Consenso vacunas 2011

10,051
-1

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
10,051
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
125
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Consenso vacunas 2011

  1. 1. PRIORIDADES PARA LAINCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría Sociedad Argentina de Pediatría Comité Nacional de Infectología 2011
  2. 2. PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría Coordinación General: Dra. Ángela Gentile Secretaria del Comité Nacional de Infectología: Dra. Carlota Russ Prosecretario del Comité Nacional de Infectología: Dr. Alejandro Ellis Secretaria técnica: Dra. Virginia Bazán1. Vacunas antipoliomielíticas Coordinadora: Dra. Andrea Uboldi2. Vacunas acelulares Coordinadora: Dra. Andrea Uboldi3. Vacuna hepatitis B Coordinadora: Dra. Julia Bakir4. Vacuna rotavirus Coordinadora: Dra. Miriam E. Bruno5. Vacuna neumocócica Coordinador: Dr. Raúl O. Ruvinsky6. Vacuna hepatitis A Coordinador: Dr. Alejandro Ellis7. Vacuna varicela Coordinadora: Dra. Gabriela Ensinck8. Vacuna meningocócica Coordinador: Dr. Héctor Abate9. Vacuna antigripal Coordinadora: Dra. Gloria Califano10. Vacuna virus papiloma humano (VPH) Coordinadoras: Dra. Carlota Russ Dra. María Alejandra Picconi (Instituto Malbrán)Participantes del Consenso de vacunas 2009-2010Adriana Afazani, Alberto Aird, Alicia Aletti, Solange Arazi, Elizabeth Liliana Asis, Daniel Beltramino,Juan Carlos Beltramino, Liliana Benegas, Nancy Bidone, Elizabeth Bogdanovich, Emilio Boggiano,Virginia Bonardo, Patricia Caglio, Miriam Calvari, Aldo Cancellara, Alejandro Cané,Cristina Cañero Velazco, Mariel Caparelli, Martín Caruso, Lidia Carvajal, Enrique Casanueva,Ana Ceballos, Liliana Cecchi, Ana Chiossone, Mirta Ciocca, Ilide Selene DeLisa, María Paula DellaLatta, Susana Devoto, Claudia Domínguez, Rosana Dutto, Mirta Garategaray, Daniela Di Giovanni,Andrea Falaschi, Claudia Ferrario, Silvia Ferreyra, Gladys Ferrucci, Verónica Firpo, Cecilia Freire,Alejandro Fuentes, Luis Flynn, Alejandra Gaiano, Andrea Gajo Gane, Emilio Galdeano, Gabriela Graña,Gabriela Gregorio, Mariana Lanzotti, Carmen Libonatti, Claudia Limpias, Marta Lucchini,Santiago López Papucci, Mirta Magariños, Cecilia Magneres, José Marcó del Pont, Zulma Martínez,María Silvia Maurizio, Graciela Morales, Rina Moreno, Lucas Navarro, Atilio Olivetta Cravero,Marcela Pacheco, Alejandra Pedreira, Patricia Pedrerol, Teresita Pistan, Adriana Posleman,Alicia Puscama, Margarita Ramonet, Eduardo Ramos, Mónica Ana Rodríguez, Pilar Rodríguez Alassia,Lía del Valle Ruiz, Fabiana Sardi, Juan A. Stupka, Gabriela Tapponier, Eugenia Tirao, Miguel Tregnaghi,Pablo Tregnaghi, Carolina Vanzo, Analía Vidal, Claudia Vratnica.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 3 |
  3. 3. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRíA Comisión Directiva (2008-2011) Presidenta: Dra. Margarita D. Ramonet Vicepresidente Primero: Dr. Gustavo Cardigni Vicepresidente Segundo: Dr. Omar Tabacco Secretaria General: Dra. Angela Gentile Tesorera: Dra. Stella Maris Gil Pro-tesorero: Dr. Claudio R. Pedra Secretaria de Educación Continua: Dra. María del Carmen Toca Secretario de Actas y Reglamentos: Dr. Jorge L. Cabana Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Jesús María Rey Secretaria de Regiones, Filiales y Delegaciones: Dra. Ingrid Waisman Secretaria de Subcomisiones, Comités y Grupos de trabajo: Dra. Adriana Fernández Secretaria de Medios y Relaciones Comunitarias: Dra. Nélida C. Valdata Vocal Primera: Dra. Claudia M. Palladino Vocal Segunda: Dr. Guillermo T. Newkirk Vocal Tercera: Dra. Roxana Martinitto Coordinación Técnica: Dra. Adriana G. Afazani SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRíA Comité Nacional de Infectología (2009-2011) Secretaria: Dra. Carlota Russ Prosecretario: Dr. Alejandro Ellis Vocales titulares: Dra. Ana Ceballos Dra. Miriam Bruno Dra. Rina Moreno Vocales suplentes: Dra. Gabriela Ensinck Dr. José Marcó del Pont Dr. Raul Ruvinsky| 4 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  4. 4. íNDICEIntroducción ............................................................................................................................. 71. Vacunas antipoliomielíticas ............................................................................................ 92. Vacunas acelulares............................................................................................................ 253. Vacuna hepatitis B ............................................................................................................ 394. Vacuna rotavirus ............................................................................................................... 515. Vacuna neumocócica ........................................................................................................ 636. Vacuna hepatitis A............................................................................................................ 837. Vacuna varicela ................................................................................................................. 978. Vacuna meningocócica .................................................................................................... 1099. Vacuna antigripal ............................................................................................................. 12310. Vacuna virus papiloma humano (VPH) ........................................................................ 137Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 5 |
  5. 5. Introducción La inmunización es una de las intervenciones de salud pública más eficaces en relación conel costo. En realidad, cuando reflexionamos en el marco de un programa de inmunizaciones, lasvacunas no constituyen un costo sino fundamentalmente una inversión. Desde el establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) en 1974, en las Amé-ricas se han evitado millones de defunciones y discapacidades causadas por enfermedades pre-venibles por vacunación. En Argentina, este programa se ha ido afirmando con el correr de los años. En 1970, los esquemas de vacunación incluían cuatro vacunas que protegían contra seis enfer-medades (formas graves de tuberculosis, difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis y sarampión).Las tasas de cobertura en esa época no superaban el 10%. Con la vacunación sistemática y las campañas de erradicación de la poliomielitis, las cobertu-ras aumentaron hasta alcanzar, en la década de 1980, un nivel promedio de 70% a 80%. En la década de 1990, se incorporaron nuevas vacunas: vacunas combinadas, como triple viralo SRP (contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis), la vacuna conjugada Haemophilus influen-zae tipo b (Hib), y la vacuna hepatitis B (HB). Este mayor número de vacunas no afectó los nive-les de cobertura alcanzados, los cuales mantuvieron su tendencia al aumento, con un promediosuperior al 90% en la década de los 2000. Son varios los factores que concurren para sostener estos niveles de cobertura. Nuestro propósito es llegar con las vacunas de Calendario a todas las poblaciones, especial-mente a las poblaciones vulnerables. Y esta es una tarea de todos. Si la asumimos con responsabilidad, podremos mantener losniveles alcanzados y enfrentar nuevos desafíos, como el que implica la introducción de nue-vas vacunas.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 7 |
  6. 6. Los pediatras, como médicos de cabecera de niños y adolescentes, tenemos un rol significativoen este quehacer. Nuestras recomendaciones son escuchadas y tienen impacto en toda la familia.En nuestro accionar diario, incorporando pautas e información adecuada, podemos evitar opor-tunidades perdidas de vacunación. El desafío, ahora, es llegar con las nuevas vacunas a los niños que no pueden acceder a las mis-mas, los más necesitados. Incorporar estas vacunas al Programa Nacional significa evitar desigualdades e inequidad ensalud, propósito con el que estamos comprometidos. Cada año, nuevas vacunas, seguras y eficaces, se licencian y comercializan en el mercadomundial. Los adelantos biotecnológicos permiten, además, perfeccionar las vacunas ya existen-tes mediante nuevas formulaciones, que, si bien están disponibles, no han sido incluidas aun enlos calendarios oficiales de vacunación. Comprendemos que se está realizando un esfuerzo importante para avanzar, pero debemostrabajar fuertemente no sólo en estas nuevas incorporaciones sino también en jerarquizar y for-talecer este tema en nuestra práctica. Este documento reflexiona sobre la factibilidad de la incorporación de nuevas vacunas, evalúa si pue-den ser sostenibles, en base a criterios técnicos previamente definidos, y trata de aportar elementos y evi-dencia para determinar si constituyen realmente una inversión prioritaria en salud pública. Este Consenso ha llegado a las siguientes conclusiones:• La Sociedad Argentina de Pediatría, dada la carga de enfermedad y la problemática de la in- fección respiratoria aguda baja, fundamentalmente neumonía, como causa de morbimortali- dad en nuestros niños, prioriza como primer punto la incorporación al Calendario Nacional de una vacuna conjugada neumocócica que se adapte a la realidad epidemiológica local. Por otra parte analiza nuevas incorporaciones como vacuna VPH, varicela y antigripal y la admi- nistración de vacuna meningocócica con mayor cobertura de serogrupos para situaciones y grupos especiales.• En relación a las vacunas del calendario existentes, creemos de fundamental importancia, dado los logros obtenidos en la coberturas de vacunación en el país y dada también la sostenibilidad de la vigilancia epidemiológica, un esquema de transición incorporando vacunas inactivadas para polio en forma combinada en el primer año de vida, y la posibilidad de favorecer la cir- culación de virus atenuado con las ventajas que ello ofrece, en los refuerzos del segundo año de vida e ingreso escolar.• El Consenso también analiza nuevas estrategias en enfermedad pertussis, con el uso de vacu- nas acelulares y hepatitis B como antígeno fundamental en las vacunas combinadas. El docu- mento reflexiona sobre la realidad actual en relación a hepatitis A y evalúa si es necesaria o no una 2ª dosis de esta vacuna; por otra parte, plantea la vacuna de rotavirus como una necesi- dad, sobre todo en regiones tales como el norte del país, con alta carga de enfermedad. Estas recomendaciones y reflexiones deberían ser trabajadas con una adecuada difusión haciala comunidad. Nuestras familias deben tener claro que la vacunación de sus niños es un derechoque deben ejercer y no una obligación. Para ello la difusión constante, no sólo en campañas sobreeste tema, permitirá que los niños de Argentina estén adecuadamente protegidos. Nuestra tarea como pediatras es participar activamente en este trabajo con un accionar com-prometido, responsable y con una alta capacitación en el tema. Es, evidentemente, un esfuerzo de todos... Ángela Gentile| 8 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  7. 7. 1. Vacunas antipoliomielíticas1. Prioridad de la Desde entonces han ocurrido brotes y epide- mias, pero fue a comienzos del siglo XX que el enfermedad y su control número de casos de parálisis alcanzó proporcio- nes devastadoras.A. Definición del problema Desde el lanzamiento de la iniciativa de erra- La poliomielitis es una enfermedad preveni- dicación de la poliomielitis en 1988, se ha reduci-ble por vacunación y con posibilidad de erradi- do drásticamente el número de casos en relacióncarse. Esto se debe a que el virus afecta solamente a los 350.000 casos notificados ese año.a los seres humanos, no existe reservorio animal En noviembre de 2002 se notificaron 1.100 ca-y existen vacunas altamente eficaces y seguras. sos, representando una disminución superior alLa inmunidad es duradera, y hay que considerar 99%. Paralelamente se redujo el número de paí-que los pacientes inmunodeficientes pueden ser ses donde la poliomielitis es endémica, de 125 enportadores crónicos. 1988 a 7 en 2002. En el año 2010 se notificaron 1.292 casos en el mundo, lo que muestra las dificultades en ciertosB. Magnitud del problema países del globo, que representa el último paso en Durante el siglo XX se produjeron una gran la erradicación de esta enfermedad.cantidad de avances científicos que permitieron El último caso en América se registró en 1991una mejor comprensión del poliovirus y contri- en la localidad de Pichuinaki, Junín, Perú.buyeron al desarrollo de las vacunas que se em- Desde que en 1992 la Asamblea General deplean en la actualidad para controlar y eliminar las Naciones Unidas aprobó la resolución dela poliomielitis: la vacuna oral de polio (VOP) y erradicar la poliomielitis se han certificado ala vacuna inactivada de polio (VIP). tres regiones sin circulación de virus polio sal- La poliomielitis es una enfermedad de cu- vaje: La región de las Américas en 1994, la re-ya existencia se sabe desde hace miles de años. gión del Pacífico Occidental en el 2000 y EuropaFue observada por los egipcios 1500 años antes en el 2002.de Cristo. En 1998 la OMS fijó como objetivo mundialSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 9 |
  8. 8. la erradicación para el año 2000, hecho no logra- virus salvaje sobrevive en el medio ambiente du-do aún. rante un corto período de tiempo. En muchos países del mundo (USA, Cana- La VOP deriva de cepas atenuadas vivas y fuedá, Holanda, China, Cabo Verde, Bulgaria, entre desarrollada por Albert Sabin, provocando inmu-otros) se han detectados casos importados, y nin- nidad similar a la infección natural. Al igual quegún país está libre de esta posibilidad. otros virus ARN, el virus polio tiene la capacidad En la actualidad, en los países con una amplia de mutar en cultivos celulares y también duran-cobertura de vacunación, los casos son esporádi- te su replicación en el intestino de las personascos y afectan a grupos no vacunados a través de vacunadas, recuperando así su neurovirulencia.casos importados. El serotipo 3 es el de mayor labilidad genética. El serotipo 1 es el más estable. El inconveniente del serotipo 2 es que, independientemente de suC. Agente etiológico y cuadro clínico variabilidad genética, tiene tendencia a producir El agente causal es poliovirus que pertenece a viremia en los pacientes inmunocomprometidos.la familia Picornaviridae. Como consecuencia de la recuperación de la pa- Es un virus RNA, desnudo, resistente al éter, togenicidad, estos virus pueden producir paráli-al cloroformo y al alcohol, rápidamente inactiva- sis asociada a la vacuna.do por la temperatura superior a 50ºC, las radia- Los virus que provienen de la mutación delciones ionizantes, el formaldehído y el fenol. El virus de la vacuna VOP son:Figura 1. Poliovirus salvaje 02 feb 2010-01 feb 2011• virus salvaje tipo 1• virus salvaje tipo 3• virus salvaje tipo 1/3Países con polio endémica: Nigeria, Afganistán, Pakistán, India.Países con casos importados: Namibia, República de Congo, Bangladesh, Nepal, Somalia, Níger, Etiopía, Indonesia,Yemen.WHO 1-2-2011| 10 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  9. 9. a) Los llamados similar a VOP cuando presentan La parálisis es fláccida, asimétrica, con pre- una secuencia idéntica en más del 99% al virus dilección por los miembros inferiores y los mús- de la vacuna oral correspondiente. culos proximales. Se resuelve dejando secuelab) Los Virus Sabin Derivados (VDPV) que son permanente (hipotrofia-atrofia) del miembro virus derivados de la vacuna oral con una ho- afectado. mología menor o igual al 99% respecto de la La letalidad de las formas paralíticas varía en- cepa vacunal lo cual implica una prolongada tre un 2 y un 20% pero puede llegar al 40% cuan- replicación viral, que ha mutado en más de do existe afectación bulbar. 1% respecto de la cepa original Sabin (VDPV) y que ha revertido a la neurovirulencia. Se los divide en: D. Situación epidemiológica • Virus polioderivados en inmunodeficientes en Argentina (VDPVi): El reservorio son personas inmu- • Argentina sufrió el impacto de los brotes de nodeficientes. Hay detectados 48 en todo el poliomielitis del siglo XX. mundo, incluyendo los excretores crónicos. • Epidemia 1953: 2700 casos. • Los que circulan en comunidades con inade- • Epidemia 1956: 6490 casos, con tasa de morta- cuadas coberturas de VOP (VDPVc) que ha lidad mortalidad de 33,7/100.000 habitantes. sido aislado en brotes y ha mostrado tener • Fines de los 50 comienza a usarse la vacuna las mismas características epidemiológicas Salk (VIP), que actuó de barrera para detener y biológicas de los virus salvajes. la epidemia y en 1964 se instituye la vacuna • Los que no se conoce su origen llamados Sabin (VOP). ambiguos (VDPVa). • 1970/1971: brote de polio 1 en el noroeste del país.Características • 1971: se implementaron operativos masivosde la enfermedad de vacunación Sabin junto con vigilancia de Es una enfermedad infecciosa viral aguda de la enfermedad, consiguiendo el control de ladistribución mundial: misma hacia 1977.• Afecta principalmente a niños pequeños. • 1984: en Orán, Salta se registra el último caso y• El único reservorio del virus es el ser humano. desde entonces no se ha registrado poliomie-• Hay tres tipos antigénicos de poliovirus 1, 2 y litis por virus salvaje en el país. 3. Los tres tipos pueden causar parálisis.• La vía de transmisión es fecal-oral. En 1998 se documenta el primer caso de pará-• En los países templados las infecciones se pro- lisis aguda fláccida (PAF) a virus Sabin derivado ducen con mayor frecuencia en verano y otoño. en un paciente de 2 años no vacunado previa-• Período de incubación: 7-14 días (hasta 35 mente inmunocomprometido y en mayo de 2009 días). se documenta otro caso de parálisis aguda flácci- da (PAF) a virus Sabin derivado en un paciente El tipo 1 es el que se encuentra con mayor fre- proveniente de San Luis, inmunocomprometido.cuencia en los casos paralíticos y el que más a me- El virus es un virus Sabin derivado tipo 1 connudo causa epidemias, el tipo 2 no se aísla desde 3,6% de distancia genética con respecto a la cepa1999 (erradicado) y junto con el tipo 3, son gene- Sabin vacunal. Esto implica que el virus habríaralmente los responsables de las parálisis asocia- estado circulando en la población por un plazodas a la vacuna. no menor a tres años. Se realizaron las acciones de bloqueo locales. Manifestaciones clínicas Posteriormente del 28 de septiembre al 31 de 90 a 95% de las infecciones son asintomáticas. octubre de 2009, se realizó una campaña nacional 5% son abortivas, simulan un cuadro gripal de vacunación con el objeto de lograr 95% de co-con recuperación completa. bertura de vacunación homogénea a nivel nacio- 1% de los pacientes padecen formas de polio- nal con una dosis adicional de vacuna Sabin enmielitis no paralítica, restableciéndose totalmen- los niños y niñas de 2 meses a 4 años, 11 meseste en una semana. con 29 no convivientes con inmunocomprome- 0,1 al 1% de los infectados desarrolla paráli- tido, independientemente de su estado vacunalsis aguda. alcanzándose una cobertura del 98% total país.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 11 |
  10. 10. Figura 2. Coberturas para VOP3 en menores de 1 año. Argentina, 1990-2010*Sabin derivado tipo 1 en 1998 y 2010: 2 casos importados.Fuente: Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.Coberturas de vacunación en el país partir de 1995 aumentaron a valores próximos al En el año 1980 en Argentina las coberturas 90%, pero aún siguen siendo inferiores a la me-con vacuna antipoliomielítica eran de 33%. A ta de 95%.Figura 3. Tendencia en las coberturas de vacunación con Sabin. Total País 2002-2009Fuente: Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.| 12 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  11. 11. Figura 4. Departamentos de Argentina según cobertura de vacunación con OPV a 3 dosis.Años 2007-2009 ≥ 95 ≥ 80 < 95 < 80Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010, Ministerio de Salud.Fuente: Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.Figura 5. Departamentos de Argentina según cobertura de vacunación con OPV al Ingreso Escolar.Años 2007-2009 ≥ 95 ≥ 80 < 95 < 80Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010, Ministerio de Salud.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 13 |
  12. 12. Vigilancia epidemiológica • Tasa de notificación de PAF: debe ser mayor Para garantizar el éxito de las actividades de a 1 caso por cada 100.000 habitantes menoreserradicación es indispensable que todos los casos de 15 años.de parálisis aguda fláccida en menores de 15 años • Investigación de los casos dentro de las 48 ho-de edad sean exhaustivamente investigados, y se ras de la notificación: este indicador debe su-excluya la posible etiología por poliovirus. perar el 80%. Existen varias enfermedades o síndromes • Toma de muestras de materia fecal del casoque pueden confundirse con poliomielitis pa- dentro de los 14 días del inicio del cuadro clí-ralítica aguda: el Síndrome de Guillain-Barré nico: este indicador debe ser superior al 80%.(SGB), la mielitis transversa, parálisis traumáti- • Notificación negativa de PAF: todas las juris-cas, neuropatías, enfermedades neuromuscula- dicciones deben informar si hubo o no casosres, meningoencefalitis, tumores y enfermedades de PAF. Deben informar semanalmente al me-producidas por toxinas (ver Anexo). nos el 80% de las jurisdicciones. Los indicadores epidemiológicos que se vigi-lan en Argentina y en las Américas son:• Cobertura con 3 dosis de vacuna Sabin: debe Los resultados del país en relación a estos in- ser mayor o igual a 95%. dicadores son presentados en las Figuras 6 y 7.Figura 6. Notificación de parálisis flácida aguda (tasa por 100 000 menores de 15 años).Argentina-1994-2010Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.| 14 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  13. 13. Figura 7. Tasa de notificación de PFA, en Argentina, se ha mantenido > 1 por cien mil menores de 15años durante los últimos 14 años Tasa 2010 Tasa 2009 Tasa 2008 Tasa 2007 BAI CABA CAT CBA CHA CHU CRR ENR FSA JUJ LPA LRI MIS MZA NEU RNE SAL SCR SES SFE SJU SLU TUC TDFPrograma Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Argentina 2010.E. Inmunización comparada menores de 5 años, independientemente de a otras intervenciones la situación de vacunación. El objetivo es vacunar al mayor número posible En la era prevacunal la enfermedad estaba dis- de niños en un corto período y en un área geo-tribuida universalmente. gráfica amplia (países donde la enfermedad es endémica o países con bajas coberturas de va- Desde el empleo generalizado de las vacunas cunación, focos endémicos de poliovirus o quecon virus polio atenuados o inactivados y la vi- han sido recientemente endémicos) a fin de in-gilancia epidemiológica sostenida, se ha logrado terrumpir la circulación de poliovirus salvaje.una espectacular disminución de la incidencia 3. Actividades de inmunización de barridomundial de la poliomielitis, consiguiendo una Se fijan 2 períodos de tiempo con intervalo dereducción del 99% de los casos. 4-6 semanas de búsqueda activa casa por casa o puerta a puerta en zonas o lugares de alto La OMS ha establecido cuatro estrategias di- riesgo de infección, procediendo a la vacuna-ferentes para alcanzar la erradicación de la po- ción de los menores de 5 años con VOP.liomielitis: El objetivo es a corto plazo interrumpir y lue-1. Programas de inmunización rutinaria go eliminar la circulación de poliovirus en lu- Consiste en vacunación masiva de la pobla- gares concretos. ción infantil a través de los calendarios de va- 4. Sistema de vigilancia de la parálisis aguda cunación sistemáticos. El objetivo es alcanzar fláccida altas niveles de cobertura (> 95%). La finalidad es demostrar la capacidad de de-2. Días nacionales de inmunización tectar y descartar en forma rápida y con crite- Se establecen cortos períodos de tiempo (1-2 rios de calidad adecuados la posible existencia días) en los que se vacuna masivamente con de casos de poliomielitis tanto salvajes como VOP a la población infantil, generalmente por virus derivados de la vacuna VOP.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 15 |
  14. 14. F. Costo efectividad (congelada) permanece viable durante 2 años Se estima que se han evitado más de 1 millón desde la fecha de expedición del laboratorio pro-de muertes infantiles y 5 millones de casos de po- ductor y entre 2°C y 8°C durante 6 meses a 1 añoliomielitis desde el lanzamiento de la actividad (según fabricante).mundial de erradicación en 1998. Es muy sensible al calor por lo que en traba- Se ha comprobado que la erradicación de la jo de terreno, deberá desecharse después de unapoliomielitis es factible en el futuro próximo pero jornada de labor por no ofrecer seguridad su con-exige un compromiso nacional e internacional su- servación.ficiente y continuo. El mayor inconveniente para Los frascos multidosis, una vez abiertos, sealcanzar esta meta es la falta de fondos. podrán utilizar por el término de 4 semanas (1 Un estudio de análisis económico de erradi- mes) refrigerados.cación versus control concluyó que focalizarsesólo en el alto costo de la erradicación sin cal- Inmunogenicidad y eficaciacular los beneficios potenciales de ésta y los En países en desarrollo, la respuesta a la VOPenormes costos a largo plazo del efectivo con- es bastante variada y los estudios realizados entrol podrían afectar inapropiadamente la meta los últimos 25 años han mostrado un amplio ran-de erradicación. go de niveles de seroconversión aún después de La decisión de cambiar de erradicación a con- 3 dosis:trol representa una opción más costosa que no • 73% para el tipo 1 (rango de 36-99%),considera las implicancias a largo plazo pero que • 90% para el tipo 2 (rango de 71-100%), yse está planteando en este momento. • 70% para el tipo 3 (rango de 40-100%). La inmunogenicidad de la OPV, en general medida por anticuerpos específicos, es mayor2. Características de las vacunas del 90% y la eficacia estimada oscila entre el 95 y el 98% para los tres serotipos, después de la ter- Se dispone de dos tipos de vacuna antipolio- cera dosis.mielítica: La duración de la inmunidad conferida por• Vacuna parenteral inactivada (VIP), obtenida la vacuna se estima igual o mayor a 15 años des- en1952 por Jonas Salk. pués de completado el esquema básico de inmu-• Vacuna oral de virus vivos atenuados (VOP) nización. obtenida por Albert Sabin en 1961. Luego de administrada la vacuna durante unas semanas, el antígeno vaccinal se elimina conVacuna oral de poliovirus las deposiciones y se postula que por esta carac-trivalente/VOP/Sabin terística se crea una barrera epidemiológica que Agente inmunizante por un lado interfiere con el poliovirus salvaje (el La vacuna antipoliomielítica oral (VOP) es que produce la enfermedad natural) evitando suuna suspensión acuosa de cepas de virus polio desarrollo, y por otro inmuniza a los contactos novivos y atenuados de los tipos 1, 2 y 3 obtenidas vacunados, alcanzándose coberturas “de hecho”en cultivos de tejidos de riñón de mono o de cé- superiores a las administrativas.lulas diploides humanas. En condiciones ideales, una serie primaria de tres dosis de VOP produce la seroconversión para Composición y características: cada dosis debe los tres tipos de virus en más del 90% de los va-contener como mínimo: cunados con una eficacia clínica cercana al 100%. - 1 x 1 6 DICC/5 para polio virus tipo 1 En los países de clima tropical suele haber incon- - 1 x 1 5 DICC/5 para polio virus tipo 2 venientes para alcanzar una protección adecuada - 1 x 1 5,5 DICC/5 para polio virus tipo 3 con la vacuna oral. Esto podría deberse a factores DICC/5 = dosis infectante en cultivo como la pérdida de la eficacia del virus vaccinal celular/5% a temperaturas elevadas (35-45º C durante lar- gos períodos), la interferencia con otros virus que Presentación: viales de 10 ó 20 dosis. afectan la mucosa intestinal, frecuentes en países tropicales, y a factores propios de los huéspedes Conservación: La vacuna conservada a –20°C en países subdesarrollados como la desnutrición.| 16 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  15. 15. Indicación y esquemas de vacunación (1984) hasta la actualidad se han detectado 7• Programa regular. casos de PPAV y 2 casos de poliomielitis por• Acciones de bloqueo. virus Sabin derivado.• Ante brotes. El riesgo de parálisis en inmunodeficientes es de 3.200 a 6.800 veces más alto que en inmu- Programa regular: todos los niños se vacuna- nocompetentes.rán a partir de los 2 meses de vida, de acuerdocon la situación epidemiológica existente en el Contraindicacionespaís, se fija como límite los 18 años de edad. • Vómitos. • Diarrea moderada a grave. Esquema • Inmunocomprometidos por deficiencia pri-• Los menores de un año requieren tres dosis: 2, maria o secundaria, terapia con corticoides 4 y 6 meses. u otros inmunosupresores y/o radioterapia,• Un refuerzo a los 18 meses y otro previo al in- afecciones proliferativas del tejido linforreti- greso escolar. cular, trasplantados.• Si se vacuna por primera vez después del año • Enfermedades febriles con compromiso del deberá recibir 3 dosis, y un refuerzo previo al estado general. ingreso escolar. • Convalecencia inmediata de intervenciones• Cuando el niño recibe la tercera dosis después quirúrgicas (orofaríngeas y digestivas). de los 4 años, puede no recibir la cuarta dosis. • Reacción anafiláctica a algunos de los compo-• Si la 3ª dosis se administró entre los 4 y 6 años, nentes de la vacuna (neomicina, polimixina B no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar. y estreptomicina).• Los esquemas incompletos deben ser actua- • Embarazo. lizados en todos los pacientes menores de 18 • Pacientes internados en Unidades de Cuida- años. dos Intensivos Neonatales.• Los adultos con riesgo de exposición por via- je a países endémicos para poliovirus, que no Se recomienda no administrar VOP a los recibieron una serie primaria de tres dosis de convivientes de todos estos grupos. Reem- Sabin (o Sabin/VIP), deberán ser vacunados plazar por VIP. con las dosis necesarias para completar el es- quema con VIP en la mayoría de los casos. Uso simultáneo con otras vacunas Dosis: 2 gotas vía oral. Se puede administrar simultáneamente con Si el niño vomita o regurgita durante los 20 otras vacunas, actualmente en uso.minutos siguientes a la vacunación, repetir la No hay evidencia de que la VOP interfiera condosis. las vacunas vivas parenterales. La VOP puede administrarse simultáneamen- Eventos adversos te o con cualquier intervalo antes o después de• Fiebre, diarrea, cefalea y mialgias (< 1%) las vacunas vivas parenterales.• Parálisis asociada a vacuna (PAV) en vacuna- Datos disponibles de investigaciones recien- dos y en personas que han estado en contac- tes sugieren que no existe interferencia de la in- to con ellos. No todas las cepas son estables munogenicidad cuando VOP se aplica junto con y, especialmente el serotipo 3, pueden mutar vacunas contra el rotavirus. dando lugar a la aparición de cepas virulen- tas produciendo parálisis posvaccinal, espe- Inmunoprofilaxis cialmente en contactos adultos susceptibles e La administración de inmunoglobulina están- inmunocomprometidos. dar o específica no parece interferir la respuesta El riesgo en vacunados es mayor con la pri- inmunitaria de aquellas personas que reciben va- mera dosis (1 caso por 1.400.000 -3.400.0000 cuna VOP. dosis) y menor para las subsiguientes (1 caso Recordar que los pacientes en tratamiento con por 5.900.000 dosis) y para los contactos (1 ca- inmunoglobulina endovenosa por inmunodefi- so por 6.700.000 dosis). ciencias primarias tienen suspendida la adminis- Desde el último caso de polio en Argentina tración de VOP.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 17 |
  16. 16. Vacuna de poliovirus inactivados las tasas de cobertura deben ser muy elevadasparenteral/VIP/Salk para reducir la posibilidad de padecer una infec- Agente inmunizante ción por virus salvaje. La vacuna antipoliomielítica inactivada (VIP)es una suspensión acuosa de cepas (Salk o Lepi- Indicación y edad para la vacunaciónne) de virus poliomielíticos tipo 1, 2 y 3 obtenidas La vacuna está especialmente indicada en:en cultivos de células de riñón de mono y luego • Pacientes con inmunodeficiencia primaria óinactivados con formaldehído. La vacuna en uso secundaria.desde 1987 es de potencia incrementada con res- • Contactos familiares de inmunocomprometi-pecto a las preparaciones utilizadas previamente. dos cercanos ante el riesgo de parálisis asocia- da a la vacuna oral. Composición y características cada dosis debe • Personas mayores de 18 años que requierencontener como mínimo: completar esquemas o reforzar el mismo ante – 40 U.D. para poliovirus 1 situaciones de riesgo (viajeros, epidemias). – 8 U.D. para poliovirus 2 • Pacientes hospitalizados. – 32 U.D. para poliovirus 3 La vacunación anterior con vacuna oral no es (U.D.= Unidad de antígeno D) contraindicación, puede utilizarse un esquema Contiene vestigios de polimixina B, neomicina secuencial (VIP, VOP).y estreptomicina. A nivel individual puede ser administrada a Se presenta sola o combinada: todo paciente a partir de las 6 semanas de edad,• DPT/DTPa + Hib + (VIP) (vacunas quíntu- siguiendo el calendario habitual de vacunación. ples).• DTPa + Hib + Hepatitis B + (VIP) (vacuna séx- Dosis y vía de administración tuple). Esquema• DPTa + (VIP) ingreso escolar. En Argentina se usa para VIP el mismo esque- ma que para la VOP que es la vacuna del calen- Conservación dario oficial. La vacuna conservada entre 2° C y 8° C per- • La primera dosis de esta vacuna se puede darmanece viable durante 2 años desde la fecha de a partir de las 6 semanas de vida y la edad mí-expedición del laboratorio productor. No debe nima para la tercera es de 18 semanas.ser congelada. • Si la vacunación se inicia antes del año de vi- da requiere de tres dosis: 2, 4 y 6 meses, un re-Inmunogenicidad y eficacia fuerzo a los 18 meses y otro previo al ingreso Ambas vacunas, VOP y VIP de potencia au- escolar.mentada, han demostrado producir una inmu- • Si se vacuna por primera vez después del añonidad elevada semejante entre ellas, con valores deberá recibir 3 dosis y refuerzo previo al in-cercanos al 100% para las tres serotipos de po- greso escolar.liovirus. • Cuando el niño recibe la tercera dosis después En diversos estudios se demostró que la va- de los 4 años, puede no recibir la cuarta dosis.cuna de virus inactivada puede tener una capa- • Si la 3ª dosis se administró entre los 4 y 6 años,cidad inmunógena incluso mayor a la de la VOP. no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar.Los datos de Suecia, país en el que siempre se ha • Los esquemas incompletos deben ser actua-vacunado con VIP, demuestran que la seropro- lizados en todos los pacientes menores de 18tección persiste a los 18 años de la vacunación años.tras la dosis inicial de VIP. La eficacia es supe- • Los adultos con riesgo de exposición por via-rior al 99%. je a países endémicos para poliovirus, que no La producción local a nivel orofaríngeo de an- recibieron una serie primaria de tres dosis deticuerpos Ig A secretores es baja. Esto se traduce Sabin (o Sabin/VIP), deberán ser vacunadosen una menor protección de la VIP en países don- con las dosis necesarias para completar el es-de haya una importante circulación del virus sal- quema.vaje. Por lo tanto, en los lugares que utilice VIP, • El intervalo recomendado es de dos meses pe-| 18 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  17. 17. ro puede acortarse a 4 semanas (útil en esque- respuesta inmune adecuada. Para ello se sugiere mas atrasados). un intervalo aproximado de: • 12 meses en trasplantados Vía: intramuscular. • 3 meses posquimioterapia Sitio de aplicación: región anterolateral (ex- • 1 mes poscorticoterapiaterna) del muslo en menores de 1 año o parte • 3 meses postradioterapia totalsuperior del brazo (músculo deltoides) en niñosmayores, adolescente y adultos. Inmunodeficiencias primarias • En niños con este diagnóstico (inmunode-Eventos adversos ficiencia primaria humoral, celular o com- Dolor en el sitio de la inoculación. binada) y que se encuentran en tratamiento con gammaglobulina endovenosa quedaContraindicaciones suspendida la administración de VOP y Reacción alérgica grave posterior a una dosis deben recibir (VIP).previa o a componentes de la vacuna (ej. estrep- • En pacientes candidatos a trasplante detomicina, neomicina). médula ósea. Se contraindica VOP.Precauciones Uso de la vacuna en situación de brote Embarazo (primer trimestre). y manejo de contactos Enfermedad aguda moderada o grave con o Un caso de parálisis aguda fláccida (PAF), sesin fiebre. considera una poliomielitis hasta que se demues- Cuando se la utiliza combinada con la DPT tre lo contrario.(triple bacteriana), DPT-Hib, DPT-Hib-HB, las Cada caso de PAF deberá ser notificado e in-contraindicaciones son las que presentan los vestigarse dentro de las primeras 48 horas, sinotros componentes. esperar la confirmación diagnóstica. Se debe con- currir al domicilio del caso y controlar el carnetUso simultáneo con otras vacunas de todos los menores de 18 años, aplicando VOP Se puede administrar simultáneamente con a aquellos en los que no se constate con carnet deotras vacunas. Deben ser aplicadas en sitios di- vacunas esquema completo para la edad.ferentes. La vacuna oral induce inmunidad local me- No mezclar en una misma jeringa vacunas de diante la producción de anticuerpos Ig A secre-diferentes productores. tores a nivel orofaríngeo e intestinal. Como la inmunidad intestinal se instaura rápidamente eInmunoprofilaxis interrumpe la diseminación del virus en la pobla- La administración de inmunoglobulina están- ción, la VOP es la vacuna de elección para el con-dar o específica no afecta la respuesta inmunita- trol de brotes epidémicos y manejo de contactosria producida por la vacuna antipoliomielítica de parálisis fláccida.inactivada (VIP). No está indicado el uso de VIP para las “accio- nes de bloqueo” del Programa de Erradicación de la Poliomielitis ya que no induce respuesta localUso de las dos vacunas en intestinal y por lo tanto no impide la colonizaciónpacientes con enfermedades base de cepas salvajes. Inmunocomprometidos Vacunación en adultos El niño infectado HIV, asintomático y sinto- Las personas de 18 años o más deben ser vacu-mático, debe cumplir el esquema de vacunación nadas sólo si tienen riesgo de infección por polio-antipoliomielítica inactivada (VIP). virus superior al de la población general: • Viajeros a áreas en donde la poliomielitis es Otras inmunodeficiencias endémica o hay epidemia, iniciando el esque- En aquellos pacientes que han recibido trata- ma un mes antes.miento inmunosupresor se deberá considerar un • Miembros de comunidades o grupos de pobla-tiempo prudencial entre la finalización del mismo ción en donde se han producido recientemen-y la aplicación de la vacuna, a fin de asegurar una te casos de infección por poliovirus salvaje.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 19 |
  18. 18. • Trabajadores de laboratorio que manipulan Al analizar la perspectiva de la comunidad, es muestras que puedan contener poliovirus. importante apreciar que en ella influye el entor-• Personas no vacunadas correctamente que tie- no creado por la información que reciba sobre el nen estrecho contacto con niños que reciben tema inmunizaciones. Cuando ciertas enferme- VOP (personal de guardería, personal sanita- dades eran endémicas y se logró obtener vacu- rio, convivientes). nas para prevenirlas, se incrementó la cobertura• En los adultos es preferible el empleo de VIP, de vacunación y esto permitió la desaparición de ya que el riesgo de PaV es superior al de los las mismas. De modo que la percepción fue que niños. las vacunas tenían un profundo efecto benéfico y El esquema recomendado (3 dosis) es 0, 2 y 6 que salvaban vidas y prevenían enfermedades. Aa 12 meses. medida que desaparece la enfermedad, disminu- ye el temor a ella y la seguridad de las vacunas se Esquemas acelerados convierte en una nueva preocupación. En ocasiones el riesgo de exposición al virus La VOP es oral, lo que facilita su aplicación,está aumentado, como por ejemplo en viajeros a no provoca dolor y tiene pocos eventos adversos,zonas en donde la poliomielitis sigue siendo en- salvo la posibilidad de desarrollo de parálisis aso-démica. ciada a la vacuna. Actualmente frente a la ausen- Si el tiempo que transcurrirá hasta la posible cia de casos de enfermedad por virus salvaje, noexposición no permite que las 3 dosis de vacuna existe la percepción de enfermedad y es por ellose suministren con el intervalo habitual, se reco- que este riesgo potencial desencadenado por lamienda alguna de las siguientes alternativas: vacuna cobra importancia.• Si la protección será necesaria en 8 o más se- Esto se evitaría al utilizar una vacuna que evi- manas, se indican 3 dosis de vacuna con inter- te la enfermedad y no presente riesgo de las com- valo de un mes entre ellas. plicaciones.• Si debe estar protegido en 4 a 8 semanas se da- rán 2 dosis con intervalo de un mes entre ellas.• Si la protección se necesita antes de las próxi- Plan de acción futuro mas 4 semanas se recomienda 1 dosis de vacu- na antipoliomielítica (se prefiere VOP porque en la post-erradicación actúa más rápido). Los dos tipos de vacuna antipoliomielítica dis-Si la persona continúa teniendo riesgo se deben ponibles (VOP y VIP) son efectivos para la pre- completar los esquemas con los intervalos re- vención de la poliomielitis. comendados. La vacuna antipoliomielítica sigue siendo uno de las vacunas obligatorias en el calendario regu- lar de cualquier país, ya que el virus polio no ha3. Factibilidad programática sido aún erradicado. En la Argentina, dado la situación epidemio- Aunque en numerosos países la primera op-lógica actual y las coberturas obtenidas en los ción es la VIP, ya sea sola o combinada con VOP,últimos años están dadas las condiciones para la VOP es la vacuna recomendada para la erra-programar el inicio de una transición en el es- dicación del virus. En Argentina la vacunaciónquema de vacunación contra poliomielitis a un con VOP sigue siendo considerada la estrategiaesquema combinado (VIP-VOP) de acuerdo a de elección para el control de la poliomielitis.los documentos técnicos desarrollados por OMS. Sin embargo, el país está comenzando a planifi- La VOP es bien aceptada por el equipo de sa- car una estrategia de transición en esta era pre-lud y la comunidad porque es fácil de adminis- erradicación que consiste en la introducción detrar, no riesgosa y tiene bajo costo. la vacuna inactivada en el esquema primario de La VIP como monovalente implica un inyecta- vacunación. Los pasos planteados por las auto-ble más, con mayor espacio para almacenamiento, ridades sanitarias a través de la Comisión paraincremento del tiempo de personal de enfermería la Erradicación de la Poliomielitis y del Progra-para su aplicación y costo más elevado. ma Nacional de Inmunizaciones (Resolución del Las dos vacunas se reciben desde el Progra- Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación Noma Nacional según las indicaciones vistas pre- 2002-4688/02-5) serían:viamente. • Convocatoria a expertos para iniciar propues-| 20 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  19. 19. ta técnica de transición de la estrategia de va- pediatras que como indicación individual indican cunación en Argentina. VIP deberían dar por lo menos 1 dosis de VOP• Definir pasos a seguir y plazos para lograr los luego de la serie primaria de VIP, a fin de evitar objetivos. que estos niños sin inmunidad intestinal pudie-• Articulación permanente con OPS/OMS. ran ser el “crisol” para que un virus vaccinal pue-• Articulación con los países limítrofes en pos da derivar, además de la fuente ya conocida de de una estrategia regional. los inmunodeficientes, donde esto ocurre. Hasta• Articulación con países de la región que im- que no se incorpore el esquema secuencial VIP- plementaron la estrategia para capitalizar ex- VOP al Calendario Nacional el equipo de salud periencias y lecciones aprendidas. deberá continuar con la administración de la va-• Prioridad avanzar en la toma de decisiones cuna VOP a partir de los 2 meses de vida. consensuadas basadas en la evidencia local.Elección del esquema de inmunización La selección de qué vacuna y qué esquema de CONCLUSIONESvacuna adoptar durante el período previo a la En Argentina el uso de un esquema combina-erradicación debe incluir VOP o VIP, o una com- do es adecuado debido a que se cumplen con lasbinación de ambos, y dicha elección debe basarse condiciones requeridas por OMS para realizar laen la evaluación de las probabilidades y las con- transición de un esquema con VOP exclusivo asecuencias de la importación en cada país del po- un esquema secuencial VIP-VOP.liovirus salvaje (principalmente determinado por Por lo tanto el Consenso considera que el paíslas malas condiciones de higiene y saneamiento estaría preparado para iniciar la transición a vacu-del país y bajas tasas de cobertura). Altas tasas na inactivada en el esquema primario de vacunaciónde coberturas son necesarias para garantizar la en el primer año de vida ya que:inmunidad adecuada de una población. 1. Las coberturas con Vacuna Sabin global país superan el 95%, si bien hay departamentos• Esquemas con solamente VOP: recomen- con coberturas menores al 95%, la última cam- dados en todos los países con poliomielitis paña de vacunación con polio oral en el año endémica y en países de alto riesgo para la 2009 permitió lograr una mayor equidad en importación y posterior propagación del po- este aspecto. El riesgo de importación y dise- liovirus salvaje. En los países con elevado riesgo minación del virus salvaje a nuestro país es de de transmisión el esquema secuencial VIP VOP no bajo a moderado con porcentajes de cobertura debe ser introducido a menos que las coberturas con tres dosis de VOP de 90 a 95% en la mayo- alcancen aproximadamente el 95% o tengan ría de los municipios. un bajo riesgo de transmisión con coberturas cercanas a aproximadamente 90%. 2. El sistema de Vigilancia epidemiológica esta fortalecido y los indicadores muestran la sos-• Esquema secuencial VIP-VOP: Cuando se tenibilidad del programa. utiliza un programa secuencial VIP-VOP, la administración inicial de 1 o 2 dosis de VIP Se sugiere el uso de vacunas combinadas en debe ser seguido por ≥ 2 dosis de VOP para el esquema primario que contengan el mayor garantizar tanto un nivel suficiente de protec- número de antígenos posible (que incluya VIP) ción de la mucosa intestinal como una dismi- manteniendo el refuerzo con VOP a los 18 meses nución de la carga de PFAV. e ingreso escolar. Los pediatras deben participar activamente• Esquema VIP exclusivo: solo deben utilizarse en esta transición notificando los casos de paráli- en aquellos países con bajo riesgo de importa- sis fláccida y siguiendo los pasos de la Vigilancia ción y propagación del poliovirus salvaje. epidemiológica planteados. Por otra parte evitar las oportunidades perdi- Por el momento, mientras el país se encuentra das de vacunación a los fines de mejorar las co-en una situación de transición, con posibilidades berturas de país, especialmente de los municipiosde cambio en el esquema primario con VIP, los con menor cobertura.Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 21 |
  20. 20. Anexo. Vigilancia de parálisis aguda fláccidaFigura 8. Anexo -Vigilancia de parálisis aguda fláccida| 22 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  21. 21. • Caso probable: toda persona menor de 15 menores de 15 años. Esta debe ser por lo años que presente parálisis fláccida aguda por menos 1/100.000 Hab. Por año. cualquier razón excepto traumatismo. Toda • Porcentaje* de investigación dentro de las persona de cualquier edad en que se sospeche 48 hs de notificación de todos los casos de poliomielitis. PFA. • Porcentaje* de casos con muestra adecuada• Poliomielitis confirmada: enfermedad paralí- de materia fecal. tica aguda asociada con el aislamiento de po- • Porcentaje* de aislamiento viral. liovirus salvaje, exista parálisis residual o no. • Porcentaje* de unidades que notifican se- manalmente.• Poliomielitis compatible: enfermedad paralí- tica aguda con parálisis residual compatible a * El porcentaje debe ser 80% o más. los 60 días, muerte o falta de seguimiento, en la cual no se tomaron por lo menos 2 muestras de heces en los primeros 15 días del inicio de Bibliografía la parálisis, que hayan sido subsecuentemente 1. Center for Disease Control and Prevention. Rec- avalizadas por 3 laboratorios. ommended Immunization Schedules for persons Aged 0-18 years. United States, 2011; MMWR, Feb• No poliomielitis: enfermedad paralítica agu- 11 2011;60(5). da en la que se han obtenido por lo menos 2 2. Center for Disease Control and Prevention. Reco- muestras de heces adecuadas en las semanas mendation of the Advisory Committee on Immu- nization Practice (ACIP): General Recommendation posteriores al inicio de la parálisis, que han re- on Immunization. MMWR 2011;60(RR02):1-60. sultado negativas para virus polio. 3. Dowdle W. Perspectiva para la eliminación y erra- dicación de enfermedades usando vacunas en Ciro Una PAF para ser definida como asociada a de Quadros. Vacunas Prevención de Enfermedades dela vacuna (PaV) debe: la Salud OPS 2004;VIII:367-376. • Iniciarse entre 4 y 40 días luego de recibir 4. Fernández J. Erradicación de la poliomielitis. An vacuna Sabin. Pediatria (Barc) 2003;58:2-11. 5. García Giménez S. Vacunación Contra la Polio en • El virus vaccinal debe ser aislado de la América. Etapa final de la erradicación mundial. muestra de heces. OMS-OPS 2006. • Debe presentar parálisis residual y/o atro- 6. Griffith UK. The cost-effectivess of alternative po- fia compatibles con poliomielitis a los 60 lio inmunization policies in South Africa. Vaccine días del comienzo del cuadro. 2006;17;24 (29-30):5670-8. 7. Infecciones por Poliovirus. En: American Academy Para ser definida como PaV en contactos la pa- of Pediatrics. Red Book 28ª ed. 2009;541-545. 8. Marc;o del Pont, J Poliomielitis. ¿ Qué tipo derálisis debe: vacunas debemos utilizar? Arch Argent Pediatr • Presentarse en un individuo que tuvo con- 2002;100(1):3-7. tacto en los 4 a 40 días previos con un indi- 9. Ministerio de Salud de la Nación. Normas Nacio- viduo que había recibido Sabin hace 4 a 85 nales de Vacunación. 6ª ed. 2008:Pag.70-75;157-160. días. 10. Ministerio de Salud de la Nación - Dirección de • Ser aislado el virus vaccinal de la muestra Epidemiología. Programa Nacional para la erra- de heces. dicación de la poliomielitis-plan de Contención de Poliovirus salvaje en los laboratorios. Situación de • Presentar parálisis residual y/o atrofia la Vigilancia de las parálisis Fláccidas Agudas. Ar- compatibles con poliomielitis a los 60 días gentina 2007. del comienzo del cuadro. 11. Minor P. Posibilidad de circulación de los poliovi- rus derivados de las vacunas en Ciro de Quadros. Indicadores del Programa Vacunas Prevención de Enfermedades de la Salud OPS Los indicadores que se emplean para poder 2004;I:33-36.evaluar el correcto funcionamiento del progra- 12. Mora J, Tapia R, Santos J. Una visión acerca de la sostenibilidad futura del financiamiento nacionalma son: de los Programas de inmunización en Ciro de Qua- • Coberturas ≥ 95% con vacuna Sabin en to- dros. Vacunas Prevención de Enfermedades de la Salud das las localidades. OPS 2004;VIII:367-375. • Notificación de todos los casos de PFA en 13. Nolte F. Vacunas antipoliomieliticas: VPO y VIPSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 23 |
  22. 22. Curso a distancia. “Actualidad en inmunizaciones ticas posteriores a la erradicación-en Ciro de Qua- 2010” Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. dros. Vacunas Prevención de Enfermedades de la Salud14. Plotkin SA, Vidor M. Poliovirus Vaccine-Inacti- OPS 2004;I:25-33. vated. En: Plotkin.Orestein, eds. Vaccines 5th ed. 18. Thompson K Eradication versus control for 2008;605:630 poliomielitic: an economic analysis. Lancet15. Salisbury D. La pespectiva del consumidor en Ciro 2007;369:1363-71. de Quadros. Vacunas Prevención de Enfermedades de 19. Tucker A. Cost-effectiveness análisis of changing la Salud OPS 2004;VII:341-349. from live oral poliovirus vaccine y/o inactivated16. Sutter RW, Kew OM, Cochi SL. En: Plotkin SA, poliovirus vaccine in Australia. Aust NZJPublic Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 5th ed. Saunders Health 2001;25:411-6. Elsevier, Inc, 2008. Págs.631-685. 20. WHO, Weekly Epidemiological Record (WER),17. Tarantola D. Poliomielitis: situación actual y polí- Vol 85, Nº 23; 4 de Junio 2010, pp. 213-228.| 24 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  23. 23. 2. Vacunas acelulares1. Prioridad de la enfermedad mo reservorio y fuente de infección presentándo- se en general con formas leves o atípicas. y su control La inmunidad conferida por las vacunas es más corta y, luego de 6 años, la protección co- La tos convulsa o coqueluche, es una enferme- mienza a disminuir. La efctividad de la vacunadad bacteriana respiratoria altamente contagiosa, se estima luego de la 3ra dosis en un 80%.endemoepidémica, de distribución universal y denotificación obligatoria. • En 1578, Guillaume De Baillou, describe A. Definición del problema una epidemia en París. Si bien siempre se conoció la existencia de la • 1906, Jules Bordet y Octave Gengou aíslan enfermedad en adolescentes y adultos, existe un la B. pertussis. creciente número de estudios que confirman su • Según la OMS hay 40 millones de casos importancia como causa de tos persistente, que anuales. al no ser diagnosticada ni tratada se convierte en • 355.000 muertes cada año; 1 deceso cada una importante fuente de transmisión a sus con- 100 casos. tactos, siendo relevante esto en padres, trabajado- Una de las diez enfermedades infecciosas más res de salud, cuidadores y educadores.mortales del mundo. Múltiples estudios prospectivos en adolescen- La enfermedad pertussis (coqueluche-tos con- tes y adultos han demostrado que, de aquellosvulsa-tos ferina) se caracteriza por presentarse en que consultan por tos inespecífica de más de 1forma de ciclos epidémicos y los brotes se produ- semana de evolución entre un 13-20% tienen en-cen por acumulación de susceptibles. fermedad pertussis. Desde que la vacunación se generalizó, la Se estima que la incidencia anual de enfer-enfermedad pareció limitarse a la infancia; sin medad pertussis clínica en mayores de 15 añosembargo, continúa habiendo casos en niños esco- es aproximadamente 370-500 casos por 100.000lares aun con esquemas completos para la edad, personas/año, representando un millón de ca-adolescentes y adultos jóvenes quienes actúan co- sos de pertussis en Estados Unidos cada año enSociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 25 |
  24. 24. esta edad. Recientes estudios estiman que la in- entre las diferentes especies del género Bor-cidencia de B. pertussis en adolescentes y adul- detella.tos es cercana al 1% con un rango de (0,4-2,7%) • Deficiencias en el control de focos y tratamien-por año. to de contactos. El diagnóstico es problemático. En general, es-tos individuos son parcialmente inmunes como Ni la inmunización ni la infecciónresultado de una inmunización previa o la enfer- confieren inmunidad de por vidamedad natural. También hay patrones inespecí-ficos de aumento en los niveles de anticuerpospresumiblemente asociados a otros organismos B. Magnitud del problemacon similares antígenos (especialmente anticuer- Se estima que se producen 50 millones de ca-pos para PRN y FHA). sos y 350.000 muertes cada año, y que las tasas Las razones para la reemergencia de B. pertus- de letalidad en los países en desarrollo puedensis, más marcada en adolescentes y adultos, aún alcanzar hasta un 4% en los menores de un año.en países con alta cobertura de vacunación, pare- Hay evidencia de alta carga de enfermedad encen ser complejas. Entre los factores que podrían los países en desarrollo en los cuales sigue sien-influenciar la situación actual se destacan: do una de las principales causas de muertes pre-• Las coberturas de vacunación sub-óptimas venibles por vacunación. La adecuada vigilancia (< 95%) con acumulación de susceptibles. epidemiológica de la enfermedad, la detección• La eficacía de la vacuna, luego de la 3ra dosis, de casos, la identificación de áreas de alto riesgo, se estima entre el 70 y 90%. la detección de brotes y el mantenimiento de al-• La inmunidad tanto por la enfermedad natu- tas coberturas de vacunación son los pilares de la ral como por la vacuna,se perdería considera- prevención. En los países donde la cobertura es blemente tras 5 a 8 años posteriores al último de moderada a baja se debe promover y super- refuerzo de vacunación. Dado que el último visar la mejora de las mismas, y disminuir la in- refuerzo antigénico es a los 6 años (vacuna cidencia de tos ferina tomando como objetivo el DPT), quedan un número de niños suscep- control de la enfermedad. Una vez que la cober- tibles que son el real reservorio de la enfer- tura de vacunación es alta y la incidencia de la tos medad y fuente de trasmisión para los no ferina es menor, la vigilancia debe ser fortalecida vacunados. con el objetivo de detectar los cambios epidemio-• Cambios en la edad de afectación de casos, lógicos y orientar así la política de vacunación. con cuadros clínicos atípicos, sin diagnóstico En el año 2009 se reportaron en el mundo o con diagnóstico tardío. 106.207 casos de por Bordetella pertussis, siendo la• Falta de efectividad en la protección cruzada cobertura en ese mismo período de 82%.Figura 1. Reporte mundial de casos anuales de B. pertussis y cobertura DTP 3 dosis 1980-2009 cobertura de vacunación número de casos porcentaje deFuente:WHO/IVB base de datos 2010193 Estados miembros deWHO sep 2010.Fecha: 8/9/2010 Número de casos Cobertura oficial WHO/UNICEF estimativo| 26 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  25. 25. Figura 2. Cobertura de vacunas DTP 3 dosis 2009 < 50% (6 países con 3%) 50-79% (30 países con 16%) 80-89% (35 países con 18%) ≥ 90% (122 países con 63%)Fuente: WHO/UNICEF estimativo. 1980-2009.193 Estados miembros de WHO. Fecha: 22/7/2010 En el año 2009 se notificaron en la Región de tores biológicamente activos responsables de loslas Américas 17.248 casos de los cuales corres- signos y síntomas propios de la enfermedad ypondieron a la Región de Latinoamérica y el Ca- con clara capacidad inmunogénica, que son laribe 5.671 casos. base de las vacunas acelulares: toxina pertussis Las coberturas totales de DPT3 para la región (TP), hemaglutinina filamentosa, adenilciclasa,alcanzaron al 88%; la cobertura para la Argentina citotoxina traqueal, aglutinógeno fimbrial, toxinaen ese mismo período fue de 94%. dermonecrótica, pertactina. Como otras bacterias gramnegativas, posee una endotoxina que es pro- bablemente responsable de la fiebre. Después deC. Agente etiológico y cuadro clínico la exposición a B. pertussis, la patogénesis de la La coqueluche o tos ferina es una infección enfermedad depende de cuatro etapas: fijación,aguda de las vías respiratorias, más grave en ni- evasión de defensas del huésped, daño local yños pequeños. El agente causal es la bacteria Bor- enfermedad sistémica. La bacteria no atraviesadetella pertussis (Bp); patógeno humano obligado, las capas epiteliales, es la TP la que ingresa al to-cocobacilo gramnegativo, no esporulado, inmó- rrente sanguíneo y produce efectos locales y/ovil, aerobio, se presenta solo o en pares y para su sistémicos propios de esta patología.cultivo se requieren condiciones especiales. Se B. pertussis es un patógeno de distribuciónutiliza el medio Bordet y Gengou (glicerina-pata- universal y el ser humano es el único reservorio.tas-sangre) al que se le agrega penicilina cristali- Es una enfermedad altamente contagiosa que sena para inhibir el desarrollo de microorganismos transmite por secreciones respiratorias, con unacontaminantes. tasa de ataque secundaria que puede alcanzar el Una enfermedad clínicamente similar a la co- 100% en convivientes susceptibles.queluche (síndrome coqueluchoide) puede ser La transmisión del agente es máxima en elcausada por: Bordetella parapertussis, Bordetella período catarral y durante las dos primeras se-bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia manas desde el inicio de la tos; el período detrachomatis, Clamydia pneumoniae, virus sincicial transmisibilidad se abrevia a 5 días si se admi-respiratorio y adenovirus. B. pertussis produce fac- nistran macrólidos. El contagio sería por contac-Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 27 |
  26. 26. to con individuos sintomáticos, la diseminación de edad puede ser atípica, con una fase catarralde la enfermedad través de personas asintomá- corta, náuseas, jadeo o apnea. Suelen tener mani-ticas sería de escasa importancia. El período de festaciones tempranas y convalecencia prolonga-incubación es generalmente de 7 a 10 días, con da, inclusive la muerte súbita puede ser causadaun rango de 5 a 21 días. De todas las enferme- por la tos ferina. La duración de la tos ferina clá-dades inmunoprevenibles, la coqueluche es una sica es de 6 a 10 semanas. Aproximadamente lade las que demandan mayores esfuerzos para su mitad de los adolescentes con tos ferina cursancontrol. su sintomatología 10 semanas o más. La tos ferina empieza con síntomas leves de Las complicaciones entre los adolescentes ylas vías respiratorias similares a los del resfria- adultos incluyen síncope, alteraciones del sueño,do común (fase catarral) y va avanzando por lo incontinencia, fracturas de costilla y neumonía.general a paroxismos de la tos (fase paroxísti- La tos ferina es más grave cuando se produ-ca), caracterizada por estridor inspiratorio y co- ce durante los primeros 6 meses de vida, sobremúnmente seguido por vómitos. La fiebre está todo en los recién nacidos prematuros y no va-ausente o es mínima. Los síntomas disminuyen cunados. En este grupo el 70% requiere hospita-gradualmente durante semanas o meses (período lización y la tasa de letalidad varía desde 0,04%de convalecencia). en países desarrollados a 1% en los países en vías La enfermedad en niños menores de 6 meses de desarrollo.Figura 3. Coqueluche. Casos y tasas por 100.000 habitantes. República Argentina. Años 2008/2010,acumulado hasta la semana epidemiológica 19. Discriminado por provincia y región.Fuente: Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud de la Nación.| 28 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP
  27. 27. Las complicaciones incluyen neumonía entre D. Situación epidemiológicalos niños (22%), convulsiones (2%), encefalopatía de Argentina(menos del 0,5%), y la muerte. Las tasas de letali-dad son de aproximadamente 1% en niños meno- En la Argentina al igual que en otros paísesres de 2 meses de edad y menos de 0,5% en niños del mundo, la enfermedad se presenta con ciclosde 2 a 11 meses de edad. epidémicos cada 3 a 5 años. Como aún no se puede predecir quienes ten- A partir de la introducción de la vacuna con-drán una evolución grave, es fundamental tener tra tos convulsa a células enteras en el calendarioun alto índice de sospecha. oficial, en la década del 60 se produjo un marca-Figura 4. Casos de coqueluche confirmados según grupo de edad. Argentina 2007-2008 400 2008 350 2007 300 250 200 150 100 50 Fuente: Laboratorios 0 Nacionales de 0-2 m 2-6 m 6-18 m 18 m-6 a 6-16 a > 16 a sin datos Referencia Pertussis. 2008 173 345 74 44 23 29 46 IBBM FCE-UNLP 2007 132 236 59 35 13 17 22 ANLIS, Malbrán.Figura 5. Coqueluche. Casos por semana. Total país. 2008-2010 2008 2009 2010Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología | 29 |
  28. 28. do descenso en el número de casos notificados toxoide diftérico que la dosis pediátrica. Las dis-a nivel nacional. Hasta el año 1984, el esquema ponibles en la actualidad son:básico consistió en 3 dosis (aplicadas a los 2, 4, y 1. Vacuna dTpa (BUSTRIX): contiene no menos6 meses) y un refuerzo a los 18 meses. Pese a es- de 2,5 Lf de Toxoide Diftérico (TD); 5 Lf dete esquema implementado se registraron brotes Toxoide Tetánico (TT); Toxina Pertusis (TP)en los años 1972, 1976, 1980 y 1984. Para supe- 8 μg; Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 8 μg;rar este problema en 1985 se agregó al esquema Pertactina (Proteína de Membrana Externa 69oficial un segundo refuerzo al ingreso escolar, kDa) (PRN) 2,5 μg;situación que cambió el patrón cíclico de los bro- 2. Vacuna dTpa (ADACEL): contiene 2 Lf detes de coqueluche. Con dicha intervención, la in- Toxoide diftérico, 5 Lf de Toxoide Tetáni-cidencia de casos de coqueluche notificados se co (TT); Toxoide pertussico 2,5 mcg; Hema-redujo en forma constante hasta el año 2003 (639 glutinina filamentosa(FHA) 5 mcg; Fimbriascasos/1,8/100.000), año en el que comienza la re- (AGG2+3) 5 mcg; Pertactina (Proteína deemergencia hasta llegar al 2005 donde los casos Membrana Externa 69 kDa) (PRN) 3 mcg.ascendieron a 2060 con una tasa de notificación Dosis y vía de administración: 0.5 ml, admi-de 5,7/100.000 habitantes). En el año 2009 se re- nistrada intramuscular. En el deltoides.portaron 1743 casos. Intercambiabilidad con otras vacunas: una Si bien la mayor tasa de notificación se man- única dosis de dTpa puede ser administrada entiene en los menores de 1 año, cabe destacar que adolescentes que completaron o no su serie pri-el mayor incremento, desde la re-emergencia, se maria con DTP/DTPa independientemente de laobservó en los preescolares (2 a 4 años), y adoles- marca comercial utilizada previamente.centes y adultos jóvenes (15 a 49 años). El aumen-to se registró en forma de brotes en localidades Inmunogenicidad y eficacia clínicade 11 de las 23 provincias. (2003-2006). Ver Figu- Cada uno de los dos productos de dTpa apro-ras 3, 4 y 5. bados demostró seguridad e inmunogenicidad en adolescentes y adultos no inferior comparado con las vacunas existentes.2. Características de la vacuna Las concentraciones de anticuerpos alcan- zadas en adolescentes luego de un mes deVacunas acelulares aplicada una única dosis fueron no inferiores Agente inmunizante a aquellas obtenidas con 3 dosis de la vacuna Las formulaciones acelulares para adolescen- combinada utilizada en la edad pediátrica. 1tes y adultos contienen una dosificación menor mes posterior a la inmunización los títulos pro-tanto del componente pertussis (específicamente tectores ( 0,1 IU/mL) y la respuesta “booster”de la toxina pertussis) como del componente dif- fue semejante entre adolescentes que recibierontérico, comparadas con las formulaciones acelu- dT y dTpa. La eficacia protectora para contactoslares pediátricas. Por ello, y para diferenciarlas con casos índice fue del 88,7%.de las pediátricas, se las designa con letras mi- Ambas vacunas dTpa mostraron que las res-núsculas. puestas inmunes a la difteria y el tétanos no fue- (Las vacunas en su componente diftérico y ron inferiores a las respuestas producidas por dT.pertussis en dosificación adulto se designa d y ap En ambas vacunas dTpa, se observó respuestarespectivamente, y combinadas con tétanos se inmune para los antígenos de B. Pertussis Ambasdesignan dTpa). vacunas dTpa proporcionaría protección contra En 1981 se aprobaron las primeras vacunas la pertusis en personas mayores de 65 años deacelulares. edad. Las vacunas acelulares (Pa) pueden conteneralgunos de los siguientes componentes de Bordete- Indicaciones y esquemalla pertussis: TP (toxina pertussis), HAF (hemagluti- En el Calendario Nacional de Vacunación denina filamentosa), Pn (pertactina) y aglutinógenos la República Argentina se indican:de por lo menos dos tipos de fimbrias. • Vacuna pentavalente (difteria, tétanos, pertus- La vacunas acelulares aprobadas por AN- sis celular, Haemophilus influenzae b y hepatitisMAT que se pueden administrar a partir de los B) a los 2-4 y 6 meses de vida;siete años de edad, contienen un menor tenor de • Vacuna cuádruple (difteria, tétanos, pertussis| 30 | PRIORIDADES PARA LA INCORPORACIÓN DE VACUNAS AL CALENDARIO NACIONAL. Recomendaciones de la SAP

×