- ma que para la VOP que es la vacuna del calen- Conservación dario oficial. La vacuna conservada entre 2° C y 8° C per- • La primera dosis de esta vacuna se puede darmanece viable durante 2 años desde la fecha de a partir de las 6 semanas de vida y la edad mí-expedición del laboratorio productor. No debe nima para la tercera es de 18 semanas.ser congelada. • Si la vacunación se inicia antes del año de vi- da requiere de tres dosis: 2, 4 y 6 meses, un re-Inmunogenicidad y eficacia fuerzo a los 18 meses y otro previo al ingreso Ambas vacunas, VOP y VIP de potencia au- escolar.mentada, han demostrado producir una inmu- • Si se vacuna por primera vez después del añonidad elevada semejante entre ellas, con valores deberá recibir 3 dosis y refuerzo previo al in-cercanos al 100% para las tres serotipos de po- greso escolar.liovirus. • Cuando el niño recibe la tercera dosis después En diversos estudios se demostró que la va- de los 4 años, puede no recibir la cuarta dosis.cuna de virus inactivada puede tener una capa- • Si la 3ª dosis se administró entre los 4 y 6 años,cidad inmunógena incluso mayor a la de la VOP. no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar.Los datos de Suecia, país en el que siempre se ha • Los esquemas incompletos deben ser actua-vacunado con VIP, demuestran que la seropro- lizados en todos los pacientes menores de 18tección persiste a los 18 años de la vacunación años.tras la dosis inicial de VIP. La eficacia es supe- • Los adultos con riesgo de exposición por via-rior al 99%. je a países endémicos para poliovirus, que no La producción local a nivel orofaríngeo de an- recibieron una serie primaria de tres dosis deticuerpos Ig A secretores es baja. Esto se traduce Sabin (o Sabin/VIP), deberán ser vacunadosen una menor protección de la VIP en países don- con las dosis necesarias para completar el es-de haya una importante circulación del virus sal- quema.vaje. Por lo tanto, en los lugares que utilice VIP, • El intervalo recomendado es de dos meses pe-| 18 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 17. ro puede acortarse a 4 semanas (útil en esque- respuesta inmune adecuada. Para ello se sugiere mas atrasados). un intervalo aproximado de: • 12 meses en trasplantados Vía: intramuscular. • 3 meses posquimioterapia Sitio de aplicación: región anterolateral (ex- • 1 mes poscorticoterapiaterna) del muslo en menores de 1 año o parte • 3 meses postradioterapia totalsuperior del brazo (músculo deltoides) en niñosmayores, adolescente y adultos. Inmunodeficiencias primarias • En niños con este diagnóstico (inmunode-Eventos adversos ficiencia primaria humoral, celular o com- Dolor en el sitio de la inoculación. binada) y que se encuentran en tratamiento con gammaglobulina endovenosa quedaContraindicaciones suspendida la administración de VOP y Reacción alérgica grave posterior a una dosis deben recibir (VIP).previa o a componentes de la vacuna (ej. estrep- • En pacientes candidatos a trasplante detomicina, neomicina). médula ósea. Se contraindica VOP.Precauciones Uso de la vacuna en situación de brote Embarazo (primer trimestre). y manejo de contactos Enfermedad aguda moderada o grave con o Un caso de parálisis aguda fláccida (PAF), sesin fiebre. considera una poliomielitis hasta que se demues- Cuando se la utiliza combinada con la DPT tre lo contrario.(triple bacteriana), DPT-Hib, DPT-Hib-HB, las Cada caso de PAF deberá ser notificado e in-contraindicaciones son las que presentan los vestigarse dentro de las primeras 48 horas, sinotros componentes. esperar la confirmación diagnóstica. Se debe con- currir al domicilio del caso y controlar el carnetUso simultáneo con otras vacunas de todos los menores de 18 años, aplicando VOP Se puede administrar simultáneamente con a aquellos en los que no se constate con carnet deotras vacunas. Deben ser aplicadas en sitios di- vacunas esquema completo para la edad.ferentes. La vacuna oral induce inmunidad local me- No mezclar en una misma jeringa vacunas de diante la producción de anticuerpos Ig A secre-diferentes productores. tores a nivel orofaríngeo e intestinal. Como la inmunidad intestinal se instaura rápidamente eInmunoprofilaxis interrumpe la diseminación del virus en la pobla- La administración de inmunoglobulina están- ción, la VOP es la vacuna de elección para el con-dar o específica no afecta la respuesta inmunita- trol de brotes epidémicos y manejo de contactosria producida por la vacuna antipoliomielítica de parálisis fláccida.inactivada (VIP). No está indicado el uso de VIP para las “accio- nes de bloqueo” del Programa de Erradicación de la Poliomielitis ya que no induce respuesta localUso de las dos vacunas en intestinal y por lo tanto no impide la colonizaciónpacientes con enfermedades base de cepas salvajes. Inmunocomprometidos Vacunación en adultos El niño infectado HIV, asintomático y sinto- Las personas de 18 años o más deben ser vacu-mático, debe cumplir el esquema de vacunación nadas sólo si tienen riesgo de infección por polio-antipoliomielítica inactivada (VIP). virus superior al de la población general: • Viajeros a áreas en donde la poliomielitis es Otras inmunodeficiencias endémica o hay epidemia, iniciando el esque- En aquellos pacientes que han recibido trata- ma un mes antes.miento inmunosupresor se deberá considerar un • Miembros de comunidades o grupos de pobla-tiempo prudencial entre la finalización del mismo ción en donde se han producido recientemen-y la aplicación de la vacuna, a fin de asegurar una te casos de infección por poliovirus salvaje.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 19 |
  • 18. • Trabajadores de laboratorio que manipulan Al analizar la perspectiva de la comunidad, es muestras que puedan contener poliovirus. importante apreciar que en ella influye el entor-• Personas no vacunadas correctamente que tie- no creado por la información que reciba sobre el nen estrecho contacto con niños que reciben tema inmunizaciones. Cuando ciertas enferme- VOP (personal de guardería, personal sanita- dades eran endémicas y se logró obtener vacu- rio, convivientes). nas para prevenirlas, se incrementó la cobertura• En los adultos es preferible el empleo de VIP, de vacunación y esto permitió la desaparición de ya que el riesgo de PaV es superior al de los las mismas. De modo que la percepción fue que niños. las vacunas tenían un profundo efecto benéfico y El esquema recomendado (3 dosis) es 0, 2 y 6 que salvaban vidas y prevenían enfermedades. Aa 12 meses. medida que desaparece la enfermedad, disminu- ye el temor a ella y la seguridad de las vacunas se Esquemas acelerados convierte en una nueva preocupación. En ocasiones el riesgo de exposición al virus La VOP es oral, lo que facilita su aplicación,está aumentado, como por ejemplo en viajeros a no provoca dolor y tiene pocos eventos adversos,zonas en donde la poliomielitis sigue siendo en- salvo la posibilidad de desarrollo de parálisis aso-démica. ciada a la vacuna. Actualmente frente a la ausen- Si el tiempo que transcurrirá hasta la posible cia de casos de enfermedad por virus salvaje, noexposición no permite que las 3 dosis de vacuna existe la percepción de enfermedad y es por ellose suministren con el intervalo habitual, se reco- que este riesgo potencial desencadenado por lamienda alguna de las siguientes alternativas: vacuna cobra importancia.• Si la protección será necesaria en 8 o más se- Esto se evitaría al utilizar una vacuna que evi- manas, se indican 3 dosis de vacuna con inter- te la enfermedad y no presente riesgo de las com- valo de un mes entre ellas. plicaciones.• Si debe estar protegido en 4 a 8 semanas se da- rán 2 dosis con intervalo de un mes entre ellas.• Si la protección se necesita antes de las próxi- Plan de acción futuro mas 4 semanas se recomienda 1 dosis de vacu- na antipoliomielítica (se prefiere VOP porque en la post-erradicación actúa más rápido). Los dos tipos de vacuna antipoliomielítica dis-Si la persona continúa teniendo riesgo se deben ponibles (VOP y VIP) son efectivos para la pre- completar los esquemas con los intervalos re- vención de la poliomielitis. comendados. La vacuna antipoliomielítica sigue siendo uno de las vacunas obligatorias en el calendario regu- lar de cualquier país, ya que el virus polio no ha3. Factibilidad programática sido aún erradicado. En la Argentina, dado la situación epidemio- Aunque en numerosos países la primera op-lógica actual y las coberturas obtenidas en los ción es la VIP, ya sea sola o combinada con VOP,últimos años están dadas las condiciones para la VOP es la vacuna recomendada para la erra-programar el inicio de una transición en el es- dicación del virus. En Argentina la vacunaciónquema de vacunación contra poliomielitis a un con VOP sigue siendo considerada la estrategiaesquema combinado (VIP-VOP) de acuerdo a de elección para el control de la poliomielitis.los documentos técnicos desarrollados por OMS. Sin embargo, el país está comenzando a planifi- La VOP es bien aceptada por el equipo de sa- car una estrategia de transición en esta era pre-lud y la comunidad porque es fácil de adminis- erradicación que consiste en la introducción detrar, no riesgosa y tiene bajo costo. la vacuna inactivada en el esquema primario de La VIP como monovalente implica un inyecta- vacunación. Los pasos planteados por las auto-ble más, con mayor espacio para almacenamiento, ridades sanitarias a través de la Comisión paraincremento del tiempo de personal de enfermería la Erradicación de la Poliomielitis y del Progra-para su aplicación y costo más elevado. ma Nacional de Inmunizaciones (Resolución del Las dos vacunas se reciben desde el Progra- Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación Noma Nacional según las indicaciones vistas pre- 2002-4688/02-5) serían:viamente. • Convocatoria a expertos para iniciar propues-| 20 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 19. ta técnica de transición de la estrategia de va- pediatras que como indicación individual indican cunación en Argentina. VIP deberían dar por lo menos 1 dosis de VOP• Definir pasos a seguir y plazos para lograr los luego de la serie primaria de VIP, a fin de evitar objetivos. que estos niños sin inmunidad intestinal pudie-• Articulación permanente con OPS/OMS. ran ser el “crisol” para que un virus vaccinal pue-• Articulación con los países limítrofes en pos da derivar, además de la fuente ya conocida de de una estrategia regional. los inmunodeficientes, donde esto ocurre. Hasta• Articulación con países de la región que im- que no se incorpore el esquema secuencial VIP- plementaron la estrategia para capitalizar ex- VOP al Calendario Nacional el equipo de salud periencias y lecciones aprendidas. deberá continuar con la administración de la va-• Prioridad avanzar en la toma de decisiones cuna VOP a partir de los 2 meses de vida. consensuadas basadas en la evidencia local.Elección del esquema de inmunización La selección de qué vacuna y qué esquema de CONCLUSIONESvacuna adoptar durante el período previo a la En Argentina el uso de un esquema combina-erradicación debe incluir VOP o VIP, o una com- do es adecuado debido a que se cumplen con lasbinación de ambos, y dicha elección debe basarse condiciones requeridas por OMS para realizar laen la evaluación de las probabilidades y las con- transición de un esquema con VOP exclusivo asecuencias de la importación en cada país del po- un esquema secuencial VIP-VOP.liovirus salvaje (principalmente determinado por Por lo tanto el Consenso considera que el paíslas malas condiciones de higiene y saneamiento estaría preparado para iniciar la transición a vacu-del país y bajas tasas de cobertura). Altas tasas na inactivada en el esquema primario de vacunaciónde coberturas son necesarias para garantizar la en el primer año de vida ya que:inmunidad adecuada de una población. 1. Las coberturas con Vacuna Sabin global país superan el 95%, si bien hay departamentos• Esquemas con solamente VOP: recomen- con coberturas menores al 95%, la última cam- dados en todos los países con poliomielitis paña de vacunación con polio oral en el año endémica y en países de alto riesgo para la 2009 permitió lograr una mayor equidad en importación y posterior propagación del po- este aspecto. El riesgo de importación y dise- liovirus salvaje. En los países con elevado riesgo minación del virus salvaje a nuestro país es de de transmisión el esquema secuencial VIP VOP no bajo a moderado con porcentajes de cobertura debe ser introducido a menos que las coberturas con tres dosis de VOP de 90 a 95% en la mayo- alcancen aproximadamente el 95% o tengan ría de los municipios. un bajo riesgo de transmisión con coberturas cercanas a aproximadamente 90%. 2. El sistema de Vigilancia epidemiológica esta fortalecido y los indicadores muestran la sos-• Esquema secuencial VIP-VOP: Cuando se tenibilidad del programa. utiliza un programa secuencial VIP-VOP, la administración inicial de 1 o 2 dosis de VIP Se sugiere el uso de vacunas combinadas en debe ser seguido por ≥ 2 dosis de VOP para el esquema primario que contengan el mayor garantizar tanto un nivel suficiente de protec- número de antígenos posible (que incluya VIP) ción de la mucosa intestinal como una dismi- manteniendo el refuerzo con VOP a los 18 meses nución de la carga de PFAV. e ingreso escolar. Los pediatras deben participar activamente• Esquema VIP exclusivo: solo deben utilizarse en esta transición notificando los casos de paráli- en aquellos países con bajo riesgo de importa- sis fláccida y siguiendo los pasos de la Vigilancia ción y propagación del poliovirus salvaje. epidemiológica planteados. Por otra parte evitar las oportunidades perdi- Por el momento, mientras el país se encuentra das de vacunación a los fines de mejorar las co-en una situación de transición, con posibilidades berturas de país, especialmente de los municipiosde cambio en el esquema primario con VIP, los con menor cobertura.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 21 |
  • 20. Anexo. Vigilancia de parálisis aguda fláccidaFigura 8. Anexo -Vigilancia de parálisis aguda fláccida| 22 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 21. • Caso probable: toda persona menor de 15 menores de 15 años. Esta debe ser por lo años que presente parálisis fláccida aguda por menos 1/100.000 Hab. Por año. cualquier razón excepto traumatismo. Toda • Porcentaje* de investigación dentro de las persona de cualquier edad en que se sospeche 48 hs de notificación de todos los casos de poliomielitis. PFA. • Porcentaje* de casos con muestra adecuada• Poliomielitis confirmada: enfermedad paralí- de materia fecal. tica aguda asociada con el aislamiento de po- • Porcentaje* de aislamiento viral. liovirus salvaje, exista parálisis residual o no. • Porcentaje* de unidades que notifican se- manalmente.• Poliomielitis compatible: enfermedad paralí- tica aguda con parálisis residual compatible a * El porcentaje debe ser 80% o más. los 60 días, muerte o falta de seguimiento, en la cual no se tomaron por lo menos 2 muestras de heces en los primeros 15 días del inicio de Bibliografía la parálisis, que hayan sido subsecuentemente 1. Center for Disease Control and Prevention. Rec- avalizadas por 3 laboratorios. ommended Immunization Schedules for persons Aged 0-18 years. United States, 2011; MMWR, Feb• No poliomielitis: enfermedad paralítica agu- 11 2011;60(5). da en la que se han obtenido por lo menos 2 2. Center for Disease Control and Prevention. Reco- muestras de heces adecuadas en las semanas mendation of the Advisory Committee on Immu- nization Practice (ACIP): General Recommendation posteriores al inicio de la parálisis, que han re- on Immunization. MMWR 2011;60(RR02):1-60. sultado negativas para virus polio. 3. Dowdle W. Perspectiva para la eliminación y erra- dicación de enfermedades usando vacunas en Ciro Una PAF para ser definida como asociada a de Quadros. Vacunas Prevención de Enfermedades dela vacuna (PaV) debe: la Salud OPS 2004;VIII:367-376. • Iniciarse entre 4 y 40 días luego de recibir 4. Fernández J. Erradicación de la poliomielitis. An vacuna Sabin. Pediatria (Barc) 2003;58:2-11. 5. García Giménez S. Vacunación Contra la Polio en • El virus vaccinal debe ser aislado de la América. Etapa final de la erradicación mundial. muestra de heces. OMS-OPS 2006. • Debe presentar parálisis residual y/o atro- 6. Griffith UK. The cost-effectivess of alternative po- fia compatibles con poliomielitis a los 60 lio inmunization policies in South Africa. Vaccine días del comienzo del cuadro. 2006;17;24 (29-30):5670-8. 7. Infecciones por Poliovirus. En: American Academy Para ser definida como PaV en contactos la pa- of Pediatrics. Red Book 28ª ed. 2009;541-545. 8. Marc;o del Pont, J Poliomielitis. ¿ Qué tipo derálisis debe: vacunas debemos utilizar? Arch Argent Pediatr • Presentarse en un individuo que tuvo con- 2002;100(1):3-7. tacto en los 4 a 40 días previos con un indi- 9. Ministerio de Salud de la Nación. Normas Nacio- viduo que había recibido Sabin hace 4 a 85 nales de Vacunación. 6ª ed. 2008:Pag.70-75;157-160. días. 10. Ministerio de Salud de la Nación - Dirección de • Ser aislado el virus vaccinal de la muestra Epidemiología. Programa Nacional para la erra- de heces. dicación de la poliomielitis-plan de Contención de Poliovirus salvaje en los laboratorios. Situación de • Presentar parálisis residual y/o atrofia la Vigilancia de las parálisis Fláccidas Agudas. Ar- compatibles con poliomielitis a los 60 días gentina 2007. del comienzo del cuadro. 11. Minor P. Posibilidad de circulación de los poliovi- rus derivados de las vacunas en Ciro de Quadros. Indicadores del Programa Vacunas Prevención de Enfermedades de la Salud OPS Los indicadores que se emplean para poder 2004;I:33-36.evaluar el correcto funcionamiento del progra- 12. Mora J, Tapia R, Santos J. Una visión acerca de la sostenibilidad futura del financiamiento nacionalma son: de los Programas de inmunización en Ciro de Qua- • Coberturas ≥ 95% con vacuna Sabin en to- dros. Vacunas Prevención de Enfermedades de la Salud das las localidades. OPS 2004;VIII:367-375. • Notificación de todos los casos de PFA en 13. Nolte F. Vacunas antipoliomieliticas: VPO y VIPSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 23 |
  • 22. Curso a distancia. “Actualidad en inmunizaciones ticas posteriores a la erradicación-en Ciro de Qua- 2010” Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. dros. Vacunas Prevención de Enfermedades de la Salud14. Plotkin SA, Vidor M. Poliovirus Vaccine-Inacti- OPS 2004;I:25-33. vated. En: Plotkin.Orestein, eds. Vaccines 5th ed. 18. Thompson K Eradication versus control for 2008;605:630 poliomielitic: an economic analysis. Lancet15. Salisbury D. La pespectiva del consumidor en Ciro 2007;369:1363-71. de Quadros. Vacunas Prevención de Enfermedades de 19. Tucker A. Cost-effectiveness análisis of changing la Salud OPS 2004;VII:341-349. from live oral poliovirus vaccine y/o inactivated16. Sutter RW, Kew OM, Cochi SL. En: Plotkin SA, poliovirus vaccine in Australia. Aust NZJPublic Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 5th ed. Saunders Health 2001;25:411-6. Elsevier, Inc, 2008. Págs.631-685. 20. WHO, Weekly Epidemiological Record (WER),17. Tarantola D. Poliomielitis: situación actual y polí- Vol 85, Nº 23; 4 de Junio 2010, pp. 213-228.| 24 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 23. 2. Vacunas acelulares1. Prioridad de la enfermedad mo reservorio y fuente de infección presentándo- se en general con formas leves o atípicas. y su control La inmunidad conferida por las vacunas es más corta y, luego de 6 años, la protección co- La tos convulsa o coqueluche, es una enferme- mienza a disminuir. La efctividad de la vacunadad bacteriana respiratoria altamente contagiosa, se estima luego de la 3ra dosis en un 80%.endemoepidémica, de distribución universal y denotificación obligatoria. • En 1578, Guillaume De Baillou, describe A. Definición del problema una epidemia en París. Si bien siempre se conoció la existencia de la • 1906, Jules Bordet y Octave Gengou aíslan enfermedad en adolescentes y adultos, existe un la B. pertussis. creciente número de estudios que confirman su • Según la OMS hay 40 millones de casos importancia como causa de tos persistente, que anuales. al no ser diagnosticada ni tratada se convierte en • 355.000 muertes cada año; 1 deceso cada una importante fuente de transmisión a sus con- 100 casos. tactos, siendo relevante esto en padres, trabajado- Una de las diez enfermedades infecciosas más res de salud, cuidadores y educadores.mortales del mundo. Múltiples estudios prospectivos en adolescen- La enfermedad pertussis (coqueluche-tos con- tes y adultos han demostrado que, de aquellosvulsa-tos ferina) se caracteriza por presentarse en que consultan por tos inespecífica de más de 1forma de ciclos epidémicos y los brotes se produ- semana de evolución entre un 13-20% tienen en-cen por acumulación de susceptibles. fermedad pertussis. Desde que la vacunación se generalizó, la Se estima que la incidencia anual de enfer-enfermedad pareció limitarse a la infancia; sin medad pertussis clínica en mayores de 15 añosembargo, continúa habiendo casos en niños esco- es aproximadamente 370-500 casos por 100.000lares aun con esquemas completos para la edad, personas/año, representando un millón de ca-adolescentes y adultos jóvenes quienes actúan co- sos de pertussis en Estados Unidos cada año enSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 25 |
  • 24. esta edad. Recientes estudios estiman que la in- entre las diferentes especies del género Bor-cidencia de B. pertussis en adolescentes y adul- detella.tos es cercana al 1% con un rango de (0,4-2,7%) • Deficiencias en el control de focos y tratamien-por año. to de contactos. El diagnóstico es problemático. En general, es-tos individuos son parcialmente inmunes como Ni la inmunización ni la infecciónresultado de una inmunización previa o la enfer- confieren inmunidad de por vidamedad natural. También hay patrones inespecí-ficos de aumento en los niveles de anticuerpospresumiblemente asociados a otros organismos B. Magnitud del problemacon similares antígenos (especialmente anticuer- Se estima que se producen 50 millones de ca-pos para PRN y FHA). sos y 350.000 muertes cada año, y que las tasas Las razones para la reemergencia de B. pertus- de letalidad en los países en desarrollo puedensis, más marcada en adolescentes y adultos, aún alcanzar hasta un 4% en los menores de un año.en países con alta cobertura de vacunación, pare- Hay evidencia de alta carga de enfermedad encen ser complejas. Entre los factores que podrían los países en desarrollo en los cuales sigue sien-influenciar la situación actual se destacan: do una de las principales causas de muertes pre-• Las coberturas de vacunación sub-óptimas venibles por vacunación. La adecuada vigilancia (< 95%) con acumulación de susceptibles. epidemiológica de la enfermedad, la detección• La eficacía de la vacuna, luego de la 3ra dosis, de casos, la identificación de áreas de alto riesgo, se estima entre el 70 y 90%. la detección de brotes y el mantenimiento de al-• La inmunidad tanto por la enfermedad natu- tas coberturas de vacunación son los pilares de la ral como por la vacuna,se perdería considera- prevención. En los países donde la cobertura es blemente tras 5 a 8 años posteriores al último de moderada a baja se debe promover y super- refuerzo de vacunación. Dado que el último visar la mejora de las mismas, y disminuir la in- refuerzo antigénico es a los 6 años (vacuna cidencia de tos ferina tomando como objetivo el DPT), quedan un número de niños suscep- control de la enfermedad. Una vez que la cober- tibles que son el real reservorio de la enfer- tura de vacunación es alta y la incidencia de la tos medad y fuente de trasmisión para los no ferina es menor, la vigilancia debe ser fortalecida vacunados. con el objetivo de detectar los cambios epidemio-• Cambios en la edad de afectación de casos, lógicos y orientar así la política de vacunación. con cuadros clínicos atípicos, sin diagnóstico En el año 2009 se reportaron en el mundo o con diagnóstico tardío. 106.207 casos de por Bordetella pertussis, siendo la• Falta de efectividad en la protección cruzada cobertura en ese mismo período de 82%.Figura 1. Reporte mundial de casos anuales de B. pertussis y cobertura DTP 3 dosis 1980-2009 cobertura de vacunación número de casos porcentaje deFuente:WHO/IVB base de datos 2010193 Estados miembros deWHO sep 2010.Fecha: 8/9/2010 Número de casos Cobertura oficial WHO/UNICEF estimativo| 26 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 25. Figura 2. Cobertura de vacunas DTP 3 dosis 2009 < 50% (6 países con 3%) 50-79% (30 países con 16%) 80-89% (35 países con 18%) ≥ 90% (122 países con 63%)Fuente: WHO/UNICEF estimativo. 1980-2009.193 Estados miembros de WHO. Fecha: 22/7/2010 En el año 2009 se notificaron en la Región de tores biológicamente activos responsables de loslas Américas 17.248 casos de los cuales corres- signos y síntomas propios de la enfermedad ypondieron a la Región de Latinoamérica y el Ca- con clara capacidad inmunogénica, que son laribe 5.671 casos. base de las vacunas acelulares: toxina pertussis Las coberturas totales de DPT3 para la región (TP), hemaglutinina filamentosa, adenilciclasa,alcanzaron al 88%; la cobertura para la Argentina citotoxina traqueal, aglutinógeno fimbrial, toxinaen ese mismo período fue de 94%. dermonecrótica, pertactina. Como otras bacterias gramnegativas, posee una endotoxina que es pro- bablemente responsable de la fiebre. Después deC. Agente etiológico y cuadro clínico la exposición a B. pertussis, la patogénesis de la La coqueluche o tos ferina es una infección enfermedad depende de cuatro etapas: fijación,aguda de las vías respiratorias, más grave en ni- evasión de defensas del huésped, daño local yños pequeños. El agente causal es la bacteria Bor- enfermedad sistémica. La bacteria no atraviesadetella pertussis (Bp); patógeno humano obligado, las capas epiteliales, es la TP la que ingresa al to-cocobacilo gramnegativo, no esporulado, inmó- rrente sanguíneo y produce efectos locales y/ovil, aerobio, se presenta solo o en pares y para su sistémicos propios de esta patología.cultivo se requieren condiciones especiales. Se B. pertussis es un patógeno de distribuciónutiliza el medio Bordet y Gengou (glicerina-pata- universal y el ser humano es el único reservorio.tas-sangre) al que se le agrega penicilina cristali- Es una enfermedad altamente contagiosa que sena para inhibir el desarrollo de microorganismos transmite por secreciones respiratorias, con unacontaminantes. tasa de ataque secundaria que puede alcanzar el Una enfermedad clínicamente similar a la co- 100% en convivientes susceptibles.queluche (síndrome coqueluchoide) puede ser La transmisión del agente es máxima en elcausada por: Bordetella parapertussis, Bordetella período catarral y durante las dos primeras se-bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia manas desde el inicio de la tos; el período detrachomatis, Clamydia pneumoniae, virus sincicial transmisibilidad se abrevia a 5 días si se admi-respiratorio y adenovirus. B. pertussis produce fac- nistran macrólidos. El contagio sería por contac-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 27 |
  • 26. to con individuos sintomáticos, la diseminación de edad puede ser atípica, con una fase catarralde la enfermedad través de personas asintomá- corta, náuseas, jadeo o apnea. Suelen tener mani-ticas sería de escasa importancia. El período de festaciones tempranas y convalecencia prolonga-incubación es generalmente de 7 a 10 días, con da, inclusive la muerte súbita puede ser causadaun rango de 5 a 21 días. De todas las enferme- por la tos ferina. La duración de la tos ferina clá-dades inmunoprevenibles, la coqueluche es una sica es de 6 a 10 semanas. Aproximadamente lade las que demandan mayores esfuerzos para su mitad de los adolescentes con tos ferina cursancontrol. su sintomatología 10 semanas o más. La tos ferina empieza con síntomas leves de Las complicaciones entre los adolescentes ylas vías respiratorias similares a los del resfria- adultos incluyen síncope, alteraciones del sueño,do común (fase catarral) y va avanzando por lo incontinencia, fracturas de costilla y neumonía.general a paroxismos de la tos (fase paroxísti- La tos ferina es más grave cuando se produ-ca), caracterizada por estridor inspiratorio y co- ce durante los primeros 6 meses de vida, sobremúnmente seguido por vómitos. La fiebre está todo en los recién nacidos prematuros y no va-ausente o es mínima. Los síntomas disminuyen cunados. En este grupo el 70% requiere hospita-gradualmente durante semanas o meses (período lización y la tasa de letalidad varía desde 0,04%de convalecencia). en países desarrollados a 1% en los países en vías La enfermedad en niños menores de 6 meses de desarrollo.Figura 3. Coqueluche. Casos y tasas por 100.000 habitantes. República Argentina. Años 2008/2010,acumulado hasta la semana epidemiológica 19. Discriminado por provincia y región.Fuente: Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud de la Nación.| 28 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 27. Las complicaciones incluyen neumonía entre D. Situación epidemiológicalos niños (22%), convulsiones (2%), encefalopatía de Argentina(menos del 0,5%), y la muerte. Las tasas de letali-dad son de aproximadamente 1% en niños meno- En la Argentina al igual que en otros paísesres de 2 meses de edad y menos de 0,5% en niños del mundo, la enfermedad se presenta con ciclosde 2 a 11 meses de edad. epidémicos cada 3 a 5 años. Como aún no se puede predecir quienes ten- A partir de la introducción de la vacuna con-drán una evolución grave, es fundamental tener tra tos convulsa a células enteras en el calendarioun alto índice de sospecha. oficial, en la década del 60 se produjo un marca-Figura 4. Casos de coqueluche confirmados según grupo de edad. Argentina 2007-2008 400 2008 350 2007 300 250 200 150 100 50 Fuente: Laboratorios 0 Nacionales de 0-2 m 2-6 m 6-18 m 18 m-6 a 6-16 a > 16 a sin datos Referencia Pertussis. 2008 173 345 74 44 23 29 46 IBBM FCE-UNLP 2007 132 236 59 35 13 17 22 ANLIS, Malbrán.Figura 5. Coqueluche. Casos por semana. Total país. 2008-2010 2008 2009 2010Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 29 |
  • 28. do descenso en el número de casos notificados toxoide diftérico que la dosis pediátrica. Las dis-a nivel nacional. Hasta el año 1984, el esquema ponibles en la actualidad son:básico consistió en 3 dosis (aplicadas a los 2, 4, y 1. Vacuna dTpa (BUSTRIX): contiene no menos6 meses) y un refuerzo a los 18 meses. Pese a es- de 2,5 Lf de Toxoide Diftérico (TD); 5 Lf dete esquema implementado se registraron brotes Toxoide Tetánico (TT); Toxina Pertusis (TP)en los años 1972, 1976, 1980 y 1984. Para supe- 8 μg; Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 8 μg;rar este problema en 1985 se agregó al esquema Pertactina (Proteína de Membrana Externa 69oficial un segundo refuerzo al ingreso escolar, kDa) (PRN) 2,5 μg;situación que cambió el patrón cíclico de los bro- 2. Vacuna dTpa (ADACEL): contiene 2 Lf detes de coqueluche. Con dicha intervención, la in- Toxoide diftérico, 5 Lf de Toxoide Tetáni-cidencia de casos de coqueluche notificados se co (TT); Toxoide pertussico 2,5 mcg; Hema-redujo en forma constante hasta el año 2003 (639 glutinina filamentosa(FHA) 5 mcg; Fimbriascasos/1,8/100.000), año en el que comienza la re- (AGG2+3) 5 mcg; Pertactina (Proteína deemergencia hasta llegar al 2005 donde los casos Membrana Externa 69 kDa) (PRN) 3 mcg.ascendieron a 2060 con una tasa de notificación Dosis y vía de administración: 0.5 ml, admi-de 5,7/100.000 habitantes). En el año 2009 se re- nistrada intramuscular. En el deltoides.portaron 1743 casos. Intercambiabilidad con otras vacunas: una Si bien la mayor tasa de notificación se man- única dosis de dTpa puede ser administrada entiene en los menores de 1 año, cabe destacar que adolescentes que completaron o no su serie pri-el mayor incremento, desde la re-emergencia, se maria con DTP/DTPa independientemente de laobservó en los preescolares (2 a 4 años), y adoles- marca comercial utilizada previamente.centes y adultos jóvenes (15 a 49 años). El aumen-to se registró en forma de brotes en localidades Inmunogenicidad y eficacia clínicade 11 de las 23 provincias. (2003-2006). Ver Figu- Cada uno de los dos productos de dTpa apro-ras 3, 4 y 5. bados demostró seguridad e inmunogenicidad en adolescentes y adultos no inferior comparado con las vacunas existentes.2. Características de la vacuna Las concentraciones de anticuerpos alcan- zadas en adolescentes luego de un mes deVacunas acelulares aplicada una única dosis fueron no inferiores Agente inmunizante a aquellas obtenidas con 3 dosis de la vacuna Las formulaciones acelulares para adolescen- combinada utilizada en la edad pediátrica. 1tes y adultos contienen una dosificación menor mes posterior a la inmunización los títulos pro-tanto del componente pertussis (específicamente tectores ( 0,1 IU/mL) y la respuesta “booster”de la toxina pertussis) como del componente dif- fue semejante entre adolescentes que recibierontérico, comparadas con las formulaciones acelu- dT y dTpa. La eficacia protectora para contactoslares pediátricas. Por ello, y para diferenciarlas con casos índice fue del 88,7%.de las pediátricas, se las designa con letras mi- Ambas vacunas dTpa mostraron que las res-núsculas. puestas inmunes a la difteria y el tétanos no fue- (Las vacunas en su componente diftérico y ron inferiores a las respuestas producidas por dT.pertussis en dosificación adulto se designa d y ap En ambas vacunas dTpa, se observó respuestarespectivamente, y combinadas con tétanos se inmune para los antígenos de B. Pertussis Ambasdesignan dTpa). vacunas dTpa proporcionaría protección contra En 1981 se aprobaron las primeras vacunas la pertusis en personas mayores de 65 años deacelulares. edad. Las vacunas acelulares (Pa) pueden conteneralgunos de los siguientes componentes de Bordete- Indicaciones y esquemalla pertussis: TP (toxina pertussis), HAF (hemagluti- En el Calendario Nacional de Vacunación denina filamentosa), Pn (pertactina) y aglutinógenos la República Argentina se indican:de por lo menos dos tipos de fimbrias. • Vacuna pentavalente (difteria, tétanos, pertus- La vacunas acelulares aprobadas por AN- sis celular, Haemophilus influenzae b y hepatitisMAT que se pueden administrar a partir de los B) a los 2-4 y 6 meses de vida;siete años de edad, contienen un menor tenor de • Vacuna cuádruple (difteria, tétanos, pertussis| 30 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 29. celular y Haemophilus influenzae b (DPT-Hib) se dos poblaciones, los niños que comienzan a los 18 meses que corresponde el primer re- esquema con esta vacuna este año y aquellos fuerzo; mayores de 11 años que continuaran con las• Vacuna triple bacteriana (difteria, tétanos y indicaciones actuales de recibir la vacuna dT pertussis celular) DPT al ingreso escolar (5- a los 16 años. 6 años) como una quinta dosis o segundo re- • Personal de Salud: como única dosis indepen- fuerzo; dientemente del tiempo transcurrido de la úl-• Vacuna triple bacteriana con componente tima dosis de doble adultos recibida. pertussis acelular dTpa (desde el segundo se- mestre del año 2009) a los 11 años. Dada la Indicaciones individuales aparición de brotes epidémicos en el país que fuera del Calendario Nacional afectan a niños mayores, adolescentes y adul- Entre los 12 y los 18 años: Se recomienda para tos jóvenes se incorporó una dosis de vacuna uso rutinario de los adolescentes de 12 a 18 años triple bacteriana con componente pertussis como dosis única de dTpa en vez de dT como re- acelular y formulación para adultos y adoles- fuerzo en aquellos que no hubiesen recibido una centes con contenido reducido de toxoide dif- dosis previamente. Puede ser administrada in- térico (difteria, tétanos y pertussis acelular). dependientemente del intervalo desde la última• Vacuna doble adultos (dT adultos difteria y dosis de vacuna doble (antitetánica- antidiftérica tétanos) a los 16 años y luego cada 10 años en pero con un intervalo mínimo de 30 días). aquellos niños que no recibieron componente Vacunación de rutina en el grupo de 19 a 64 pertussis acelular por estar fuera de la cohorte años: única dosis; los refuerzos posteriores de- de los nacidos a partir del 1 de enero de 2009. ben realizarse cada 10 años con dT. En el caso En aquellos niños menores de 7 años en que el de este grupo haya recibido dT pero no dTpa secomponente pertussis celular está contraindicado podría recomendar que reciba una única dosis dese dispone de vacunas con componente pertussis dTpa para tener protección para pertussis. Puedeacelular de formulación pediátrica DTPa-Hib- ser administrada independientemente del inter-HBV-IPV (séxtuple); DTPa-Hib-IPV (quíntuple); valo desde la última dosis de vacuna doble (an-DTPa-IPV, las cuales también pueden ser admi- titetánica- antidiftérica con un intervalo mínimonistradas en el ámbito privado como indicación 30 días).individual de pediatra. Uso simultáneo con otras vacunas: adminis- Adultos ≥ 65 añostrar todos las vacunas necesarias durante la visita Se recomienda que los adultos mayores quegarantiza disminuir las oportunidades perdidas. nunca recibieron la vacuna contra tétanos, difte- ria y tos ferina reciban una dosis de dTpa. Puede Intervalo entre dosis ser administrada independientemente del inter- Según las nuevas recomendaciones de ACIP valo desde la última dosis de vacuna doble (an-del 2010, la vacuna dTpa se debe administrar con titetánica-antidiftérica con un intervalo mínimoindependencia del tiempo transcurrido desde la de 30 días).última vez de recibidas vacunas que contenganlos toxoides tetánico o diftérico. Aunque los in- Antecedentes de vacunación incompletatervalos más largos entre la dT y dTpa podrían • Niños de 7 a 10 años: Los niños que nunca re-reducir la incidencia de reacciones locales, los cibieron la vacuna contra tétanos, difteria y tosbeneficios de la protección contra coqueluche su- ferina o su estado de vacunación es descono-peran el riesgo potencial de reacciones adversas. cido, deben recibir una serie de tres vacunas que contienen toxoides tetánico y diftérico; seIndicación y esquemas de la recomienda que la primera de estas tres dosisvacuna dTpa para adolescentes y adultos sea dTpa. Indicaciones actuales • Adolescentes de 11 a 18 años: se recomienda del Calendario Nacional: que aquellos que nunca han sido vacunados• Adolescentes de 11 años: dTpa acelular y lue- contra tétanos, difteria o tos ferina o su calen- go cada 10 años dT adultos. (Es decir la próxi- dario de vacunación es desconocido reciban ma dosis a los 21 años). una serie de 3 vacunas que contengan toxoi- Este cambio implica que van a superponer- des diftéricos y tetánicos, una de las cualesSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 31 |
  • 30. debería ser dTpa. El calendario sugerido es servados en los niños que recibieron 4 dosis de 1ro dTpa seguida de dT al mes y una 3a dT en- DTPa. tre los 6 y 12 meses. La dTpa puede sustituir a En los adolescentes son comunes los eventos cualquiera de las tres dosis de la serie. adversos sistémicos tras la administración de va-• Adultos 19 a 64 años y adultos ≥ de 65 años: cuna dT o dTpa: fiebre (3-14%) cefalea (40-44%) Los adultos que nunca recibieron la vacuna cansancio (27-37%) y pueden ser algo más fre- contra tétanos, difteria o su estado de vacu- cuentes después de la vacunación con dTpa que nación es desconocido deben recibir una serie con dT. También son frecuentes los síntomas de tres vacunas que contienen toxoides de té- gastrointestinales leves, las artralgias y dolores tanos y difteria. La primera de estas tres dosis corporales. A veces suele ocurrir síncope post- debe ser dTpa. vacunación que puede ser más común en adoles- centes y en adultos jóvenes. La dosis única de dTpa puede ser Para ambas vacunas dTpa, la frecuencia y se- administrada independientemente del veridad de eventos adversos en personas de 65 intervalo desde la última dosis de años de edad fueron comparables a los de perso- vacuna doble (tétanos-difteria) y con nas menores de 65 años. Se observó que no hay un mínimo de 4 semanas de intervalo). aumento de las reacciones locales o generalizadas en los receptores de la vacuna dTpa, en compa- ración con las personas que recibieron la dT. NoSituaciones especiales se presentaron eventos adversos graves relacio-a) Profilaxis antitetánica en el manejo de las nados con la vacunación. heridas. Los adolescentes de 11 a 18 años que requieren vacuna antitetánica como parte del Contraindicaciones manejo de una herida con riesgo de tétanos Las contraindicaciones son las mismas para la deben recibir una sola dosis dTpa en lugar de DPT y DTPa: dT, si no han recibido antes dTpa. • Reacción anafiláctica inmediata.b) Antecedentes de tos ferina. Los adolescentes • Encefalopatía no atribuible a otra causa den- de 11 a 18 años con antecedentes de tos ferina tro de los 7 días de la vacunación, definida deben recibir dTpa de acuerdo con las reco- como enfermedad neurológica aguda gra- mendaciones habituales. ve, que puede manifestarse por crisis comi-d) Vacunación de las madres en el post parto ciales prolongadas, alteraciones graves de la inmediato o de ambos padres, llamada tam- conciencia o signos neurológicos focales. Los bién estrategia “capullo”. La madre, padres o estudios indican que estos acontecimientos incluso abuelos pueden ser fuente de trasmi- asociados con DPT son evidentes dentro de sión para el neonato, algunos países tales co- las 72 hs. de la inmunización; sin embargo, mo Costa Rica han comenzado a vacunar con se justifica generalmente considerar a esta dTpa a las mujeres en el post parto inmediato enfermedad como ocurrida dentro de los 7 con buenos resultados. días de la vacuna DPT o DTPa, como posible contraindicación para nuevas dosis de vacu- Eventos adversos na contra la tos ferina. En los últimos 20 años se desarrollaron vacu- • Enfermedad neurológica no clarificada, senas acelulares protectoras y con menor porcentaje debe aclarar diagnóstico y estabilizar el dañode eventos adversos. neurológico. Los efectos locales son comunes (dolor 71-78%, enrojecimiento 20-23%, tumefacción 18- Precauciones21%). Durante los estudios las tasas de dolor Se debe evaluar la continuación del esquemaintenso (1-4%), enrojecimiento intenso (2-6%) o dTpa en aquellos que han presentado:tumefacción intensa (2-6%) fueron similares des- • Fiebre > 40ºC dentro de las 48 hs posvacuna-pués de la administración de vacuna dTpa o de ción y sin otra causa identificadavacuna dT. • Síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro El perfil de seguridad de la vacuna dTpa y la de las 48 h posvacunación.frecuencia de reacciones locales en niños no va- • Llanto persistente > 3 h dentro de las 48 h decunados es probable que sean similares a los ob- administrada la vacuna| 32 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 31. • Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días vo positivo) presentan inmunidad para la en- de la vacunación. fermedad; se desconoce la duración de dicha• Antecedente de Síndrome de Guillain Barre inmunidad, por lo tanto se recomienda conti- dentro de las 6 semanas de haber recibido nuar con el esquema DTP/a o dT/a según la toxoide tetánico. edad.• Antecedente de reacción de Arthus siguiendo a la vacunación con toxoide antidiftérico o an- Vacunación en situaciones de brote titetánico. • Los contactos estrechos no vacunados o in- completamente vacunados deben iniciar o Falsas contraindicaciones completar el esquema con cuádruple o DPT• Temperatura < 40,5º C, malestar o leve mareo según corresponda. posterior a una dosis previa de vacuna DTP/ • Los niños que recibieron la tercera dosis de va- DTPa. cuna 6 meses o más antes de la exposición, y• Historia familiar de convulsiones. son menores de 7 años deben recibir la cuarta• Historia familiar de síndrome de muerte súbi- dosis (cuádruple o DPT celulares o acelulares ta del lactante. según corresponda).• Historia familiar de un evento adverso poste- • Aquellos que recibieron su cuarta dosis tres o rior a la administración de DTP o DTPa. más años antes de la exposición y son menores• Condiciones neurológicas estables (ej. paráli- de 7 años, deben recibir la quinta dosis (cuá- sis cerebral, síndrome convulsivo controlado, druple o DPT según corresponda). retardo de crecimiento). • En el caso de ser mayor de 7 años de edad• Antecedente de difteria y tétanos: la difteria puede recibir vacuna dTpa si pasaron tres o y el tétanos no dejan inmunidad de por vida, más años antes de la exposición desde la últi- por lo que las personas con antecedentes de ma dosis de DPT/DTPa. haber padecido la enfermedad deben conti- nuar su esquema de vacunación con DTP/a o Quimioprofilaxis dT/a según la edad. En situaciones de brote o bien frente al con-• Antecedente de enfermedad pertussis: los ni- tacto con un caso se recomienda para todos los ños que han padecido coqueluche bien docu- contactos familiares o aquellos que estando en mentada (cultivo positivo para B. pertussis o otras situaciones cumplan con la definición inde- nexo epidemiológico con un caso con culti- pendientemente del estado de inmunización. SuTabla 1. Antibióticos recomendados para el tratamiento y la profilaxis post-exposición de pertussis enlactantes, niños, adolescentes y adultosEdad Azitromicina Eritromicina ClaritromicinaMenor de 1 mes 10 mg/kg/día 40-50 mg/kg/día dividido No recomendado. dosis única por 5 días*. en 4 dosis por 14 días.1-5 meses 10 mg/kg/día dosis única 40-50 mg/kg/día dividido 15 mg/kg/día dividido por 5 días*. en 4 dosis por 14 días. en 2 dosis por 7 días.≥ 6 meses y 10 mg/kg como dosis única el 40-50 mg/kg/día dividido 15 mg/kg/día divididodurante la niñez primer día (máximo 500 mg); luego en 4 dosis por 14 días en 2 dosis por 7 días 5 mg/kg como dosis única desde (máximo 2 gramos/día). (máximo 1 gramo/día). el día 2 al 5 (máximo 250 mg/día).Adolescentes 500 mg como dosis única 2 gramos/día dividido 1 gramo/día divididoy adultos el primer día; luego 250 mg como en 4 dosis por 14 días. en 2 dosis por 7 días. dosis única desde el día 2 al 5.Adolescentes 500 mg como dosis única el 2 gramos/día dividido 1 gramo/día divididoy adultos primer día; luego 250 mg como en 4 dosis por 14 días. en 2 dosis por 7 días. dosis única desde el día 2 al 5.* Macrólido de elección en esta edad por el riesgo de hipertrofia pilórica asociado a eritromicina.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 33 |
  • 32. administración debe ser rápida y oportuna para Las estrategias para el Control de la enferme-evitar la transmisión. Se administrará dentro de dad pertussis incluyen:las tres semanas de la exposición al caso. • Alcanzar coberturas mayores al 95% con 5 do- Los antibióticos usados (macrólidos) son los sis.mismos, tanto para el tratamiento como para la • Lograr vacunas más eficaces y con menoresquimioprofilaxis. eventos adversos. • Intensificar la vigilancia epidemiológica. • Lograr una confirmación diagnóstica rápida,3. Factibilidad programática sensible y específica. • Mejorar las estrategias de quimioprofilaxis.Impacto en los Programas de inmunización Para lograr el control o eliminación y erradi- De lo anterior se desprendería que la vacuna-cación de una enfermedad, las coberturas deben ción a partir de los dos meses de vida y hasta losser elevadas. En general se pide que superen el seis años es un factor importante de protección y95% no sólo en forma global sino en cada uni- que es fundamental mantener elevadas coberturasdad geográfica, por ejemplo, un municipio o de- de vacunación. Sin embargo, esto no es suficiente,partamento. ya que se registra una caída natural de anticuer- La vacuna, en nuestro país, está provista de pos a lo largo del tiempo (alrededor del 50% a losacuerdo a las indicaciones del Calendario Nacio- cinco años post vacunación) aún en los completa-nal a través del Fondo rotatorio de la Organiza- mente vacunados; se acumulan así susceptiblesción Panamericana de la Salud. en edades mayores, que actúan como verdaderos Los cambios epidemiológicos en las enferme- reservorios de la enfermedad y contagian a los ni-dades inmunoprevenibles dependen de su trans- ños menores incompletamente vacunados.misibilidad, de la eficacia y efectividad de las La incorporación en el calendario nacional devacunas y de la cobertura alcanzada. vacunas con componente pertussis acelular paraFigura 6. Departamentos de Argentina según cobertura de vacunación con cuádruple 3a dosis.Años 2007-2009 ≥95 ≥80 ≤95 <80Fuente: Ministerio de Salud Argentina, Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles,año 2010.| 34 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 33. adolescentes y adultos es una nueva herramien- fugios y comedores, especialmente en losta para contribuir al control de la enfermedad, barrios donde las condiciones de vida sonactuando sobre el reservorio que representan los menos propicias para la accesibilidad a losadolescentes y adultos. establecimientos de salud. Si bien es cierto que el país ha logrado alcan-zar altas coberturas de vacunación, cuando este 2. Intensificar la vigilancia epidemiológica, in-dato se desagrega por provincia o bien por depar- cluyendo a adolescentes y adultostamento las coberturas son francamente menores. • Involucrar a todo el equipo de salud, con el fin de indicar oportunamente las medidasConclusiones de control de foco y notificación.1. Mejorar las coberturas de vacunación para B. • Vigilar la adherencia al tratamiento y qui- pertussis en todos los grupos etarios mioprofilaxis y probar la eficacia de otros • Lograr una cobertura continua igual o macrólidos con menores tiempos de trata- mayor al 95% con las 5 dosis de la vacu- miento y eventos adversos. na específica especialmente refuerzo de 18 meses, 6 y 11 años. 3. Optimizar el rol de laboratorio • Estimular la vacunación en el personal de • Lograr un medio diagnóstico rápido con al- salud, los grupos de riesgo y durante los ta sensibilidad y especificidad, tenga carac- brotes. terísticas que lo hagan operativo, con baja • Monitorear y realizar cálculos de suscepti- complejidad y costo. bilidad en las jurisdicciones más pequeñas • Facilitar la utilización de los recursos de los para implementar acciones eficientes. laboratorios existentes mediante redes de • Trabajar estimulando las actualizaciones de derivación de las muestras. todo el Calendario Nacional, para evitar las • Incentivar la realización del cultivo para oportunidades perdidas. conocer las variaciones genotipicas de la • Realizar búsqueda activa, además del lla- Bordetella circulante. mado, la vacunación casa por casa, en re-Figura 7. Departamentos de Argentina según cobertura de vacunación con DPT ingreso escolar.Años 2007-2009 ≥95 ≥80 ≤95 <80Fuente: Ministerio de Salud Argentina, Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles,año 2010.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 35 |
  • 34. ANEXO - Cultivo (+) o - PCR (+) o - Sero-conversión demostrada por:Definiciones - aumento 4 veces el titulo de anticuerpos • Caso sospechoso en los menores de 6 me- en serología pareada.ses: infección respiratoria aguda, tos, cianosis, - 1 solo alto título de IgG anti toxina pertussiseventualmente convulsiones, independientemen- en no vacunados durante el año previo.te del tiempo de evolución. • Caso confirmado por nexo epidemiológico Todo caso clínico, que fue contacto de un caso • Caso sospechoso: mayores de 6 meses: per- confirmado por laboratorio.sona de cualquier edad (especialmente niños de • Caso descartadocorta edad) que presenta tos de más de dos sema- Todo caso que no llene los criterios de casonas, con alguno de los siguientes síntomas: clínico y que no fue confirmado por laboratorio. - Tos paroxística, estridor inspiratorio, ex- pectoración mucosa y filante, con vómitos Desde el año 2010 en el SIVILA (Sistema Na- posterior al acceso de tos. cional de Vigilancia basada en el Laboratorio) se - Tos asociada a apnea, cianosis y eventual- discriminan claramente casos en estudio (marcan mente convulsiones, en menores de 1 año que el caso todavía requiere del resultado del la- de cualquier duración. boratorio), casos probables, casos confirmados (con - Tos de cualquier duración y antecedente de distinción del agente etiológico en ambas cla- contacto con caso sospechoso. ses), casos no conclusivos (son los que ya han pa- Puede observarse leucocitosis con linfocitosis sado por el laboratorio pero están a la espera deen el laboratorio. la evaluación clínica epidemiológica para el cie- - Las fases de la enfermedad no siempre se rre del caso). distinguen fácilmente. Es importante recordar que un test de diag- - Los niños pueden presentar neumonías nóstico negativo no descarta el caso. Caso des- graves. cartado sería aquel caso que presenta clínica - Los adolescentes y adultos pueden presen- incompleta o datos insuficientes, laboratorio ne- tar tos no característica. gativo y sin nexo epidemiológico con un caso - La tos puede perdurar de semanas a meses. confirmado. - Por lo general no puede reconocerse la en- fermedad. El laboratorio por sí mismo no descarta - El 25% de los niños pequeños con coquelu- un caso, es necesaria la integración che la adquieren a través de adolescentes y clínica + epidemiológica + los datos de adultos. Acceso de tos, sin otra causa apa- laboratorio para su clasificación final y rente. posterior conducta. •Caso confirmado: es el caso sospechoso conPCR y/o aislamiento de Bordetella pertussis en se- Se considera contacto:creción respiratoria o nexo epidemiológico con • A todo paciente con contacto directo cara a ca-otro caso confirmado por laboratorio. (PCR, po- ra por un período no definido con el caso sin-sitiva en aspirados nasofaríngeo o traqueal). tomático. • Compartir espacio reducido (la misma habi-Clasificación final de los casos tación) por más de una hora con el caso sinto- • Caso clínico mático. Un caso que cumple con la definición de caso • Contacto directo (sin protección) con secrecio-clínico y no fue confirmado por laboratorio. Para nes respiratorias orales o nasales de un casoque un médico pueda diagnosticar clínicamen- sintomático.te un caso como pertussis éste tiene que cumplircon la clínica clásica de tos ferina, especialmen- Hay grupos que presentan un riesgo adicio-te en niños. nal: menores de un año, inmunocomprometidos, • Caso confirmado por laboratorio personal con alta exposición, pacientes con enfer- - Todo caso clínico confirmado por: medades crónicas.| 36 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 35. En las escuelas, jardines y sitios públicos: los Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWRcontactos del caso índice deben recibir quimiopro- 2006;55(RR 03):1-34.filaxis y no concurrir durante los primeros cinco 8. Center for Disease Control and Prevention. Rec- ommended Immunization Schedules for personsdías de iniciado el esquema. Comunicarse con la Aged 0-18 years-united states, 2011. MMWRunidad sanitaria correspondiente. 2011;60(5). 9. CDC Updated Recommendations for Use of Te- Situaciones de mayor riesgo de tanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Ace- adquirir coqueluche o tos ferina: llular Pertussis (dTap) Vaccine from the Advisory Las situaciones de mayor riesgo de tos feri- Committee on Immunization Practices. MMWRna son: 2011;60(01):13-152010. 10. CDC. Recommended Antimicrobial Agents for the • Vivir en una comunidad en la que hay una Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertus- tasa más alta o un brote de tos ferina. sis. 2005;54(Nº RR-14):1-13. • Tener contacto cercano directo con un caso 11. Committee of Infectious Diseases. Prevention of de tos ferina (familia, institución, escuela). Pertussis Among Adolescent: Recommendations for use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Situaciones de mayor riesgo Toxoid and acellular pertussis Vaccine. Pediatrics de complicaciones por pertussis 2006;117:965-978. 12. Committee on Infectious Diseases. Prevention of • Presentar enfermedad médica de base en Pertussis Among Adolescents recommendations la que la tos ferina causaría mayor mor- for Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid bilidad o posible mortalidad (ejemplos: and Acellular Pertussis (dTap) Vaccine. Pediatrics, trastornos neurológicos, musculares o car- 2006;117(Nº3):pág.965-978. díacos, respiratorios). 13. Coudeville L, Van Rie A and Andre P. Adult per- • Un lactante menor de 12 meses que tenga tussis vaccination strategies and their impact on un contacto cercano (ejemplos: conviviente pertussis in the United States: evaluation of rou- tine and targeted (cocoon) strategies. Epidemiol In- o responsable del cuidado del hogar) con fect 2008;136:604-620. tos ferina. 14. Mooi FR, de Greeff SC. The case for maternal vaccination against pertussis. Lancet Infect Dis 2007;7:614-624.Bibliografía 15. Forsyth K, Nagai M, Lepetic A, Trindade E. Pertus-1. Abate, Héctor. Un Brote epidémico de coqueluche sis immunization in the global pertussis initiative revaloriza la vacuna antipertussis. Arch Argent Pe- international region: recommended strategies and diatr 2002;100(1):8-10. implementation considerations. Pediatr Infect Dis J2. Beytout J, Launay O, Guiso N, et al. Safety of dTap- 2005;24(5 Suppl):S93-7. IPV given one month after Td-IPV booster in healthy 16. Gentile A. Enfermedad Pertussis. Curso a distancia young adults: a placebo-controlled trial. Hum Vac- “Actualidad en inmunizaciones 2010. Hospital de cin 2009;5:315-21. Niños Dr. Ricardo Gutiérrez.3. Bisgard Kristine M, Brian P, Kristen R, Ehresmann 17. Gentile A, Romanin V. Podemos controlar la Infec- CA, et al. Infant Pertussis Who Was the Source? ción por Bordetella pertussis en Argentina? Nue- Pediatr Infect Dis J 2004;23:985-989. vas estrategias. Rev Hosp Niños B Aires 2010;52(Nº4. Broder KR, Cortese MM, Iskander JK, Kretsinger 236):289-295. K, et al. Preventing Tetanus, Diphtheria, and Per- 18. Kowalzik F, Prata B, Vera A, Fernandes R, et al. Pro- tussis Among Adolescents: Use of Tetanus Toxoid, spective Multinational Study of Pertussis Infection Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis in Hospitalized Infants and Their Household Con- Vaccines. Recommendations of the Advisory Committee tacts. Pediatr Infect Dis J 2007;26:238-242. on Immunization Practices (ACIP) 2006;55(RR03)1-34. 19. Lievano, et al. Issues Associated with and Recom-5. Center for Disease Control and Prevention. Reco- mendations for Using PCR to Detect Outbreaks of mendation of the Advisory Committee on Immu- Pertussis. J Clin Microbiol 2002: Págs.2801-2805. nization Practice (ACIP): General Recommendation 20. Lucion M, Salvay M, Romanin V, Mistchenko A, on Immunization. MMWR 2011;60(RR02):1-60. Gentile A. Perfil Epidemiológico de la infección por6. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria Bordetella pertussis en un hospital pediátrico. Libro Among Pregnant and Postpartum Women and de resúmenes 6º Congreso Argentino de Infectolo- Their Infants: Recommendations of the Advisory gía Pediátrica. Y Jornada SLIPE 2008.pág.97. Committee on Immunization Practices. MMWR 21. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Especies de Borde- 2008;57(04):1-47,51. tella. Enfermedades infecciosas principios y prácticas7. Center for Disease Control and Prevention. Prevent- 2002;2:2932-2943. ing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Ado- 22. Mikelova, et al. Predictors of death in infants hos- lescents: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria pitalizad with Pertussis: a case-control study of 16Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 37 |
  • 36. pertussis death in Canada. J Pediatr Canada 2003. 31. Talbot EA, Brown KH, Kirkland KB, Baughman Págs.576-581. AL, et al. The safety of immunizing with tetanus-23. Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de diphtheria-acellular pertussis vaccine (dTap) less Epidemiología. Datos Epidemiológicos Nacionales than 2 years following previous tetanus vaccination: 2006-2007-2008. experience during a mass vaccination campaign of24. Nelson: Tratado de Pediatría. 17ª edición. Madrid: healthcare personnel during a respiratory illness Elsevier España, 2004:Págs.908-912. outbreak. Vaccine 2010;28:8001-7.v25. Pertussis. En: American Academy of Pediatrics. Red 32. Tan T, Plotkin S. Controlling pertussis: considera- Book 28ª ed. 2009.Págs.510-518. tions for the future. Pediatr Infect Dis J 2005;24(526. Riva Posse, C-Miceli, I. Evolución de la coquelu- Suppl):S98. che en la Argentina a finales del Siglo XX. Medicina 33. Van Rie A, et al. Role of Maternal Pertussis Anti- (Buenos Aires) 2005;65:7-16. bodies in infants. Pediatr Infect Dis J 2005;24(5).27. Romanin V, Salvay MC, Man C, Mistchenko A, 34. Ward J, Cherry JD,1 Swei-Ju Chang,1 Partridge Gentile A. Brote de Bordetella pertussis en un Hos- S, et al Bordetella Pertussis infections in vaccinated pital Pediátrico. Rev Hosp Niños de Buenos Aires and unvaccinated Adolescents and Adults, as As- 2005;47:211-216. sessed in a national Prospective randomized Acel-28. Romano F y col. Brote de coqueluche en Esquel. lular Pertussis Vaccine Trial (APERT). Clin Infect Arch Argent Pediatr 2002;100(1)11-18. Dis 2006;43:151-7.29. Ruvinsky S, Della Latta P, Verdaguer V, Venutta M, 35. Wendelboe A, Van Rie A, et al. Duration of inmu- y col. Análisis de Mortalidad Asociada a coquelu- nity Against Pertussis After Natural Infection or che en un hospital pediátrico. Libro de resúmenes Vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005;24(5). 6º Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. 36. Wendelboe A, et al. transmission of Bordetella pertus- Y Jornada SLIPE 2008.pag.158.(SP 209). sis to Young Infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26(4):293-30. Schellekens J, von König C, Heinz W, Gardner P. 299. Pertussis Sources of Infection and Routes of Trans- 37. WHO position paper Pertussis vaccines Weekly mission in the Vaccination. Era The Pediatr Infect Dis epidemiological record, 1ST October 2010 No. 40, J 2005;24(Issue 5):Pág.S19-S24. 85, 385–400.| 38 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 37. 3. Hepatitis B1. Prioridad de la enfermedad perficie (HBsAg) del virus Hepatitis B en la po- blación general. Se considera: y su control • Alta prevalencia: un 8-20% de portadores (su- deste asiático, Sudáfrica, China y Groenlan-A. Definición del problema dia). La hepatitis B (HB) es una infección hepática • Intermedia: 2-8% (Oriente Medio, norte depotencialmente mortal causada por el virus de África, América Central y algunos países dela hepatitis B (VHB). Constituye un importante América del Sur).problema de salud mundial y es el tipo más gra- • Baja: menor del 2% (EE.UU., Europa Occiden-ve de hepatitis viral. Puede causar hepatopatía tal, Países Escandinavos, Australia, Nueva Ze-crónica, con alto riesgo de muerte por cirrosis y landa, Argentina).hepatocarcinoma. • En Latinoamérica: la zona de más alta preva- Existe una vacuna de Hepatitis B desde 1982. lencia es la cuenca del Amazonas (norte deLa vacuna tiene una eficacia del 95% en la pre- Brasil y zonas de Colombia, Bolivia, Perú yvención de la infección por VHB y sus consecuen- Venezuela).cias crónicas, y fue la primer vacuna contra uno • Globalmente: Argentina se considera un paísde los principales cánceres humanos. de baja prevalencia. (Estudios de bancos de sangre). • Según datos del CDC, el 42% de las HB cróni-B. Magnitud del problema cas del adulto han sido adquiridas durante la Se calcula que en el mundo hay 2.000 millones infancia.de personas infectadas por el VHB y más de 350millones con infección hepática crónica. La prevalencia mundial se divide en áreas de C. Agente etiológico y cuadro clínicoalta, intermedia y baja endemicidad, en relación El VHB es un Hepadnavirus, mide 42 nµ, tieneal porcentaje de portadores del antígeno de su- una doble cubierta de ADN con una lipoproteí-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 39 |
  • 38. na de superficie o nucleocápside (HBsAg), que • Personal de salud o relacionados.rodea al antígeno central o core (HBcAg), parte • Drogadictos endovenosos.infecciosa del virus, asociado a la ADN-polime- • Pacientes politransfundidos.rasa (enzima del núcleo con actividad de rever- • Pacientes en diálisis crónica.so transcriptasa). El ADN es circular y en doble • Poblaciones cautivas (cárceles, hogares).cadena de aproximadamente 200 nucleótidos. • Viajeros a zonas de alta endemia, en espe-Tanto el HBsAg como el HBcAg generan inmu- cial si la estadía será mayor de 6 meses.noproteínas que se emplean como elementos de El período de incubación es de 1-6 meses condiagnóstico, epidemiología y pronóstico. un promedio de 90 días, dependiendo de la car- El VHB se transmite a través de la sangre u ga viral.otros fluidos corporales tales como exudados de Las personas infectadas por el VHB puedenheridas, semen, secreciones cervicales y saliva. La presentar signos y síntomas variados, como unsangre y el suero contienen las concentraciones cuadro subagudo con síntomas inespecíficos (pormás altas del virus y la saliva, la más baja. ej. anorexia, náuseas y malestar generalizado), Los mecanismos de transmisión pueden ser: hepatitis clínica con ictericia o la forma mortal • Vertical o perinatal, de madre a hijo. fulminante. Es frecuente la seroconversión asin- • Horizontal: se produce en contactos cer- tomática y la probabilidad de presentar síntomas canos y/o domésticos, de portadores de de hepatitis depende de la edad del individuo. VHB, especialmente en niños. La infección anictérica o asintomática es más fre- • Sexual: por contacto homo o heterosexual; cuente en lactantes y primera infancia. es el principal mecanismo en áreas de baja Las manifestaciones extrahepáticas, como ar- endemia. tralgias, artritis, erupciones maculares, trombo- • Parenteral o percutánea: por lesiones de citopenia o acrodermatitis papular (síndrome de piel, tatuajes o transfusiones de sangre con- Gianotti-Crosti), pueden aparecer en el inicio de taminada. El riesgo es mayor en el personal la enfermedad y preceder a la ictericia. de salud. Los síntomas no son diferentes a los provoca- • También se ha descrito infección por vía dos por otros virus de hepatitis. oral, asociada a pequeñas lesiones de mu- La infección por VHB crónica se define como cosa. la presencia del antígeno HBsAg en plasma du- La transmisión vertical es el principal meca- rante 6 meses como mínimo o por la presencianismo en zonas de alta prevalencia. Las madres del antígeno en una persona que no ha genera-HBsAg positivas son el reservorio natural del do anticuerpos IgM al antígeno central del VHBVHB y el mayor riesgo de infección lo tienen los (IgM antiHBc).recién nacidos (RN) hijos de madres portadoras:si éstas son positivas para los antígenos HBsAg El riesgo de infección crónica es inversamen-y HBeAg, entre el 70 al 90% de los RN son conta- te proporcional a la edad en que ocurrió la infec-giados. Si son positivas únicamente para el HB- ción aguda:sAg, sólo el 5 al 20% de los bebés es afectado en • En el neonato en un 70% a 90%.forma aguda. • En menores de 5 años en un 25 a 50%. El volumen de sangre requerido para que se • En mayores de 5 años.produzca la infección es de 0,00004 ml. El riesgo • Adultos en un 2 a 6%.de exposición laboral oscila entre 7 y 30%. Además de la edad, otras condiciones con- El VHB es cien veces más contagioso que el génitas o adquiridas pueden favorecer la croni-virus del SIDA. cidad, como: quimioterapia, inmunosupresión, enfermedad renal crónica, coinfección con VIH, De acuerdo a lo señalado, se definen como síndrome de Down y otras.grupos de riesgo: El niño con enfermedad crónica y evolución • Neonatos de madres HBeAg (+) y/o HB- espontánea o que no responde al tratamiento sAg (+). puede evolucionar a la cirrosis y al hepatocar- • Contacto intrafamiliar o cercano a porta- cinoma. dor. La cirrosis hepática es una complicación tem- • Homosexuales o heterosexuales con múlti- prana de la HB en niños más que el estadio final ples contactos. de una enfermedad hepática de larga evolución.| 40 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 39. Durante los primeros 20 años de la vida, sola- fectada y el 0,5% de los adultos es portador.mente 3 a 5% de los niños con HB crónica pre- La mayor prevalencia se da en los trabajado-sentan cirrosis, diagnosticada en la presentación res de la salud.de la enfermedad o pocos meses más tarde. El • Existen alrededor de 300.000 portadores, depronóstico es grave, dado que el 30-50% de estos los cuales sólo 15.000 tienen diagnóstico.pacientes puede desarrollar carcinoma hepatoce- • Un tercio de los que cursan la enfermedadlular durante la edad pediátrica. lo hacen en forma asintomática y otro tercio La determinación periódica de alfafetoproteí- presenta síntomas inespecíficos, por lo quena y la realización de ecografía hepática son in- los riesgos de sus contactos son muy altos.dispensables en la evaluación de estos pacientes. • El 1% de las embarazadas está infectada. O seaLa forma fulminante se presenta en el 0,5% de los que de 700.000 niños nacidos por año, seríancasos. El mecanismo de acción probable es por 7.000 los nacidos de madres portadoras y nohiperreactividad inmunológica de tipo humoral. menos del 20% (1.400) pueden adquirir la en- Los anticuerpos antiHBs formados precoz- fermedad.mente se combinarían con el HBsAg circulante, • Según datos del Sistema Nacional de Vigi-formando inmunocomplejos que al depositarse lancia Epidemiológica (SINAVE), el númeroen los sinusoides, provocarían necrosis isquémi- de casos de Hepatitis B (HB) en Argentina enca de los hepatocitos. 2006 fue de 674 y en 2007 de 514, con una tasa La desaparición rápida del HBsAg en estos ca- de 1,86 y 1,42 respectivamente.sos (aproximadamente a la semana) con síntesis • Las coberturas de vacunación, luego de la in-precoz de antiHBs parecería avalar este concepto. troducción de la misma en forma universal en El diagnóstico en este caso se hace por la pre- el recién nacido dentro de las 12 horas de vi-sencia de IgM antiHBc; en estos casos, la búsque- da, desde noviembre de 2000 muestran muyda de ADN-HBV no sirve ya que la replicación pocos casos de esta enfermedad en la primeraestá frenada. década de la vida, habida cuenta del tiempo que lleva implementada esta vacuna.D. Situación epidemiológica en Argentina En el año 2008 el número de casos fue de 581, En Argentina se estima que: con una mayor incidencia entre los 15 y 45 años• Menos del 2% de la población general está in- de edad (Figura 1).Figura 1. Casos y tasas de notificación de casos de hepatitis B según grupos de edad por 10.000habitantes. Argentina, año 2008 (n= 581) 180 0,30 160 0,25 140 120 0,20 100 80 0,15 60 0,10 40 0,05 20 0 0,00 < 1a 2 a 4 5 a 9 10 a 14 1a 15 a 25 a 35 a 45 a a. a. a. 24 a. 34 a. 44 a. 64 a. > 54 a. s/e Casos 3 1 2 3 3 93 153 123 108 13 79 Tasa 0,05 0,01 0,01 0,01 0,01 0,14 0,24 0,25 0,14 0,03 0Fuente: Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación 31-12-2010.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 41 |
  • 40. Figura 2. Casos de hepatitis B por semana epidemiológica. Total del país. Años 2009-2010. Casos SEFuente: Boletín epidemiológico. Ministerio de Salud de la Nación 31-12-20102. Características de la vacuna Cobertura de vacunación El Ministerio de Salud de la Nación infor-Cronología de la incorporación mó en los años 2007, 2008 y 2009 una coberturade la vacuna hepatitis B global de vacuna HB para la dosis neonatal de 75,6%, 78,5% y 81,4% respectivamente y, para la1991 La OMS recomienda que todos los países tercera dosis de 85,0%, 90,0% y 91,8% respectiva- incorporen la vacuna Hepatitis B a sus ca- mente. Estos datos preocupan, no solamente por lendarios nacionales. encontrarse por debajo del 95% deseable sino1992 En Argentina, por Ley Nacional Nº también por la irregular cobertura en las diferen- 24.151/92 se comienza a vacunar sólo al tes jurisdicciones del país (Figura 3) especialmen- personal de salud y a los grupos de riesgo. te vinculado a la primera dosis o dosis neonatal. Sin embargo, esta estrategia no permitía La introducción de vacunas combinadas en el detener la diseminación de la enfermedad. Calendario (vacuna pentavalente en el año 2009)2000 Desde el 1º de noviembre de 2000, por Re- favorecerá una mejora en las coberturas. solución Nº 940/00 del Ministerio de Sa- lud, se indica vacunar al recién nacido con Agente inmunizante el esquema 0-2-6 meses. La vacuna hepatitis B contiene el antígeno de Esta alternativa se sitúa, al margen de va- superficie (HBsAg) depurado del VHB, elabora- cunar a los grupos de riesgo, en la línea de do por ingeniería genética, utilizando la técnica prevenir la transmisión vertical de la enfer- de ADN recombinante (rADN). medad y de erradicar la enfermedad. Composición y características: cada monodo-2003 Se incorpora la vacuna en los preadolescen- sis de vacuna HB de 0,5 ml ó 1 ml contiene 5, 10 tes (11 años) no inmunizados previamente, o 20 µg según sea la presentación pediátrica o de en el marco del Programa de Salud Escolar, adultos y según el fabricante. Existe una vacuna por Resolución Nº175/03, con el fin de in- HB de 40 µg para inmunocomprometidos. Algu- tervenir en el momento previo al inicio de nas presentaciones contienen hidróxido de alu- conductas consideradas de riesgo para HB. minio como adyuvante.2009 Se implementa la vacuna combinada pen- La vacuna pentavalente DPT-HB+Hib es una tavalente DPT-HB-Hib (pentavalente celu- vacuna combinada de vacuna tetravalente (ana- lar) a los 2-4 y 6 meses de vida además de toxinas diftérica y tetánica, antígenos de Bor- la dosis de recién nacido. detella pertussis y antígeno de superficie ADN| 42 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 41. recombinante del virus HB de 10 µg, adsorbidos los adultos sanos y más del 95% de los niños yen hidróxido de aluminio), que se mezcla con la adolescentes).vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b Existen algunos factores que influyen en la se-conjugada. La dosis que se administra luego de roconversión luego de un esquema completo dereconstituida es de 0,74 ml. vacunación: Debe conservarse a temperaturas de 2 a 8 ºC • Edad: los mayores de 40 años presentan unay no congelar. menor proporción de seroconversión. • Tipo de huésped: los inmunocomprometidos,Inmunogenicidad y eficacia los pacientes con insuficiencia renal crónica, La vacuna tiene una eficacia del 90 al 95% pa- los infectados con el virus HIV y aquellos conra prevenir la infección por el HBV en niños y tratamiento inmunosupresor tienen un por-adultos. Se requieren 3 dosis de vacuna para in- centaje menor de seroconversión, en algunosducir una respuesta de anticuerpos protectores casos del 50 al 70%.adecuados (antiHBs >10 mUI/ml en el 90% de • Hábitos: la obesidad, el tabaquismo, el alcoho- lismo y el sitio de aplicación determinan cifras menores de seroconversión. La aplicación enFigura 3. Coberturas de vacunación de vacuna la región glútea condiciona una menor absor-anti hepatitis B. ción de antígeno. La duración de los anticuerpos depende delPorcentaje de cobertura de vacuna antihepatitis B en nivel al que se llega luego del cumplimiento delniños antes de las 12 horas de vida y en menores de 7 esquema. Los pacientes con insuficiencia renaldías según partidos. Argentina, año 2008 crónica deberían ser vacunados antes de comen- zar la diálisis para lograr una mejor respuesta inmunitaria Indicaciones • Recién nacidos y lactantes. • Preadolescentes (11 años) no inmunizados previamente, preferentemente en el marco del Programa de Salud Escolar. • Trabajadores de salud • Grupos de riesgo. Esta vacuna se recomienda en países de baja endemicidad, como la Argentina, en los gru- pos que tienen un mayor y continuo riesgo de infección: - Adolescentes con conductas de riesgo (idealmente se considera al adolescente en sí como grupo de riesgo). - Convivientes y contactos sexuales con por- tador o con paciente con infección aguda. - Homosexuales o heterosexuales promis- cuos. - Drogadictos endovenosos. - Pacientes que reciben transfusiones o fac- > 95% tores de coagulación en forma periódica. - Hemodializados y pacientes con insufi- 80 a95% ciencia renal crónica antes del inicio de la < 80% diálisis. - Pacientes inmunocomprometidos (incluido VIH +).Fuente: Programa de Inmunizaciones. Boletín epidemioló- - Pacientes con hepatopatías crónicas degico. Ministerio de Salud de la Nación 31-12-2010. otra etiología que hepatitis B.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 43 |
  • 42. - Pacientes en lista para trasplante de ór- estos lactantes deben recibir siempre 4 dosis ganos. en total. - Poblaciones cautivas (cárceles, hogares). • En los recién nacidos prematuros con peso - Viajeros a zonas de alta endemia. menor de 1500 gramos o con una situación clínica no estable, se debe estudiar a la madreEsquema con HBsAg en las primeras 12 hs postparto. Si En el recién nacido: el resultado es negativo, el recién nacido debe• La primera dosis de la vacuna HB se debe ser vacunado a los 2, 4 y 6 meses. Y si es po- aplicar dentro de las 12 horas de vida. sitivo, se debe administrar al recién nacido la vacuna HB dentro de las 12 horas de vida y la La dosis neonatal de vacuna HB debe ser gamaglobulina específica (HBIg) lo más pre- únicamente monovalente. cozmente posible, dentro de los 7 días pos- tparto en dosis de 0,5 ml.• Para los niños con peso de nacimiento mayor de 2000 gramos, si se continúa con vacuna mo- En niños, adolescentes y adultos: novalente HB, se aplicará la segunda dosis a • Esquema clásico: se aplican 3 dosis. Las dos los 2 meses y la tercera a los 6 meses de vida primeras deben tener un intervalo de 1 mes (esquema: RN – 2 y 6 meses). entre una y otra y la tercera se aplica a los 6• Si se continúa con vacuna combinada (que meses de la primera (esquema 0-1-6 meses). contiene vacuna HB de 5 mg o de 10 mg): se Otros esquemas alternativos de 3 dosis son: requiere la aplicación de 3 dosis de esta vacu- 0-1-4 meses y 0-2-4 meses. na además de la dosis neonatal, para lograr • Esquema rápido: se aplican 4 dosis, las 3 pri- una mayor seroconversión del componente meras con intervalo de 1 mes entre cada una, y HB. El esquema debe ser en total de 4 dosis la cuarta dosis o refuerzo al año de la primera de vacuna HB: RN – 2 – 4 – 6 meses de vida. dosis. Se debe utilizar este esquema sólo en el• Los recién nacidos prematuros con peso entre caso de personas altamente expuestas a con- 1500 y 2000 gramos deben recibir la vacuna traer la enfermedad. HB dentro de las 12 horas de vida y tres dosis • Cuando se utiliza la vacuna contra la hepati- posteriores a los 2, 4 y 6 meses de vida ya sea tis B combinada con la vacuna contra hepa- con vacuna monovalente o con vacuna combi- titis A en el mismo vial, las dosis a utilizar nada (esquema de 4 dosis de vacuna HB: RN tanto en la presentación pediátrica como de – 2 – 4 – 6 meses de vida). adultos son tres.• En los recién nacidos con peso al nacer ≤2000 Se debe considerar que: gramos, la primer dosis dada dentro de las 12 • Cuando se interrumpe el esquema de vacuna- h de vida, si bien protege contra la transmi- ción debe completarse con las dosis faltantes, sión perinatal de HB, no logra una tasa de se- sin interesar el tiempo transcurrido desde la roconversión suficiente para ser contabilizada última dosis. De todos modos, se recomienda como parte del esquema básico, por lo tanto evitar la demora en su cumplimiento.Tabla 1. Dosis de vacuna antihepatitis B según grupo de edad Grupo de edad Dosis Recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes (hasta los 19 años) 5 o 10 μg según laboratorio productor. Adultos (a partir de los 20 años) 10 o 20 μg según laboratorio productor. Huéspedes hemodializados 20 μg (hasta los 19 años inclusive) y otros inmunodeprimidos 40 μg (a partir de los 20 años).| 44 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 43. - En las personas con diátesis hemorrágica • El intervalo mínimo entre la 1ª y 2ª se recomienda la aplicación intramuscular dosis es de 1 mes, entre la 2ª y 3ª dosis de la vacuna inmediatamente después de es de 2 meses, y entre la 1ª y 3ª dosis es la administración del factor de reposición, de 4 meses. usar una aguja de calibre 23 (o más peque- • La última dosis no debe aplicarse ña) y presionar en el sitio de aplicación du- antes de los 6 meses de vida, para que rante dos minutos, como mínimo. tenga efecto refuerzo (“booster”). Revacunación Estudios longitudinales realizados en adultos Todas las vacunas disponibles son intercam- y niños indican que la memoria inmunológica biables entre sí. permanece intacta por más de 20 años y protege• Si un recién nacido no recibió la vacuna dentro contra la infección por HBV aún con títulos bajos de las 12 horas de vida, la puede recibir poste- de anticuerpos (antiHBs <10 mUI/ml) o no de- riormente, durante el primer mes de vida co- tectables. Por tal motivo: incidiendo con las consultas habituales, pero sabiendo que la probabilidad de prevención No se requiere refuerzo en niños o de la transmisión vertical (si la madre era HB- adultos inmunocompetentes que han sAg +) la perdió. recibido el esquema completo.• Aquellos niños que recibieron vacunas com- binadas con menos de 4 dosis de vacuna HB, deben completar el esquema con una 4ª dosis Sólo en la personas con inmunosupresión (ej.: de HB. Como en todo esquema incompleto, pacientes hemodializado, personas VIH positi- para la aplicación de la cuarta dosis de HB se vas) que presenten riesgo continuo de infección, debe considerar: debe ser evaluada la necesidad de dosis refuerzo - El intervalo mínimo con la última dosis re- realizando medición de anticuerpos anualmente. cibida, que en el caso de HB es de 2 meses. Se deben vacunar si la concentración de antiHBs - Si bien no hay intervalos máximos, se reco- es <10 mUI/ml. mienda no demorar el cumplimiento de la vacunación. En el personal de salud no se - Se puede aprovechar la aplicación de otras indicará dosis refuerzo, ni nuevos vacunas del calendario, con el fin de no ci- controles de serología si presenta un tar reiteradas veces al niño. dosaje de antiHBs >10 mUI/ml luego del esquema de vacunación de 3 dosis de HB.Dosis La dosis requerida varía según grupo edad ytipo de huésped (Tabla 1). Eventos adversosVía de aplicación • Locales: son transitorios y se presentan en el Intramuscular. 3-29% de los vacunados (más frecuentes en adultos):Lugar de aplicación - Dolor.• En la región anterolateral del muslo: en recién - Eritema. nacidos y lactantes menores de 12 meses o no - Induración. deambuladores. • Generales: son leves y transitorios:• En el brazo (músculo deltoides) en niños ma- - Cefalea, fatiga e irritabilidad en el 8-18%. yores de 12 meses y adultos. - Fiebre ≥37,7ºC en el 1-6%. - Shock anafiláctico en 1 cada 600.000 dosis Se debe considerar que: aplicadas. Estudios epidemiológicos controlados des- - La aplicación en los glúteos o intradérmica cartan la asociación entre la aplicación de la va- produce menor respuesta inmunogénica, cuna HB y la ocurrencia de síndrome de muerte por lo que no es recomendable. súbita del lactante, de diabetes mellitus, o de en-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 45 |
  • 44. fermedad desmielinizante, incluida la esclerosis Personas no respondedorasmúltiple. Hasta el 10% de los adultos vacunados pue- de no presentar respuesta de anticuerpos (títu-Contraindicaciones los mayores a 10 mUI/ml) al esquema inicial de• Reacción alérgica grave posterior a una do- vacunación. sis previa o a componentes de la vacuna (ej. Aquellos individuos que están en situación de el timerosal en las presentaciones que la con- riesgo (ejemplo: trabajadores de la salud) que no tengan). tengan respuesta luego de la aplicación de 3 dosis de vacuna HB, deben ser revacunados con otra Precauciones serie de 3 dosis preferentemente con una vacuna• Enfermedad aguda moderada o grave con o de marca comercial diferente. Aquellos que lue- sin fiebre. go de la revacunación con la segunda serie per- El embarazo y la lactancia no constituyen con- manecen negativos, es altamente probable que notraindicación. respondan a un nuevo esquema. A este grupo se lo conoce como no respondedor.Estudios serológicos• Prevacunación (antiHBc) Profilaxis post-exposición Los estudios serológicos previos a la vacuna- • Recién nacidos de madre portadora de ción para conocer el estado inmunitario del hepatitis B (HBsAg+) huésped no están indicados de rutina. Sólo La transmisión de la infección puede evitarse está indicado para grupos con altas tasas de en cerca del 95% de hijos de madres con HB- infección por el VHB tales como: sAg (+) con la inmunoprofilaxis temprana ac- - Equipo de salud que tenga una antigüedad tiva y pasiva del neonato. La sola vacuna HB, mayor a 5 años en el trabajo. aplicada dentro de las 12 h del nacimiento, - Contactos familiares de portadores con he- tiene gran eficacia para evitar las infecciones patitis B. perinatales por VHB. - Homosexuales o heterosexuales con más Los recién nacidos hijos de madre portadora de una pareja. de VHB (HBsAg+), incluidos los niños pre- - Drogadictos endovenosos. término o de bajo peso al nacer, deben reci- - Pacientes politransfundidos. bir la vacuna HB dentro de las 12 horas de - Pacientes HIV. vida y la gamaglobulina específica (HBIg) lo más precozmente posible, dentro de los 7 días Considerar la realización de estas pruebas postparto en dosis de 0,5 ml. Luego deben siempre y cuando no se retrase u obstaculice completar el esquema. la vacunación. Una vez finalizado el esquema básico, estos ni-• Postvacunación (antiHBs) ños deben ser testeados con antiHBs y HBsAg No es necesario luego de una inmunización de a los 3 meses posteriores a la aplicación de larutina, salvo en aquellas personas cuya respuesta última dosis (9 meses de vida) y a los 18 mesespuede ser variable o estén en riesgo aumentado de vida. Es mejor no hacer tales pruebas antesde exposición tales como: de los 9 meses de vida para no detectar antiHBs - Niños nacidos de madre HbsAg (+) (reali- que eran parte del concentrado de HBIg admi- zar HBsAg y anti HBs a los 9 y 18 meses, nistrado previamente y llevar al máximo la posi- ver profilaxis post-exposición). bilidad de detectar infecciones tardías por VHB. - Equipo de salud en alto riesgo. Si el HBsAg resultara positivo debe seguirse - Pacientes en hemodiálisis. el estudio durante 6 meses para determinar si - Pacientes inmunocomprometidos (incluido están infectados (portadores crónicos). En ese pacientes HIV+). caso la aplicación de dosis subsiguientes de - Contactos sexuales regulares de individuos vacuna no es efectiva. con HBsAg (+). Si el antiHBs mostrara títulos menores de 10 La prueba debe realizarse entre 1 y 2 meses mUI/ml y el HBsAg es negativo debe aplicar- posteriores a la última dosis del esquema pri- se una segunda serie de 3 dosis (esquema 0-1- mario de vacunación. 6 meses) y realizar nuevo dosaje de antiHBs 1 mes después de la 3ª dosis.| 46 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 45. - El dosaje de IgM antiHBc no es confiable te de una madre con HBsAg (+) no produ- en niños. ce mayor riesgo de contagio de infección - El amamantamiento de un lactante por par- para el pequeño.Tabla 2: Recomendaciones para la profilaxis contra hepatitis B posexposición percutánea o permucosa en personascon riesgo ocupacional.Persona expuesta Fuente HBsAg (+). Fuente HbsAg (-) Fuente no testeada o desconocidaNo vacunado o con Administrar HBIg e Iniciar o completar Iniciar o completaresquema incompleto iniciar o completar esquema de esquema de esquema de vacunación. vacunación. vacunación.Con esquema devacunación completo y:Anticuerpos protectores No tratamiento. No tratamiento. No tratamiento.(antiHBs ≥10mUI/ml).No respondedores HBIg: 2 dosis con No tratamiento. Si es una fuente de alto riesgoAntiHBs negativos intervalo de 1 mes conocida, tratar(<10 mUI/ml), después de entre ellas. como si la fuente fuera HB-2 series de vacunas. sAg (+).AntiHBs negativos IgHB 1 dosis e No tratamiento. Realizar antiHBs al(<10 mUI/ml), después de iniciar revacunación individuo expuesto y1 serie de vacunas. (2ª serie de 3 vacunas). actuar según títulos.AntiHBs desconocidos. Realizar antiHBs al individuo expuesto y actuar según los títulos.Tabla 3. Recomendaciones para la profilaxis contra hepatitis B posexposición* a sangre o fluidos corporales quecontienen sangre, en personas sin riesgo ocupacional#Tipo de exposición Tratamiento• Exposición percutánea (ejemplo: pinchazo o mordedu-ra) o mucosa a sangre o fluidos corporales. Persona no vacunada o con Persona con esquema• Contacto sexual o compartir agujas esquema incompleto completo• Víctima de abuso sexual/violación.Fuente AgHBs** positiva Administrar esquema de Administrar una dosis vacunas HB e Inmuno-glo- booster de vacuna HB. bulina HB (IgHB).Fuente cuyo estado AgHBs es desconocido Administrar esquema Ningún tratamiento. de vacunas HB.* Cuando está indicada la inmunoprofilaxis, debe ser iniciada lo más precozmente posible, preferiblemente dentro de las 24 hs. Los estudios realizados acerca del intervalo máximo dentro del cual la profilaxis posexposición es efectiva, son limitados. Pero este in- tervalo no debería exceder los 7 días en la exposición percutánea o los 14 días en la exposición sexual.# Las recomendaciones de profilaxis posexposición en personas con riesgo ocupacional también podrían ser usadas en las personas sin riesgo, si fuera factible.## Persona que tiene documentación escrita de esquema de vacunas HB completo y que no realizó testeo serológico antiHBs posvacu- nación.** Antígeno de superficie Hepatitis B.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 47 |
  • 46. • Contactos con conviviente con infección serie de 3 dosis de vacuna HB proporcionan aguda de hepatitis B (HbsAg+) memoria inmunológica a largo plazo otorgan- - Lactantes menores de 12 meses: aquellos do protección prolongada. que han recibido alguna dosis deben com- • El personal de salud que alguna vez presentó pletar el esquema. Si no han recibido nin- resultados antiHBs positivos, no debe ser re- guna dosis de vacuna HB, deben recibir vacunado si los títulos antiHBs obtenidos en HBIg en dosis de 0,5 ml y vacuna en forma una reevaluación resultaran <10 mIU/mL. simultánea y luego completar el esquema. • Si la prueba realizada 1-2 meses después de - Niños de ≥12 meses expuestos: deben estar la primera serie de vacuna HB resultara <10 inmunizados contra la HB (iniciar o com- mIU/mL, debe repetirse la serie de vacuna pletar el esquema básico). HB y realizar la prueba 1-2 meses después de - La profilaxis con HBIg no está indicada, concluida la segunda serie. salvo contacto con sangre del paciente in- • El PS que recibió la serie de vacuna HB y no fectado (ejemplo: lavado de dientes con el realizó serología para evaluar su nivel de in- mismo cepillo de dientes o máquinas de munidad, no necesitaría realizar pruebas se- afeitar). Estos convivientes, además, deben rológicas a menos que tenga una exposición. comenzar el esquema de vacunación lo an- Si esta ocurriera, se debe proceder según los tes posible. resultados (Tabla 2). En el caso de que se indi- cara profilaxis HBIg y vacuna HB, la persona• Contactos sexuales de personas con infección debe realizar serología antiHBs post-vacuna- aguda de hepatitis B (HBsAg+) ción 3-6 meses después. Este intervalo obe- Debe recibir en forma inmediata una sola do- dece a que de hacerlo antes podría medir los sis de HBIg (0,06 ml/kg) y en forma simultá- anticuerpos del HBIg administrados previa- nea comenzar el esquema de vacunación. mente. La aplicación de HBIg tiene una eficacia del 75% cuando se administra dentro de los 14 días del último contacto sexual. 3. Factibilidad programática• Exposición a sangre que tiene o puede Impacto en los tener partículas infectantes de hepatitis B Programas de Inmunización En el caso de una exposición percutánea a la La vacuna hepatitis B se ha incorporado en sangre (pinchazo de aguja, desgarro o mor- el país en el año 2000 en el primer año de vida y deduras) o a través de mucosas (como las del en el año 2003 para los niños de 11 años. Es de- ojo), la decisión de realizar profilaxis con HBIg cir que en este momento luego de 11 años desde (0,06 ml/kg) y vacunar a las personas expues- su introducción, todas las cohortes de niños del tas, comprende analizar si se conoce el estado país hasta los 18 años, deberían estar protegidos. de HBAg de la fuente, así como la vacunación La experiencia del programa habla de la im- contra la hepatitis B, la respuesta inmunitaria portancia de administrar hepatitis B en forma de la persona expuesta y el riesgo ocupacional combinada con otros antígenos a los fines de (Tabla 2 y 3). favorecer buenas coberturas de vacunación y optimizar la gestión del Programa de Inmuni-Profilaxis HB en el Personal de Salud zaciones.• En el PS que realiza procedimientos invasivos, En el país esta vacuna se administra en forma las pruebas de post-vacunación necesitan ser combinada como pentavalente, lo cual favorece efectuadas solamente una vez 1-2 meses des- tanto el sistema de distribución como el suminis- pués de que la serie de vacuna HB haya sido tro adecuado de la misma. completada. No hay producción local de hepatitis B por el• Si la prueba antiHBs realizada 1-2 meses des- momento (2010). pués de la primera serie de vacuna HB indi- Todas las vacunas de Calendario son adqui- cara protección (>10 mIU/mL), no se indican ridas por el Fondo Rotatorio de OPS, lo cual fa- más pruebas serológicas. Los estudios de- vorece mejores precios y optimiza la entrega y muestran que las respuestas adecuadas a la distribución.| 48 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 47. CONCLUSIONES in the United States: recommendations of the Advi- sory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II: immunization of adults. MMWR Recomm• Las coberturas de vacunación para Hepatitis Rep 2006;55(RR16):1-25. B en nuestro país son aceptables pero se debe- 4. Center for Disease Control and Prevention. Reco- ría trabajar especialmente en las maternidades mendation of the Advisory Committee on Immu- para elevar las coberturas de la dosis neonatal. nization Practice (ACIP): General Recommendation on Immunization. MMWR 2011;60(RR02):1-60.• El empleo de vacunas combinadas ofrece la 5. Center for Disease Control and Prevention. Recom- ventaja de incrementar las coberturas, además mended Immunization Schedules for persons Aged 0-18 years, United States, 2011. MMWR 2011;60(5). de mejorar la aceptación, facilitar la adminis- 6. Comité Asesor de Vacunas (1998-2002). Asocia- tración, disminuir el número de visitas, aho- ción Española de Pediatría “Vacunación contra rrar gastos de administración, de personal y la Hepatitis B”. En: Manual de Vacunas en Pedia- de almacenamiento. tría. 2ª Edición Latinoamericana, Egraf S A, 2000. Págs.116-34.• Desde el año 2009 se implementó la vacuna 7. Mast EE, Ward JW. En: Plotkin SA, Orenstein WA, combinada pentavalente celular DPT-HB-Hib Offit PA. Vaccines. 5th ed, Saunders Elsevier, Inc, 2008.Págs.205-241. a los 2, 4 y 6 meses de vida, además de la dosis 8. Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nación. de HB neonatal, las coberturas bajo esta nueva Normas Nacionales de Vacunación 2008. estrategia debe aun evaluarse. 9. Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nación. Inmunoprevenibles. Boletín Epidemilógico Anual.• Se recomienda verificar que aquellos niños 2008. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/ que recibieron vacuna combinada en su es- htm/site/sala_situacion/PANELES/boletines/ quema, hayan completado 4 dosis del compo- BEP2008/1-InmunoprevenibleS.pdf. 10. Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nación. nente HB en total. Tendencia de Coberturas. Argentina 2002-2009. Programa Nacional de Control de Enfermedades• Se recuerda la importancia de la vacunación Inmunoprevenibles-Argentina 2010. precoz, como medida eficaz en la prevención 11. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health de la transmisión vertical y horizontal de la Comité Asesor de Vacunas (1998-2002). Asociación hepatitis B. Española de Pediatría “Vac15(1), 2004. 12. SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Boletín Epidemi-Bibliografía ológico Periódico, 2007.1. American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. 13. Tanaka J. Hepatitis B epidemiology in Latin Amer- En: Pickering, Larry K. Red Book: 2009 Report of ica. Vaccine 2000;18(S1):S17-9. the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Vil- 14. Tregnaghi M, López P, Rocha C, et al. A new DT- lage, IL: American Academy of Pediatrics, 2009. Pw-HB/Hib combination vaccine for primary and Págs.337-356. booster vaccination of infants in Latin America. Rev2. CDC. A comprehensive immunization strategy to Panam Salud Publica 2006;19(3):179-188. eliminate transmission of hepatitis B virus infec- 15. Zunino Enna M. Epidemiología de la hepatitis B en tion in the United States: recommendations of the Chile y esquemas de vacunación en Latinoamérica. Advisory Committee on Immunization Practices Rev Chil Infect 2002;19(3):140-155. (ACIP) Part 1: immunization of infants, children, 16. Weekly Epidemiological Record Hepatitis B vac- and adolescents. MMWR Recomm Rep 2006;54:1-31. cines WHO Position Paper 2 october 2009, 84th3. CDC. A comprehensive immunization strategy to year No. 40, 2009, 84, 405–420 http://www.who. eliminate transmission of hepatitis B virus infection int/wer/2009/wer8440.pdfSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 49 |
  • 48. 4. Vacuna rotavirus1. Prioridad de la enfermedad B. Magnitud del problema y su control La gastroenteritis por rotavirus es una im- portante causa de morbimortalidad en el mundoA. Definición del problema entero, con más de 600.000 muertes por año, 2,3 La gastroenteritis por rotavirus se caracteriza millones de hospitalizaciones y aproximadamen-por una profusa diarrea acuosa, que puede llegar te la consulta de 24 millones de pacientes por añohasta 20 episodios de diarrea y vómitos por día en forma ambulatoria. La magnitud de este pro-en los casos más graves, con pérdida de agua y blema, de todos modos, es subestimada puestoelectrolitos. La duración de la misma oscila entre que muchos niños afectados tampoco llegan a la2 y 7 días, y en algunos casos llega a la deshidra- consulta médica. La gastroenteritis afecta princi-tación grave y muerte del paciente. palmente a los niños menores de 5 años, y prin- La exacta fisiopatología de la gastroenteritis cipalmente al grupo de niños menores de 2 años.por rotavirus no está totalmente clara, pero la Las publicaciones señalan que aproximadamen-enfermedad sería el resultado de varios procesos te el 40% de las diarreas está causada por este vi-que actúan en forma simultánea, más que de un rus. Virtualmente se puede afirmar que todos losproceso único. menores de 5 años han tenido al menos un epi- El rotavirus se transmite principalmente por sodio de gastroenteritis por rotavirus en su vida.vía fecal-oral, si bien la transmisión aérea a tra- La media de edad es de 9 a 15 meses en los paí-vés de gotas ha sido raramente descripta. La dia- ses desarrollados y de 6 a 9 meses en los paísesrrea es altamente contagiosa y solo una pequeña en vías de desarrollo.cantidad de partículas virales es requerida para La gastroenteritis por rotavirus afecta a losinfectar a otra persona. Una vez que el paciente niños independientemente de su nivel socioeco-está infectado, elimina por materia fecal un alto nómico. Su distribución es universal, teniendonúmero de partículas virales que pueden conta- en muchos países una estacionalidad evidente,giar principalmente a otro niño. con mayor predominio en los meses de invierno.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 51 |
  • 49. En Argentina, en estudios publicados en los úl- el serotipo. Los serotipos definidos por la glico-timos años, tiene mayor incidencia en invierno, proteína VP7 se denominan G y los definidos porpero aún se puede encontrar en otras estaciones la VP4, se denominan P, estableciéndose así, undel año como el verano. sistema de tipificación doble. En la actualidad la La mayor letalidad ocurre en los países en vías clasificación del rotavirus se realiza en base a losde desarrollo. Estas muertes ocurren principal- genes que codifican las proteínas externas VP7 ymente en Asia y África, pero en la mayoría de los VP4, que especifican los genotipos G y P respec-países de América Latina ocurrían entre 15.000 y tivamente, así se han reconocido 23 G tipos y 3125.000 muertes al año por esta infección, antes de P tipos.la introducción de la vacuna. En los países indus- De la combinación de los 11 segmentos de ge-trializados se mide por morbilidad infantil, costos nes se forman genogrupos, siendo tres los másde atención en salud y días laborables perdidos frecuentemente encontrados. El grupo más co-de los padres o cuidadores. Los costos directos e mún es el Wa-like que comprende a la mayoríaindirectos de la gastroenteritis por rotavirus, al de las cepas de rotavirus de serotipos G1, G3, G4mismo tiempo que el impacto de la enfermedad y G9, mientras que el genogrupo DS-1-like estáen las familias, incluida la posibilidad de conta- compuesto principalmente por la cepa G2. Estogio a otros miembros, el estrés y la pérdida de es importante debido a que está bien establecidadías laborables contribuyen a cuantificar la car- la protección cruzada contra las cepas del mismoga de la enfermedad asociada a este agente etio- genogrupo pero no entre las cepas de diferenteslógico. Sin embargo, tenemos un menor acceso a genogrupos.la cuantificación de esta enfermedad cuando no Hay algunos indicios que sugieren que los ge-llega a nivel hospitalario debido a que esta enfer- nes de virus que infectan a los animales se pue-medad se trata en los casos más leves en centros den reordenar e infectar a los humanos.de atención primaria, donde tampoco se realizan La principal vía de transmisión es la fecal-estudios virológicos para su diagnóstico. La per- oral, afectando con igual frecuencia a los niñoscepción, como enfermedad frecuente, por parte de países desarrollados y en vías de desarrollo.del equipo de salud entonces, es menor que la Es estable en el ambiente y se elimina durantemagnitud real de la misma. aproximadamente una semana por materia fe- cal, pudiendo ser más prolongada en inmuno- comprometidos. La diseminación intra-familiar yC. Agente etiológico y cuadro clínico dentro de hospitales, jardines maternales y otras El género rotavirus pertenece a la familia instituciones es muy frecuente y puede ocurrirReoviridae, posee simetría icosaédrica y un diá- de persona a persona, a través de la ingestión demetro de 70 a 90 nm. Son virus no envueltos cu- agua o alimentos contaminados y contacto conyo genoma está compuesto por 11 segmentos superficies contaminadas. La dosis infectiva es dede ARN doble cadena rodeado por una triple 103-107/ml y en una infección aguda se encuen-cápside proteica. Cada uno de estos segmentos tra más de 100.000 millones/ml de materia fecal.codifica de manera monocistrónica para 6 pro- La enfermedad es más prevalente durante losteínas estructurales (VP) y 5 proteínas no estruc- meses más fríos del año en los climas templados,turales (NSP). con una variación estacional menos pronunciada Fue descubierto en humanos por Ruth Bishop en los climas tropicales.en 1973 en muestras de biopsia duodenal reali- Los rotavirus se adhieren al epitelio intestinalzadas en niños australianos con diarrea aguda. y se replican en los enterocitos maduros de las No es exclusivo del hombre y también puede vellosidades en las primeras porciones del intes-infectar a animales como vacas, cerdos, aunque tino. Luego de un período de incubación de 1 a 3las cepas generalmente son diferentes. días, la infección se disemina hacia el íleon. La le- En base a la VP6 se han identificado 7 grupos sión en las vellosidades de la mucosa lleva a unaantigénicos (A a G), de los cuales sólo los grupos alteración en la absorción y secreción. También seA, B y C infectan a los humanos y de ellos el gru- ha identificado la producción de una enterotoxi-po A es el más frecuente. Clásicamente las cepas na viral (NSP4) que actuaría en forma similar ase tipifican en función de dos proteínas de la cáp- las exotoxinas bacterianas.side externa, VP4 y VP7, que inducen la produc- En los adultos las infecciones generalmen-ción de anticuerpos neutralizantes y determinan te son asintomáticas, pero en algunas ocasiones| 52 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 50. puede causar enfermedad, principalmente ante sistema de vigilancia basado en Unidades Cen-la exposición de serotipos diferentes como en las tinelas (UCs) situadas en Córdoba, Orán, Tu-diarreas del viajero. También se debe considerar cumán, Santa Fe y San Juan, demostraron queen esta situación a los inmunocomprometidos. rotavirus es el agente causal del 33% de las dia- Los síntomas más frecuentes son la diarrea y rrea aguda en pacientes internados menores delos vómitos de magnitud variable, presentes en 5 años. De igual modo, en una evaluación deaproximadamente el 85% de los episodios. Las consultas por gastroenteritis en pacientes ambu-deposiciones generalmente son acuosas, 5 a 10 latorios menores de 5 años, durante el primer se-por día, sin sangre, aunque a veces pueden ob- mestre de 2006 en 5 centros del país, se detectó laservarse algunas estrías sanguinolentas. En los presencia de rotavirus en el 38,4% de los casos.casos graves son causa de deshidratación con Al estudiar la prevalencia de los genotiposriesgo de mortalidad si no se hidrata rápidamen- circulantes de rotavirus en Argentina, durante elte al niño. Los primeros días puede haber fiebre período 1996-2004, los más frecuentemente en-que cede dentro de las 48-72 hs, al igual que los contrados fueron G1P[8], G4P[8], G2P[4]; en lavómitos, mientras que la diarrea se prolonga por temporada invernal de 2005 emergió el G9P[8],5 a 8 días en niños con adecuada nutrición y fun- siendo en el 2006 el genotipo predominante. Elción inmunológica. análisis filogenético de esta cepa permitió rela- Además de los síntomas de gastroenteritis se cionar su origen con el ingreso desde países limí-puede observar elevación transitoria de las enzi- trofes. En la actualidad se ha detectado una altamas hepáticas y síntomas sistémicos como respi- circulación del G3P[8] y G12P[8], este último con-ratorios, circulatorios y encefalitis. siderado un genotipo emergente a nivel mundial. La lactancia materna a través de la lactaderina Lo expuesto anteriormente muestra la com-protege contra la infección sintomática por rota- pleja epidemiología del rotavirus en los paísesvirus. Esta protección es de 50% en los menores en desarrollo, con grandes variaciones en la pre-de 6 meses y 40% en menores de 1 año. valencia, múltiple co-circulación y emergencia de El primer episodio de gastroenteritis por rota- nuevos genotipos.virus es el que se presenta con mayor gravedad En un estudio epidemiológico publicado porclínica, disminuyendo la gravedad en los epi- Gómez J, Gentile A y col., se estima que según da-sodios subsiguientes. La protección clínica está tos del SINAVE en el país en el año 1999 se pro-relacionada a la respuesta inmunológica local y dujeron alrededor de 100 defunciones por diarreasistémica y/o inmunidad celular. Las infeccio- por rotavirus, 20.000 hospitalizaciones y 130.000nes por rotavirus, tanto primaria como secunda- consultas ambulatorias. En las provincias del norterias, desencadenan la producción de anticuerpos del país el riesgo de mortalidad es 26,2 veces queIgA, IgM e IgG en suero, secreciones intestinales en Buenos Aires y 14,7 veces más hospitalizacionesy saliva. debidas a este virus que Tierra del Fuego. Las observaciones indican que la inmunidad Otro estudio desarrollado por el Instituto Mal-intestinal protege contra la diarrea por rotavirus brán y el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutié-y algunos autores han indicado que la respuesta rrez” de Buenos Aires entre 1997 y 1999 encontróde la IgA secretoria específica es pronóstico de la rotavirus en el 36% de las gastroenteritis agudasinmunidad clínica. Hay controversia sobre la re- asistidas en forma ambulatoria y en el 45% delación entre los niveles séricos de anticuerpos y los niños internados por diarrea. En las 170.686la protección de la infección. atenciones ambulatorias anuales del hospital se estimó la existencia de 4.652 casos de diarrea agu-D. Situación epidemiológica del país da en niños menores de 3 años, con 1.674 casos En Argentina, un estudio realizado durante causados por rotavirus. De estos últimos, sólo elel período 1996-1998, demostró que el 42% de las 0,8% requirió internación. Se observó una ten-internaciones por diarrea acuosa en menores de 3 dencia estacional similar. En pacientes ambula-años, se debieron a rotavirus, de las cuales el 50- torios se observó 52% de diarrea por rotavirus en70% ocurrieron durante el primer año de vida, el primer año de vida, 38% en el segundo y 10%el 20-30% durante el segundo y 9% en el tercero. en el tercero. Recientemente el Sistema Nacional de Vigi- Según estimaciones de la OMS sobre mortali-lancia en Salud y el Instituto de Enfermedades dad por rotavirus en Argentina, en menores deInfecciosas. Dr. Carlos G. Malbrán, mediante un 5 años, en 2004 hubo de 50 a 70 defunciones porSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 53 |
  • 51. año (0,5% de las 12.464 muertes del año) y es res- El rotavirus es resistente a la luz del sol, luzponsable del 40% de las muertes por diarrea, con ultravioleta, pH, y al cloro.una tasa de mortalidad de 2/100.000 niños me- Sobreviven en agua, manos humanas, super-nores de 5 años. ficies sólidas, aire, siempre manteniendo su ca- En un trabajo realizado en el Hospital de Ni- pacidad infectiva.ños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de Buenos Aires, Se ha recuperado rotavirus de: juguetes, pisos,Hospital de Niños Vilela de Rosario, Hospital manijas de baños, historias clínicas de pacientes,Manuel Quintana de Jujuy, Hospital de Niños lugares donde se cambian pañales, etc.Evita Perón, San Fernando del Valle de Catamar- El etanol entre 70 y 80% es el mejor agente pa-ca, y el Hospital de Niños de San Justo de Buenos ra su inactivación.Aires se estudiaron durante el primer semestre Permanece con capacidad infectiva durantede 2006, 836 niños menores de 60 meses que con- largos períodos de tiempo.currieron inicialmente a consulta ambulatoriapor gastroenteritis (guardia y/o consultorio ex-terno). La mediana de edad fue 13 meses (0-64 F. Costo-efectividadmeses), 84,8% <2 años, 58,3% de sexo masculino. Tratándose de rotavirus, los aspectos econó-El 11,4% eran desnutridos y el 15,1% presentaba micos son importantes por la carga de morbilidadinadecuación peso/talla. La infección por rotavi- y mortalidad en los sistemas de salud, en la fami-rus se asoció con edad < 2 años, vómitos, y des- lia y sociedad en general. Hay que considerar elhidratación. Una proporción sustancial requirió costo directo de la atención relacionado con hos-internación, principalmente debido a falla tera- pitalización, las consultas, pruebas diagnósticaspéutica, con amplias diferencias según el centro. y el tratamiento, pagados por el sistema de salud,Los genotipos más frecuentemente aislados fue- familia o ambos. Otros costos directos son los re-ron G9, G3 y G2. lacionados por las visitas hospitalarias (transpor- te, alimentación y hospedaje). Además hay costos indirectos, como los ocasionados por ausentismoE. Inmunización comparada laboral y los inmensurables costos sociales. a otras intervenciones En relación a los costos de esta enfermedad, se Las diarreas de origen viral no están asocia- ha estimado que en 1991 hubo 84.500 pacientesdas a calidad de vida y la protección contra ellas ambulatorios y 21.000 hospitalizaciones asocia-surge de la memoria inmunológica. Por ello se das a diarreas por rotavirus en el país, con gastosacepta que las vacunas son una herramienta idó- por más de 27 millones de dólares. Considerandonea para su correcto control. los estudios de “costo-beneficio” que presenta la La similar incidencia de la enfermedad por bibliografía internacional, se puede estimar querotavirus, tanto en países desarrollados como en estos costos podrían ser reducidos en un 56% convías de desarrollo, sugiere que esta infección no la vacuna. En base a la información que se dispo-será controlada solamente con las mejoras en la ne hasta hoy, podemos decir que una vacuna se-calidad del agua y medidas sanitarias o de higie- gura y efectiva con un costo por persona menorne. Proveer agua potable y mejorar la salubridad a los 7 dólares podría tener un fuerte impacto enson medidas que no reducen de manera signifi- nuestro medio.cativa la propagación del rotavirus. Por esto, esimportante tomar conciencia que este agente nopuede ser controlado de la misma manera que 2. Características de la vacunaotras enfermedades transmitidas por agua. Com-prender este punto es admitir que la estrategia Agente inmunizantemás adecuada para su control es la vacunación. El desarrollo de vacunas contra rotavirus se El rotavirus es también una importante cau- inició a mediados de la década de 1970 basadassa de diarrea nosocomial. En un estudio se com- en la atenuación de virus vivos provenientes deprobó la reducción de los episodios de infección cepas animales relacionados antigénicamente.hospitalaria por rotavirus de 5,9 episodios/1.000 En 1998 se autorizó en Estados Unidos la vacu-egresos a 2,2 cuando se incrementa el lavado de na tetravalente (Rota-Shield) que se desarrollómanos del 62% al 81% y el uso de gel alcohólico con la cepa rhesus e introduciendo los genes dede 4% a 29%. la cápside externa que codifican VP4 y VP7 en| 54 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 52. el virus madre creando cepas que generen pro- se detectaron en 50% de las heces después de latección específicas de serotipo (G1, G2, G3, G4). primera dosis y en 4% después de la segunda. AlEsta vacuna fue retirada antes del año de su co- analizarse estas heces, 17% demostraron contenermercialización debido a un evento adverso, poco cepas vivas de la vacuna.frecuente pero probablemente relacionado, quefue la invaginación intestinal. Estudios posterio- • Vacuna pentavalente reasociadares confirmaron la asociación entre la aplicación humana-bovina (RV5) (RotaTeq®)de la vacuna y la invaginación, pero el riesgo fue G1, G2, G3, G4 y P1[8] a virus vivos atenua-menor que el estimado inicialmente. dos: Vacuna a virus atenuado reasociado con A partir de esta situación el desafío fue de- virus bovino (WC3) y proteínas de superficiesarrollar una vacuna con alta eficacia como ésta de cinco serotipos humanos: G1, G2, G3, G4,pero con menos eventos adversos, para lo cual se y P 1[8].requirieron estudios en gran escala. - Administración por vía oral. En la actualidad existen dos vacunas apro- - No necesita ser reconstituida. Contiene unbadas en los últimos años. La EMEA (Agencia tampón líquido para neutralizar la acidezde medicamentos europea) aprobó la vacuna estomacal.monovalente humana G1 P1[8] (Rotarix ®) y la Todos los serotipos son un “reasociado” deFDA (Administración de Drogas y Alimentos de genes humanos-bovinos (WC3).EE.UU.) la vacuna pentavalente reasociada hu- - No tiene replicación intestinal; con la pri-mana-bovina G1, G2, G3, G4 y P1 [8] (RotaTeq®) mera dosis, se ha observado en el 9% de losy en abril de 2008, la vacuna monovalente G1 vacunados, eliminación por materia fecal,P1[8] (Rotarix®). que es mínima con las dosis posteriores. Ambas vacunas aprobadas por la EMEA, la - Se presenta en estado líquido y se almace-FDA y la ANMAT, son seguras y efectivas para na a temperaturas de 2-8°C.la prevención de la enfermedad gastrointestinal Existen en desarrollo otras vacunas para ro-causada por rotavirus. tavirus. Las características de dichas vacunas son: Inmunogenicidad y eficacia clínica • Vacuna a virus vivos atenuados humano• Vacuna monovalente de virus vivos Esta vacuna derivada de una cepa humana ha atenuados RV1 (Rotarix®) utilizado una cepa única del genogrupo Wa que Vacuna a virus vivos humanos atenuados incluye, como ya hemos dicho, la mayoría de las que contiene la cepa RIX4414. Monovalente, cepas circulantes. Por lo tanto la protección que con especificidad G1 P1A[8], derivada de la generan estas vacunas no es sólo tipo-específicas cepa de origen 89-12. Comparte muchos an- sino que pueden tener protección cruzada. tígenos de protección cruzada con serotipos La seroconversión con la primera dosis es de G1, G3, G4, y G9 (la mayoría de los rotavirus 75% - 86% y con la segunda dosis de 76% - 96%. humanos aislados), que pertenecen al geno- En estudios realizados en América latina (Bra- grupo Wa. sil, México y Venezuela) la eficacia para las dia- - Comparte epítopes neutralizantes contra la rreas por rotavirus de cualquier severidad fue mayoría de los rotavirus humanos aislados del 70% y para las diarreas graves fue del 86%, en pacientes con gastroenteritis grave por llegando a ser del 100% en los casos mayor gra- dichos virus. vedad. La eficacia fue similar para la enfermedad - Se administra por vía oral (1 ml). grave por serotipo G1 y no G1. - Se reconstituye con tampón de carbonato Se observó un 100% de eficacia en la reducción de calcio. de hospitalizaciones por gastroenteritis por rota- - Vacuna liofilizada que se almacena a 2-8°C. virus y 42% de reducción global de hospitaliza- - Tiene replicación intestinal y el virus se eli- ción por todas las causas de diarrea. mina por materia fecal en el 15-50% de los Una evaluación reciente del segundo año de niños vacunados. seguimiento en Latinoamérica demostró que a La excreción del virus de la vacuna en heces pesar de un patrón diferente en las cepas circu-ocurre luego de la vacunación, con un pico al- lantes, la vacuna proporcionó 80% de protecciónrededor del séptimo día. Las partículas virales para la enfermedad grave tanto para las ocasio-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 55 |
  • 53. nadas por el serotipo G1 y no G1, como en la eva- Durante el segundo año fue el 88% para las dia-luación inicial. rreas graves por RV G1-G4 y 63% para todas las En Brasil la vacuna de rotavirus monovalente gastroenteritis por rotavirus.se incorporó en el año 2006, alcanzando una co- En un estudio publicado recientemente conbertura del 84,26% en el 2009. En todas las regio- datos de seguimiento en niños al tercer año des-nes de Brasil existe una disminución del número pués de haber recibido vacuna pentavalente entotal de casos de diarrea, siendo de 40% para los Finlandia, se observó que continúa siendo efecti-menores de un año y de 20% para el grupo de va disminuyendo las internaciones por gastroen-uno a cuatro años, asociándose también a una teritis por rotavirus y las consultas ambulatorias.disminución estadísticamente significativa en No es posible comparar por ahora la eficaciala mortalidad. En relación a los genotipos cir- entre ambas vacunas debido a que los diseños deculantes, si bien se observó un incremento de los estudios realizados y las poblaciones evalua-rotavirus P[4]G2 en los últimos años, la tasa de das tienen diferentes características.detección de rotavirus disminuyó alrededor del En la evaluación realizada en Estados Unidos40%. Por lo tanto, la implementación de la vacu- por el Sistema de Vigilancia Nacional de virusnación demuestra ser efectiva y estar relacionada respiratorios y entéricos comparando con las es-a un menor número de consultas, internaciones y taciones frías de 15 años previos a la incorpora-muertes por diarrea. ción de la vacuna para rotavirus en el Calendario Recientemente se publicaron dos trabajos eva- Nacional, la actividad de rotavirus durante losluando la eficacia de la vacuna en la población mismos meses del 2007 y 2008 apareció 2-4 me-general. El grupo de la Universidad de Witwater- ses más tarde. Además, desde el 2006 la Red desrand en Johanesburgo informa una eficacia del Vigilancia de nuevas vacunas está realizando una76,9% para la prevención de gastroenteritis grave vigilancia prospectiva de gastroenteritis por rota-en la población de Sudáfrica y el 49,4% en Malawi virus en niños menores de 3 años en tres conda-en los grupos que recibieron 2 o 3 dosis de va- dos. En los niños enrolados cada año durante loscuna comparando con placebo. Esta diferencia meses de enero a abril el porcentaje de detecciónpodría estar relacionada a la mayor diversidad de rotavirus descendió de 51% en el 2006 y 54%de serotipos circulando en Malawi en el período en el 2007 a 6% en el 2008, con una cobertura deevaluado. A pesar de esto el número de gastroen- vacunación a los 3 meses de edad del 49% y 56%teritis evitadas por 100 niños vacunados al año en el 2007 y 2008 respectivamente.fue mayor que en Sudáfrica. En un análisis publicado este año se incluye- Por otra parte en el estudio realizado en Méxi- ron 34 estudios con 175.944 pacientes incluidos,co evaluando mortalidad por diarrea se observó 26 estudios con vacuna monovalente y 8 conun descenso de aproximadamente el 50% en los pentavalente, en los que se compararon vacu-menores de 12 meses y del 29% en el grupo de 12 nado vs. placebo. Ambas vacunas demuestrana 23 meses luego de la introducción de la vacuna la eficacia en la prevención de diarrea por rota-en el Calendario Nacional. virus (casos graves y de cualquier grado de gra- vedad), como también la reducción de diarreas• Vacuna pentavalente graves en forma global. Además, se observó la reasociada humana-bovina disminución de internaciones y atención médica Considerando las características de esta va- en diarreas por rotavirus. Los eventos adversoscuna, la respuesta específica de serotipo estaría fueron similares en los niños vacunados que enbrindando protección contra las cepas circulan- los no vacunados.tes con mayor frecuencia. Además se observó el descenso de internacio- La seroconversión de anticuerpos IgA séri- nes por diarreas en los menores de 5 años aunquecos después de la tercera dosis de vacuna fue de no hubiesen recibido la vacuna; 28% en los meno-91%-98%. res de 2 meses, 42% en los de 3 a 5 meses, 50% en La eficacia para las diarreas por rotavirus G1- los de 6 a 23 meses y 45% en los de 24 a 59 meses.G4 fue del 100% para las formas graves y 75% Considerando la variabilidad epidemiológicapara las gastroenteritis independientemente de que se ha observado y la presencia de nuevos se-la severidad. Se observó una disminución del rotipos, poco frecuentes, será necesario mantener96% de internaciones por rotavirus G1-G4 y un una vigilancia epidemiológica a largo plazo. Será94% en las consultas a los Servicios de guardia. importante prestar especial atención a las cepas| 56 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 54. recuperadas a partir de los niños en los cuales la - Los niños que hubieran presentado algún epi-vacuna haya fracasado para evaluar la eficacia y sodio de gastroenteritis por rotavirus debensi aparecen nuevas cepas, cuál sería la magnitud completar el esquema de vacunación de acuer-y que cobertura tendrían estas u otras nuevas va- do a las recomendaciones generales.cunas en desarrollo. - No se han observado dificultades en la res- puesta inmune cuando estas vacunas seIndicaciones y esquema aplican conjuntamente con las Vacunas del• Vacuna a virus vivos atenuados humanos: Calendario Nacional o bien con vacunas tales Dos dosis por vía oral. como antineumocócica o meningocócica con-• Vacuna pentavalente humano-bovino: Tres jugadas o vacunas acelulares. dosis por vía oral. - En los estudios realizados con la vacuna de• Se recomienda la aplicación de la primera do- virus vivos atenuados humano no se observó sis de vacuna desde las 6 semanas de vida y interferencia con los títulos de anticuerpos pa- como máximo a las 14 semanas y 6 días, para ra los tres serotipos de la vacuna OPV. Si bien completar el esquema antes de los 8 meses y podría observarse un menor nivel de anticuer- 0 días de vida. pos para rotavirus, la seroconversión luego• El intervalo mínimo entre dosis es 4 semanas. de haber completado el esquema es alto y se• De ser posible el esquema de inmunización mantiene la eficacia para las gastroenteritis. debe completarse con el mismo producto, sin embargo no debe diferirse la vacunación si no se cuenta con el mismo producto previamen- Eventos adversos te aplicado o se desconoce el mismo, en estas • Reactogenicidad situaciones debe completarse el esquema con - Vacuna a virus vivos atenuados humano el producto disponible. Si una de las dosis fue RV1: Los síntomas evaluados dentro de la vacuna RV5 pentavalente humano bovino los 15 días posterior a la vacunación fue- o se desconoce el producto aplicado, se debe ron similares en los niños vacunados que completar el esquema en total de tres dosis. en aquellos que recibieron placebo: fiebre• Si el paciente vomita luego de la aplicación de 60%, sólo el 1% con registros >39°C; vómi- la vacuna, no es necesario repetir la dosis de tos 15%; irritabilidad 50%-60%; pérdida del la misma. apetito 20%-30%; diarrea 5%-10%.• En aquellos niños a los que se les hubiese ad- - Vacuna pentavalente reasociada humana- ministrado, inadvertidamente, la primera do- bovina RV5: Los eventos adversos obser- sis de vacuna después de las 15 semanas, se vados fueron fiebre 32%, irritabilidad 39%, completará el esquema de acuerdo a las reco- vómitos 27% y diarrea 44%, similar a los que mendaciones generales completando con la presentaron los niños que recibieron place- última dosis a los 8 meses 0 días. bo, 33%, 42%, 24% y 36% respectivamente.Tabla 1: Intervalos de dosis y de edad para las vacunas de rotavirusVacuna RV5-Pentavalente RV1-Monovalente humana reasociada humana-bovinaN° de dosis 3 2Edad recomendada 2-4-6 meses de vida 2-4 meses de vidaMínima edad 1ª dosis 6 semanasMáxima edad 1ª dosis 14 semanas y 6 díasIntervalo entre dosis 4 semanasMáxima edad última dosis 8 meses y 0 díaSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 57 |
  • 55. • Seguridad: no se encontró asociación con in- mento no se ha notificado aumento en el riesgo de vaginación intestinal y no se reportaron muer- invaginación u otro evento adverso grave. Es ne- tes relacionadas con la administración de la cesario continuar con la vigilancia para tener una vacuna. evaluación más adecuada de los eventos adver- - Vacuna a virus vivos atenuados humano sos relacionados a la aplicación de estas vacunas. RV1: Se evaluó la seguridad en 59.308 ni- ños que habían completado la evaluación Contraindicaciones luego del segundo mes post-vacunación. Se • No debe administrarse a pacientes con hiper- detectaron 25 casos de invaginación confir- sensibilidad grave a cualquier componente de madas, de los cuales 9 fueron en niños que la vacuna, o a aquellos con antecedentes de re- recibieron la vacuna y 16 en los que reci- acción adversa severa con la dosis previa. bieron placebo. Si bien la diferencia no fue • Inmunodeficiencia combinada. En una revi- estadísticamente significativa, la tendencia sión reciente se detectó diarrea persistente clínica estaría a favor de los niños que reci- después de la vacunación, en niños con esta bieron la vacuna presentando menos riesgo patología. Se detectaron 8 casos, 7 con vacuna de invaginación. pentavalente y 1 con vacuna monovalente, por - Vacuna pentavalente reasociada huma- lo cual el Comité asesor de Inmunizaciones de na-bovino RV5: Se evaluaron 56.310 niños USA determinó contraindicar la vacunación hasta 1 año después de haber recibido la para rotavirus en los niños con este diagnós- primera dosis de vacuna. Se confirmaron tico, que es una patología poco frecuente. 12 invaginaciones intestinales en el grupo • Son contraindicaciones relativas los episodios de niños vacunados y 15 en el grupo que febriles de más de 38° C y cuadros gastrointes- recibió placebo, sin diferencia significativa. tinales leves. En septiembre de 2010 OMS y CDC repor- Precaucionestan la posibilidad de un pequeño riesgo de inva- - Inmunocomprometidos: Considerandoginación intestinal causada por las vacunas de que los niños con inmunodeficiencias con-rotavirus (de ambas vacunas GSK o MSD) inme- génitas o adquiridas pueden presentardiatamente luego de la primera dosis en algunas gastroenteritis por rotavirus con mayorpoblaciones. Considerando los datos existentes y gravedad o duración y que no hay todavíateniendo en cuenta que los beneficios documenta- suficiente información disponible sobre lados aportados por la vacunación de rotavirus son eficacia y seguridad en este grupo de ni-sustanciales OMS y CDC continúan recomendan- ños, se recomienda evaluar los riesgos ydo a ambas vacunas para prevenir enfermedad beneficios ante estas patologías. En la situa-grave por rotavirus en lactantes y niños. ción particular de los niños hijos de madres No hay ninguna evidencia de mutación de las con infección por VIH se debe considerarcepas vaccinales a cepas virulentas. que la evaluación de infección no siempre va a estar disponible a la edad de iniciar la• Vacunas de rotavirus y circovirus tipo 1 y 2: vacunación y si se realizó el esquema de Durante el año 2010 los laboratorios producto- prevención adecuadamente la posibilidad res de ambas vacunas reportaron la presencia de infección es muy baja. Además, en los de ADN de circovirus porcino (PCV1 en Rota- estudios realizados en África, en donde un rix y DNA en el PCV1 and PCV2 en RotaTeq). porcentaje de niños a los que se les había El circovirus porcino no produce enfermedad aplicado la vacuna estaban infectados con en humanos ni animales. EMA y FDA conclu- VIH o eran convivientes, no se demostró yeron que el hallazgo no representa un riesgo mayor incidencia de eventos adversos. para la salud pública y que es apropiado y se- - Gastroenteritis aguda: no se recomienda la guro el uso de ambas vacunas. administración de la vacuna para rotavirus en lactantes con gastroenteritis aguda mo- La introducción de las vacunas para rotavirus derada o grave hasta que no mejoren lasen América latina llevó a la creación de una red deposiciones. No se ha evaluado la inmu-de vigilancia regional para el monitoreo de los nogenicidad en niños con gastroenteritis,eventos adversos en nuevas vacunas. Hasta el mo- pudiendo tener una menor respuesta.| 58 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 56. - Enfermedad moderada o grave: se reco- • Desnutrición: La eficacia de la vacuna con vi- mienda postergar la administración de la rus vivos atenuados en relación al estado nu- vacuna hasta que el niño se encuentre me- tricional fue evaluada en niños vacunados en jorado. No es necesario posponerla en pre- Brasil, México y Venezuela. La eficacia fue si- sencia de infecciones respiratorias u otras milar en los 287 niños desnutridos que en los infecciones leves. 1559 niños con nutrición adecuada tanto para - Enfermedad gastrointestinal crónica: no las formas graves de gastroenteritis por rotavi- hay información disponible de la eficacia rus como para las de cualquier grado de grave- y seguridad en esta situación. Sin embar- dad. La tasa de ataque de gastroenteritis grave go, se debe evaluar los beneficios sobre por rotavirus en el grupo placebo fue mayor los riesgos, considerando que estos niños, en los niños desnutridos, aunque sin diferen- cuando no requieran inmunosupresión, cia significativamente estadística comparada podrían beneficiarse con la administración con los niños sin desnutrición (10,5% vs. 6,9%). de la vacuna para rotavirus. - Antecedente de invaginación: no hay infor- • Conviviente con inmunocomprometidos: No mación disponible relacionada a la admi- hay información sobre el riesgo de transmi- nistración de la vacuna en esta población, sión a los convivientes. De todas maneras se pero se debe tener en cuenta que los niños puede considerar que el riesgo de contacto con antecedente de invaginación tienen un con el virus vaccinal es mayor al virus salva- mayor riesgo de recurrencia. je, por lo cual el lactante puede vacunarse y - Por el momento su aplicación no está ava- se recomienda reforzar el lavado de manos lada en unidades de cuidado intensivo después de cambiar los pañales durante las neonatal. primeras semanas después de la administra- ción de la vacuna.Manejo de brotes (si fuera necesario)o de contactos • Exposición de la embarazada a lactante vacu- En la actualidad no hay estudios realizados nado: Los hijos de madre embarazada puedenevaluando la eficacia en estas situaciones. recibir la vacuna. El riesgo teórico de la enfer- medad en la embarazada por transmisión delUso de la vacuna en pacientes virus vaccinal atenuado, es muy bajo.con situaciones especiales• Prematurez: En un estudio de fase III, que • Hospitalización luego de la vacunación: En evaluaba la eficacia y seguridad de la vacuna los niños que por cualquier motivo son hos- pentavalente humano-bovino, esta fue admi- pitalizados luego de haber sido vacunados, nistrada a 1005 prematuros (25-36 semanas de no es necesario tomar ninguna precaución en gestación; media: 34 semanas). No se registra- particular para evitar la diseminación viral. ron casos de invaginación intestinal en ningún paciente. La incidencia de eventos adversos • Administración de la vacuna en lactantes que fue similar al grupo placebo. En estudios que han recibido previamente anticuerpos o san- se realizaron posteriormente a la comercializa- gre o derivados que pueden contener anti- ción de la vacuna, no se demostró mayor por- cuerpos: La vacuna contra el rotavirus puede centaje de eventos adversos en esta población. ser administrada en cualquier momento antes, Recién Nacidos Prematuros < 37 semanas de simultáneamente o después de la administra- gestación: los pacientes pretérmino tienen ma- ción de anticuerpos o sangre o derivados que yor riesgo de hospitalizaciones por rotavirus pueden contener anticuerpos, siguiendo el ca- y deben ser vacunados con el mismo esquema lendario recomendado rutinariamente para la que los pacientes de término. vacuna contra el rotavirus entre los niños que En general se deberá esperar hasta el alta, pe- son elegibles para la vacunación. En teoría, ro si el paciente continua internado y tiene la los niños que han recibido recientemente un edad máxima para ser vacunado en circuns- producto sanguíneo que contiene anticuerpos tancias usuales son mayores los beneficios de podrían tener una respuesta inmunológica re- vacunar al paciente que los riesgos de disemi- ducida a una dosis de vacuna contra el rota- nación del virus vaccinal. virus oral. Sin embargo, dos o tres dosis de laSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 59 |
  • 57. vacuna son administradas en la serie de va- programa de vigilancia para determinar invagi- cunas contra el rotavirus completa, y no hay nación intestinal, mortalidad, prevalencia de se- mayor riesgo de acontecimientos adversos que rotipos circulantes, mutación viral, etc.). esperable. Conclusiones3. Factibilidad programática • La infección ocurre por igual en países desa- La OPS/OMS recomienda a los países que en rrollados y en vías de desarrollo.el proceso de introducción de nuevas vacunas, es • La mejoría de la higiene ambiental no controlaimportante implementar la vigilancia epidemio- la infección.lógica de la enfermedad, realizar estudios econó- • No hay disponible tratamiento antiviral efec-micos que posibiliten analizar su introducción de tivo.acuerdo a las prioridades nacionales y una pla- • La mayor mortalidad ocurre en comunidadesnificación del programa de inmunizaciones que pobres con escasa cobertura médica.incluya evaluación de la cadena de frío, sosteni- • Es una enfermedad de alto impacto familiar,bilidad de la vacuna en el esquema de rutina, en- social y económico.trenamiento de recursos humanos, adecuacióndel sistema de información y fortalecimiento del Con la vacunación se busca una respuesta in-sistema de notificación e investigación de even- mune a la infección natural para:tos supuestamente atribuidos a la vacunación o • Proteger contra diarrea moderada/grave.inmunización entre otros aspectos de la factibili- • Prevenir la hospitalización y muerte.dad programática. • Reducir la mortalidad y el impacto socioeco- El éxito de un programa de inmunización nómico.contra rotavirus depende de la aceptación delos médicos y otros trabajadores de la salud que • Las vacunas contra el rotavirus recientemen-atienden a niños pequeños. La difusión de infor- te aprobadas son seguras y efectivas siendomación y las recomendaciones de las Sociedades útiles para la prevención de esta enfermedadcientíficas nacionales e internacionales son nece- potencialmente grave.sarias para lograr una indicación adecuada. • La indicación por parte de los pediatras es, en La vacuna contra el rotavirus ha sido declara- la actualidad, con criterio individual.da prioritaria por la OPS para su incorporación • Es fundamental analizar estrategias de va-en Calendarios Nacionales de Latinoamérica en cunación que contemplen una vacunaciónlos próximos 5 años. Hasta el momento de redac- regional de áreas de alto riesgo según datosción de este documento, trece países de América epidemiológicos del país, asimismo como a lala incorporaron en sus calendarios: Brasil, Pana- población clínicamente más vulnerable en to-má, Venezuela, México, El Salvador y Nicaragua das las jurisdicciones del país, con estrategiasen el 2006, Ecuador en el 2007, Bolivia en el 2008 particulares de abordaje.y Colombia, Honduras, Perú, Islas Caimán y Gu- • Analizar la posibilidad de incorporación pos-yana en el 2009. En Estados Unidos, la Academia terior al Calendario Nacional.Americana de Pediatría recomendó la adminis-tración de la vacuna en los menores de 6 meses. Se recomienda asimismo afianzar el programa Es importante la información que se va tenien- de vigilancia epidemiológica de diarreas a travésdo de los países que han incorporado la vacuna de las unidades centinelas, especialmente en lasal Calendario Nacional relacionado a la factibili- áreas sujetas a vacunación, a fines de evaluar ladad programática incluyendo la cadena de frío, circulación viral, el impacto del programa y avan-auditoria de las coberturas, entrenamiento y su- zar en el conocimiento de esta patología y, sobrepervisión, detección de eventos adversos, abaste- todo, de las estrategias de intervención.cimiento y sustentabilidad financiera. Sin embargo, al considerar estas medidas de Esto implica un desafío desde el punto de prevención, no debemos reflexionar sólo en elvista individual para el pediatra (necesidad de uso de vacunas, sino también en otras medidasnotificación de eventos adversos y estrategias tan importantes, como la lactancia materna, el la-de capacitación) y global (necesidad de vigilan- vado de manos, entre otras intervenciones clavecia epidemiológica continua, implementar un para el control de la enfermedad diarreica.| 60 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 58. Bibliografía tiérrez 2008;50(226):2-9.1. ACIP Recommendation. Prevention of rotavirus 16. Gentsch J, Laird A, Bielfelt B y col. Serotype Diver- gastroenteritis among Infant and Children. MMWR sity and Reassortment between Human and Ani- 2009;58/RR-2. mal Rotavirus Strains: Implications for Rotavirus2. Bégué RE, Perrin K. Reduction in gastroenteritis Vaccine Programs. JID 2005;192:S146-159. with the use of pentavalent rotavirus vaccine in a 17. Glass R, Bresee J, Turcios R, et al. Rotavirus Vaccines: primary practice. Pediatrics 2010;126(1):e40-5. Targering the Developing World. JID 2005;192:S160-3. Carvalho-Costa F, Trigueiros Araujno I, et al. Ro- 166. tavirus Genotype distribution after Vaccine Intro- 18. Gómez J, Sordo ME, Gentile A, et al. Epidemiolo- duction, Rio de Janeiro, Brazil. Emerging Infectious gic patterns of diarrheal disease in Argentina: esti- disease 2009;15(1). mation of Rotavirus disease burden. Pediatr Infect4. Castello A, Arvay M, Glass R y Gentsch J. 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  • 60. 5. Vacunas neumocócicas1. Prioridad de la enfermedad Orin Levin definió los principales factores de riesgo para enfermedad invasiva: y su control • concurrencia a jardín en los 3 meses previos,A. Definición del problema • antecedentes de uso reciente de antibióticos, Uno de los factores predisponentes de las in- • condición médica subyacente: desnutrición-as-fecciones por Streptococcus pneumoniae (Spn) es la plenia-diabetes-anemia a células falciformes-elevada tasa de colonización, superior al 50%, en inmunodeficiencias primarias o adquiridas.niños menores de 6 años que concurren a jardínmaternal . Fedson DS y col., informan las siguien-tes tasas de portación: B. Magnitud del problema • Niños preescolares concurrentes Las infecciones invasivas por Spn representan a jardín maternal: 38%-60%. un problema de salud pública importante en la • Niños de escuela primaria: 29%-35%. infancia, en particular en los países en desarrollo, • Niños que concurren al donde causan elevada morbimortalidad y secue- ciclo secundario: 9%-25%. las a largo plazo, especialmente en niños menores Los adultos convivientes de estos niños tam- de 2 años, con gran impacto económico.bién presentaban una tasa mayor de colonización La neumonía adquirida en la comunidadvs. los que conviven con niños que no concu- (NAC) tiene mayor impacto en países subdesarro-rren a jardín. La colonización favorece la dise- llados de África, Asia y América Latina, como seminación, en especial de cepas resistentes, que refleja en algunos informes originados en la OMS:aumenta en niños que recibieron recientemente Para el año 2000 el 20% de las muertes en menoresantibióticos (últimos 3 meses). de 5 años fueron causadas por infecciones respi- La disminución de la colonización a través de ratorias agudas (IRA) y el 90% de ellas eran NAC,una vacuna conjugada específica efectiva sería un más del 50% causadas por Spn.objetivo fundamental para disminuir el impacto En 2006 se realizó el 2° Simposio regional so-de la enfermedad. bre enfermedades neumocócicas en San Pablo,Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 63 |
  • 61. Brasil, organizado por la OPS, OMS, el Instituto En el año 2005, OMS estimó que cada añode Vacunas Sabin, donde se analizó la informa- mueren 1,6 millones de personas por enfermedadción disponible para Latino América, utilizan- invasiva neumocócica, estas muertes incluyen lasdo metodológicamente revisión sistemática de muertes de 0,7-1 millón de niños menores de 5la literatura, y otras fuentes de información. Se años VIH negativos, la mayoría de ellos viviendorevisaron 6.000 publicaciones entre 1990-2006, en países en vías de desarrollo.incorporando 143 que tenían diseño adecuado.Figura 1: Tasa de mortalidad por Spn por 100.000 niños menores de 5 años < 10 10 - < 100 100 - < 300 300 - < 500 ≥ 500Figura 2: Tasa de incidencia de Spn en niños menores de 5 años de edad < 1.000 1.000 < 2.000 2.000 < 3.000 ≥ 3.000Fuente: http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/Pneumo_hib_estimates/en/index2.html| 64 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 62. Cuando desagregamos este dato se calcula Desarrollo histórico de laque cada año Streptococcus pneumoniae causa en caracterización del Spn, principales hitos:los niños menores de 5 años 1,3 millones de ca- • 1881: Luis Pasteur logró su aislamiento y de-sos de otitis media aguda (OMA), 327.0000 casos sarrollo en cultivo, en 1882 se determinó quede neumonía, 1.229 casos de sepsis y 4000 casos era la principal causa de las NAC bacterianas.de meningitis. • 1884: La tinción de Gram permitió distinguir Según expertos de OMS las NAC causaron la NAC por Spn de otras NAC.pérdida de 617.000 “años de vida ajustados en • 1902: Neufeld demostró hinchamiento de lafunción de discapacidad” (AVAD); es la medida cápsula (Quellung) con antisueros tipo-espe-del número de años de vida que se pierden por cíficos, permitiendo la serotipificación.motivo de enfermedad, discapacidad o muerte • 1913: Lister demostró desarrollo de anticuer-prematura. pos tipo-específicos. La OMS recomienda realizar acciones para • 1930: Francis: comprobó que los polisacáridosdisminuir la morbi-mortalidad por NAC en la in- capsulares son inmunogénicos para los huma-fancia, en particular la aplicación de vacunas neu- nos, facilitando el desarrollo de las primerasmocócicas conjugadas para los menores de 2 años. vacunas específicas. El grupo GAVI (Global Immunization Visionand Strategies) de la OMS fijó 8 metas para dis- Se identificaron 93 serotipos (ST) por tipifica-minuir la mortalidad en 2/3 (66%) en menores de ción capsular (técnica de Quellung), que consiste5 años para el año 2015, entre ellas: en la observación de hinchazón capsular en pre- a. Desarrollo de un modelo simple para cuan- sencia de antisueros neumocócicos específicos, tificar la mortalidad infantil prevenible por producidos por el Statens Serum-Institute de Co- vacunas en las Américas. penhague, Dinamarca. Es una técnica laboriosa b. Incrementar la cobertura para enfermeda- que sólo se utiliza en estudios epidemiológicos. des prevalentes prevenibles por vacunas Los serogrupos se identifican según la nomen- (DTP-HB-sarampión, entre otras). clatura danesa por números, con el agregado de c. Evaluar la mortalidad a través de docu- letras los que tienen factores (cuando integran- mentos originados en la OMS. tes del mismo grupo comparten antígenos); ej. Las bacteriemias y meningitis por Spn son 6A/6B. Se comprobaron reacciones cruzadas en-prevalentes, en particular en áreas con elevada tre algunos de los ST, como 6A y 6B (actualmen-cobertura con vacuna para Haemophilus influen- te en discusión).zae b (Hib). Alrededor de 30-40 ST producen infecciones humanas y entre 10 y 12 están implicados en el 80% de las infecciones invasivas. Últimamente seC. Agente etiológico y cuadro clínico han descrito los ST 6C, 6D y 11A. Spn es una bacteria grampositiva, agrupa- Dos clones internacionales con sensibilidadda como diplococos, colonizador habitual de la disminuida a penicilina (SDP) se diseminaron:nasofaringe, que requiere métodos especiales de • El 23 F de origen español, en México, Estadoscultivo; se identifica en el laboratorio por las si- Unidos (EE.UU.), con resistencia en particularguientes características: a antibióticos b-lactámicos y cloranfenicol. 1. Alfa-hemólisis en agar sangre con ausencia • El 9V-14 de origen español-Francés, dise- de beta-hemólisis. minado más al cono Sur: Argentina, Chile, 2. Susceptibilidad en el disco de optoquina. Uruguay, con resistencia a b-lactámicos y co- 3. Prueba de catalasa negativa. trimoxasol (TMS). Los clones fueron identifi- 4. Solubilidad en sales biliares. cados por estudios de electroforesis en gel de Spn produce en humanos infecciones locales: campo pulsado (PFGE).otitis media aguda y sinusitis (30-40% de los ca- Solo unos pocos ST colonizan la nasofaringesos) e invasivas (ENI - enfermedad neumocócica y causan infecciones locales o invasivas en niños.invasiva): neumonía adquirida en la comunidad Existen diferencias en la distribución de los(NAC), meningitis (200-250 casos anuales), bac- ST capsulares en relación con el área geográfi-teriemias o sepsis. Con escasa frecuencia: artritis, ca, la edad del paciente, y la fuente de infección,peritonitis, celulitis. Más del 50% de las de NAC que justifican programas de vigilancia continua-de causa bacteriana son por Spn. dos en cada país.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 65 |
  • 63. Por técnicas moleculares se verificó adquisi- Se registraron algunas diferencias entre losción de otros fenotipos por cambios de su tipo países: era más elevada en México (51%), menorcapsular (competencia y transformación). en Brasil (21%) y Colombia (23%). En los últimos Existen diferencias según grupos etarios, va- años hubo un incremento de los niveles de SDPriaciones temporales en la prevalencia, reempla- en estos últimos dos países, manteniéndose siem-zo de ST en fauces, observadas desde hace mucho pre más elevada en México.tiempo, a los que se agrega la posible presión de El Comité Estadounidense de Estándares deselección del nicho ecológico como se ha observa- Laboratorio (CLSI) estableció en el año 2008 nue-do en aquellas regiones con el uso de las nuevas vos puntos de corte para definir la sensibilidad avacunas conjugadas. penicilina del Spn con variaciones según la con- La emergencia de cepas de Spn con SDP fue centración del antibiótico en el foco de infección:informada inicialmente en Australia en 1967, y en mayor en sitios no meníngeos como neumonía,Nueva Guinea en 1971, donde se hallaron cepas inferior en LCR en casos de meningitis. En la Ta-con SDP cuya concentración inhibitoria mínima bla 1 se señalan los puntos de corte para definir(CIM 90) a penicilina era > 0.06 µg/ml. En 1990 SDP en neumonía y meningitis.la resistencia superó el 50% en España, Hungría,Rumania, mientras que era menor del 10% enAustria y Alemania, expresando las diferencias Tabla 1. Puntos de corte de la CIM de S.regionales. A principio de la década del 90´, se pneumoniae para determinar sensibilidad ainformó incremento mundial de la resistencia, a penicilina según foco de infeccióntravés de estudios epidemiológicos en gran parterealizados en los países europeos y EE.UU. Punto de corte para Neumonía Meningitis La Organización Panamericana de la Salud determinar sensibilidad (mcg/ml) (mcg/ml)(OPS) a través del grupo Sistema Regional de Sensible 2 < 0,06Vacunas (SIREVA), organizó a partir de Julio de1993 un estudio de vigilancia de ST aislados de Resistencia intermedia 4 0,12-1infecciones invasivas y la resistencia antimicro- Resistencia alta 8 >2biana, en niños menores de 6 años. Se desarrollóinicialmente en seis países de Latinoamérica: Ar-gentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uru- Los serotipos 1 y 5, si bien se encuentran aso-guay. Para el año 2002 se incorporaron más de ciados a ENI –la enfermedad con mayor frecuen-veinte países (SIREVA II). cia en países en vías de desarrollo, han sido causa Se determinó que eran prevalentes los ST 14, de la enfermedad en países emergentes y desa-6B, 23F en el hemisferio Norte (México), mientras rrollados. Estos serotipos pueden variar en inci-que en el hemisferio Sur (Argentina, Chile, Uru- dencia debido a su propensión a causar brotes deguay), prevalecían los ST 14, 1 y 5. Brasil y Co- la enfermedad, en especial en mayores de 2 añoslombia tuvieron una mayor distribución de los de edad. En Argentina representan alrededor delST. La resistencia a los antibióticos se incrementó 10 y el 25% de las ENI según el año de estudio.en Argentina igual que en otros países a través de Además, existen cada vez más informes del sero-los primeros años del estudio. Se clasificó el ni- tipo 1 como causa de casos de neumonía compli-vel de resistencia utilizando los puntos de corte cados por empiema en todo el mundo.tradicionales fijados por organismos internacio- El serotipo 3, si bien resulta menos frecuen-nales: (NCCLS): te, constituye una causa importante de ENI post - Sensible (S) < 0,06 µg/ml. PCV7. Es también causa de neumonía complica- - Resistencia intermedia (RI) 0.06-1.0 µg/ml. da, específicamente por empiema y neumonía - Resistencia alta (RA) > 2 µg/ml. necrotizante, especialmente en niños mayores, y estuvo asociado con enfermedad grave y con La SDP en los países latinoamericanos era mortalidad creciente. Además el serotipo 3 cons-menor del 20% en 1993, ascendiendo a más del tituye una causa común de otitis media en todo35% en 1996-97; posteriormente se mantuvo es- el mundo.table con variaciones: en 2003 era de 33,8% (RA El serotipo 6A es responsable de una parte13%), en 2004 de 32,1% (RA 5%) y en 2005 de considerable de la enfermedad invasiva, a me-40% (RA 11%). nudo asociado con falta de susceptibilidad a los| 66 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 64. antibióticos. La respuesta inmune cruzada con el el contrario NAC fue más frecuente que menin-serotipo 6B, puede ser la responsable de la reduc- gitis, en coincidencia con otros informes inter-ción de la enfermedad provocada por el serotipo nacionales.6A, luego de la introducción de PCV7. Se identificaron 49 ST, siendo los más frecuen- El ST 19A emergió como ST aislado de infec- tes: 14 (31,7%), 5 (13,1%), 1 (10,5%), 6B (6,5%), 7Fciones invasivas con frecuencia creciente, debido (4,3%), 9V (3,2%), 19A (3,5%), 18C (3,3%), 23Fa su capacidad para colonizar nasofaringe y la re- (2,9%), 19F (2,6%), 6A (2,5%), 3 (1,5%).sistencia a múltiples antibióticos. La expansión Los ST 1 y 5 fueron prevalentes en menores dey emergencia de clones y la permuta de cápsu- 2 años de edad: OR 0,21 (95% CI: 0,15-0,28) p <las pueden haber contribuido a la diversidad ge- .0001; OR 0,50 (95% CI: 0,38-0,65), p < .0001, res-nética de este ST. Se destaca que este fenómeno pectivamente (Tabla 2).fue observado aún antes de la introducción de laPCV7 en Estados Unidos, aunque se encuentraen aumento en los países que utilizan esta vacu- Tabla 2. Distribución de los ST de Spn aisladosna en forma rutinaria y en algunos que no lo ha- según edadcen. También constituye una causa importante deNAC complicada y de otitis media. Serotipo < 2 años > 2 años Se estableció que la vigilancia continua de ST 1 5,4% 20,5% (p < .0001)del Spn y su resistencia a los antimicrobianos esfundamental para detectar cambios en la preva- 5 10,2% 18,8% (p < .0001)lencia de ST y sensibilidad a los antimicrobianos. ST 1: OR 0,2 (95% IC: 0,14-0,25). ST 5: OR 0,5 (95% IC: 0,38-0,70).D. Situación epidemiológica en la Argentina: La mayor proporción de ENI en menores de 2 años, coincidió con lo informado por todos los A partir de 1994, con apoyo técnico y financie- países incluidos en el proyecto SIREVA.ro de la OPS y en acuerdos con el Ministerio de Se registraron algunos cambios comparan-Salud y Acción Social de la Nación (MSN), se ini- do períodos más recientes: 2004-07 vs. 2000-03:ció la vigilancia de los Spn aislados de infecciones disminución significativa del ST 14 (25,8% vs.invasivas en Argentina. El Instituto Nacional de 35,3%), OR 1,37 (95% CI: 1,1-1.6) p=.0004; e in-Microbiología ANLIS Carlos Malbrán es el centro cremento del ST 1 (13,8% vs. 7,5%), p=.0005).de referencia donde se realiza la serotipificación (Figura 1).y la sensibilidad a los antimicrobianos por CIM. Los ST con algún nivel de resistencia fueron:Participaron inicialmente 23 hospitales localiza- 14 (75,3%), 6B (54,9%), 19A (48,7%), 23F (30,1%),dos en 22 ciudades representativas de todas las 19F (26,1%), 9V (24,6%), 4 (23,1%), 6A (5,4%), 1regiones geográficas del país. (1,1%), 5 (0,4%). En el período 1994-2007 el Instituto ANLIS La morbimortalidad por NAC probablementeMalbran recibió 2.240 Spn aislados de infeccio- bacteriana (NPB) y ENI fue evaluada en Argenti-nes invasivas en 37 hospitales pertenecientes a na a través de un estudio prospectivo de inciden-17 provincias y la ciudad de Buenos Aires, que cia con base poblacional patrocinado por OPS.representan las 4 regiones geográficas del país. Se desarrolló en los Departamentos de Concor-Estos niños eran menores de 6 años de edad. dia y Paraná, Pcia. de Entre Ríos y en el PartidoUn trabajo publicado en Pediatr Inf Dis J en 2010 de Pilar, Pcia. de Bs. As, en el período 2002-2005.muestra los siguientes datos: varones 56,7%; me- Se incluyeron todos los niños menores de 5 añosnores de 2 años 66,8%; la distribución mensual con diagnóstico clínico de NAC según defini-demostró predominio en los meses fríos e inicio ción de caso de la OMS, y Rx. de tórax digitali-de primavera (junio-septiembre). Correspondió zada evaluada por los pediatras locales y un soloa NAC 56,7%, meningitis 26,2%, sepsis o fiebre observador experto radiólogo. Se halló una tasasin foco 12,6%. En el primer año de vida predo- promedio anual de 1.100/105 en niños menoresminó meningitis vs. NAC (OR: 1,9 (95% IC: 1,7- de 5 años, y de 2.000/105 en el grupo menores de2,1), p<.0001, igual que las bacteriemias vs. NAC 2 años. La mortalidad fue menor del 1%. Se aisló(61,6% vs. 32,9%), p<.0001. En > de 2 años por Spn solo entre el 5% y 6% de los casos.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 67 |
  • 65. En un estudio similar realizado en la ciudad Se realizó un estudio multicéntrico de coloni-de Córdoba, entre diciembre 1999 y noviembre zación faucial de Spn en Argentina, en 730 niños2002, con un total de 21.903 niños incluidos entre menores de 3 años que concurrían a jardines ma-2 y 23 meses de vida, se observó una incidencia ternales, en Corrientes, Rosario, Catamarca, Tre-anual de enfermedad invasiva de 206,8/105; el lew, Salta y Área metropolitana, en el período61,5% de los aislamientos correspondió a pacien- 2007-2008. Se informó una tasa de colonizacióntes ambulatorios. En niños con cultivo positivo global de 51,5%, con diferencias estadísticamen-para bacterias se observó la siguiente distribu- te significativas entre el periodo invernal, 55,4%ción: bacteriemias sin foco (47,5%), neumonías (211/381) y estival, 47,3% (165/349). Los 10 ST(45,8%), meningitis (3,9%). La incidencia anual prevalentes fueron: 6A (12%), 15B (9,9%), 19Fde NPB varió entre 2.398 y 2.622/105. Spn solo se (8,5%), 14 (7,7%), 6B (7,3%), 23F (7%), 9V (5,9%),aisló en 2,8% de todos los casos de NAC. 19A (3,8%), 15C (3,6%), 11A (3,6%). Se observa- El pico de incidencia tanto para ENI como ron diferencias en la distribución de los ST en-para NAC fue entre los 6 y los 11 meses de vida. tre el periodo invernal en relación al estival: 6BEl ST más frecuente fue el 14 (45,6% de los aisla- (10,2% vs. 3,5%), 15C (5,3% vs. 1,3%), 6A (8,5% vs.mientos), seguido por 6B y 1, ambos en el 10,8% 16,4%), 11A (0,5% vs. 7,6%).de los casos. Durante la vigilancia se registró 68% Se evaluó la susceptibilidad antibiótica en 415de cepas S a penicilina, 26% con RI y 6% RA (se- aislamientos. El 47,5% de los mismos tuvo SDPgún puntos de corte de la CIM del NLCCS). medida por disco (OXA < 19 mm); sin embargo Según datos del MSN, la tasa anual de menin- 28 de estas cepas (6,7%) presentaron falsa resis-gitis para 2009 fue de 0,81/105. Para el año 2009 tencia (CIM PEN ≥ 0,06 ug/ml). El 1,9% presentóse registraron a nivel país 250 casos causados CIM a amoxicilina ≥ 4 ug/ml: 1,2% con valores depor Spn (previamente oscilaba entre 300 y 400 4 ug/ml y 0,7% con CIM ≥ 8 ug/ml.casos anuales), la mayoría en menores de 2 años Entre los 10 ST más frecuentemente aisla-de edad. La denuncia activa y el aislamiento son dos se halló que el 42,8% presentaba SDP ≥ 0,12más frecuentes para esta patología. Si bien los in- mg/L: 14 y 19A (77-81%); 6ª (59%); 9V, 19F, 15Cformes no discriminan edades, es conocido que y 6B (35-45%); 15B, 11A y 23F (12-22%).la mayoría de los casos ocurren en menores de El CDC a través de un meta-análisis de más de2 años (80%). La mortalidad oscila entre el 10 y 50 publicaciones que compararon resultados del15%, con secuelas neurológicas en el 30% de los tratamiento con penicilina o ampicilina en niñossobrevivientes: retardo mental 19%, pérdida de con NAC neumocócica causada por cepas sensi-audición 17%, convulsiones 15%, parálisis moto- bles o resistentes, informaron que no existieronras 11% (Pirkis et al.). diferencias en su evolución, proponiendo que seFigura 1: Distribución de los serotipos más frecuentes, comparando los períodos 2000-2003 vs. 2004-2007 40 35 2000-2003 30 2004-2007 25 % 20 15 10 5 0 14 5 1 6B 19A 18C 7F 9V 23F 6A 19F 3 4 otros serotipo| 68 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 66. relacionaba con la elevada concentración de los F. Costo/efectividadb-lactámicos en pulmón y pleura. Por esta razón Para establecer la factibilidad de incorporarel CLSI 2008 cambió los puntos de corte para con- una vacuna a calendario debe evaluarse su rela-siderar sensibilidad del Spn, como fue descripto ción costo/efectividad: incidencia de la enferme-en la Tabla 1. dad a prevenir, con datos de morbimortalidad; Con estos nuevos valores, en Argentina para costo de la atención de la enfermedad y sus se-NAC la RA sería solo del 1,1% y la RI del 12,1%. cuelas, relación de estas variables en términosSe destaca que no se detectaron aislamientos de económicos vs. el costo de administrar la vacunaSpn en ENI con CIM > 4 µg/mL. a todos los niños del país. Para determinar la relación costo/beneficio de- ben analizarse varias variables, entre ellas: costoE. Inmunización comparada en vidas perdidas, costo de atención de las infec- a otras intervenciones ciones invasivas por Spn, los años perdidos por Desde hace muchos años se han desarrollado discapacidad (DALY´s) y otros costos indirectos.programas para disminuir la morbimortalidadpor NAC, en particular el de Infecciones Respira-torias Agudas (IRA) organizado por OPS/OMS, 2. Características de las vacunasactualmente expandido a otras enfermedades dela infancia (AIEPI). Se basa en la capacitación del Existen dos tipos de vacunas neumocócicas:equipo de salud para el diagnóstico de IRA, sus 1. Vacunas polisacáridas.riesgos y tratamiento a todos los niveles, inclu- 2. Vacunas conjugadas.yendo la familia. Se fundamenta en diferenciarel resfrío o tos común, generalmente de causa 1. Vacunas polisacáridasviral, de la NAC, que requiere con frecuencia in- • Vacuna neumocócica polisacárida 23-valenteternación. Este programa tuvo parcial éxito, en PPSV23especial en grupos poblacionales con deficientes Licenciada en 1982 por la FDA de EE.UU.condiciones socio-económico-culturales. Según un informe de Sazawal y col., del J. Agente inmunizanteHopkins, se registró reducción promedio de la Contiene antígenos polisacáridos capsularesmortalidad infantil por NAC del 42%, con 36% de los ST: 1, 2. 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,en menores de 1 año. Sin embargo todos los in- 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F,formes demuestran que todavía mueren miles (25 µg de cada uno). No contiene adyuvantes,de niños por NAC en América Latina, lo que lle- tiene fenol o timerosal como preservativos. Sevó a declarar a grupos colaborativos como OMS, conserva a 2°-8° C, manteniendo su estabilidadOPS, el Instituto de Vacunas Sabin, GAVI, que 24 meses. Cubre el 82,5% de los Spn aislados deexistía inequidad en perjuicio de niños con pri- NAC y meningitis en el país, lo que es similar pa-vaciones socio-económicas (los más expuestos), ra todos los países del mundo.para el acceso a las nuevas vacunas conjugadas,de alto costo. Inmunogenicidad y eficacia Las medidas generales de prevención de in- Como otros polisacáridos, induce respuestafecciones neumocócicas se orientaron a disminuir exclusiva de anticuerpos humorales, sistema quelos factores de riesgo, en particular estimular la es inmaduro en niños menores de 2 años de edad,alimentación materna prolongada, evitar el haci- por lo que este grupo etario no logra respuestanamiento, el humo ambiental y combatir la des- inmunitaria eficaz.nutrición. Los anticuerpos disminuyen a niveles pre-va- La recomendación formal en la reunión sobre cunación a los 10 años en numerosos individuos.infecciones neumocócicas realizadas en Santiago El descenso puede ser más acelerado, al 3º o 4ºde Chile (2007), fue iniciar acciones progresivas. año, en niños con anemia falciforme, esplenecto-El grupo GAVI decidió incorporar la vacuna con- mizados, síndrome nefrótico, trasplantados y en-jugada heptavalente subvencionada en países de fermedades inmunosupresoras graves.especial riesgo social: Bolivia, Cuba, Haití, Hon- Se ha observado respuesta disminuida enduras, Nicaragua, Goiania (Brasil), entre otros, a huéspedes inmunocomprometidos, cuya mag-un costo para el país de U$S 5 dólares la dosis. nitud está relacionada con el grado de inmuno-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 69 |
  • 67. deficiencia, en particular: leucemia, linfomas, Está indicada también, para todos los adultosinsuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, mayores de 65 años como dosis única, por el ma-ancianos, diabéticos, alcohólicos, pacientes con yor riesgo de presentar infecciones neumocócicasenfermedad obstructiva crónica, infección por invasivas graves como única dosis.VIH con linfocitos T CD4 < 500/mm3. No erradica Spn de los sitios de colonización Dosis y vía de administraciónnasofaríngea. La eficacia protectora de la vacuna Dosis única de 0,5 ml.se presenta a partir de los 15 días de aplicación. Vía: Intramuscular exclusivamente.La duración de la inmunidad se estima en 5 años, Esquema: una dosis a partir de los 24 mesesdisminuyendo a 3 años en pacientes inmuno- de edadcomprometidos. La vacuna genera una respues- Revacunación: Se puede revacunar sola unata inmunitaria humoral a través de anticuerpos vez, para pacientes con alto riesgo de padecer en-tipo-específicos que favorecen la fagocitosis y fermedad neumocócica invasiva severa, como:muerte de Spn por células fagocitarias. asplenia funcional o anatómica, anemia de célu- El sistema inmune es inmaduro en niños me- las falciformes, insuficiencia renal crónica, sín-nores de 2 años; por lo tanto, no logran una res- drome nefrótico, infección por VIH, trasplante,puesta eficaz. Los estudios de eficacia informaron leucemia, linfoma, mieloma múltiple, otras neo-reducción de casos de neumonía neumocócica plasias, tratamiento inmunosupresor (quimiote-bacteriémica, pero no fueron concluyentes res- rapia, corticoterapia).pecto a prevención de neumonía no bacteriémi- No tienen indicación de revacunarse los pa-ca. La efectividad, según datos de estudios caso/ cientes con enfermedad crónica pulmonar,control, varía entre 56 y 81%. Las infecciones res- cardiovascular, hepática, diabetes mellitus, alco-piratorias de vía superior en niños, como sinusi- holismo, fístula de LCR.tis, otitis media aguda, no serían prevenidas por Eventos adversosesta vacuna. - Locales: eritema, induración, dolor (30%), Indicaciones: Está indicada en niños ≥ 2 años son leves y se resuelven en menos de 48 hs.de edad y adultos con alto riesgo de padecer ENI, Estas reacciones son más importantes encomo se describe en la Tabla 3. aquellos individuos con altas concentracio- nes de anticuerpos, debido probablemente a un fenómeno de Arthus local (Aparece un acentuado edema y hemorragia en el lu-Tabla 3: Indicaciones de la vacuna polisacárida gar de la inyección; la reacción es máxima23-V a las 4-10 horas y en general muestra una notable disminución a las 48 horas).Inmunocompetentes Inmunocomprometidos - Generales: fiebre (dentro de las 24 hs).con: con: Las reacciones locales o generales son másAnemia drepanocítica VIH frecuentes y graves en la revacunación. Contraindicaciones: Reacción anafilácticaCardiopatía congénita Leucemias posterior a una dosis previa o a alguno de losEnfermedades Linfomas Hodgkin componentes de la vacuna. Está contraindicadapulmonares crónicas y no-Hodgkin la revacunación antes de los 3 años de la dosis anterior.Diabetes mellitus Mieloma múltiple Embarazo: No se dispone de datos de seguri-Hepatopatía crónica Otras neoplasias dad en embarazo y lactancia. En situaciones de especial riesgo, podría ser indicada a partir de laFístula de LCR Falla renal crónica semana 16ª de gestación.Asplenia funcional Síndrome nefróticoo anatómica 2. Vacunas neumocócicas conjugadasImplante coclear Los polisacáridos bacterianos, incluidos en la cápsula de neumococo, son antígenos T indepen- dientes. Este tipo de antígeno estimula los linfo- citos B maduros, pero no a los linfocitos T, por lo tanto induce una respuesta inmunológica que no| 70 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 68. es duradera; no provoca tampoco, una respuesta En resumen, estas vacunas presentan:de tipo memoria (es decir, de refuerzo) ante pos- - muy buena inmunogenicidad para cada se-teriores contactos con polisacáridos naturales. rotipo, Las vacunas polisacáridas no pueden produ- - eficacia protectora desde los 2 meses de vi-cir una respuesta inmune en niños < 2 años, por- da para la enfermedad neumocócica ,yque los niños de esa edad no responden bien ante - capacidad de disminuir la colonizaciónlos antígenos T independientes. La respuesta de nasofaringea de Spn.anticuerpos a los antígenos T-dependientes se Las disponibles son:presenta poco después del nacimiento, mientras a. 7-valente PCV7 (licenciada por la FDA enque, las respuestas a antígenos T-independientes febrero de 2000). Actualmente discontinua-se desarrollan durante los primeros años de vida. da (2011). Ciertos serotipos que causan la mayoría de las b. 10-valente PCV10 (licenciada por la Eu-enfermedades neumocócicas en niños (por ej. 6A, ropean Medicines Agency (EMA) el 30 de14, 19F y 23F) siguen siendo poco inmunogénicos marzo de 2009.hasta aproximadamente los 5 años de edad. c. 13-valente PCV13 (licenciada por la FDA el La conjugación de las vacunas polisacáridas 24 de febrero de 2010).a proteínas cambia la naturaleza de la respues-ta inmune de T-independiente a T-dependiente. a. Vacuna conjugada heptavalenteEste complejo antigénico (polisacárido mas pro- (PCV7/Prevenar® Pfizer):teína transportadora) estimula una respuesta T- Licenciada por la FDA de EE.UU. en el añohelper de las células, provocando una adecuada 2000, para todos los niños menores de 2 años yrespuesta primaria y también una fuerte respues- niños de 2 a 5 años pertenecientes a grupos deta ante una dosis de refuerzo (reexposición). riesgo (descriptos para la vacuna polisacárida Éstas además, interrumpen la transmisión me- 23-valente).diante la reducción de la portación nasofaríngea, Contiene el 52,2% de los serotipos aislados endando lugar a una protección que va más allá de las ENI en Argentina, siendo mayor esta repre-la protección directa conferida por la vacuna (in- sentatividad en los menores de 2 años con for-munidad de tipo rebaño). ma clínica de neumonía, porque los serotipos 5 En este marco conceptual, se han desarrolla- y 1, no incluidos en la vacuna, fueron menos fre-do vacunas neumocócicas utilizando la técnica cuentes.de conjugación de los antígenos polisacáridos, Considerando exclusivamente los serotiposincluyendo los serotipos más comúnmente ais- con algún grado de resistencia a la penicilinalados. Las proteínas transportadoras utilizadas (CIM >0,1 µg/ml), la representatividad fue delson las mismas que las de la vacuna conjugada 94%.Hib: toxina diftérica atenuada, membrana exter- Composición: La vacuna está constituida porna de Neisseria meningitidis, toxoide diftérico o 2 µg de cada polisacárido capsular purificado detoxoide tetánico. Sp de los serotipos 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 4 µgTabla 4: Formulaciones de vacunas neumocócicas conjugadas, autorizadas en Argentina por ANMAT Nombre comercial/Vacuna fabricante Serotipos incluidos en la vacuna Proteína transportadoraPCV7 Prevenar® (Pfizer) 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F CRM197PHiD-CV Synflorix® (GSK) 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F Toxoide diftérico (19F) Toxoide tetánico (18C) Proteína D (los 8 serotipos restantes)PCV13 Prevenar13® (Pfizer) 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, CRM197 19A, 19F, 23FSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 71 |
  • 69. del serotipo 6B conjugados individualmente con Los RN prematuros (<37 semanas de edaduna proteína transportadora que es una varian- gestacional) deben recibir la vacuna PCV7 a late no tóxica de la toxina diftérica, CRM197. Con- edad cronológica en forma simultánea con lastiene fosfato de aluminio como coadyuvante. No otras vacunas del calendario. Los RN con inter-contiene timerosal ni ningún otro conservante. La nación prolongada en nursery, deben iniciar laproteína conjugada CRM197 no debe considerar- vacunación durante la planificación del alta.se como agente inmunizante contra la difteria. El esquema de vacunación propuesto es el mis- mo para todos los niños menores de 23 meses, in- Principales características dependientemente de la presencia de enfermedad de la vacuna 7-valente: de base (por ej. asplenia, VIH o inmunosupresión). - Es inmunogénica a partir de la 6ª semana La interrupción del esquema de vacunación de vida. no exige el restablecimiento de toda la serie o in- - Erradica los ST de la vacuna que colonizan dicar dosis extras. nasofaringe. La opinión de expertos es que debería incluir- - Tiene memoria inmunológica cuya dura- se también a todos los niños del grupo etáreo de ción debe ser evaluada. 2-5 años de edad con los factores de riesgo men- - Produce inmunidad de rebaño (en contac- cionados, hasta que el Programa Nacional pro- tos no vacunados) al suprimir la disemina- vea una vacuna conjugada con mayor cantidad ción de cepas de la vacuna que colonizan de ST. Esta indicación se debe a la limitada efica- fauces. cia y durabilidad de los anticuerpos con la vacu- - Existe reemplazo de ST colonizantes en na PPSV23; se recomienda también para ampliar fauces, cuyo impacto clínico no ha sido de- la protección, continuar con la administración de terminado. una dosis adicional de vacuna PPSV23. Los datos en niños > de 5 años y adultos que Indicaciones están en alto riesgo de infección por Spn son li- En Argentina se indica gratuitamente en el mitados respecto a la eficacia de la vacuna PCV7.sistema público (2011) para todos los menores 2 En algunos países (Reino Unido, Québec enaños con los mismos factores de riesgo mencio- Canadá), se utilizó esta vacuna para todos los ni-nados para la vacuna polisacárida 23-V y prema- ños menores 2 años con un esquema de 2 dosis yturos con peso de nacimiento < 1.500 gramos y/o el refuerzo a los 12-15 meses, con similares resul-menor a 32 semanas de gestación (MSyAS). tados para prevenir enfermedad invasiva. Esta indicación solo se sustentará hasta la in- Costa Rica y Uruguay la incorporaron a Ca-corporación de una vacuna conjugada con mayor lendario en forma gratuita y universal para todosnúmero de serotipos y aprobada por la autoridad los menores de 2 años, Costa Rica con esquema deregulatoria nacional para este tipo de pacientes. tres dosis en el primer año de vida y un refuerzo en el segundo año (2+1) y Uruguay con esquema Esquema de dos dosis en el primer año de vida y el refuerzo En el primer semestre de vida: se deben ad- en el segundo año (2+1). Este último esquema soloministrar 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad y puede ser utilizado cuando la vacuna se incorporaun refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad. Si a los Calendarios nacionales de un país y se tienense inicia el esquema entre los 7 meses y 11 meses buenas coberturas de vacunación. No puede serde edad, corresponden 2 dosis con intervalo de usado como una indicación individual.2 meses y un refuerzo entre los 12 y 15 meses. Sicomienza entre los 12-23 meses, se deben aplicar Recomendaciones de vacuna PCV7 endos dosis con intervalo de dos meses. niños previamente vacunados con PPSV23 La edad mínima de inicio de vacunación es de Los niños de 24 a 59 meses de edad con alto6 semanas de edad, el intervalo mínimo en me- riesgo de enfermedad neumocóccica, es decir,nores de 1 año es de 1 mes y el intervalo mínimo (enfermedad fibroq. de páncreas, asplenia funcio-entre la serie primaria y el refuerzo debe ser de nal o anatómica, VIH, inmunosupresión o enfer-2 meses. medades cardíacas o respiratoria crónicas) y que Los niños de 24-59 meses no vacunados pre- ya han recibido PPV23 pueden recibir un esque-viamente, debe recibir 1 dosis si es sano y 2 dosis ma de 2 dosis de vacuna PCV7 con intervalo desi tiene enfermedad de base. 2 meses entre sí y por lo menos 2 meses después| 72 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 70. de la vacunación con PPV23. ron 6,4% (IC 95% 3,9-8,7) menos de episodios de Los niños que han completado la serie de va- OMA, 9,1% (IC 95% 4,1-13,8) menos de episodioscunación PCV7 antes de los 2 años y que tienen de OMA recurrente, y se indicó con menor fre-alto riesgo ENI por lo que ya tienen recomenda- cuencia tubo de timpanostomía (20,3% (IC95%ción de PPV23, deben recibir una dosis de PPV23 3,6-34,1).a la edad de 2 años (por lo menos, 2 meses des-pués de la última dosis de PCV7), con el fin de Duración de la inmunidad: la duración de laampliar la cobertura de los serotipos adicionales. protección después de la vacunación con PCV7 es desconocida. Sin embargo, existe memoria inmu- Inmunogenicidad y eficacia nológica en niños menores de 20 meses que reci- Esta vacuna genera una robusta respuesta in- bieron una serie primaria de 2 o 3 dosis de PCV7;munológica para cada uno de los serotipos con- la administración de PPV23 18 meses más tardetenidos en la vacuna. dio lugar a una respuesta de refuerzo. En vista de la comprobada eficacia y la efec-tividad documentada de PCV7 no corresponde Utilización de la vacuna PCV7más realizar estudios de eficacia controlados por con esquema 2+1placebo con nuevas vacunas conjugadas, la inmu- Los estudios de eficacia de PCV7 se llevaronnogenicidad inducida por PCV7 es el patrón oro a cabo empleando un programa de 3 dosis comode comparación. serie primaria + 1 dosis de refuerzo (3+1); debido Estudios realizados con PCV7 evidenciaron a temas de implementación de la vacuna en losuna eficacia contra la ENI del 97,4% (IC 95%= programas nacionales y costos de la misma, algu-82,7%-99,9%) y 93,9% (IC 95%= 79,6%-98,5%) en nos países como Canadá y el Reino Unido imple-niños que fueron total o parcialmente vacunados mentaron programas empleando un esquema derespectivamente, para cuatro de los siete seroti- 2+1 en niños sanos, la mayoría de ellos indicandopos de la vacuna (19F, 14, 18C y 23F). La capa- dos dosis en menores de 1 año, seguidas por unacidad del estudio para evaluar la eficacia de los dosis entre el año y los dos años y medio.tres serotipos restantes fue limitada debido a la Si bien se observó una reducción en la inmu-baja incidencia de estos serotipos en la población nogenicidad con este esquema, particularmenteestudiada. para los ST 6B y 23F, los datos sobre efectividad En la prevención de neumonía, los estudios demostraron muy buen impacto para la ENI,de eficacia de la vacuna PCV7 en niños que reci- NAC y otitis media, cuando fue empleada segúnbieron >de 1 dosis, resultaron en 11,4% (IC95%= un esquema 3+1.1,3%-20,5%) menos episodios de neumonía clí- También se demostró inmunidad de la co-nica, independientemente de la radiografía o el munidad empleando el esquema abreviado. Encultivo. la actualidad, 19 de los 45 países (42%) con un Los casos de neumonía clínica con infiltra- Programa de Inmunización Nacional, empleando en la radiografía de tórax se redujeron en un el esquema 2+1, fundamentalmente debido a los33,0% (IC 95%= 7,3%-51,5%). En los niños que te- costos.nían diagnóstico clínico de neumonía y radiogra-fía de tórax con consolidación de >2,5 cm leído Fenómeno de reemplazo de serotipospor un pediatra o un radiólogo, la eficacia de la La vacuna produjo cambios en el perfil de co-vacuna PCV7 fue del 73,1% (IC95%= 3,0%-88,3%), lonización fundamentalmente bien estudiados enpara los menores de 2 años de vida. EE.UU., aunque su implicancia clínica debe ser Los estudios de eficacia de la vacuna PCV7 en evaluada. Estos cambios también fueron informa-la prevención de otitis media aguda (OMA) pa- dos en 8 hospitales pediátricos de ese país. Otrora los serotipos contenidos en la vacuna demos- aspecto observado en EE.UU., con coberturas detraron reducción de los episodios. El impacto de vacunación superiores al 90%, fue la apariciónla vacuna fue mayor para las OMA recurrentes de un fenómeno de reemplazo con la emergencia(definido como más de 3 episodios en 6 meses ó de nuevos ST no contenidos en la vacuna, como>4 episodios en 1 año) y para la colocación del causantes de ENI. Una hipótesis sobre el fenó-tubo de timpanostomía, en comparación con los meno de reemplazo es el desenmascaramientoniños que recibieron la vacuna de control. Los de cepas previamente minoritarias. Otra proba-niños que recibieron la vacuna PCV7 presenta- bilidad es un cambio en los ST por expresión deSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 73 |
  • 71. un nuevo tipo capsular, posiblemente para evadir Seguridad de la PPV23 después de PCV7la respuesta inmune del huésped. Este fenómeno Se realizaron estudios en niños sanos, niñosfue descrito en especial para los ST 15B, 15C, 19F, y adultos jóvenes VIH positivos y niños con EFP23F, 9V y 11A. en los cuales la vacuna PPV23 fue administrada 6 semanas-20 meses después de la vacuna conjuga- Eventos adversos da contra el neumococo, en comparación con un - Locales: son leves, dolor, induración y ru- grupo que recibió únicamente PPV23. No hubo bor en las primeras 48 horas. diferencias en las reacciones locales, ni sistémi- - Generales: son más frecuentes cuando se cas. Tampoco se identificaron eventos adversos aplican en forma concomitante con la DPT graves después de la dosis de PPV23. y Hib: fiebre, irritabilidad, somnolencia, anorexia, vómitos, diarrea. Raramente: Contraindicaciones convulsiones febriles, episodio de hipoto- Hipersensibilidad a algún componente de la nía-hiporespuesta, catarro, urticaria. vacuna, embarazo, enfermedad moderada o gra- Las reacciones locales fueron más frecuentes ve hasta que el niño se ha recuperado.en los niños mayores que en los <1 año de edad. Las enfermedades de menor impacto clínicoLa frecuencia de la fiebre >38º C después de una (por ej. catarro de las vías aéreas superiores) nodosis de PCV7 varió de 6,8% a 36,7%. La irritabi- son contraindicaciones para la vacunación. No selidad fue la reacción sistémica más comúnmente recomienda la administración simultánea de laobservada. vacuna PCV7 y PPV23 ya que no está estudiada Las tasas y tipos de eventos adversos asocia- la seguridad y la eficacia de esta situación.dos a la vacuna PCV7 administrada a los 2, 4,6 y 12-15 meses son aceptables cuando se com- Uso simultáneo con otras vacunasparan con los beneficios demostrados por la va- Se puede administrar conjuntamente con otrascunación. vacunas del calendario en sitios separados. En los estudios de seguridad se registraron re-acciones locales y sistémicas a las 48 a 72 horas y Quimioprofilaxis14 días después de cada dosis. La frecuencia de La eficacia protectora de la vacuna PCV7 pa-eventos poco frecuentes que requirieron consul- ra los niños con ECF (enfermedad de célulasta médica después de la vacunación se evaluaron falciformes) no se ha estudiado, y la vacuna nodentro de los 30 días y las hospitalizaciones den- protege contra todos los serotipos causantes detro de los 60 días posteriores a la administración enfermedad.de cada dosis. La vacuna PCV7 produjo reaccio-nes locales con menos frecuencia que la vacuna Estudios de vigilanciaDTP celular, pero con más frecuencia que la va- post-indicación de vacuna 7-Vcuna DTPa. El Programa ABC (Active Bacterial Core) de vi- A excepción del eritema, no hubo aumento de gilancia sistemática del CDC, informó para me-la reactogenicidad local con las dosis posteriores nores de 5 años una disminución importante dede vacuna PCV7. La fiebre >38ºC dentro de las 48 la tasa de infecciones invasivas por Spn con elhoras fue más frecuente en niños que recibieron uso universal de la vacuna 7-V. En 1999 era della vacuna PCV7 concomitantemente con la va- 86/105, descendiendo en el año 2005 a 1,5/105cuna DTPa y otras vacunas recomendadas. Las (reducción del 98%). Para el año 2002, luego deconvulsiones febriles después de la vacunación 23 millones de dosis administradas, el CDC decon PCV7, se presentaron principalmente en los Atlanta informó una importante declinación deque recibieron simultáneamente DTP a células la incidencia de ENI y en particular de las infec-enteras. ciones causadas por ST contenidos en la vacu- La tasa de síndrome de muerte súbita del lac- na. En el año 2005, la incidencia de enfermedadtante (SMSL) después de la vacunación con PCV7 invasiva en menores de 5 años disminuyó 77%,fue menor que la del grupo control y que la es- pero se comenzó a observar el aumento del STperada históricamente (0,2 casos por 1.000 niños, 19A; este ST posee un clon de elevada resisten-0,4 casos por 1.000 niños y 0,5 casos por 1.000 ni- cia a múltiples antibióticos.ños observados en California en 1996 y 1997, res- También descendió la internación por NAC,pectivamente). un 38% en niños menores de 2 años de edad.| 74 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 72. La vigilancia en 16 comunidades de Massa- bada por ANMAT para su uso en niños sanos en-chussets en el período 2001-2004 luego de la va- tre 6 semanas y 5 años de edad para prevenir lacunación amplia en menores de 2 años, para 2001 ENI causada por los 10 serotipos contenidos eny 2004, mostró cambios en la colonización nasofa- su composición y la OMA causada por Haemo-ríngea: Los ST de la vacuna disminuyeron de 36% philus influenzae no tipificable (HiNT).a 14%, mientras los ST no incluidos en la misma Está licenciada en más de 40 países. Contie-se incrementaron de 34% a 55%, lo que se atribu- ne 79,9% de los serotipos aislados de infeccio-yó al fenómeno de reemplazo, sin cambios en la nes Sp invasivas en Argentina y proteína D delportación global. Se informó incremento de em- Haemophilus influenzae no tipificable. La vacunapiemas causados por ST no incluidos en la vacu- 10-valente incluye tres proteínas transportadorasna, en particular 1 y 19A. diferentes: la proteína D (que se une de forma in- dividual al polisacárido capsular de los serotipos Aprobación de nuevas vacunas conjugadas 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14 y 23F), el toxoide tetánico Para aprobar nuevas vacunas conjugadas las (que se une al serotipo 18C), y el toroide diftéri-autoridades regulatorias exigen lo que se deno- co (que se une al serotipo 19F).mina “correlato de inmunidad”: es el nivel mí- Debido a la inclusión de la proteína D, una pro-nimo de anticuerpos con capacidad de inducir teína de la superficie originalmente producida pory predecir protección contra una enfermedad; Haemophilus influenzae no tipificable, aporta protec-como la determinación del nivel de anticuerpos ción contra la infección por esta bacteria en OMA.por ELISA no indica su capacidad funcional, es Al contener los ST 1 y 5 incrementan la cobertu-importante la evaluación de la función de opso- ra para infecciones neumocócicas invasivas (ENI)nofagocitosis (OPA). Los tests para demostrar en menores de 2 años en alrededor del 80% o másesta funcionalidad no están aun estandarizados según año considerado, por lo que es útil parapor laboratorios de referencia. Es por ello que el disminuir la morbimortalidad por esta patología.concepto de correlato de protección es crucial, Brasil ha incorporado esta vacuna a su Calen-ya que permite predecir efectividad en poblacio- dario Nacional de Inmunizaciones.nes donde no es posible hacer estudios clínicosde eficacia. Indicaciones La concentración de Ac de 0,35 µg/ml, se es- Niños sanos entre 6 semanas a 5 años de edad.tableció como el umbral mínimo que correlacionacon protección clínica contra ENI. En estudios de Vía de administración y esquemainvestigación se trabajó con un ELISA que utili- Debe ser administrada por vía intramuscularza el polisacárido 22F, que tendría especificidad exclusivamente.incrementada para esta medición, en particularcuando la concentración de anticuerpos es ba- Esquema de la vacuna conjugada 10-valenteja. Se comparó este ELISA con los que emplean según grupo etariootros polisacáridos, en sujetos de diferentes áreasgeográficas y que recibieron diferentes vacunas Lactantes de 2 a 6 meses: Esquema primarioconjugadas, entre ellas Prevenar® y Synflorix®. de 3 dosis con un intervalo mínimo de 1 mes en-Se concluyó que el umbral de protección defi- tre las dosis, y un refuerzo al menos 6 meses des-nido como 0,35 µg/ml para el ELISA NO-22F es pués de la última dosis del esquema primario,menor cuando un ELISA 22F es utilizado, don- preferiblemente entre los 12 y 15 meses de edad.de el umbral protector es de 0,2 µg/ml y puedeser recomendado como referencia. Es importante Lactantes y niños mayores de 6 meses no va-enfatizar que el correlato de protección para ENI cunados previamente:no predice protección individual, ni protección De 7 a 11 meses de edad: esquema de 2 dosiscontra NAC, otitis media o reducción de porta- con intervalo mínimo de 1 mes entre las dosis yción nasofaríngea, donde los niveles necesarios un refuerzo en el segundo año de vida con un in-podrían ser mayores. tervalo mínimo de 2 meses. De 12 meses a 5 años de edad: el esquema deb. Vacuna decavalente conjugada vacunación consiste en dos dosis de 0,5 ml con (PHiD-CV/Synflorix®) un intervalo de al menos 2 meses entre las do- La vacuna PHiD-CV de 10 serotipos está apro- sis. (Tabla 5)Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 75 |
  • 73. Tabla 5. Esquema de la vacuna 10-V toriamente para recibir la vacuna 11-V o vacuna anti-hepatitis A a los 3, 4, 5 y 12 a 15 meses.2-6 meses 3 dosis y refuerzo a los 12-15 meses Se observó una reducción significativa en la in- cidencia global de OMA del 33,6% (IC 95%= 20,8-7-11 meses 2 dosis y refuerzo a los 12-15 meses 44,3). Se demostró eficacia para los episodios de12 m-5 años 1 dosis y refuerzo OMA causada por ST de la vacuna neumocócica [52,6% (35,0-65,5)] para el primer episodio, 57,6% (41,4-69,3) para cualquier episodio y también de los episodios de OMA causados por HiNT de Se recomienda que los niños que reciban una 35,3% (1,8-57,4). La vacuna redujo la frecuencia deprimera dosis de PHiD-CV terminen el esquema infección por ST relacionados con la vacuna neu-de vacunación completo con la misma vacuna. mocócica por reacción cruzada en un 65,5%, pero no han modificado significativamente el número Inmunogenicidad y eficacia de episodios causados por otros ST no vaccinales. Los estudios de inmunogenicidad informaron Estos resultados confirmaron que la vacunadespués de la 4ª dosis (refuerzo) una buena res- no sólo permite la protección contra la otitis neu-puesta de anticuerpos medida por ELISA y títu- mocócica por los ST contenidos en la vacuna, si-los de OPA ≥ 1:8 para todos los ST, cumpliendo no que también prevendría la OMA por HiNT.los criterios de no inferioridad para los ST conte- En términos generales no se puede aun pre-nidos en la vacuna neumocócica conjugada de 7 decir grado y duración de protección para los STST en términos de respuesta de anticuerpos conjugados en esta vacuna. Tampoco se dispo- La inmunogenicidad de la PHiD-CV fue eva- nen de datos de seguridad e inmunogenicidadluada y comparada en el estudio de Vesikari y en niños con un mayor riesgo de infecciones neu-col. con la vacuna PCV7, en un ensayo aleatori- mocócicas.zado en 1.650 niños, que recibieron la serie pri-maria a los 2, 3 y 4 meses de edad y la 4ª dosis de Eventos adversosrefuerzo a los 12-18 meses. Se demostró que los Locales: dolor, induración, enrojecimiento enniveles de anticuerpos inducidos por ambas va- el sitio de aplicación (leves).cunas eran comparables. Generales: fiebre moderada, inapetencia, irri- La respuesta a Spn ST-específica (ELISA 22F) tabilidad, trastornos del sueño (transitorios).y la OPA se midieron un mes después de la serieprimaria y de la dosis de refuerzo. El objetivo de Contraindicaciones: Reacción anafiláctica ademostrar la no inferioridad de PHiD-CV fren- alguno de los componentes polisacáridos de late a PCV7 (en términos de porcentaje de sujetos vacuna, a la proteína transportadora, a toxoidecon concentración de anticuerpos > 0,2 µg/ml), diftérico o tetánico. No es aconsejable su uso ense logró en 8 ST. Si bien las respuestas de ELISA embarazadas salvo situaciones de particular ries-frente a los ST 6B y 23F no alcanzaron los niveles go (después de la 16ª semana de gestación)de no inferioridad, un análisis posterior del por-centaje de sujetos con títulos OPA > 1:8 sugirió no c. Vacuna conjugada trecevalenteinferioridad para los 7 ST comunes a ambas va- (Prevenar-13® de Pfizer)cunas incluidos los ST 6B y 23F. El “priming” del Incorpora a las dos vacunas anteriores los STsistema inmune contra todos los ST de la vacuna 3, 6A, 19A, conjugados a la misma proteína trans-fue confirmado por el aumento importante de los portadora que Prevenar®. Licenciada por la FDAniveles de anticuerpos ELISA (6 a 17 veces) y los de EE.UU. el 24 de febrero del 2010 y por la EMAtítulos de OPA (8 a 93 veces) después de una 4ª en Europa. Recomendada por la ACIP, el CDC ydosis de PHiD-CV. la AAP para todos los niños sanos hasta los 59 El estudio “Pneumococcal Otitis Media Efficacy meses de edad, y para niños con factores de ries-(Estudio POET), publicado por Prymula R et al., go hasta los 71 meses (ver grupos de riesgo paraevaluó la eficacia en la prevención de OMA de la vacuna polisacárida 23-valente). En casos espe-vacuna predecesora de la PHiD-CV, que contenía ciales (asplenia, inmunocompromiso grave, im-polisacáridos de 11 ST de Spn conjugados cada plante coclear), hasta los 18 años. Argentina hauno con la proteína D de HiNT. Se incorporaron licenciado esta vacuna con similares indicaciones.al estudio 4.968 niños que fueron asignados alea- Esta vacuna tiene el beneficio de ampliar la| 76 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 74. cobertura para infecciones invasivas por el ST mienzo de la vacunación. Los niños de 24 a19A que posee un clon de alta resistencia a los 71 meses con enfermedad de base que au-antibióticos (produce igual que el ST 1 empiemas mente el riesgo de ENI deben recibir 2 do-graves) y al ST 3, causal de OMA en Costa Rica y sis de PCV13.otros países; los informes avalan el incremento a No se recomienda el uso rutinario denivel mundial de estos ST. PCV13 para niños sanos de edad mayores Uruguay ya la incorporó al calendario para 5 años.todos los menores de 5 años, en reemplazo de laPrevenar-7. Recientemente esta vacuna recibió precalifica- Tabla 6: Esquema de la vacuna conjugadación por parte de la OMS para su uso en la pre- 13-Valente PCV13 según grupo etariovención de enfermedad neumocócica invasiva,otitis media y neumonía por los 13 serotipos vacu- 2-6 meses 3 dosis y refuerzo a los 12-15 meses*nales y recomienda su uso en esquemas 3+1 o 2+1 7-11 meses 2 dosis y refuerzo a los 12-15 mesesde acuerdo a las recomendaciones de cada país. 12-23 meses 1 dosis y refuerzo 24-59 meses 1 dosis Indicaciones 24-71 meses ** 2 dosis En Argentina, el 26 de marzo de 2010 el AN-MAT la aprobó para prevenir ENI, NAC por los * El intervalo entre dosis mínimo es de 8 semanas (< de13 ST, y OMA para niños sanos o con factores de 12 meses es de 4 semanas).riesgo de enfermedad neumocócica de 6 semanas ** Niños con condiciones de riesgo.a 5 años de edad. Se extiende la indicación para niños de 60 a 71meses con condiciones médicas subyacentes que b. Esquema incompleto de vacunaciónaumentan el riesgo de enfermedad neumocócica PCV7/PCV13o de complicaciones y hasta 18 años en pacientes Los niños que hayan recibido una dosis ode mayor riesgo. más de PCV7, deben completar la serie de Los niños > de 2 años de alto riesgo pueden inmunización con PCV13. Los niños de 12recibir una dosis de 23-valente no antes de 8 se- a 23 meses de edad que hayan recibido 3manas después de la última dosis de la vacuna dosis de PCV7 antes de los 12 meses, de-conjugada PCV13. ben recibir una dosis de PCV13, teniendo Es intercambiable en cualquier momento del en cuenta el intervalo mínimo de 8 sema-plan primario con PCV7 (ambas tienen la misma nas después de la última dosis de PCV7.proteína transportadora). No se recomiendan dosis adicionales de Se recomienda incorporar niños prematuros PCV13 para los niños de 12 a 23 meses que< 28 semanas de gestación, y con peso inferior recibieron 2 o 3 dosis de PCV7 antes de losa 1.500 g. 12 meses y al menos 1 dosis de PCV13 a la edad de ≥12 meses. Vía de administración: Exclusivamente por En forma similar a lo recomendado ante-vía intramuscular. riormente para la vacuna PCV7, los niños sanos de 24 a 59 meses con esquema in- Esquema completo PCV (PCV7 o PCV13) deben re- a. Sin antecedente de vacunación PCV7/ cibir 1 dosis de PCV13. PCV13. Para los niños de 24 a 71 meses con enfer- El esquema de PCV13 es semejante al de medad de base que hayan recibido esque- PCV7: 3 dosis a los 2, 4, 6 meses y 1 dosis mas incompletos <3 dosis de la PCV (PCV7 de refuerzo a los 12-15 meses de edad. El o PCV13) antes de los 24 meses de edad, se intervalo mínimo entre dosis es de 4 sema- recomiendan 2 dosis de PCV13. nas (Tabla 6). Para los niños con enfermedad de base que Los niños de 7 a 59 meses de edad que no hayan recibido 3 dosis de la PCV (PCV7 o hayan sido vacunados previamente con PCV13) se recomienda una sola dosis de PCV7 o PCV13 deben recibir 1 a 3 dosis PCV13 hasta la edad de 71 meses. El inter- de PCV13, dependiendo de la edad de co- valo mínimo entre dosis es de 8 semanas.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 77 |
  • 75. c. Esquema completo PCV7 - ≥ 2 años con enfermedad de base deben re- Se recomienda una sola dosis suplementa- cibir PPSV23 luego de completar todas las ria de PCV13 para todos los niños sanos de dosis recomendadas de PCV13. por lo me- 14 a 59 meses de edad que hayan recibido nos 8 semanas luego de la última dosis de 4 dosis de PCV7 u otro esquema comple- PCV13. to apropiado para la edad de PCV7. Para - Cuando se realice una esplenectomía se- los niños que tienen enfermedad de base, lectiva, terapia inmunosupresora, implan- se recomienda una dosis única de PCV13 te coclear programados se debe completar suplementaria hasta la edad de 71 meses. el esquema según corresponda con PCV13 Esto incluye a niños que han recibido pre- y/o PPSV23 al menos 2 semanas previo viamente la vacuna neumocóccica polisa- inicio del tratamiento. cárida 23-valente (PPSV23). La PCV13 se debe dar por lo menos 8 semanas después f. Revacunación con PPSV23 en niños de la última dosis de PCV7 o PPSV23. con alto riesgo de ENI Si la única vacuna neumocócica conjugada Se recomienda una segunda dosis de disponible es PCV7, ésta debe ser propor- PPSV23, 5 años luego de la primera dosis cionada a los niños y, en la subsiguien- de PPSV23 en niños que tienen enferme- tes visitas podrán completar su serie con dades con riesgo de ENI. No están reco- PCV13. mendadas más de 2 dosis de esta vacuna En la Tabla 7 se indica el esquema de tran- (PPSV23). sición de PCV-7 a PCV-13. Inmunogenicidad y eficacia El nivel de anticuerpos medido por ELISA ≥Tabla 7: Esquema de transición de PCV17- PCV13 0,35 µg/ml. y la funcionalidad medida por opso- nofagocitosis (OPA) para los 13 ST después de la Serie primaria Refuerzo Dosis adicional 4ª dosis (refuerzo), alcanzó niveles protectores. de 13-valente La inmunogenicidad de PCV13 fue evaluada enMeses 2 4 6 > 12 * 14-59 meses (+) un ensayo aleatorizado, doble ciego, en 663 ni- ños en EE.UU., el cual demostró que los niveles 7v 7v 7v 7v 13v - intervalo de anticuerpos inducidos por PCV13 fueron com- de 8 semanas parables a los inducidos por la vacuna PCV7 y 7v 7v 7v 13v - muestran efecto protector frente a las ENI. En los niños que recibieron la serie primaria de 7v 7v 13v 13v - 3 dosis, las respuestas a tres serotipos de PCV13 7v 13v 13v 13v - no cumplían con el porcentaje de sujetos con la serorespuesta IgG requerida de 0,35 mg/ml, sin* Niños de 12-23 meses que recibieron 2 o 3 dosis de embargo, los anticuerpos detectables OPA a cada PCV-7 antes de los 12 meses de edad, y al menos 1 uno de estos tres serotipos indicaron la presen- dosis de PCV-13 a la edad de > 12 meses no requie- cia de anticuerpos funcionales. Los porcentajes ren dosis adicionales de PCV-13. de sujetos con un título de OPA > 1:8 fueron si-+ Para niños con condiciones médicas subyacentes milares para todos los serotipos comunes en los una única dosis. vacunados con PCV13 (rango: 90%-100%) y los vacunados con PCV7 (rango: 93%-100%). La pro- d. Niños de 6 a 18 años con enfermedad de porción de niños vacunados con PCV13 que pre- base con alto riesgo de ENI sentó títulos de OPA > 1:8 fue del 90% para los Deben recibir una dosis de PCV13 indepen- 13 serotipos. dientemente de haber recibido previamen- Después de la cuarta dosis, la concentración te PCV7 o PPSV23. geométrica media de IgG (CGM) fue compara- ble para 12 de los 13 serotipos, el criterio de no e. Administración de PPSV23 luego inferioridad no se cumplió para el serotipo 3. Sin PCV7 o PCV13 en niños de 2 a 18 años embargo, los títulos OPA > 1:8 estuvieron presen- con enfermedad de base con alto riesgo tes en todos los serotipos (entre 97% y 100% para de ENI los 13 serotipos).| 78 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 76. Un esquema de 3 dosis de PCV7 seguido por Factibilidad programáticauna dosis de PCV13 produce una CGM de IgG Impacto en los Programas de Inmunizaciónlevemente inferior a los seis serotipos adiciona- La incorporación de una nueva vacuna a unles, en comparación con una serie de 4 dosis de Programa nacional exige una capacitación previaPCV13. Sin embargo, las respuestas OPA des- sobre la misma, ajustar la distribución y la cade-pués de la cuarta dosis fueron comparables pa- na de frío en el país, trabajar en la percepción dera los dos grupos. Una dosis única de PCV13 en enfermedad para asegurar adecuadas coberturasniños de 12 meses después que recibieron 3 do- de vacunación entre otros puntos.sis de PCV7 previamente, produjo respuestas de Es fundamental también medir la carga deIgG a los seis serotipos adicionales comparables enfermedad previa a la incorporación de estaa los de los niños que recibieron la serie de 3 do- vacuna y el impacto posterior a la misma. Estesis PCV13. impacto se debe estudiar con una vigilancia epi- demiológica continua tanto en hospitales de refe- Eventos adversos rencia como en el laboratorio (SIREVA). Por otra Medidas en 4.729 niños sanos que recibieron parte algunos centros deberían realizar estudiosal menos 1 dosis de PCV-13. Fueron comunes (> de base poblacional comparando la carga de en-de 20%): reacciones en el sitio de inyección, fie- fermedad pre y post intervención con una vacunabre, inapetencia, irritabilidad, alteraciones del conjugada al igual que estudios que monitoreensueño. En general leves y similares a las registra- los cambios en la portación de Spn.das para PCV7. Impacto en el sistema de distribución Contraindicaciones Depende por ahora de los sistemas privados y Anafilaxia a alguno de los componentes de en algunos casos de Obra Social. El programa na-la vacuna. No se recomienda su aplicación en el cional deberá ajustar los sistemas de distribuciónembarazo (contraindicada antes de la 16ª semana de la nueva vacuna a todas las jurisdicciones conde gestación) ni durante la lactancia por no tener especial cuidado de respetar la cadena de frío.datos sobre potenciales daños en el feto. En la Tabla 8 se detallan las coberturas en Ar- Suministro de vacuna: impacto en lagentina para las 3 vacunas conjugadas según los producción localdatos publicados por el SIREVA (ANLIS C. G. No existe producción local de vacunas con-Malbrán) al 2007 en Pediatr Infect Dis J 2010. jugadas.Tabla 8. Streptococcus pneumoniae: Cobertura de ST aislados de infecciones invasivas por las vacunasconjugadas licenciadas en ArgentinaVacuna Patología < 2 años 2-5 años Total7-Valente Neumonía 66,9% 33,8% 57,1% Meningitis 50,0% 47,9% 49,5,0% Total 59,5% 36,8% 52,2%10-Valente Neumonía 83,3% 86,3% 84,4% Meningitis 83,1% 72,3% 76,1% Total 79,3% 80,5% 79,9%13-Valente Neumonía 90,5% 92,1% 91,1% Meningitis 81,9% 79,0% 81,9% Total 90,0% 87,3% 86,1%Fuente: INEI-ANLIS “Dr. Carlos G Malbrán, 2007.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 79 |
  • 77. Uso simultáneo de las nuevas vacunas todos los niños menores de 2 años y de 2 a 5 años conjugadas con otras vacunas pertenecientes a los grupos de riesgo menciona- Tanto la vacuna PHiD-CV, PCV7, PCV13 pue- dos, extendido a todo el país.den administrarse con otras vacunas del calen-dario en forma simultánea y en sitios separados.Tienen un perfil probado de seguridad e inmu- Conclusionesnogenicidad con vacunas coadministradas del A pesar del éxito de la PCV7 y de la signifi-calendario y extra-calendario. cativa reducción de la enfermedad neumocócica en países con programas de inmunización de ru- Intercambialidad entre tina, hay serotipos que no habían sido incluidos las vacunas conjugadas en la vacuna y por otra parte surgieron otros co- Como PCV13 utiliza la misma proteína trans- mo causa importante de la enfermedad.portadora que PCV7, se diseñó para ser inter- En Argentina la aparición de nuevas vacunascambiable en cualquier momento durante el conjugadas mas adaptadas a la epidemiologíaprograma de administración. En razón de con- local permite pensar en la introducción de unatener los serotipos compartidos, de ser similares vacuna neumocócica conjugada a Calendario na-las formulaciones de las vacunas, y por contar cional, objetivo altamente prioritario para la So-con una respuesta inmunológica y una seguri- ciedad Argentina de Pediatría.dad comparables, PCV13 ha sido aprobada en Se consensuó a nivel país en la Comisión Na-Europa, EE.UU. y Argentina., como así también cional de Inmunizaciones (CONAIM) que laen otros países para realizar la transición en cual- introducción de una vacuna neumocócica a Ca-quier momento del programa de administración. lendario tiene como principal objetivo la preven- La transición a PCV10 en niños inmunizados ción de la infección neumocócica invasiva y enpreviamente con PCV7 sólo se evaluó para la do- particular la NAC para disminuir la morbimor-sis (de refuerzo) en niños de un año a dos años y talidad por esta patología logrando así impactomedio de edad. La respuesta inmunológica a los en la incidencia de las IRA en el país.serotipos adicionales contenidos en PCV10 lue- Existe consenso en la aprobación para incluirgo de la dosis al año o a los 2 años y medio de en calendario nacional una vacuna conjugadaPCV10 fue baja para los serotipos 1 y 5, y muy neumocócica que contenga además de los 7 STsimilar a la generada por PCV7, que no contiene de la PCV7 los ST 1 y 5, que junto con el ST 14dichos serotipos. Debido a la baja inmunogenici- son prevalentes en el país y otros serotipos quedad para los serotipos adicionales, la EMA reco- se consideren de relevancia epidemiológica pormienda administrar dos o posiblemente tres dosis su resistencia o invasividad.entre los 12 y los 23 meses en niños que recibie- Si bien el esquema ideal para estas vacunasron PCV7 previamente. es de tres dosis en el primer año de vida con un La vacuna conjugada PHiD-CV no es inter- refuerzo en el segundo año se puede utilizar uncambiable con PCV7 o PCV13 en el esquema pri- esquema reducido en niños sanos de dos dosis ymario de inmunización. un refuerzo si se aseguran muy buenas cobertu- ras de vacunación (mayores al 95%). Asequibilidad financiera En el caso de pacientes con factores de riesgo La OMS-OPS-Instituto de Vacunas Sabin- para enfermedad neumocócica:GAVI, organizaron programas subvencionados - Los que hayan completado esquemas conpara países de extrema pobreza ya mencionados, vacuna conjugada deben completar la co-con muy elevadas tasas de mortalidad por NAC. bertura de serotipos con vacuna polisacá-Es probable que con la disponibilidad de estas rida.dos nuevas vacunas disminuyan los altos costos. - Aquellos con esquemas incompletos de vacuna conjugada deberán completarlos Suministros adecuados según edad previo a recibir la vacuna poli- Depende de la producción de las empresas, sacárida.seguramente mejorará con la disponibilidad de - Aquellos que hubiesen completado sus es-otras vacunas en el mercado. De ser incorporada quemas con vacunas polisacáridas debenuna vacuna conjugada a calendario el estado de- recibir 1 ó 2 dosis de vacuna conjugada se-bería asegurar su suministro ininterrumpido para gún le corresponda por edad.| 80 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 78. Un vez incorporada esta vacuna, es recomen- 12. Hausdorff WP, Hajjeh R, Al-Mazrou A, et al. Mid-dable realizar una vigilancia epidemiológica dle East & North África Vaccine Preventable Dis-continua para monitorear el impacto en la salud eases Regional Advisory Group. The epidemiology of pneumococcal, meningococcal, and Haemophi-pública, la detección de los cambios epidemioló- lus disease in the Middle East and North Africagicos en los serotipos prevalentes y el monitoreo (MENA) region-current status and needs. Vaccinede los ESAVI. 2007;25:1935-44. 13. Hausdorff WP. The roles of pneumococcal seroty- pes 1 and 5 in paediatric invasive disease. VaccineBibliografía 2007;25:2406-2412.1. Benguigui Y. Current health conditions and perspec- 14. Huang SS, Platt R, Rifas SL, et al. Post-PCV7 chang- tives on the millenium developments goals Related es in colonizing pneumoccal serotypes in 16 Mas- to childhood mortality in the Region of the Americas. sachusetts communities, 1001 and 2004. Pediatrics IMCI Technical Advisory Group (TAG), 3th meeting, 2005;116(2):e408. PAHO, Texas Childr Hosp, 18-19 May,2004:15-23. 15. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas.2. Black S, Eskola J, Whitney C, Shinfiel H. Vacunas ANLIS “Dr. C. G. Malbrán“. Clinical and Labora- conjugadas neumocócicas. En: Plotkin SA, Oren- tory Standards Institute (CLSI). http://www.col- stein WA, Offit PA. Vaccines. 5th ed, 2008. Saun- bionqn.com.ar/08- Novedades _ CLSI_2008.pdf ders Elsevier, Inc. 531-567. - CLSI: Wayne, USA CLSI/NCCLS, Lab.3. CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). 16. Jackson LA, Neuzil KM, en Plotkin SA, Orenstein Performance standards for antimicrobial suscepti- WA, Offit PA. Vaccines. 5th ed, 2008. Saunders Else- bility testing: 18th informational supplement. Docu- vier, Inc. 569-603. ment M 100S18. Wayne PA: 2008. 17. Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER et al. Decrease of4. CDC. ACIP. Prevention of Pneumococcal Disease invasive pneumococcal infections in children among Among Infants and Children --- Use of 13-Valent 8 children´s hospitals in the US after the introduc- Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent tion of the 7-V pneumococcal conjugate vaccine. Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. MMWR Pediatrics 2004;113:443-4. 2010;59(RR11):1-18. 18. Levine Orin S, Monica Farley, Lee H. Harrison, Lewis5. Center for Disease Control and Prevention. Recom- Lefkowitz, Risk Factors for Invasive Pneumococcal mended Immunization Schedules for persons Aged Disease in Children: A Population-based Case-Con- 0-18 years- United States, 2011. MMWR 2011;60(5). trol Study in North America. 1999;103(3):Pág.e28.6. Center for Disease Control and Prevention. Reco- 19. Metas E, Brueggerman AD, Enright MC et al. Sta- mendation of the Advisory Committee on Immu- bility of serotypes during NP carriage of Spn. 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Vaccine Ussing a 22F Adsorption Step with Serum Samples 2010; 28:2302-2310. from Infants Vaccinated with Conjugate Vaccines.11. Hausdorff WP, Bryant J, Paradiso PR, Siber GR. Clin Vaccine Immunol 2010;17(1):134-42 ASM. Which pneumococcal serogroups cause the most 25. Prymula R, Shuerman L. 10-Valent pneumococcal invasive disease: implications for conjugate vac- nontypeable Haemophilus influenzae PD conjugate cine formulation and use, part I. Clin Infect Dis vaccine: Synflorix Expert Rev. Vaccines 2009 Nov. 2000;30:100-21. 8 (11):1479-500.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 81 |
  • 79. 26. Prymula R, Peeters P, Chrobok V et al. Pneumococ- 31. Ruvinsky R, Gentile A, Gentile F, et al. “Surveil- cal capsular polysaccharides conjugated to protein lance of Pneumonia Probably Bacteriana in chil- D for prevention of acute otitis media caused by dren in Argentina”. 15th Congr. of Clin. Microbiol. both Streptococcus pneumoniae and non-typable Hae- and Infect. Dis., Copenhague, Dinamarca, 2-5 April mophilus influenzae: a randomised double-blind ef- 2005, Abstract. ficacy study. The Lancet 2006, Volume 367:740-748. 32. Sazawal S, Black RE. Effect of Pneumonia Case27. Ruvinsky R, Pace J, Corso A, et al and S. Neumonia Management on Mortality in Neonates, Infants, Working Group. “S. pneumoniae invasive diseases: and Preschool Children: A Meta-analysis of Com- Twelve Years Surveillance in Argentina” 45th Inter- munity-Based Trials Lancet 2003;3(9):547-56. sc. Confer. On Antimicr. Agents and Chemother. 33. Tregnaghi M, Ceballos A, Ruttiman R, et al. “Ac- (ICAAC), Ws. DC. 2005;238,G-831. tive epidemiological surveillance of pneumonia and28. Ruvinsky R, Regueira M, Corso A. L L. VI° Congr. invasive pneumococcal disease in ambulatory and Argent. de Infectologia Pediátrica, Bs. As. 16-19 de hospitalized infants in Córdoba, Argentina”. Pedi- Abril, 2008 (Poster). atr Infect Dis J 2006;25(4):370-72.29. Ruvinsky R, Regueira M, Gentile A, Corso A. Infec- 34. Vesikari T, Wysocki J, Chevallier B, et al. Immuno- ciones invasivas por S. pneumoniae: Estudio epide- genicity of t he 10-valent pneumococcal non-typable miológico e importancia del desarrollo de un sistema H. influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD- de vigilancia. Arch Argent Pediatr 2002;100(1):31-43. CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. Pe-30. Ruvinsky R, Regueira M, Corso A, et al. Surveil- diatr Infect Dis J 2009;(4suppl):S66-76. lance of invasive in Streptococcus pneumoniae in Ar- 35. World Health Organization. Pneumococcal con- gentina 1994-2007: Changes in serotype distribution, jugate vaccine for childhood mmunization: WHO serotype coverage of pneumococcal conjugate vac- position paper. Weekly Epidemiol. Rep. 2007;12:93- cines and antibiotic resistance . Pediatr Infect Dis J 104 11bis. Instituto Nacional de Enfermedades In- 2010;5(3):263-269. fecciosas. ANLIS “Dr. C. G. Malbrán“. Novedades 2008.| 82 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 80. 6. Hepatitis A1. Prioridad de la enfermedad y B. Magnitud del problema En Latinoamérica debemos considerar que su control no todos los estudios se han realizado en pobla- ciones homogéneas. Los mayores cambios en laA. Definición del problema seroprevalencia de hepatitis A se deben a mejo- La infección con el virus de hepatitis A, virus ras en el sistema de servicios públicos tales comoARN no capsulado perteneciente a la familia Pi- provisión de agua potable y adecuada elimina-cornavirus, era la etiología predominante de la ción de excretas.hepatitis fulminante en niños en nuestro país. Latinoamérica tiene una población de más De acuerdo a las diferentes experiencias, coinci- de 500 millones de habitantes, con una tasa dedía el neto predominio de la infección con el virus incidencia de notificación de enfermedad deA en niños menores de 10 años tanto en hepatitis 40-50/100.000 habitantes. La endemicidad es in-aguda como en la forma fulminante, un patrón termedia en el Cono sur y alta en la zona tropical.característico de las zonas de endemicidad inter- En Latinoamérica se calcula que la cantidadmedia a alta. de casos estimados puede rondar de 250.000 a Argentina, previo a la introducción de la va- 300.000 casos anuales, con una proporción de ca-cuna contra la hepatitis A, era un país de ende- sos fulminantes de 0,3-0,4% en pediatría. En paí-micidad intermedia, con grandes áreas de alta ses en vías de desarrollo, donde la enfermedadendemicidad y otras de baja endemicidad. La si- es altamente endémica, las mejoras en las condi-tuación epidemiológica se modificó sustancial- ciones de vida de la población han generado unmente a partir de la introducción de la vacuna y desplazamiento de la enfermedad a niños de ma-las coberturas, si bien no homogéneas en el país, yor edad, adolescentes y adultos. Esto ha ocurri-fueron creciendo rápidamente. El transplan- do particularmente en Latinoamérica las últimaste hepático es un recurso escaso y de alto costo, dos décadas.aplicable solo en algunos casos, por lo cual es im- Este desplazamiento lleva a mayor susceptibi-portante que por lo menos se puedan controlar lidad de la enfermedad en los adultos, donde lasalgunas de las causas que lo provocan. complicaciones son mayores.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 83 |
  • 81. Estudios recientes en Brasil muestran preva- cen estos brotes. La OMS considera que en estaslencia de 46% para los grupos de 10-14 años de áreas, junto con una política de saneamiento am-edad y 64% para el grupo de 15-19 años, lo que biental debería considerarse la vacunación en lasugiere la posibilidad de adquisición de esta en- población infantil.fermedad en la adolescencia. Baja incidencia: los casos ocurren en niños Se observan asimismo marcadas diferencias adolescentes o adultos jóvenes que al vivir enen la seroprevalencia de esta enfermedad en re- condiciones socioeconómicas más favorables, lle-giones con menores condiciones socio-sanitarias gan a esta edad como susceptibles.aún dentro del mismo país, como muestran estu- Una población se considera de baja endemici-dios de Argentina, Bolivia y Brasil. dad cuando se encuentra más del 80% de IgG anti El virus es de distribución universal con gran- VHA positivos en los mayores de 50 años.des diferencias de incidencia en las diferentes La aparición de brotes no es habitual, ya queregiones del mundo y a su vez también en un los casos son adecuadamente diagnosticados ymismo país. controlados evitando la diseminación del virus. La OMS considera que la política de vacuna- Según la OMS las áreas de incidencia de la en- ción debe estar dirigida exclusivamente a gru-fermedad se clasifican en: pos de riesgo. La efectividad de la vacuna y los Alta incidencia: los casos ocurren en los pri- menores costos de la misma, obligarán a revisarmeros años de vida cuando los niños han perdido esta indicación.la protección de los anticuerpos maternos. Dada Hace algunos años se publicaron datos de altaesta situación, la mayoría de los casos cursan en endemicidad en Guatemala, Salvador, Ecuador,forma asintomática por lo que hay una endemia Bolivia y República Dominicana, mientras quealta y sostenida. otros países mostraron una transición a endemi- Una población se considera de alta endemi- cidad intermedia tales como México, Costa Rica,cidad cuando más del 80% de los menores de 10 Colombia Venezuela. Previo a la introducción deaños presenta IgG anti-VHA en suero. vacuna, Argentina y Chile se consideraban como En estas áreas no es habitual la aparición de países de endemicidad intermedia. En Uruguaybrotes, ya que los casos de hepatitis A ocurren se observó la prevalencia global de infección portempranamente y es habitualmente asintomática. VHA en los niños de 2 a 14 años y en adultos deLas familias que viven en estas áreas son de bajo 18 a 49 años residentes en Montevideo, y un pa-nivel socioeconómico, con dificultades de acceso trón intermedio con diferencias directamente re-a la provisión de agua potable y adecuada elimi- lacionadas a la edad y a las condiciones sanitariasnación de excretas. Los países del África mues- de la población. Se detectó la existencia de unatran alta endemicidad con infección dentro de los población de niños con baja prevalencia y riesgoprimeros años de vida y escasos recursos dispo- aumentado de contraer la enfermedad en con-nibles para inversión en salud. La Organización tacto con otro grupo que presenta una elevadaMundial de la Salud considera hasta el presente, circulación del virus. En el caso de las personasque en estas regiones la vacunación masiva no adultas es mayor la prevalencia en los manipula-estaría indicada. dores de alimentos, grupo considerado de riesgo. Incidencia intermedia: en estas áreas los casosocurren en los niños preescolares o escolares, laaparición de brotes es habitual ya que coexisten C. Agente etiológico y cuadro clíniconiños con regular o mal medio socioeconómico El VHA es un virus ARN no capsulado per-(fuentes de infección activa) con otros de mejor teneciente a la familia Picornavirus. Se identificósituación socioeconómica (generalmente suscep- un único serotipo. El virus se excreta por mate-tibles), medida por la posibilidad de acceder a ria fecal; identificándose a partir del período deagua segura y adecuada eliminación de excretas. incubación y en la fase sintomática temprana, se Una población se considera de endemicidad detecta hasta el periodo inicial de la ictericia. Esintermedia cuando se encuentra el 80% de posi- lábil al calor, inactivándose a 60° C, resiste al con-tividad de IgG anti VHA a los 25 años de edad. gelamiento y sobrevive hasta 1 mes en materia- Los brotes epidémicos, se producen cada 5 a les desecados y hasta 1 año en medio líquido. El10 años. Situaciones que generan irregularidades daño a los hepatocitos es causado por los L-T ki-en el suministro de agua y saneamiento, favore- ller que atacan las células infectadas con el virus.| 84 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 82. El virus de hepatitis A tiene como huéspedes Los niños sintomáticos pueden cursar con olos humanos y los primates. La transmisión de sin ictericia. Los signos y síntomas de la formaeste virus se realiza: anictérica son semejantes a los de la ictérica, aun-• Por contacto persona a persona, lo que común- que pueden ser de menor intensidad y duración. mente se llama transmisión fecal-oral. La hepatitis fulminante es una complicación• Por ingestión de alimentos o agua contamina- rara de la enfermedad, pero lo suficientemente da, lo que puede provocar brotes. grave como para requerir en algunos casos tras-• Por exposición con sangre contaminada, que plante hepático. es mucho más rara y de menor proporción. D. Situación epidemiológica en El período promedio de incubación es de 1 la Argentinames con un rango de 15 a 50 días. El período de En Argentina, previo a la introducción deincubación es más prolongado en niños, quienes la vacuna, existían áreas de baja endemicidad,tienen mayor cantidad de virus. El virus se co- como Capital Federal, donde a través de estu-mienza a excretar en heces 1 a 2 semanas antes dios sero-epidemiológicos en menores de 10del comienzo de los síntomas clínicos. años, se registraron tasas del 29,4%, alternan- do con zonas de endemicidad intermedia, co-Manifestaciones clínicas mo Rosario, y otras de alta endemicidad, por La infección por el virus de la hepatitis A ocu- ejemplo Tucumán, donde superó el 80% pararre en forma asintomática en alto porcentaje de ese grupo etario.niños y esta característica de presentación se re-laciona directamente con la edad. Según la edad • En 1997 se efectuaron estudios en Córdoba yel predominio de las formas asintomáticas es de Capital Federal, donde la prevalencia global70% en menores de 6 años y 30% en niños mayo- fue del 67% con diferencias según nivel so-res y adultos. cioeconómico. En el caso de las formas sintomáticas de he- • En la Ciudad de Mar del Plata, en el año 2001,patitis A, luego de la incubación el período se documentaron áreas de endemicidad bajaprodrómico suele presentarse como cuadro gas- de acuerdo a la condición socioeconómica ytrointestinal o pseudo-gripal. La duración es de acceso a servicios.1 semana a 10 días. Al examen es orientadora la • Los datos del SINAVE muestran una tasa depresencia de dolor en hipocondrio derecho, y con incidencia promedio país para el año 2003 defrecuencia moderada hepatomegalia. El perío- 72/100.000 con diferencias según área.do de estado o ictérico se caracteriza por la pre- • En el grupo de 1 a 5 años, los niños de buensencia de coluria e ictericia de piel y mucosas, al nivel socioeconómico presentaron una preva-comienzo poco manifiesta, con hipo o acolia. La lencia de anticuerpos de alrededor del 20%,duración total es de 2 a 3 semanas en las formas mientras que a igual edad, la prevalencia encomunes, que representan la gran mayoría de los el grupo de mal medio fue del 42%.casos. Es común hallar hepatomegalia, que se re- • En el año 2003 las defunciones según edad degistra en el 85% de los casos, así como dolor del la República Argentina fueron de 302.064 ca-hipocondrio derecho, y esplenomegalia en el 5 a sos. De éstos 15.130 correspondían a menores15% de los casos. Se puede acompañar de ano- de 15 años de edad (5%). En el mismo perío-rexia, astenia, fiebre y prurito. La acolia solo se do la cantidad de defunciones por grupos depresenta en los mayores de 6-7 años, en los niños edad, según causas seleccionadas, fue de 189de menor edad solo encontramos un ascenso de pacientes para hepatitis virales, de los cualesenzimas hepáticas en el laboratorio. 10 casos ocurrieron en menores de 15 años pa- En la convalecencia se recupera el estado ge- ra ambos sexos (5,29%). De estos 10 pacientes,neral, en forma gradual. El 60-70% de los pacien- 7 se presentaron en el grupo de 5 a 14 añostes normalizan los test de función hepática en dos (5 niños de 5 a 9 años), 2 en el grupo de 1 a 4a tres semanas. En el 90% de los niños las pruebas años (2 años) y 1 menor de 1 año. La distribu-de función hepática se normalizan dentro de los 3 ción por sexo fue 50% para cada uno. Entremeses, aunque hasta el 10 o 15% de los niños pue- las causas, 4 casos fueron debidos a hepatitisden presentar anormalidades bioquímicas entre aguda A y 4 hepatitis virales no especificadas,6 meses y 1 año. ambas sin coma hepático.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 85 |
  • 83. Luego de la introducción de la vacunación b. En el año 2006 (Julio) se presentaron 14 ca-universal (2005): sos en una escuela de San Martín de los• Las tasas muestran una disminución global Andes. de la incidencia de enfermedad con variantes c. En 2007 fueron denunciados tres brotes: 1º según provincias, ya en 2006 y 2007, especial- 3 casos en Viedma (junio), 5 casos en Villa mente en este último año, la diferencia con las Regina en septiembre y 3 casos más en 9 de tasas de incidencia previas de enfermedad es Julio en noviembre. Ninguno de estos pa- significativa. Según datos del Programa Na- cientes había recibido la vacuna de hepati- cional de Inmunizaciones el número de casos tis A. reportados en el año 2005 (27.621) es signifi- d. En 2008 fueron notificados 25 casos en Tu- cativamente inferior a 2004 (62.498). cumán en el mes de marzo. Ninguno de los• Según datos del Ministerio de Salud se produ- pacientes registraban antecedentes de va- jeron los siguientes brotes a partir de 2005: cunación. a. En el año 2005 (marzo) 44 casos en General Pinto y en diciembre 14 casos en José Feli- Para la Argentina los datos se reflejan mejor ciano. en las tablas y gráficos a continuación:Tabla 1. Hepatitis A y sin especificar. Casos notificados y tasas por 100.000 habitantes. República Argentina.Años 2008/2010, acumulado hasta la semana epidemiológica 51. Discriminado por provincia y región.| 86 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 84. • Las tasas de incidencia de notificación en los 2 • Las notificaciones pueden no tener la misma últimos años (2008-2009) se asemejan a las de rigurosidad en todas las jurisdicciones. De- Israel, a poco de haber introducido la vacuna pende también de poder realizar bloqueos en su calendario nacional, aun habiendo par- desde el sector público (aumenta la notifica- tido de tasas elevadas. ción).• No hay provincias que tengan tasas de más de • Todavía se observan falencias en la notifica- 15 casos/100.000 habitantes en 2009, cuando ción en algunos departamentos provinciales en el año 2004, previo a la introducción de la para poder medir el real impacto de la vacu- vacuna al Calendario Nacional en forma uni- nación universal en nuestro país. versal en la infancia, las tasas fueron mayores • La falla hepática fulminante por hepatitis A, de 70/100.000 y en algunos casos mucho más se ha reducido significativamente, lo que re- elevadas. presenta una manera indirecta de medir el• El noroeste argentino bajó 4 veces la cantidad impacto de la introducción de la vacuna en el de casos notificados entre 2007 y 2009. Calendario Nacional en 2005.• El sur argentino, partiendo de tasas de inci- • La tendencia en la notificación de casos de hepa- dencia de notificación inferiores al noroeste, titis A en los últimos 3 años es significativamen- redujo a la mitad la cantidad de casos notifi- te hacia el descenso, si bien aún ocurren brotes cados entre 2007 y 2009. esporádicos en poblaciones no vacunadas.Figura 1. Casos notificados y tasa de hepatitis A. Residentes de la Ciudad de Buenos Aires.Período 1994-2010 2000 Vacunas 50 en privado Vacunas 45 para brotes 40 1500 35 Vacunación universal Nº de casos 30 Tasa 1000 25 20 15 500 10 5 0 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 02001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Nº de casos Tasa de notificaciónFuente: Dpto. de Epidemiología Ministerio de Salud GCBAFigura 2. Número de casos de falla hepática fulminante debido a hepatitis A antes y después de lavacunación universal en cuatro centros de trasplante hepático en la Argentina 30 TH Muertos Recuperados Vacunación universal 25 20 15 10 5 0 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 ‘10 * hasta la semana epidemiológica 20G.Servio1, J Trentadue2, D. D’Agostino3, C. Luque4, J.Armoni5, R. Debbag5.1. Unidad de Trasplante Hepático, Hospital “Prof. Dr. Juan P.Garrahan”. 2. Unidad de Cuidados Intensivos, Fundación Favaloro. 3. Unidad de Gastroente-rología, Hospital Italiano de Buenos Aires 4. Unidad de Transplante Hepático, Hospital Universitario Austral. 5. Sanofi Pasteur, Buenos Aires, Argentina.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 87 |
  • 85. 2. Características de las vacunas ca aguda y trasplante), la factibilidad económica de destinar recursos públicos a la prevención y laAgente inmunizante fortaleza de los Programas Nacionales de Inmu- Las vacunas antihepatitis A son vacunas a vi- nizaciones. Argentina decidió incorporar la vacu-rus inactivados. Las vacunas disponibles en nues- na en forma universal en mayo de 2005.tro medio son: La vacuna puede ser indicada a partir de los• Cepa viral HM 175: la actividad antigénica es 12 meses de vida. En edades más tempranas pu- referida a un enzimoinmunoensayo (ELISA), diera ser interferida por los anticuerpos maternos siendo entonces expresada en Unidades ELI- de pasaje trasplacentario en madres inmunes a la SA (UE). La cepa viral crece en MRC-5, es in- enfermedad. activado luego con formalina y adsorbido en Los grupos de riesgo en un país o región de hidróxido de aluminio. Tiene 2-fenoxietanol co- baja endemicidad (que corresponden a los países mo preservativo. Cada dosis pediátrica es una desarrollados) deben recibir la vacuna contra la solución que contiene al menos 720 UE y la do- hepatitis A en caso de: sis para adultos 1.440 UE del antígeno VHA. a. Viajeros a áreas de alta o mediana endemi-• Cepa viral CR326: el virus es purificado en so- cidad (ver profilaxis pre-exposición). brenadante de los cultivos en células MRC-5. b. Pacientes con enfermedad hepática crónica. La actividad está referida en unidades de ra- Estos pacientes corren el riesgo de desarro- dioinmunoensayo teniendo la dosis pediátrica llar una hepatitis A con mayor morbilidad 25 U, que contienen 400 ng de virus adsorbido que en la población general. En la Ciudad en 300 µg de aluminio. No tiene ésta última de Buenos Aires, la aplicación de la vacu- preservativos. na para estos grupos, con determinación de• Cepa viral GBM: esta cepa ha sido aislada de serología previa está garantizada en forma pasajes en células de riñón humano y luego gratuita por la Ley 629/01 reglamentada en chimpancé. La vacuna se produce en célu- por el Decreto 2808/04 en enero de 2004. las diploides humanas MRC-5. El antígeno es c. Adictos. inactivado con formalina y adsorbido con hi- d. Hombres homosexuales y bisexuales. dróxido de aluminio en dosis de 80 U y 160 U. e. Riesgo ocupacional: personal médico (es-• Cepa viral RG-SB: consiste en una formación pecialmente en áreas pediátricas y de la- de esferas lipídicas (liposomas) que trasportan boratorio). En nuestro país se recomienda el virión de la hepatitis A y los antígenos po- la vacunación con serología previa. tenciadotes del virus de la Influenza, es decir f. Personal que trabaja en jardines maternales es una vacuna virosómica constituida por vi- y jardines de infantes. rus ensamblados en una estructura lipoprotei- g. Instituciones penitenciarias: empleados y ca. La hemaglutinina del virus de la Influenza residentes. actúa como adyuvante. Contiene como míni- h. Trabajadores de la salud: como recomenda- mo 500 unidades RIA de antígeno de VHA. ción general está indicado en brotes como profilaxis post-exposición (esta situación Conservación: la vacuna se debe conservar no corresponde en un país como el nues-entre 2º y 8º C en la parte central de la heladera. tro donde la mayoría de la población adul-No debe congelarse ni exponerse a la luz. ta tiene anticuerpos contra la hepatitis A) En estos casos la indicación debe realizarseIndicaciones con criterio individual. Considerando los países como la Argenti- i. Personas que manipulan alimentos en ins-na y Latinoamérica de mediana endemicidad tituciones tales como hospitales, centroscon regiones de alta endemicidad, la indicación de salud y educación. En los países de ba-universal de la vacuna a partir del año de vida ja endemicidad para hepatitis A, los brotesdependerá de la magnitud del problema, prio- de transmisión alimentaria se asocian a laridades sanitarias del país, percepción de la gra- contaminación de alimentos no cocidos porvedad del problema por el equipo de salud y la parte de un individuo que está cursandocomunidad, costo-efectividad de la vacuna que la enfermedad. La indicación de la vacu-incluye las acciones derivadas de la falta de va- na en este tipo de personal dependerá decunación (atención de pacientes con falla hepáti- la naturaleza del alimento, las caracterís-| 88 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 86. ticas demográficas, la duración promedio Hay estudios que demuestran mayor costo- del empleo y del número de personas que efectividad con un esquema de 2 dosis a nivel manipulan los alimentos. poblacional, comparado con 1 dosis o ninguna j. Personal de limpieza de servicios sanitarios dosis, en un país con las características epidemio- de instituciones de salud y educación. lógicas de la Argentina en particular y de Latino- k. Trabajadores de sistemas cloacales. américa en general. l. Personas con enfermedades tales como he- Administración con otras vacunas: La vacu- mofilia que reciben concentrados de facto- na contra la hepatitis A puede ser administrada res tratados con solventes-detergentes. simultáneamente con otras vacunas, pero en sitio m. Personas VIH positivas. de inyección diferente. Está disponible una vacu- n. Huéspedes inmunocomprometidos en ge- na antihepatitis A combinada con antihepatitis B neral. (presentación para uso pediátrico y para adultos). Sin embargo, aún en los países desarrolladoscon baja endemicidad, tales como Estados Uni- Tabla 3. Dosis y esquemas de administración dedos, los resultados luego de la introducción de la vacuna combinada antihepatitis A y Bvacuna en forma universal, han disminuido tam-bién las tasas de incidencia de notificación de la Edad* Dosis Esquemaenfermedad de manera significativa. 1-15 años 360 UE para hepatitis A 0-1-6 meses 10 mcg para hepatitis BEsquema. Vía y dosis. ≥ 16 años 720 UE para hepatitis A 0-1-6 meses La vacuna contra la hepatitis A puede admi- 20 mcg para hepatitis Bnistrarse a partir del año de vida (coincidente conel momento de la de ambulación), por lo que la *Según laboratorio productor.aplicación de la misma corresponde en la regióndeltoidea por vía intramuscular.• Cuando se utiliza la vacuna contra hepatitis Inmunogenicidad y eficacia clínica A exclusivamente, el esquema es de dos do- La aplicación de la 1ª dosis de vacuna mues- sis. La última aumenta levemente la eficacia, tra una seroconversión de 88-93% a los 15 días y pero garantiza la inmunidad a largo plazo. de 94-99% al mes. La inmunidad de la vacuna 30• Cuando se utiliza la vacuna contra la hepa- días después de aplicada la 2ª dosis es del 100%. titis A combinada con la vacuna contra he- Las diferentes vacunas contra hepatitis A tienen patitis B en el mismo vial, las dosis a utilizar similar inmunogenicidad. tanto en la presentación pediátrica como de La efectividad de la vacuna en situaciones clí- adultos son tres. nicas de brote o epidemia es del 94 al 100%.• Cuando se interrumpe el esquema de vacu- La inmunoglobulina M puede ser detectada nación debe completarse con las dosis faltan- en los primeros 15 días de aplicación de la vacu- tes, no importando el tiempo transcurrido na. No ha sido detectada más allá del mes de la entre dosis. aplicación de la misma.Tabla 2. Vacunas hepatitis A disponiblesVacuna Edad Dosis EsquemaCepa viral HM 175* 1-18 años 720 UE** 0-6 a 12 meses ≥ 19 años 1440 UE 0-6 a 12 mesesCepa viral CR326 1-17 años 25 U 0-6 a 18 meses ≥ 18 años 50 U 0-6 a 18 mesesCepa viral GBM 1-17 años 80 U 0-6 a 12 meses ≥ 18 años 160 U 0-6 a 12 mesesCepa viral RG-SB ≥ 1 año 500 RIA 0-6 a 12 meses* Está disponible también en forma combinada con vacuna contra hepatitis B.** Si por disponibilidad de dosis es necesario utilizar la forma de presentación de 720 UE en la población ≥ 19 años, el esquema consiste en 3 dosis con intervalo 0-1-6 a 12 meses.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 89 |
  • 87. La respuesta de la vacuna en los pacientes in- nas con escasos eventos adversos generalmentemunocomprometidos incluidos los pacientes VIH leves y de corta duración.puede ser subóptima. • Locales: los eventos adversos locales incluyen La inmunogenicidad puede ser menor con la dolor y/o tumefacción en el sitio de inyecciónadministración simultánea de gammaglobulina, que ocurren generalmente dentro de los 3 díaspero esta situación parece no ser clínicamente re- de aplicada la vacuna. Estos son más frecuen-levante. En el caso de ser necesario la aplicación tes en adultos que en niños. En adultos, la in-simultánea de vacuna + gammaglobulina, debe duración en el sitio de inyección puede ocurriraplicarse la dosis mínima de esta última: 0,02 ml/ en más del 50% de los casos.kg de peso. • Generales: el efecto adverso más referido son las cefaleas (14%) y malestar general (7%) en Utilidad de la realización de la serología adultos. En niños puede agregarse dificulta-pre-vacunación: En países de endemicidad in- des para la alimentación. También han sidotermedia o alta, la realización de serología preva- referidos náuseas, vómitos y mareos con re-cunación puede ser útil para evitar vacunaciones solución en pocos días.innecesarias; su indicación está en relación con laedad de la persona y el riesgo de exposición. En Contraindicacionesnuestro país, la serología prevacunación en ado- Se contraindica la vacuna si existiera una re-lescentes y adultos es recomendable. Si este pro- acción alérgica grave posterior a la dosis previacedimiento no puede realizarse, no debería ser o a sus componentes (ej: aluminio, fenoxietanol).una barrera para la vacunación. No obstante en caso de haber padecido hepa- Precauciones:titis A, la aplicación de la vacuna no provoca ma- • Enfermedad aguda moderada o grave con oyores eventos adversos en el individuo inmune sin fiebre.a la misma. • Embarazo. No hay datos de seguridad de la aplicación de la vacuna en el embarazo, pero Utilidad de la realización de la serología al ser una vacuna inactivada el riesgo se con-post-vacunación: Debido a la elevada inmuno- sidera bajo o nulo, si por razones epidemioló-genicidad de la vacuna en el huésped inmuno- gicas es importante evitar la enfermedad encompetente, no es necesario realizar serología este período.post-vacunación. En estudios de campo en Is-rael, se ha demostrado no encontrar ningún caso Uso de la vacuna en situaciones de brote yde hepatitis A en niños vacunados con 2 dosis de manejo de contactosvacuna, luego de la introducción de la misma en La aparición de brotes se realiza por la trans-el Calendario Nacional a partir de 1999. Se justifi- misión por vía fecal-oral de esta infección a tra-ca la serología post-vacunación en el huésped in- vés de:munocomprometido, especialmente en aquellos • Contacto de persona a persona.con patología hepática y riesgo de exposición a • Por contaminación del agua.la hepatitis A. En los casos de encontrarse ausen- • Por alimentos.cia de anticuerpos se recomienda la repeticióndel esquema de vacunación, preferentemente en Es necesario tener en cuenta algunas defini-momento de menor inmunosupresión. Recordar ciones:que los métodos habituales de determinación se-rológica pueden no ser útiles. Definición de casos Caso sospechoso: caso que reúne la descrip- Revacunación: La inmunogenicidad con la ción clínica y epidemiológica.aplicación de 2 dosis de vacuna persistiría más Caso probable: caso sospechoso con transami-allá de 20 años, por lo que hasta el momento no nasas elevadas.está indicada la revacunación si recibió el esque- Caso confirmado: caso sospechoso confirmadoma completo. por laboratorio específico (IgM anti -VHA) en pa- cientes agudos o convalecientes, o caso probableEventos adversos con nexo epidemiológico con otro caso confirma- Como vacunas virales inactivadas, son vacu- do por laboratorio.| 90 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 88. Caso secundario: es todo caso confirmado o personal, manipulación de alimentos y dis-probable de infección por virus de hepatitis A, posición final de excretas.que aparece entre los 15 y 50 días de la detección • Uso de agua segura, y sistemas adecuadosdel caso primario o caso índice. de distribución y de eliminación de aguas servidas. Si no se dispone de agua potable Definición de brote clorar la misma con 2 gotas de lavandina Jardines maternales e infantes (menores de 5 por litro de agua.años): la presencia de un caso confirmado. • En la industria alimenticia se aconseja la Escuelas: dos casos confirmados o uno confir- identificación del personal susceptible (an-mado y otro probable sin nexo familiar. De acuer- ti-VHA negativo) y vacunación a los sus-do a esta definición, la aparición de dos o más ceptibles.hermanos o convivientes con infección por virusde hepatitis A, no define brote en esa escuela. Medidas específicas. Comunidad: cuando se duplica la tasa de in- a. Contactos personales íntimos de un caso confirmado:cidencia media en el área considerada. - grupo conviviente (familiares y no familia- res), Metodología para el manejo de brote - contactos sexuales, 1. Definición de caso: (ver definiciones ya - usuarios de drogas. mencionadas) 2. Definición de brote: (de acuerdo a que los Se recomienda el uso de gammaglobulina y/o casos se presenten en jardines maternales, vacuna para: colegios o comunidades). • Neonatos hijos de madres infectadas por el vi- 3. Búsqueda de nuevos casos: rus de hepatitis A. La transmisión perinatal es Búsqueda de casos que pasaron inadverti- rara. Algunos expertos recomiendan adminis- dos (no deben realizarse estudios de labo- trar gammaglobulina al neonato de madre que ratorio en forma indiscriminada). haya adquirido la hepatitis A entre 2 semanas Vigilancia en el hogar del enfermo a los fi- antes y 2 semanas después del momento del nes de detectar nuevos casos. En un brote parto. La enfermedad grave en lactantes sanos de fuente común, búsqueda de las perso- es infrecuente. No debe suspenderse la lactan- nas expuestas al mismo riesgo. cia materna. 4. Definición de contacto. • Menores de un año de vida. 5. Aplicación de las medidas de control: • Embarazada. • Contactos domiciliarios y sexuales no vacu- Generales: nados. Se recomienda el uso de vacuna o ga- Para el paciente: mmaglobulina en los contactos domiciliarios Precauciones entéricas en las primeras dos se- o sexuales sanos sin patología de base a partirmanas de la enfermedad. Estas precauciones de- de los 12 meses de edad; en éstos se prefiereben considerar los siguientes aspectos: en la actualidad el uso de vacuna sola, dado • Adecuada higiene personal con lavado me- que la eficacia es similar a la utilización de la ticuloso de manos. gammaglobulina, la misma tiene mayor acce- • Utilización de utensilios personales. sibilidad desde su incorporación al Calenda- • Adecuado manejo de la eliminación de ma- rio y además la aplicación de la vacuna provee teria fecal. protección a largo plazo. • Inmunocomprometidos en general, enferme- Para el ambiente inmediato: dad hepática crónica, o todo aquel individuo • Se recomienda el lavado intensivo con con enfermedad de base donde que justifique agua lavandina al 1% de locales sanitarios, la aplicación de la gammaglobulina en estos vajilla, prendas, ropa interior, todo mate- casos puede asociarse con la administración rial o ambiente que pueda estar en contac- de la vacuna. to con materia fecal. b. Contactos en Jardines maternales Para la comunidad: • En Salas de niños menores de 1 año: se re- • Educación sanitaria con relación a higiene comienda la aplicación de gammaglobuli-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 91 |
  • 89. na cuando se presenta uno o más casos de La gammaglobulina se administra por vía IM hepatitis A, a todos los niños del jardín que profunda. Posee una eficacia mayor del 85% para compartan el área de cambio de pañales o de prevenir la infección sintomática. preparación de biberones. (unidad epidemio- La concentración máxima de anticuerpos sé- lógica). ricos se logra 48-72 horas después de su admi-• En salas de niños de 1 año o más: se recomien- nistración. da el uso de vacuna solamente, dado que la eficacia es semejante a la gammaglobulina + vacuna cuando se aplica dentro de los 14 días Tabla 4. Inmunoprofilaxis post-exposición de la de producido el contacto. infección por hepatitis A Tiempo desde Edad del Profilaxis Inmunización pasiva: la exposición paciente recomendada El uso de la gammaglobulina debe ser pruden- ≤ 14 días < 1 año Ig 0,02 a 0,06 ml/kgte, recordar que una vez aplicada contraindica ≥ 1 año Vacuna anti VHAla utilización de vacunas a virus vivos por tres a > 14 días < 1 año Ninguna profilaxiscinco meses según la dosis administrada. Es por ≥ 1 año Ninguna profilaxis*ello que se reserva fundamentalmente para niñosmenores de un año pacientes embarazadas, in- * Se puede indicar vacuna anti-VHA en el paciente nomunocomprometidos, enfermedad hepática cró- vacunado previamente ya que lo protegerá para futurosnica o todo aquel individuo con enfermedad de episodios.base que justifique la aplicación de la gammag-lobulina.Es muy importante recordar que cuan-do un niño recibió gammaglobulina, no se debe Los pacientes que, por su enfermedad de ba-administrar vacunas con agentes vivos atenuados se (por ejemplo: enfermedad de Kawasaki), reci-(sarampión-rubéola-parotiditis y varicela) por 3-5 ben gammaglobulina endovenosa a dosis altas,meses de acuerdo a la dosis administrada y a la están protegidos para hepatitis A durante por lovacuna que corresponda. Habitualmente se seña- menos 6 meses.la un tiempo de 5 meses para la administración Los niños y los adultos con VHA deben serde la vacuna contra varicela. No interfiere con la excluidos de la institución hasta 1 semana des-vacuna antipoliomielítica oral ni contra la fiebre pués del comienzo de la enfermedad o hasta queamarilla, a pesar de ser vacunas a virus vivos ate- se haya iniciado el programa de profilaxis, en losnuados. No debe administrarse gammaglobuli- contactos.nas antes de las 2 semanas de la aplicación de la Los receptores de gammaglobulina o vacunavacuna triple viral o 3 semanas de la aplicación pueden regresar al jardín maternal o jardín dede vacuna varicela. Si se requiriese la administra- infantes inmediatamente después de recibir lasción de gammaglobulina antes de las 2 semanas mismas.de haberse aplicado dichas vacunas debe reva-cunarse luego del período correspondiente (3 a 5 Consideraciones particulares:meses según la dosis utilizada). • Si hubiese nuevos ingresos de niños o per- El límite superior de edad para la administra- sonal durante las 6 semanas posteriores alción de gammaglobulina será determinado por último caso detectado, se administrará gam-la autoridad sanitaria competente, de acuerdo a maglobulina o vacuna según corresponda.la situación epidemiológica del área y a los bro- • La protección de la gammaglobulina se ex-tes previos. tiende por 5 meses. Si hubiera una nueva ex- En áreas donde ha habido una gran ocurren- posición al virus de hepatitis A pasado dichocia de casos de hepatitis A, no se aconseja el uso lapso y la persona no hubiera sido vacunada,de gammaglobulina en forma rutinaria y en to- debe recibir nuevamente gammaglobulina odos los grupos de edad, dado que gran parte de vacuna según edad y condición de base.la población ya no es susceptible y tiene inmuni- • En el caso de los docentes y personal de ladad natural. institución, la utilización de gammaglobu- El personal docente no debería recibir, dada lina o vacuna (según condición de base) esestas consideraciones, gammaglobulina en for- controvertida, debido a la alta prevalencia dema rutinaria. anticuerpos para hepatitis A en la población| 92 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 90. adulta en la Argentina. En condiciones ideales rrada se recomienda a los contactos gammaglo- sería recomendable que el personal de estas bulina y/o vacuna según corresponda por edad instituciones conociera su estado inmunitario. o condición de base y características del brote. En las instituciones hospitalarias se debe enfati- Inmunización activa: se puede indicar a partir zar las medidas generales de control cuando haydel año de edad. La aplicación de vacuna para si- pacientes con hepatitis.tuaciones de brote considera 1 sola dosis. La dosisde refuerzo, con criterio individual garantiza la Introducción de la vacuna contra lainmunidad del individuo a largo plazo. hepatitis A en el Calendario Nacional en 2005 En Argentina, el Ministerio de Salud decidióc. Contactos en Escuelas en 2005, la introducción de la vacuna en el Calen- Se debe valorar la situación epidemiológica dario Nacional en el mes de junio con 1 dosis alocal: los 12 meses de vida. Cinco años después se im-• Si se producen casos probables y/o confirma- pone evaluar algunas preguntas que deben tener dos con diferencias en el inicio de los síntomas su respuesta. entre uno y otro caso, mayor a 50 días, se ex- Para esto se diseñaron dos estudios en ejecución: tremarán los cuidados de higiene personal y 1. Evaluación de la seroprevalencia de anticuer- ambiental. No se debe utilizar gammaglobu- pos anti VHA en niños luego de la imple- lina ni vacuna. mentación de la vacunación universal, cuyo• Si ocurren dos o más casos de alumnos o per- objetivo general es: evaluar el impacto luego sonal de un mismo grupo familiar que concu- de 4 años, de la introducción de una dosis de rren a la misma escuela, sólo se vacunará al vacuna hepatitis A en el calendario nacional grupo familiar. de inmunizaciones en Argentina.• Si ocurren dos o más casos en niños o perso- Los objetivos específicos por otra parte son: nal no familiares que concurren a la misma • Estimar la seroprevalencia de anticuerpos escuela (dentro del mismo período de incu- anti-VHA en niños que recibieron 1 dosis bación), o si se detectara la propagación de la de vacuna VHA al año de edad, y que ten- enfermedad por la ocurrencia de uno o más gan por lo menos 4 años de vacunados. casos secundarios, se evaluará si concurren al • Analizar la tendencia de la notificación de he- mismo turno o al mismo grado; en esos casos patitis A, hepatitis fulminante y transplante se vacunará todo el turno o sólo el grado res- hepático en Argentina antes y después de la pectivamente. introducción de la vacuna VHA en el calen-• Cuando ocurren 2 o más casos en niños o per- dario nacional de inmunizaciones. sonal de diferentes turnos se deberá vacunar a toda la institución. 2. Evaluación de la circulación del virus VHA en Argentina. Vacunación en instituciones educativas: en la El objetivo general es evaluar la circulaciónúltima década se ha afianzado la posibilidad de del virus hepatitis A en Argentina y su objeti-utilizar vacuna para atenuar un brote de hepati- vo específico es estimar la prevalencia de an-tis A, cuando éste no haya tomado dimensiones ticuerpos anti-VHA en niños de 12 meses, noalarmantes. La utilización de vacuna en el ámbi- vacunados con vacuna hepatitis A.to de los Jardines de Infantes, colegios, institutosde menores, responde a la posibilidad de cortar Estos dos estudios nos permitirán tener acce-un brote en una institución. so a datos que puedan establecer diferentes po- Se debe complementar con medidas básicas de líticas de vacunación con la vacuna de hepatitishigiene respecto a la provisión de agua, prepara- A y, eventualmente, modificar el momento deción de alimentos y adecuada eliminación de ex- introducción de una posible 2ª dosis en el Calen-cretas que conllevan a extremar las medidas antes dario Nacional.de considerar la aplicación de la vacuna en formaindiscriminada. La Sociedad Argentina de Pediatría presentó al Ministerio de Salud en su oportunidad el do-d. Contactos en instituciones cerradas y hospitales cumento sobre la inclusión en el Calendario Na- Cuando ocurre un brote en una institución ce- cional la vacuna contra hepatitis A en dos dosis:Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 93 |
  • 91. • Vacuna a los 12 meses de vida (1ª dosis) como Bibliografía ocurre en la actualidad. 1. American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. En:• Refuerzo a los 18 meses de vida, coincidente Pickering LK, ed. 2009 Redbook: Enfermedades in- con la aplicación de otras vacunas del Calen- fecciosas en Pediatría 28th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics; 2009.Págs.329-337. dario Nacional. 2. André F, Van Damme P, Safary A, Banatvala J. In- activated hepatitis A vaccine: immunogenicity, effi- Conclusiones: cacy, safety and review of official recommendations• La hepatitis A es una enfermedad que poten- for use. Exp Rev Vaccines 2002;1(1):9-23. cialmente puede ser erradicada, por lo que se 3. Beck B R, Hatz C, Bronnimann R, Herzog C. Suc- debe favorece la mejor opción disponible has- cessful booster antibody response up to 54 months ta el momento para llegar a ese punto. En la after single primary vaccination with virosome-for- mulated, aluminum-free hepatitis A vaccine. Clin experiencia de introducción de vacunas en los Infect Dis 2003;37(9):e126-8. Epub 2003 Sep 30. países a lo largo del tiempo, se puede evaluar 4. Bell BP, Negus S, Fiore AE, et al. Immunogenicity si lo realizado fue suficiente o se necesitarán of an inactivated hepatitis A vaccine in infants and dosis adicionales. young children. Pediatr Infect Dis J 2007;26:116-• La evidencia internacional de 2 dosis en Ca- 22.5. Belmaker I, Dukhan L, Yosef Y, et al. Elimina- lendario disminuyó drásticamente la ocurren- tion of hepatitis A infection outbreaks in day care cia de brote de enfermedad. Para situaciones and school settings in southern Israel after intro- duction of the national universal toddler hepati- de brote la evidencia de 1 dosis es suficiente. tis A immunization program. Pediatr Infect Dis J La experiencia de Córdoba al respecto avala 2007;26:36-40. esta postura. Quedan pendiente los resultados 6. Ciocca M, Ramonet M, Cuarterolo M, López S, Cer- de los estudios en marcha. nadas C, Álvarez F. Prognostic factors in paediatric• La efectividad de esta vacuna permite que acute liver failure. Arch Dis Child 2008;93:48-51. los costos en su implementación se vean am- 7. D´Argenio PD, Adamo B, Cirrincione R, Gallo G. pliamente disminuidos al calcular las ven- The role of vaccine in controlling hepatitis A epi- demics. Vaccine 2003;21(19-20): 2246-9. tajas reales de la disminución de la carga de 8. Dagan R, Amir J, Mijalovsky A, et al. Immunization enfermedad. against hepatitis A in the first year of life: priming• La disminución de los casos de hepatitis ful- despite the presence of maternal antibody. Pediatr minante que han llegado a requerir trans- Infect Dis J 2000;19(11):1045-52. plante hepático son elocuentes, luego de la 9. Dagan R, Leventhal A, Anis E, et al. Incidence of introducción de la vacuna en forma universal. Hepatitis A in Israel Following Universal Immuni- zation of Toddlers. JAMA 2005;294:202-210. 10. Dayan GH, Orellana LC, Forlenza R, Ellis A, Chaui Dado el éxito del programa de una sola dosis J, Kaplan S, et al. La cobertura de la vacunaciónen el país es altamente deseable que los estudios en niños de 13 a 59 meses de edad en Buenos Ai-de seroprevalencia en marcha al igual que la vi- res, Argentina, en 2002. Rev Panam Salud Publicagilancia epidemiológica intensificada de los casos 2004;16(3):158-167.permita sostener esta estrategia de vacunación 11. Ellis A, Rüttiman R, Jacobs J, et al. Cost-Effectivenesso bien modificarla si la evidencia lo considera of Childhood Hepatitis A Vaccination in Argentina.necesario. En ese caso, si se debiera utilizar una Is a Second Dose Warranted? Pan Am J Publ Healthsegunda dosis, habría que evaluar el mejor mo- 2007;21(6):345-56. 12. Fiore AE, Feinstone SM, Bell BP, en Plotkin SA,mento para administrarla. Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 5th ed, Saunders La inversión en salud está ampliamente jus- Elsevier, Inc. 2008.tificada cuando los estudios existentes muestran 13. Galoppo C, Ciocca M, González T, Ramonet M,que una intervención en salud es altamente cos- Cañero Velasco M, Afazani A, et al. Autoimmuneto/efectiva. La disminución de costos en rela- hepatitis: multicentre data at diagnosis in 245 chil-ción a sus potenciales beneficios permite utilizar dren. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39(Suppllos recursos remanentes para otras intervencio- 1):S17. 14. González Aguilar P, de Wouters L, Ishida S, Mar-nes en salud. Las vacunas, en este aspecto, están torano A, Ruttiman R. Protección contra la hepatitisconsideradas una de las intervenciones más cos- A en la adolescencia: asociación de seroprevalenciato/efectivas en salud en los últimos 50 años en y antecedentes clínico-epidemiológicos. Arch Argel planeta. Ped 2003;101:85-92.| 94 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 92. 15. Guerra FA, Gress J, Werzberger A, et al. Safety, toimmune hepatitis (AIH) in pediatric population. tolerability and immunogenecity of VAQTA giv- J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(Suppl 2):S116. en concomitantly with other pediatric vaccines in 25. Ramonet M, Ciocca M. Situación de la infección por el healthy 12 month-old children. Pediatr Infect Dis J virus de la hepatitis A en Argentina: antes y después 2006;25:912-9. de la implementación de la vacunación. Gastroen-16. Innis BL, Snitbhan R, Kunasol P, et al. Protection terologia Endoscopia Digestiva 2007;26:207-212. against hepatitis A by inactivated vaccine. JAMA 26. Speranza AM, Fernández C, Debbag R, Bes D, Sar- 1994;271(17):1328-34. kis C, Torroija M, Ciocca M, Imventarza O. Fallo17. Irwin DJ, Millership S. Control of a community hep- hepático fulminante por hepatitis A: evolución y atitis A outbreak using hepatitis A vaccine. Com- costos. Medicina Infantil 2003;X:208-12. mun Dis Public Health 1999;2:184-7. 27. Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin18. Iwarson S, Lindh M, Widerström L. Excellent boost- America. Vaccine 2000;18:S57-60. er response 4-6 y after a single primary dose of an 28. Van Damme P, Leroux-Roels G, Diaz-Mitoma F, inactivated hepatitis A vaccine. Scand J Infect Dis et al. Long term persistence of antibodies induced 2002;34:110-11. by vaccination and safety follow-up, with the first19. Lagos R, Muñoz A, Dumas R, et al. Immunological combined vaccine against hepatitis A and B in chil- priming of one dose of inactivated hepatitis A vac- dren and adults. J Med Virol 2001;65:6-13. cine given during the first year of life in presence 29. Van Herck K, Beutels P, Van Damme P, et al. of maternal antibodies. Vaccine 2003;21:3730-3. Mathematical models for assessment of long-term20. Libro Azul de Infectología Pediátrica, 3º Ed. Socie- persistence of antibodies after vaccination with dad Argentina de Pediatría; 2007.Págs.435-448. two inactivated hepatitis A vaccines. J Med Virol21. Magariños M, Kaplan S, Farkouh M, et al. Programa 2000;60:1-7. de Inmunizaciones de la Ciudad de Buenos Aires. 30. Van Herck K, Van Damme P. Inactivated hepati- Hepatitis A: Intervención en acciones de bloqueo tis A vaccine-induced antibodies: Follow up and por brote. Años 2003-2004. 5º Congreso Argentino estimates of long term persistence. J Med Virol de Infectología Pediátrica. Sociedad Argentina de 2001;63:1-7. Pediatría-Mendoza 2005. Poster. 31. Wasley A, Samandari T, Bell BP. Incidence of Hep-22. Notice to readers: National Hepatitis Aware- atitis A in the United States in the Era of Vaccina- ness Month and World Hepatitis Day. MMWR tion. JAMA 2005;294:194-201. 2009;58(18):503. 32. Zahdi MR, Maluf EM. Hepatitis A: the costs and ben-23. Oviedo M, Muñoz P, Domínguez A, et al. Evalu- efits of the disease prevention by vaccine, Paraná, ation of mass vaccination programmes: the expe- Brazil. Brez J Infect Dis 2009;13:257-261.0 rience of Hepatitis A in Catalonia. Rev Esp Salud 33. MMWR Update: Prevention of Hepatitis A After Pública 2009;83:697-709. Exposure to Hepatitis A Virus and in International24. Ramonet MD, Gómez S, Morise S, Caglio P, and Travelers. Updated Recommendations of the Advi- Alvarez E. Acute hepatitis A virus (VHA). Associ- sory Committee on Immunization Practices (ACIP) ation with fulminant hepatic failure (FHF) and au- 2007;56(41):1080-1084.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 95 |
  • 93. 7. Vacuna varicela1. Prioridad de la enfermedad y enfermedad, declinando la morbimortalidad atri- buible a varicela, sin cambios en la epidemiología su control del Herpes zoster.A. Definición del problema Actualmente la varicela es la infección exan- C. Agente etiológico y cuadro clínicotemática más frecuente de la infancia, la mayo- El virus varicela zoster (VVZ) pertenece a laría de los casos ocurren en las primeras décadas familia de los Herpesviridae, subfamilia Alpha-de la vida y sólo 10% de los adultos jóvenes son herpevirinae, género Varicellovirus.susceptibles; en climas tropicales, el porcentaje de Desde el punto de vista morfológico es un her-susceptibles puede ser mayor. pesvirus típico, ADN de 150-200 nm de diámetro, formado por una cápside que produce proteínas estructurales, las glucoproteínas. Estas glucopro-B. Magnitud del problema teínas cumplen un papel importante en la inva- Antes de la implementación de la vacuna, sión e infección de las células del huésped, y suen EE.UU. se producían alrededor de 4.000.000 reconocimiento por el sistema inmunitario con-de casos por año, 10.000 hospitalizaciones y 100 duce a la inmunidad humoral y a la inmunidadmuertes. Los cuadros con mayores complicacio- celular frente al VVZ. No se conocen variacionesnes se observaban en niños menores de 1año y en antigénicas del virus, aunque se han demostradopoblación adulta mayor de 15 años. La mortali- pequeñas diferencias entre cepas.dad global es de 0,75 casos/100.000 niños, pero Es una enfermedad infecciosa provocada porsi tenemos en cuenta la edad en el grupo pediá- el virus varicela zoster, de transmisión respira-trico es de 6,23/100.000, en cambio en adultos es toria y de alta contagiosidad. El VVZ es de dis-de 25,2/100.000. tribución universal, produciendo epidemias más Desde la implementación de la vacuna en marcadas en climas templados. Los brotes sonEE.UU. en el año 1995, fueron cambiando las más frecuentes fin del invierno e inicio de la pri-características epidemiológicas y clínicas de la mavera. El único reservorio natural es el hombre.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 97 |
  • 94. Se la ha considerado por años como una enfer- Riesgos de la infección maternamedad benigna pero, actualmente, hay un claro • Si la infección materna se produce en las pri-concepto acerca de sus complicaciones especial- meras 20 semanas de gestación y la madre esmente en algunas etapas de la vida y en pacientes susceptible, el riesgo de aparición de varicelacon enfermedades de base. La transmisión se rea- congénita es de alrededor del 2%.liza desde 48 horas antes de la aparición del exan- • Si la infección materna se produce 5 a 21 díastema y hasta que las lesiones se encuentren en antes del parto, la infección neonatal apareceperíodo de costras (4 a 7 días desde el comienzo en los primeros cuatro días de vida, y su pro-del exantema). El contagio es por contacto directo nóstico es favorable debido al paso de IgG an-de persona a persona por inhalación de secrecio- tivaricela materna de la madre al feto.nes infectadas del tracto respiratorio o por con- • Si la infección materna se produce 5 días antestacto con secreciones del fluido vesicular. El virus del parto y hasta dos días después del parto seingresa a través de la vía respiratoria superior o produce la varicela neonatal. El intervalo en-la mucosa conjuntival. tre el comienzo de la erupción vesiculosa ma- La tasa de ataque secundario oscila entre 80 y terna y el comienzo de la erupción neonatal es90%. En este grupo de pacientes se ha observado de aproximadamente de 9 a 15 días. El cuadroque el número de lesiones es un 50% mayor que clínico es grave con letalidad de hasta el 30%.en el caso índice, como así también la presencia El período de incubación en los neonatos esde un mayor compromiso del estado general. más corto que en los niños más grandes (9-15 En una gran proporción de los casos su curso días vs. 14-21 días) tras la infección intraute-es benigno; sin embargo, en pacientes inmuno- rina debido a la gran cantidad de virus quecomprometidos tiene una mayor morbimor- atraviesan la placenta, provocando viremiatalidad, presentando alrededor del 40% de los fetal sin tener que replicar primero en naso-casos complicaciones, siendo las más frecuentes faringe como ocurre con la varicela posnatal.la neumonía y encefalitis. La morbimortalidad Los neonatos con infección postnatal adquiri-también es mayor en personas que reciben me- da por vía respiratoria no corren mayor riesgodicación esteroide y en poblaciones de mayor que los lactantes o niños mayores. Los prema-riesgo de complicaciones como recién nacidos, turos están más expuestos ya que la IgG ma-mayores de 12 años, embarazadas, y adultos terna atraviesa la placenta a finales del tercersusceptibles. trimestre por lo que muchos prematuros care- Se define “contacto” como aquella persona cen de IgG protectora.que ha estado por lo menos una hora en contactocon el caso índice en un ambiente cerrado. Se presenta como un cuadro febril que prece- Cuando en la evolución clínica de la enferme- de a la erupción en 24 a 48 hs horas, el individuodad, el paciente se encuentra en período costroso puede referir dolor abdominal leve. Posterior-ya no es contagioso. mente comienza el cuadro de erupción de rápi- El período de incubación es de 14 a 16 días da evolución que pasa de mácula a pápula luegodespués de la exposición del exantema vesicu- vesícula, pústula para finalizar en costra. La for-lar, pero en más de 90% de los casos es de aproxi- ma de presentación es generalmente céfalo cau-madamente 10 días pudiendo llegar a 21 días; en dal comenzando en la cabeza. Lo característico depacientes que han recibido inmunización pasiva la erupción es su polimorfismo regional (en unacon gammaglobulina se puede prolongar hasta misma área se pueden observar máculas, pápu-28 días. las, vesículas y costras). El paciente refiere pru- En el caso de la varicela congénita debemos rito que puede ser leve a moderado. La erupcióntener en cuenta que la varicela tiene una inciden- es centrípeta y evoluciona en forma de brotes. Encia de 1-5/10.000 gestaciones aproximadamente los adolescentes y adultos jóvenes la sintomato-dependiendo de la epidemiología del área. Tras logía es más intensa con fiebre más elevada, ma-la infección materna en una mujer susceptible, el yor compromiso del estado general, erupciónriesgo de infección fetal es de 25% y cerca del 2% más marcada y deshidratación. El riesgo de in-de los fetos infectados durante las primeras 20 ternación es nueve veces más frecuente que ensemanas de gestación sufrirán malformaciones los niños como así también el riesgo de encefali-congénitas. tis, que es siete veces más alto. Los casos fatales son veinticinco veces más probables en adoles-| 98 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 95. centes y adultos que en niños. En la mayoría de La varicela neonatal, que aparece después delos casos la enfermedad cursa sin complicaciones. que la embarazada padece varicela los últimosCuando se presentan, las más frecuentes están 5 días del embarazo o 48 hs después del parto,relacionadas a sobreinfección bacteriana. Focos aparece entre los 5 y 10 días, se manifiesta con le-posibles: celulitis, impétigo, adenitis, neumonía. siones en piel, neumonitis, hepatitis y encefalitis.Los gérmenes generalmente involucrados son La letalidad es del 30%. Los neonatos con vari-Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. El cela congénita o posnatal tienen mayor incidenciatratamiento es médico y en algunas oportunida- de herpes zoster en los primeros diez años de vida.des quirúrgico. Otras complicaciones menos frecuentes son:compromiso del sistema nervioso central tales D. Situación epidemiológica en Argentinacomo: ataxia 1 cada 4.000 casos (tiene buen pro- En Argentina, al no ser una enfermedad denóstico y no requiere tratamiento) y encefalitis 1,7 denuncia obligatoria, las estadísticas son menoscada 100.000 casos con una mortalidad que oscila confiables, se estima que ocurren alrededor deentre 5 al 20% y dejará secuelas en el 15% de los 350.000 a 400.000 casos anuales, con mayor in-casos, meningitis aséptica, síndrome de Guillain cidencia en la población de niños que asisten aBarre, mielitis transversa, estas últimas menos jardines maternales y escuelas de doble escolari-frecuentes. Se han descrito también: hemorragias, dad, registrándose 15 a 20 fallecimientos por año.púrpura, Síndrome de Reyé, artritis, miopericar- La hospitalización indica tasas de 1 a 2 casosditis y glomerulonefritis. cada 1.000 enfermos en niños y 14 a 18 casos por El síndrome de varicela congénita adquiri- cada 1.000 enfermos en adultos y una letalidadda en las primeras 20 semanas de gestación se 1/100.000.caracteriza por una o más de las siguientes ma- El Hospital de Niños “Sor Maria Ludovica denifestaciones: cicatrices coincidentes con los der- la Plata” asistió en un período de 9 años 932 ni-matomas, hipoplasia y paresia unilaterales de ños ambulatorios y 1.396 internados. El Hospitallas extremidades, dedos rudimentarios, micro- de Niños Ricardo Gutiérrez, registró desde el añocefalia, atrofia cortical y cerebelosa, retraso psi- 1993 al 2003, 172 pacientes internados en la uni-comotor, convulsiones, corioretinitis, cataratas, dad de Infectología y menos del tercio tenía unanistagmus y microftalmía. enfermedad de base subyacente.Figura 1. Casos de varicela por semana epidemiológica. Total país. Años 2008 a 2010 8000 7000 6000 5000 Casos 4000 3000 2000 1000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 SE 2008 2009 2010Boletin semanal Vigilancia 31/12/2010.Epidemiologia. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 99 |
  • 96. El Hospital de Niños Víctor J. Vilela de Rosa- 2. Características de la vacunario informa que desde julio 2003 a agosto 2004,hubo 99 internaciones por varicela de las cua-les solo el 20% tenía patología de base y el 66% Agente inmunizantepresentó complicaciones cutáneas. El hospital E. La primera vacuna de virus vivos atenuadosNotti de Mendoza, evaluó en aproximadamente para prevenir varicela (cepa OKA) fue desarrolla-6 años (del 1/01/02 al 31/08/08) 3805 casos de da por Takahashi, en Japón, en 1974.varicela, de los cuales 275 (7,2%) casos requirie- La cepa OKA deriva del virus salvaje aisladoron internación por complicaciones. El Hospi- en fibroblastos embrionarios del pulmón huma-tal Juan Pablo II de Corrientes registró en el año no (células HuEF) a partir de secreciones de las2007, 501 casos de varicela con 25 internaciones vesículas de un niño japonés de 3 años de edad(5%). Si bien estas cifras de pacientes hospitali- apellidado Oka que padecía una varicela típica.zados no revelan la incidencia real de la varice- Para atenuar el virus, Takahashi realizó másla en nuestro medio, muestran una enfermedad de 11 pases en células HuEF a 34° C, en fibroblas-con alta incidencia, de elevada contagiosidad, no tos embrionarios de cobayo y en células diploi-condicionada por factores sociales o ambientales. des humanas, para adaptarlo a estas células para El único país de Latinoamérica que ha incor- la preparación de la vacuna. Una vez lavados losporado la vacuna varicela a su Calendario nacio- cultivos celulares y obtenida una solución librenal ha sido Uruguay, con un esquema de dosis de células, los títulos de unidades formadores deúnica al año de edad y con altas coberturas de va- placa (UFP) oscilan, entre 1.500 a 5.000.cunación. La vacuna ha demostrado alta efectivi- El virus vaccinal obtenido presenta menor ni-dad disminuyendo los casos en todos los grupos vel de patogenicidad en los niños, menor trans-de edad y no evidenciándose hasta el momento misibilidad, menor propensión a producir herpesla aparición de casos en adultos jóvenes. zoster y contiene menor cantidad de glucopro- teínas que el virus salvaje. Además, a diferen-Costo-efectividad cia del virus salvaje, es ligeramente sensible a la Diferentes trabajos de costo-beneficio se han temperatura de 39º C. Puede diferenciarse delrealizado en EEUU, 1994 Lieu y col. y Huse y virus salvaje mediante la amplificación por PCRcol.; en 1996 en Alemania Beutels y col., aunque de un fragmento adecuado del ADN y mediantelos resultados e índices costo-beneficio difieren, la comparación de los patrones de migración decada uno de los análisis concluye que cuando se los fragmentos ADN escindidos con restriccióntienen en cuenta costos directos e indirectos, un por endonucleasas.programa de rutinaria vacunación para la varice- En general, todos los tipos de vacuna contie-la en niños sanos es costo efectivo. nen sucrosa y sales buffer que varían según susTabla 1. Análisis costo-beneficio de la vacuna Lieu et al., 1994 Huse et al., 1994 Beutels et al., 1996Población blanco Todos los niños Cohorte hipotética de Todos los niños de Estados Unidos 100 000 niños en en Alemania; menores de 6 años Estados Unidos; 15 meses 12-18 mesesDirectos costos médicos(ahorro)* 8 millones 3,13 millones 4,5 millonesIndirectos costos sociales(ahorro)** (392 millones) (9,78 millones) (96,5 millones)Anual costo neto (ahorro) (384 millones) (6,65 millones) (92 millones)Costos (ahorro) por vacuna (U$ 96) (U$ 66) (U$ 164)Índice total costo-beneficio 5,40 1,38 4,60* Ahorros entre paréntesis.** Costo de la vacuna y administración menos el costo de la varicela prevenida.| 100 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 97. productores. Las variaciones entre los distintos • Personas sanas susceptibles, con alto riesgotipos de vacunas son mínimas y se basan en: de exposición o transmisión: trabajadores de• Dosis: oscila entre 1.000 y 3.500 UFP (unidades salud, familiares de inmunocomprometidos, formadoras de placas). personal de jardines maternales, jardines de• Antibióticos: según la procedencia, contie- infantes, colegios e instituciones, mujeres en nen sulfato de neomicina (GSK) o kanamicina edad fértil (evitar el embarazo por 1 mes des- (Biken). pués de la vacunación). Las vacunas de origen europeo permiten una • En aquellos sin historia previa de varicela, esconservación entre 2 a 8º C, en la parte central de conveniente efectuar serología y vacunar a losla heladera, la que debe tener un sistema de con- seronegativos, si bien la vacunación directa notrol de temperatura de máxima seguridad. Bajo aumenta los eventos adversos (costo-benefi-estas condiciones la vacuna se mantiene estable cio). El 70-90% de los adultos con antecedentedurante 2 años. negativo de varicela por interrogatorio, tiene El traslado debe realizarse de acuerdo a las serología positiva.exigencias de cada fabricante. • Vacunación post exposición y control de bro- tes: la vacuna de la varicela es efectiva enInmunidad y eficacia clínica aproximadamente el 90% para prevenir o mo- La tasa de seroconversión es > 95% luego de dificar la gravedad de la varicela, si es aplicadauna dosis de vacuna en niños de 1 a 12 años, y en a una persona susceptible, dentro de los 3 díaslos 13 años es de 78% después de la primer dosis y posiblemente hasta el 5º día de la exposicióny de 99% luego de la segunda dosis aplicada 4 a al caso de varicela. Si la profilaxis post exposi-8 semanas después de la primera. ción con la vacuna no resultó y el contacto pa- En niños de alto riesgo, la seroprotección es dece la enfermedad, éste no tiene mayor riesgodel 80% después de la primera dosis, superando de eventos adversos por la vacuna. El uso deel 90% cuando se administra la 2ª en un intervalo la vacuna para control de brotes, no sólo evitacomprendido entre 1 a 3 meses. La eficacia clíni- o modifica la gravedad de la varicela, sino queca es del 70-90% para las formas leves y del 100% también acorta el período de brote.para las formas graves La duración de la inmunidad en trabajos rea- Esquemas, vía y dosislizados en EE.UU. es de más de 11 años y otros Esquema recomendado:realizados en Japón demuestran más de 20 años. Niños de 12 meses a 12 años: se deben apli-Estos trabajos fueron y son realizados mientras car dos dosis, 0,5 ml administrada en forma sub-circula el virus salvaje, pero en general como cutánea. La 1ª dosis se aplicará entre los 12 y 15ocurre con otras vacunas (sarampión, rubéola) meses de vida y la 2ª dosis entre los 4 y 6 años alsugieren que la inmunidad sería de por vida, la ingreso escolar.2ª dosis sugerida no es para estimular la inmu- La 2ª dosis puede ser aplicada más temprana-nidad, sino para lograr respuesta en las personas mente pero separada por lo menos por 3 mesesque no lo hicieron con la 1ª dosis, es decir cubrir de la 1ª dosis, este intervalo se basa en estudiosla falla primaria. de evaluación. Si se aplicará la 2ª dosis inadver- La eficacia de 2 dosis de vacuna contra la vari- tidamente entre los 28 días y los 3 meses no debecela en los primeros 2,5 años después de la reco- repetirse la misma nuevamente.mendación de una segunda dosis de rutina para Personas >13 años: se aplicarán 2 dosis de 0,5los niños es excelente. Las probabilidades de de- ml cada una, con un intervalo de 4 a 8 semanassarrollar varicela es 95% más bajo para los niños entre las mismas. En este grupo se debe conside-que recibieron dos dosis en comparación con los rar la necesidad de un test serológico previo paraque recibieron una dosis de vacuna varicela. Pero probar susceptibilidad.debe haber un seguimiento continuo de la efica- Pacientes inmunocomprometidos (que re-cia de dos dosis para asegurar que su alto grado únan las condiciones para recibirla, ver indicacio-de eficacia se mantenga. nes en Uso de vacuna en pacientes en situación especiales): se aplicarán 2 dosis de 0,5 ml cadaIndicaciones y esquema una, con un intervalo de 3 meses entre las mis-• Todos los niños a partir del año de edad, ado- mas. La vía es subcutánea y se aplica en la parte lescentes y adultos sanos susceptibles. superior del brazo.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 101 |
  • 98. La Academia Americana de Pediatría y la En pacientes inmunocomprometidos:ACIP aprobaron la aplicación de 2 dosis de va- Generales:cuna varicela en el año 2006 en EE.UU. • Eritema variceliforme en el 20 a 40% de los va- Esto se sustenta en que continúan producién- cunados (el virus vacunal puede ser aisladodose casos nuevos de varicela en niños vacuna- de las lesiones). No se observó diseminacióndos, que generalmente son leves, pero pueden visceral.transmitirse en jardines maternales o guarderías • Fiebre en el 5-10% de los vacunados.produciendo brotes. Los pacientes que reciben la 1ª dosis de cuá- Para personas que no recibieron ninguna do- druple viral SPRV (por el momento no disponiblesis previa entre los 7 a 18 años: administrar 2 do- en nuestro país) tienen mayor riesgo de padecersis de varicela a personas menores de 13 años con el rash que la vacuna monovalente 5 a 21 díaspor lo menos 3 meses de diferencia y administrar luego de la inmunización, también los niños de2 dosis de varicela a los mayores de 13 años con 12 a 23 meses tienen un riesgo relativo 2,3 mayorpor lo menos 1 mes de diferencia. de padecer convulsiones febriles entre los días 5 a 12 postinmunización. Con la 2ª dosis de SPRVEventos adversos no se observaron estas diferencias. En un estudio se comparó la seguridad de 1 No se ha podido establecer con datos suficien-dosis de vacuna vs. 2 dosis separadas por 3 me- tes la asociación de vacuna varicela y eventosses, en aproximadamente 2000 sujetos sanos en- adversos tales como Guillain-Barré, encefalitis,tre 12 meses a 12 años y fueron seguidos 42 días ataxia, anafilaxia, eritema polimorfo, Steven John-después de la vacunación. El 2º régimen fue bien son, neumonía, convulsiones y muerte.tolerado.• El dolor secundario al sitio de inyección fue ligeramente superior después de la 2ª dosis Vacuna varicela y herpes zoster (25% vs. 21,7%). La tasa de incidencia de herpes zoster posva-• Incidencia de síntomas sistémicos fueron me- cuna es de 2,6/100.000 dosis aplicadas y aparece nores después de la 2ª dosis. luego de 25 a 722 días (la incidencia de herpes-• Incidencia de fiebre (desde los 7 a 21 días fue zoster post-infección natural de varicela en per- 7% después de la 1ª dosis y 4% después de la sonas sanas menores de 20 años es 68/100.000 2ª (p= 0,009). personas/años, y para todas las edades, la tasa• El eritema variceliforme fue de 3% después de global es 215/100.000/personas/año. la 1ª dosis y del 1% después de la 2ª (p= 0,008), con pico de ocurrencia 8 a 21 días después de Contraindicaciones la vacunación. • Reacción alérgica grave (anafilaxia) a la vacu- En personas con inmunidad normal los even- na o a alguno de sus componentes (neomicina,tos adversos son inusuales y ocurren entre 5 y gelatina).30%. • Inmunodeficiencias celulares (congénitas, ad-Locales quiridas, procesos tumorales, tratamiento con• Eritema, tumefacción y dolor en el 10 a 20% de inmunosupresores o radioterapia). los niños y 20 a 30% de los adultos. • Pacientes VIH con alteraciones inmunológicas• Vesículas: se presentan en número de 1 a 5, en graves. la primera semana, en menos del 2% de los va- • Altas dosis de corticoideoterapia (dosis 2 mg/ cunados. kg/día de prednisona o equivalente por másGenerales de 15 días).• Eritema variceliforme con pocas lesiones (2 a • Embarazo o posibilidad de embarazo dentro 15 vesículas), se desarrolla en las 3 a 4 sema- del mes. nas siguientes a la vacunación. La frecuencia • Dentro de los 3 meses posteriores a radiotera- es 4% en niños y de 8% en adultos. pia y/o quimioterapia.• El virus vaccinal puede ser aislado de las lesio- nes que aparecen en algunos vacunados, pero Precauciones su riesgo de transmisión es extremadamente • Enfermedad aguda moderada o grave con o raro. sin fiebre (ej. TBC activa no tratada): postergar la vacunación.| 102 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 99. • Reciente administración de sangre y hemode- - Transplante de órganos. rivados que contienen anticuerpos: postergar - Infección por VIH. la vacunación como mínimo 5 meses y hasta - Tratamiento con quimioterapia, corticoides 11 meses de acuerdo al inmunobiológico ad- o irradiación. ministrado) por riesgo de fallo vacunal, debi- - Quemados. do a la interferencia de anticuerpos adquiridos - Enfermedad fibroquística del páncreas. pasivamente). - Embarazadas susceptibles (con serología• Tratamiento con salicilatos: evitar el uso por 6 IGG VZV negativa). semanas. - Recién nacidos de madres que presentaron• Tratamiento antiviral contra el virus herpes la varicela 5 días antes o dentro de las 48 (ej. aciclovir o valacyclovir) puede reducir la horas posteriores al parto. eficacia de la vacuna antivaricela. Estas dro- - Prematuros (< 28 semanas de gestación o gas deben ser discontinuadas 24 hs antes de < 1 kg) independiente de historia materna la administración de la vacuna antivaricela, y de varicela. hasta 21 días después de recibir la vacuna. - Prematuros (> 28 semanas de gestación) cuya madre no ha tenido varicela.Falsas contraindicaciones La gammaglobulina específica disminuye el• Embarazo de la madre del vacunado o de otro riesgo de complicaciones graves, y puede pro- conviviente cercano. longar el período de incubación de la varicela de• Mujeres en edad fértil. 21 a 28 días.• Convivientes inmunocomprometidos. Se considera exposición significativa al virus:• Infección VIH asintomática o sintomática con - el contacto familiar continuo, recuento de CD4+T >15% (específicamente - el contacto en colegios o salas de juegos por CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2) y los ado- más de una hora, lescentes y adultos con recuentos de CD4+T - en el hospital cuando comparten habitacio- linfocitos >200 cells/µL, en estas circunstan- nes. cias la vacuna es inmunogénica, efectiva y se- En nuestro medio está disponible la: gura y debe ser considerada.• Inmunodeficiencia humoral (ej. agammaglo- b. Gammaglobulina hiperinmune intravenosa bulinemia). La dosis aconsejada es de 0,5 a 1 ml/kg por vía endovenosa.Manejo de contactos Para obtener la máxima eficacia debe aplicar- Si ocurre una exposición inadvertida al virus se dentro de las primeras 48 horas y no más allávaricela zoster en un área de riesgo se debe tener de las 96 horas postexposición. La eficacia espe-en cuenta: rable es de alrededor del 85%. Es de alto costo• La probabilidad de que la persona expuesta económico cuando la debemos utilizar en ado- sea susceptible. lescentes y adultos. La duración de la protección• La probabilidad de que esta exposición sea luego de la administración de una dosis de gam- significativa y provoque infección. maglobulina IV específica o de pool es descono-• La probabilidad que esa infección dada las cida. Si ocurre una segunda exposición luego de características del paciente sea de riesgo es 3 semanas de su administración, es conveniente decir puede presentar una varicela con com- dar una nueva dosis. Los pacientes que reciben plicaciones. en forma mensual gammaglobulina intravenosa Para prevenir o modificar la enfermedad en (IGIV) en altas dosis (100 a 400 mg/kg), no re-los contactos susceptibles se puede utilizar: quieren gammaglobulina específica si la última dosis fue administrada en las 3 semanas previas aa. Gammaglobulina específica endovenosa la exposición. Se puede utilizar como alternativa Se ha establecido el uso de gammaglobulina la gammaglobulina endovenosa de pool (IGIV),específica post exposición en pacientes con alto a dosis de 200 mg/kg.riesgo de padecer complicaciones con la varicela: - Inmunodeficiencia secundaria con afecta- c. Aciclovir ción celular. El aciclovir es una droga antiviral que resulta - Cáncer. ser efectiva para prevenir o modificar la enfer-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 103 |
  • 100. medad cuando se administra en el período de duce la infección no evolucionará hacia formasincubación tardío, es decir antes de la segunda graves ya descriptas en el caso de una varicelaviremia entre los días 7 a 9 del contacto. materna periparto y el cuadro clínico es semejan- En este período la viremia es más alta y el nú- te al de lactantes o niños mayores.mero de células infectadas es mayor, y es duranteeste período en donde el aciclovir actúa previ- Uso de vacuna en pacientes en situacionesniendo la diseminación sanguínea del virus vari- especialescela-zoster antes del desarrollo de la enfermedad. 1. Pacientes con leucemia linfoblástica aguda oTrabajos publicados demuestran una protección tumores sólidos (bajo protocolo) con: - remi-del 85%. Además los individuos que no cursan la sión hematológica de por lo menos 12 mesesenfermedad presentan posteriormente títulos de - recuento de linfocitos > 700/mm3 - recuentoanticuerpos protectores contra la misma. de plaquetas > 100.000/mm3 24 hs antes -sin Es de gran utilidad para aquellos individuos radioterapia ni quimioterapia de manteni-de riesgo que no pueden recibir vacuna a virus miento durante una semana antes y una des-vivo y han transcurrido más de 72 horas de la pués de la vacunación.exposición. Se indica en los grupos de riesgo y 2. Pacientes con enfermedades crónicas que noenunciados en el punto anterior con muy buena reciban inmunosupresores (cardiópatas, en-experiencia. La dosis es de 40 a 80 mg/kg/día fermedades hepáticas y neurológicas, enfer-por vía oral durante 7 días a partir del 7º y 9º día medades respiratorias crónicas, enfermedadesde la exposición. No está avalado el uso de aci- reumatológicas sin compromiso inmunológico.clovir como profilaxis en mujeres embarazadas. 3. Pueden recibir la vacuna pacientes bajo trata- miento corticoide en las siguientes situaciones:d. Vacuna: - Pacientes que reciben dosis bajas de o mo- Estudios en Japón y EE.UU. demuestran que deradas de corticoides sistémicos diaria-la vacunación post-exposición a la varicela en un mente o en días alternos.contacto familiar previene la enfermedad en el - Pacientes que reciben corticoides tópicos90% de los casos si se aplica dentro de los 3 días o inyecciones locales de corticoides (piel,de la aparición del rash en el caso índice y posi- intraarticular, aerosolterapia, ojos, bursal,blemente dentro de los 5 días del contacto fami- tendón).liar o intrahospitalario. - Pacientes que reciben dosis fisiológicas de mantenimiento. Personal de salud - Pacientes que hayan recibido corticoides a Identificación del personal de salud expuesto altas dosis durante un período menor demediante historia clínica e interrogatorio sobre dos semanas, pasados 15 días de la suspen-el padecimiento de la enfermedad. La pregunta sión del mismo.“tuvo varicela “presenta un alto poder predicti- - Pacientes que hayan recibido altas dosisvo positivo y un bajo poder predictivo negativo de corticoides durante un período mayorpor lo que a todos aquellos que en el interrogato- a dos semanas, una vez pasados 30 díasrio respondan negativamente se les debe efectuar de la suspensión de los mismos siempre yserología (IgG anti VVZ a los fines de determinar cuando no haya evidencia clínica de inmu-la susceptibilidad). nosupresión. Una vez identificado el personal de salud sus- 4. Pacientes en programa de transplante de órga-ceptible, se puede ofrecer vacuna varicela que ha nos sólidos (vacunar por lo menos 3 ó 4 sema-demostrado excelente eficacia post exposición nas antes del tratamiento inmunosupresor).(alrededor del 95%) aplicada en las primeras 72 Considerar en el postransplante según normashoras del contacto. vigentes. 5. Pacientes VIH asintomáticos o sintomáticos Contactos familiares sin alteración de la inmunidad (estadio A1, En el caso del recién nacido en contacto con con porcentaje de linfocitos CD4 25%). Debenun caso de varicela familiar (hermanos, familiares recibir dos dosis con un intervalo de 3 meses.etc.), se evaluará si dicho contacto fue significa- Actualmente se autoriza la vacuna a niños in-tivo y si la mamá padeció varicela. En general se fectados con VIH con porcentajes de linfoci-recomienda conducta expectante ya que si se pro- tos CD4+T de 15%-24% (específicamente CDC| 104 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 101. clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de versal (con cobertura del 88%) se ha constatado CD4+T >15%) y los adolescentes y adultos con una disminución en el número de casos entre 71 recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/µL. al 84%, un 88% de reducción en la hospitalización En estas circunstancias la vacuna es inmuno- por varicela, 59% en la visita ambulatoria y 92% génica, efectiva y segura y debe ser considera- en la reducción en las muertes en niños entre 1 da también en este grupo (esquema: dos dosis a 4 años comparados con datos en la era preva- separadas por 3 meses entre sí). cunal. Similar experiencia vivió Uruguay con la6. Pacientes hematooncológicos luego de tres implementación de la vacuna universal en su ca- meses de haber suspendido la quimioterapia. lendario nacional. Puede administrarse simultáneamente con A pesar de la efectividad en la prevención deotras vacunas, actualmente en uso. la varicela de cualquier gravedad que ha sido del Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Si dos 80 a 85% de los casos, siguen ocurriendo muchosvacunas virales atenuadas no se administran al casos en quienes ya han recibido la vacuna. El pi-mismo tiempo, se debe respetar un intervalo de co se ha corrido en la era prevacuna de los 3 a 64 semanas entre dosis. años a los 9 a 11 años con 1 sola dosis de vacuna. Después de la aplicación de 2 dosis, la res-3. Factibilidad programática puesta inmune es marcadamente más alta, conImpacto en los programas de inmunizaciones el 99% de los niños alcanzando concentraciones La planificación de un programa de inmuni- de anticuerpos de >5U/mL (una aproximaciónzaciones debe contar con distintas etapas como: correlacionada con la protección), y un marcado1. Identificación de problemas y necesidades. incremento en los anticuerpos después de la 2ª2. Establecimiento de prioridades. dosis. La protección de la varicela de cualquier3. Fijación de los objetivos. gravedad es del 98% (vs. 94% con 1 dosis) y para4. Definición de las actividades para lograr los la varicela grave es del 100%. El riesgo de repetir objetivos. una 2ª varicela será 3 veces menor que aquellos5. Movilización y/o coordinación de los recursos que recibieron una sola dosis, durante los prime- financieros, materiales y humanos. ros 10 años de inmunización. El alcanzar mayores6. Evaluación de la estructura, proceso y resul- niveles de anticuerpos con menor número de per- tados (eficacia, efectividad y eficiencia). sonas susceptibles, con reducción en el número El análisis de la evaluación de los resultados, de casos de recurrencias de varicela en vacuna-incide sobre los objetivos del programa expresa- dos y reducción en el número de brotes en niñosdos en término de un estado de salud definido en edad escolar, hacen que esta estrategia sea re-para una población objeto. comendada en menores de 12 años. Posteriormente a la implementación de un Uruguay implementó en el año 1999 una úni-programa nacional de vacunación, un sistema ca dosis de vacuna de varicela al año de edad, connacional de vigilancia no es adecuado para mo- muy buenos resultados, disminuyendo la consultanitorizar la incidencia de la enfermedad varicela externa y la hospitalización. Este objetivo se logróo para seguir el impacto de un programa de va- a través de coberturas mayores de 90%, ya que lacunación. Además del programa de vigilancia, se vacuna es gratuita y obligatoria. Actualmente sedeben construir y monitorear indicadores claves, realiza una adecuada vigilancia epidemiológicacomo historia de vacunación, edad de comienzo que permitió constatar un aumento del número dede la enfermedad y gravedad de la enfermedad. casos en adultos, en gran parte con el antecedenteEstos datos epidemiológicos serán valorados para de una dosis de vacuna administrada.evaluar programas de población blanco y poderrealizar cambios en la política de vacunación, re- Impacto en el sistema de distribuciónduciendo la población susceptible. Además a me- Para mantener la tendencia decreciente de lasdida que la circulación del virus VZ decrece, la enfermedades transmisibles que se puedan pre-confirmación por laboratorio de la enfermedad se venir con la vacunación, es necesario priorizar losvuelve más importante, por lo cual los laborato- programas de inmunizaciones con una política derios de referencias deberán capacitarse para este vacunación que permita la continuidad del abas-diagnóstico y colaborar. tecimiento de las mismas y su correcta aplicación. Con la experiencia en EE.UU. en los estados Para proteger la población, no basta con contardonde se ha implementado la vacunación uni- con vacunas seguras, eficaces y de fácil adminis-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 105 |
  • 102. tración, sino que además se debe llegar a la po- 5. Fortalezas y debilidadesblación en cantidad suficiente y en óptimo estado Aunque la varicela no se percibe como unde conservación, o sea garantizar la calidad inte- importante problema en la salud pública, lasgral de las vacunación. Para esto se requiere per- consecuencias médicas y socioeconómicas de lasonal capacitado, integridad de la cadena de frío, enfermedad no deben ser subestimadas. El im-costos de distribución, requerimientos de trans- pacto económico de la enfermedad se debe medirporte, otras necesidades logísticas, variaciones por los costos médicos (visitas médicas, medi-estacionales en la epidemiología y transmisión, cación en el caso de complicaciones y hospitali-oportunidad de costos anticipados, y factores so- zación) y por costos indirectos resultantes de laciales que puedan facilitar o impedir el alcance de pérdida de la escolaridad y pérdidas laboraleslos objetivos del programa. Este conjunto de acti- (cuidado del niño enfermo). Excepto la vacuna-vidades se denomina “logística de los programas ción no existen otras medidas efectivas para elde inmunizaciones”. control de la diseminación de la enfermedad en La distribución se llevará a cabo desde el nivel los huéspedes susceptibles.central, a los distintos centros de distribución re- La vacuna de la varicela es una vacuna congional y de estos a los centros a nivel sectorial (si muy buena inmunogenicidad y eficacia y de ba-la densidad poblacional es alta) y desde estos o ja reactogenicidad. Sin embargo existen barrerasdirectamente de los centros de distribución regio- para su colocación ya enunciadas previamente.nal a los centros de vacunación. Cada nivel debe • Es una enfermedad considerada por el pedia-estar dotado de los elementos necesarios para la tra en general como benigna, sin demasiadasconservación y almacenamiento de las vacunas. complicaciones, sin embargo en centros pe-Por ejemplo, los centros de distribución regional diátricos se internan niños inmunocompro-deben contar con cámaras frigoríficas de gran ca- metidos con varicela y también niños sanospacidad para la recepción y distribución de va- inmunocompententes con graves complica-cunas, mientras que los centros de vacunación ciones (bacteriemias a S. aureus, S. pyogenes.requerirán pequeñas heladeras. Si bien el número no es elevado, son poten- cialmente evitables.Compromiso político • Inseguridad acerca de la eficacia y seguridad Es necesario priorizar los programas de inmu- de la vacuna por parte de los profesionales ynizaciones con una política de vacunaciones que la población (recurrencia de varicela).permita la continuidad de estos y su correcta apli- • Respecto a que la vacunación universal pro-cación, ya que para proteger la población, se debe duciría un corrimiento de la enfermedad allegar a la población en cantidad suficiente y en edades mayores en donde la enfermedadóptimo estado de conservación. Una vez acepta- se presenta en formas más graves. El Dr.da la incorporación de la vacuna en el calendario Seward tiene en cuenta tres puntos muy im-oficial de vacunación debe existir un compromiso portantes:político acerca de la sustentabilidad en la provi- - Áreas con coberturas de vacunación entre elsión y distribución. 90-95% (vacunación universal o masiva). Los planificadores deben asesorar los objeti- En estos casos se logra interrumpir la cir-vos de erradicación de la enfermedad en los dis- culación del virus salvaje en el medio; sitintos niveles operacionales del sistema. quedan adultos susceptibles, no tienen de quien contagiarse, esto se daría con la en-4. Suministro de la vacuna trada de la vacuna varicela a los calenda- Las vacunas actuales (Oka/Biken, Oka Merck, rios nacionales.Oka GSK) se encuentran disponibles en la gran Altas coberturas de vacunación en todasmayoría de los países industrializados europeos, las edades produciría que las personas noCanadá, EE.UU., en América Latina y diversos alcancen la adolescencia o adultez sin in-países asiáticos. Estas vacunas difieren entre sí munidad para la varicela.por los pasajes adicionales que se efectúan en losdistintos cultivos celulares y en los estabilizado- - Áreas con bajas coberturas (menos del 50%). Lares para ser conservados entre 2° y 8° C. cobertura es tan baja que no logra modificar la epidemiología de la enfermedad, el virus circula libremente y los adultos susceptibles| 106 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 103. no modifican su riesgo de contacto con la Conclusiones enfermedad. Esta situación corresponde al Cuando se considere en la introducción de la uso de la vacuna a nivel individual. Dado su vacuna en el Calendario Nacional es importante costo, seguramente las coberturas no alcan- tener en cuenta la estrategia de una o dos dosis. zan al 10 a 15% de la población pediátrica. La estrategia de dos dosis permite alcanzar ma- yores niveles de anticuerpos con menor número - Áreas con coberturas intermedias de vacuna- de personas susceptibles, reducción en el número ción (entre 59 a 90%). Esta situación es de de casos de recurrencias de varicela en vacuna- alto riesgo. Se produciría si la vacuna va- dos y reducción en el número de brotes en niños ricela se incorporara a los calendarios na- en edad escolar. En este caso los niños deben re- cionales y no se alcanzaran las coberturas cibir 2 dosis: deseadas, algo similar a lo que ocurre con • 1ª dosis: 12-15 meses de edad. el sarampión, cuando las coberturas son in- • 2ª dosis: 4-6 años de edad (puede aplicarse la termedias, la enfermedad se desplaza hacia 2ª dosis más tempranamente pero al menos edades mayores y comienzan a manifes- separada por 3 meses de la 1ª dosis). tarse en adolescentes y adultos, donde las Niños de 13 años o mayores (quienes nunca complicaciones son más graves. Las tasas han tenido varicela o han sido vacunados) de- de ataque en estos grupos son altas en si- ben recibir al menos 2 dosis separadas por 4 a 8 tuaciones de brote y la realidad es preocu- semanas. pante. En este contexto cuando esta vacuna Con esta estrategia de dos dosis y altas cober- se incorpore al calendario de vacunación, turas, se evitará repetir la experiencia vivida con será importante tener en cuenta la expe- el control de sarampión. riencia vivida con sarampión. La vacuna de varicela puede aplicarse simul- táneamente con otras vacunas como sarampión, Los puntos a considerar en la inclusión a un rubéola y paperas (SRP) o en la nueva formula-programa de vacunación universal son: ción como cuádruple viral (SPRV) aún no dispo-• La varicela es uno de los más importantes fac- nible en el país. tores de riesgo para la enfermedad invasiva Esta vacuna debería incorporarse a nuestro ca- por Streptococcus β-hemolítico grupo A. lendario nacional de inmunizaciones: si el objeti-• El riesgo de enfermedad varicela en el adulto vo es disminuir la carga de enfermedad grave y es bajo, pero el riesgo de complicaciones por la letalidad, se podría inicialmente comenzar con muerte atribuible es 10 a 20 veces mayor que una dosis a los 12 a 15 meses de edad (preferible- para los niños. mente como vacuna monovalente). Si el objetivo• A pesar del bajo riesgo de morbimortalidad no es tan sólo lograr este impacto sino también en los niños, los índices más altos se dan a es- disminuir globalmente la carga de enfermedad, ta edad, siendo la enfermedad infecciosa más la estrategia a considerar es la de dos dosis, una frecuente en este grupo etario. al año de edad con las vacunas habituales (triple viral y hepatitis A) y la 2ª entre los 4-6 años cuan- do ingresa al jardín o ingreso escolar, con las va- cunas correspondientes de ese momento.Tabla 2. Enfermedad varicela-zoster en adultos, relacionada a la cobertura de vacunación convacuna varicela en niños Cobertura en Número de Cantidad de virus Casos niños (%) adultos suceptibles tipo salvaje en adultosNo vacunados 0 + ++++ ++Selectivo uso de la vacuna < 90 ++++ +++ ++++Uso universal de la vacuna > 90 ++ + +Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 107 |
  • 104. Bibliografía 11. Marcó del Pont J y col. Prevención de varicela con1. American Academy of Pediatrics: Varicella Vacci- aciclovir oral en contactos susceptibles. Arch Ar- ne Update Committee on Infectious Diseases, Red gent Pediatr 2002;100(5)482-85. Book online. Section 3. Summaries of Infection Di- 12. Quian J, Dall’ Orso P, Romero C. Análisis de los re- seases Varicela Zoster infection 2009. sultados de la inmunización universal a los 12 me-2. Ceballos A, Gentile A. Sarampión/varicela. Arch ses de edad con la vacuna de varicela, a través de Argent Pediatr 2002;100(1):84. la consultas externas y hospitalizaciones en el Cen-3. Center for Disease Control and Prevention. Recom- tro de Referencia Pediátrico de Uruguay. Vacunas mended Immunization Schedules for persons Aged 2005;6:77-81. 0-18 years- United States, 2011. MMWR 2011;60(5). 13. Quian J, Rüttimann R, Loredana M. Prevalen-4. Chaves SS, Gargiullo P, Zhang JX, et al. Loss of va- cia de anticuerpos contra varicela en una pobla- ccine-induced immunity to varicella over time. N ción de Montevideo, Uruguay. Arch Pediatr Urug Engl J Med 2007;356:1121-9. 2004;75(2):133-138.5. Committee on Infectious Diseases Prevention of Va- 14. Quian J, Romero C, Dall´Oreo P. Resultados de la ricella: Recommendations for Use of Varicella Vac- vacunación universal con vacuna de varicela a ni- cines in Children, Including a Recommendation for ños de un año en Montevideo, Uruguay. Arch Pe- a Routine 2-Dose Varicella Immunization Schedule. diatr Urug 2005;76(4):346. Pediatrics 2007;120(1):Págs.221-231 (doi:10.1542/ 15. Quian J, et al. Estudio de un brote de varicela en peds.2007-1089). un pueblo del Uruguay. Rev Chil infectol [online].6. Falaschi A, Aquino B, Peña S, Rodríguez Saá C, y 2010;27(1):Págs.47-51. ISSN 0716-1018. col. Complicaciones de Varicela en niños hospita- 16. American Academy of Pediatrics ACIP Sección 3. lizados. Trabajo libre presentado en el 6ºCongreso Red Book 2009, 28 ed. Varicela.714-727. Argentino de Infectología Pediátrica. Abril 2007 17. Rodríguez Brieschke MT, Sarkis C, González F, Buenos Aires. Latella A, Paganini H. Varicela en el niño inmuno-7. Gentile A, Marcó del Pont J, Martínez Iriart E y col. comprometido en la era del aciclovir. Arch Argent Efectividad de la vacuna anti-varicela-zoster como Pediatr 2004;102(1):8-12. profilaxis post-exposición. Arch Argent Pediatr 18. Ruocco Gloria. Vacuna para varicela en Uruguay. 2002;100(1):25-30. Vac Hoy Rev Mex Puer Pediatr 2007;14(81):70-73.8. Gentile A. Curso de Vacunas on-line. Hospital de 19. Shapiro E, Vázquez M, Esposito D, Holabird N, et Niños Gutierrez. 2010 MMWR Decline in Annual al. Effectiveness of 2 Doses of Varicella Vaccine in Incidence of Varicella -Selected States, 1990-2001, Children. J Infect Dis 2011;203: Pág.312-315. September 19, 2003;52(37);884-885. 20. Vázquez M, LaRussa PS, Gershon AA, et al. Effec-9. Gershon AA, Takahashi M, Seward JF. Vacuna Va- tiveness over time of varicella vaccine. JAMA ricela. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Va- 2004;291:851-5. ccines. 5th ed, 2008. Saunders Elsevier, Inc, 915-977. 21. Vesikari T, Baer M, Willems P. Immunogenicity10. Martinez Jozami R. Tesis Final. Hospital de Niños and safety of a second dose of measles-mumps- V. J. Vilela 2007. rubella-varicella vaccine in healthy children aged 5 to 6 years. Pediatr Infect Dis J 2007;26:153-8.| 108 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 105. 8. Vacuna meningocócica1. Prioridad de la enfermedad y da 8 o 12 años. En endemia, el número de casos es menor a 1/100.000 expuestos y la enfermedad su control predomina en la niñez. En los brotes epidémicos el número es ≥ 10 casos por 100.000 habitantes, enA. Definición del problema un área determinada, con nexo epidemiológico y Pocas enfermedades infecciosas originan tan- predominio de un serogrupo.ta alarma en la comunidad y en los profesionales A nivel mundial, los serogrupos A, B y C sondel área de salud como la aparición de casos de responsables de la mayoría de los casos (90%).enfermedad meningocócica (EM). Afecta a todos Las cepas de los serogrupos B y C prevalecen ac-los grupos etarios, especialmente los niños que tualmente en Europa y América. Estas dos cepas,todavía no han desarrollado anticuerpos pro- causan más del 95% de los casos informados entectores (< 5 años), con un aumento relativo en Europa. Los serogrupos A y C predominan enel grupo adolescentes y adultos jóvenes (15-18 Asia y África. El serogrupo A se asocia, mayori-años). El único reservorio es el hombre. Se trans- tariamente, a grandes epidemias de bacteriemiasmite de persona a persona a través de gotitas res- y meningitis en el “cinturón de meningitis” opiratorias de un portador asintomático o menos África sub-sahariana, con tasas de ataque de 500frecuentemente de un enfermo, hasta 24 hs. de a 1000 por 100.000 habitantes. En el mismo lugariniciado el tratamiento eficaz con cefalosporinas geográfico y entre peregrinos a la Meca, en Ara-de 3ª generación. bia Saudita, se informó recientemente epidemias causadas por el serogrupo W135. Israel y Suecia son países que reportaron un incremento de EMB. Magnitud del problema por serogrupo Y, al igual que EE.UU., donde cer- La Organización Mundial de la Salud (OMS) ca de un tercio de los casos corresponden a esteestima que se producen anualmente 1,2 millones serogrupo.de casos de enfermedad invasiva y 135.000 muer- En la mayoría de los países desarrollados lastes, siendo un problema global de salud. tasas de incidencia varían desde menos de 1 ca- Los brotes epidémicos de EM se presentan ca- so/100.000 habitantes a 3/100.000, con una le-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 109 |
  • 106. talidad entre el 4% y el 20%. En algunos países ton se considera un medio de cultivo óptimo. Laen vías de desarrollo las tasas de incidencia se temperatura favorable de crecimiento es de 36-encuentran entre 10/100.000 y 25/100.000 habi- 37º C (margen 30-40º C), humedad ambiental altatantes. (~50%) y concentración elevada de CO2 (3-10%). Según los datos aportados por la Organiza- La virulencia está relacionada a la cápsula queción Panamericana de Salud (OPS) a través de lo protege de la fagocitosis mediada por anticuer-la vigilancia de la red de laboratorios SIREVA II pos y los Pili que le permiten unirse a receptores(2008), sobre las características de los aislamien- específicos y favorecer la colonización de la naso-tos de Nm por país, en la Región de las Améri- faringe. Las endotoxinas son los mediadores de lacas, se observa: mayoría de las manifestaciones clínicas. El mayor porcentaje de EM se da en el grupo Algunas cepas de E. coli y otras bacterias enté-< 5 años (México 70%, Paraguay 38,5%, Colombia ricas poseen polisacáridos capsulares y antígenos41%, Chile 48.3%, Costa Rica 42,9%, Brasil 37,7%) celulares de pared, que son inmunológicamentey en la mayoría principalmente en el < 1año (Pa- similares o idénticos a los de la Nm.raguay 23,1%, Colombia 27,3%, Chile 30%, Cos- La protección de la infección por Nm depen-ta Rica 28,6%). de de la inmunidad innata, en particular del En algunos países, se observa la mayor inci- funcionamiento del sistema de complemento.dencia en el grupo > 20 años (Paraguay: 30,7%, Deficiencias de los componentes terminales delBrasil 28,2%, Chile 35%, Colombia 54,5%, Costa complemento y alteraciones en los reguladoresRica 28,6%, México 10%). del complemento están asociados con un riesgo La región del Caribe no informa aislamien- incrementado de infección. Además la respuestatos en ese año y Bolivia notifica solo 2 casos: un de anticuerpos (Ac) humorales es esencial para lavarón con diagnóstico de sepsis perteneciente al protección de la bacteria. Al ser un patógeno in-grupo 1-5 años y una mujer con meningitis del tracelular la respuesta inmune humoral es pobre.grupo > 20 años. Sin datos de serogrupo. Los títulos de anticuerpos bactericidas del sue- Los serogrupos más frecuentes son B, C, W135 ro (SBA) miden la muerte de Nm en la presenciae Y, con variaciones regionales y según grupo de anticuerposespecíficos que unen a la bacteria yetario. activan el complemento. Desde 1960, cuando fue Si bien la EM se observa durante todo el año, demostrado que las personas con títulos de SBAla mayoría de los casos se presentan durante el ≥ 4 (con el uso de complemento humano contrainvierno y principio de primavera. Nm grupo C) estaban protegidas contra la enfer- El hacinamiento favorece la diseminación de medad, éstos han sido el estándar inmunológicola enfermedad. de protección. La portación nasofaríngea, en la población ge- Existen 13 serogrupos basados en la compo-neral, varía entre el 1-15% y en los convivientes sición química y la especificidad inmunológi-de enfermos puede superar el 30%. La inhalación ca del polisacárido capsular (A, B, C, D, X, Y, Z,de humo de diversos orígenes y las infecciones 29E, W135, H, I, K, L). Cuatro de ellos (A, B, C yvirales como Influenza o por bacterias como Myco- W135) son reconocidos como agentes causalesplasma incrementan la portación. de epidemias. La proteína de membrana externa (OMP) cla- se 1 permite clasificar a los distintos serogruposC. Agente etiológico y cuadro clínico en serosubtipos, la OMP clase 2 y 3 en serotipos Neisseria meningitidis (Nm) pertenece al géne- y el lipooligosacaridos (LPS) en inmunotipos. Enro Neisseria, aislado por primera vez en 1887. Es la actualidad hay aproximadamente 20 seroti-un diplococo gramnegativo, aerobio estricto, in- pos, de los cuales los más frecuentes son el 2 (2amóvil, de forma arriñonada o en grano de café, y 2b) y 15.observado en pares intra/extracelulares (tamaño El Laboratorio Nacional de Referencia del0,6-0,8 µ). Lábil a temperatura ambiente, se auto- INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, sobre 2.244lisa rápidamente y es exigente en sus condiciones aislamientos de NM, provenientes de 33 hospi-de crecimiento. En general son adecuados para tales de todo el país, obtenidos de enfermedadel crecimiento los medios de cultivos con sangre, invasiva, durante el período 1993-2005, (últimoagar tripticasa-soja, agar cerebro-corazón, agar dato disponible) registró mayor diversidad en laColumbia y agar chocolate. El agar Mueller-Hin- distribución de serotipos y serosubtipos dentro| 110 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 107. del serogrupo B. Los serosubtipos más frecuentes D. Situación epidemiológica del paísdel grupo B en el período 1993-1999 fueron P1.10; En Argentina, la enfermedad meningocó-P1.7,16; P1.15 y P1.14; mientras que en el período cica (EM) es considerada endemo-epidémica,2000-2005 fueron P1.7,16; P1.14 y P1.15, con una englobada dentro del régimen legal de las en-marcada disminución de P1.10. Para el grupo C el fermedades de notificación obligatoria, segúnmás frecuente durante los dos períodos fue P1.5. la ley nacional 15.465 (sancionada: 29/09/1960; La infección invasora suele originar menin- promulgada: 24/10/1960). Las tasas de noti-gococcemia, púrpura fulminante (síndrome de ficaciones de meningoencefalitis por NeisseriaWaterhouse-Friderichsen) y meningitis, consi- meningitidis (Nm) ha mostrado variaciones a tra-derándose una emergencia infectológica. Entre vés de los años. Se observó una tendencia de-las manifestaciones menos frecuentes se encuen- creciente a partir del año 1997, cuya tasa fue detran: neumonía, bacteriemia oculta, miocarditis, 2,88/100.000 habitantes, hasta llegar en el añopericarditis, artritis, endoftalmía, conjuntivitis y 2004 a valores por debajo de uno (0,89/100.000)meningococcemia crónica. y continuando hasta el 2008 (0,66/100.000). Las personas con déficit de un componente ter- Nm fue el agente etiológico más frecuente deminal del complemento C5-C9, deficiencia de C3 meningitis, por gérmenes capsulados, hasta ely properdina, asplenia anatómica o funcional, hi- año 2002, a partir del cual fue superado por Strep-po/agammaglobulinemia, VIH/SIDA tienen un tococcus pneumoniae (Spn). Haemophilus influenzaeriesgo incrementado de infección recurrente o por b (Hib) luego de la incorporación de la vacunaserogrupos menos comunes como X, Y, Z y W135. al Programa Nacional de Inmunizaciones sufrió La tasa de ataque para los contactos en el ho- una caída dramática en las notificaciones, man-gar se estima en 4 casos por mil personas expues- teniéndose con tasas muy bajas hasta la fecha,tas, la cual es 500 a 800 veces mayor que la tasa (0,05/100.000).para el total de la población. Una situación simi-lar ocurre con los contactos en jardines materna-les y de infantes.Figura 1. Número de casos de meningitis bacteriana y tasa de incidencia por agente etiológico.Argentina, 1994-2008Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 111 |
  • 108. Tabla 1. Casos y tasas acumulados por 10.000 Las características de la enfermedad menin-habitantes de meningoencefalitis y otras formas gocócica son:invasivas por Neisseria meningitidis, hasta la 22ª 1. La incidencia varía a lo largo del tiemposemana epidemiológica, por provincias, 2008-2010 Las meningoencefalitis por Neisseria meningiti- 2008 2009 2010 dis alcanzaron en 1994 una tasa de incidencia deProvincia Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas 2,38 casos por 100.000 habs. (con amplio predo- minio del serogrupo B) y 2,88 casos por 100.000Total notificadoCABA 14 14 11 habitantes en 1997, la más alta de esta serie, peroBuenos Aires 29 0,02 8 0,01 12 0,01 esta vez, con predominio de casos del serogrupo C. Muestra luego una tendencia decreciente has-Córdoba 12 0,04 10 0,03 10 0,03 ta llegar a 0,57 casos por 100.000 habitantes en elEntre Ríos 2 0,02 2 0,02 año 2005, lo cual representa una reducción acu-Santa Fe 2 0,01 5 0,02 5 0,02 mulada de 111,1% entre 1997 y el 2005. En el añoCentro 59 0,02 39 0,01 38 0,01 2008 la tasa fue 0,66 casos por 100.000 habitantesMendoza 3 0,02 1 0,01 4 0,02 con 236 casos notificados.San Juan 0 1 0,01Cuyo 3 0,01 2 0,01 4 0,01 2. Neisseria meningitidis es capaz de generarCorrientes 1 0,01 brotes epidémicosChaco 0 1 0,01 Neisseria meningitidis serogrupo B provocó unNEA 1 0,00 1 0,00 0 importante aumento del número de casos duran-Salta 0 0 3 0,02 te la primera mitad de la década del 90. A partirTucumán 1 0,01 1 0,01 del año 1995 se inicia un brusco incremento deNOA 1 0,00 1 0,00 3 0,01 los casos producidos por el serogrupo C, agenteChubut 1 0,02 0 1 0,02 etiológico de este segundo brote en la década delLa Pampa 0 2 0,06 90 que alcanzó su acmé en el año 1997.Neuquén 1 0,02 0 1 0,02 3. Los serogrupos de Neisseria meningitidisRío Negro 3 0,05 3 0,05 varían a lo largo del tiempoSur 5 0,02 5 0,02 2 0,01 En 1994 en el 64,2% del total de casos notifica-Total país 69 0,02 48 0,01 47 0,01 dos producidos por este germen, no se identifica-Figura 2. Distribución anual de serogrupos tipificados de Nm. Argentina, 1994-2008| 112 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 109. ba el serogrupo. En ese mismo año el serogrupo 4. La incidencia varía con la edadB representaba el 22,6% del total de casos notifi- Según datos de SIREVA entre los años 2000 ycados y el serogrupo C el 12,5%. 2005, el grupo etario más afectado fue de 1-5 años A partir del año 1997 la proporción de casos (39%) y de éstos el menor de un año (25,5%). Ennotificados causados por el serogrupo C comien- el año 2008, ultima reporte epidemiológico ofi-za a descender mientras la proporción de casos cial, el grupo de menores de 1 año representó elproducidos por el serogrupo B comienzan a au- 32,9% de los casos, 24,8% de 2 a 5 años y el grupomentar, volviendo a ubicarse en el primer lugar a de 11 a 20 años el 8,1% de los casos.partir del año 2001, continuando su tendencia as-cendente hasta el año 2007. En el período de 2000- 5. Neisseria meningitidis tiene potencial para2008 el serogrupo B fue el más frecuentemente trasmitirse globalmente y favorecer laaislado (el 65% de los casos estudiados) C repre- emergencia de nuevos serogrupossenta tan solo el 15% del total. En el año 2008, sinembargo, se comienza a observar un aumento pro- La letalidad es de alrededor del 6-8% aumen-gresivo del serogrupo W135 (38.5% del total de los tando bruscamente en el caso de algunas presen-aislamientos) según datos del Instituto Malbrán. taciones clínicas tales como meningococcemia.Esta tendencia se acrecienta en el año 2009, sobre En Argentina la letalidad más baja se observó136 aislamientos estudiados el 48,5% pertenecían en el año 2002 (7,4%) y en el 2005 la más eleva-al serogrupo B y un 42,7% al serogrupo W135. da (15,5%).Figura 3. Aislamientos de Neisseria meningitidis en procesos invasores según edad. Argentina, 2000-2005Figura 4. Número de aislamientos de Neisseria meningitidis en procesos invasivos, por grupos deedades. Argentina, 2008 (n: 157)Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 113 |
  • 110. 2. Características de la vacuna - Vacuna polisacárida meningocócica sero- grupos A, C, Y, W135 Menomune® (MPSV4) Existen tres tipos de vacunas: (licenciada en 1981) • Vacunas polisacáridas. Cada vial de liofilizado contiene: • Vacunas conjugadas. • Polisacárido de Nm grupo A 50 mcg. • Vacunas a partir de vesículas de membrana • Polisacárido de Nm grupo C 50 mcg. externa de NM-B. • Polisacárido de Nm grupo Y 50 mcg. • Polisacárido de Nm grupo W135 50 mcg. • Excipientes: lactosa y cloruro sódico.a. Vacunas polisacáridas • 0,5 ml de agua para inyección (disolvente). Agente inmunizante Disponible como dosis única, libre de timero- sal, y en vial de 10 dosis que contiene 25 mcg de• Vacuna polisacárida de los serogrupos A/C. timerosal/0,5 ml. Vacuna antimeningocócica A + C. Sanofi Pasteur® Cada dosis de vacuna contiene: Inmunogenicidad y eficacia clínica - Liofilizado: Estas vacunas utilizan polisacáridos capsula- • Polisacárido purificado de Nm grupo A: res purificados de alto peso molecular. No gene- 50 mg. ran suficiente respuesta inmune para proteger a • Polisacárido purificado de Nml grupo C: niños menores de 2 años, uno de los grupos eta- 50 mg. rios más susceptibles. Inducen anticuerpos de • Lactosa/excipiente cantidad suficiente corta duración, con respuesta tipo T indepen- para la liofilización diente (predominantemente Ig M). No inducen Se usa como solvente solución isotónica tam- respuesta de memoria a un nuevo contacto an-ponada cantidad suficiente para 0,5 ml. tigénico, por lo que son necesarias las revacu- naciones cada tres años, como máximo. Además• Vacuna antimeningocócica serogrupos B/C no produce una sustancial reducción de la por- Va Mengoc BC® tación nasofaríngea, por lo tanto no interrumpe Frasco ampolla de 0,5 ml contiene: la transmisión para lograr la inmunidad de gru- • Proteína purificada de la membrana exter- po o rebaño. na del meningococo del grupo B, (B4P1, Si bien produce una buena respuesta inmu- 15): 50 mg. ne inicial, los títulos de anticuerpos declinan en • Polisacárido capsular del meningococo del forma progresiva en los dos años siguientes a la grupo C: 50 mg, adsorbido en 2 mg de gel administración. de hidróxido de aluminio y 0,01% de time- Múltiples dosis de vacuna de polisacáridos A rosal como conservador. y C puede producir hiporrespuesta inmunológi-Figura 5. Casos, defunciones y letalidad por Neisseria meningitidis. Argentina, 1997-2005| 114 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 111. ca, debido a una depleción del pool de células B do en Brasil en 1990/1. La eficacia protectora sede memoria. logra a partir de los 7 a 10 días de su aplicación. Las vacunas bivalente A,C o tetravalenteA,C,Y,W135 son seguras y eficaces (85-90%) en Indicaciones y esquemaniños mayores de 2 años y adultos. La respuesta 1. Personas en riesgo de contraer EM a partir deinmune es serogrupo específica e independiente. los 2 años de edad con: El componente A induce respuesta inmune a - Asplenia anatómica o funcional.partir de los 3 meses de edad, con una tasa de se- - Deficiencia de complemento: déficit deroconversión del 88% luego de la segunda dosis properdina y fracciones terminales delaplicada entre los 7 y 12 meses de edad. complemento (C3, C5-9). El componente C es un pobre inmunógeno - Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasiasen menores de 18-24 meses. Brandt y Artenstein hematológicas.demostraron que las concentraciones de anti- - Inmunodeficiencias primarias de tipo hu-cuerpos contra el polisacárido C disminuyeron moral o combinadas.durante el primer año desde la vacunación, sin - El paciente VIH asintomático o sintomáticollegar al nivel previo, y que en ese nivel perma- puede ser vacunado sin riesgo alguno.necen durante 4 años. A las 37 semanas de vacu- - Niños, adolescentes y adultos alojados ennación de niños de 2 a 6 años quedaban rastros instituciones semicerradas.de anticuerpos detectables tanto contra el polisa- - Personal de las fuerzas de seguridad.cárido A como el C, según la experiencia de Mon- - Tripulación de aviones y navíos.to y col. y de Gold y col. Luego de 10 a 15 meses 2. Viajeros a las regiones donde la EM es epidé-después de vacunar con serogrupos A y C Golds- mica o hiperendémica, como ciertas partes dechneider y col. encontraron una disminución del África “cinturón de la meningitis” en la esta-50% de los anticuerpos en niños vacunados. ción seca (diciembre-junio) y peregrinos a la Estudios más recientes también señalan que Meca durante el Hajj anual (recomendaciónlos anticuerpos contra los polisacáridos grupos del Gobierno de Arabia Saudita).A y C declinan a lo largo de los 3 primeros años 3. En situaciones epidémicas de acuerdo a la ce-luego de recibir la primera dosis de vacuna, en pa predominante y al grupo etario más afec-menores de 5 años y en adultos sanos, si bien dis- tado.minuyen, se pueden detectar hasta 10 años. Esta 4. Personal de laboratorio de bacteriología udisminución rápida de los títulos lleva a pensar otras áreas que manipulan cepas de Nm.en la necesidad de repetir las vacunaciones parareactivar la primera dosis. Para el uso de la vacuna meningocócica se- El componente Y y W135 tienen buena res- rogrupo B se debe tener en cuenta los siguientespuesta inmune a partir de los 2 años de edad. criterios: A diferencia de las vacunas polisacáridas bi- • El tipo de serotipo e inmunotipo circulantevalente o tetravalente, no hay una vacuna dispo- (debe coincidir con el contenido en la vacuna).nible para el serogrupo B con demostración de • No hay estudios suficientes ni datos definiti-eficacia y seguridad. La cápsula del meningoco- vos para recomendar la aplicación de la vacu-co B es escasamente inmunogénica, debido a un na en niños menores de 2 años.fenómeno de tolerancia inmunológica: un polí-mero del ácido siálico de la cápsula es semejante Esquemaen su secuencia antigénica a un componente hu- Vacuna A/C: una dosis de 0,5 ml, IM o SC, enmano. Los investigadores cubanos hablan de una región deltoides, a partir de los 2 años de edad,persistencia de la inmunidad para el serogrupo B en caso de brote por grupo C. En brotes de me-de hasta 4 años, pero se requerirán más estudios ningococo grupo A se puede indicar a partir depara avalar esta afirmación. También se está eva- los 6 meses de vida (en < 18 meses de edad darluando la posibilidad de aplicar dosis de refuerzo 2 dosis con un intervalo de 3 meses y una únicaal esquema básico propuesto (2 dosis) especial- dosis en los > 18 meses).mente en los niños más pequeños. La eficacia dela vacuna B en niños entre 24 y 47 meses es baja, Vacuna B/C: dos dosis de 0,5 ml, IM, en re-desde el punto de vista del impacto epidemioló- gión deltoides, con un intervalo de 6 a 8 semanasgico (promedio 47%), según un estudio realiza- (máximo 12 semanas).Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 115 |
  • 112. Vacuna tetravalente (MPSV4) A,C,Y,W135: Contraindicacionesdosis 0,5 ml, vía subcutánea, a partir de los 2 años Para ambas vacunas AC y BC:de edad, en los países en que esté disponible. 1. Procesos febriles o enfermedades agudas que impliquen compromiso del estado general. Eventos adversos 2. La inocuidad de las vacunas en el embarazo La vacuna antimeningocócica produce re- no está establecida, sin embargo no está for-acciones muy poco frecuentes y leves, general- malmente contraindicadas durante el embara-mente en el sitio de inyección. Las reacciones zo y la lactancia, pudiendo ser administradassistémicas severas son infrecuentes. en caso de riesgo grave de infección. DuranteLocales la epidemia de Brasil se vacunó sin problemas• Dolor y/o eritema e induración en el lugar de a las embarazadas. McCormick y col. estudia- la inyección que dura de 24 a 48 horas (inci- ron los anticuerpos específicos de los niños na- dencia variable: 4-56%). cidos de madres vacunadas con serogrupos A Con la vacuna BC se ha observado petequias y C del meningococo, los que demostraron elen el sitio de inyección y dolor con limitación de pasaje de anticuerpos a los niños, que duranla movilidad del cuerpo. varios meses y no alteran la respuesta a la va-Generales cunación realizada después de los dos años.• Febrícula o fiebre no mayor de 40º, de uno a dos días de duración (≤ 5% y más frecuente en ni- Para la vacuna BC: ños) que cede con antipiréticos y puede acom- 1. Mal convulsivo. pañarse de leve decaimiento o irritabilidad. 2. Enfermedades purpúricas.• Reacciones alérgicas (urticaria, rash, sibilan- 3. Antecedente de infección herpética recurrente. cias): 0-0.1/100.000 dosis aplicadas. 4. Uso prolongado de corticoides o tratamiento• Anafilaxia: < 0.1/100.000 dosis. inmunosupresor.• Reacciones neurológicas (convulsiones, pare- 5. Trastornos de la glándula suprarrenal. sias, parestesias): infrecuentes. 6. No deben recibir la segunda dosis las personas• Vómitos, diarrea, cefalea, dolor abdominal, que dentro de las 72 hs de la primera dosis pre- prurito y reacciones cutáneas no purpúricas sentaron algunos de los siguientes síndromes: (eritema polimorfo y exantemas) con el com- síndrome de colapso o shock con hipotonía ponente B. y/o hiporrespuesta (HHE), convulsiones, en- De acuerdo a los datos obtenidos por notifica- cefalopatía, llanto o grito continuo, síndromeción a la Red de Farmacovigilancia de la Admi- febril con temperatura axilar mayor de 40º C,nistración Nacional de Medicamentos, Alimentos síndrome purpúrico con o sin poliartritis.y Tecnología (ANMAT), pueden observarse convacuna BC: b. Vacunas conjugadas• Síndrome de colapso o shock con hipotonía La conjugación (unión covalente) del polisa- y/o hiporrespuesta (HHE) (descripto como cárido con una proteína transportadora que con- hipotensión, pulso filiforme, cianosis, reticu- tiene epítopes de células-T (CRM197 o toxoide lado marmóreo, palidez, mala perfusión peri- tetánico), cambia la naturaleza de la respuesta férica), convulsiones, encefalopatía, síndrome inmune al antígeno, transformándolo de célu- febril con temperatura axilar mayor de 40º C. la-T-independiente a célula-T-dependiente. Por• Síndrome purpúrico con o sin poliartritis. Es- consiguiente se logra una respuesta primaria tas reacciones son poco frecuentes y aparen- importante en < 2 años de edad, induce memo- temente no dejan secuelas. ria inmunológica a la reexposición del antígeno y La autoridad nacional regulatoria de Brasil, disminuye la portación nasofaríngea, reduciendodurante la última campaña registró las siguien- la transmisión, logrando inmunidad de grupo otes reacciones adversas: síndrome purpúrico rebaño. Se utilizaron las técnicas de conjugación1/67.500 dosis (72 horas post-primera dosis), de las vacunas para Hi b y Spn.síndrome hipotónico y de hiporrespuesta en1/159.000 dosis, convulsiones 1/98.540 y fenóme- Agente inmunizantenos alérgicos (urticaria) 1/246.512 dosis. El 88% • Vacuna polisacárida del meningococo Cde estas reacciones se vieron en las primeras 72 conjugada a la proteína del toxoide tetánicohoras, el 70% de esas ocurrieron post-primeras NeisVac C®dosis y 30% después de la segunda dosis.| 116 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 113. Cada dosis de 0,5 ml contiene: mes de la administración de una única dosis de • Polisacárido meningocócico del grupo C: la vacuna, en niños entre 12 y 17 meses de edad, 10 mg. el 100% de ellos desarrollaron anticuerpos séricos • Toxoide tetánico: 20 mg. bactericidas con un título no menor de 1/8 y más • Hidróxido de aluminio (coadyuvante): del 98% presentó un título de por lo menos 1/32. 500 mg. En este mismo grupo se demostró que una úni- • Cloruro de sodio: 4,1 mg. ca dosis inducía memoria inmunológica. Al mes • Agua para uso inyectable: 0,5 ml. de la administración de una única dosis de la va- cuna, el 98,6% de los niños entre 3 años y medio• Vacuna polisacárida del meningococo C y 6 años de edad desarrollaron anticuerpos séri- conjugada a la proteína CRM197 Menjugate® cos bactericidas con un título no menor de 1/32. Cada dosis de 0,5 ml contiene: La vacuna C conjugada monovalente confie- • Conjugado de meningococo C-CRM197 re protección específica contra Neisseria meningi- (mutante no tóxico de toxina diftérica): tidis grupo C. La inmunización no protege contra 12 µg de olisacáridos de Nm C y 30 µg de otros serogrupos y no sustituye la inmunización CRM197. de rutina contra el tétanos. • Excipiente como polvo liofilizado para in- En el caso de la vacuna tetravalente conjuga- yección. da los ensayos clínicos hablan de una inmuno- • Adyuvante hidróxido de aluminio en sus- genicidad, medida por anticuerpos bactericidas pensión para su inyección: 1,6 mg. séricos humanos (hSBA) de ≥1:8 en más del 85% • Cloruro de sodio: 5,6 mg. de los casos, en relación a los cuatro serogrupos. La duración de la inmunidad se estima en más• Vacuna polisacárida meningocócica tetrava- de 10 años. lente, serogrupos A, C, Y, W135 conjugada con toxoide diftérico Menactra® (MCV4) Para inmunizar a las personas entre 2-55 años Tabla 1. Diferencias entre vacunas polisacáridasde edad. y conjugadas Cada dosis de 0,5 ml contiene: Propiedades Polisacáridas Conjugadas • Polisacárido meningococo del grupo A, C, Efectividad en W135, Y: 4 µg de c/u menores de 2 años No Sí • Toxoide diftérico: 48 µg Memoria inmunológica No Sí Disponible en dosis única libre de timerosal. Duración prolongada de la protección No Sí• Vacuna polisacárida meningocócica Efecto Booster No Sí serogrupos A, C, Y, W135 conjugada con la Reducción de portadores No Sí proteína CRM197 Menveo® (MCV4) Efecto rebaño No Sí Es una vacuna conjugada antimeningocócica Hiporespuesta concontra los serogrupos A, C, W135, Y licenciada dosis de refuerzo Sí Nopara su uso en personas de 11-55 años de edad. Fuente: Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006;19: 142-164.Actualmente el ACIP acaba de aprobar su uso apartir de los 2 años de edad (queda pendienteaprobación de ANMAT). Revacunación en pacientes que recibieron • Oligosacárido serogrupo A: 10 µg vacuna polisacárida • Oligosacárido serogrupo A, C, Y, W135: En los pacientes de riesgo, teniendo en cuenta 5 µg c/u. la edad, es preferible aplicar la vacuna conjugada • Adyuvante: fosfato de aluminio. meningocócica: los sujetos que hayan recibido va- • Libre de timerosal. cunas polisacáridas entre los 2 y 6 años de edad, se debe aplicar una dosis de vacuna conjugada a Inmunogenicidad y eficacia clínica los 3 años y a los 5 años si la recibió luego de los Son inmunogénicas en menores de 2 años de 7 años de edad. Se debe continuar con refuerzosedad por ser antígeno dependientes de las células cada 5 años si se mantiene la condición de baseT, estimulantes de la memoria inmunológica. Al- que generó la vacunación.canzan una inmunogenicidad superior al 95%. AlSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 117 |
  • 114. Indicaciones y esquema determinará el esquema a seguir (serie primaria Se deben tener en cuenta las mismas recomen- de una o dos dosis y la necesidad de recibir unadaciones mencionadas para el uso de las vacunas o más dosis de refuerzo).polisacáridas conjugadas:1. A todo individuo que el pediatra quiera indi- Pacientes inmunocomprometidos carla en forma personalizada. Las personas inmunocomprometidas pueden2. Considerar la aplicación de las nuevas vacunas ser vacunadas teniendo en cuenta que la res- tetravalente en el personal de salud expuesto a puesta es menor. Probablemente los individuos riego de EM, como microbiólogos, médicos de infectados con el VIH tengan un riesgo mayor emergencias, terapistas intensivos, etc. para EM por lo que se puede recomendar la va- En el caso de las vacunas conjugadas del se- cunación. Los pacientes trasplantados de órganosrogrupo C se indican a partir de los 2 meses de sólidos pueden recibir la vacuna 6 meses poste-vida, a adolescentes y adultos. riores al trasplante. Se recomiendan 2 dosis de vacuna conjugada ACYW135, con un intervalo Esquemas de 2 meses. Continuar con refuerzos cada 5 años si semantiene la condición de base que generó la in- Esplenectomizados y con déficit de C5-C9dicación. El esquema debe incluir 2 dosis de vacuna• Monovalente: Niños < 12 meses: 2 dosis de 0,5 conjugada ACYW135, con un intervalo de 2 me- ml cada una, para ambas presentaciones con- ses y dosis de refuerzo cada 5 años. jugadas (con toxoide tetánico o CRM 197), vía IM, región anterolateral del muslo. La primera Prematuros dosis a partir de los 2 meses y con un intervalo Si bien son pocos los estudios publicados, en de al menos 1 mes entre las dosis. este grupo, se observa una excelente inmunoge- Según estudios actuales se debe indicar un re- nicidad, con títulos GMT similares a los recién fuerzo después del primer año de vida. nacidos de término. Niños ≥ 12 meses, adolescentes y adultos: una única dosis de 0.5 ml, IM, región deltoides. Embarazadas - Tanto las vacunas de polisacáridos como Si bien no está establecida su inocuidad no las conjugadas pueden administrarse si- están formalmente contraindicadas en casos de multáneamente con otras vacunas, pero en riesgo. Igual situación se plantea durante la lac- sitios anatómicos separados. tancia. - Hay estudios en mayores de 55 años, con buena inmunogenicidad, pendiente de su Eventos adversos aprobación por autoridades regulatorias. Los eventos adversos son leves, similares a los descriptos para las vacunas polisacáridas.• Tetravalentes En el caso de la vacuna tetravalente conjuga-- Tetravalente (A,C,Y,W135/Menveo® (MCV4) da con toxoide diftérico se debe tener precaución conjugada con la proteina CRM197): 0,5 ml en individuos con historia de síndrome de Gui- a partir de los 11 años de edad y hasta los 55 llain Barré, por observarse un riesgo incremen- años, por vía IM, en la región del deltoides. tado para desarrollar la enfermedad (1,25 casos- Tetravalente (A,C,Y,W135/Menactra® conju- por millón de dosis distribuidas, (IC del 95% gada con la proteína transportadora modifi- 0.058-5.993), cada de toxoide diftérico): 0,5 ml a partir de los 2 años de edad. c. Vacunas a partir de vesículas de Con respecto a las vacunas conjugadas tetra- membrana externa (omv) de meningococo Bvalentes recientemente aprobadas, el esquema Son vacunas desarrolladas exclusivamentevaría según se trate de personas con alto ries- para el control de epidemias por meningococogo de adquirir enfermedad meningocócica, las B, subtipo B:4:P1.7b,4: 25 µg (MeNZB) en Nuevacuales tienen una respuesta reducida a la prime- Zelanda y subtipo B:15:P1.7,16: 25 µg (MenBVac)ra dosis de vacuna administrada o un huésped para el control de epidemia en Noruega.normal, donde esta disminución de la respuesta Mostraron ser vacunas seguras e inmunogéni-en la primera dosis no se observa; esta condición cas en todos los grupos etarios. No están disponi-| 118 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 115. bles en el mercado para su uso universal, por ello en las vacunas puede ser ventajoso dado que noreciben el nombre de vacunas a la carta. sólo inducen anticuerpos bactericidas sino tam- bién inducen anticuerpos que bloquean la unión Vacunología reversa para NmB de los reguladores del complemento a la superfi- La técnica de vacunación reversa fue usada cie bacteriana, aumentando la actividad bacteri-para identificar 350 genes del genoma de la NM cida mediada por complemento.que codifican potenciales antígenos proteicos ex- Actualmente se desarrollan estudios.puestos en la superficie (NadA y Factor H) los Manejo de contactoscuales fueron evaluados por su capacidad para Se define como contacto de un caso:producir anticuerpos bactericidas. NadA se en- Contacto cercano: incluye un miembro de lacuentra en el 50% de las cepas aisladas de pacien- casa, centros de cuidado diurnos, jardines ma-tes con infección meningocócica y 5% de las cepas ternales y de infantes, colegios, universidades,aisladas de portadores y está involucrada en la comunidades semicerradas en contacto con uncolonización mucosa y en la invasión celular. La paciente con enfermedad meningocócica, porproteína ligadora de Factor H aumenta la resis- más de 4 horas diarias, durante 5 días de la sema-tencia al complemento. El uso de estos antígenos na o cualquier otra persona expuesta directamenteTabla 2. Recomendación de aplicación de las vacunas conjugadas meningocócicas tetravalentes* Grupo de riesgo Serie primaria Refuerzo • A los 16 años, si la primera dosis fue administrada a los 11-12 años • A los 16-18 años, si la prime-11 a 18 años sanos 1 dosis a los 11-12 años ra dosis fue administrada a los 13-15 años • No es necesario administrar una dosis de refuerzo si la primera dosis se administró luego de los 16 años. • A los 16 años, si la primera dosis fue administrada a los 11-12 años • A los 16-18 años, si la primera dosis fuePacientes VIH 2 dosis separadas por dos meses administrada a los 13-15 años • No es necesario administrar una dosis de refuerzo si la primera dosis se administró luego de los 16 años. • Refuerzo cada 5 añosPacientes de 2 a 55 años con • Si en el esquema primarioasplenia anatómica o funcional 2 dosis separadas por dos meses recibió una sola dosis aplicaro déficit de complemento la segunda y luego continuar los refuerzos cada 5 años.Pacientes de 2 a 55 años con • Menores de 2 a 6 años:riesgo aumentado de exposición 1 dosis luego de 3 añosa enfermedad meningocócica • ≥7 años: a los 5 años* Edad mínima tetravalente (A,C,Y,W135/Menveo® (MCV4) conjugada con la proteina CRM197): 11 años.Para grupos de riesgo está indicada a partir de los 2 años desde enero 2011 (todavía no aprobada por Anmat 3/2011).* Edad mínima tetravalente (A,C,Y,W135/Menactra® conjugada con la proteína transportadora modificadade toxoide diftérico): 2 años.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 119 |
  • 116. a las secreciones orales del enfermo como compar- ción durante la intubación endotraqueal o du-tir utensilios de comida o bebidas, besos, estornu- rante la aspiración de secreciones respiratorias.do o tos, realización de maniobras de reanimación • Dormir o comer con frecuencia en la misma vi-boca-boca sin protección, intubación endotraqueal vienda que el caso índice en los 7 días previos.o manipulación de tubo endotraqueal. • Pasajeros de avión sentados directamente al la-• El riesgo de contraer enfermedad invasiva do del caso índice, si el vuelo dura más de 8 hs. por Nm en los contactos cercanos de un caso índice es mucho mayor que en la población No se recomienda quimioprofilaxis: general (500-800 veces más en los contactos • Contacto casual: sin antecedentes de exposi- domiciliarios). ción directa a las secreciones respiratorias del• Observar cuidadosamente y evaluar médica- caso índice (ej. compañero de la escuela o del mente a todos los contactos cercanos, sean es- trabajo). porádicos o durante un brote, que desarrollan • Contacto indirecto: sólo contacto con un con- una enfermedad febril. tacto de alto riesgo, sin contacto directo con el• Indicar quimioprofilaxis preferentemente caso índice. dentro de las 24 hs del diagnóstico del caso • Personal médico sin exposición directa a las primario, no más allá de las 2 semanas de la secreciones respiratorias del paciente. exposición. Se recomienda la quimioprofilaxis: Conclusiones• Contacto domiciliario: en especial los niños • La EM es considerada endemo-epidémica, menores de 5 años. puede ser grave y poner en riesgo la vida.• Contactos en el jardín maternal e infantes en • En Argentina predomina el serogrupo B con los 7 días previos. un progresivo aumento del W135.• Exposición directa a secreciones del caso índi- • La indicación de vacunas antimeningocócicas ce a través del beso o por compartir cepillos de conjugadas en Argentina en el niño y adoles- dientes o cubiertos durante los 7 días previos. cente sano, por el momento es con criterio in-• Reanimación boca a boca, contacto sin protec- dividual.Tabla 3. Recomendaciones de antimicrobianos para la quimioprofilaxis Droga Grupo de edad Dosis DuraciónRifampicina Recién nacidos 5 mg/kg/dosis c/12 hs. durante 2 días Niños 10 mg/kg/dosis Adultos 600 mg/dosisCeftriaxona ≤ 15 años 125 mg IM única dosis > 15 años 250 mg IM embarazada 250 mg IMCiprofloxacina ≥18 años 500 mg VO única dosis- No se recomienda el uso de Ciprofloxacina en personas < 18 años de edad, ni en embarazadas.- El régimen de 4 días de Rifampicina que se administra para la profilaxis de la enfermedad por Hib, que consiste en 20 mg/kg/día (dosis máxima: 600 mg) una vez por día durante 4 días, también es eficaz para la profilaxis menin- gocócica.- Si el caso índice no fue tratado con cefalosporinas de 3ª generación, también debe recibir quimioprofilaxis, antes del alta del hospital.| 120 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 117. • Se recomienda vacunar a la población de ries- 10. Center for Disease Control and Prevention. Recom- go: viajeros a zonas hiperendémicas o epi- mended Immunization Schedules for persons Aged démicas, personal de salud en contacto con 0-18 years- United States, 2011. MMWR 2011;60(5). 11. Center for Disease Control and Prevention. Reco- Neisseria meningitidis y pacientes con enferme- mendation of the Advisory Committee on Immu- dad de base con las nuevas vacunas tetrava- nization Practice (ACIP): General Recommendation lentes conjugadas. on Immunization. MMWR 2011;60(RR02):1-60.• Estas vacunas son útiles en el control de brotes 12. CDC Updated Recommendations for Use of Menin- y epidemias con igual serogrupo. Se prefiere gococcal Conjugate Vaccines-Advisory Committee la administración de vacunas conjugadas se- on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR gún serogrupo y grupo etario. 2011;60(03):72-76. 13. CDC Licensure of a Meningococcal Conjugate• Es importante que las autoridades gestionen Vaccine (Menveo) and Guidance for Use-Adviso- la posibilidad de contar con un stock necesa- ry Committee on Immunization Practices (ACIP), rio de vacunas de polisacáridos y conjugadas 2010. MMWR 2010;59(09):273. según las indicaciones enunciadas. 14. CDC ACIP Updated Recommendation from the• Es fundamental, en el manejo de brotes, el uso Advisory Committee on Immunization Practic- adecuado de la quimioprofilaxis para el abor- es for Revaccination of Persons at Prolonged In- daje de contactos. creased Risk for Meningococcal Disease. MMWR 2009;58(37):1042-1043. 15. Chiavetta L, Chaves E, Ruzic A, et al. Vigilancia de Neisseria meningitidis en Argentina, 1993-2005: Di- stribucion de serogrupos, serotipos y serosubtiposBibliografía causantes de enfermedad invasiva. Rev Argent Mi-1. Agudelo CI, Sanabria OM, Ovalle MV. Serogroup crobiol 2007;39:21-27. y meningococcal disease, Colombia. Emerg Infect 16. 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Palazzi Safadi Marco Aurelio, Otavio Augusto of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine Leite Cintra, Epidemiology of meningococcal dis- (MCV4) in children aged 2-10 years at increased ease in Latin America: current situation and op- risk for invasive meningococcal disease. MMWR portunities for prevention. Neurological Research 2007;56:1265-6. 2010;32(3):263-271.8. CDC. Prevention and control of meningococcal 22. Pan American Health Organization. Informe Re- disease: recommendations of the Advisory Com- gional de SIREVA II: Datos por país y por grupos mittee on Immunization Practices (ACIP). MMWR de edad sobre las caracterısticas de los aislamientos 2005;54(No. RR-7). de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-9. CDC. Recommendation from the Advisory Com- zae y Neisseria meningitidis, en procesos invasores, mittee on Immunization Practices (ACIP) for use 2006. OPS. Documentos Tecnicos, Tecnologıas Esen- of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine ciales de Salud. THR/EV. 2008/001. Washington, (MCV4) in children aged 2-10 years at increased DC: Pan American Health Organization. Available risk for invasive meningococcal disease. MMWR at: http://www.hc.ufpr.br/adm/dcc/epidemio/ 2007;56:1265-6. arquivos/SIREVA_II_2009.pdfSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 121 |
  • 118. 23. Richmond P, Kaczmarski E, Borrow R, et al. Me- 24. Sociedad Argentina de Pediatría, Meningitis bacte- ningococcal C polysacaccharide vaccine induces riana y enfermedad meningococcica. Comité Nacio- immunologic hyporesponsiveness in adults that is nal de infectología. [Acceso: June 2008] Disponible overcome by meningococcal C conjugate vaccine. en: http://www.sap.org.ar/staticfiles/comunica- J Infect Dis 2000;181(2):761-764. ciones/menin2008. pdf 25. Tan L, Ray GC. Borrow Advances in the Develop- ment of Vaccines against Neisseria Meningitidis. N Engl J Med 2010;362:1511-20.| 122 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 119. 9. Vacuna antigripal1. Prioridad de la enfermedad y variaciones continuas de las cepas circulantes permiten que nuevas variantes escapen a la in- su control munidad adquirida al virus con la consecuente morbilidad y mortalidad. No está bien claro có- mo y cuándo surge una nueva cepa pandémi-A. Definición del problema ca de gripe. En el último siglo emergieron cepas La gripe es una enfermedad febril aguda, ha- pandémicas de virus influenza: en 1918 la gripebitualmente autolimitada, causada por la infec- española, en 1957 la gripe asiática, en 1968 la gri-ción por virus influenza tipo A y B, que aparece pe de Hong Kong y en el año 2009 la causada poren brotes de gravedad variable, casi todos los in- el virus Influenza H1N1.viernos. Las tasas de ataque durante estos brotes Las dos características más importantes delpueden ser entre 10 y 40%, durante un período de problema son su naturaleza epidémica y la mor-4 a 5 semanas. Las manifestaciones clínicas más talidad asociada en general a las complicacionesfrecuentes son fiebre, mialgias y tos, síntomas pulmonares. Las mayores tasas de morbimorta-que pueden ser ocasionados también por otros lidad se presentan en ciertos grupos de riesgo,virus respiratorios (ej.: sincicial respiratorio, ade- integrados por adultos mayores, lactantes, pa-novirus) determinando un cuadro de enferme- cientes inmunocomprometidos, embarazadas ydad tipo influenza que se define por la aparición portadores de enfermedades crónicas.súbita de fiebre superior a 38° C, tos o dolor degarganta y ausencia de otras causas que lo justifi-quen. La infección por virus influenza puede pre- B. Magnitud del problemasentarse como un síndrome clínico similar al del La gripe se transmite de persona a personaresfrío común, faringitis, laringitis, traqueobron- por contacto directo, por vía aérea o a través dequitis, bronquiolitis o neumonía. objetos contaminados con secreciones nasofarín- Los virus de la gripe evolucionan constan- geas. Es muy contagiosa, especialmente en co-temente por los mecanismos de cambio y va- munidades cerradas. El período de incubación esriaciones antigénicas menores y mayores. Las de 3-5 días y la mayor contagiosidad se presentaSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 123 |
  • 120. desde 24 h antes del comienzo de los síntomas y 36.000 casos. En el Reino Unido, estiman que ca-se prolonga los 2-3 primeros días de enfermedad. da año enferma un 10 al 15% de su población, con A nivel mundial, la morbilidad en períodos un exceso de mortalidad de 12.000 casos.epidémicos alcanza a un 10 al 20% de la pobla- En nuestro país, en el quinquenio 2000/2004,ción general, siendo mayor la transmisibilidad en la frecuencia anual de enfermedad tipo influen-niños y adultos jóvenes, llegando al 35% y es un za varió entre 743.533 y 1.034.459 casos, con unapoco menor en adultos y tercera edad donde os- prevalencia de virus influenza A o B en muestrascila alrededor del 10 al 15%. Las tasas de ataque respiratorias del 2,2 al 4,7%.dependerán de la inmunidad de los individuos,determinada a su vez por el contacto previo, sea a Antecedentes de la pandemia portravés de la vacuna o por infección natural, con la influenza A H1N1cepa circulante u otra similar. Después de la apa- Los días 15 y 17 de abril de 2009, el Centrorición de un nuevo subtipo viral A, la mayor inci- de Control de Enfermedades (CDC) de Atlantadencia de la enfermedad se observa en los niños identificó en dos niños de 9 y 10 años, con infec-de 5 a 15 años, con una tasa de ataque de hasta ción febril respiratoria aguda, residentes en con-50%. En brotes posteriores con variantes del mis- dados vecinos del estado de California, un virusmo subtipo, la tasa de ataque en el mismo grupo Influenza A reasociado con material genético por-etario desciende hasta el 15%. En los brotes de gri- cino humano y aviar. La fuente de infección erape por virus B, la tasa de ataque es generalmente desconocida y los niños no habían tenido contac-más elevada en los niños que en los adultos. to con cerdos; esta circunstancia hizo sospechar En los climas templados, las epidemias se la posibilidad de que existiera transmisión huma-producen durante el tiempo más frío. En el he- no/humano de este nuevo virus.misferio norte se presentan entre los meses de Previamente, en el mes de marzo y a princi-noviembre y mayo. pios de abril del 2009, se habían presentado en Durante los brotes se produce aumento en el México brotes de enfermedad respiratoria y unnúmero de consultas ambulatorias y de inter- aumento en el número de denuncias de pacien-naciones, principalmente para el manejo de las tes con enfermedad tipo influenza (ETI) en va-complicaciones por infección respiratoria baja. rios sectores del país. El 12 de abril, el DirectorioLos niños y adultos jóvenes previamente sanos General de Promoción de Epidemiología (DGE)también pueden requerir internación por com- notificó un brote de enfermedades tipo influenzaplicaciones, pero en menor proporción que los en una pequeña comunidad del estado de Vera-grupos de riesgo ya descriptos. Estas estimacio- cruz a la Organización Panamericana de la Saludnes se han hecho a partir de estudios ecológicos (OPS) de conformidad con las regulaciones in-y es difícil deslindar la importancia que en el in- ternacionales de salud. El 17 de abril, un caso decremento del número de consultas y en la tasa de neumonía atípica en el estado de Oaxaca originóhospitalización por infección respiratoria aguda la implementación de medidas mayores de vigi-baja (IRAB) tiene el virus de la gripe. Las tasas lancia en todo México. El 23 de abril, se comu-de hospitalización en mayores de 65 años y en nicaron a la OPS varios casos de enfermedadeslos portadores de patologías crónicas (asma, fi- respiratorias graves por infecciones del Nue-brosis quística, diabéticos, renales crónicos, etc.) vo Virus Influenza A (H1N1) confirmadas porse incrementan de dos a cinco veces. Aumenta la pruebas de laboratorios. El análisis de la secuen-mortalidad no sólo por las complicaciones respi- cia reveló que los pacientes estaban infectadosratorias sino también por el agravamiento de pa- con la misma cepa del Nuevo Virus Influenza Atología cardíaca y otras enfermedades crónicas. (H1N1) detectada en los dos niños que residían Datos de Estados Unidos señalan tasas de en California.incidencia anuales que varían entre 190 y 480 El número de pacientes continuó en aumento;personas por 100.000 habitantes, oscilación atri- de acuerdo con la evidencia disponible y el ase-buible a diferencias en la gravedad de los picos soramiento de expertos, el 11 de junio, la OMSepidémicos y en variaciones en la metodología consideró que se había alcanzado el nivel de pan-de registro. Estas tasas determinan un exceso de demia de influenza. La recategorización como Fa-internaciones en períodos de circulación de vi- se 6 refleja la existencia de brotes comunitarios enrus influenza de alrededor de 200.000 casos y un múltiples partes del mundo y se caracteriza porexceso de mortalidad que puede ascender hasta la propagación del virus de persona a persona en| 124 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 121. forma sostenida al menos en dos países de una Los virus de Influenza A son categorizadosregión de la OMS y la propagación sostenida en en subtipos porque poseen en la envoltura dospor lo menos un país de otra región de la OMS. tipos de glicoproteínas con capacidad antigéni-Señala la diseminación del virus pero no la gra- ca: hemaglutinina y neuraminidasa. Los virusvedad de la enfermedad. El Nuevo Virus Influen- de influenza B no son categorizados en subtipos.za A (H1N1) se transmitía fácilmente de persona Dentro de los virus del tipo A que producena persona, de manera similar al virus estacional. enfermedad en el ser humano se reconocen tres A mediados de octubre de 2009, se habían subtipos de hemaglutinina (H1, H2 y H3) y dosinformado a la OMS más de 414.000 casos con- subtipos de neuraminidasa (N1 y N2).firmados por laboratorio de influenza pandé- La hemaglutinina (HA) participa en la absorciónmica AH1N1 y alrededor de 5.000 muertes, de y fusión del virus a la célula, estimula la fusión en-las cuales 3.539 correspondían a las Américas. tre la membrana celular y la envoltura viral.De laboratorios de 80 países pertenecientes a la La neuraminidasa (NA) es conocida como en-Red Global de Vigilancia de Influenza se infor- zima destructora de receptores. Facilita el egre-man 151.070 muestras positivas para virus in- so y la diseminación de nuevas partículas viralesfluenza: 93.450 (61,9%) correspondían al nuevo producidas en la célula infectada.virus AH1N1, 6.281 (4,5%) eran A estacionales, Las características morfológicas de todos los19.800 (13,1%) eran A (H3), 26.461 (17%) eran A tipos, subtipos y cepas de virus influenza son si-(no subtipificados), y 4.538 (3%) fueron influenza milares.B. Todos los virus pandémicos analizados hasta La envoltura está compuesta por una bicapa li-el momento actual resultaron estrechamente re- pídica, en cuya superficie interna se encuentra lalacionados tanto antigénica como genéticamente proteína de la matriz (M) y en la externa las glico-con el virus A/California/7/2009 seleccionado proteinas. La proteína de la matriz es codificadapara desarrollar la vacuna pandémica. por el segmento 7 del ARN que le confiere estabili- Al 18 de abril de 2010 más de 214 países re- dad a la membrana de envoltura viral y participanportaron casos, con alrededor de 17.853 muertes, en el ensamblaje del mismo en la célula infectada.de las cuales 8.309 correspondieron al contenien- Dentro de la envoltura se encuentran ochote americano. piezas de nucleocápside, que es una doble héli- La OMS declaró en agosto de 2010 el fin de la ce formada por una sola especie de proteína, lapandemia A H1N1 (2009). nucleoproteína (NP) y por piezas del genoma de ARN monocatenario segmentado. El virus se li- bera por brotación de la membrana celular.C. Agente etiológico y cuadro clínico Hay dos proteínas no estructurales internas Los virus de influenza pertenecen a la fami- (NS1 y 2), codificadas por el segmento 8 del ARN,lia de los Orthomyxovirus, son virus RNA mono- la función de estas proteínas no ha sido estable-catenarios, de polaridad negativa. Tienen forma cida. NS1 se acumula en el núcleo, mientras queredondeada u ovalada, un tamaño de entre 80- la NS2 se encuentra principalmente en el cito-120 nm, están cubiertos de una envoltura de 7-10 plasma.nm de espesor con espículas dispuestas a inter-valos regulares, formadas por glicoproteínas de Figura 1superficie, que son especificas para cada cepa yestán enclavadas en una doble membrana lipídi- Neuraminidasaca ubicada sobre una capa de proteína M (matriz Membranao proteína de membrana) que rodea al genoma. lipoproteica Existen tres tipos antigénicos: A, B y C. Se di-ferencian entre sí en base a la nucleoproteína y la Matrizproteína M. Nucleoproteínas El tipo A causa epidemias moderadas/graves y polimerasasy pandemias en humanos y animales. El tipo B causa epidemias leves y afecta solo a RNAhumanos (principalmente a niños). El tipo C nocausa epidemias, produce casos esporádicos en Hemaglutininahumanos.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 125 |
  • 122. Cambios antigénicos: Las cepas que constituyen las vacunas son se- En el transcurso del tiempo los virus de in- leccionadas de las cepas circulantes en la tempo-fluenza sufren modificaciones en la estructura rada anterior. La composición varía anualmente,genética de la hemaglutinina y la neuraminida- de acuerdo con las variedades esperadas. La de-sa dando origen a nuevos virus antigénicamente nominación de los virus indica lugar y fecha dediferentes a sus predecesores. Esta característi- aislamiento.ca es determinante en la epidemiología de la in-fluenza y un grave obstáculo en su prevención. Período de incubación: se desconoce con pre-Hay dos tipos: cisión, se estima un rango de 1 a 7 días, más fre- - Variaciones mayores (shift) sólo para el ti- cuentemente entre 1 y 4 días.po A, pero a intervalos irregulares de 10 años o Período de contagiosidad: desde un día antesmás. Es la introducción de un segmento nuevo hasta 7 días después del inicio de los síntomas ocon un cambio total del antígeno de hemagluti- hasta la resolución clínica del cuadro agudo.nina o neuraminidasa o de ambos, que tiene co- La persistencia de tos secundaria a hiperreacti-mo resultado un nuevo subtipo que es diferente vidad bronquial no debe considerarse como casoy para los cuales la población carece de inmuni- clínico no resuelto. Los niños pueden ser conta-dad. Se asocia con la presentación de pandemias. giosos por períodos más largos, al igual que los - Variaciones menor o desviación antigénica inmunocomprometidos y los pacientes graves.(drift) consiste en cambios menores en los antí- El espectro clínico habitual es fiebre, rinorrea,genos de superficie, que ocurren en forma conti- cefalea, mialgias con baja mortalidad. Habitual-núa en los virus A y B. En los virus A se afecta mente va desde una enfermedad leve autolimita-la hemaglutinina. La población tiene inmunidad da hasta neumonía severa con falla respiratoria yparcial y son estas variaciones las que ocasionan muerte en los casos de la gripe pandémica. Tam-epidemias estacionales en diferentes regiones. En bién en la pandemia se observó que 38% de losellas se basa la recomendación para la prepara- pacientes presentaron vómitos o diarrea que noción de las vacunas cada año. son síntomas frecuentes en la influenza estacio- El tipo B no tiene subtipos, sólo cambios anti- nal. El principal motivo de internación fue la en-génicos menores, asociado con epidemias en po- fermedad respiratoria grave (50%), ocurriendo lablación con inmunidad parcial. mayoría en pacientes con comorbilidad. El análisis de los datos recogidos durante los Algunos casos confirmados no tuvieron fie-años 1994/98 a través de la red de vigilancia epi- bre, y es probable que hubiera habido infeccionesdemiológica en Latinoamérica mostró diferen- asintomáticas y muy leves.cias entre las cepas circulantes y las vacunales.Estos datos condujeron a una reunión de exper-tos mundiales de la Organización Mundial de laSalud en el tema que produjo una recomendación D. Situación epidemiológica en el paísanual de constitución de la vacuna para el hemis- El sistema de vigilancia de la gripe en nuestroferio Sur y desde 1999 se emplea una fórmula es- país se desarrolla a través de tres modalidadespecífica para cada hemisferio. complementarias: el Sistema Nacional de Vigi- lancia de Salud (SNVS), la Red de Virología y las Unidades Centinela de Influenza. La observa-Figura 2. Nomenclatura de las cepas del virus de ción epidemiológica de la gripe en la Argentinala gripe permite determinar los períodos de aparición y circulación de los virus, caracterizar los tipos de cepas circulantes y enviar muestras al CDC para colaborar en la fórmula de la vacuna antigripal de cada año. La estacionalidad de la gripe en Argentina tra- dicionalmente alcanza su pico máximo en las se- manas epidemiológicas (SE) 28 y 29 (entre el 6 y el 19 de julio) pero esto es variable. En los últimos años hubo un inicio más temprano de la circula- ción, en 2003 en las SE 23 y 24 (1 al 14 de junio) y en 2005 y 2007 los primeros aislamientos se pro-| 126 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 123. dujeron en la SE 18 (1 al 7 de mayo). sincicial respiratorio (VSR), influenza A (IA), in- El estudio de muestras de pacientes de todas fluenza B (IB), parainfluenza (PI) y adenoviruslas edades, a través del sistema de vigilancia, in- (AD) arrojó los siguientes resultados para el trie-vestigando la presencia de virus respiratorios: nio 2005 y 2006:Año Total de muestras Total de muestras Nº de Nº de Nº de Nº de Nº de estudiadas positivas (%) VSR IA IB PI AD2004 30.578 9.141 (29,9) 6.760 990 139 865 3872005 29.019 7.986 (27,5) 5.287 779 115 1139 6762006 22.373 5.821 (26) 4.202 414 113 805 287 La prevalencia de virus influenza en el grupo 6,22%, respectivamente.de menores de 5 años varió según el año: en 2004 En los años 2007 y 2008 en muestras de pa-fue del 2,53% mientras que para los mayores de cientes con IRAB estudiadas entre las SE 18 y 48esa edad alcanzó el 9,35%, en 2005 fue de 2,4% y se encontró:Año Nº de Muestras VSR (%) IA (%) IB (%)2007 19.652 6.005 (30,7) 721 (3,7) 19 (0,1)2008 18.125 6.918 (38) 266 (1,46) 183 (1) En el año 2009, en nuestro país, la circulación nacionales y provinciales, públicos y privados, yautóctona del virus pandémico influenza AH1N1 se confirmaron 9.119 casos de Influenza Pandé-se inició el 17 de mayo de 2009, alcanzando el pi- mica (H1N1). Los virus de influenza pandémicaco máximo entre el 20 de junio y el 3 de julio, con (H1N1)2009 e i nfluenza A sin tipificar sumadosuna transmisión generalizada en todo el territo- representaron el 92,87% del total de virus respi-rio. A la semana epidemiológica 39, se habían ratorios notificados en pacientes de 5 y más años.procesado 23.545 muestras en 18 laboratorios En los menores de esa edad estos virus represen-Figura 3. Orígenes genéticos del virus pandémico (H1N1) 2009 virus: reasociación viral N. América (H1N1) (porcino / aviar / humano Porcino eurasiático (H1N1) s (H1N1) Pandémico 2009, combina componentes porcino, aviar y Porcino clásico, linaje N. América humano Aviar, linaje N. América Humano estacional H3N2 Porcino, linaje eurasiáticoEvolution of the pH1N1 pandemic. European Centre for Disease Prevention and Control, 31 July 2009.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 127 |
  • 124. taron el 23,90% del total de virus notificados y el mayor riesgo. La insuficiencia respiratoria, la en-virus sincicial respiratorio representó un 68,22%. fermedad neurológica y la enfermedad genética, Se han informado 580 muertes en pacientes fueron predictores independientes de mortalidad.confirmados por laboratorio; la mayor tasa demortalidad se dio en varones de 50 a 59 años con E. Inmunización comparada aun valor de 3 x 100.000 habitantes, luego varonesentre 40 y 49 con 2,02 x 100.000, y en varones de 0 otras intervencionesa 9 años alcanzó a 1,52 x 100.000 y en mujeres de La inmunización es la medida de prevenciónese grupo de edad 1,2 x 100.000. Los valores para por excelencia. Las medidas inespecíficas de pre-los mayores de 60 años fueron similares a los de vención son:niños de 0 a 9 años. • Cubrir la boca y la nariz con un pañuelo des- En el estudio de la Dra. Ana Balanzat y co- cartable al toser o estornudar.laboradores, se encontró que sobre un total de • Lavarse las manos con agua y jabón o con gel332 fallecidos con diagnóstico confirmado de In- alcohólico en forma frecuente, en especial lue-fluenza A H1N1, 48 muertes se produjeron en el go de toser o estornudar.grupo de niños de 0 a 4 años, de éstas 23 corres- • Evitar tocarse la nariz, ojos o la boca luego depondieron a menores de un año; sólo la mitad de tocar otras superficies.estos niños (52%) tenía comorbilidad, once eran • Evitar contacto cercano con personas con sín-lactantes previamente sanos. Con respecto a em- tomas de gripe.barazadas, se presentaron 19 casos de gestantes • Mantener los ambientes limpios y ventilados.fallecidas, de las cuales 11 no tenían comorbili-dad. Todos los fallecimientos se produjeron en-tre las semanas 23 y 41 de gestación, la mayoría, 2. Características de la vacuna73%, de la semana 28 en adelante. Los estudios serológicos sugieren que una Agente inmunizanteproporción de los adultos mayores tenían algún Existen dos tipos de vacunas:nivel de anticuerpos de protección cruzada con- a. vacunas con virus inactivados,tra el virus pandémico. En Japón encontraron que b. vacunas de virus atenuados.el 40% de los adultos mayores de 72 años tenían Ambas contienen cepas de virus de influen-títulos de anticuerpos neutralizantes contra el vi- za antigénicamente equivalentes a las cepas re-rus pandémico > a 40. Datos de Estados Unidos comendadas anualmente: un virus influenza Amostraron que los niños y adultos menores de 30 (H3N2), un virus influenza A (H1N1), y un virusaños tenían poca o ninguna evidencia de protec- influenza B. Cada año, una o más cepas del virusción cruzada para el virus pandémico pero en los pueden ser cambiadas sobre la base de vigilan-mayores de 60 años se encontraron en un tercio cia global del virus. Las dos vacunas se obtienende los estudiados títulos de 80 o más. a partir de cultivos en huevos. En el 2009, en plena pandemia se realizó unestudio de cohorte multicéntrico retrospectivo, en a. Vacunas inactivadaspacientes internados en instituciones de Argen- Se obtienen a partir del cultivo de virus entina entre 0 a 18 años desde el 1/4/ al 31/8 del huevos embrionados, inactivándose con formol2009. El diagnóstico viral se confirmó utilizando o betapropiolactona. La vía de administraciónel método de RT-PCR. El número total de casos recomendada es la intramuscular. La presenta-sospechosos estudiados fue 2.367, de los cuales ción de frasco multidosis de la vacuna inactivada641/1.131 (56,7%) correspondió al virus influen- contiene timerosal como preservativo, pero soloza A. El número total de casos confirmados de 25 mcg de mercurio en 0,5 ml. Las vacunas inac-H1N1 fue 741 (31,3%). Las formas clínicas de pre- tivadas distribuidas en monodosis, están libressentación más frecuentes fueron neumonía 318 de timerosal.(39,7%) y bronquiolitis 207 (25,8%). Los síntomas Existen los siguientes tipos de vacunas inac-más frecuentes fueron fiebre, tos, dificultad res- tivadas:piratoria, taquipnea y rinorrea. La letalidad fue 1. Vacunas de virus enteros. Son muy inmunó-del 5,9% (44/741). Las conclusiones fueron que genas por contener el virus completo, pero sonel grupo menor de 5 años y los pacientes con en- muy reactogénicas, por lo cual no se usan enfermedad subyacente constituyeron el grupo de niños.| 128 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 125. 2. Vacunas de virus fraccionados o subvirión. controlados) y la efectividad (prevención de la Se obtienen mediante la ruptura de la mem- enfermedad en poblaciones vacunadas) depen- brana lipídica del virus con disolventes o den primariamente de la edad y el estado inmu- detergentes, se fraccionan y purifican los com- nitario de la persona, de la similitud de las cepas ponentes antigénicos (hemaglutinina y neura- circulantes con las contenidas en la vacuna así co- minidasa). Además llevan otros componentes mo del desenlace que se considere: ETI, influenza del virus (proteínas, lípidos y material genéti- con confirmación de laboratorio, prevención de co). Son las más usadas, ya que su tolerancia hospitalizaciones o muertes asociadas a gripe o es excelente. neumonía, seroconversión a vacunas o preven-3. Vacunas de subunidades. Contienen exclu- ción de seroconversión a cepas circulantes. En sivamente los antígenos de superficie hema- personas sanas la vacuna inactivada protege el 70 glutinina y neuraminidasa, sin ningún otro a 90% de los individuos vacunados dependien- componente del virus, son poco reactogénicas. do de la similitud de su composición antigénica4. Vacunas de subunidades adyuvantadas con con la del virus causal, de la edad y del estado el agente MF59, con lo que se consigue una inmunitario del huésped. Su inmunogenicidad mayor inmunogenicidad. Se recomiendan pa- no dura más allá de los 9 meses. Según algunas ra personas con inmunidad deficiente o bien estimaciones, durante las epidemias, reduce en si se desea mejorar la respuesta inmune en de- más del 50% la tasa de hospitalización y muer- terminados grupos de edad (ej. niños peque- te por neumonía. La vacuna inactivada muestra ños, mayores de 65 años). alta eficacia en niños mayores de 6 años, siendo5. Vacunas de subunidades virosómicas. En es- algo inferior la respuesta en menores de 2 años. te tipo de vacunas se introducen las subunida- des H y N en virosomas que hacen las veces Indicaciones y esquema de la cápsula del virus para remedar lo que Desde el año 2003, la ACIP recomienda la apli- sucede cuando se usa la vacuna de virus en- cación de la vacuna a niños sanos de 6 a 23 me- tero; por lo tanto, se trata de vacunas muy in- ses, extendió la recomendación hasta los 59 meses munógenas y exentas de reacciones adversas. de edad en 2006 y en febrero de 2008 hasta los 186. Vacuna para uso intradérmico. Recientemen- años. También el Grupo Técnico Asesor sobre te se licenció para su uso en nuestro país una enfermedades prevenibles por vacunación en la presentación de vacuna estacional de admi- XVll Reunión, realizada en Guatemala en julio de nistración intradérmica. Esta vía requiere muy 2006 recomendó que todos los países establezcan poca cantidad de líquido vacunal y se produ- una política de vacunación contra la influenza es- ce una liberación lenta del material biológico, tacional, que tenga como objetivo vacunar contra debido a que la dermis es una zona sin irriga- la influenza estacional a niños de 6 a 23 meses de ción sanguínea directa. La zona de aplicación edad, trabajadores de la salud, personas con en- es la región deltoidea de ambos brazos, indis- fermedades crónicas y adultos mayores. tintamente. Con esta vía de administración se El estudio de mortalidad del brote de 2009 en buscan mejores respuestas en huéspedes hipo- nuestro país, señaló los grupos de mayor riesgo, rrespondedores y/o ahorro de antígeno. entre los cuales adquieren especial relevancia los menores de dos años y las embarazadas. EsteInmunogenicidad y eficacia clínica conocimiento fue tenido en cuenta para la deci- Los niños mayores de 6 meses desarrollan ni- sión de la incorporación de la vacunación antigri-veles protectores de anticuerpos contra las cepas pal con carácter gratuito y obligatorio para estosvacunales con las que han sido inmunizados. Los huéspedes como también las puérperas, con laque tienen entre 6 meses y 8 años y nunca fueron intención de brindar protección al menor de 6vacunados previamente requieren dos dosis con meses que no puede ser vacunado y el personalun intervalo de 4 semanas para desarrollar una de salud que se vio particularmente afectado enrespuesta sérica óptima. La respuesta de anti- la pandemia y que también actúa como reservo-cuerpos en niños con alto riesgo de complicacio- rio y fuente de contagio para pacientes hospita-nes para influenza puede ser inferior a la que se lizados e inmunocomprometidos. La Resoluciónobserva en niños sanos. Ministerial N° 35/2011 incorpora la vacuna y la La eficacia de la vacuna (prevención de la integra al Calendario Nacional de Inmunizacio-enfermedad en personas vacunadas en ensayos nes con las siguientes indicaciones:Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 129 |
  • 126. • Niños entre 6 y 23 meses sanos o con patología Vacuna para uso intradérmico de base. Está licenciada en nuestro país una presenta-• Embarazadas. ción de vacuna estacional de administración in-• Puérperas hasta 6 meses postparto. tradérmica. El sistema inmune de la piel ha sido• Personas de 2 a 64 años con patología de base. reconocido como un lugar apropiado para la ad-• Adultos ≥ 65 años sanos o con patología de base. ministración de vacunas. La vía ID ha demostra-• Personal de salud. do ser efectiva para otras vacunas: es la utilizada para BCG y fue la vía de administración de la va- Esquema cuna antivariólica que permitió la erradicación de El momento de aplicación es el otoño; no obs- esta enfermedad.tante, dada la variabilidad del momento de cir- Con esta vía de administración se buscan me-culación y la presentación en diferentes períodos jores respuestas en huéspedes hiporrespondedo-de virus A y B, el huésped de riesgo que por cual- res y/o ahorro de antígeno. Esta tecnología estáquier motivo no hubiera recibido la vacuna en esa en desarrollo también para otros antígenos comoépoca puede igualmente beneficiarse recibiéndo- hepatitis B y rabia.la durante la estación invernal. Dosis: 0,1 ml intradérmica jeringa prellenada. Eventos adversosEdad Dosis Número de dosis Vía La reacción local más común es dolor en el6-35 meses 0,25 ml 1* o 2 IM lugar de aplicación (menos de un tercio de los3-8 años 0,50 ml 1* o 2 IM vacunados) y dura alrededor de 48 horas. Las reac-≥ 9 años 0,50 ml 1 IM ciones sistémicas, como fiebre, malestar, mialgias* Solamente una dosis es necesaria si el niño recibió dos son poco frecuentes y afectan especialmente a losdosis de vacuna de influenza en cualquier momento de que no han tenido contacto previo con el antígenosu vida. viral. Se presentan entre 6 y 12 horas después de la vacunación y se prolongan uno o dos días. En ensayos clínicos controlados, en adultos jóvenes Por otra parte, se recomienda que los niños sanos y personas mayores, no se observó mayorque han recibido una sola dosis el primer año que frecuencia de síntomas generales en los vacuna-han sido inmunizados reciban dos dosis de vacu- dos que en los que recibieron placebo.na en vez de una y continúen posteriormente con Las reacciones de hipersensibilidad a cual-una sola dosis en los siguientes. quiera de los componentes de la vacuna son raras Con motivo de los cambios antigénicos, las pero pueden presentarse. No hay datos actualespersonas que tengan indicación de vacunarse que avalen la asociación entre la aplicación de ladeben repetir la vacunación anualmente, con la vacuna y el síndrome de Guillain-Barré. No obs-nueva fórmula correspondiente al hemisferio y tante se recomienda valorar el riesgo de vacunartemporada. La inmunidad a los antígenos de su- a una persona que tenga el antecedente de haberperficie, particularmente la hemaglutinina, redu- presentado el síndrome de Guillain-Barré dentroce la probabilidad de infección. Los anticuerpos de las seis semanas de una vacunación previa.contra un tipo o subtipo de virus de influenza no Puede administrarse simultáneamente con lasconfieren o es limitada la protección que dan para otras vacunas de uso habitual.otro tipo o subtipo de virus influenza Por lo tan-to, anticuerpos de un tipo o subtipo antigénico de Contraindicacionesvirus de influenza podrían no proteger contra la No debe administrarse a personas con hiper-infección con una nueva variante antigénica del sensibilidad anafiláctica al huevo o a otro com-mismo tipo o subtipo. ponente de la vacuna. No se aplicará a adultos La respuesta de anticuerpos se produce a las febriles hasta que haya mejorado su cuadro. Endos semanas de aplicada la vacuna. En el caso de los niños, las enfermedades menores, febriles olos menores de 9 años que se vacunan por prime- no, no son contraindicación. Se tendrá precauciónra vez, se producen títulos protectores a las dos en caso de antecedente de síndrome de Guillain-semanas de recibida la segunda dosis. Barré dentro de las seis semanas de una vacuna- ción anterior.| 130 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 127. Uso de la vacuna en pacientes con de diciembre a marzo en el hemisferio norte; deenfermedad de base junio a septiembre en el hemisferio sur. En las zo- Mujeres embarazadas nas tropicales y subtropicales, las epidemias de Pandemias de la enfermedad se han asociado influenza pueden ocurrir dos veces al año, espe-con altas tasas de mortalidad en mujeres emba- cialmente en épocas de lluvias. Las personas enrazadas. Varios factores están involucrados en el riesgo de padecer la enfermedad deben ser vacu-mayor riesgo de complicaciones en la gestante: nadas antes de viajar a zonas geográficas en las1. Aumento en la frecuencia cardíaca, aumento épocas de circulación del virus. del volumen y consumo de oxígeno.2. Disminución en la capacidad pulmonar. b. Vacuna viva atenuada contra influenza3. Cambios en la función inmunológica durante Todavía no disponible en el país (ver Anexo). el embarazo. Múltiples estudios han demostrado el ries-go aumentado de la mujer en el último trimestrede presentar patología cardiorrespiratoria, que 3. Factibilidad programáticaamerita hospitalización, asociada con influenza.Debido a lo anterior se recomienda que la mu- La aplicación de la vacuna a los niños de 6 ajer embarazada reciba la vacuna antes de la esta- 24 meses de edad implica la disponibilidad deción de circulación del virus. La vacuna se puede aproximadamente 2.200.000 dosis. Si una cohor-aplicar en cualquier trimestre, no se ha reportado te de recién nacidos alcanza a 700.000 niños, elningún efecto adverso para el feto con la vacuna- grupo de 6 meses requerirá 700.000 dosis paración materna. cubrirlos con dos dosis y la segunda cohorte al- rededor de 1.500.000 de dosis. Esto impacta en el Personas infectadas con VIH sistema de distribución y representa un esfuerzo La infección por el virus de la influenza pue- adicional por la necesidad de hacer el reparto ende ocasionar graves complicaciones en el pacien- un período acotado de tiempo.te VIH positivo. A pesar de la poca información, En un lapso máximo de 60 días la poblaciónexiste consenso que la persona VIH positiva, con objetivo de todo el país debe recibir las dos dosisniveles adecuados de CD4, logra desarrollar ade- de vacuna, sin resignar las prestaciones de las de-cuada respuesta a la vacuna de influenza inacti- más vacunas del Calendario Nacional.vada, por lo que se recomienda la vacunación eneste grupo de población. En los pacientes VIH Aceptación socialcon síntomas mínimos y recuentos elevados de Son fundamentales actividades de difusión,CD4 se produce alto título de anticuerpos. En pa- esclareciendo sobre la problemática de la gri-cientes con enfermedad avanzada y con bajos re- pe y sus complicaciones y también sobre la fal-cuentos de CD4 la vacuna puede no inducir una ta de efectividad de la intervención sobre otrasrespuesta protectora; una segunda dosis no me- infecciones respiratorias, las que seguirán pre-jora la respuesta en ellos. sentándose. No aclarar esta situación puede fa- La vacunación antigripal está recomendada vorecer la percepción social de ineficacia de laespecíficamente en pacientes inmunocomprome- vacuna, lo cual obstacularizará el logro de bue-tidos y sus contactos. nas coberturas. Lactancia materna Compromiso político La vacuna no afecta la seguridad de las ma- La Resolución Ministerial incorpora e inte-dres que están en periodo de lactancia, por lo gra la vacuna antigripal al Calendario Nacio-que no es una contraindicación a la vacunación. nal para el personal de salud, niños entre 6 y 24 meses de edad, embarazadas y puérperas Viajeros hasta el sexto mes y está refrendado por la de- El riesgo de exposición a la influenza depen- claración presidencial de interés público delde de la época del año en que se va a viajar y el proyecto de elaboración de vacunas antigripa-destino del viaje. En climas templados y fríos las les en nuestro país.epidemias ocurren cada año durante el invierno:Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 131 |
  • 128. 4. Suministro de la vacuna Debilidades • La dificultad para lograr una buena cobertu- El 29 de diciembre de 2010 se firmó el conve- ra en los menores de dos años, especialmentenio para la instalación en el país de una planta con la segunda dosis. En este grupo hay dosproductora de vacunas contra la Gripe A (H1N1) subgrupos de más difícil acceso por no estarmediante una Decisión Administrativa, publica- en edad de recibir otras vacunas: lactantes en-da el 5 de febrero en el Boletín Oficial. tre los 6 y 11 meses y mayores de 18 meses que Para el año 2011, la provisión de vacunas para ya han recibido los refuerzos.el sistema público asciende a 7 millones de dosis. • La estrategia de la incorporación al Calendario Según las recomendaciones de la OMS referi- Nacional asegura la disponibilidad del recur-das a introducción de nuevas vacunas los princi- so para todos los destinatarios. La interacciónpales aspectos a tener en cuenta son: con las Sociedades Científicas debe, mediantea. Seguridad: es segura el trabajo y el compromiso conjunto, favore-b. Impacto significativo de la vacunación en to- cer el mantenimiento de las buenas coberturas das las poblaciones blanco: será difícil de eva- logradas en 2010 en los huéspedes con enfer- luar, se debe afianzar la VE de infecciones medades de base, grupo en el cual la vacuna respiratorias y evaluación de la carga de en- estaba tradicionalmente subutilizada. fermedad, caracterizar los factores de riesgo • Es imprescindible seguir trabajando con el y el impacto de la influenza y su prevención personal de salud y reforzar su educación pa- sobre nuestra población, especialmente en los ra atenuar la percepción, aún presente en mu- niños menores de dos años. chos, de falta de eficacia de la vacuna. Estec. Facilidad de inclusión en los cronogramas de preconcepto queda desdibujado ante la falta vacunación vigente: en nuestro medio no son de circulación de H1N1 en nuestro país du- grupos de fácil acceso los lactantes del segun- rante el año 2010 y que se relacionó con las do semestre, preescolares y escolares, excepto excelentes coberturas logradas. Asimismo, momento del ingreso escolar. Incluir el bioló- reducir requisitos innecesarios (por ej.: orden gico en el Calendario Nacional y disponer del médica cuando se trata de indicaciones por mismo en forma gratuita es condición necesaria edad cronológica: menores de 2 y mayores de pero no suficiente para obtener buenas cobertu- 64) y evitar oportunidades perdidas (falsas ras. Se debe tener presente que en la Campaña contraindicaciones, carecer del recurso, hora- 2010, a nivel nacional se obtuvo una cobertura rios reducidos, etc.). para niños de 6 meses a 2 años del 84% con una • Una adecuada comunicación social para la po- dosis y de sólo el 24,8% para la segunda. blación que les informe claramente los gruposd. No interferir de manera significativa con la res- de riesgo y el por qué de los mismos, la efica- puesta inmune a otras vacunas que se adminis- cia de la vacuna, los sitios donde concurrir y tren simultáneamente: no hay interferencia. consultar.e. No determinar problemas técnicos con rela- ción a capacidad de frío y almacenamiento: se requerirá implementar una campaña anual en Conclusiones un período de tiempo acotado. Se recomienda: 1. Asegurar la vacunación de los niños de 6 a 24 meses de edad, grupo que el análisis de mor-5. Fortalezas y debilidades para la talidad señaló como especialmente expuesto a entrada a calendario, esquemas morbimortalidad elevada independientemen- posibles, estrategias te de la presencia de comorbilidad. 2. Reforzar, por la misma razón, la importanciaFortalezas: de la vacunación de las embarazadas desde el• Las lecciones aprendidas en el brote de 2009. comienzo del embarazo.• La experiencia adquirida en la campaña 2010. 3. Considerar a la puérpera hasta los seis meses• Las adecuadas coberturas alcanzadas en el por su condición de conviviente de un hués- personal de salud, embarazadas y grupos de ped de riesgo y vacunarla para asegurar la riesgo en la campaña 2010. protección del lactante del primer semestre.| 132 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 129. 4. Destinar todos los esfuerzos para mejorar la un rol fundamental en la transmisión del virus cobertura de los huéspedes de riesgo, grupo a huéspedes de riesgo. Por ello los esfuerzos en el cual está subutilizada. Para ello son fun- deben dirigirse a sensibilizar y educar, apro- damentales, entre otros, la educación del equi- vechando la provisión gratuita de la vacuna po de salud, de los pacientes y sus familias, la y facilitando el acceso a la misma mediante provisión gratuita de la vacuna en tiempo y recursos como la vacunación en los servicios, forma y el uso de recordatorios. extensión de horarios de vacunación y la im-5. Mantener en el personal de salud las cobertu- plementación de postas en fines de semana y ras alcanzadas en el año 2010. Este grupo juega para personal de turnos vespertino y nocturno.Anexo Vacuna antigripal a virus vivos El 17 de junio de 2003 se aprobó en los Esta- 2. Se almacena entre 2 y 8º C en vez de -15º C ydos Unidos una vacuna de virus vivos atenuados puede permanecer a esta temperatura hasta latrivalente, adaptada al frío, para uso intranasal fecha de vencimiento.y está indicada en personas sanas de 2 a 49 años 3. El intervalo recomendado entre la primera yde edad. Estas vacunas no contienen timerosal. la segunda dosis en niños que requieren 2 do-Igual que la vacuna inactivada, no debe ser ad- sis ha cambiado de un mínimo de 6 semanas aministrada en personas con hipersensibilidad al un mínimo de 4 semanas, el mismo intervalohuevo, ya que su proceso de producción utiliza recomendado para las vacunas inactivadas.huevos embrionados. Es una vacuna viva, atenuada, trivalente, de Vacuna viva intranasaladministración intranasal, que no produce signos Edad Dosis Número de dosis Víao síntomas de infección por influenza (o son muy 2-8 años 0,2 ml 2 Intranasalleves). Debe ser refrigerada, una vez que es ex- 9 a 49 años 0,2 ml 1 Intranasalpuesta a la temperatura ambiente debe ser usadaen un lapso de 30 minutos. Se hace especial énfasis en la necesidad de ad- La vacuna de virus vivos atenuados se ob- ministrar dos dosis de vacuna antigripal en lostiene por recombinación genética entre un virus niños de edad comprendida entre los 6 meses ysalvaje, que está circulando en ese momento, y 8 años que la reciben por primera vez.un virus master, atenuado por pases sucesivos Otras vacunas vivas pueden ser administra-a temperaturas gradualmente más bajas (cold- das el mismo día, pero si no son administradasadapted). el mismo día deben administrarse 4 semanas Al momento no está plenamente conocido el después.mecanismo por el cual la vacuna ejerce su efectoprotector, pero parece envolver anticuerpos sé- Vacuna Edad mínima Dosis mínima dericos y anticuerpos secretores nasales. Adultos intervalo 1 a 2y niños vacunado pueden excretar el virus por Gripe, vivaperíodos de tiempo mayores de 2 días después atenuada (LAIV) 2 años 4 semanasde la vacunación, sin embargo es infrecuente latransmisión del virus vacunal persona a persona. En enero del 2007, una nueva fórmula de va-cuna viva atenuada fue licenciada para rempla- Eventos adversoszar a la vieja formulación para la estación de la Congestión nasal y rinorrea (20-75%) fueroninfluenza en el 2007-08. los efectos secundarios más frecuentes observa- Tres cambios se indicaron para esta vacuna: dos en los niños vacunados cuando se comparan1. Contiene 0,2 ml en vez de 0,5 ml como tenía con placebo. Cefalea (2-46%), fiebre (0-26%), vó- previamente. Se administra 0,1 ml en cada fo- mitos (3-13%), dolor abdominal (2%) y mialgias sa nasal. (0-20%) fueron síntomas relacionados con la pri-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 133 |
  • 130. mera dosis de la vacuna y todos fueron autoli- Bibliografiamitados. 1. American Academy of Pediatrics. Influenza. En: Pick- Datos de un estudio de individuos de 1 a 17 ering LK, ed. Red Book: Report of the Committee onaños reportaron incremento de cuadros de asma Infectious Diseases, 28th edn; 2009.Pág.405-412. 2. Boletín Epidemiológico Anual 2004/2005. Ministe-o hiperreactividad de las vía aérea en los niños en- rio de Salud de la Nación pág.20-27.tre 18 y 35 meses. Debido a esto, la vacuna no está 3. Boletín GROG, 2004, Vol. 8.aprobada en sujetos asmáticos y en niños menores 4. Boletín GROG, 2005, Vol. 9.de 5 años con hiperreactividad de vía aérea. 5. CDC ACIP Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Las siguientes condiciones son contraindica- Immunization Practices. MMWR vol 56/ Early Re-ciones para administrar vacuna viva atenuada: lease. June 29, 2007. 6. CDC ACIP Use of Influenza A (H1N1) 2009 Mon-1. Antecedentes de hipersensibilidad y/o ana- ovalent Vaccine. Recommendations of the Advi- filaxia a los componentes de la vacuna viva o sory Committee on Immunization Practices, 2009. al huevo. MMWR August 28, 2009.2. Personas menores de 2 años o mayores de 50 7. Center for Disease Control and Prevention. Recom- años: No se debe administrar debido a un au- mended Immunization Schedules for persons Aged mento del riesgo de hospitalización y sibilan- 0-18 years- United States, 2011. MMWR 2011;60(5). cias como se observó en estudios clínicos. 8. Center for Disease Control and Prevention. Reco- mendation of the Advisory Committee on Immu-3. Personas con asma/sibilancias recurrentes: nization Practice (ACIP): General Recommendation No se debe administrar a individuos con asma on Immunization. MMWR 2011;60(RR02):1-60. y niños menores de 5 años de edad con sibi- 9. CDC con Información sobre Nuevo Virus Influenza lancias recurrentes debido a un riesgo aumen- A (H1N1): http://www.cdc.gov/h1n1flu/ tado de presentar sibilancias postvacunación. 10. Comité Nacional de Infectología. Recomendacio-4. Personas con enfermedades metabólicas co- nes de la Sociedad Argentina de Pediatría para la mo diabetes, insuficiencia renal, y hemoglobi- indicación de la vacuna contra la Influenza. Mayo 2010 http://www.sap.org.ar/docs/Vacunacion_ nopatías o personas con inmunodeficiencia o Influenza_SAP_2010.pdf quienes están recibiendo terapia con inmuno- 11. Consejo ejecutivo de la OMS 115 Reunión, 20 de supresores. enero de 2005.5. Niños o adolescentes que estén recibiendo 12. Dayan G, Nguyen VH, Debbag R, Gómez R, Wood S. terapia con salicilatos (por la asociación en el Cost-effectiveness of influenza vaccination in high- síndrome de Reye con la aspirina y la vacuna risk children in Argentina. Vaccine 2001;19:4204- de la gripe). Estas personas deberían recibir 4213. 13. Gentile A. Vacuna influenza. Curso a distancia. Ac- vacuna de gripe inactivada si la edad es ≥ a tualidad en inmunizaciones 2010. Hospital de Ni- los 6 meses. ños Dr. Ricardo Gutiérrez. 14. Gentile A, Bakir J, Lucion MF, Ensinck G, et al. nflu- Es inevitable el pasaje al ambiente de una baja enza working group; argentine society of pediat-carga de virus vacunales al administrar la vacuna rics, natl. infectious diseases committee Iinfluenzaviva. Si bien probablemente la carga sea baja, el a h1n1 virus (h1n1) and VSR epidemiological pat-riesgo de adquirir virus vacunales del ambiente tern in hospitalized children in Argentina, ICAACes desconocido. Por esa razón el personal inmu- 2010, Boston. 5/7/2010. 15. Grupo Técnico Asesor sobre enfermedades preve-nocomprometido o con alto riesgo de complica- nibles por vacunación. XVll Reunión, Guatemala,ciones por gripe no debe administrar la vacuna Julio de 2006.a virus vivos. 16. Grupo colaborativo de vigilancia epidemiológica de Los vacunados con vacuna viva deberán evi- gripe y otras virosis respiratorias en la argentina.tar el contacto cercano con personas de alto ries- Boletin Grog 13-1-2010 http://www.grog argentina.go para presentar complicaciones o con pacientes org/grog/home/home.jsp? siteCode=GROG_LO-con gran compromiso de su sistema inmunológi- CAL_ARGENTINA. 17. Hoberman A, Greenberg D, Paradise J, Rockette H,co, durante 7 días después de la aplicación de la et al. Effectiveness of inactivated Influenza Vaccinevacuna. Igualmente las personas vacunadas con in preventing acute otitis media in young children.la vacuna viva deben abstenerse de visitar hospi- JAMA 2003;290:1608-1616.tales donde se encuentren pacientes severamente 18. Iwane M, Edwards K, Szilagyi G, Wlaker F, et al.inmunocomprometidos durante 7 días posterio- Population-based surveillance for hospitalizationsres a la aplicación. associated with Respiratory Syncytial Virus, Influ-| 134 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 131. enza Virus and Parainfluenza Viruses among young 27. O´Brien M, Uyeki T, Shay D, Thompson W, et al. children. Pediatrics 2004;113:1758-1764. Incidence on outpatient visits and hospitalizations19. Izurieta H, Thompson W, Kramarz P, Shay D, et al related to influenza in infants and young children. Influenza and rates of hospitalization for respira- Pediatrics 2004;113:585-593. tory disease among infants and young children. N 28. OMS. Informe del Consejo Ejecutivo sobre sus 114ª Engl J Med 2000;342:232-239. y 115ª reuniones. 28 de abril de 2005.20. Iwane M, Edwards K, Szilagyi G, Wlaker F, Grif- 29. Poland G. Vaccines against Avian Influenza- A race fin M, Weinberg G, Coulen C, Poehling K, Shone against time. N Engl J Med 2006;354:1411-1413. L, Balter S, may C, Erdman D, Wooten K, Schwartz 30. Savy V, Baumeister E, Pontoriero A. Estudio anti- B. Population-based surveillance for hospitaliza- génico de cepas de influenza A (H3N2), circulantes tions associated with Respiratory Syncytial Virus, en la Argentina y su relación con las cepas vacuna- Influenza Virus and Parainfluenza Viruses among les. Medicina 1999;59:225-30. young children. Pediatrics 2004;113:1758-1764. 31. Seasonal Influenza Resourses for Health care Prof-21. Jefferson T, Smith S, Demicheli V, Harnden A, et al fesonals. [Accedido: 13 de marzo 2011] Disiponible A. Assessment of the efficacy and effectiveness of en: http://www.cdc.gov/flu/professionals/vacci- influenza vaccines in healthy children: systematic nation/ review. The Lancet 2005;365:773-780. 32. Strategic Advisory Group of Experts, Meeting of22. Jefferson T. Influenza vaccination: policy versus the immunization conclusions and recommenda- evidence. BMJ 2006;333:912-915. tions. November 2006, Weekly Epidemiological re-23. Jordan R, Connock M, Albon E, Fry-Smith A, et cord (WER) January 2007; 82:1-16. Disponible en: al. Universal Immunization of children against in- http://www.who.int/wer. fluenza: Are there indirect benefits to the commu- 33. Van Essen GA, Palache AM, Forleo E, Fedson DS. nity? A sistematic review of the evidence. Vaccine Influenza vaccination in 2000: recommendations 2006;24:1047-1062. and vaccine use in 50 developed and rapidly de-24. Ministerio de Salud de la Nación Boletín Epide- veloping countries. Vaccine 2003;21(16):1780-5. miológico Anual 2004/2005.pág.20-27.Ministerio 34. Walter E, Neuzil K, Yuwei Z, Fairchok M, et al. In- de Salud Publica Lineamientos Técnicos http:// fluenza Vaccine Immunogenicity in 6 to 23 month municipios.msal.gov.ar/h1n1/camp_2010/linea- old children: are identical antigens necessary for mientos_2010.pdf. Manual del Vacunador ttp:// priming? Pediatrics 2006;118:e570-e578. municipios.msal.gov.ar/h1n1/camp_2010/man- 35. WER 12 January 2007;82:1-16. ual_2010.pdf 36. WHO position paper on influenza vaccines Weekly25. Ministerio de Salud de la Nación. Normas Nacio- Epidemiological Record, Nº 33, 19 August 2005. Dis- nales de Vacunación. 6ª ed. 2008.Pág.135-138. ponible en://www.who.int/csr/disease/swine-26. Meltzer M, Neuzil K, Griffin M, Fukuda K. An eco- flu/en/index.html nomic analysis of annual influenza vaccination of children. Vaccine 2005;23:1004-1014.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 135 |
  • 132. 10. Virus papiloma humano (VPH)1. Prioridad de la enfermedad y confirmadas por microscopía electrónica en 1949. A mediados de 1970, H. Zur Hausen y colabora- su control dores publicaron los primeros datos sugiriendo la asociación etiológica de las displasias y carci-A. Definición del problema nomas cervicales con la infección por VPH e ini- El mayor impacto del virus papiloma humano ciaron el clonado de los genomas virales.(VPH) en el campo sanitario surgió con el cono- Al menos el 50% de mujeres y hombrescimiento de su potencial oncogénico y su asocia- sexualmente activos contraen la infección geni-ción con tumores humanos, en especial, con el tal por VPH en algún momento de sus vidas. Sicáncer de cérvix. bien las lesiones que progresan al cáncer son una franca minoría, la amplia distribución de esta in- fección hace que la cantidad de mujeres infecta-B. Magnitud del problema das con VPH de alto riesgo oncogénico sea muy Los VPH están ampliamente distribuidos en elevada; estas mujeres podrían desarrollar unala población; producen lesiones epiteliales proli- infección persistente que las ponga en riesgo deferativas (verrugas) que por lo general regresan progresión maligna.espontáneamente. El cáncer de cérvix representa el segundo cán- El reconocimiento de las verrugas anogenita- cer más común en mujeres en el mundo (despuésles y la sospecha de su transmisión venérea da- del cáncer de mama), aunque en algunos paísestan de los tiempos del Imperio Greco-Romano. en vías de desarrollo constituye la principal cau-Su etiología infecciosa y transmisión sexual fue sa de muerte por cáncer en población femenina.propuesta en 1842, cuando el médico italiano Mundialmente, cada 2 minutos muere una mujerRigoni-Stern notó una mayor incidencia de esta por cáncer de cérvix; 500.000 mujeres son diag-neoplasia en prostitutas que en monjas. Pero fue nosticadas con esta enfermedad y 270.000 fallecenrecién en 1907, que Ciuffo demostró su etiología cada año. En América Latina y el Caribe se estimaviral al transmitir verrugas por inoculación de li- que más de 30.000 mujeres mueren anualmentesados de las lesiones, siendo las partículas virales por esta enfermedad, generando más años de vi-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 137 |
  • 133. da perdidos que el cáncer de mama, la tubercu- toda la información genética de estos virus es-losis o el SIDA. tá contenida en sólo una de las dos cadenas de Cada año se detectan en el mundo 300 millo- ADN apareadas.nes de casos nuevos de mujeres infectadas conVPH (infección de transmisión sexual viral más El genoma puede ser dividido en tres regionesprevalente) y se estiman 10 millones con lesiones • La región temprana, conocida como E (del in-preneoplásicas cervicales de alto grado (CIN2/3 glés, “early”), es un largo segmento que re-o HSIL). presenta alrededor del 45% del genoma viral. La Agencia Internacional de Investigación so- Debe su nombre a que codifica proteínas quebre Cáncer (IARC, Lyon, Francia), pertenecien- se expresan en los primeros momentos del ci-te a la Organización Mundial de la Salud (OMS) clo replicativo del virus, las cuales están in-estableció en 1995 que ciertos tipos de VPH (de- volucradas en la transcripción viral (E2), lanominados de alto riesgo) son carcinogénicos en replicación del ADN viral (E1 y E2), la prolife-humanos. Esto marcó un hito, señalando a la in- ración celular (E5, E6 y E7), la transformaciónfección por VPH como condición necesaria para celular (E6, E7, oncogenes virales) y posible-la génesis del tumor. Se estima que alrededor del mente, en su infectividad (E4).15% de los cánceres humanos (9 millones de nue-vos casos en el mundo, en 1990) están asociados • La región tardía, conocida como L (del inglés,a agentes infecciosos, correspondiendo cerca de “late”) comprende alrededor del 40% del ge-la tercera parte de ellos al VPH. noma viral. Debe su nombre a que codifica proteínas que se expresan en las últimas eta- pas del ciclo replicativo del virus. Codifica dosC. Agente etiológico y cuadro clínico proteínas imprescindibles para la formación Los Papilomavirus estaban incluidos inicial- de la cápside viral: L1 (codifica la proteínamente en la familia Papovaviridae, pero en 1999 mayoritaria) es un gen altamente conservadose revisó la clasificación y se estableció que por en los virus papiloma de las distintas especiessus características biológicas, estos virus debían y L2 (codifica la proteína menor) y contraria-constituir una nueva familia: Papilomaviridae. mente a la anterior, muestra marcadas dife- Los virus papiloma infectan y replican en el rencias en la secuencia nucleotídica entre losnúcleo de células epiteliales. En la especie huma- distintos tipos virales.na, se distinguen dos grandes grupos: los VPHcutáneos que infectan y replican en la piel y los • La región larga de control, conocida como LCRVPH mucosos que lo hacen en las mucosas geni- (del inglés, “long control región”) representatales y aerodigestivas. el 15% del genoma viral. No codifica proteí- Los VPH son altamente específicos de especie nas; es responsable de la regulación de la re-y de tejidos (epitelio). plicación viral y controla la transcripción de Los virus papiloma no poseen envoltura (son algunas secuencias de la región E. Ha sido co-virus desnudos). rrelacionada con cambios en la virulencia y el Presentan: potencial oncogénico.• La cápside proteica de simetría icosahédrica, compuesta por 72 subunidades denominadas Clasificación en genotipos. Los virus papi- capsómeros; esto brinda al virión una forma loma se designan de acuerdo a la especie que in- casi esférica al ser observado por microscopía fectan (Ej.: VPH: virus papiloma humano; VBP: electrónica. La cápside está formada por dos virus papiloma bovino, etc.). Se clasifican en ge- proteínas estructurales: la proteína principal, notipos sobre la base del grado de homología de L1 y la proteína menor, L2. La cápside encie- las secuencias nucleotídicas de su ADN con pro- rra al genoma viral y lo protege durante la totipos pre-establecidos. El número asignado es transmisión de la infección. correlativo al orden de descubrimiento (VPH tipo• El genoma constituido por una molécula de 1, VPH tipo 2, etc.). En los humanos, se han des- ácido desoxirribonucleico (ADN) circular, co- cripto alrededor de 200 tipos distintos de VPH, nocido como episoma. El ADN de VPH con- aunque sólo 100 de ellos han sido hasta ahora tiene alrededor de 8.000 pares de bases. En completamente caracterizados mediante la se- contraste con los cromosomas de mamíferos, cuenciación completa del genoma.| 138 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 134. Tipos virales de alto y de bajo riesgo, ¿cuál es en el epitelio. Se estima que más del 60% de losla diferencia? Los VPH que infectan las mucosas CIN 1, aún aquellos infectados con VPH de altoy en particular la del tracto anogenital son alre- riesgo, regresan espontáneamente en un prome-dedor de 40 tipos y han sido subdivididos en dos dio de 9-12 meses; alrededor del 30% persisten ygrupos sobre la base a su potencial oncogénico: cerca del 12% progresan a CIN 2/3 y carcinoma. Uno de los principales problemas en el manejo• VPH de bajo riesgo (principalmente VPH 6, médico de las CIN 1 es la incapacidad de conocer 11, 40, 42, 43, 44, 61), comúnmente presentes sobre la base de criterios morfológicos, cuál será en las lesiones benignas (condilomas y neopla- su evolución, es decir en cuál de estos tres grupos sias intraepiteliales de bajo grado), con míni- mencionados (regresión, persistencia o progre- mo riesgo de progresión maligna. sión) se ubicará una determinada paciente. Por• VPH de alto riesgo (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, lo tanto es de sumo interés la búsqueda de nue- 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82), los cuales bajo vos marcadores biológicos que permitan identi- la forma de infección persistente pueden con- ficar lesiones en riesgo de progresión, detectando ducir al cáncer. tempranamente cambios asociados a los procesos transformantes.Historia natural de la infección por VPH yla neoplasia intraepitelial cervical (CIN) La infección por VPH está ampliamente distri- D. Situación epidemiológica del paísbuida en la población, especialmente en los jóve- En Argentina, la incidencia de CC es denes que inician su vida sexual, en los que puede 32,5/100.000 mujeres; en 2002 se registraron 4.924alcanzar picos de prevalencia de hasta el 50%. casos nuevos, con 1.679 muertes, siendo la región La mayoría de las infecciones por VPH, aún nordeste la más afectada por esta neoplasia. Lalas producidas por los tipos de alto riesgo (con población de adolescentes de ambos sexos, de 10o sin anomalías citológicas), son transitorias; es a 19 años asciende a 6.435.504 (20% de la pobla-decir que se mantienen por un tiempo acotado, ción general.)son autolimitadas y no dejan secuelas oncopato- En 2005, Sociedad Argentina de Ginecologíagénicas. Se sabe que el 70% de estas infecciones Infanto Juvenil (SAGIJ) realizó una encuesta enson controladas por el hospedador en un período 1.477 adolescentes a lo largo de Argentina, dede 1 año y que aproximadamente el 90% de ellas donde se obtuvieron los siguientes datos: edad depueden ser limitadas en 2 años. la menarca: 12,2 años; edad de la primera relación Sin embargo, en una proporción minoritaria, sexual: 15,6 años; primer embarazo: 16,6 años.aunque numéricamente impactante por la alta Numerosos estudios han demostrado quecirculación viral, los VPH pueden generar una el tipo viral más frecuente mundialmente es elinfección persistente. Estas infecciones son más VPH16. En mujeres con citología normal, la po-frecuentes en las mujeres mayores de 30 años; por sitividad para VPH es del 10,4%, siendo mayoresta razón este grupo etario constituye el princi- en mujeres provenientes de regiones en desa-pal blanco de los programas de prevención del rrollo (13,4%), comparada a las de regiones de-cáncer cervical. Entre los VPH de alto riesgo, no sarrolladas (8,4%). Resultados similares fuerontodos muestran la misma capacidad de persistir, observados en un meta-análisis mundial de laestando en primer lugar el VPH 16. Se ha demos- IARC, donde la prevalencia ajustada por edadtrado que la infección por VPH de alto riesgo que fue de 10,5%. En nuestro país, el estudio pobla-persiste por varios años, representa el principal cional llevado a cabo por la IARC en Concordiafactor para el desarrollo de lesiones preneoplási- (Entre Ríos), mostró una prevalencia de la infec-cas graves y progresión maligna. Se estima que el ción por VPH de 17,7%, con un pico en menorestiempo entre la infección inicial por VPH y el de- de 25 años que coincide con datos de otros luga-sarrollo del cáncer de cérvix es de décadas. res del mundo. Aunque las infecciones por VPH son general- Hay numerosos trabajos sobre la prevalenciamente asintomáticas, pueden inducir cambios de los distintos tipos de VPH en CC, los cualesmorfológicos en el epitelio del cérvix, los cua- coinciden en dar el 1º y 2º lugar a los VPH16 yles son clasificados como: neoplasia intraepite- VPH18, respectivamente, alcanzando juntos al-lial cervical (CIN) grados 1, 2, o 3 sobre la base rededor del 70% de la etiología de la neoplasia.del grado creciente de las anomalías observadas Un metaanálisis realizado en América Latina ySociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 139 |
  • 135. el Caribe que incluyó más de 5.000 CC, confir- son la citología exfoliativa (Papanicolaou) y lamó este hallazgo, siendo los siguientes seis tipos colposcopía, principales estrategias de la preven-de VPH-AR más comunes los VPH 31, 45, 33, 52, ción secundaria. Sin embargo, en nuestro país, los58 y 35, que sumados a los VPH 16 y 18 son res- programas de tamizaje de las provincias son enponsables del 86,5% de los CC de la región. Esta su gran mayoría ineficientes; esto hace que hayarevisión incluyó 12 estudios de Argentina que su- una minoría de mujeres que están controladas omaron un total de 1.013 CC y 502 HSIL(CIN3) y “sobrecontroladas” (ellas son paradójicamente lasmostraron las mayores prevalencias en la región de menor riesgo de tener lesiones graves o cán-de VPH 16/18 tanto en HSIL(CIN3) (65,4%) co- cer de cérvix), mientras que existe una gran nú-mo en CC (77,1%). mero de mujeres que nunca tuvieron un examen Es interesante destacar que estos trabajos com- ginecológico.prendieron muestras de mujeres de las diferentes La infección natural por VPH produce una ba-provincias, incluyendo población indígena (que- ja o nula respuesta de anticuerpos en compara-chua y guaraní). Este metaanálisis es el resumen ción con otras infecciones virales, como la rubéolamás amplio, hasta la fecha, de la distribución de o el herpes, debido a que los sitios de infecciónlos tipos de VPH en HSIL(CIN3) y CC proceden- (epitelios) son de baja presentación de antígenos.tes de América Latina y el Caribe y ha incluido a Una inducción robusta de respuesta humoral sela mayoría de los países con las más altas cargas produce en el ganglio linfático, pero en las infec-de cáncer cervical en la región. ciones por VPH la viremia es prácticamente nu- la, no hay citólisis producida por el virus y por lo tanto se genera una pobre activación de las célu-E. Inmunización comparada a las presentadoras de antígenos (APCs). Además, otras intervenciones estos virus controlan tanto la generación de res- Los datos epidemiológicos disponibles indi- puesta a las citoquinas antivirales como el inter-can que la asociación entre la infección por ciertos ferón en el queratinocito y como consecuencia,tipos de VPH y el cáncer de cérvix cumple con los el sistema inmune innato se activa lentamente.criterios establecidos de causalidad, propuestospor Sir Bradford Hill. En términos de salud pú- Cuál sería el objetivo de utilizar una vacunablica, este hallazgo es tan o más importante que La vacuna compuesta por partículas semejan-el de la asociación entre el tabaquismo y el cáncer tes a virus (VLPs), se administra en el músculo,de pulmón o entre la infección crónica con virus produciendo un acceso fácil y rápido de los an-de las hepatitis B y C con el riesgo de desarrollo tígenos al sistema linfático y torrente sanguíneode hepatocarcinoma. local. Las VLPs son inmunógenos muy potentes La demostración de esta asociación causal pu- por lo que se induce una intensa activación deso fin a una controversia, dando un estímulo a la las APCs del músculo; esto genera una buenaaplicación de la detección viral en el campo clíni- respuesta de células T cooperadoras para los lin-co y abriendo nuevas posibilidades en el campo focitos B, producción robusta de anticuerpos yde la prevención a través del desarrollo de vacu- buena memoria inmunológica, capaces de evitarnas contra VPH. la infección inicial por VPH. También se ha ob- Una vacuna profiláctica es aquella que indu- servado una fuerte correlación entre los nivelesce al sistema inmunológico a reconocer y destruir de anticuerpos séricos y los anticuerpos en lasel agente antes de que la infección se establezca, secreciones cervicovaginales que favorecería lamientras que una vacuna terapéutica actuaría en eficacia protectora.un individuo ya infectado por VPH, ayudando La inmunización contra el VPH seguramenteal sistema inmunológico a eliminar las lesiones será de gran valor sobre todo en los países en víasinducidas por el virus antes de alcanzar estadios de desarrollo donde el cáncer cervical se mantie-neoplásicos. ne más oculto. El cáncer de cuello uterino es el único cáncer Se estima probable que también tenga un efec-ginecológico que permite ser detectado y curado to de reducción en la incidencia de otros tumoresen sus estadios iniciales gracias al conocimiento extragenitales (de cabeza y cuello y de las vías ae-de la historia natural de la enfermedad. Las lesio- rodigestivas).nes precursoras pueden diagnosticarse tempra- En el caso de utilizar la vacuna cuadrivalentenamente a través de métodos de tamizaje como que incluye además los tipos 6 y 11, también se| 140 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 136. reduciría el riesgo de verrugas genitales y papi- sexual. Los estudios de eficacia incluyen mujereslomatosis respiratoria recurrente. entre 15 y 26 años; sin embargo, se han llevado a Todas estas enfermedades son de alto impacto cabo estudios de inmunogenicidad para ambasfamiliar social y económico. vacunas en mujeres menores de 15 años y mayo- res de 26 años (hasta 55 años) que han demostra- do también una alta respuesta de anticuerpos. La2. Características de la vacuna definición de la edad para comenzar a vacunar deberá ser establecida en cada país ya que las di-Agente inmunizante ferencias culturales, sociales y religiosas propias El desarrollo de vacunas para prevenir la in- influyen marcadamente en la edad de inicio de lafección por VPH tuvo que superar dificultades. actividad sexual.No se pudieron aprovechar los sistemas con- A los 23 años, se estima que sólo el 1% de lasvencionales de vacunas a virus atenuado o a virus mujeres son ADN positivas en su tracto geni-muerto debido a que los VPH muestran una inefi- tal para VPH 16 y 18 simultáneamente; si bienciente propagación en cultivos celulares, contie- el riesgo de exposición al virus aumenta con lanen oncogenes en su genoma y carecen de un edad, hay muchas mujeres sexualmente activasmodelo animal que permita estudiar la infección que nunca tuvieron contacto con el virus, por lo(son virus estrictamente específicos de especie). que las mujeres adultas también podrían benefi- Esto fue subsanado con el desarrollo de las va- ciarse por la vacunación. El foco inicial de la va-cunas a subunidades. Dentro de éstas, el sistema cunación es la población femenina; sin embargomás exitoso ha sido el de las partículas semejan- hay resultados preliminares de eficacia en varo-tes a virus (del inglés, virus like particles, VLPs). nes muy favorables. Si bien tendría menor impac-Esta estrategia de ingeniería genética se basa en to en el cáncer de pene (por su baja incidencia),el clonado del gen L1 que codifica la proteína hay datos alentadores sobre la posibilidad de pre-principal de la cápside viral, en un vector de ex- venir cáncer anal y verrugas genitales, así comopresión que cultivado en un sistema adecuado de ayudar a controlar la diseminación de la infec-produce dicha proteína viral. Cuando la concen- ción. En 2009, la vacuna tetravalente fue aproba-tración de la proteína en el medio de cultivo es da para su uso en varones en EEUU.suficientemente alta, éstas muestran la capacidadde auto-ensamblarse produciendo VLPs, cuya Inmunogenicidad y eficacia clínicamorfología estructural es casi idéntica a la del vi- Inmunogenicidad: Hasta el momento no serus nativo, pero sin genoma (cápside vacía). Las dispone de una correlación inmunológica de pro-VLPs presentan la conformación “natural” de los tección, es decir, no se conoce el nivel mínimo deepitopes estructurales del virus requerida para la anticuerpos requerido para proteger contra lainducción de anticuerpos neutralizantes. infección. Se sabe que casi todos los sujetos va- Actualmente existen dos vacunas licenciadas cunados en los ensayos clínicos han presentadoen más de 120 países, incluyendo la Argentina. seroconversión; además, los datos publicados in-Una es bivalente (Cervarix®; GlaxoSmithKline), dican que se generan niveles altos de anticuerposdirigida contra VPH 16 y VPH 18 y licenciada en todas las personas vacunadas y todavía no sepor la Administración Nacional de Medicamen- ha descripto ninguna infección persistente pro-tos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) ducida por un tipo viral contenido en la fórmu-en marzo 2008; la otra es tetravalente (Gardasil®; la vacunal que genere enfermedad después de laMerck Sharp & Dohme), dirigida contra VPH 6, vacunación. Sin embargo, la inmunogenicidad se11, 16 y 18, y licenciada por ANMAT en octubre ha relacionado con la edad, y los niveles de anti-2006 (ver Tabla 1). VPH en el mes séptimo con un esquema de tres dosis son estadísticamente más altos en las ado- Población a vacunar: Dadas la característica lescentes menores de 12 años, en comparaciónprofiláctica de estas vacunas, su máximo benefi- con las adolescentes y mujeres de más edad.cio se obtendrá inmunizando individuos que no En los estudios de inmunogenicidad llevadostuvieron contacto previo con el virus. Desde el a cabo en los ensayos clínicos de vacunas con-punto de vista de la salud pública, el grupo blan- tra VPH, es consistente la observación de un ma-co preferencial para la inmunización son las niñas yor pico de anticuerpos al séptimo mes del inicioentre 9 y 15 años, previo al inicio de la actividad de la vacunación. Posteriormente, se produjo unSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 141 |
  • 137. Tabla 1. Vacunas contra VPH Vacuna tetravalente Vacuna bivalente Gardasil® (Merck) Cervarix® (GSK)Tipos incorporados 6-11-16-18* 16-18*Dosis en µgr 20-40-40-20 20-20Tecnología para Levadura: Saccharomyces Células de insecto: vectorproducir VLP cerevisciae BaculovirusAdyuvante 225 µg de sulfato de AS04 hydroxifosfato amorfo de 500 µg de hidróxido de aluminio aluminio más 50 µg de Monofosforilo 3 deacilado 4’ lipido ADosis de adyuvante 225 µgr 500 µgr -50 µgr Prevenir infección persistente Prevenir infección persistente VPH 6, (88%) 11 (93,4%), VPH 16 y18 (eficacia 97,9% 16(78,7%) y 18 (96,0%) para 6 m y 95,9% para 12 m) Prevenir CIN 1 por VPH 6, 11, Prevenir CIN por VPH 16 y18 16 y 18 (eficacia 94,2%) (Eficacia 91,7%)3 Prevenir CIN 2, 3 ó AIS por Prevenir CIN 2/3 o AIS por 16 y 6,11 16 y 18 (eficacia 98,2%) 18 (eficacia 92,9%)3Indicaciones y eficacia Protección contra infección incidental con VPH 45,31 y 33 Prevenir VIN grado 1, 2, 3, (Ca vulvar) por 16 y 18 (Eficacia 100%) Prevenir VaIN-, grado 1,2-3 (Ca Vaginal), por 16 y 18 (Eficacia 100%) Prevenir Condilomas por VPH 6, 11, 16 y 18 (Eficacia 99%) y en hombres de 16 a 26 años 89,4%Licencia en Argentina Mujeres 9-26 años Mujeres 10-45 añosDuración de la inmunidad Protección de 7,5 años para la Protección de 7,3 años para la protección de CIN2/3 o AIS protección de CIN2/3 o AIS En hombres hasta ahora 2,3 años (2010)Tolerancia Efectos leves a moderados Efectos leves a moderados en en sitios de inyección sitios de inyecciónDosis 0-2-6 meses 0-1-6 mesesAprobaciones 06/2006 aprueba FDAa 05/2007 aprobada en TGAd 06/2006 ACIPc propone la 09/2007aprueba EMEA incorporación al calendario 04/2008 aprueba ANMAT obligatorio a los 11-12 años 16/10/2009, aprueba FDA en mujeres 09/2006 aprueba EMEAb 09/2006 aprueba ANMATea Administración Nacional de Alimentos y Medicamentos (EE.UU.).b Agencia Europea del Medicamento (Europa).c Comité de Infecciones de la Academia de Pediatría (EE.UU.).d Administración de Productos Terapéuticos (Australia).e Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Argentina).*La eficacia podría ser ampliada por una protección adicional para la infección y enfermedad causada por tipos de VPH no vacunales, relacionadosfilogenéticamente con aquéllos incluidos en la fórmula vacunal. La protección cruzada ha sido informada para ambas vacunas. Individuos inmuni-zados con la vacuna tetravalente mostraron protección contra CIN 2/3 causadas por VPH31, 33, 35, 52 y 58. Un muy alto nivel de protección cruzadapara CIN2/3 causado por VPH 31 y 45 fue informado para la vacuna bivalente, con niveles menores para otros tipos oncogénicos. Si esto se confirma,las vacunas, podrían prevenir la infección por VPH 16 y 18 y otros tipos de alto riesgo, evitando al menos el 85% de los casos de cáncer de cérvix.| 142 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 138. descenso paulatino de las GMT (títulos medios han desarrollado en más de 40 áreas geográficasgeométricos de IgG) y al llegar al mes 24 se estabi- en todo el mundo, han referido que las vacunaslizaron, manteniéndose constantes hasta el mes 60. contra VPH son altamente eficaces contra in- Se puso en evidencia la existencia de una fección persistente por VPH a los 6 y 12 meses yrespuesta inmunitaria de memoria en los suje- contra cualquier tipo de neoplasia intraepitelialtos previamente seropositivos frente a un VPH cervical; en vacunas tetravalentes, también han16/18, cuando se les administró la vacuna y se sido eficientes contra lesiones genitales externas.observó un aumento considerable del título de Actualmente, sin embargo, existen diversasanticuerpos frente a dicho VPH. Por otra parte, a controversias que serán dilucidadas en el futu-un subconjunto de individuos (aproximadamen- ro. Una de ellas se refiere a que los productoreste 80 sujetos), se les administró una dosis extra de la vacuna bivalente contra VPH 16 y 18 hacen(cuarta dosis) de vacuna a los 60 meses de la pri- mención a un mayor nivel de eficacia cuando semera vacunación y se detectó una rápida y vigo- utiliza adyuvante AS04, según lo que revela unrosa respuesta inmunitaria de memoria frente a estudio de comparación. Asimismo, también selos cuatro tipos de VPH incluidos en la vacuna, ha sugerido un mayor nivel de inmunogenicidad,que excedió los niveles de GMT observados al cuyo impacto, en comparación con la vacuna te-séptimo mes de iniciada la vacunación. travalente, no es conocido y posiblemente no se Para la vacuna bivalente, la eficacia en muje- conocerá en el mediano plazo.res se estableció en dos ensayos clínicos realiza- En relación con la vacuna tetravalente contrados en niñas y adolescentes de 10 a 17 años de los VPH 6, 11, 16 y 18, se ha documentado la uti-edad. En todos los casos hubo seroconversión lidad para prevenir otro tipo de lesiones, entrepara ambos tipos de VPH, 16 y 18, después de la ellas cánceres anogenitales, que incluyen el vul-tercera dosis (en el mes 7), con unos GMT al me- var, vaginal y cáncer anogenital en hombres quenos 2 veces más elevados en comparación con tienen sexo con hombres. Asimismo, se ha docu-mujeres vacunadas de 15 a 25 años. mentado la prevención de otras enfermedades, Se conoce que la respuesta inducida de anti- como la papilomatosis respiratoria recurrente, lascuerpos por la vacuna es mucho más alta que la verrugas genitales, y una pequeña fracción pre-que ocurre con la infección natural y que la res- venible de cáncer orofaríngeo.puesta inmune de las niñas de 9 a 11 años des-pués de dos dosis de vacuna es similar o mayor ¿Puede haber reemplazo de genotipos virales?a la obtenida después de tres dosis en mujeres de Una de las inquietudes más frecuentes es la16 a 26 años de edad, para las cuales se ha proba- que surge de suponer un posible aumento de lasdo la eficacia de la vacuna. prevalencias de otros tipos de alto riesgo onco- Con estos antecedentes, y desde la perspectiva génicos debido a que ocuparían el espacio quede la salud pública, en Canadá y algunas regiones dejarían los VPH 16 y 18 al ser eliminados por lade México se está implementando en niñas de 9 vacunación. A diferencia de los virus ARN (VIHaños, un esquema de vacunación extendido con y VHC), los VPHs son virus a ADN, estables, pordos dosis iniciales (0 y 6 meses) y una tercera más lo que los cambios de secuencia nucleotídica aso-tardía (60 meses). ciados a un potencial escape inmunológico son infrecuentes o demoran muchos años. Por otro Efectividad: los numerosos hallazgos podrían lado, hay evidencias sobre la coexistencia de dis-resumirse en: tintos tipos virales en un mismo tejido e incluso1. Eficacia del 100% en la prevención de lesiones en una misma célula (20-30% de las infecciones relacionadas con VPH 16-18, en mujeres antes son múltiples), por lo que no pareciera haber del inicio de su vida sexual o que estén libres competencia por un mismo nicho. Por lo tanto el de la infección. reemplazo de genotipos virales no sería espera-2. La vacunación de mujeres con infección pre- ble después de la vacunación; aunque la última valente al VPH 16/18, no ha evidenciado nin- palabra la tendrá la vigilancia epidemiológica gún efecto. post-vacunal.3. Buena persistencia de anticuerpos durante al menos 7 años. ¿Se necesitarán dosis de refuerzo?4. Aceptable perfil de seguridad. En el inicio de cualquier programa de vacu- Los resultados de los ensayos clínicos que se nación resulta imposible determinar si las cohor-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 143 |
  • 139. tes vacunadas requerirán dosis de refuerzo. Es su mayoría mínimos y limitados al sitio de ino-necesario llevar a cabo un efectivo seguimiento culación.post-vacunal para tomar decisiones al respecto. En 5 ensayos clínicos (4 controlados con pla-La información disponible hasta la fecha permite cebo), se les administró a los sujetos vacuna cua-ser optimista en relación a la protección a largo drivalente o placebo el día de reclutamiento yplazo conferida por estas vacunas dado que las aproximadamente 2 y 6 meses después. Muyconcentraciones de anticuerpos se mantienen co- pocos sujetos (0,2%) abandonaron el estudio de-mo mínimo en niveles de 10-20 veces superiores a bido a reacciones adversas. En la vacuna biva-los que observan en las infecciones naturales du- lente también se evaluaron los eventos adversosrante al menos 7 años después de la vacunación. y fueron muy pocos los que tuvieron efectos se-Debe tenerse en cuenta que lo importante para el rios (4%) comparado con placebo de (3,5%). Enmantenimiento de la protección a largo plazo –tal junio 2009, la FDA aprobó que se incorpore en elcomo se vio para la hepatitis B– es la memoria in- prospecto de la vacuna cuadrivalente (Gardasil)mune. Se dispone de evidencias sobre la capaci- una advertencia sobre la posibilidad de síncopedad de las VLPs de generar una potente memoria posterior a la vacunación. Por esa razón sugiereinmune, dado que ambas vacunas han generado que la persona vacunada permanezca sentada ofuertes respuestas anamnésicas con la generación acostada por lo menos 15 minutos después de serde células B de memoria. vacunada para prevenir desmayos y consecuen- cias de posibles caídas.Indicaciones y esquema La indicación está basada en la demostración Contraindicacionesde la eficacia de ambas vacunas en mujeres de Hipersensibilidad a los principios activos o a15-26 años, en la inmunogenicidad generada en cualquiera de los excipientes.niños y adolescentes de 9 a 15 años de edad, y Los individuos que desarrollen síntomas in-mujeres hasta 55 años. En 2009 la FDA aprobó la dicativos de hipersensibilidad después de recibirutilización de la vacuna cuadrivalente en varo- una dosis de vacuna no deben recibir más dosisnes de 9 a 26 años para la prevención de verru- de vacuna.gas genitales. La administración de vacuna debe posponer- Las dos vacunas requieren 3 dosis, con un in- se en individuos que padezcan una enfermedadtervalo de 1 o 2 meses según la vacuna que se uti- aguda grave que curse con fiebre. Sin embargo,lice entre la 1ª y 2ª dosis y la 3ª dosis a los 6 meses la presencia de una infección leve como una in-de la primera en cualquiera de las dos vacunas fección respiratoria leve del tracto respiratorio(ver Tabla 1). Si es necesario un esquema de vacu- superior o de fiebre de pocos grados no es unanación alternativo la tercera dosis debe ser admi- contraindicación para la inmunización.nistrada al menos 3 meses después de la segunda Esta vacuna debe ser administrada con pre-dosis. Las 3 dosis deben ser administradas dentro caución en individuos con trombocitopenia ode un periodo de 1 año. cualquier trastorno de la coagulación porque No se ha establecido la necesidad de una do- puede aparecer hemorragia después de una ad-sis de refuerzo por el momento (año 2010) y la ministración intramuscular en estos individuos.duración de la inmunidad es mayor de 7 años en No se han realizado estudios específicos de lalas dos vacunas. vacuna en mujeres embarazadas, por lo cual no En cada dosis se administran 0,5 ml de vacu- se recomienda su administración en ese grupo.nas mediante inyección intramuscular. El lugar En los estudios clínicos realizados con la vacu-preferido es la región deltoidea de la parte supe- na cuadrivalente, 11,9%, 9,5%, 6,9% y 4,3% de lasrior del brazo o en la zona anterolateral superior personas utilizaron analgésicos, drogas antiinfla-del muslo. matorias, antibióticos y preparaciones vitamínicas, No debe ser inyectada intravascularmente. respectivamente. La eficacia, inmunogenicidad, yNo se han estudiado la administración subcutá- seguridad de la vacuna no se vieron impactadasnea e intradérmica, y por lo tanto no están reco- por el uso de dichas medicaciones.mendadas. En los estudios clínicos de la vacuna cuadri- valente el 1,7% (n= 158), 0,6% (n= 56), y 1,0% (n=Eventos adversos 89) de las personas utilizaron inmunosupresores En cuanto a los eventos adversos fueron en inhalados, tópicos y parenterales, respectivamen-| 144 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 140. te, administrados cerca de la hora de administra- gada de meningococo, la triple acelular, vacunasción de una dosis de vacuna cuadrivalente. Tales combinadas con difteria, tétanos, B. pertussis ymedicamentos no parecen afectar la respuesta polio, y es de esperar que los próximos estudiosinmune a la vacuna cuadrivalente. Las personas demuestren que la respuesta inmune es buenaque tomaban esteroides en los estudios clínicos con cualquier vacuna que se aplique en formafueron muy pocas, y se presume que la cantidad concomitante.de inmunosupresión fue baja. No existe ningún dato sobre el uso concomi-tante de inmunosupresores potentes con la vacu- 3. Factibilidad programáticana. Las personas que recibieron tratamiento conagentes inmunosupresores (dosis sistémicas de Impacto en los Programas de Inmunizacióncorticosteroides, antimetabolitos, agentes alqui- Los encargados de la salud son responsableslantes, agentes citotóxicos) pueden no responder de estimular la aceptación de la vacuna entre pa-en forma óptima a la inmunización activa. dres y adolescentes. La vacuna compromete aspectos éticos, cultu- Manejo de brotes o de contactos rales sociales y religiosos. Su aceptación requiere El VPH no genera brotes ya que se trata de educación en todos los niveles, teniendo en cuen-una infección crónica. ta que el 70% de los adultos no conocen el VPH. Hay varios aspectos de la implementación de Uso de la vacuna en pacientes con la vacunación que son importantes de destacar: enfermedad de base • Los que reciben la vacuna deben tener claro Como con todas las vacunas inyectables, siem- que el hecho de tener la vacuna no los eximepre deberá estar fácilmente disponible el trata- de cumplir con las medidas de protección demiento médico apropiado para el caso de que se las ITS y del uso de barreras adecuadas.produzcan reacciones anafilácticas raras tras la • La aceptación de la vacuna requiere un tiem-administración de la vacuna. po, tanto en los profesionales de la salud como Como con cualquier otra vacuna, la vacuna- en la comunidad y en ese intervalo también seción puede no dar como resultado la protección dispondrá de más datos científicos.de todos los vacunados. • Los acuerdos de precio y el rol del sistema de No hay datos sobre el uso de vacuna en suje- salud serán prioritarios para la introduccióntos con la respuesta inmune alterada. Los indi- de estas vacunas.viduos con la respuesta inmune alterada, ya seadebido al uso de una terapia inmunosupresora Posición de la OMS y creación de la Red Glo-potente, un defecto genético, infección por Virus bal de Laboratorios de VPH: En 2009, la OMSde la Inmunodeficiencia Humana (VIH) u a otras publicó un documento donde alentaba la intro-causas, podrían no responder a la vacuna. ducción de las vacunas contra VPH en los progra- La administración concomitante de vacuna mas nacionales de inmunizaciones, como partecuadrivalente (en un sitio de inyección diferente) de una estrategia para prevenir el cáncer cervi-con vacuna frente a hepatitis B (recombinante) no cal y otras enfermedades asociadas a la infeccióninterfirió con la respuesta inmune a los tipos del por VPH Asimismo, inició la organización de unaVPH. Los índices de seroprotección (porcentaje Red Global de Laboratorios de VPH (WHO VPHde sujetos que alcanzan un nivel seroprotector LabNet) para armonizar los laboratorios de viro-anti-HBs > 10 mUI/ml) no se vieron afectados logía a nivel mundial a fin de organizar una efec-(96,5% para la vacunación concomitante y 97,5% tiva vigilancia virológica y monitoreo del impactopara la vacuna frente a hepatitis B sola). La me- de la vacunación contra VPH. Esta Red compren-dia geométrica de la titulación de anticuerpos de hasta la fecha, dos laboratorios de referencia(GMTs) anti-hepatitis B se redujo con la coadmi- mundiales y ocho laboratorios regionales; el Ser-nistración, pero se desconoce la relevancia clínica vicio Virus Oncogénicos del INEI-ANLIS “Carlosde esta observación. G. Malbrán” fue designado como Laboratorio Re- Hay estudios donde se comprueba que esta gional de Referencia para las Américas (http://vacuna se puede administrar con otras sin dis- www.who.int/biologicals/areas/human_papi-minuir la respuesta protectora de las vacunas. llomavirus/WHO_VPH_LabNet/en/index.html)Esto ya se comprobó con la cuadrivalente conju-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 145 |
  • 141. Impacto en el sistema de distribución a. una intensa campaña de educación e infor- Estudios basados en modelos matemáticos mación dirigida a los adolescentes, adultos yhan evaluado el costo-beneficio y el impacto en efectores de salud insistiendo en la relaciónsalud de la vacunación. La gran mayoría de ellos causal entre la adquisición del VPH y el desa-se basan en vacunación del pre-adolescente y rrollo del cáncer de cérvix y su prevención,adolescente antes de su iniciación sexual. b. la introducción de las vacunas profilácticas y, c. la organización de una eficiente vigilancia epi- Aceptación social demiológica. El cáncer de cérvix (CC) refleja la enorme ine-quidad social que sobrellevan las mujeres que lo En cuanto a la prevención secundaria, los es-padecen. En los países con elevada incidencia y fuerzos deberían enfocarse en:mortalidad por tumores prevenibles se han ob- a. la implementación de un programa de tamiza-servado grandes disparidades en cuanto al acce- je más efectivo, evaluando la posibilidad de laso a la atención y tratamiento oportunos. En lo aplicación de la detección viral yque refiere a la prevención y control del cáncer b. el desarrollo de antivirales específicos y vacu-cervical, se han identificado diversas dimensio- nas terapéuticas para mejorar el tratamientones de iniquidad, la primera de ellas es el acceso de las lesiones inducidas por VPH.desigual a los servicios de salud en las mujerespobres. Adicionalmente, se ha documentado una La prevención de las ITS resulta más efectivamala calidad y escasa infraestructura en progra- que su tratamiento o el de las secuelas.mas de prevención y control del cáncer cervical Los pediatras, los médicos generalistas y todosen áreas rurales. Actualmente, la prevención pri- aquellos profesionales que asistan a niños o ado-maria con vacunación contra la infección por vi- lescentes deben conocer cómo diagnosticar y tra-rus papiloma humano (VPH) abre perspectivas tar las ITS, y actualizarse en el tema de VPH peroprometedoras, aunque hay que tener en cuenta también deben hablar con sus pequeños pacien-diversos factores que impactan en su implemen- tes acerca de la prevención de la transmisión. Estación. importante proveerles información acerca de la La aceptación universal de la vacuna requiere abstinencia, el retraso en la iniciación de las rela-educación sobre VPH y soporte de las institucio- ciones sexuales, del apropiado y correcto uso delnes públicas y privadas además de las socieda- preservativo, como así también deben ayudarlosdes científicas. a destruir falsos mitos, temores o creencias. Es claro que los esfuerzos para el futuro deben Los elementos básicos para el control de lasestar dirigidos hacia los adolescentes y padres ITS son cuatro, a saber: 1) identificación, 2) tra-concientizándolos sobre el beneficio de las vacu- tamiento, 3) educación y 4) controles periódicos.nas, sin descuidar la atención secundaria con el Las ITS están en aumento en estas edades detamizaje con PAP y la colposcopía. la vida, aunque se carece de datos estadísticos Los puntos a definir en el futuro de las vacu- consistentes. Es importante recordar que los es-nas son: fuerzos preventivos de padres, docentes y equipo• Vacunación universal para las niñas a nivel de salud nos permitirán alcanzar el tan ansiado mundial. objetivo de su disminución a corto plazo.• Vacunación a mujeres adultas.• Vacunación a los hombres. El preservativo cumple un rol aceptable en la• Definir si se requerirá una dosis de refuerzo y prevención de la mayoría de las ITS. El VPH se en ese caso cuándo. detectó en la vulva en el 20% de mujeres vírge-• Optimizar la fórmula vacunal con el agregado nes y en un metaanálisis se llegó a la conclusión de otros tipos virales según la epidemiología. que tiene hasta un 70% de protección, lo que es notablemente menor que en el VIH. Esto se debe Compromiso político fundamentalmente a que el VPH por ser epite- Este tiempo marca un verdadero desafío en el liotropo puede alojarse en cualquier localizacióncontrol de las infecciones por VPH, fundamen- anogenital y cutánea, por fuera de la zona quetalmente en dos áreas: en la prevención primaria cubre el preservativo; se transmite por contactode la infección y sus enfermedades asociadas, en íntimo entre epitelios, aunque no se consume elbase a tres puntos críticos: coito. Estos cuidados son útiles para la mayoría| 146 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 142. Tabla 2. Fortalezas y debilidades para la entrada a Calendario. Esquemas posibles. Estrategias Fortalezas Debilidades ObservacionesLa administración de la vacuna Grupos de edades fuera de Oportunidad para iniciarpara VPH reducirá la los esquemas tradicionales inmunización al final de laincidencia de: de inmunización escuela primaria (11-12 años) y- Neoplasia intraepitelial asociarla con otras vacunas Cervical (CIN)- Adenocarcinoma in situ (AIS) producidos por VPH 16 y 18 y- Verrugas genitales (vacuna cuadrivalente)- Reducción de la incidencia tumores de cabeza y cuello y de las vías respiratorias,- Papilomatosis respiratoria recurrente, estos 3 últimos en el caso de utilizar la vacuna que incluye el tipo 6 y 11.El beneficio de las vacunas se El beneficio de las vacunas se Cómo afectaría a corto y apodrá observar en pocos años podrá observar después de medio plazo la introducción deen la prevención de lesiones décadas en la prevención de la vacuna profiláctica frente abenignas y prenoplásicas cáncer de cérvix. VPH a los programas dede bajo grado de severidad detección de cáncer ya implantados e institucionalizados. La introducción de la vacuna La vigilancia de la infección requiere la aceptación de los por VPH en nuestro país profesionales de la salud y la debe fortalecerse y mantenerse. comunidad; involucra temas culturales y religiosos. La vacunación no exime de El efecto que la vacunación cumplir con las medidas de frente a una ITS en edades tan protección de las ITS y la el tempranas de la vida pueda uso de barreras adecuadas, ni tener sobre los conceptos y de realizar el tamizaje los hábitos sexuales de los poblacional en el caso de más jóvenes. las mujeres. La eficacia y el papel de la vacuna administrada en el sexo masculino, y la importancia y la rentabilidad de su eventual vacunación. Establecer la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna en poblaciones inmunocompro- metidas (SIDA, trasplantados) o con otras afecciones endé- micas (hepatitis B, malaria).Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 147 |
  • 143. de las ITS, no con el VPH, ya que para esta ITS el de cérvix a nivel mundial y también en Américapreservativo tienen una utilidad relativa; el con- Latina y en Argentina, según se demuestra en eltagio por el contacto del pene en los genitales fe- metaanálisis presentado en este documento.meninos previo a la penetración, momento del La vacuna muestra los mejores resultados enjuego sexual en el cual no se utiliza preservativo, el impacto sobre la enfermedad cuando se sumi-puede ser un factor de contagio. nistra a niñas adolescentes tempranas antes del inicio de la actividad sexual (9 a 15 años), por lo que el momento de terminar la escuela primaria4. Suministro de la vacuna podría ser el más adecuado. La introducción de la vacuna contra VPH de- Impacto en la producción local penderá no sólo de la capacidad de producción Los antígenos de las vacunas contra VPH ac- global y precios accesibles, sino más importantetualmente disponibles están patentados por las aún, de los esfuerzos globales y nacionales paraempresas productoras; esta propiedad intelectual reforzar los sistemas de salud e inmunización,caduca en 2015, por lo que es poco esperable que mejorar los programas de vigilancia y tamizaje yantes de esa fecha puedan prosperar los produc- del conocimiento y compromiso de las autorida-tores emergentes (públicos o privados). des sanitarias. Suministro adecuados La disponibilidad de las dos vacunas licen- Para mejorar la situación local y avanzar en laciadas está restringida, al menos en la próxima prevención de la infección por VPH y sus enfer-década, a la capacidad de producción de las dos medades asociadas, en el 2009 sugerimos algunasempresas que las fabrican y comercializan. recomendaciones que se fueron implementando Asequibilidad financiera durante el año 2010: Existen diversas posibilidades a explorar pa- a. Establecer en el Ministerio de Salud de la Na-ra formar alianzas y acceder a las vacunas a cos- ción un comité asesor multidisciplinario paratos más bajos, tales como: Fondo rotatorio (OPS), VPH y sus enfermedades asociadas, a fin deAlianza Global para Vacunas e Inmunización orientar adecuadamente las políticas de salud.(GAVI), Facilidad Financiera Internacional pa- En febrero de 2011, la CONAIM convocó a va-ra Inmunizaciones (IFFIm) y Compromiso de rios participantes (entre ellos la SAP) a planifi-Mercados Avanzados (AMCs). Si bien uno de car la incorporación en 2011 de la vacuna VPHlos puntos de interés de estas entidades es la in- al Calendario Oficial.troducción de nuevas vacunas (entre ellas contra b. Reorganizar el Programa Nacional de Preven-VPH), estas alternativas presentan restricciones ción del Cáncer de cérvix.según el nivel de ingreso per capita del país, sien- El PNPCCU (Programa Nacional de Preven-do los países más pobres los preferentemente be- ción de Cáncer Cervicouterino) se reorganizóneficiados por estos programas. en 2008. Estableció un programa de control de calidad para la citología cervical y en la ac- tualidad tiene programado iniciar una prueba piloto de tamizaje empleando la prueba viro-Conclusiones lógica. Se debe tener en cuenta que este cáncer La licencia de la primera generación de vacu- tiene características particulares en su pato-nas contra VPH representa un punto crucial en los genia; su origen se remonta a una infecciónesfuerzos para reducir el impacto del cáncer de persistente por VPH de alto riesgo sucedidacuello uterino en todo el mundo, brindando una probablemente más de una década atrás.herramienta de prevención primaria sumamente c. Fortalecer la vigilancia epidemiológica, acti-valiosa. Deberán tomarse recaudos para que la in- vando el accionar de las redes de laboratoriotegración entre la prevención primaria (vacunas) de VPH en coordinación con Epidemiología.y la secundaria (tamizaje) se articulen adecuada- Para ello habría que diseñar una apropiadomente para lograr las mayores reducciones en esta programa que debería incluir la tipificaciónneoplasia y sus lesiones precursoras. viral de todos los casos nuevos de cáncer ano- Los tipos virales de alto riesgo incluidos en la genital, de al menos 1.000 muestras anuales deactual fórmula vacunal (VPH16 y 18) son los res- CIN2/3 y de un muestreo en jóvenes sexual-ponsables de alrededor del 70% de los cánceres mente activas; asimismo se deberá estanda-| 148 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  • 144. rizar una prueba serológica para estudiar P, et al Sustained efficacy and inmunogenicity of the posibles fallas en la vacunación y determinar HPV-16/18 ASO4-adjuvanted vaccine up to 7,3 years la correlación inmunológica con protección. in young adult women. Vaccine 2010;28:6247-6255. 13. Einstein M, Baron M, Levin M.J, Chatterjee A, et ald. Articular una ágil interacción entre el área de Comparison of the immunogenicity and safety of Inmunizaciones, el Programa de Cáncer y la Cervarix and Gardasil human papillomavirus(HPV) vigilancia epidemiológica, incluyendo el La- cervical cancer vaccines in healthy women aged 18- boratorio Nacional de Referencia de VPH. 45 years. Human Vaccines 2009;5(10):705-719. En febrero 2011 se iniciaron los primeros pa- 14. Franco EL, Harper DM. Vaccination against human sos con miras a este trabajo conjunto. papillomavirus infection: a new paradigm in cervi- cal cancer control. Vaccine 2005;23:Pág.2388-2394. 15. Frazer IH. 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