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  • 1. Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río CASOS CLÍNICOS Infección por Virus Herpes Simple en el paciente pediátrico quemado: reporte de 2 casos y revisión bibliográfica Drs. Pilar Covarrubias1, Valentina Broussain 2, Alvaro Weibel 2, Italia Caprile1, Carolina Correa1 y Sergio Silva3, 4 1 Unidad de Plástica y Quemados, Hospital de Niños Dr. Roberto del Río 2 Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Pontificia Universidad Católica de Chile 4 Dermatología, Hospital de Niños Dr. Roberto del RíoResumen controversial. Se recomienda su uso en forma Introducción: Se describe que en niños sistémica y al momento del diagnóstico, Lasquemados la infección por virus herpes simple complicaciones pueden ser locales: retardo en la(VHS) tendría una incidencia de un 25%. Se han curación, profundización de la quemadura, pérdidadescrito complicaciones locales y sistémicas de de injertos cutáneos y hasta infección de la zonagran severidad en casos en que el diagnóstico no dadora; y sistémicas, poco frecuentes, pero de granes oportuno y que no exista terapia farmacológica severidad. Sin embargo, otros autores plantean queantiviral. dicha infección herpética, por sí misma, no Objetivo: Presentar 2 casos clínicos de repercutiría en la severidad de la quemadura,pacientes quemados que durante la evolución de mortalidad, ni en los días de hospitalización, esus quemaduras cursan con una sobreinfección por incluso proponen no tratarlas.VHS sobre piel quemada en la cara. Es importante Conclusión: A diferencia de la literatura,reconocer dichas lesiones, tratarlas oportunamente nuestra incidencia es muy baja. Es importantey diferenciarlas de infecciones bacterianas reconocer las lesiones, ya que estas se presentanhabituales que necesitan tratamiento sobre piel dañada, y saber diferenciarlas deabsolutamente diferente. infecciones por otros agentes que necesitarían de Pacientes: Los casos corresponden a un tratamiento antibiótico y no antiviral. Coincidimoslactante mayor y un preescolar que cursando su con la bibliografía en que son pacientessegunda semana de evolución post quemadura, inmunocomprometidos, por tratarse de quemaduraspresentaron lesiones herpéticas sobre quemaduras extensas (7 y 47% de la superficie corporaltipo A en cara que estaban en vías de quemada) y presentar patologías concomitantes.epidermización. Uno de los casos se confirmó con Por esto creemos que debe recibir terapiainmunofluorescencia directa. Ambos casos se farmacológica para evitar complicacionestrataron con Aciclovir local y sistémico, sistémicas y posibles secuelas estéticas ycontrolándose adecuadamente la infección, sin funcionales, especialmente en cara. Destacamospresentar complicaciones atribuibles al VHS, con que las lesiones herpéticas se presentaronregeneración ad integrum de la piel dañada de principalmente sobre quemaduras superficiales, adicha zona. diferencia de lo publicado por otros autores. Discusión: Las infecciones por VHS enpacientes quemados son casi exclusivamente por Palabras clave: Infección quemaduras, virusVHS-1. La clínica no es siempre la más típica por herpes simple.encontrarse sobre piel quemada lo que dificulta eldiagnóstico, así como el diagnóstico diferencial coninfecciones por otros agentes. Los factores de Introducciónriesgo asociados son: intubación endotraqueal,quemaduras en cabeza y cuello, días de la El virus herpes simple (VHS) pertenece a lahospitalización, grandes quemados y quemaduras familia Herpesviridae, junto con el virus herpesintermedias. La terapia con aciclovir es zoster (VHZ) y el citomegalovirus (CMV). Se han 18 Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-0918
  • 2. Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de NiñosDepartamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríodescrito 2 tipos de VHS: tipo 1, presente en Caso 1infecciones periorales muco cutáneas; y tipo 2,asociado a infecciones en genitales. La presencia Preescolar de 2 años 10 meses de edad,de VHS-1 en adultos es muy alta. El 85% de la previamente sano, sufre accidente en el hogar. Sepoblación en EEUU es seropositiva para VHS-1 (1). derrama líquido caliente (cazuela) sobre cabeza,Su frecuencia es aún mayor para grupos de tronco y extremidades inferiores, resultando conpacientes inmunocomprometidos, con antecedente quemadura 47% A, AB y B, lo que constituye unde exposición solar, cirugías oro faciales, gran quemado. Se hospitaliza en Unidad deprocedimientos dentales o quemados. Cuidados Intensivos. Cursa los primeros días con gran inestabilidad hemodinámica, con síndrome de Su forma común de presentación clínica es distrés respiratorio agudo y colonización traquealen agrupaciones de vesículas o vesículo-pústulas por Streptococcus pneumonie. Recibe múltiplesque luego evolucionan a úlceras y costras y, por lo transfusiones, se conecta a ventilación mecánica,general, no dejan secuelas estéticas. Se puede requiere intubación endotraqueal cada vez que espresentar como una primoinfección que ocurre más intervenido quirúrgicamente e instalación de catéterfrecuentemente en niños y que tiende a ser más venoso central y de sonda Foley® uretral.agresiva, o como una reactivación, ya que, una vez Dentro de este contexto, y habiéndoseacaecida la infección primaria, el VHS permanece determinado una quemadura tipo A en la cara, alen estado de latencia en las raíces dorsales y en el quinto día de hospitalización llama la atención queganglio trigeminal, volviendo a activarse en estados las lesiones en cara no cicatricen. Se indicade inmunosupresión, como estrés o enfermedad. curación con ungüento de polimixina B y bacitracina. Con curva febril en ascenso, y a nueve Se ha descrito, en estudios prospectivos, días de su accidente, se describen lesionesque la incidencia de infecciones por VHS, CMV o vesículo-costrosas en cara. Se sospecha deambos, en pacientes quemados sería de 52% (2), y infección por VHS, por lo que se inicia tratamientomás específicamente, en niños quemados la con aciclovir, pero es suspendido inmediatamente,infección sólo por VHS tendría una incidencia de un debido a dudas en el diagnóstico. Dos días25% (3, 4). después se describen lesiones vesiculares en la Se ha demostrado que el paciente comisura labial, labios, frente y mejillas (Figuras 1 yquemado se manifiesta como un inmuno- 2). Se decide reiniciar aciclovir en dosis de 1500comprometido, por lo en la etapa aguda existe el mg/m². Al día siguiente, fue visto por dermatólogos,riesgo no sólo de contraer infecciones de todo tipo: quienes refieren que la historia y clínica sonvirales, bacterianas o fúngicas, sino además esto sugerentes de infección herpética, que se dapermitiría la reactivación de estados latentes (2, 5). frecuentemente en pacientes con inmunodepresión. Para algunos centros, si no se tratan Evoluciona con lesiones costrosas pequeñasfarmacológicamente pacientes quemados dispersas. Finalmente completa 16 días deinfectados con VHS, existe el riesgo que presenten tratamiento antiviral endovenoso y regeneracióncomplicaciones locales o sistémicas. Sin embargo, cutánea facial completa.estudios recientes proponen no tratarlos ya que lascomplicaciones son extremadamente infrecuentes.Objetivo Dar a conocer dos casos clínicos depacientes quemados que durante la evolución desus quemaduras cursan con una sobreinfección porVHS sobre piel quemada de la región facial. Sepresenta dada la importancia de saber reconocerdichas lesiones, tratarlas de forma oportuna ydiferenciarlas de otras infecciones habituales comoestreptococo, estafilococo e incluso por hongos,que necesitan tratamiento absolutamente diferente. Figura 1. Caso 1 en su 9° día de evolución. 19Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-0918
  • 3. Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de NiñosDepartamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río Caso 2 Lactante mayor de 1 año 7 meses de edad, con antecedente de síndrome bronquial obstructivo recurrente, sufre Quemadura A y AB 7% en cara, cuello, tórax y hombro derecho al volcarse agua caliente. Al ingreso se realiza aseo quirúrgico en pabellón, donde se describe que en la cara presenta grandes flictenas que se destechan y cubren con ungüento de polimixina B y bacitracina. Cursa con descompensación respiratoria confirmándose neumonía e indicándose Penicilina Sódica endovenosa. Evoluciona favorablemente con respecto a su sintomatología respiratoria, pero persiste febril. Figura 2. Caso 1, en su 11º día de evolución. Mientras tanto la quemadura de cara evoluciona favorablemente hasta el cuarto día de hospitalización, cuando se describe que la lesión Durante los siguientes días evoluciona continúa en su mayoría tipo A, pero con pequeñastórpidamente con respecto a su condición general, áreas AB. Al octavo día de hospitalización sepero logra recuperarse de una serie de patologías, encuentra la cara sana casi en un 100%, el día 9 seentre ellas: sepsis por Cándida albicans, detalla que existen áreas aún cicatrizando y se dejacolonización de injertos por Pseudomonas con tratamiento anti estafilocócico tópicoaeuroginosa e infección de éstos por Cándida mupirocina El día 10 aparecen lesiones máculo-albicans y laringitis post extubación. Además se le papulares costrosas, se solicita interconsulta arealizan más de 10 intervenciones quirúrgicas para dermatología, y se toma inmunofluorescenciacubrir las zonas de quemaduras profundas. A los 28 directa. Destaca que existen áreas de eritema,días post-quemadura se traslada al servicio de escaso edema y erosiones pequeñas confluentes,quemados para completar reposición de cobertura de borde neto en mejilla derecha, región cervicalcutánea que se logra en un 99%. (Figura 3) derecha y con leve compromiso del dorso nasal,Completa tratamiento de fase aguda, siendo dado párpado superior derecho y con costras en lade alta a los 43 días de hospitalización, para iniciar comisura labial, sin lesiones en la mucosa oral. Setratamiento de rehabilitación. diagnostica VHS facial, se indica aciclovir 60 mg/k/día endovenoso por 7 días y se confirma diagnóstico con inmunofluorescencia positiva para virus herpes simple tipo 1. A los dos días de tratamiento se constata mejoría clínica con lesiones más circunscritas y en regresión. Al término del tratamiento indicado se observa la cara completamente sana. Se completa la cobertura cutánea a los 19 días y es dado de alta para tratamiento de rehabilitación. Discusión Todos los trabajos publicados refieren que las infecciones por VHS en pacientes quemados se producirían casi exclusivamente por el tipo 1. En la mayor parte de los casos las lesiones Figura 3. Caso 1 evoluciona con lesiones herpéticas cutáneas ocurren en la segunda semana costrosas pequeñas dispersas, para finalizar con post quemadura, entre los días 7 a 21 (1, 3, 6). regeneración cutánea facial completa Destaca que, comúnmente, estos pacientes 20Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-0918
  • 4. Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de NiñosDepartamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríopresentan, previa a la aparición de lesiones y las mucosas. Por otro lado se ha demostrado quecutáneas, fiebre elevada. existe una alteración en la respuesta inmune La presentación clínica no es siempre la celular, ya que se ha detectado que en pacientesmás típica, con vesículo- pústulas agrupadas, lo con quemadura térmica, la presencia de citoquinasque dificulta no sólo el diagnóstico y rápido tipo II actuaría inhibiendo la generación de linfocitostratamiento, sino también el diagnóstico diferencial. T tipo 1, esenciales en el mecanismo defensivoEn ocasiones se puede manifestar como pequeñas antiviral (9). Todo esto facilitaría el desarrollo de laúlceras hemorrágicas uniformes, pápulas infección viral a nivel local, ya que las zonasmonomórficas, pápulo-vesículas, pústulas o quemadas representan las regiones máslesiones con bordes costrosos (1, 7). Los vulnerables y menos protegidas; y a nivel sistémico,diagnósticos diferenciales planteados frente a este ya que por diseminación sanguínea del virustipo de lesiones son el VHZ y la formación de podrían presentarse severas infecciones viscerales.ampollas producto de la propia quemadura (8). En La confirmación diagnóstica se realiza anuestra experiencia, creemos que algunas lesiones través de la demostración de la presencia del virus,pueden semejar además infecciones de la con cultivos virales, o bien, por evidencia serológicaquemadura por otros agentes microbianos como con titulación de anticuerpos por ELISA.estreptococo o estafilococo, e incluso infecciones La terapia farmacológica con aciclovir esmicóticas, ya que al darse sobre tejido dañado, algo controversial. La mayoría de los autorescomo lo es una quemadura que ha comenzado ha recomienda el uso de este medicamento en formacurar a partir de la capa basal de la epidermis, sistémica, y al momento del diagnóstico, en eladquieren otras características clínicas, lo que se paciente quemado (5), sobre todo si se trata de unapudo observar en ambos casos. En el primero se infección primaria en un paciente inmunodeprimido.suspende el tratamiento que se indica inicialmente La dosis más utilizada es de 15 mg/kg/día por 7 apor dudas diagnósticas, y en el segundo caso se 10 días, pero no existen aún pruebas suficientes deinicia tratamiento antiestafilocócico, que claros beneficios con este tratamiento (1, 3, 6). Seposteriormente se cambia a terapia antiviral. cree que acortaría el curso de la enfermedad, lo que se ha demostrado en infecciones cutáneas La infección primaria por VHS tiende a ser herpéticas en la población general. Además se creede mayor agresividad en el huésped. La que podría evitar las graves complicacionesprevalencia de exposición a VHS aumenta con la sistémicas. Bourdarias et al publicó 11 casosedad, por lo que en pacientes pediátricos existe clínicos de quemados con infección por VHS a losmayor probabilidad de una primoinfección (2, 3). cuales no se les administró aciclovir y ninguno de Los factores de riesgo que más se han ellos presentó complicaciones sistémicas atribuiblesasociado a pacientes quemados con infección al virus (6). El tratamiento tópico es de mayorcutánea por VHS se repiten en varias incertidumbre, pero se usa generalmente comopublicaciones, estos serían: pacientes con terapia coadyuvante al tratamiento sistémico.intubación endotraqueal, quemaduras en cabeza ycuello (ya que el virus en estado de latencia reside Las lesiones cutáneas herpéticas siempreen el ganglio trigeminal), mayor cantidad de días de curan, según algunos autores, si se reconocen y sehospitalización y grandes quemados (ya que tratan a tiempo. (1, 2, 6, 7)tendrían una mayor alteración inmunitaria) (1, 2, 6). Se han reportado complicaciones, tantoCon respecto a la profundidad de la quemadura, locales como sistémicas, producto de la infecciónalgunos autores postulan que el VHS se presenta viral. A nivel de la quemadura produciría un retardomás comúnmente en quemaduras de profundidad en el proceso de curación en alrededor de 7 días enintermedia, porque serían estas las áreas con comparación al resto de las áreas quemadas demayor actividad regenerativa epidérmica (3). Kagan igual profundidad, en pacientes que no fueronet al describe que el VHS se asociaría más a tratados farmacológicamente (6). Además, podríaquemaduras profundas. Sin embargo, nuestros llevar a profundización de la quemadura, pérdida decasos se dieron en quemaduras superficiales. (2) injertos cutáneos (1) y hasta infección por el mismo El paciente quemado se encuentra en un virus de la zona dadora (3, 4).estado de inmunosupresión debido a una serie de Estudios de más larga data describenfenómenos relacionados. Por un lado, existe una severas complicaciones sistémicas, incluso condestrucción de las barreras defensivas como la piel casos fatales, producto de la diseminación hacia 21Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-0918
  • 5. Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de NiñosDepartamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríootros órganos como necrosis hepáticas y de las que muchos estudios refieren que lasglándulas suprarrenales, traqueobronquitis complicaciones son poco frecuentes, pero de grannecrotizante, neumonitis y encefalitis. Kagan et al gravedad, por lo que se justifica plenamente el usoreportó una correlación significativa en pacientes de aciclovir como tratamiento sistémico. Además,con infección por VHS y sepsis bacteriana (2). Sin creemos que es importante coadyuvar en formaembargo, existen otros autores que indican que la local ya que la literatura demuestra que en aquellosinfección herpética por sí misma no repercutiría en pacientes no tratados hubo un retardo en los díasla severidad de la quemadura, mortalidad, ni en los de curación con la consiguiente secuela estética.días de hospitalización (1, 2, 3, 7). En relación al diagnóstico diferencial,Conclusión volvemos a insistir en la importancia de distinguir estas infecciones de lesiones por agentes En relación a la incidencia, en nuestra bacterianos que necesitarán la instauración rápidaexperiencia la infección por VHS sobre quemaduras de tratamiento antibiótico sistémico. Por último,es muy baja, encontrando sólo 2 casos en los destacamos que esto puede ser de ciertaúltimos 2 años. No sabemos si esto se debe a un complejidad, ya que incluso nuestros pacienteserror diagnóstico y se esté tratando como otro tipo fueron controlados por especialistas, y en ambosde infección o si nuestra incidencia sea menor a la casos hubo dudas en el diagnóstico, retrasandodescrita. momentáneamente el tratamiento. En relación a la clínica, nuestros casosresultan ser bastante representativos, en algunos Nota: Las fotos que aparecen en este artículoaspectos, al compararse con otros casos fueron autorizadas por la madre de la paciente.publicados, destacando que se trata de pacientespediátricos, uno de ellos gran quemado, que Referencias.presentan lesiones herpéticas sobre quemaduras 1. Fidler P., Mackool B., Schonfeld D., Malloy M.,faciales, que se presentan en el curso de su Schulz J., Scheridan R. Incidence, outcome andsegunda semana de evolución postquemadura y long-term consequences of HSV type 1que se manifiestan febriles en los días previos. reactivation presenting as a facial rush inAdemás, se constata una demora en los días de intubated adult burn patients treated withcuración y que las lesiones no manifestaron acyclovir. J Trauma 2002; 53 (1): 86-9.secuelas cutáneas ni hubo compromiso visceral. 2. Kagan R., Naraqi S., Matsuda T., Jonasson O.Coincidimos también en que probablemente se Herpes simplex virus and cytomegalovirustrate de pacientes con depresión inmunológica ya infections in burned patients. J Trauma. 1985;que ambos pacientes quemados presentan 25(1): 40-5.importantes patologías asociadas como neumonía, 3. McGill S., Cartotto R. Herpes simplex virussepsis por cándida, etc. A diferencia de la literatura infection in a paediatric burn patient: case reportencontrada en que sólo se describen este tipo de and review. Burns. 2000; 26(2): 194-9.infecciones sobre quemaduras intermedias o 4. Meuli M., Lips U., Nadal D. A toddler with burns,profundas, ambos pacientes presentan quemaduras stomatitis, and skin graft loss Burns. 2000; 26(7):faciales superficiales. 625-27. 5. Nikkels A., Pierard G. Treatment of Con respecto a la forma de diagnóstico, mucocutaneus presentations of herpes simplexsabemos que idealmente se debió realizar la virus infections. Am J Clin Dermatol. 2002; 3(7):confirmación diagnóstica en ambos casos, aunque 475-87.la forma de presentación y evolución de las 6. Bourdarias B., Perro G., Cutillas M., Castede J.,lesiones fue bastante típica. Otro aspecto que se Lafon M., Sanchez R. Herpes simplex virusdebió considerar fue el de evaluar y consignar por infection in burned patients: Epidemiology of 11anamnesis la historia previa de gingivoestomatitis cases. Burns 1996; 22(4): 287-90.herpética en el paciente, o en sus familiares 7. Sheridan R., Schulz J., Weber J., Ryan C.,directos. Pasternack M., Tompkins R. Cutaneous herpetic Con respecto al tratamiento, si se debe infections complicating burns. Burns 2000; 26(7):tratar o no con terapia antiviral, creemos que, por 621-24.una parte se trata de pacientes inmunodeprimidos y 22Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-0918
  • 6. Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de NiñosDepartamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río8. George E., Schur K., Baird E., Mills S., Brown T., using IL-2 and soluble IL-4 receptor on herpes Muller M. Recurrent herpes simplex virus within simplex virus Type 1 infection in human-SCID autologous graft and healed burn scar: a case chimera model of thermal injury. Clin Inmunol. report. Burns. 2004; 30 (8): 861-3. 2002; 105 (3): 363-70.9. Katakura T., Kobayashi M., Fujita K., Herndon D., Pollard R., Suzuki F. A combination therapy 23Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-0918