Este documento describe el estado confusional agudo o delirium. Define el delirium como un cuadro mental agudo causado por factores orgánicos que afecta la cognición y atención. Explica los criterios diagnósticos, factores de riesgo, cuadro clínico, tratamiento no farmacológico y farmacológico del delirium. El tratamiento principal es identificar y tratar las causas subyacentes.

1. Estado confusional agudo
(Delirium)
CURSO de ASISTENTE GERIATRICO
Hogar de Ancianos ‘San José’
Docente: Adalberto Pizarro
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305

2. Delirium: Definición
Es un cuadro mental agudo que afecta
a la cognición y la atención, causado
por diversos factores orgánicos
Conocido desde Hipócrates, y bien
descrito desde el siglo XVI
Ha recibido muchos nombres
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3. Delirium: criterios diagnósticos
I. Alteración del nivel de conciencia
(menor claridad de percepción del
entorno) asociada a una menor
capacidad de enfocar, mantener o
desviar la atención
DSM - IV
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4. Delirium: criterios diagnósticos
II. Deterioro cognitivo (como pérdida de
memoria, desorientación o trastorno del
lenguaje) o aparición de un trastorno
perceptivo que no pueda explicarse
mejor por una demencia preexistente,
establecida o en evolución
DSM - IV
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5. Delirium: criterios diagnósticos
III. Aparición de la alteración en un plazo
de tiempo breve (generalmente horas o
días) y tendencia a un curso fluctuante
a lo largo del día
DSM - IV
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6. Delirium: criterios diagnósticos
IV. Evidencia de la historia, la
exploración o las pruebas diagnósticas
de que la alteración está causada por:
a. Un problema médico general
b. Una intoxicación o efecto secundario
c. Un síndrome de abstinencia
d. Factores múltiples
DSM - IV
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7. Delirium
Prevalencia en ancianos
Presente en el 11 al 24% en el
momento del ingreso hospitalario
Aparece en el 5 al 35% durante el
ingreso
En el 10 al 60% de los postoperatorios
Apenas hay datos en atención primaria
Elevada prevalencia en residencias
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8. Delirium: Problemas
! A pesar de su elevada prevalencia,
muchas veces pasa desapercibido
(hasta el 50% de los casos)
! Esto sucede especialmente en el
subtipo hipoactivo
! Cuando se diagnostica correctamente,
a menudo no se registra en la historia
Los ancianos no “se demencian” bruscamente
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9. Delirium: Cuadro clínico
Alteración del nivel de conciencia y de
la atención, fluctuante
Trastornos en la esfera cognitiva
(memoria, lenguaje, orientación…)
Alteraciones perceptivas (ilusiones,
alucinaciones, falsos reconocimientos..)
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10. Delirium: Cuadro clínico
Alteraciones emocionales (ansiedad,
depresión, euforia, irritabilidad, miedo)
Estados crepusculares, trastorno del
ritmo sueño-vigilia
Los cambios de estado se suceden
rápidamente a lo largo del día
Son raros los síntomas neurológicos
focales
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11. Delirium: Cuadro clínico
Los signos y síntomas somáticos son
más frecuentes en ancianos:
– Incontinencia
– Alteraciones de la marcha
– Afasia, trastorno del lenguaje
– Temblor
– Taquicardia, hipertensión, sudación...
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12. Subtipos de delirium
(según la actividad psicomotriz)
Hiperactivo (15%)
Hipoactivo (20%)
Mixto hiper e hipoactivo (50%)
Inclasificable (15%)
Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 1992
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13. Delirium: Curso clínico
Depende de la causa del mismo
Puede durar días y hasta semanas
Pueden persistir síntomas aislados
Más riesgo de estancias hospitalarias
prolongadas, deterioro funcional e
ingreso en residencia
Mortalidad del 10 al 65%
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14. Delirium y demencia
La demencia es un frecuente factor de
riesgo
Muchos (hasta el 55%) desarrollan más
adelante una demencia
No puede diagnosticarse una demencia
hasta haber pasado de 3 a 6 meses del
inicio del delirium
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15. Delirium y depresión
El delirio hipoactivo puede simular una
depresión (humor triste, ideas de
muerte, apatía, retardo del lenguaje…)
Hasta el 42% de los ancianos
hospitalizados con sospecha de
depresión tienen un delirium
Farrell KR et al. Arch Intern Med, 1995
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16. Fisiopatología del delirium
Disminuye la actividad de diversas vías
colinérgicas
Exceso relativo de dopamina
Aumenta la actividad gabaérgica
Probable implicación de serotonina,
corticoides, opioides e histamina
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17. Deliriun: Factores predisponentes
Edad avanzada
Demencia, otras enfermedades del SNC
Enfermedades severas
Alteraciones metabólicas y electrolíticas
Medicamentos psicoactivos, alcohol
Infecciones
Cirugía reciente
Lesiones, traumatismos
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18. Modelo multifactorial del
delirium
Factores
predisponentes
Factores
precipitantes
Vulnerabilidad alta
Vulnerabilidad baja
Agresión más severa
Agresión menos severa
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19. Delirium: Factores predisponentes
Pérdida de visión
Enfermedad severa
Deterioro cognitivo
Tasa urea/creatinina elevada
Riesgo bajo (ninguno) - 3%
medio (uno o dos) - 16%
alto (tres o cuatro) - 32%
Inouye SK et al. Ann Intern Med 1993
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20. Delirium: Factores precipitantes
Restricciones físicas
Malnutrición
Adición de más de tres medicamentos
Sonda vesical
Sucesos yatrogénicos
Riesgo bajo (ninguno) - 4%
medio (uno o dos) - 20%
alto (tres o más) - 35%
Inouye SK et al. JAMA 1996
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21. Predicción del riesgo de delirium
Riesgo (% /100
personas/día)
Alto Medio Bajo
Bajo
Alto
Medio
20
15
10
5
0
Riesgo basal
(predisponentes)
Riesgo por precipitantes
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 5S03K05 Inouye. JAMA 1996

22. Etiología del delirium
Se identifica al menos una causa en el
80 a 95% de los casos
Con mucha frecuencia es multifactorial
Debe entenderse el delirium como un
síndrome en el que debe investigarse la
etiología
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23. Delirium: Causas más frecuentes
en el anciano
Infecciones: urinaria, neumonía
Intoxicación o abstinencia a
medicamentos con efecto en el SNC
Hipoxia (EPOC, ICC)
Cirugía
Enfermedades neurológicas
Deprivación o sobrecarga sensorial
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24. Causas de delirium
Neurológicas: demencia, ictus,
crisis, subdural, TCE, infecciones...
Cardiopulmonares: IAM, ICC, TEP,
neumonía, EPOC, hipoxia...
Gastrointestinales: encefalopatía
hepática, impactación fecal...
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25. Causas de delirium
Genitourinarias: uremia, infección,
retención urinaria severa...
Infecciosas: potencialmente
cualquiera
Metabólicas: trastornos electrolíticos,
malnutrición, deshidratación, hiper/
hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia...
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26. Fármacos que causan delirium
Practicamente cualquiera, incluyendo
– Psicotropos, sedantes
– Hipnóticos, opiáceos
– Alcohol
– Anticolinérgicos, antiparkinsonianos
– Anestésicos
– Sin receta, venenos, drogas...
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27. Delirium: Actitud diagnóstica
Historia
– Obtenerla del paciente y los cuidadores
– Revisar uso de medicamentos, alcohol…
– Buscar precipitantes/predisponentes
Exploración
– Valorar el estado mental
– Exploración física y neurológica cuidadosa
– Buscar signos de causas frecuentes
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28. Delirium: Actitud diagnóstica
Pruebas complementarias básicas
– SS, SO, BQ, GAB / oximetría
– Rx tórax, ECG
Otras pruebas adicionales
– Paneles de tóxicos
– EEG. TC o RM craneal
– Examen del LCR
– Otras: TSH, Mg, VIH, hemocultivos...
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29. Diagnóstico diferencial
Delirium Demencia Depresión
Inicio Agudo Insidioso Variable
Orientación Alterada Alterada Intacta
Memoria a
Alterada Alterada Intacta
corto
Atención Alterada Variable Intacta
Alucinaciones Frecuentes Infrecuentes Raras
Duración Corta Crónica Variable
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30. Tratamiento del delirium
El tratamiento del delirium es el
de las causas subyacentes
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31. Delirium:
Tratamiento no farmacológico
Mejorar el ambiente
– Uso de gafas y audífonos
– Papel y lápiz si no puede hablar
– Ventana en la habitación
– Luz nocturno
– Objetos familiares
– Evitar sobreestímulos o deprivación
– No juntar dos pacientes delirantes
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32. Delirium:
Tratamiento no farmacológico
Proporcionar confort
– Control del dolor
– Actividad física (evita: condicionamiento,
úlceras, mejora la orientación)
– Orientación día / noche
– No interrumpir el sueño nocturno
– Nutrición adecuada
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33. Delirium:
Tratamiento no farmacológico
Soporte psicosocial
– Continuidad del equipo que atiende
– No hablar del paciente cerca de él
(malinterpretaciones)
– Soporte familiar suficiente
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34. Delirium:
Restricciones físicas
Sólo deben usarse si hay un riesgo
evidente e incontrolable con otras
medidas para el paciente
Aumentan el riesgo de fracturas,
pueden agravar el delirio y la agitación
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35. Delirium:
Tratamiento farmacológico
Usar sólo en síndromes de abstinencia
o si hay riesgo a la seguridad del
paciente
Antipsicóticos: haloperidol oral, IM, SC
Benzodiazepinas: lorazepam
(midazolam)
Riesgo de agitación paradójica o
perpetuación del delirio
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