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Consejo genetico

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  • 1. CONSEJO GENÉTICO E Galán Gómez Profesor Titular de Pediatría. Consulta de Genética. Departamento de Pediatría. Hospital Materno-Infantil-Hospital Perpetuo Socorro. Facultad de Medicina. UEX. Badajoz. Galán Gómez E, Consejo genético. Protoc diagn ter pediatr. 2010;1:51-5.INTRODUCCIÓN y monografías básicas que nos recuerdan la mayor parte de estos conceptos2-5.Se han utilizado indistintamente los términosinformación, orientación, asesoramiento y Los 2 aspectos mas importantes del CG son laconsejo genético. Los términos consejo o ase- historia clínica y familiar y la exploración clínico-soramiento genético son los mas adecuados. diagnóstica. Estas 2 acciones parecen sencillas,Según la American Society of Human Genetics pero deben tenerse en cuenta diferentes aspec-“el Consejo Genético (CG) es un proceso de co- tos que pueden influir en el cálculo de riesgo.municación que trata de problemas humanosasociados con la producción o riesgo de pro- En lo que a la historia clínica se refiere, debe-ducción de un trastorno genético en una fami- mos siempre considerar el árbol genealógicolia”. La mejor definición para el CG, es aquella o familiar. A través del árbol genealógico po-que indica que “el CG es un proceso por el que demos saber si existe algún patrón heredita-un paciente o familiares del mismo con riesgo rio de alguna enfermedad en la familia, aun-de un trastorno que puede ser hereditario, son que en casos de mutaciones de novo, solo nosadvertidos de las consecuencias de dicho tras- queda el diagnostico clínico. El árbol genealó-torno, de la probabilidad de tenerlo y/o trans- gico y la historia familiar pueden orientarnosmitirlo y de la forma en que esto puede ser en la etiología del proceso que estamos valo-evitado o mejorado”. rando (Figura 1). En la historia clínica personal y familiar hay que considerar el periodo pre-De esta definición podemos deducir que las ta- natal, el periodo neonatal con el estado neo-reas que siempre debe cubrir el CG son el diag- natal, el periodo de lactancia donde se consi-nóstico del paciente, la historia natural de la derará la alimentación, la ganancia ponderal,enfermedad, el riesgo de recurrencia, el trata- los posibles signos neurológicos de alerta, losmiento y la prevención y planes para el futuro1. olores especiales de la orina y las posibles in- fecciones (sobre todo del sistema nervioso central [SNC]). Debemos tener presente laCONSEJO GENÉTICO. ASPECTOS PRINCIPALES historia evolutiva del paciente, considerando su salud general, el crecimiento y desarrolloEn la tabla 1 exponemos los aspectos que de- (físico y motor) y valorar el comportamiento yben considerarse en el CG. Estos son los aspec- personalidad.tos clásicos que siempre se han consideradoen el CG y de cada uno de ellos podríamos es- La exploración clínica tiene que ser ordenada ycribir mucho. Referimos a los lectores a textos sistematizada para evitar que se escapen pe- 51 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2010. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172
  • 2. Protocolos • Consejo genéticoqueños detalles. Tiene que ser una explora- individuo que las padece y no suelen preci-ción clínica general y además una exploración sar de una intervención médica ni quirúrgicadismorfológica (destinada a la búsqueda de inmediata) por los siguientes motivos:rasgos dismórficos). Además de los aspectos a) pueden servir como indicadores de unamorfológicos, tenemos que considerar ciertos morfogénesis alterada, b) pueden implicaraspectos de comportamiento y personalidad. defectos estructurales más serios, c) repre-En la genética clínica debemos tener siempre sentan un importante valor diagnostico de S.presente el llamado fenotipo comportamen- malformativos, y d) pueden ser la mínimatal. Así, en algunos síndromes que deben ser manifestación de un S. dominante.conocidos por el pediatra, existen ciertas acti-tudes que son muy características de los mis- Otro aspecto que tenemos que tener pre-mos y pueden sugerirnos el diagnóstico. Esto sente en el consejo genético son las Fenoco-sucede con la risa fácil, excesiva e inadecuada pias. Este es el fenómeno, por el cual ciertosen los pacientes con síndrome (S.) de Angel- factores ambientales producen diversos de-man, con los episodios de hiperexcitabilidad y fectos congénitos que imitan o remedan unbulimia en los pacientes con S. de Prader Willi síndrome genético. Entre ellos tenemos lay con el contacto hipersocial y familiar de los Talidomida que origina defectos de reduc-pacientes con S. de Williams-Beuren. ción de extremidades y otros defectos con- génitos que imitan tanto el S. de RobertsOtro aspecto de gran importancia para el CG (de herencia AR) como el S. de Holt-Orames conocer la naturaleza de los diversos de- (de herencia AD); la aminopterina (antago-fectos congénitos. Tenemos que tener pre- nista del acido fólico) que produce una seriesente los defectos congénitos menores6 (son de DC que imitan a la trisomía 18; los anti-aquellos que no ponen en peligro la vida del coagulantes dicumarínicos que dan lugar aTabla 1. Aspectos que deben ser considerados en el consejo genético. 1. Etapas del consejo genético: A) Historia. B) Árbol genealógico. C) Exploración clínica. D) Diagnóstico. E) Historia natural. F) Tratamiento y prevención. 2. Tipos de herencia: A) Herencia monogénica. B) Herencia poligénica. C) Patrones de herencia no mendelianos (imprinting genómico, disomia uniparental, herencia mitocondrial, mosaicismo germinal, mutaciones dinámicas). Herencia trialélica. 3. Penetrancia, expresividad, heterogeneidad y fenocopias. 4. Etiología de los defectos congénitos. Defectos congénitos menores. 5. Anomalías cromosómicas. 6. Embriofetopatías. 7. Estimación de riesgo de recurrencia. 8. Diagnóstico prenatal, tratamiento prenatal y opciones reproductivas. 9. Aspectos especiales (consanguinidad, infertilidad, gemelaridad, talla corta, genitales ambiguos, aspectos ético-legales, etc.). 52 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2010. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172
  • 3. Protocolos • Consejo genéticomanifestaciones clínicas que imitan a la Los estudios cromosómicos de alta resolucióncondrodisplasia punctata (herencia domi- (cariotipos de resolución de más de 550 bandasnante ligada al X); el misoprostol que imita y hasta 1.000-1.200 bandas), nos permiten lle-el cuadro clínico de la anomalía de Moebius gar al diagnostico en un gran número de pa-y el fluconazol que produce una serie de cientes con rasgos dismórficos y/o retraso men-manifestaciones clínicas que imitan el cua- tal (RM). Por todo ello, ante todo paciente condro clínico del S. de Antley-Bixler (de heren- rasgos dismórficos, defectos congénitos y/o RMcia autosómica recesiva). No debemos olvi- se deben realizar un estudio cromosómico dedar que todos estos fármacos son agentes alta resolución aunque tuviera realizado uno oambientales que pueden originar un cuadro más cariotipos (de resolución estándar) norma-clínico que imita un S. génico o cromosómi- les. Igualmente el desarrollo de las técnicas deco y por tanto no tienen riesgo de recurren- citogenética molecular, tales como la hibrida-cia. Este riesgo sí existiría si fuera un S. ge- ción fluorescente in situ (FISH) y la hibridaciónnético. genómica comparada (CGH) nos permiten el diagnóstico de anomalías cromosómicas crípti- cas (no visibles a la resolución del microscopioLOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y AVANCES óptico)7. Ello nos posibilita el diagnostico y porTECNOLÓGICOS PARA EL CONSEJO GENÉTICO tanto el CG en determinados pacientes cuyo cuadro clínico era de etiología incierta.Con los avances tecnológicos y molecularesque se han producido en los últimos años, es- Por otra parte, los nuevos hallazgos molecula-tos 2 pasos (historia familiar y exploración- res nos han mostrado la comprensión de ladiagnóstico) se han complicado, pues se de- heterogeneidad de locus (algunos S. son origi-ben tener presentes otros aspectos tales como nados por diferentes genes), la heterogenei-la Citogenética de alta resolución, la Citogené- dad alélica (diferentes mutaciones en un mis-tica molecular, los nuevos hallazgos molecula- mo gen pueden dar lugar a un cuadro clínicores y la Epigenética. diferente, como sucede en el caso de los S. deFigura 1. Información que puede obtenerse del árbol genealógico e historia familiar. Genealogía Antecedentes positivos Antecedentes negativos Monogénico Cromosomopatías Edad materna elevada: cromosomopatía Edad paterna elevada: mutaciones Consanguinidad: herencia AR Abortos: herencia dominante lig. al X: Poligénico Cromosomopatía balanceada Exposición a teratógenos: SAF, S. hidantoínico, S. warfarínico, etc. 53 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2010. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172
  • 4. Protocolos • Consejo genéticoCrouzon y Pfeiffer originados por mutaciones desarrollo, microcefalia progresiva, marchadiferentes en el gen FGFR2)8. En otras ocasio- atáxica, ausencia del lenguaje, convulsiones,nes, las mutaciones diversas de un mismo y episodios espontáneos de risa incontrola-gen dan lugar a un mismo síndrome. Todo es- da) que fue descrito en los años 80. Poste-te fenómeno está influenciado por la expresi- riormente el desarrollo de las técnicas cito-vidad variable de determinados procesos y genéticas permitió conocer que esta entidadpor la presencia de genes modificadores. Es- se debía en algunos casos a una microdele-tos nuevos avances moleculares nos han per- ción en la banda 15q11-q13. El desarrollo demitido comprender un nuevo tipo de heren- las técnicas moleculares nos ha permitidocia, la llamada herencia trialélica9. En una fa- conocer que existen otras diferentes causasmilia con afectados de S. de Bardet-Biedl de este síndrome (disomía uniparental pa-(SBB), se observaron tres mutaciones en dos terna, mutaciones de imprinting, mutacio-loci. En esta familia los no afectados tenían nes del gen UBE3A) y todavía existen casosdos mutaciones en el locus del SBB2, y los de origen desconocido.afectados tenían también las dos mutacionesen locus del SBB2 y una tercera mutación en Para terminar este protocolo queremos desta-el locus del SBB6. Luego se describieron más car 3 conclusiones: 1) elaborar un asesora-familias, documentando este modelo de he- miento genético adecuado a los conocimien-rencia trialélico (Figura 2). tos actuales es algo más complejo; 2) los pro- fesionales que dan el asesoramiento genéticoPor último, los nuevos hallazgos de la gené- necesitan una formación adecuada o formartica molécular nos han permitido compren- parte de un grupo multidisciplinario, y 3) hayder ciertos aspectos epigenéticos (son fenó- que comenzar a olvidar los aspectos clásicosmenos no mutacionales, como la metilación del asesoramiento genético, para adaptarlo ay la modificación de histonas, que modifican los conocimientos actuales, porque hoy día,la expresión de un gen). Así sucede con el S. no siempre un mismo síndrome tiene el mis-de Angelman (caracterizado por retraso del mo riesgo para todas las familias.Figura 2. Herencia trialélica. S de Bardet Biedl. Significado de las abreviaturas: bb2: alelo del locus bb2 nor-mal; bb6: alelo del locus bb6 normal; BB2: alelo del locus bb2 mutado; BB6: alelo del locus bb6 mutado No afectados, homocigoto Afectados con 3 Normales sin mutaciones para una mutación alelos mutados bb6 bb6 bb6 bb6 BB2 BB2 bb6 BB6 bb2 bb2 BB2 BB2 54 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2010. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172
  • 5. Protocolos • Consejo genéticoBIBLIOGRAFÍA 6. Cohen MM. Minor anomalies. In: The Child with multiple birth defects, 2.nd ed. New York:1. Nelly TE. Clinical Genetics and genetics Counse- Oxford University Press; 1997. p. 55-63. ling. Year Book Medical publishers. 2.nd ed. Chi- cago; 1986. 7. Galán Gómez E. Aplicaciones del laboratorio de citogenética a la Clínica. Pediatr Integral.2. Delgado A. Consejo Genético. Grandes Síndro- 2002;9:820-30. mes en Pediatría Volumen n.º 11. Bilbao: Uni- versidad del País Vasco; 1999. 8. Wang JE. Genetic Etiologies of craniosynosto- sis. In: Mooney MP, Siegel MI (eds.). Understan-3. Delgado A. Cromosomopatías. Grandes Síndro- ding craniofacial anomalies. The etiopathoge- mes en Pediatría. Volumen n.º 10. Bilbao: Uni- nesis of craniosynostoses and facial clefting. versidad del País Vasco; 1998. New York: Wiley-Liss; 2002. p. 125-46.4. Delgado A. Patología Prenatal. Grandes Síndro- 9. Katsanis N, Eichers ER, Ansley SJ, Lewis RA, Kay- mes en Pediatría. Volumen n.º 7. Bilbao: Uni- serili H, Hoskins BE et al. BBS4 is a minor contri- versidad del País Vasco; 1998. butor to Bardet-Biedl syndrome and may also participate in triallelic inheritance. Am J Hum5. Harper PS. Practical Genetic Counseling. Butter- Genet. 2002;71:22-9. worth-Heinemann, 5.th ed. Oxford, 1998. 55 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2010. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

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