Art. r.c. en dx protésico
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    Art. r.c. en dx protésico Art. r.c. en dx protésico Document Transcript

    • La relación céntrica en el diagnóstico protésico Dr. Alejandro Alonso* Dr. José Chan Rodríguez. ** �� Resumen Dentistry de 1999 (GPT #7). La aplicación clínica del concepto de la relación Algunos consideran la relación céntrica ( RC ), como céntrica depende del clínico y su interés en realizarla; un indicador de una posición de la articulación temporo en la prostodoncia es de vital importancia porque mandibular, donde los cóndilos se localizan en una ayuda a orientar correctamente sobre el procedimiento posición funcional reproducible. ( Boucher,1963.) diagnóstico, como una guía de estudio para el montaje Las primeras definiciones describían la RC como la de los modelos del paciente en el articulador y reproducir posición de mayor retrusión de los cóndilos. (Boucher la relación entre maxila y mandíbula para los diferentes 1963, 1970), esta posición también la determinan los objetivos de un posible tratamiento, además determina la ligamentos de la articulación temporo mandibular presencia de las interferencias dentales y cómo influyen (A.T.M.) como los músculos y demás estructuras sobre las necesidades en un plan de tratamiento. asociadas; se le ha dado el nombre de posición músculo ligamentosa.( Ramfjord, 1961.). En la prostodoncia Abstract resultó muy útil por ser clínicamente reproducible The clinical application of centric relation depends on mediante cualquier técnica de registro interoclusal the clinician and his interest to apply it. In prosthodontics que fuera aplicada durante la construcción de prótesis its use is very important because it helps to achieve the dentales totales (Boucher,1970) y convertirse como la correct diagnostic procedure. It is useful in the study referencia más fiable en un paciente desdentado, para of dental casts of patients so they can be mounted in registrar correctamente las relaciones entre la mandíbula an articulator to reproduce the relationship between the y el maxilar superior y establecer un patrón de contacto maxillar and the mandible, if necessary for the treatment oclusal. ( Brill , 1961 ) plan. Los primeros estudios electromiográficos sugirieron que los músculos de la masticación actuaban de manera Palabras clave: Relación céntrica, contactos más armoniosa y menos intensa cuando los cóndilos prematuros, interferencias dentales. se encontraban en relación céntrica. (Dubrul, 1980, Moffet, 1969) sin definir la posición espacial articular. Introducción Otras acepciones de la posición articular funcional El concepto de la relación céntrica ( RC ) se ha óptima son en referencia a la de los dos cóndilos ubicados interpretado de diversas aristas y utilizado en la en la posición supero anterior de las fosas articulares, Odontología restauradora y protésica, desde los inicios al estar apoyadas contra las pendientes posteriores de de la gnatología en los años 60. las eminencias articulares y sus correspondientes discos Situados en el presente, la diferencia la hace la existencia articulares interpuestos adecuadamente. ������������ (Academy of de siete definiciones presentadas en el glosario de prosthodontics, 1999). Se menciona que la mandíbula términos prostodónticos en el Journal Prosthetic puede, en el plano sagital, descender durante la apertura de * Profesor de Restaurativa Universidad de León- Nicaragua. ** Profesor adjunto Facultad de Odontología UCR74 Publicación Científica, Facultad de Odontología • UCR • Nº6 • 2004
    • la boca en un movimiento de rotación puro, sin traslación a) Papel de articular accu film II ( parkell, USA) de 40 de los cóndilos. Un movimiento de bisagra (rotación puro) micrones de discriminación para obtener marcas puede ser generado en cualquier posición mandibular anterior visibles. a la relación céntrica; sin embargo, para que esto ocurra, los b) Cera casting No 26 y 28 ( hygienic, USA ) . cóndilos deben estar estabilizados para que no produzcan una c) A través de aparatos de localización computarizada traslación del eje horizontal. Los movimientos bordeantes de mediante sensores. apertura posterior que utilizan eje de bisagra terminal, son los únicos movimientos de eje de bisagra reproducible de la El paso diagnóstico protésico y restaurativo es muy importante mandíbula. (Ramfjord ,1961 , Brill 1961.) Se menciona que en esta etapa para una correcta planificación del tratamiento, la relación céntrica no es un punto sino un área en la cual la y evitar cualquier contratiempo de tipo muscular o articular mandíbula puede girar alrededor del eje horizontal hasta una que atrase en la ejecución del procedimiento propuesto. La distancia de 20 a 25 mm, medida entre los bordes incisivos de predecibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales los dientes maxilares y mandibulares. (Brill, 1961). Durante (ajuste oclusal, férulas oclusales, coronas, inlay, onlay, esta etapa en que la mandíbula gira alrededor de un eje overlay) se encuentran clínicamente relacionadas con la horizontal que pasa por la rama, los cóndilos se desplazan de capacidad del odontólogo para determinar la forma precisa de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo, y la parte anterior la RC y la posible influencia que tendrá en el paciente. de la mandíbula se desplaza de adelante a atrás y de arriba a La relación céntrica es una guía para el montaje de estudio de abajo. (Echeverri Gúzman, 1988). los modelos del paciente en el articulador, máxime cuando se En la posición de relación céntrica, los contactos dentales utiliza la técnica incorporada por Victor Lucia, que da vistas se encuentran en uno o varios pares de dientes posteriores no consideradas en el examen clínico reduciendo al máximo opuestos. El contacto dentario inicial en el cierre de bisagra la estimulación propioceptiva de los diferentes y múltiples terminal (relación céntrica) se realiza entre las vertientes receptores. mesiales de un diente maxilar y las vertientes distales de Los siguientes casos son del manejo del operador clínico que un diente mandibular, lo que es referente al concepto de se dedica a la parte protésica-restaurativa fija o removible, interferencia oclusal. como las disciplinas clínicas afines; se analizó como punto de Históricamente se mencionaba que la longitud media de este partida la relación céntrica ( RC ) en cada uno de ellos. desplazamiento entre las céntricas, es de 0.5 mm y en la actualidad se le refiere como 1 milímetro de rango entre lo Caso 1. normal (Okeson, 1996) Paciente masculino, edad 40 años, se presenta para tratamiento Raramente ocurre que el contacto inicial en relación céntrica dental de puentes fijos. La medición de la abertura de la boca sea el de la máxima intercuspidación entre los dientes, en este fue de 40 milímetros en la auscultación articular no presentó caso, cuando la relación y la oclusión céntrica son coincidentes, ruidos articulares, palpación muscular sin sensibilidad no habrá desplazamiento mandibular (Okeson, 1996). dolorosa a nivel de los músculos de cara y cuello. Referencias La habilidad del clínico para “guiar” la mandíbula hacia bibliográficas que son útiles para entender el caso son ( la relación céntrica independiente de la técnica ( guía en Pintandi, 2003, Ciancaglini, 2003, Pergamalian et al, 2003, el mentón o la bimanual) dependerá del relajamiento del Allen et al, 2003, Ash , 2003 ). Ver figuras de la 1-6. paciente y de la musculatura masticatoria (Okeson 1996, Raúl Espinoza , 1995). Para la determinación clínica de los contactos dentarios hacia RC se cuenta con las siguientes posibilidades en materiales con costos diferentes: Publicación Científica, Facultad de Odontología • UCR • Nº6 • 2004 75
    • Figura 1 Figura 4 Se observa la medición de 7 mm de apertura vertical en la La pregunta clínica es: ¿ Puedo restaurar con esta relación posición de relación céntrica, la cual es mantenida por un céntrica y con esta dimensión vertical ? contacto prematuro por la 2.8 y la 3.7 La respuesta a esta interrogante clínica depende del interés y conocimiento que tenga el operador para desarrollar su procedimiento sin someterlo a la yatrogenia . Figura 2 Figura 5 Se observa la medición de 7 mm de apertura horizontal en La traslación hacia la oclusión céntrica, es una vista clínica la posición de relación céntrica, la cual es mantenida por un que debe tenerse con mucho cuidado, ya que su buena “apariencia” y la necesidad de estabilizar la oclusión dental contacto prematuro por el 2.8 y el 3.7 la hace ser considerada como posición referente para el tratamiento, sea protésico u restaurativo. La medición de la sobremordida horizontal es de 2 mm Figura 3 Figura 6 El montaje de los modelos superior e inferior fue realizado La traslación hacia la oclusión céntrica, es una vista que con la técnica de Victor Lucia, resultó un correcto registro de la clínica puede ser transferida hacia el procedimiento del primer contacto dental hacia la relación céntrica entre las de laboratorio por el análisis de los modelos diagnósticos piezas 2.8 y la 3.7. La necesidad de resolver con prótesis fija correctamente relacionados durante la etapa diagnóstica el espacio de la 2.4 es evidente. del caso y tener un refrendo de racionalidad para tomar una decisión de tratamiento y su pronóstico.76 Publicación Científica, Facultad de Odontología • UCR • Nº6 • 2004
    • Caso 2. Caso 3. Paciente femenino, edad 35 años, se presenta para tratamiento Paciente femenino, edad 25 años, se presenta para tratamiento dental de puentes fijos convencional y dentadura parcial dental por desmoronamiento de los dientes anteriores, removible. En la medición la apertura de la boca fue de 38 apertura de 40 milímetros, en la auscultación articular sin milímetros, en la auscultación articular sin ruidos articulares, ruidos articulares, con sensibilidad dolorosa a la palpación con sensibilidad dolorosa a la palpación muscular de los muscular. Al interrogatorio diagnóstico menciona padecer de cefalea. Referencias bibliográficas para este caso (Allen et al, músculos de cara y cuello. Al interrogatorio diagnóstico 2003, Ash , 2003, Gunnar et al, 2003, Ramfjord, 1961 ). Ver menciona padecer de cefalea y fotoalgia con medicación de figuras 9-11. 6 tabletas de Motrin más dexametasona o de Voltaren IM . Referencias bibliográficas para entender el caso (Ögütcen- Toler Melahat:, 2003, Lobbezoo, 2003, Allen et al, 2003, Ash , 2003 ).Ver figuras 7-8. Figura 9 Figura 7 Se observan las líneas de fracturas en las caras labiales de los incisivos superiores anteriores, el desgaste de sus bordes incisales, la apariencia visual de dientes pequeños. Se observa la apertura de la boca, no como una relación de mordida abierta anteroposterior, sino como una relación de discrepancia entre las céntricas del paciente. La necesidad del paciente de ver su apariencia dental de los incisivos superiores corregida, involucra los procedimientos Figura 10 protésicos. Figura 8 Vista horizontal (incisal) del sextante antero superior, es observable el desgaste dental en esas piezas, como la exposición dentinaria; la sensibilidad a los cambios térmicos (frío o calor ), químicos (dulces o ácidos ) es atribuible a esta pérdida de integridad estructural dental. Se observa el cierre de la boca, no como el resultado de una relación del bruxismo, sino como posición “acomodada” de la mandíbula hacia la oclusión céntrica. La decisión clínica de rehabilitar en esta posición es muy frecuente y debe sopesar la relación de la necesidad protésica y la fisiológica neuromuscular del paciente Publicación Científica, Facultad de Odontología • UCR • Nº6 • 2004 77
    • Ash Mayor M: Oclusion: Reflections on sciense and clinical reality. Figura 11 J.Prost.Dent. U.S.A., Vol 90, #4, 2003. Boucher Co. Swenso’n, Current clinical dental terminology. Editorial Mosby, Saint Louis, 1963 Boucher Co. Swenson’s Complete dentures. Editorial Mosby, Saint Louis, 1963 Vista horizontal (incisal) del sextante antero inferior, es observable el desgaste dental en esas piezas, como la exposición dentinaria, la pérdida de tejido periodontal Brill N, et al. a nivel de los cuellos bucales es un agravante más al diagnóstico del caso. Influence of oclusal patterns on movements of the mandible: J.Prost.Dent. Vol 11, 353 . U.S.A., 1961 Conclusión Ciancaglini et al.: La relación céntrica, hoy por hoy es controversial, legítima Unilateral temporomandibular disorder and asymmetry of para unos e inexistente para otros. occlusal Contacts. J.Prost.Dent. Vol 89 , #2, U.S.A., 2003 Algunos tratan de demostrar que el sometimiento de la información publicada en las diferentes revistas dentales, deben Dawson Peter E. Evaluación, diagnóstico y Tratamiento de problemas oclusales. comprobarse con las aplicaciones bioestadísticas rigurosas, Primera edición, Masson.S.A., 1991. a fin de descartar la participación de la relación céntrica en los casos específicos de la prostodoncia. Mientras que , otro Dobrul: grupo que sí manifiesta su interés en el campo de la disfunción Oral anatomy. Editorial Mosby, Saint. Louis ,1980 oclusal, ven la utilidad de la relación céntrica y su aplicación clínica corresponde, a un ejercicio de la prostodoncia de la Echeverrí Guzman y otros mano con la fisiología y respuesta neuromuscular buena, a Neurofisiologia de la oclusión.Edición Especial, través de la restauración dental o protésica en la boca del Ediciones Monserrate, Chile, 1988 paciente. Espinoza de la sierra Raúl. Diagnóstico Práctico de Oclusión. Editorial Medica Referencias Panamericana, México, 1995. Allen Edward P. et al.: Gross Martín D. Anual review of selected dental literature: La oclusión en la Odontología Restauradora. Report of the committe on scientific investigation of the Editorial Labor, España, 1982. American academy of restorative dentistry. J.Prost.Dent., Vol 90, # 1, U.S.A., 2003. Gunnar Carlsson E. et al.: Predictor of bruxim other oral parafuntions and tooth American Academy of Prosthodontics wear over a 20 year follow- up period. J.Orof.Pain. The glossary of prosthodontic term, VII Vol 17,#1, U.S.A., 2003. Edition .J.Prost.Dent. U.S.A., 199978 Publicación Científica, Facultad de Odontología • UCR • Nº6 • 2004
    • Lobbezoo Frank: Pergamalian Anna et al.: Lack of associations between occlusal and cephalometric The association between wear facets bruxim and severity if measures, side imbalance in striatald receptor binding and sleep- facial pain in patients with temporomandibular disorders. related oromotor activities. J.Orof.Pain. Vol 15 #1, U.S.A., J.Prost. Dent., 2003. Vol 90, #2, U.S.A., 2003.Moffett et al: Pintandi Vânia Cristina et al.: Articular remodeling in the adult human Analysis of the condyle /fossa relationship Temporomandibular joint. Before and after prosthetic rehabilitation with maxilar complete Am J Anat. US.A., 1969. denture and mandibular removable partial denture. J. Prost. Dent., Vol 89, #5, U.S.A., 2003.Okeson Jeffrey P. Oclusión y afecciones temporomandibulares: Ramfjord Sp: Tercera Edición. Editorial Mosby , Saint Louis, 1996. Bruxism, clinical and electromyographic study. J. Am. Dent Assoc . 62:21, U.S.A., 1961.Ögütcen-Toler Melahat: Sound analysis of tempormandibular joint internal derangement with phonographic recording. J. Prost. Dent., Vol 89, # 3, 2003. Publicación Científica, Facultad de Odontología • UCR • Nº6 • 2004 79