Unidad III - toxicología
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  • 1. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIUnidad IIIIntoxicaciones iatrogénicas: Aspirina.Intoxicaciones domésticas e infantiles: Hidrocarburos, Ácidos yÁlcalis cáusticos, Blanqueadores líquidos (lavandina, detergentes,limpiadores domésticos, pinturas pegamentos). Psicofármacos,Aminas despertadoras, Antidepresivos, Xantinas, Opiáceos,Digitálicos.Intoxicaciones con sustancias alimenticias: hongos y plantasGases y Vapores Cáusticos: Cloro. Ácido muriático.Intoxicaciones IatrogénicasAnalgésicos 1. Ácido acetilsalicílico : Acetilsalicilato de lisina, Ácido salicílico (salsalato), Diflunisal, Salicilamida, Salicilato de dietilamina, Salicilato de metilo, Salicilato de sodio. 2. Antiinflamatorios no esteroideos: Aclofenac, Diclofenac, Fenbufen, Fenoprofen, Fentiazac, Flurbiprofen, Ibuprofeno, Indometacina, Ketoprofeno, Naproxeno, Pirprofén, Sulindac, Suprofén, Tolmetín, 3. Paracetamol1. Ácido acetilsalicílicoIntroducción: La intoxicación por AAS es la causa mas frecuente de intoxicaciónmedicamentosa en la infancia, debido a su sabor agradable, dulce; a que se expende enenvases fácilmente manipulables o violables por los niños, es de venta libre, por lo que no esconsiderado un medicamento, tiene una gran difusión, sobre todo en los últimos años. Entrelas causas iatrogénicas se debe a su administración indiscriminada y dosificaciónincorrecta. Se trata de sustancias derivadas del ácido salicílico, producto de lahidroxilación del ácido benzoico, sintetizado en 1860 (Sauce). Se han empleado desde hacemás de cien años con fines antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos. Son ácidos débilesy sus sales orgánicas son de bajo peso molecular (Figura 1). Cada comprimido de aspirina infantil, de las distintas marcas comerciales poseen entre 80 a 100 mg de AAS y la aspirina del adulto 500 mg. Dosis terapéutica: 30 a 50 mg/ kg/ día, pudiendo indicarse dosis de 80 a 100 mg/Kg/día en pacientes con fiebre reumática y/o artritis reumatoide. Epidemiología: Los analgésicos no opiáceosparticipan en un 10 a un 30 % de las intoxicaciones medicamentosas descritas en las últimasdécadas. 1
  • 2. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIILa aspirina ocupó el primer lugar del grupo desde mediados de los años „80, pero en losúltimos 5 años ha sido desplazada por el paracetamol.La mayoría de las intoxicaciones agudas se deben a las intoxicaciones accidentales en niños,ya sea debido a una ingestión por parte del propio niño o a una sobredosificación por partede la familia, son de difícil diagnóstico.Acción farmacológica: Analgésica, antitérmica, antiinflamatoria, inhibe lasprostaglandinas y es antiagregante plaquetario.Mecanismos de acción:  Sobre la fosforilación oxidativa mitocondrial: Desacoplamiento que bloquea el paso de ADP a ATP determinando:  disminución en la síntesis de ATP  aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2  hipertermia A dosis más altas: inhibición de las deshidrogenasas con:  disminución del consumo de O2  disminución de las oxidaciones celulares  formación de ácidos orgánicos e interferencia con el ciclo de Krebs  Sobre el metabolismo de los hidratos de carbono: hiperglucemia por estímulo suprarrenal con glucogenólisis hepática hipoglucemia en niños y diabéticos  Sistema nervioso central: estimulación directa con alteraciones neurosensoriales estimulación respiratoria bulbar con polipnea e hiperventilación vómitos de origen central  Equilibrio ácido-base alcalosis respiratoria por hiperventilación acidosis metabólica por acumulación de ácidos orgánicos, los propios metabolitos de la aspirina y los derivados de las alteraciones metabólicas alcalosis metabólica a causa de los vómitos acidosis respiratoria por depresión respiratoria deshidratación por la hiperventilación, la hipertermia, los vómitos y la eliminación renal de bicarbonatos y alteraciones iónicas diversas.  Alteraciones de la hemostasia Aumento de la fragilidad capilar Disminución de la agregación plaquetaria Descenso del tiempo de protrombina por disminución del factor VIIEstas alteraciones se ponen de manifiesto a dosis terapéuticas a largo plazo, más que en lasintoxicaciones agudas.Toxicocinética: Absorción digestiva buena. También se han descrito intoxicaciones por víacutánea con preparados tópicos. Pico plasmático: 2 horas. Unión a la albúmina plasmática:del 80 al 90% de dosis terapéuticas, mucho menor a dosis tóxicas.Puede administrarse por diferentes vías, de rápida absorción gástrica. Ya en la circulaciónse une a la albúmina, la fracción hidrolizada desaparece rápidamente, la fracción librepermanece más de 24 hs. 2
  • 3. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIEliminación: solo renal, en forma de AAS libre, conjugado con ácido glucurónico y conGlicina ( Acido salisilúrico).  Sustancias de administración sistémica: ácido acetilsalicílico, salicilamida, salicilato de sodio, acetilsalicilato de lisina, salicilato de dietilamina, ácido salicilsalicílico (salsalato) y diflunisal.  Sustancias de acción tópica cutánea: salicilato de sodio, ácido salicílico y salicilato de metilo.Metabolización:  Digestiva : hidrólisis, produciendo ácido salicílico  Hepática: conjugación: ácido salicilúrico, salicilacil-glucurónido y salicilfenil-glucurónido oxidación: ácidos hidroxibenzoicos (ácido gentísico y ácido gentisúrico)Vía de excreción renal: 95% a dosis tóxica.Vida media de eliminación: de 2,9 horas a dosis inferiores a 250 mg hasta 22 horas a dosistóxicas.Dosis tóxica: Dosis tóxica oral adultos (AAS): 10 gr Dosis tóxica oral niños (AAS): 240 mg/kg Dosis letal oral media en humanos (AAS): 20-30 gr La disolución oleosa de salicilato de metilo puede producir la muerte por ingestión de 30 ml en adultos y 3 ml en niños.Mecanismo fisiopatológico: el AAS produce al comienzo una excitación directa del centrorespiratorio, hiperventilación, lo que lleva a una gran eliminación de CO2, que produce unaalcalosis respiratoria, que es compensada por el riñón que aumenta la excreción de bases yla retención de H+. Los salicilatos producen el desacoplamiento de la fosforilación oxidativalo que trae aparejado el aumento de la glucólisis, que además de la interferencia del ciclode Krebs, aumenta el ácido láctico y el pirúvico, además la retención de H+ y la cetosis,fiebre y enfermedades de base se desencadena una acidosis metabólica descompensada.Manifestaciones clínicas: Intoxicación AgudaLa sintomatología en niños y lactantes es distinta a la del adulto. En niños generalmente laalcalosis respiratoria pasa desapercibida.Tiempo de latencia de 30 minutos. Malestar caracterizado por síntomas digestivos, contrastornos gastrointestinales: náuseas y vómitos, sensación de calor con rubefacción, hipersudoración, hipertermia e hiperventilación. Hematemesis y polipnea con acidosis poralteración del medio interno. Trastornos hemorrágicos: púrpuras, hematomas, melena,oliguria-anuria, hipo e hiperglucemia.Además de excitación, irritabilidad, convulsiones, somnolencia y depresión del SNC, hastael coma e hipertermia de origen central. Alteraciones neuro sensoriales con vértigo,zumbidos de oídos, cefaleas y delirio que pueden desembocar en el coma.Alteraciones del equilibrio ácido-base: la alcalosis respiratoria es la manifestación habitualen los casos leves junto a una alcalosis metabólica condicionada por los vómitos. En loscasos graves, sobre todo en niños pequeños, aparece una acidosis metabólica a la que sesuma una acidosis respiratoria en casos terminales. La deshidratación puede llevar a lanefrosis aguda. 3
  • 4. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIDiagnóstico: El diagnóstico clínico en situaciones de sobredosificación involuntaria, puedeser difícil, sobre todo en niños en que la clínica de comienzo (rubefacción, hipertermia,hiperventilación) coincide con el cuadro infeccioso por el que se estaba empleando comoantitérmico. Hay que pensar en esta intoxicación en todos los casos de acidosis inexplicada.Los salicilatos se identifican y cuantifican en sangre y orina por métodos colorimétricos oenzimáticos de los que suele disponerse en los laboratorios clínicos. También puedenanalizarse por cromatografía líquida.Gravedad: La edad del paciente y la dosis son los dos factores que determinan la gravedadde la intoxicación. La clínica es más grave en niños menores de 4 años que sufren acidosiscon mayor frecuencia. Los síntomas neurológicos y la acidosis son indicadores de gravedadde la intoxicación. Complicaciones poco frecuentes son el edema agudo de pulmón, el edemacerebral con convulsiones y la asistolia.Las concentraciones plasmáticas de salicilatos mantienen una escasa correlación con laclínica aunque tienen un valor orientativo. Se considera de pronóstico grave unaconcentración superior a 800 mg/l. Debe realizarse una estrecha vigilancia de losparámetros bioquímicos, sobre todo del pH hemático y urinario, así como del equilibriohidro-electrolítico y los gases sanguíneos. Aunque son afectados con menor frecuencia, esconveniente controlar el comportamiento de los factores de coagulación.La aparición de acidosis, alteraciones neurológicas o una salicilemia superior a 800 mg/lconstituyen la indicación para el ingreso en la UCI.Tratamiento: Es fundamental el tratamiento sintomático  No corregir la alcalosis ni administrar tranquilizantes frenando la hiperventilación ya que esto puede acelerar la aparición de una acidosis  Se tratará la acidosis mediante la administración de bicarbonato.  La hipertermia se corrige por medios físicos, aplicando compresas frías o mediante baño en agua fría. El descenso térmico debe realizarse de forma gradual. (Esquema 1)Esquema 1 Sospecha Síntomas leves [AAS] Síntomas graves [AAS] clínica 300-600 mg/l > 800 mg/lEvacuación gástrica + Carbón Si Si SiactivadoAlcalinización orina No Si SiReposición líquidos No Si + Glucosa 50 g/l Si + Glucosa 100 g/lHemodiálisis No No SiEvacuación digestiva:  Puede realizarse mediante administración de jarabe de ipeca o aspiración-lavado gástrico.  El intervalo tras la intoxicación puede ser prolongado en la ingesta de grandes dosis por formación de aglomerados gástricos.  Puede complementarse con la administración de carbón activado y purgante salino  En casos que presentan sintomatología, es fundamental corregir el medio interno con Bicarbonato de Sodio, de acuerdo al pH, gases en sangre, ionograma. Forzar la diuresis con manitol y/o furosemida. En caso de falla renal y/o hipernatremia o sin respuesta a la terapéutica se indica diálisis peritoneal alcalina, agregando albúmina o bien hemodiálisis. En niños pequeños, puede recurrirse a exanguínotransfusión. El 4
  • 5. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III síndrome hemorrágico se trata con Vit K vía IM. Las convulsiones se tratan con Diazepam.  La salicilemia es útil para als ingestas masivas, se recurre al nomograma de Donne, donde se refleja la gravedad de la intoxicación de acuerdo al tiempo transacurrido en horas y el porcentaje de concetración del AAS en plasmaEliminación: La alcalinización urinaria aumenta la eliminación del tóxico por frenado de lareabsorción tubular (Esquema 2). Se realiza mediante administración parenteral debicarbonato según el procedimiento de diuresis alcalina o diuresis forzada alcalina.En casos graves, sobre todo si se acompañan de insuficiencia renal, está indicada lahemodiálisis.INTOXICACIONES ALIMENTARIAS:MICOTOXINASDentro del amplio tema de intoxicaciones debido al consumo de alimentos el mayor interésse concentra en las levaduras, los mohos y las setas comestibles y venenosas.Este diverso conjunto de organismos, se caracteriza por poseer una estructura eucariótica,un metabolismo heterótrofo y una pared externa. Así a diferencia de las plantas, loshongos requieren de fuentes de carbono orgánicas de diferente grado de complejidad. Lapresencia de la pared determina su forma de alimentarse, a través de la absorción denutrientes solubles.Los hongos filamentosos, comúnmente llamados mohos, son activos agentes delbiodeterioro. Si bien no causan el tipo de degradación putrefactiva asociada a algunasbacterias, alteran las características organolépticas haciendo que los alimentosenmohecidos no sean aptos para el consumo humano. Debemos hacer la salvedad que algunasmodificaciones inducidas por ciertos hongos en los alimentos son deseables, tal comoocurre con algunos quesos, embutidos, etc.La actitud del hombre frente a la contaminación fúngica de los alimentos, se ha idomodificando, debido a un descubrimiento reciente, relacionado con la capacidad que tienenmuchos hongos contaminantes de producir una gran variedad de metabolitos secundariosdenominados MICOTOXINAS. 5
  • 6. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIEstas sustancias presentan estructuras químicas diversas y han sido involucradas tanto enbrotes de enfermedades que afectan a diversas especies animales como en una ampliavariedad de enfermedades humanas, desde la gastroenteritis hasta el cáncer.Las enfermedades producidas por la ingestión de micotoxinas se denominanMICOTOXICOSIS.El reconocimiento del problema de las micotoxinas data de comienzos de los años sesenta,cuando se produjo en Inglaterra la muerte a un gran número de aves de corral. En esaoportunidad se pudo comprobar que la causa de la enfermedad había sido la presencia demetabolitos tóxicos producidos por el hongo Aspergillus flavus, contaminante del maníempleado para la preparación de las raciones alimentarias de las aves. A esas sustanciasdesconocidas hasta entonces, se las llamó AFLATOXINAS.Además de los problemas asociados con la salud, han causado un gran impacto económico enel comercio internacional. Principalmente, en los países productores y exportadores dealimentos como el nuestro.HONGOS PRODUCTORES DE MICOTOXINAS:Los hongos productores de micotoxinas están ampliamente difundidos en el medio ambientey son contaminantes frecuentes de los alimentos, especialmente los de origen vegetal.Las especies toxicogénicas de mayor importancia pertenecen a tres géneros: Aspergillus,Penicillium y Fusarium.También producen micotoxinas ciertas especies de Alternaria, Claviceps, Stachybotrys,Pythomyces, Thrichotecium, Byssochlamys y Rhizopus, entre otros.Estos organismos son capaces de crecer sobre una gran variedad de sustratos bajodiversas condiciones ambientales. La mayoría de los productos agrícolas son susceptibles dela invasión por mohos durante alguna de las etapas de producción, procesado, transporte yalmacenamiento. La presencia de mohos en un alimento no implica necesariamente lapresencia de micotoxinas, sino que indica un riesgo potencial de contaminación. Por otraparte, la ausencia de hongos toxicogénicos no garantiza que un alimento esté libre demicotoxinas, pues éstas persisten aún cuando el hongo ha perdido su viabilidad.Las toxinas de los hongos se diferencian de las de origen bacteriano, asociadas aintoxicaciones alimentarias, dado que éstas últimas, en su mayoría son macromoléculas talescomo proteínas, polisacáridos, etc. Las micotoxinas son compuestos de peso molecular bajo.Por otra parte su química puede ser compleja y presentan una estabilidad frente a agentesfísicos y químicos que las hacen muy difíciles de eliminar una vez que han sido producidas enlos alimentos.GENERO ASPERGILLUS y SUS TOXINAS:Los mohos de éste género causan deterioro en muchos productos alimenticios. Susproductos metabólicos son altamente tóxicos tanto para los animales como para el hombre.Algunas especies son de interés industrial, mientras que otras se emplean en lafermentación de alimentos en algunas regiones.El factor principal de la ubicuidad de los aspergilos es su capacidad para crecer adiferentes temperaturas sobre sustratos con contenido de humedad variables. El rango detemperatura de crecimiento de los mismos oscila entre 0º a 55º C para la mayoría de lasespecies.El color es la principal característica macroscópica para la identificación de los grupos deaspergilos. Poseen distintos tonos de verdes, pardo, amarillo, blanco, gris y negro. 6
  • 7. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIISon varios los metabolitos secundarios de los aspergilos, algunos de los cuales tambiénpueden ser producidos por Penicillium. Es común que las condiciones óptimas para elcrecimiento de las especies toxicogénicas no coincidan con las que facilitan la producciónde micotoxinas. El aumento de los metabolitos secundarios es una respuesta al “stress”.Dentro de las micotoxinas producidas por éste género se puede citar entre otras:  ácidos aspergílicos (neurotoxina),  ácido ciclopiazónico (neurotoxina-necrótica),  aflatoxinas B1, B2, G1, G2, (hepatotóxica, cancerígena),  citrinina (nefrotóxica),  esterigmatocistina (hepatotóxica, cancerígena),  ocratoxina A (hepatotóxica, nefrotóxica, teratogénica, inmunosupresora),  patulina (hepatotóxica, nefrotóxica). Se representan algunas de las estructuras químicas de algunas toxinas y sus metabolitos :GENERO FUSARIUM y SUS TOXINAS:Las especies de Fusarium son “mohos de campo”, ya que se encuentran sobre los vegetalesantes de la cosecha, persistiendo sobre los productos almacenados. Los fusarios nocompiten bien con los “mohos de almacenaje”. (Aspergillus, Penicillium), salvo el F.culmorum. Alguno de los fusarios son patógenos para los cereales y pudiendo formarmicotoxinas aún antes de la cosecha. Pueden crecer durante el almacenamiento refrigeradoy contribuir a la podredumbre de frutas y hortalizas almacenadas.Las micotoxinas principales producidas por los fusarios comunes son:  DAS (diacetoxiscirpenol),  NIV (nivalenol),  ZEA (zearalenona),  MON (moniliformina),  FUM (fumonisinas),  T2 (toxina T2),  DON (deoxinivalenol) 7
  • 8. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III Alguna de sus estructuras químicas:Tricotecenos: Son tóxicos potentes de las células eucarióticas, causan lesiones dérmicas yalteraciones en la respuesta inmunológica. Tienen acción letal a altas dosis.Zearalenona: Son estrogénicas, actúan sobre el aparato reproductor, en el cerdo producenvulvovaginitis, abortos y atrofia de genitales.Moniliformina: Produce la leucoencefalomalacia equina, dan temblores y produce la licuaciónde cerebro.Fumonisinas: Interfiere en el metabolismo de los esfingolípidos. Se aislaron la B1, B2 y B3,la principal es la B1, estan muy relacionadas con la leucoencefalomalacia equina.GENERO PENICILLIUM y SUS TOXINAS:Los penicilios crecen sobre los alimentos preparados o sus materias primas, ya sean deorigen vegetal o animal.Sus micotoxinas consumidas regularmente, aún en cantidades mínimas, causan lesionesirreversibles en riñon, hígado, cerebro y tienen actividad teratogénica.Producen una gran variedad de micotoxinas, siendo algunas de ellas: ácido ciclopiazónico,ácido penicílico, citreoviridina, citrinina, ocratoxina A, patulina, penitrem A, rubratoxina A,rubratoxina B, toxina PR, veruculógeno y roquefortina. Alguna de sus estructuras químicas:Ocratoxina A: Producida por P.verrucosum, se encuentra sobrecereales, embutidos y quesos.Produce degeneración grasa delhígado y necrosis del tejido renal enaves de corral. Se acumula en tejidograso de animales y de ésta formapasa al ser humano.Citrinina: Es un metabolito de P.citrinum. Incorporada en la dieta de animales puede causarles la muerte por degeneraciónrenal.Patulina: Producida por el P. griseofulvum, común en cereales y nueces, P.expansum,frecuente en manzanas y P. roquefortii es ubicuo. Es una micotoxina hepatotóxica,nefrotóxica y mutagénica.Setas: Coprina, Falotoxina y MuscarinaLas setas son utilizadas como alimento desde la antigüedad, por ello las intoxicaciones porsetas o micetismo, prácticamente siempre van ligadas a la alimentación. Las intoxicaciones 8
  • 9. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIaccidentales por consumo de especies tóxicas, confundidas con otras comestibles, o bieningeridas al someterlas a falsas pruebas empíricas de toxicidad -como el uso de ajos ocucharas de plata- constituyen un importante problema especialmente en las épocashúmedas y lluviosas del otoño. La proporción de intoxicados es mayor entre los adultos queentre los niños, si bien los casos infantiles son en general más graves.Clasificación: Tipos de intoxicaciones por setas:Existen dos clases de intoxicaciones por setas. Una la constituyen aquellas formas en lasque los síntomas tras la ingestión surgen luego de un tiempo relativamente breve, que vadesde una media hora, hasta unas tres o cuatro horas como máximo. Todos estos tipos deintoxicación por setas son, en general, de escasa gravedad y ponen muy pocas veces enpeligro la vida de los intoxicados. Por ello es importante diferenciar estos síndromes levesde otras formas de intoxicación caracterizadas por el hecho de que las toxinas presentesen los hongos responsables, tras absorberse a nivel del tubo digestivo alcanzan después adeterminados tejidos, sobre los que producen un efecto lento pero irreversible dedestrucción celular. En estos casos - muy graves en general - los primeros síntomascomienzan de forma más tardía: en general unas 8-10 horas tras la ingestión y en ocasiones,transcurridos incluso varios días. figura 1Epidemiología: Estas intoxicaciones se comportan como un accidente estacional, deacuerdo con la época de las setas, que en general suele coincidir con el otoño. Por lo quehace al día de la semana, las dos terceras partes del total de accidentes tóxicos poringestión de setas ocurren entre el sábado y el lunes. 9
  • 10. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIEstas intoxicaciones son más frecuentes en el medio urbano que en el medio rural. Por loque hace al sexo, los hombres y las mujeres se intoxican en número parecido. Por último,hay que señalar que estas intoxicaciones afectan a personas de todas las edades, ya que engeneral personas de todas las edades comen o cenan de los mismos guisos: los padres, loshijos, y en ocasiones también los abuelos.A. Intoxicaciones por setas de latencia breve A1. Gastroenteritis aguda por setas A2. Intoxicación neurológica por setas A3. Intoxicación por hongos alucinógenos - Intoxicación muscarínica por setas - Intoxicación cardio-vascular por setas - Intoxicación hemolítica por setasB. Intoxicaciones por setas de latencia larga - Intoxicaciones por giromitras - Intoxicaciones por cortinarios - Intoxicaciones por setas hepatotóxicasA. Intoxicaciones por setas de latencia breveLa mayoría de las veces se trata de gastroenteritis de escasa importancia, que se limitan aun cuadro de nauseas, vómitos y a veces también diarreas. En otros casos se trata de laacción de toxinas que actúan sobre el sistema nervioso vegetativo. Otras veces se trata dela ingestión de setas que tienen una acción sobre el sistema nervioso central, y provocan uncuadro de seudo-embriaguez. Otras formas, menos frecuentes, son las producidas porhongos empleados en ocasiones de forma voluntaria como agentes alucinógenos, pero queson capaces de producir un cuadro tóxico, o las debidas al consumo, conjuntamente conbebidas alcohólicas, de hongos que actúan como sensibilizantes frente al alcohol etílico.Todas ellas son formas leves, y en general no será necesario un tratamiento agresivo o eluso de antídotos.A1. Gastroenteritis aguda por setas (Intoxicación digestiva)Gastritis, gastroenteritis o enterocolitis banales por ingestión de setas.  Síntomas: Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal. Entre 30 y 4-5 horas tras la ingestión de la setas.Producidas por diversas especies de variados Géneros: Entoloma, Tricholoma, Boletus,Onphalotus, Lactarius, Russula, Scleroderma, etc.Se han determinado diversas sustancias a las que se atribuye la toxicidad.  Tratamiento: Sintomático exclusivamente. Fig.2: Entoloma eulividum Fig. 3 : Boletus satanas Fig.4: Omphallotus olearius 10
  • 11. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIA2. Intoxicación neurológica por setas (Síndrome micoatropínico) De myces (hongo) y atropínico: Producido por setas y con sintomatología que recuerda a la intoxicación por "plantas tropánicas" (belladona, estramonio).  Síntomas: "Borrachera" por setas. Ataxia, incoordinación motriz. Delirio y alucinaciones inconstantes.  Agitación psicomotriz. En ocasiones coma.  Etiología: Producida por especies del género Amanita: Amanita muscaria, A. pantherina, A. regalis, A. cothurnata.  Toxinas: Son derivados isoxazólicos: Ácido iboténico, muscimol y muscazona.  Tratamiento: Sintomático. Sedantes. En caso de coma, fisostigmina. Fig 5 Amanita muscariaA3.Intoxicación por hongos alucinógenos (Síndrome alucinatorio)Alucinaciones, en ocasiones acompañadas de síntomas desagradables, como ataques depánico, fiebre, convulsiones.Producidas por especies de los géneros Paneolus y psilocybe.  Toxinas: Derivados indólicos: Psilocina y Psilocybina.  Tratamiento: en general no es preciso el uso de medidas de eliminación o extracción. Tratamiento sintomático y de soporte, en especial administración de sedantes del tipo de las benzodiacepinas. Es conveniente mantener a los pacientes lejos de estímulos sensoriales: en una habitación silenciosa en semipenumbra y acompañados por una persona que les tranquilice (apoyo personal, confortable y no moralizante sería el más deseable). Fig 6: Psilocybe semilanceata (Liberty cup) A4. Intoxicación muscarínica por setas (Síndrome mico-colinérgico, Síndrome sudoriano) Fig. 7: Brujas (Inocybe spp.) Estimulación colinérgica inducida por el consumo de hongos del género Inocybe ("Brujas") y alguna especie del género Clitocybe. La toxina reponsable es la muscarina.Los síntomas consisten en hipersecreciones (salivación, sudoración, lagrimeo, secreciónbronquial), miosis, y en ocasiones bradicardia e hipotensión. Solo en el caso de presentarseestas alteraciones estaría indicado el uso de la atropina como antídoto. En general basta eltratamiento sintomático. 11
  • 12. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIA5.Intoxicación cardio-vascular por setas (Síndrome nitritoide, reacción tipo Antabus por setas): Debida al consumo conjunto de bebidas alcohólicas y determinadas setas -como el Coprinus atramentarius o el Clitocybe clavipes - que poseen una toxina -la coprina- que interfiere el normal metabolismo oxidativo del etanol, provocando el acúmulo de acetaldehido.  Síntomas: Consisten en un enrojecimiento del cuello, cara y cabeza, con sensación de calor, y enrojecimiento cutáneo evidente (flushing). Puede asociar palpitaciones, hipotensión, y en ocasiones enérgicos vómitos.  Tratamiento: El tratamiento sintomático debe completarse con dosis altas de vitamina C por vía endovenosa, y de 4-metil-pirazol, si se dispone del mismo. A6.Intoxicación hemolítica por setas (Síndrome hemolítico)La hemólisis por setas puede ser de dos tipos. En ocasiones se trata del consumo deAscomycetes crudos o poco cocinados, en cuyo caso, por la presencia de proteínas hemolizantes termolábiles puede producirse una discreta hemólisis. Existe, sin embargo una forma grave de hemólisis mediada por complejos inmunes, que se produce en algunas personas al consumir de forma repetida la seta Paxillus involutus. Se trata de una hemólisis masiva que puede conducir a la muerte en algún caso. El tratamiento sintomático y de soporte enérgico debe incluir el apoyo a la función renal con aporte de líquidos. El cuadro se presenta entre treinta minutos y unas horas tras la ingestión de las setas.B. Intoxicaciones por setas de latencia largaIntoxicaciones por setas en las que el tiempo libre de síntomas tras la ingestión excede las6 horas. En general se sitúa entre las 8 y las 16 horas. En el caso de la ingestión decortinarios, las primeras molestias pueden tardar en presentarse varios días. Son lasintoxicaciones más graves.Existen tres formas de micetismo de latencia larga:B1. Intoxicaciones por giromitrasB2. Intoxicaciones por cortinariosB3. Intoxicaciones por setas hepatotóxicasB1. Intoxicaciones por giromitras.Las setas del género Gyromitra (G. gigas, G. esculenta) producen una intoxicaciónmultisistémica, en ocasiones grave o incluso mortal, pero que responde muy bien altratamiento con dosis altas de vitamina B6 por vía IV. La intoxicación no se presenta si lassetas se han desecado para su conservación o se han hervido y se ha desechado el agua decocción, pues sus toxinas son muy volátiles e hidrosolubles. Los síntomas tardan 8-12 horasen aparecer. Pueden asociar hemólisis. 12
  • 13. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIB2. Intoxicaciones por cortinarios.Las orellaninas, toxinas de naturaleza bipiridílica contenidas en especies del géneroCortinarius (C. orellanus, C. speciosissimus) son las responsables de serias lesiones delriñón, cuyos primeros síntomas pueden aparecer hasta 17 días tras la ingestión de lassetas: Sed intensa, poliuria, y después fallo renal y anuria.El tratamiento sintomático no puede evitar que en un 10-15 % de casos se llegue a lainsuficiencia renal irreversible, en cuyo caso solo un trasplante de riñón puede producir lacuración definitiva. No se conocen antídotos para estas setas.B3. Intoxicaciones por setas hepatotóxicas.Etiología: Es la forma más grave de intoxicación por setas, a la que se atribuyen el 90 %de fallecimientos por micetismo. Conocida con otros nombres (síndrome faloidiano,intoxicación faloidiana, síndrome ciclopeptídico), se debe al consumo de setas cuyas toxinasposeen un marcado tropismo por el hígado. Pueden llevar a la muerte en el contexto de unanecrosis hepática fulminante. Su prototipo es la Amanita phalloides. Otras setashepatotóxicas son las siguientes: Amanita verna, Amanita virosa, Lepiota brunneoincarnata,Lepiota fulvella y Galerina marginata.Las toxinas responsables son las amanitinas o amatoxinas, octapéptidos de estructurabicíclica, cuyo peso molecular que oscila entre 900 y 1000 daltons.Se aislaron por primera vez en la especie A. phalloides, junto a otros dos grupos de toxinas,las falotoxinas y las falolisinas. Aunque se ha especulado sobre el posible papel de lasfalotoxinas (heptapéptidos cíclicos) en la fase gastrointestinal, se ha confirmado demanera clara que son únicamente las amatoxinas las responsables de toda la intoxicación enlos humanos. Se estima que las toxinas contenidas en unos 25 a 50 gramos de setasconstituyen una dosis potencialmente mortal para un adulto.Mecanismo de acción: Las amatoxinas se absorben con facilidad en el tracto digestivo ypor la circulación portal alcanzan el hígado. Penetran con gran facilidad en los hepatocitos.Alcanzan también la circulación general y se distribuyen por el volumen plasmático y ellíquido extracelular. Circulan completamente libres y no se unen a las proteínas plasmáticas.Se eliminan en gran cantidad por la orina, horas antes incluso del inicio de la sintomatología.Existe una considerable secreción de toxinas por medio de la bilis. La recirculación entero-hepática que se establece de este modo constituye un factor de reexposición a las toxinas.Las toxinas son transportadas activamente a través de la membrana de las célulashepáticas. El mecanismo de transporte puede ser bloqueado por algunas sustancias: bencilpenicilina y silibinina. Las amatoxinas penetran en primer lugar en las células del epitelio 13
  • 14. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIintestinal (absorción) y posteriormente en los hepatocitos. Una vez en el interior de lascélulas, y a nivel del núcleo, se unen a la RNA-Polimerasa II e inhiben su acción. Lainterrupción subsiguiente de la síntesis de proteínas es en realidad la responsable de lamuerte celular.Sintomatología: de la clínica de este tipo de intoxicación destaca un período de latencialibre de síntomas, tras la ingestión, superior a 6 horas (normalmente entre 9 y 15 horas),seguido de un período coleriforme con diarrea severa, nauseas, vómitos( a vecesabundantes) y dolor abdominal. Todo ello produce una importante pérdida de líquidos yelectrolitos. Se produce deshidratación, que en la mayoría de los casos se acompaña deacidosis metabólica, y puede llegar a producir oliguria. En ocasiones, coincidiendo con elsegundo día tras la ingestión de las setas, se presenta una mejoría, en cierto modoartificial, ya que se debe al tratamiento sintomático y al aporte de líquidos. Otras veces,sin transición desde la fase diarreica, se presenta hacia el inicio del tercer día un súbitoempeoramiento, que incluye el desarrollo de ictericia o subictericia, hepatomegalia blanda ydolorosa, empeoramiento del estado general y en ocasiones tendencia hemorrágica.Tratamiento extrahospitalario: ante la sola sospecha de intoxicación por Amanitaphalloides se debe trasladar los pacientes a un centro hospitalario. Mientras, se mantendráa los intoxicados en reposo y bien hidratados: el aporte enérgico y precoz de fluidos esimportantísimo. Puede iniciarse por vía oral con soluciones del tipo del Suerooral®.Tratamiento hospitalario: 1. Sonda nasogástrica para aspiración continua y administración periódica de carbón activado y de purgantes. 2. Intensa reposición de líquidos por vía endovenosa, con soluciones salina y glucosada: diuresis forzada neutra: 3-4 ml/kg/hora de orina durante el primer día. 3. Monitorización y seguimiento de parámetros analíticos, balance hídrico, presión venosa central y diuresis. 4. Administración por vía intravenosa de: Silibinina (Legalón® IV. ampollas): De 20 a 50 mgs/Kg/día, o penicilina-G-Na: 300.000 U/Kg/día (en perfusión continua). 5. Hemoperfusión en carbón activado o en Amberlyte, en las primeras horas del ingreso, en casos presumiblemente graves. 6. En caso de manifestarse signos de fracaso hepatocelular severo, plantearse la posibilidad de un transplante hepático.  PronósticoHan demostrado tener valor pronóstico:A. La cantidad de setas ingerida.B. El periodo de latencia menor de 9 horasC. La existencia de insuficiencia renal inicial demostrada analíticamente por aumentos deurea y creatinina séricos, oliguria y deshidratación. En general esta situación solo sepresenta en el caso de pacientes que han permanecido durante un prolongado espacio detiempo sin ser sometidos a medidas enérgicas de rehidratación.D. La concentración de amatoxinas en orina al ingreso: En nuestra experiencia hemos vistoque valores de entre 120 y 700 ng/ml en la orina del primer día se asociaron a gravesintoxicaciones, la mayoría de la veces mortales.E. La presencia de ictericia, hipoglucemia o coma. 14
  • 15. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIF. El descenso de la actividad protrombínica (Quick) y de la Antitrombina III y el Factor V:en especial la precocidad y celeridad de ese descenso, es el parámetro más ominoso. En lospacientes fallecidos la actividad protrombínica fue inferior al 30 % en todos los casos a las48 horas de la evolución. Fig 10: Amanita phalloides. Fig 11:Lepiota brunneoincarnataActitud a seguir ante una posibleintoxicación por setasFrente a una posible intoxicación porsetas hay que proceder de forma máso menos sistemática, comenzando porplantearse si se trata en efecto deuna intoxicación por ingestión de setastóxicas o de un cuadro o patologíadistinto, pero de clínica similar. Todoel proceso de decisiones y actuacionesqueda resumido en el algoritmo de lafigura 15, en el que uno de los puntosmás relevantes es el del diagnósticosindrómico. Para él expusimos antesotro algoritmo (figura 1). En esteconjunto de algoritmos se han dejadofuera las intoxicaciones por setascortinarios y giromitras. En lasprimeras el proceso a seguir esinverso: a partir de una insuficienciarenal aguda de causa obscura, deberáinterrogarse a los pacientes sobre una 15
  • 16. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIposible ingestión de setas en las últimas dos semanas. En relación a las segundas, al haberseextendido de forma universal la costumbre de desecar las giromitras previamente a suconsumo, podemos considerarlas una eventualidad excepcional.Bibliografía:http://wzar.unizar.es/stc/toxicologianet/pages/x/x18/06.htmPlantasDescripciónIncluye:Ácido iléxico, Aconitina, Atropina, Biomina, Bionicina, Cicutotoxina, Coniina, Coriarina,Digitalina, Escopolamina, Hederina , Hederosaponina, Hioscinamina, Ileicina, Ilexantina, Lanatósido,Oleandrina, Oxalato cálcico, Pilocarpina, Ricina, Solanina, Taxina, Veratrina y Viscotoxina.Las intoxicaciones relacionadas con la alimentación humana constituyen una pequeñaproporción del total de los envenenamientos: las intoxicaciones por consumo de plantas ovegetales tóxicos oscila entre el 5 y el 10 % de las urgencias o consultas por intoxicación:véase Tabla 1.Las muertes atribuibles a intoxicación por ingestión de plantas suponen entre el 1 y el 5 pormil del total de fallecimientos por intoxicación. Ello se explica por el hecho de que si bienlos vegetales se hallan implicados en un 5-10 % del global de intoxicaciones, tan soloconstituyen el 1-1.5 % de las formas graves de envenenamiento. 16
  • 17. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIITabla 1: Intoxicaciones agudas Medicamentos 43.68 % Productos domésticos 30.39 % Productos técnicos y de agricultura 11.24% Vegetales, plantas y hongos 9.70 % Otros 4.99 % Datos del Centro de Información Toxicológica (Instituto de Medicina Legal) de la Universidad de Zurich, sobre un total de 60.241 intoxicaciones agudas.Epidemiología:La mayoría de las intoxicaciones por ingestión de plantas tóxicas sonaccidentales, y se presentan en niños, especialmente menores de 6 años, que con su naturalcuriosidad e imprudencia y atraídos por su aspecto consumen frutos y bayas silvestres conmotivo de excursiones o salidas al campo. Sin embargo, en la actualidad va en aumento suincidencia entre la población adulta. De una parte por un movimiento popular, cada vez másdifundido, que lleva al consumo y utilización de plantas con la finalidad de obtener unresultado curativo, abortivo, medicinal o dietético, que puede conducir a la intoxicación porun error en la identificación del vegetal o por una mala preparación del mismo. Además, vaen aumento el uso de vegetales como alucinógenos. De hecho, algunas de las plantasutilizadas con este fin son bastante tóxicas y es relativamente fácil incurrir en unasobredosificación peligrosa.DiagnósticoA. Anamnesis.Del paciente o de los familiares o acompañantes, podemos obtener datos en relación altiempo transcurrido entre la ingestión y la aparición de los primeros síntomas y sobre lanaturaleza de éstos, así como sobre la cantidad de vegetal ingerido, y en el caso defanerógamas, sobre la parte de la planta ingerida (hojas, frutos, raíces etcétera).B. Diagnostico botánico.El diagnóstico botánico puede ser de utilidad en el caso de intoxicaciones por plantas, sibien no debe demorarse la instauración del tratamiento - basada en la sintomatología - a laespera de realizar un diagnóstico de identificación del vegetal. En el caso de las setas eldiagnóstico botánico tiene un gran interés y muchas veces puede tener un gran valor. Deser posible no debería renunciarse al mismo. Cuando el paciente o los familiares no aportende forma espontánea muestras del vegetal responsable, se les pedirá que a ser posible lohagan. Sin duda el que aporten una muestra de la planta ingerida (hojas, flores, frutos, omejor un fragmento que los contenga todos) es preferible a una descripción oral de lamisma, que suele ser muy poco precisa. Por otro lado, los nombres vernáculos de las plantasson poco específicos y varían de un lugar o otro.C. Síntomas.En general los síntomas de las intoxicaciones no tienen excesivo valor diagnóstico, si bien supresencia o ausencia puede tener valor para estimar la gravedad. Por lo que hace a losvegetales hemos de decir que, aun perteneciendo a grupos botánicos taxonómicamentelejanos, comparten muchas veces principios tóxicos similares o de parecida acción, lo queexplica que vegetales muy diversos puedan dar manifestaciones clínicas semejantes. Porello, si bien en muchos casos la sintomatología no bastará por si sola para establecer el tipoconcreto de vegetal responsable de un cuadro tóxico, ayudará sin embargo a establecer el 17
  • 18. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIItipo químico o farmacológico de las toxinas o a englobar la intoxicación en un gruposindrómico determinado, lo cual en definitiva es más importante para establecer untratamiento correcto: hemos de tener en cuenta que hay que tratar al paciente, no alvegetal.TratamientoA. Tratamiento sintomático y de soporte.El tratamiento de soporte - es decir, las medidas o cuidados generales inespecíficos -tienen un valor considerable en todo tipo de intoxicación aguda. En esencia consiste enmantener dentro de límites aceptables las funciones cardíaca, respiratoria, circulatoria yrenal, incluyendo la normalidad de la gasometría arterial, el estado de hidratación, elequilibrio ácido básico, la hemostasia y los niveles de glucosa entre otrosB. Medidas de eliminación de toxinas.La diuresis forzada (conseguida simplemente por el aporte intenso de líquidos) puede serútil en numerosas intoxicaciones por plantas y setas, en tanto que las indicaciones de losprocedimientos extracorpóreos de eliminación (como la plasmaféresis o la hemodiálisis) sonexcepcionales. En cualquier caso se realizarían en el entorno hospitalario.C. Antídotos.Existen solo para determinadas toxinas vegetales. Estarán indicados en intoxicacionesgraves, pero en general no deberían administrase en las formas leves que van a solucionarsecon el tratamiento sintomático y de soporte (Véase la Tabla 2).Tabla 2: Antídotos en las intoxicaciones agudas por vegetales y setasAntídoto Plantas o setas frente a las que está indicadoFisostigmina Plantas tropánicas y solanáceas: Daturas, beleño, belladona, dulcamara. Amanita muscaria y pantherinaAtropina Hongos muscarínicos: Inocybe y Clitocybe sp., veratro, eleboro, ballesteraVitamina K1 Plantas cumarínicas: Trébol dulceOxígeno Semillas de plantas de las familia rosaceae: Almendras amargas, Manzana, pera, melocotón, albaricoqueAcetato de Plantas cianógenas: Cassava, cotoneasterdicobaltoTiosulfato sódicoNitrito sódicoHidroxicobalaminaFab antidigoxina Digital, lirio de los valles, adelfaBencil-Penicilina Hongos hepatotóxicos: Amanita phalloides, verna y virosaSilibinina De los géneros Galerina (G. marginata), y Lepiota (L. brunneoincarnata)Vitamina B6 Hongos hidracínicos (Gyromitra spp.)Vitamina C Hongos coprínicos (Coprinus sp.) (Reacción Antabus-like 4-Metilpirazol por setas)Glucosa Plantas hipoglucemiantes (Tejo, Ackee, algunos hongos) 18
  • 19. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIPrincipales plantas tóxicasA. Plantas con toxicidad predominante sobre el tubo digestivo.A1. Acebo y muérdagoA2. Brionia o nuezaA3. HiedraB. Plantas con toxicidad predominante sobre el corazón y el aparato circulatorio.B1. AcónitoB2. Digital, adelfa y convallariaB3. TejoB4. Eléboro, veratro o ballesteraC. Plantas con toxicidad predominante sobre el sistema nervioso central.C1. Plantas tropánicas: belladona, beleño y daturaC2. Plantas solanáceas (género Solanum)D. Otras plantas de toxicidad diversa.D1. Intoxicación por plantas aráceasD2. Intoxicación por cicutaD3. Intoxicación por ricinoD4. Intoxicación por roldónA. Plantas con toxicidad predominante sobre el tubo digestivo.A1. Acebo y muérdagoA2. Brionia o nuezaA3. HiedraA1. Intoxicación por acebo y muérdagoEs una eventualidad a considerar durante el período de las fiestas navideñas.Botánica: el acebo (Ilex aquifolium) es un matorral o árbol de hoja perenne, ampliamentedifundido en bosques y cultivado también como típica planta ornamental navideña. De hojascoriáceas, onduladas, con dientes espinosos en sus contornos. Frutos redondos (bayas) decolor rojo vivo. El muérdago (Viscum album) es un parásito de diversos árboles. Frutoglobuloso de algo más de medio centímetro de diámetro, de color verdoso blanquecino, y decontenido viscoso.Sustancias tóxicas: en el acebo se han identificado tres, la ilexantina, la ileicina y el ácidoiléxico, que se hallan en las hojas y las bayas. El muérdago, contiene varias viscotoxinas,especialmente en los frutos.Síntomas: en general se trata de síntomas digestivos (vómitos y diarreas) de escasagravedad y autolimitados. En el caso del acebo, la diarrea puede ser coleriforme, conintensos dolores abdominales y riesgo de deshidratación. Ello es excepcional en laintoxicación por Viscum, en la que en cambio pueden presentarse síntomascardiocirculatorios (bradicardia, hipotensión) y neurológicos (parestesias enextremidades), debidos a la acción que las viscotoxinas tienen sobre los canales del calciode las membranas celulares.Tratamiento: en general no es necesario ningún tipo de tratamiento. Se valorará laposibilidad de vaciado gástrico si se sospecha ingestión de cantidades grandes del vegetal osi se presentan síntomas cardiocirculatorios y/o neurológicos. En tal caso, además deltratamiento sintomático y de soporte es útil administrar gluconato de calcio por vía IV. 19
  • 20. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III Acebo (Ilex aquifolium) Muérdago (Viscum album)A2. Intoxicaciones por brionia o nuezaBotánica: brionia o nueza blanca (Bryonia alba) y dioica (Bryonia dioica). Planta herbáceatrepadora, de hoja perenne y rápido crecimiento. En el caso de la nueza dioica las floresmasculinas y femeninas se dan en plantas separadas. Los frutos son del tamaño de unguisante pequeño, de color rojo en la forma dioica y negro en la forma alba.Hábitat: prefiere setos y lugares rocosos, suelos arcillosos alcalinos, caminos, muros,vallas, matorrales y linderos de bosques. Su época de floración es entre Diciembre yFebrero.Sustancias activas y tóxicas: toda la planta es tóxica, pero especialmente los frutos y,en menor grado, la raíz. Contiene un glucósido - la brionina-, un alcaloide -la brionicina- yvarias resinas -bristesina y brioresina-, todos ellos enérgicos purgantes. Se estima que 15bayas constituyen la dosis mortal para un niño, y unas 40-50 la de un adulto.Sintomatología: su contacto con la piel puede producir irritaciones de tipo urticariformede gravedad variable. La intoxicación se produce en algunos casos por ingestión de la raíz -por confusión-, o por ingestión de los frutos: suele tratarse de niños pequeños, y el cuadropuede ser grave e incluso mortal. Enérgica acción purgante e hidrófuga. Los primerossíntomas aparecen entre una y cuatro horas tras la ingestión: vómitos, dolor cólico ydiarreas abundantes, a las que pronto se asocia una hiperdiuresis, por lo que la pérdida delíquidos puede ser considerable. En pocas horas se presentan signos de deshidratación (pielseca, ojos hundidos, sed intensa). En las formas más graves, tal vez por la acción deprincipios tóxicos diferentes de los meramente purgantes o diuréticos, puede presentarseademás vértigo, excitabilidad y convulsiones. Los casos de muerte en humanos se handebido a parálisis respiratoria y en algún caso a hemorragias intestinales.Tratamiento: las irritaciones cutáneas por contacto se tratan de forma conservadora concompresas o baños de las zonas de dermatitis. Las cremas tópicas con antihistamínicossuelen aliviar el dolor local. Las lesiones se solucionan en el curso de pocas horas.El tratamiento de la intoxicación por ingestión de partes de la planta es inespecífico(general y sintomático):1- Vaciado gástrico si se cree oportuno por el tiempo transcurrido desde la ingestión de laplanta, mediante lavado gástrico o emetizantes.2- Es fundamental el aporte de líquidos y electrólitos para reemplazar las importantespérdidas de fluidos por las vías digestivas y por la orina.3- Soporte de las funciones vitales (respiratoria, cardiocirculatoria) si es necesario. 20
  • 21. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III4- En el caso excepcional de presentarse excitación o convulsiones está indicado el uso desedantes benzodiacepínicos.A3. Intoxicaciones por hiedraBotánica: Hedera helix: planta de la familia Araliaceae, conocida también como yedra ohiedra trepadora en castellano y heura en catalán. Suele cultivarse en jardines y parques,pero crece muchas veces silvestre formando extensas alfombras en el sotobosque. Trepapor las paredes y los árboles. Hojas siempre verdes, lisas y brillantes, multinervadas y condébil olor aromático. Las flores crecen en otoño en grupos terminales, en forma desombrilla. A partir de ellas se forman los frutos, dispuestos de la misma forma. Maduran eninvierno, como pequeños guisantes, de forma esferoidal y de color negro azulado. En ellosradica la potencial toxicidad.Sustancias tóxicas: un glucósido: Hederina. Las hederosaponinas A y B por pérdida deazúcares e hidrólisis parcial producen las substancias tóxicas a y b hederina. Hederagenina:sapogenina triterpénica, capaz de provocar vómitos, diarreas y depresión nerviosa, aunqueestos síntomas sólo pueden considerarse serios en niños pequeños.Síntomas: la hiedra es mencionada en prácticamente todas las obras generales sobretoxicología vegetal anteriores a los años sesenta. Se hablaba de efectos eméticos ypurgantes, junto a dificultad respiratoria, cuadros de excitación, convulsiones e inclusocoma. Sin embargo, no se encuentran comunicaciones recientes de tales síntomas. En realidad se trata de una planta de escasa toxicidad, pero que por ser muy común y por la potencial acción deletérea de sus frutos, si se consumen en gran cantidad, no podía dejar de figurar en esta obra. Además, con frecuencia produce fenómenos cutáneos irritativos (dermatitis aguda, inflamación severa de la piel, incluso con aparición de ampollas), por la acción de substancias presentes en su savia. Tratamiento: en el caso improbable de una intoxicación es suficiente el tratamiento sintomático y de soporte. Si se ha comido un gran número de frutos, debería inducirse el vómito con un agente adecuado (jarabe de ipecacuana) Hiedra (Hedera helix)B. Plantas con toxicidad predominante sobre el corazón y el aparato circulatorioB1. AcónitoB2. Digital, adelfa y convallariaB3. TejoB4. Eléboro, veratro o ballesteraB1. Intoxicaciones por acónitoBotánica: el acónito, nepello o matalobos (Aconitum napellus) es una ranunculácea quecrece en prados montañosos. Hojas finamente divididas en numerosos segmentos.Numerosas flores de color azul-violeta, con forma de casco, agrupadas en grupos racimososal extremo de los tallos. Raíz dilatada que en ocasiones ha sido confundida con nabos(motivo más frecuente de intoxicación).Toxinas: todas las partes de la planta son tóxicas, pero en especial la raíz y las semillas. Latoxicidad se debe sobre todo a un alcaloide esteroide, la aconitina, una de las más 21
  • 22. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIpoderosas toxinas vegetales, ya que menos de 5 mg (presentes en tan solo 5 gramos deraíz) pueden causar la muerte de un adulto, por su potente acción neuro y cardiotóxica. Laraíz del acónito se ha usado en Asia desde hace más de 2000 años como agente homicida,como droga medicinal y como veneno para flechas.Manifestaciones clínicas: a los pocos minutos de haber ingerido la planta aparecesensación de ardor en la boca y garganta, dolor abdominal acompañado de vómitos e intensasensación de sed, acompañada de dolor de cabeza y debilidad. Lo que confiere gravedad aesta intoxicación es la posibilidad de afección cardiovascular y neurológica: en primer lugaraparece una parálisis neuromuscular de tipo ascendente. Se asocia después hipotensión,shock y arritmias cardíacas. En algún caso la muerte se ha producido transcurridas tan solodos horas tras la ingestión. Tratamiento: es importante el vaciado del estómago, con emetizantes como la ipecacuana, o mediante lavado gástrico, en el que será recomendable utilizar una solución de tanino. No existen antídotos específicos para los alcaloides: el tratamiento debe ser sintomático y de soporte. Puede ser necesario administrar cardiotónicos o vasopresores, y en ocasiones la respiración asistida. El tratamiento debería ser realizado en el medio hospitalario. Acónito (Aconitum napellus)B2. Intoxicaciones por digital, adelfa y convallariaBotánica: la digital o lirio de los valles (Digitalis lutea, D. purpurea, D. lanata y D.grandiflora), la adelfa, baladre o llorer rosa (Nerium oleander) y la convallaria o mugueto(Convallaria majalis) poseen glucósidos esteroides. Varios de ellos son utilizados enmedicina, en especial los derivados de la digital. Las plantas de digital en las épocas en queno poseen sus característicos grupos florales pueden, por la forma de sus hojas, serconfundidas con plantas utilizadas en infusiones herbales. La adelfa es muy común comoplanta ornamental en jardines.Sustancias tóxicas: glicosidos esteroideos como la digitalina, digitoxina, oleandrina,lanatósidos, convallarina, y convallotoxina: se encuentran junto a varios alcaloides en lasramas y hojas, pero en especial en las flores. Estos glicósidos y la digoxina utilizada comofármaco son muy similares: los radioinmunoanálisis para su detección permiten detectarigualmente el diagnóstico de una intoxicación por adelfa. Los niveles detectados no tienenvalor pronóstico.Síntomas: pueden presentarse náuseas, vómitos y diarreas. Pulso y latido irregulares,síncope, depresión respiratoria y arritmias: taquicardia, aleteo (flutter), fibrilaciónauricular, arritmias ventriculares. Posiblemente asociadas una hiperkaliemia que puede serpeligrosa para la vida: puede producirse la muerte como en la intoxicación grave porfármacos digitálicos.Tratamiento:1- Vaciado gástrico (jarabe de ipecacuana o lavado) seguido de la administración decatárticos y carbón activado. 22
  • 23. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III2- Tratamiento sintomático y de soporte: control de la presión arterial, ECG y pulso.3- Tratamiento de la hiperpotasemia: si excede de 6 mEq/l administrar 25 mg de glucosa y10 UI de insulina. Si es preciso, se puede recurrir a la hemodiálisis para reducir las cifrasde potasio.4- Tratamiento de las arritmias: pueden ser útiles la atropina, fenitoína, lidocaína y elpropanolol. De ser preciso se instalará un marcapasos intracavitario.5- Antídoto: La administración de fragmentos Fab purificados de anticuerpos anti-digoxinapuede ser útil en el caso de la intoxicación con plantas del género Digital y también en laintoxicación por adelfa. Su uso es prometedor, pues neutralizan la digoxina sérica y lamiocárdica. Sin embargo, los resultados obtenidos en las intoxicaciones graves porfármacos del tipo de la digoxina no son siempre favorables. Algunos autores han sugerido que no deberían tenerse en cuenta los niveles de digoxina ni la aparente poca o mucha gravedad inicial, sino que deberían darse cantidades grandes de Fab en todo intoxicado por glucósidos cardiotónicos, para obtener mejores resultados en el futuro (Dosis de 80 - 120 mg de Fab vía IV en 20 minutos, previa prueba de sensibilidad cutánea). Adelfa (Nerium oleander)B3. Intoxicaciones por tejoBotánica: el tejo común (Taxus baccata), uno de los vegetales más tóxicos, es una plantaarbustiva o arborescente, de forma más o menos triangular. Sus ramas están densamentecubiertas de hojas lineales, como agujas, dispuestas en dos hileras opuestas. La semillamadura aparece rodeada casi por completo por un anillo o esferoide carnoso de hermosocolor rojo traslúcido, el arilo. Se encuentra en gran número de países de Eurasia, África yAmérica, ya sea en forma silvestre o, lo que es más común, plantado como plantaornamental. Toda la planta, salvo la carne roja de los frutos, resulta fuertemente venenosa.Toxinas: contiene taxina, una mezcla compleja de alcaloides, en las hojas, las semillas y lacorteza. La dosis letal se ha estimado en 50 - 100 gramos de hojas. Las hojas o ramitascaídas por el suelo son tan tóxicas como la planta fresca. Los extractos de tejo sonextremadamente cardiotóxicos, por su acción de inhibición de los flujos de calcio y desodio.Manifestaciones clínicas: la intoxicación por tejo es relativamente rara. Se ha descrito lamuerte de adultos que fallecieron tras tomar una preparación medicinal elaborada conhojas de tejo. Las toxinas se absorben rápidamente, por lo que en algunos casos se producela muerte por cardiotoxicidad en forma tan precoz que no se manifiesta ningún tipo desíntoma. En otros casos, transcurren varias horas, o incluso días y los pacientes presentanuna serie de síntomas:1- Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso.2- Síntomas neurológicos: vértigo, midriasis, astenia, rara vez convulsiones. Al principio elpaciente puede estar somnoliento, pero pronto presentará pérdida del conocimiento,letargia y coma.3- Síntomas cardiológicos: Taquicardia al principio, seguida de bradicardia, arritmias, yfinalmente atonía cardíaca que puede llevar a la muerte. Se han descrito severas arritmias 23
  • 24. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIventriculares. La hiperpotasemia aguda podría ser en parte responsable de lacardiotoxicidad del tejo.Tratamiento: debería llevarse a cabo un rápido vaciado del contenido del estómago, porinducción del vómito o lavado gástrico, seguido de la administración de catárticos y carbónactivado. Es útil el tratamiento sintomático básico y de soporte (laxantes, oxigenoterapia,control de la presión arterial, ECG y pulso). Además, se puede actuar específicamentesobre:1- La hiperpotasemia: si excede de 6 mEq/l administrar 25 mg de glucosa y 10 UI deinsulina. Si es preciso, puede recurrirse a la hemodiálisis para reducir las cifras de potasiosérico. 2- Las alteraciones cardíacas: El tratamiento con atropina o lidocaína puede ser beneficioso en animales. La atropina se ha usado con éxito en humanos para tratar bradicardias sinusales o arritmias ventriculares inducidas por tejo. De ser preciso puede instalarse un marcapasos intracavitario transitorio. Tejo (Taxus baccata)B4. Intoxicaciones por eléboro (veratro, ballestera)Botánica: el eléboro blanco o ballestera (Veratrum album) es una lilácea, frecuente enEuropa, que crece en prados húmedos de regiones montañosas. Es una planta vivaz de hastaun metro de altura, con flores de un verde amarillento. En general la intoxicación se debe ala confusión con la genciana, que comparte los mismos hábitats y posee un aspectosemejante.Sustancias tóxicas: contienen numerosos alcaloides, algunos de los cuales son utilizadosen la farmacopea: veratrina, protoveratrinas A y B, y en menor concentración la pilocarpina,aerocolina y muscarina. Producen un enlentecimiento del ritmo cardíaco (bradicardia), porun estímulo parasimpático vagal. Pueden ser utilizados como vasodilatadores ehipotensores. La pilocarpina se utiliza en oftalmología para el tratamiento de lahipertensión intraocular (glaucoma).Síntomas: en general antes de una hora los intoxicados presentan nauseas y vómitos (aveces intensos). Destacan los síntomas cardiocirculatorios: bradicardia, con frecuenciacardíaca a veces tan solo a 30 pulsaciones por minuto, e hipotensión, con caída de la presiónsistólica a valores tan bajos como 50 mmHg. Pueden presentarse cuadros de síncope, conpérdida de la conciencia e incluso con presencia de convulsiones por hipoperfusión cerebral.En casos muy graves, puede presentarse además depresión vagal respiratoria.Tratamiento1- Vaciado gástrico (jarabe de ipecacuana o lavado), seguido de la administración de carbónactivado y catárticos.2- Antídoto: la atropina es eficaz para contrarrestar el estímulo vagal productor debradicardia e hipotensión. Se administrará a las dosis siguientes: 24
  • 25. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III a) Adultos: 2 mg vía subcutánea. b) Niños : 0.5 mg vía subcutánea.Estas dosis pueden repetirse cada hora si es preciso.C. Plantas con toxicidad predominante sobre el sistema nervioso centralC1. Plantas tropánicas: belladona, beleño y daturaC2. Plantas solanáceas (género Solanum)C1. Intoxicaciones por platas tropánicas (belladona, beleño y datura)Botánica: se trata de un grupo de plantas con actividad estimulante del sistema nerviosocentral, que por ese motivo son consumidas ocasionalmente en forma intencional confinalidad alucinógena. Nos referimos a la belladona (Atropa belladonna), conocida tambiéncon los nombres de belladama, solano furioso o botón negro, la datura (Datura stramonium),estramonio, higuera loca, hierba del asma, hierba talpera o de los topos, y el beleño ohierba loca (Hyosciamus niger). Su uso con finalidad estimulante es la causa de la mayoríade las intoxicaciones: son fáciles las sobredosificaciones accidentales. La intoxicación porbelladona y por datura puede ser mortal.Sustancias tóxicas: se trata de alcaloides tropánicos: atropina, hiosciamina yescopolamina. Todos ellos tienen una intensa acción atropinizante (anticolinérgica).Síntomas: pueden presentarse de forma inconstante náuseas y vómitos. Perofundamentalmente destaca el síndrome atropínico: Visión borrosa, sequedad de boca, sedintensa, rubefacción cutánea, hipertermia, taquicardia y una intensa y característicamidriasis: Las pupilas se dilatan ampliamente y apenas si se observa el iris. Esto confiere alos ojos un aspecto especial, causante de la denominación belladona por la peculiar bellezaque al parecer se encontraba en las mujeres bajo la acción de estas plantas. En las formasgraves es típico el cuadro debido a la acción de las toxinas en el sistema nervioso central,consistente en alucinaciones, desorientación, agitación psicomotriz, accesos de furor y enocasiones convulsiones. A veces se llega al coma sin pasar por esta sintomatología. Es dedestacar que todas estas manifestaciones, tanto las centrales como las periféricas,responden espectacularmente a la administración de fisostigmina.Tratamiento: vaciar el estómago mediante inducción del vómito. A continuaciónadministrar catárticos salinos y carbón activado.Tratamiento de soporte: Fisostigmina (Antilirium®, Anticholium®): es el antídotoespecífico, por su capacidad de bloqueo de la enzima acetil-colinesterasa. Debe utilizarseen las formas más graves, con presencia de coma, agresividad o convulsiones y también enlos casos en que los síntomas indiquen una atropinización peligrosa: taquicardia sinusal osupraventricular e hipertensión arterial. Se administrará siempre lentamente, pues escapaz por si mismo de producir convulsiones o alteraciones cardiocirculatorias.Las dosis a utilizar serán: 1- Para un adulto: de 1 a 2 mg IV lento (entre 2 y 5 minutos). 2- Para un niño: de 0.2 a 0.5 mg IV lento (en 5 minutos).El resultado es excelente y rápido. Permite un rápido diagnóstico en el caso de que sesospeche coma por intoxicación anticolinérgica. Puede repetirse la administración defisostigmina a los 30 minutos o una hora, de persistir algunos síntomas. 25
  • 26. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III Belladona (Atropa belladonna) Estramonio, datura(Datura stramonium)C2. Intoxicaciones por solanáceasBotánica: plantas difundidas por todo el planeta. Algunas son comestibles utilizadas en laalimentación, como los tomates, las patatas y las berenjenas. Las principales solanáceas sonla belladona americana (Solanum americanum), la dulcamara (Solanum dulcamara), el solanonegro (Solanum nigricum), la tomatera (Solanum lycopersicum), la patatera (Solanumtuberosum) y la berenjena (Solanum melongena). Son tóxicas las hojas. Las bayas o frutosmaduros en algún caso pierden la toxicidad, como es el caso de los tomates y berenjenas,pero en otros persiste su toxicidad en la madurez (dulcamara, solano negro). La mayoría delas intoxicaciones por solanáceas se dan en niños pequeños que comen los frutos de ladulcamara o del solano negro atraídos por su aspecto y color.Toxina: se trata de un glucoalcaloide sumamente tóxico: la solanina, de acción parecida a lade los alcaloides tropánicos (anticolinérgica).Síntomas: tras un intervalo de tiempo variable, en general superior a la media hora, sepresenta un cuadro de gastroenteritis (nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y a vecestenesmo rectal). En las formas más graves se asocia un cuadro de afección del sistemanervioso parecido al descrito a propósito de la belladona (de tipo atropínico): midriasis,sequedad de boca, enrojecimiento cutáneo, debilidad, estupor, incoordinación motriz, aveces convulsiones, y en casos extremos coma acompañado de hipotensión y depresiónrespiratoria. Las convulsiones pueden presentarse en el caso de adultos, pero sonexcepcionales en el caso de los niños. Como en el caso de la intoxicación por plantastropánicas, estos síntomas ceden con la administración de fisostigmina.Tratamiento:1- Vaciar el estómago mediante inducción del vómito con jarabe de ipecacuana, o por medio de lavado gástrico. A continuación administrar catárticos (purgantes) salinos y carbón activado. 2- Tratamiento de soporte y sintomático. 3- Antídoto: Fisostigmina o eserina (Antilirium®, Anticholium®): es el antídoto específico de la solanina y de los alcaloides tropánicos. Debe utilizarse en las formas más graves, con presencia de coma, agresividad o convulsiones, o con signos de atropinización peligrosa (taquicardia e hipertensión). 26
  • 27. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIID. Otras plantas de toxicidad diversaD1. Intoxicación por plantas aráceasD2. Intoxicación por cicutaD3. Intoxicación por ricinoD4. Intoxicación por roldónD1. Intoxicaciones por plantas aráceasBotánica: la familia Araceae incluye un buen número de plantas ornamentales como lasdieffenbachias (Dieffenbachia sp.), de amplias hojas verdes con dibujo blanco, o de lospotus, de parecida coloración pero hojas de menor tamaño. Son peligrosas en caso de quelos niños las mastiquen o ingieran. Todas las partes de estas plantas son tóxicas, peroespecialmente las hojas y los tallos.Sustancias tóxicas: todas sus células contienen cristales puntiformes de oxalato decalcio, pero especialmente en unas células superficiales en forma de ampolla, donde loscristales de oxalato forman haces espesos que ocupan todo su interior. Estas células secomportan como aparatos eyectores, y la irritación o presión provoca la súbita expulsión delos cristales de oxalato, así como de ácido oxálico libre contenido también en las células. Seespecula además sobre la posible existencia de sustancias de acción histaminiforme y deenzimas proteolíticas.Síntomas: se desarrollan tan solo con masticar la planta, y ésta no suele ser ingerida. Sepresenta de forma inmediata un dolor urente en labios y boca. Esta sensación de quemazónde la mucosa oral se acompaña de tumefacción de labios, lengua y garganta, junto a unahipersalivación. Es característico que impida el habla (de ahí que a la Dieffenbachia se laconozca como caña muda). Existe la posibilidad de que el edema alcance la glotis, pero esraro y excepcional, en contra de lo que a menudo se ha afirmado sobre esta intoxicación.Tratamiento: alivia mucho todo el cuadro el chupar lentamente fragmentos de hielo(cubitos). Los antihistamínicos y corticoides son poco eficaces y en general innecesarios, yaque la sintomatología remite espontáneamente en 12-24 horas. Si la tumefacción mucosaalcanza a la glotis y se obstruye la vía aérea (eventualidad rarísima) deberá realizarse unaintubación traqueal, o en su defecto una traqueotomía. Dieffenbachia, planta ornamental Potus, planta ornamentalD2. Intoxicaciones por cicutaBotánica: la cicuta (Conium maculatum) es una umbelífera, conocida también como perejillobuno, fonoll de bou y cañaleja. Su consumo accidental se debe a que se la confunde con el 27
  • 28. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIperejil y el hinojo, de los que se diferencia sin embargo por su olor fétido desagradable.Todas las partes de la cicuta son tóxicas, pero en especial las hojas, las raíces y losrizomas.Sustancias tóxicas: un alcaloide alifático insaturado, la cicutotoxina, y un derivadopiperidínico, la coniina.Síntomas: en general antes de una hora se presenta sequedad de boca, y sensación deardor, que se extiende a faringe y laringe dificultando e incluso impidiendo el habla. Pocodespués se añaden náuseas, vómitos y a veces diarreas, con dolor abdominal. Es posible queaparezca en las horas posteriores una parálisis progresiva de tipo curarizante, ascendente,que puede conducir a la muerte por parálisis motriz respiratoria. Rara vez convulsiones.Tratamiento: se procederá al vaciado del estómago (emesis con ipeca o lavado), y se administrará carbón activado a dosis repetida cada dos o tres horas. Se administrarán benzodiacepinas en caso de presentarse convulsiones. Es importante el tratamiento sintomático y de soporte, preferiblemente en medio hospitalario. En los casos graves es importante el soporte respiratorio: ventilación asistida y oxigenoterapia al 100% en tanto persista la parálisis respiratoria. Puede ser beneficioso asociar diuresis forzada.Cicuta (Conium maculatum)D3. Intoxicaciones por ricino y plantas afinesBotánica: el tártago o ricino (Ricinus comunis), el jequirití, ojo de pájaro o árbol delrosario (Abrus precatorius) y la falsa acacia o robinia (Robinia pseudoacacia) son plantasarborescentes, cuyas semillas, habichuelas de corteza dura y brillante, ornadas condiversas y llamativas coloraciones, contienen potentes toxinas. Estas semillas se hanutilizado como cuentas de rosario, decoración de trajes regionales, o como ornamentos dejuguetes sencillos, por lo que es posible la intoxicación incluso en el medio urbano, lejos dellugar de origen de la planta. En el caso del ricino son abigarradas, en tanto que las deljequirití son de color anaranjado con un extremo negro.Sustancias tóxicas: se trata de toxoalbúminas. En el ricino se encuentran la ricina y laricinina. En el jeriquití se han aislado el ácido ábrico, la abrina y la glicirricina. En el caso dela falsa acacia la toxina responsable es la robinina. Estas substancias producen hemólisisincluso a grandes diluciones (de 10-6), y son dañinas además para muchas otras células delorganismo. La cantidad de toxina contenida en 8 ó 10 semillas de ricino puede ser mortalpara un adulto. Entre la mitad y las dos terceras del peso de las semillas del ricino locomponen una serie de glicéridos, entre los que destacamos la ricinoleína, principio activofundamental del aceite de ricino, que se utilizó mucho como purgante hace varias décadas.Síntomas: la intoxicación es de escasa gravedad si se degluten enteras las semillas. Por elcontrario, una sola semilla masticada puede resultar mortal. Los primeros síntomasaparecen entre una y tres horas tras la ingesta, y consisten en sensación urente en boca,acompañada de nauseas, vómitos y diarreas. En los casos en que se masticaron, se añadensignos neurológicos (somnolencia, estupor, desorientación, convulsiones), cianosis,hipotensión arterial, hemorragias, hemólisis, hematuria y finalmente oliguria e insuficienciarenal. 28
  • 29. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIITratamiento: se procurará eliminar las semillas ingeridas, por inducción del vómito conjarabe de ipecacuana, o con lavado gástrico. A continuación se administraran catárticossalinos. Se efectuara un tratamiento de soporte lo más completo posible. Se llevará a cabodiuresis forzada -importante aporte de líquidos- para evitar la precipitación dehemoglobina o productos hemoglobínicos en los riñones. En caso de presentarseconvulsiones se tratarán con diazepam intravenoso. Ricino (Ricinus comunis) Falsa acacia o robinia(Robinia pseudoacacia)D4. Intoxicaciones por roldónBotánica: el roldón o hierba zapatera (Coriaria myrtifolia), conocido también como roldó yemborratxa cabras es una planta de la familia de las coriáceas muy frecuente en ribazos,torrentes y lindes de bosques. Por su hábitat de crecimiento y por la morfología de susfrutos maduros (varios pequeños gránulos de color morado obscuro) es consumidaerróneamente por niños - y en ocasiones por adultos - que la confunden con la zarzamora.Sustancias tóxicas: posee dos principios tóxicos: uno de naturaleza alcaloidea (lacoriarina) que se encuentra sobre todo en las hojas, y un glucósido (la coriamirtina),excitante del sistema nervioso que se halla en especial en el fruto. La intoxicación engeneral se debe a la ingestión del fruto, confundido con la zarzamora. En algún caso se handescrito intoxicaciones por consumo de caracoles que habían comido la planta, o de leche decabras alimentadas con la misma.Síntomas: entre 15 a 30 minutos tras la ingestión se presentan náuseas y vómitos, cefaleay vértigos. Sequedad de boca, midriasis, y agitación. En ocasiones convulsiones yalteraciones de la conciencia. Se ha descrito en niños un cuadro de hipertonía agudageneralizada con apnea.Tratamiento: vaciado de estómago (emésis con jarabe de ipecacuana o lavado gástrico)seguido de administración de carbón activado junto a un purgante salino. Es importante eltratamiento sintomático y de soporte y la diuresis forzada. De presentarse convulsionesalgunos autores consideran muy eficaz el uso de barbitúricos de acción rápida y breve(amobarbital). En nuestro medio ha resultado eficaz el uso de las benzodiacepinas, quetendría la ventaja de potenciar menos una depresión respiratoria, infrecuente pero posibleen esta intoxicación. Tener presente en niños la posible presentación en forma aguda de uncuadro de hipertonía generalizada que requeriría intubación, a parte del tratamientoanticonvulsivante mencionado. 29
  • 30. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIICáusticosAcidos: Acético, Clorhídrico, Crómico, Fórmico, Fosfórico, Nítrico y SulfúricoÁlcalis: Hidróxido de Sodio y PotasioSales: Hipoclorito de Sodio, Silicato de Sodio, Cabonato de sodio, Fosfato de Sodio.IntroducciónLa intoxicación por productos cáusticos se encuadra en las intoxicaciones por productos deuso doméstico. Una de sus características es su fácil accesibilidad por la población al sersustancias de uso habitual en el ámbito familiar, ya que forman parte de los productos delimpieza común. Su frecuente almacenamiento en recipientes destinados a otros fines,como el consumo (generalmente bebidas) suele ser motivo de exposición accidental.Producto cáustico es toda sustancia en estado sólido, líquido o gaseoso que es capaz dedañar con rapidez los tejidos con los que se pone en contacto mediante un mecanismoquímico, produciendo lesiones similares a las de una quemadura, produciendo los efectos sintransformarse en el organismo.La característica química diferencial es su situación extrema respecto al pH, a lo cual debesu acción agresiva. Su capacidad tóxica guardará relación con el pH más extremo, su mayorviscosidad, su concentración más alta, el volumen ingerido, el tiempo transcurrido y elestado de plenitud o vaciado gástrico.Las sustancias cáusticas se pueden diferenciar según su pH y su uso comercial.Alcalis (pH >12) Blanqueador: Hipoclorito Na (lejia) Desatascador-Desincrustante: Hidróxido Na (sosa) Hidróxido K (potasa) Limpiador hornos: Sosa Detergente lavavajillas: Fosfato, silicato y carbonato de NaAcidos (pH <3) Limpiadores: Ácido sulfúrico, Clorhídrico Antioxidantes: Ácido fosfórico Líquido de baterías: Ácido sulfúrico Productos industriales: Crómico, nítrico, acético, fórmicoEpidemiología:Entre 5.000 y 15.000 es el número de causticaciones en el mundo cada año.- Afecta a 2 grupos de población:a) Infancia: es el más frecuente y es generalmente accidental. Suele ser menos grave poringestión de poca cuantía de producto y un tiempo breve hasta ser atendido.b) Población de edad: generalmente mayores de 60 años. Domina en las mujeres (76%), confrecuentes antecedentes depresivos y psicosis profunda de base. Es una intoxicaciónvoluntaria, por intento suicida. La cantidad ingerida suele ser importante y la repercusiónclínica es más severa. Las lesiones locales son más importantes y la mortalidad mayor. 30
  • 31. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIEl agente implicado con mayor frecuencia en la ingesta, accidental o voluntaria deproductos ácidos, es el HCl en forma de solución acuosa para uso doméstico denominadaacido muriático. INFANCIA ADULTO 94% menores de 5 años Edad dominante > 60 años. 76% casos son mujeres 100% accidental Ingesta voluntaria con frecuentes antecedentes psicóticos Cantidad escasa y periodo de Cantidad mayor tiempo corto Menos Grave Más GraveMecanismos de acciónLos productos cáusticos actúan sobre los tejidos orgánicos por varios mecanismos:a) Efecto directo por la acción lesiva del producto.b) Por la acción de las sustancias derivadas de la acción del cáustico sobre los líquidosbiológicos.c) Por acción térmica de la temperatura liberada de las reacciones químicas con los líquidosorgánicos.  AlcalisSu efecto es doble, por acción directa y acción oxidante. Ocasiona disolución de la materiaproteica (albúmina) y saponificación de las grasas, con necrosis de la mucosa y paso a lacapa muscular con destrucción (origen de estenosis) y perforación. La sosa cáustica ademáslibera hidrogeniones que exacerban la disección tisular.  Ácidos Los ácidos clorados forman sales lesivas al combinarse con los metales de laestructura orgánica. El hidrógeno y la temperatura liberados de la reacción química,producen proteolísis orgánicas, con lesión celular y destrucción de los tejidos. Cuando el contacto con el cáustico ha sido importante, se afecta el esófago, elduodeno y menos frecuentemente el yeyuno. Con frecuencia se observa perforacióngástrica con afectación de estructuras vecinas, sobre todo en hígado, páncreas y bazo.Anatomía patológica:  El tejido lesionado aparece negruzco, alternando zonas de afectación superficial conotras profundas que pueden llegar incluso a la perforación. Microscópicamente la mucosa, yen diversas zonas la muscular, están necrosadas. El edema se alterna con la necrosis. Los vasos aparecen congestivos y trombosados Estómago- Examen quirúrgico: El estómago tras una intoxicación grave por salfumán presenta zonas de necrosis intensa y profunda que pueden afectar a todas las capas de la pared. 31
  • 32. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III  Fases evolutivas:1) Fase inflamatoria aguda: duración de 4-7 días. Se caracteriza por una trombosis vasculary necrosis celular.2) Fase de granulación: de 4-15 días, se forma un tejido de granulación, despuésreemplazado por colágeno. En esta fase pueden suceder perforaciones.3) Fase de cicatrización: de 2-4 semanas. Formación de fibrosis cicatricial en la submucosay la muscular que llevan a zonas de contractura que serán las futuras estenosis.CinéticaLas sustancias tóxicas actúan mediante mecanismos lesionales directos por lo que nopermite la aplicación de conceptos toxicocinéticos.Dosis tóxicaDada la gran variedad de productos con capacidad cáustica es imposible fijar dosis tóxicaspara cada uno de ellos, dependiendo su capacidad lesiva de la naturaleza de las sustancias yde las concentraciones de las mismas.Manifestaciones clínicas1. Manifestaciones de la fase agudaA) Sintomas locales: Son consecuencia del contacto de diferentes partes del organismo conel producto.  Orofaringe: Lesiones eritematosas, dolorosas a la deglución y a nivel retroesternal.Hay lesiones de quemadura a nivel de epiglotis, cuerdas vocales, lengua, carrillos y labios.Son superficiales y la mucosa aparece de color blanquecino o eritematoso que sangra confacilidad. Los síntomas guía son: hipersialorrea que denota una lesión en la faringe y/oesófago, estridor, y afonía (si existe lesión en epiglotis o laringe).  Piel: puede haber quemaduras en tórax. La piel presenta eritema y edema.Posteriormente aparecen vesículas y en caso de ácidos fuertes puede dar ulceracióncutánea que puede llegar hasta el hueso.  Abdomen: de manifestación variable, desde una molestia inespecífica (epigastralgia,pirosis) a un verdadero peritonismo acompañado de vómitos. El dolor localizado enepigastrio suele corresponder a lesiones limitadas al tubo digestivo. Cuando hayperitonismo muy probablemente las lesiones son profundas, con frecuente perforación. Elabdomen puede ser inespecífico si existe una fuerte repercusión del estado general, condeterioro de conciencia.  Aparato respiratorio: la aspiración de vapores produce la obstrucción alta condisnea y estridor, lesión irritativa bronquial (bronquiolitis tóxica), broncoespasmo,neumonitis aspirativa y en ocasiones edema pulmonar por lesión alveolo-capilar. La disneatraduce lesión en epiglotis, laringe, tráquea, bronquios y/o pulmón. La neumonía aspirativaes debida a la ingesta de cáusticos que desprenden fácilmente vapores (ej. Amoníaco,formol, ácido fluorhídrico o por aspiración del vómito) El dolor torácico o a nivel dorsalocurre por mediastinitis.B) Sintomas generales: Son variables, desde su ausencia hasta un estado de gravedadextrema con fracaso multiorgánico . Depende de la cantidad ingerida y del tiempotranscurrido.  Shock: presente en el 89% de los pacientes que ingieren más de 200 ml de cáusticofuerte. Inicialmente es de tipo hipovolémico. 32
  • 33. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III  Acidosis metabólica: la presentan el 90% de las intoxicaciónes graves. Es un datoprecoz y reflejo de la intensidad de las lesiones.  Hemólisis: aparece en el 80% de las ingestiones importantes.  Anemia: es frecuente y un criterio de gravedad. La presentan el 50% de lasintoxicaciones graves. Su causa es doble: por hemorragias a causa de la destrucciónvascular y como consecuencia de la hemólisis.  Insuficiencia renal: es consecuencia del shock y de la hemólisis.  Insuficiencia respiratoria: secundaria a la inhalación de los vapores que desprende elpropio producto y al distress propio del fallo multiorgánico que pueda desarrollarse.2. Manifestaciones de la fase subagudaA medio plazo, durante las 3 primeras semanas, es donde se da la mayor mortalidad ymorbilidad.La mayoría de los pacientes que fallecen en este tiempo lo hacen como consecuencia de lascomplicaciones de la evolución espontánea o de las complicaciones quirúrgicas: hemorragiasagudas digestivas, abscesos , hemorragias mediastínicas, fístulas digestivas, sepsis,fistulas esófagobronquiales, mediastinitis, pericarditis, fallos de suturaLas complicaciones respiratorias son también propias de estas fase y una causa frecuentetambién de fallecimiento: sobreinfección pulmonar, hemotórax, SDRA, fístulas digestivas,derrame pleural, fístulas esófagobronquiales, fístulas esófagopleurales , fístulas pleuralesLas estenosis digestivas se inician en esta fase.A más largo plazo son más raros los fallecimientos directamente relacionados con el tóxico.3. Manifestaciones tardias  Estenosis (foto): Es la complicación más temida de lafase tardía. Se inicia entre la 3ª y 8ª semanas, como unadisfagia progresiva que lleva a un déficit nutricional intenso.Se localiza en las zonas de enlentecimiento del tránsito(zona glosoepiglótica, cardias y píloro). Guarda relación conel grado de quemadura. Lo presentan el 16 % de lasquemaduras de 2º grado y el 100 % de las de tercero. Tieneuna difícil solución, con complejas y repetidasintervenciones, siendo la prevención asimismo difícil.  Malignización: es una complicación tardía. Suincidencia es del 3 % y se presentan al cabo de 50 años. Elantecedente de intoxicación cáustica aumenta en 1.000veces la probabilidad de desarrollar cáncer. En la mayoría delos casos se trata de carcinomas de células escamosas.  Mucocele: Es un quiste mucoso que aparece cuando se ha practicado la gastrectomíay en segundo tiempo la plastia de colon entre el esófago cervical y el duodeno. Su incidenciaronda el 50%, de modo que puede representar una contraindicación en la conservación delesófago lesionado. Cuando su diámetro supera los 5 cm da signos de compresión querequerirán la resección quirúrgica.  Alteración de la motilidad digestiva: con frecuencia aparecen transtornos en lamotilidad digestiva y de reflujo gastroesofágico. Se han descrito asimismo trastornos deaclorhidria secundaria.Diagnóstico 33
  • 34. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIISe basa en la clínica, el antecedente de la ingesta y el conocimiento del producto.Otros métodos diagnósticos ayudarán a conocer la extensión del proceso.  Analítica: Habrá acidosis, hipoxemia y anemia en las formas graves. También enestos casos aparecerán otros datos de la situación de estres: hiperglicemia,hipoalbuminemia, leucocitosis con formas inmaduras. La elevación de amilasas ytransaminasas harán sospechar lesión por contigüidad del páncreas o hígado. En las formasimportantes habrá coagulopatía de consumo.  Radiología: Las técnicas con contraste están contraindicadas antes de las 48 horas.A partir de las 3 semanas se realizará un tránsito para detectar obstrucción y estenosis.La radiografía de tórax habitualmente es normal. La inhalación de vapores da un patrónalveolar difuso por neumonitis química. Puede haber SDRA(Edema agudo pulmonar nocardiogénico). En días sucesivos el ensanchamiento mediastínico será consecuencia demediastinitis, generalmente por perforación esofágica. La radiología del abdomen suelemostrar edema entre las asas. La presencia de aire libre abdominal es signo de perforación.  Endoscopia: La fibroscopia digestiva(foto) y respiratoria exploradora son obligadasantes de las 4-10 horas para evaluar laextensión y severidad de las lesiones e indicar,si fuese conveniente, la cirugía. Transcurridaslas 10 h el riesgo de perforación es elevado;antes de las 6 h de la exposición no deberealizarse porque no se han constituido todavíalas lesiones y podemos adoptar una actituderrónea. Las lesiones más frecuentementeencontradas son: 88% en esofágo, 85%estómago y 34% duodeno.Clasificación endoscópica:  Quemaduras de grado I (54% de los casos), lesión superficial con mucosa hiperémicay sin pérdida de substancia.  Quemaduras de grado II (36%), afecta a toda la mucosa con lesiones ulcerativas detipo superficial y que pueden o no ser sangrantes. Se subdividen en IIA, circunferenciales,y IIB, no circunferenciales.  Quemaduras de grado III (10%): úlceras profundas que afecta a toda la pared. Haynecrosis con o sin perforación.La afectación de cuerdas vocales y/o cricofaringe y/o tráquea sugieren afectación deesófago y estómago.Está indicada la exploración mediante fibrobroncoscopio de la vía aérea por la frecuenteasociación de lesiones en el tracto respiratorio que condicionan el curso clínico.GravedadEn relación a los cáusticos mas frecuentes en nuestro medio, lejía y muriático(salfumán), laingesta superior a 150 ml constituye una dosis de alto riesgo. Otros criterios clínicos degravedad son el intervalo asistencial superior a dos horas, la existencia de shock y deacidosis metabólica.Tratamiento 34
  • 35. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIMedidas básicas1. Averiguar la composición del producto2. NO provocar el vómito ni realizar maniobras de manipulación o lavado gástrico3. La administración de agua o leche como diluyente es ampliamente utilizado sin basecientífica. Las lesiones se producen al contacto inmediato. Solo podría aceptarse ante unaingesta de escasa cantidad y en los primeros 30 minutos. NO intentar tamponar con otrassubstancias ácidas o básicas por flojas que sean.4. Si precisa: medidas de soporte vital.5. Traslado urgente a un centro hospitalarioOtras medidas1. Obtener accesos vasculares de grueso calibre. Reposo digestivo y si precisa nutriciónparenteral total.2. Tratamiento del shock, que será inicialmente de tipo hipovolémico.3. Manejo de la insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia, ventilación asistida.4. Prevención de la insuficiencia renal: forzar la diuresis (furosemida y restauración delestado hídrico).5. Si hay coagulopatía: reposición de factores (plasma (20 ml/kg), plaquetas (1 U/7 Kg depeso) y fibrinógeno de 4 a 6 g.)6. Los corticoides no están recomendados. Su eficacia en la prevención de las estenosis noestá comprobada, así como tampoco los antibióticos. Los corticosteroides sólo estaríanindicados si se desarrolla síndrome de distrés respiratorio del adulto (inhalación devapores), sin respuesta a las medidas convencionales: PEEP elevada, inhalación de óxidonítrico o decúbito prono.Tratamiento quirúrgico  Será obligado cuando la endoscopia dictamine lesiones de tercer grado.  Son también indicadores de cirugía si existe repercusión sistémica manifestada por:1. La presencia de un estado general deteriorado, shock, acidosis metabólica y coagulopatia.Signos de peritonismo en la exploración abdominal.2. El antecedente de ingesta voluntaria de una cantidad importante de tóxico.  Cuando las lesiones internas observadas en la cirugía son manifiestas es aconsejablela intervención amplia, pues las actitudes conservadoras suelen ser causa de complicacionesen la fase subaguda y a largo plazo y un aumento de la mortalidad.  La indicación de cirugía será precoz ante la sospecha de mediastinitis o peritonitis.Se debe realizar una esófagogastrectomía transhiatal sin toracotomía mediante técnica destripping intentando conservar el esófago cervical para recoger la saliva. Al cabo de unosmeses se reconstruirá el tránsito digestivo mediante coloplastia pre o retroesternal.  Si hay destrucción de la encrucijada faringo-laríngea: traqueostomía.Disolventes OrgánicosAcetona, Anilina, Benceno, Butano, Cloroformo, Dicloroetano, Diclorometano, Etano,Fluorocarbonos, Gasolina, Hexano , Kerosen , Metano, Percloroetileno, Propano ,Tetracloruro de carbono ,Tricloroetano ,Tricloroetileno ,Tolueno , XilenoIntroducción 35
  • 36. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIILos disolventes orgánicos comprenden múltiples sustancias de uso común en la vida diaria.Se encuentran en forma líquida pero desprenden vapores. La vía de intoxicación más comúnes la inhalatoria pero pueden producirse intoxicaciones por vía digestiva y cutáneaLos principales compuestos y su uso se encuentran en la tabla 1.Principales disolventes orgánicosGrupo químico Compuesto Producto que lo contieneHidrocarburos alifáticos Nafta Nafta Kerosen Combustible motores Metano y etano Gas natural Propano Gas propano, lacas cabello Butano Gas butano, lacas cabello Hexano DisolventeHidrocarburos halogenados Tetracloruro de carbono Disolvente Tricloroetileno Líquidos correctores Diclorometano Disolvente Dicloroetano Disolvente Tricloroetano Quitamanchas, líquidos correctores Percloroetileno Agentes limpieza en seco Fluorocarbonos Propelentes en aerosoles (freon) Refrigerantes Cloroformo DisolventeCetonas Acetona Quitaesmaltes de uñasDerivados nitrogenados Anilina Disolvente, tintesEpidemiología:las intoxicaciones tienen, en general, un origen involuntario, ya sea en elámbito laboral o en el doméstico. En ocasiones, las intoxicaciones son voluntarias, ya sea enintento de autolisis o cuando se utilizan como sustancias de abuso. Son sustancias que seconsiguen con suma facilidad, ya que son legales y baratas.En la encuesta domiciliaria sobre consumo de drogas de 1997 (Observatorio Español sobreDrogas, informe nº 1, 1998), un 0,7% de los encuestados afirmaron haber consumido algunavez en su vida inhalantes. Un 0,06% contestaron que lo hicieron en el último mes, peroentre los 15-18 años la cifra alcanzó hasta el 0,35%.El típico abusador de inhalantes es un adolescente varón que vive en ambientes muy pobreso en la calle. Las sustancias más utilizadas son algunos pegamentos, especialmente los quecontienen tolueno, y la nafta. En general se colocan en una bolsa y se aspiran los vapores. Enpaíses como el Reino Unido, las intoxicaciones por inhalantes son una de las principales 36
  • 37. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIcausas de muerte entre los adolescentes, ya que cada año fallecen más de un centenar poresta causa.Mecanismos de acción: no se conoce exactamente su mecanismo de acción. Como susefectos son parecidos e incluso sumatorios a los de algunos depresores centrales (alcohol,benzodiacepinas, barbitúricos), se ha sugerido que podrían estar implicados en su acción losreceptores GABA.También se ha sugerido que podrían actuar como fluidificantes de la membrana neuronal,de forma parecida al etanol.Cinética.  Absorción : Todos son muy lipofílicos. Se absorben por vía pulmonar, alcanzanelevadas concentraciones plasmáticas (tmax: 15-30 minutos) y se distribuyen muyrápidamente al cerebro y otros tejidos grasos.  Distribución: El volumen de distribución es elevado.  Metabolismo: Los hidrocarburos aromáticos y algunos halogenados se metabolizanpor oxidación hepática (microsomas, citocromo P-450) y posterior conjugación con glicina oácido glucurónico.  Eliminación: La semivida de eliminación va desde horas a días.Algunos hidrocarburos alifáticos y halogenados y las cetonas se eliminan por víarespiratoria. Los derivados que son conjugados, se eliminan en la orina.En la tabla 2 se describen los parámetros cinéticos de estos compuestos. Eliminación /Grupo químico Compuesto Vd t½ metabolismoHidrocarburos Nafta 17 halifáticos Hexano 1.5-2 h AE 50-60%Hidrocarburos Tetracloruro de 9h AE 50-80%; M 20-halogenados carbono 50% Tricloroetileno 30-38 h AE 72-85% Diclorometano Se transforma en CO Tricloroetano 53 h AE 90%: M 10% Percloroetileno 8 l/kg 33-72 h AE 90%: M 3% Cloroformo 3 l/kg 1.5 h AE 17-60%; M 40- 80%Hidrocarburos Benceno 8 h AE 10-50%; M fenolaromáticos Xileno 20-30 h AE 6%; M 90% Tolueno 72 h AE 18% M 80%Cetonas Acetona 1 l/kg 3-5 h 37
  • 38. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIDerivados Anilina 1 l/kg 2-25 h AE 15%; M 70%nitrogenadosTabla2: Cinética de los disolventes orgánicos (Vd = volumen de distribución; t ½ = semividaeliminación (h); AE = tanto por ciento eliminado por respiración; M tanto por ciento metabolizado)Dosis tóxica: las dosis tóxicas en humanos, especialmente las letales, son muy variables ypara muchos compuestos no se han determinado. Se conocen las concentracionesplasmáticas de muchos casos de muerte, pero no se han relacionado con la dosis ingerida.Están bien determinadas las concentraciones máximas en aire que son toleradas y las queproducen toxicidad desde leve a muy grave, lo que tiene interés a nivel laboral.En la tabla 3 se describen las dosis tóxicas y letales en humanos de algunos disolventesorgánicos, cuando son ingeridos por vía oral.Grupo químico Compuesto Dosis letalHidrocarburos alifáticos Gasolina 1-2 ml/kg toxicidad ausente o leveHidrocarburos halogenados Tetracloruro de carbono Mortal 100 ml, incluso 5-10 ml Tricloroetileno Mortal 3-5 ml/kg Dicloroetano Mortal 15 ml Cloroformo 10 ml pueden ser mortalesHidrocarburos aromáticos Benceno 15 ml pueden ser mortales Tolueno 20 ml toxicidad graveCetonas Acetona Poco tóxico, 200-400 ml no toxicidad graveDerivados nitrogenados Anilina 65 mg provocan un 16% de metahemoglobinemiaTabla 3: Dosis tóxicas y letales de distintos disolventes orgánicosManifestaciones clínicas: el paciente puede acudir por una intoxicación aguda o crónica.La intoxicación aguda cursa con deterioro cognitivo y depresión del SNC. A ésta puedensumarse la afectación orgánica del uso o exposición crónica.En caso de inhalación puede iniciarse con euforia, desinhibición y excitación. Progresa consensación de mareo, incoordinación, lenguaje farfullante, marcha inestable, letargia osomnolencia, temblores, debilidad muscular, visión borrosa o diplopia, irritación ocular,estupor y coma. Aparece nistagmus y disminución de los reflejos.Pueden aparecer también signos y síntomas de afectación cardíaca, hepática, renal,pulmonar y neurologica.En la tabla 4 se exponen las manifestaciones típicas de la intoxicación aguda y crónica dealgunos de los disolventes orgánicos. 38
  • 39. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIGrupo químico Compuesto ClínicaHidrocarburos Todos ellos Encefalopatía aguda y crónicaalifáticos Sensibilización miocardio a catecolaminas Arritmias y muerte súbita Nafta y kerosen Neumonitis química Metano y etano Asfixia por hipoxia Propano Asfixia por hipoxia Butano Asfixia por hipoxia Hexano Polineuropatía periféricaHidrocarburos Todos ellos Encefalopatía aguda y crónicahalogenados Sensibilización miocardio a catecolaminas Arritmias y muerte súbita Rabdomiolisis Tetracloruro de Hepatitis ( 2-3 días tras exposición) carbono Insuficiencia renal Tricloroetileno Neuropatía trigémino Nefrotoxicidad Diclorometano Se transforma en CO Dicloroetano Tricloroetano Hepatotoxicidad, nefrotoxicidad Percloroetileno Fluorocarbonos Cloroformo Hepatotoxicidad, nefrotoxicidadHidrocarburos Todos ellos Neuropatía aguda y crónicaaromáticos Sensibilización miocardio a catecolaminas Arritmias y muerte súbita Benceno Acidosis tubular renal distal Anemia aplásica Mieloma múltiple Leucemia mieloide aguda Xileno Tolueno Especialmente neurotóxico Ataxia cerebelosa Acidosis tubular renal Neumopatía 39
  • 40. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIICetonas Acetona Encefalopatía aguda y crónica Cetona Polineuropatía periféricaDerivados Anilina Metahemoglobinemia (cianosis)nitrogenadosDiagnóstico: el diagnóstico será fácil si el paciente refiere consumo previo del tóxico o setrata de una intoxicación profesional. Dependiendo de la sintomatología y de la sustanciaimplicada, deberán realizarse: un análisis de sangre (función hepática, renal y electrolitos),una gasometría (signos de hipoxia o cianosis), un electrocardiograma y una radiografía detórax para descartar afectación pulmonar, que puede tardar algunas horas en aparecer.La presencia de una cianosis intensa que no mejora tras la administración de oxígeno y laexistencia de un pO2 normal debe hacer pensar en la existencia de alteraciones de lahemoglobina (metahemoglobina). Se precisa el uso de un cooxímetro para poder determinarsu existencia. Se recogerá una muestra de sangre y orina para poder determinar lasustancia sospechosa de la intoxicación en centros especializados. Pueden encontrarsesignos de intoxicación crónica, especialmente neuropatía y encefalopatía.Gravedad: serán indicativos de gravedad la presencia de signos y síntomas de depresiónprofunda del SNC, convulsiones, arritmias, cianosis, afectación hepática, fallo renal yrabdomiolisis.La presencia en orina o sangre de cantidades apreciables de algunos de estos tóxicos puedeconfirmar el diagnóstico. Las técnicas para determinar estas sustancias en fluidosbiológicos sólo están disponibles en centros especializados.Tratamiento  El tratamiento en la mayoría de los casos es de soporte vital básico y terapiasintomática, dependiendo del estado clínico del paciente.  En caso de intoxicaciones profesionales debe retirarse la ropa y lavar al pacientecon abundante agua, ya que existe la posibilidad de absorción cutánea.  En caso de ingestión oral, pueden intentarse maniobras que impidan la absorción deltóxico (emésis y lavado gástrico). Debe tenerse en cuenta que estos tóxicos puedenprovocar neumonitis química, por lo que en caso de trastornos graves de la conciencia,deberá realizarse una intubación traqueal previa al lavado gástrico para evitarcomplicaciones.  Cuando se trata de derivados del petróleo, benceno o tolueno, la ingestión de dosismayores a 1-2 ml/kg indica la necesidad de practicar medidas de descontaminacióndigestiva con las precauciones antes descritas. En estas intoxicaciones no es útil el carbónactivado.  Si es posible, no deben administrarse simpaticomiméticos, ya que pueden provocararritmias por sensibilización miocárdica a las catecolaminas. En caso de arritmias serecomiendan la adenosina, lidocaína o betabloqueantes, según el tipo de trastorno.  En casos de agitación o delirio, los sedantes de elección son las benzodiacepinas porvía intravenosa u oral.  La hepatitis por tetracloruro de carbono debe tratarse precozmente con el antídotoacetilcisteína por vía intravenosa, a una dosis parecida a la que se utiliza en la intoxicaciónpor paracetamol. 40
  • 41. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III  La metahemoglobinemia provocada por anilinas debe tratarse sólo si es superior al20% o si existe evidencia de hipoxia. Se indicará oxigeno al 100% y la administración delantídoto azul de metileno a dosis de 1-2 mg/kg (de una solución al 1%), infundido en 5minutos. Si no hay mejoría, puede repetirse la misma dosis hasta un total de 7 mg/kg. Encasos graves puede precisarse exsanguinotransfusión.MetahemoglobinizantesAcetanilida, Anilina, Arsenamida, Azul de metileno, Benzocaína, Cloratos, DapsonaDesolina, Dinitrofenol, Naftalina, Nitratos y nitritos, Nitrito de amilo , Nitrobenceno,Nitrofenol, Pamaquina, Permanganato potásico, Prilocaína, Primaquina , Sulfamidas ,Tetralina, ToluidinaLas sustancias metahemoglobinizantes transforman la hemoglobina del hematíe enmetahemoglobina. La hemoglobina está sometida constantemente a agentes oxidantes quela transforman en metahemoglobina. En el hematíe existen sistemas reductores que lareconvierten en hemoglobina funcional (útil para el transporte de oxígeno):  Sistema de las diaforasas (NADH, nicotinamida-adenosin-dinucleótidoreductasa).  Vitamina C  GlutationCuando estos sistemas quedan desbordados ante la exposición a agentes oxidantes, aparecela hemoglobinemia tóxica. En nuestro medio el número de agentes con capacidadmetahemoglobinizante es muy amplio, podemos destacar entre ellos los siguientes: Aminoderivados de hidrocarburos aromáticos:  Colorantes: Anilina Medicamentos:  Antitérmicos y analgésicos derivados de la anilina: Acetanilida, fenacetina (intoxicación crónica)  Anestésicos locales: Benzocaína (vía subcutánea); prilocaína (supositorios) Productos industriales derivados de la anilina: Toluidina Nitroderivados de hidrocarburos aromáticos: Nitrobenceno, nitrofenol, dinitrofenol: Son tóxicos por vía inhalatoria y cutánea. Sulfamidas (analogía química con la anilina): Producen metahemoglobinemia y sulfohemoglobinemia. Antipalúdicos sintéticos: primaquina y pamaquina Fármacos antileprosos que derivan de la dapsona (emparentados con las sulfamidas) Antisépticos: permanganato de potasio Derivados del benzol: tetralina, desolina: disolventes, compuestos de barnices, explosivos. Potentes hemolizantes. Insecticidas: naftalina Gas incoloro: arsenamida. Potente hemolizante. (Ver intoxicaciones por gases) Plaguicida: cloratos. Producen hemólisis. Nitratos y nitritos:  Beber agua contaminada (sobre todo en lactantes a los que se prepara elbiberón con agua de pozo)  Medicamentos (nitritos por vía i.v.)  Intoxicación alimentaria por confusión con sal de cocina o azucar. 41
  • 42. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III  Nitrito de amilo: utilizado para el tratamiento de la intoxicación por HCN yen ambientes gay, es usado como droga de abuso por vía inhalatoria (se conoce comopopper).  Azul de metileno (a dosis > 7 mg/kg)Clasificación de los agentes metahemoglobinizantesLos tóxicos metahemoglobinizantes también se dividen en directos e indirectos.  Agentes metahemoglobinizantes indirectos: tienen acción oxidante sólo "in vivo" yaque precisan una biotransformación para actuar como metahemoglobinizantes. Por ejemplo,los nitro y aminoderivados de hidrocarburos aromáticos, los antipalúdicos y las sulfamidas.Todos producen hemólisis.  Agentes metahemoglobinizantes directos: tienen acción oxidante in vivo e in vitro,como los nitritos, nitratos, cloratos, bromatos y iodatos. No producen hemólisis, exceptolos cloratos. Todos los aminoderivados de hidrocarburos aromáticos pueden formarsulfohemoglobinemia.Principales vías de intoxicación por agentes oxidantes  Vía inhalatoria (los compuestos volátiles): nitrobenceno, nitrofenol, arsenamida, tetralina.  Vía cutánea: anilina, nitrobenceno, permanganato potásico.  Vía oral: nitratos, nitritos, clorato sódico, fármacos  Vía parenteral: anestésicos.Principales fuentes de intoxicación por amino y nitroderivados de hidrocarburosaromáticosEn el medio laboral:  Fabricación de colorantes y pigmentos orgánicos  Utilización como tintes en la industria textil, cuero, papel, madera, plásticos.  Perfumería  Reactivos de laboratorio  Obtención de productos auxiliares del caucho  Síntesis de productos farmacéuticos.  Fabricación de jabonesA nivel doméstico:  Vestidos o calzados en los que se les ha aplicado un tinte (facilitado por el sudor en verano).Epidemiología: Las intoxicaciones agudas por agentes metahemoglobinizantes soninfrecuentes en nuestro medio asistencial.Mecanismos de acción: las sustancias químicas metahemoglobinizantes poseen lacapacidad de lograr la transformación, mediante un proceso oxidativo., del núcleo ferrosode la Hemoglobina (Fe++) en hierro trivalente (Fe +++), transformando en consecuencia lahemoglobina en metahemoglobina, debiendo sus efectos tóxicos a la menor capacidad detransporte de oxígeno de la metahemoglobina, dando como resultado la instauración dehipoxia. Al propio tiempo se produce una desviación de la curva de disociación de lahemoglobina hacia la izquierda lo que conlleva una limitación de la liberación de oxígeno alos tejidos. 42
  • 43. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIFigura 1: Oxidación-reducción de la hemoglobina. Patogenia de la metahemoglobinemia.Cinética: dada la gran cantidad de sustancias con capacidad metahemoglobinizante, latoxicocinética dependerá de la cinética propia de cada agente. Dosis tóxica: la sintomatologia puede aparecer a partir de niveles de metahemoglobina de2 g/100ml, produciéndose la muerte cuando ésta alcanza niveles del 70%.Manifestaciones clínicas: el período de latencia entre exposición e inicio de síntomas esvariable (va de los 15 minutos hasta las 8 horas en exposiciones agudas). En el caso deintoxicaciones crónicas, como ocurre con la fenacetina, es de días o semanas.  A partir de una tasa de 2 g / 100 ml de metahemoglobina y de 0,5 g / 100 ml desulfohemoglobina, se observa una cianosis de color gris pizarroso.  Con tasas de metahemoglobina entre el 20-30%:  Disnea  Taquicardia  Cefaleas  Vértigos  Náuseas y vómitos  Con tasas de metahemoglobina entre el 55-60%  Coma  Con tasas de metahemoglobina > 70%  FallecimientoSi hay hemólisis asociada como ocurre con los agentes metahemoglobinizantes indirectos:  Ictericia  Anemia  Hemoglobinuria con insuficiencia renal agudaDiagnóstico  Anamnesis: exposición a los diferentes agentes oxidantes (anestésicos, fármacosantipalúdicos, analgésicos, nitritos, ingesta de agua de pozo, exposición a tintes en el mediolaboral o doméstico)  Clínica de anoxia tisular con cianosis de color gris pizarroso. Anemia hemolíticaasociada en algunos casos.  Determinación de metahemoglobina en sangre (enviar muestra de sangre total allaboratorio que disponga de un co-oxímetro: 10 cc de sangre con heparina para análisisespectroscópico).  No son útiles la gasometría arterial (el valor de SatO2 está calculado a partir de lapO2) ni la monitorización de la SO2 mediante pulsioxímetro. En ambos casos se calculansaturaciones de oxihemoglobina superiores a la real.  Investigación del tóxico en sangre, orina o contenido gástrico (en el caso de ingesta) 43
  • 44. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIGravedad  Presencia de coma a su ingreso  Hemólisis asociada, dado que aumenta la hipoxia tisular por la anemia hemolítica y, además, hay riesgo de fracaso renal agudo.  Metahemoglobinemia >50%.Tratamiento  Despojar al paciente de los vestidos, calzados, cuando el tóxico sea un tinte. Lavadocutáneo  Evacuación gástrica si la vía de entrada es oral (administración de purgante salino ycarbón activado)  Oxigenoterapia  Antídotos:  Azul de metileno al 1%: 1-2 mg/kg/peso por vía i.v. diluido en S glucosado 5% administrado en 5 minutos. Puede repetirse la dosis al cabo de 30-60 min, pero sin superar la dosis de 7 mg/kg, porque el propio azul de metileno es metahemoglobinizante a altas dosis. En casos leves (MHb < 20%), la MHb se corrige en 30-60 minutos tras la administración del antídoto.  En personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, el antídoto de elección es el ácido ascorbico: 1-4 g por vía i.v. directos. Si no hay respuesta doblar esta dosis.  Exanguinotransfusión: está indicada en:  Ausencia de respuesta al azul de metileno (cuando se alcanzan los 7 mg/kg)  Si hay hemólisis asociada  Coma profundo relacionable con la MHb.GasesGases irritantes 1. Aldehídos 2. Amoníaco 3. Arsina 4. Bromuro y Cloruro de Metilo 5. Cloro 6. Fluoruros 7. Fosgeno 8. Sulfuros 9. Vapores nitrososGases no irritantes 1. Cianuros 2. Monóxido de CarbonoLa intoxicación por gases ocurre por vía inhalatoria, bien con carácter accidental, en elmedio industrial por exposición a compuestos intermedios o finales de una serie dereacciones químicas en la fabricación de innumerables sustancias, o en el medio rural, enrelación con la liberación de gases procedentes de la acumulación de residuos orgánicos(como ocurre en fosas sépticas) o almacenaje de cereales y alimento para animales.También ocurren intoxicaciones por exposición accidental en el ámbito doméstico (al 44
  • 45. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIImezclar agentes de limpieza) y algunos casos pueden darse al inhalar humo en incendios.Excepcionalmente se producen actos terroristas que utilizan gases para cometer su accióncriminal. En la guerra química también se han visto implicados, aunque las leyesinternacionales lo prohiben (ej: gas mostaza).Los gases, a diferencia de los vapores, cuya intoxicación ocurre también por vía inhalatoria,son todas aquellas sustancias que se encuentran en estado gaseoso a la temperaturaambiente.Los gases de mayor interés en el campo de la patología tóxica se exponen en la tabla 1 y seclasifican en dos grandes grupos: gases con acción irritante y gases sin acción irritante.Tabla 1A. Gases con acción Intensa Moderada Leveirritante Sulfuros y derivados Cloro Arsina o arsenamida Amoníaco Fosgeno Flúor y derivados Vapores nitrosos Aldehídos Bromuro y cloruro de metiloB. Gases no irritantes Cianuros y derivados Monóxido de carbono (CO) Anhídrido carbónico (CO2) MetanoEpidemiología: la intoxicación por gases a diferencia de lo que ocurre con lasintoxicaciones medicamentosas o por drogas de abuso, es poco frecuente. Sin embargo, se encuentran entre las sustancias con mayor mortalidad en relación con la patología tóxica. Así, el cianuro ocasiona más del 50% de muertes en relación con los que se exponen a esta sustancia. El monóxido de carbono, por otra parte, produce hasta un 40% de muertes entre los expuestos. Debido a las rigurosas normas de prevención en el medio laboral, las intoxicaciones por gases industriales son infrecuentes. Existen, sin embargo, casos esporádicos sobre todo en la industria sumergida, o en pequeñas empresas donde no se siguen las medidas de protección y seguridad dictadas por la ley. Más frecuentes son, sin embargo, lasintoxicaciones por CO, sobre todo en el medio rural y en relación con exposiciones a humoen incendios.Gases irritantesLos gases de acción irritante se caracterizan por producir extensas y profundas lesiones anivel de las mucosas de la vía aérea. El nivel de la lesión a lo largo del aparato respiratoriodependerá de la intensidad (concentración del gas en el medio ambiente) y duración de laexposición, así como del tamaño de las partículas y del grado de hidrosolubilidad. La tabla 2clasifica los gases irritantes de acuerdo con estas características. 45
  • 46. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIIntoxicación por gases de acción irritante.Determinantes de toxicidad pulmonar por vía inhalatoria.Nivel del daño Tamaño de las Hidrosolubilidad Ejemplopulmonar partículas (µg)Vía aérea alta >5 Alta Amoníaco, sulfurosVía aérea baja 1-5 Moderada CloroVía aérea <1 Baja Fosgeno, vapores nitrososterminalTabla 2Cuanto mayor es el tamaño de las partículas del gas y mayor el grado de solubilidad en agua,mayor es el efecto y, por consiguiente, aumenta el daño sobre la vía aérea superior.Aquellos gases poco hidrosolubles y con partículaspequeñas, producirán el efecto en bronquiosterminales y alvéolos.Los gases irritantes combinarán, en mayor o menorgrado, alteraciones en el aclaramiento ciliar quefavorecerá la aparición de neumonías, broncoespasmopor hiperreactividad bronquial, alteración de lapermeabilidad de la membrana alvéolo capilar ycambios en el reflejo de la tos. La tabla 3 muestralas manifestaciones clínicas derivadas del efecto delos gases de acción irritante sobre el aparatorespiratorio.Intoxicación por gases de acción irritante.Efectos sobre el aparato respiratorio y principales manifestaciones clínicas.Efecto Manifestaciones clínicasReducción del aclaramiento bacteriano y del Neumoníastransporte mucociliarCorrosión y edema de la mucosa del árbol Atelectasias. Edema de glotis (estridor)traqueobronquialAumento de la permeabilidad EAPNC*alveolocapilar** Gases con moderada/leve acción irritante - Tabla 3Manifestaciones clínicasLa mayor consecuencia de la exposición a gases irritantes es la insuficiencia respiratoriaaguda, con hipoxemia e hipocapnia, cianosis, taquipnea, taquicardia, sudoración y palidez.En aquellos casos de exposición a gases de acción irritante intensa, predominan los efectoslocales sobre las mucosas de la vía aérea alta: lagrimeo, rinorrea, estornudos, tos secairritativa y estridor laríngeo que puede ocasionar la muerte por asfixia. 46
  • 47. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIEn los casos de exposición a gases de acción irritante, moderada o leve (fosgeno, vaporesnitrosos), es característica la aparición de edema pulmonar con un período de latencia que aveces es superior a las 24 horas, por lo que cualquier persona expuesta a gases de estetipo, debe permanecer en observación durante al menos 24-48 h para descartar estacomplicación. En algunos pacientes, los síntomas pueden recurrir al cabo de unas 6 semanas,con reaparición de la sintomatología y alteración de las pruebas funcionales respiratorias yde la Rx de tórax.Algunos gases irritantes, como el sulfhídrico, producen también manifestaciones sistémicas al inhibir enzimas que participan en la oxigenación tisular o invalidar la hemoglobina para el transporte de oxígeno, clasificándose también como gases asfixiantes. Los cambios anatomopatológicos producidos por los gases irritantes corresponden a una reacción inflamatoria dominada por lesión capilar y edema. Si el edema es severo, la mucosa es diseccionada de los tejidos subyacentes y separada dejando amplias zonas sin mucosa. Las secreciones son mucoides ysanguinolentas y posteriormente se vuelven purulentas si ocurre una sobreinfección. Eledema pulmonar producido por estos agentes es fibrinoso o hemorrágico.Medidas generales de tratamiento  Vigilancia y monitorización del ECG durante las primeras 24 h  Monitorización de la FiO2 mediante gasometría arterial.  Rx de tórax al ingreso y antes del alta, incluso en intoxicaciones leves (descartar EAP, atelectasias)  Administración de oxígeno con elevado flujo (FiO2 de 1). Si aparecen signos de fatiga con hipoxemia y desaturación, intubacion y ventilación mecánica con PEEP. Si existe hipoxemia refractaria, puede utilizarse el óxido nítrico, los corticosteroides por vía i.v. a dosis altas (1 mg/kg de peso cada 8 horas) y el decúbito prono.  Broncodilatadores  Hidratación para fluidificar las secreciones  La administración de antibióticos está controvertida y los corticosteroides sólo estarán indicados en el caso de hipoxemia refractaria.Aldehídos:  Características fisico-químicas: gases con gran poder irritante, como el cloroacetaldehído, formaldehído (óxido de metileno o formalina; CH2O), acetaldehído, y aldehídos insaturados como la acroleína (CH2=CHCHO). Esta última tiene un color amarillento, mientras que el formaldehído es incoloro con olor muy punzante.  Fuentes de intoxicación. Son usados como:  desinfectantes, antisépticos, desodorantes  fumigantes  manufactura de plásticos, fibras sintéticas, resinas, textiles, herbicidas 47
  • 48. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad III  se desprenden en incendios como componentes del humo por combustión de materiales que contienen: madera, papel y algodónEpidemiología: como en todas las intoxicaciones por gases la prevalencia tiene unos nivelesbajos (alrededor de un 3% del total de las intoxicaciones graves y el 9% del total de lasintoxicaciones no medicamentosas).Mecanismos de acción: en el caso del formaldehído es por formación de ácido fórmico,con gran poder corrosivo. El formaldehido, a diferencia de los aldehidos insaturados(acroleína), no es depresor del SNC.Cinética: Dado su acción lesiva directa, este aspecto carece de interés clínico.Dosis tóxica: El límite tolerado ambiental es de 0,1 ppm. Concentraciones ambientales de 0,5-1 ppm son detectables por el olfato Concentraciones de 2-3 ppm producen irritación de mucosas > 5 ppm no se tolera (1 ppm para la acroleína) En el animal de experimentación, exposiciones a 0,6 ppm de acroleína produceaumento de la resistencia al flujo pulmonar y disminución de la frecuencia respiratoria, porbroncoconstricción mediada por un reflejo de estimulación colinérgica. La acroleína tambienproduce alteración de las pruebas hepáticas en la rata.Manifestaciones clínicas  Producen edema pulmonar al alcanzar la vía aérea terminal y los alvéolos.  Son irritantes de la piel y mucosas de la vía aérea  Se han descrito reacciones de hipersensibilidad con broncoconstricción reversible en individuos sensibles.  La acroleína, en contacto con la piel, produce quemaduras y eritema.  La exposición a formaldehído plantea interrogantes en cuanto a su papel como carcinogenético.Diagnóstico: Exclusivamente clínico.Gravedad: Cuanto menor es el peso molecular (formaldehído, acetaldehído), cuanto mayores su insaturación (acroleína) y cuando disponen de un radical halogenado(cloroacetaldehído), mayor son los efectos corrosivos e irritantes.Tratamiento: Es inespecíficoAmoníaco  Características fisico-químicas.  Es un álcali fuerte, muy irritante y corrosivo en contacto con las mucosas.  Es un gas incoloro, menos denso que el aire (aproximadamente la mitad), con un característico olor punzante y muy hidrosoluble.  Principales fuentes de intoxicación:  producción de fertilizantes, ácido nítrico y explosivos  industria frigorífica  industria de plásticos y fibras sintéticas  fabricación de productos farmacéuticos  fabricación de pegamentos  plateado de espejos  producto intermedio en la destilación del carbón y refinado del petróleo  constituye uno de los componentes de la intoxicación por humo en incendios 48
  • 49. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIEpidemiología: Como en todas las intoxicaciones por gases la prevalencia tiene unos nivelesbajos (alrededor de un 3% del total de las intoxicaciones graves y el 9% del total de lasintoxicaciones no medicamentosas.Mecanismos de acción:  Al combinarse con el agua de las mucosas se forma hidróxido de amonio (NH4OH)que daña fundamentalmente el tracto respiratorio superior y ocasiona lesiones similares alas producidas por los cáusticos alcalinos tipo lejía. Produce edema de glotis.  También produce lesión térmica a consecuencia de las elevadas temperaturasalcanzadas. Estas lesiones van desde el eritema y edema de las mucosas, hasta quemadurasde todas las capas del tracto respiratorio. Las quemaduras conducen a una necrosis porlicuefacción de los tejidos y a una agresión química más profunda.Cinética: Dado su acción lesiva directa, este aspecto carece de interés clínico.Dosis tóxica: El límite máximo tolerado en el ambiente es de 500 ppm.Manifestaciones clínicas: En intoxicaciones leves o moderadas se produce un síndromeirritativo con rinitis, conjuntivitis, y lacrimeo. Pueden haber quemaduras cutáneas.En intoxicaciones graves: quemaduras de 2º y 3er grado, edema pulmonar y edema deglotis, pudiendo fallecer por asfixia. El examen necrópsico muestra bronquiolitis y dañoalveolar difuso.Diagnóstico: se basa exclusivamente en la clínica.Gravedad: Dependen de la duración y concentración del gas. En los casos graves lamortalidad es >40%, y ocurre por quemaduras de 2º, 3er grado en piel con edema pulmonary edema de glotis.Tratamiento: Sintomático inespecífico; NO dispone de antídotos.Cloro  Características fisico-químicas: es de color amarillento-verdoso, 2,5 veces más pesado que el aire y con un olor penetrante.  Fuentes de intoxicación:  Se utiliza como agente blanqueador  En la purificación del agua (riesgo de intoxicación en piscinas)  Se usa en la industria química y de plásticos (escapes o fugas en la propia industria productora y transformadora, o durante el transporte, por rotura de la cisterna y fuga del gas a la atmósfera).  La mayor parte de intoxicaciones, sin embargo, ocurren por mezcla de ácido clorhídrico con hipoclorito (salfumán+ lejía), o al mezclar amoníaco con lejía que desprende vapores de cloro (cloramina) con una potente acción cáustica.Epidemiología: como en todas las intoxicaciones por gases la prevalencia tiene unos nivelesbajos (alrededor de un 3% del total de las intoxicaciones graves y el 9% del total de lasintoxicaciones no medicamentosas.Mecanismos de acción: es un potente agente oxidante que destruye con rapidez y deforma amplia los tejidos con los que se pone en contacto al formarse ácido clorhídrico. Estapropiedad se ve incrementada por su gran hidrosolubilidad.Cinética: dado su acción lesiva directa, este aspecto carece de interés clínico.Dosis tóxica: concentraciones en el aire entre 3-6 ppm determinan un síndrome irritativode las mucosas. 49
  • 50. Dra. Estela Martin Toxicología Forense2011 Unidad IIIManifestaciones clínicas: con una concentración ambiental de 3-6 ppm se produce unsíndrome irritativo: lagrimeo, escozor en los ojos y nariz, odinofagia, tos irritativa,opresión en tórax, hemoptisis, cefaleas, y sensación de falta de aire. En exposicionesprolongadas tiene efecto corrosivo sobre los dientes.En intoxicaciones graves: sibilancias y edema pulmonar tras un período de latencia dehoras, con insuficiencia respiratoria aguda grave.Diagnóstico: aparición de un síndrome irritativo respiratorio tras exposición a vapores pormanipulación y mezcla de cáusticos. Muchos de los efectos quedan limitados a la regiónnasofaríngea, donde el gas o los vapores liberados son absorbidos y fijados por la humedadde las mucosas.Gravedad: viene determinada por el desarrollo de edema pulmonar, horas después de laexposición. Hipoxemia en la gasometría arterial con necesidad de ventilación mecánica. Tratamiento: es inespecífico (ver medidas generales de tratamiento de la intoxicaciónpor gases irritantes). Recientemente se ha señalado la utilidad de la administración debicarbonato sódico en nebulización para evitar el daño pulmonar (evaluado por el desarrollode edema pulmonar y necesidad de ventilación mecánica). Así se reducen las estancias y elnúmero de hospitalizaciones. Bibliografía:http://wzar.unizar.es/stc/toxicologianet/ 50