Introduccion a la_integridad_cientifica_y_a_la_etica_en_la_investigacion
1. Introducción a la integridad científica y a la
ética en la investigación
Asociación para el Desarrollo de Investigación
en Ciencias de la Salud (ADICS)
24 de enero del 2013
A. Roxana Lescano,
Directora, Programa de Administración de
Investigación del NAMRU-6
2. DECLARACIÓN
Descargo de Responsabilidad
Las opiniones y afirmaciones en este trabajo son propias de los autores y no deben
interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Ministerio de Marina,
Ministerio de Defensa ni de ninguna otra agencia del gobierno de los Estados Unidos.
Derechos de autor
Trabajo para el gobierno de los Estados Unidos y este trabajo ha sido preparado como
parte de mis funciones oficiales. Debido a esto, el presente trabajo no está protegido por
leyes de derechos de autor, ya que constituye contribución del gobierno de los Estados
Unidos.
Declaración de conflicto de interés y de compromiso
Colaboro con 4 grants del FIC, NIH en diversas capacidades.
Soy la encargada de capacitación de la REDCEI
3. Objetivos
Identificar comportamientos que constituyen mala
conducta en la investigación
Describir procedimientos relacionados a la conducción
ética de estudios de investigación
4. ¿Por qué me debe preocupar la Integridad
Científica?
Mal uso de Disminuye la
Corrupción
recursos: confianza pública:
del registro
financiamient regulaciones y
científico
financiamiento
o
Disminuye la confianza
entre científicos: barreras
para la colaboración y
para el reclutamiento
5. Integridad científica:
Componentes
1. Protección de seres humanos en
investigación
2. Mala conducta en la investigación
3. Mentoría
4. Trato humanitario de animales en
investigación
5. Publicaciones/autorías/Revisión por
pares
6. Conflictos de interés y de compromiso
6. Fases de la investigación e
integridad científica
Planificación Protección de
Trato
seres humanos Conflictos de
de la en las
humanitario de
interés
animales
investigación investigaciones
Conducción
Manejo de
de la Mentoría
datos
Colaboración
investigación
Reporte de
Revisión por
datos de la Autorías
pares
Publicación
investigación
7. 1. Protección de seres humanos en
investigaciones
Matriz para la toma de decisiones por el CEI
BENEFICENCIA JUSTICIA
Análisis Riesgo/Beneficio Selección de sujetos
Diseño experimental Inclusión/exclusión
Calificaciones del IP/Centro Reclutamiento
RESPETO POR LAS PERSONAS
Consentimiento informado Privacidad y confidencialidad
Consentimiento por familiares
Asentimiento Protecciones adicionales para los
grupos vulnerables
8. ¿Por que la ética?
La investigación clínica: objetivos
Las personas como medios,
posibilidad de explotación
Los requerimientos éticos:
minimizar la posibilidad
9. 8 Requerimientos éticos
1) Valor social
2) Validez científica
3) Selección equitativa de sujetos
4) Relación riesgo-beneficio favorable
5) Revisión independiente
6) Consentimiento informado
7) Respeto por los seres humanos
8) Relación de colaboración
Emanuel E, et al., 2000. What makes clinical research ethical? JAMA
283(20):2071-11; Emanuel E, et al., 2004.
What makes clinical research in developing countries ethical? JID
189:930-7
10. 8 Requerimientos Éticos
La implementación incluye:
Investigadores comprometidos con la investigación
Investigadores capacitados y conocedores del proceso de la
revisión ética
Protocolos con un sólido fundamento científico y bien
redactados
Solicitud y adjuntos completos y bien llenados
CEIs comprometidos con el avance de la investigación en
forma ética
11. 2. Mala conducta en la investigación
Mala conducta en la investigación
Fabricación Falsificación Plagio
12. Mala conducta, ¿quién lo hace?
Cualquiera que tenga acceso
a los datos
Investigador principal
Coordinador del estudio
Enfermera del estudio
Personal que se encarga de la
entrada de datos
Personal administrativo
Técnicos
Incluso…
Sujetos de investigación www.pharmalot.com/.../2007/07/microscope21.jpg
ORI Introduction to RCR
by Nicholas Steneck, PhD
http://ori.dhhs.gov/education/products/RCRintro
14. 3. Mentoría: algunas pautas
Estar Ser
Respetar
disponible generoso
Respetar las Construir
diferencias Equilibrar
una
el rumbo
individuales comunidad
Buscar
Cuestionar
retroalimentaci Celebrar
y escuchar ón
Nos ganamos la vida con lo que recibimos, pero hacemos nuestra vida con lo que damos
W. Churchill
http://guidelinesonresearchmentoring.com/about-the-guidelines
15. 4. Investigación de Animales
1.Comités Institucional para el Buen Uso y Cuidado de los Animales
en Perú:
• NAMRU-6
• UPCH
• UNMSM
• INS
2.AALAAC:
• 2 en Brazil,
• 1 Mexico,
• 1 Peru
3.Reglas:
• Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS)
“Principios Rectores Internacionales para Investigaciones Biomédicas con Animales” en 1985, la cual ha brindado
pautas básicas para diversos países.
• Guía para el Cuidado y Uso de Animales en el Laboratorio
• Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, División de Producción y Sanidad
Animal, Departamento de Agricultura y Protecció al Consumidor
http://www.fao.org/ag/againfo/home/en/index.htm
16. Publicaciones, autorías y revisión por
pares
Publicar o perecer
Quién es el autor
Dos problemas de integridad: autoría de regalo
(autoridad o jerarquía) y autoría fantasma (satisface a
los 3 criterios pero no está incluído)
Enumerar las contribuciones de autores para
presentaciones de publicación
Evaluación por pares: calidad, precisión a menudo,
novedades (manuscritos, aplicaciones de grant, libros)
Negociar al inicio del proyecto: funciones,
responsabilidades, compartir información y autorías.
17. 6. Conflictos de interés o
compromiso
Circunstancias que crean un riesgo, en dónde
los juicios o las acciones profesionales
respecto a un interés primario serán
excesivamente influenciados por un interés
secundario.
Instituto de Medicina 2009
18. Conflictos de interés o compromiso
Intereses financieros encontrados
Intereses no financieros encontrados:
Deseo de avanzar
Competir por una investigación auspiciada
Recibir elogios de pares
Recibir premios prestigiosos
Calmar el dolor y sufrimiento
19. Conflictos de interés o compromiso
U Penn: 3 USM invirtieron en la compañia
PI: 7 USM invirtieron en la compañia
21. Estudio de un nuevo surfactante en
Bolivia
Investigador principal: Dr. A1
Fuente:
Ethical issues in international biomedical research, a casebook
James E. Lavery, Christine Grady, Elizabeth R. Wahl, Ezekiel J. Emanuel, Eds.
2007
Oxford University Press
22. Bolivia en el 2005
Expectativa de vida: 63.9 años
Mortalidad infantil: 53/1000
nacidos vivos
Mortalidad infantil en niños
menores de 5 años: 66/1000
Sindrome de Dificultad Respiratoria
(SDR): 30% de las muertes
neonatales
23. La enfermedad:
Síndrome de dificultad respiratoria
(SDR)
SDR – enfermedad común y potencialmente fatal en prematuros
Insuficiente surfactante en los pulmones.
Surfactante: proteína que reduce la tensión en la superficie alveolar,
permitiendo inflado adecuado del pulmón y aeración. , permite que los
pulmones se ensanchen y contraigan con cada respiración.
Prematuros – pulmones no desarrollados – insuficiente surfactante –
SDR
Tratamiento: líquidos intravenosos, ventilación mecánica y surfactante,
no siempre exitoso. El tratamiento a menudo administrado en Bolivia no
incluía surfactante y con frecuencia, tampoco intubación
50% de muerte infantil en países con limitaciones de surfactante o
apoyo de ventilación
24. Situación regulatoria de los
surfactantes en los EEUU
1990 FDA aprobó 4 surfactantes para prevención y tratamiento de SDR en prematuros,: Exosurf para prevención en base a
ensayos controlados por placebo (ECP), todos los bebes recibieron ventilación mecánica pero en el brazo de la
intervención, un grupo de bebes recibió el surfactante a través del ventilador en spray. El resto recibía aire.
1991 FDA aprobó un nuevo surfactante derivado de pulmón de vacuno, Survanta, también en base a ECP
1998, FDA aprobó un tercer surfactante, Infasurf, en base a estudios de superioridad con Exosurf tanto para prevención como
para tratamiento. Un estudio comparando Infasurf con SurvantI no llego a demostrar diferencias significativas en los
principales parámetros de eficacia. En ensayos clínicos comparativos (Infasur vs Survanta), para la prevención de SDR
en prematuros menores de 30 semanas de gestación, murieron mas bebes en el brazo de Infasurf. A pesar de su
inferioridad, se aprobó el Infasurf para prevención en menores de 29 semanas de vida. Ninguno de los estudios con
Infasurf involucraron placebo.
1999, FDA aprobó Curosurf para el tratamiento de SDR basándose en dos ensayos: 1. Ensayo que comparaba una dosis
versus dosis múltiples de Curosurf, y 2. Ensayo que comparaba una dosis de Curosurf versus desconexión del
ventilador mecánico y administración de ventilación manual por 2 minutos. Se demostró la superioridad de Curosurf en
dosis múltiples.
Exosurf es sintético e Infasurf, Survanta y Curosurf son en base a derivados de pulmones de cerdo y vacuno
respectivamente.
Todos se administran en el período neonatal mediante tubo endotraqueal, mientras el bebe recibe ventilación
mecánica.
La terapia con surfactante tiene aprobación para América Latina, pero su costo es de $1,100 - $2,400 por paciente.
25. El estudio en cuestión
Tipo de estudio: Estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, de dos brazos, controlado
con placebo
Lugar: 4 países latinoamericanos, incluyendo Bolivia
Población del estudio: 650 bebes prematuros en hospitales que no usan surfactante para el
tratamiento del SDR
Material a ser proporcionado por el patrocinador: tubos endotraqueales, ventiladores,
antibióticos para todos los participantes; y un equipo de neonatólogos de EEUU para supervisar
el estudio y ayudar al personal local
Enrolamiento: con el permiso de los padres de bebes con SDR, se colocaría un tubo
endotraqueal en el bebe y se le daría aire con Surfaxin o aire solo
Junta de Monitoreo de Datos con profesionales locales (DSMB)
Mercado para el medicamento: EEUU y Europa, el patrocinador no tenia planes de
comercializar en América Latina., pero se comenzaron conversaciones con los hospitales
participantes para que el patrocinador les deje el medicamento a menor costo si era eficaz.
26. Dilemas éticos:
Placebo
Medicamento de efectividad conocida en
el mundo desarrollado – el placebo
significa no recibir medicamento. En este
caso: el paciente puede sufrir daños
irreversibles o morir. Se estima que
morirían 17 niños
Argumento: Sin el estudio, morirían mas
27. Dilemas éticos:
Beneficio personal vs beneficio comunitario
Propósito del estudio no es comercializar en
Bolivia
Balance riesgo/beneficio para los bebes de este
estudio: todos serian entubados, la atención
sería mejor que la rutinaria, pero solo la mitad –
surfactante
Argumento:
* Mejorar las condiciones de inequidad en la salud en el
país
* En este estudio, todos los bebes estarían mejor que
si no participaran en él
28. Dilemas éticos:
Intereses comerciales
No hay mucho interés en productos para
enfermedades del tercer mundo:
Gastos en medicamentos:
LA = 7%, NA = 30%, Europa = 27%
Cuando la investigación está financiada, los
investigadores tienen la obligación moral de ofrecer el
mejor tratamiento disponible a nivel global
Doble estándar: estudio de Surfaxin en Europa no con
placebo sino con otro surfactante
Surfactante es efectivo, por tanto siempre será más
efectivo que placebo y no ofrecerlo es inconcebible.
29. Dilemas éticos:
Valor social y relación de colaboración
SDR es importante en nuestros países
pero el Surfactante y equipo adicional no
era una prioridad
Su efectividad no afectaba la situación de
los pacientes en Bolivia
Posibilidad de acuerdos de beneficio post
estudio era muy débil
No había una colaboración mutua entre
los investigadores extranjeros y el grupo
local
30. Dilemas éticos:
Revisión independiente y CI
CEIs y DSMBs no hacen que un estudio sea ético.
El DSMB podría haber detenido el estudio al
observar que los objetivos se cumplieron, pero
eso no habría ayudado a los bebes que fallecieron
por recibir placebo
El MINSA Bolivia no lo aprobó pero otros podrían
haberlo aprobado
Un verdadero proceso de CI hubiera tenido que
informar sobre estudios controlados con sustancia
activa en otros países
31. Conclusiones
Ante la disponibilidad de un tratamiento
comprobado con surfactantes en el resto
del mundo, un ensayo controlado con
placebo no era ético
Estadísticamente, era posible un ensayo
de no inferioridad, o mejor aun, uno de
superioridad
La FDA debió insistir en ello y prevenir
este comportamiento no ético.
32. Post-data. . .
2004, solicitan aprobación para un nuevo
surfactante en base a dos estudios:
1. Estudio de no inferioridad en Europa, Surfaxin
demostró equivalencia estadística a Curosurf;
2. Estudio de superioridad en 49 centros,
incluyendo países en desarrollo: Surfaxin mas
eficaz que Exosurf en prevención a las 24
horas y en muerte por SDR en 14 días
33. 8 Requerimientos éticos
1. Valor social
2. Validez científica
3. Selección equitativa de sujetos
4. Relación riesgo-beneficio favorable
5. Revisión independiente
6. Consentimiento informado
7. Respeto por los seres humanos
8. Relación de colaboración
Emanuel E, et al., 2000. What makes clinical research ethical? JAMA
283(20):2071-11; Emanuel E, et al., 2004.
What makes clinical research in developing countries ethical? JID
189:930-7
34. Algunas preguntas guías
1. Valor Social:
a. ¿Quién se beneficiará con los resultados de la
investigación?
b. ¿Cual es la importancia actual de la enfermedad en
estudio?
c. ¿Como va a mejorar esto con los resultados del
estudio?
d. ¿Como se mejora la atención medica de los sujetos
a través de su participación en la investigación?
e. ¿También mejoran las instalaciones medicas a
través de este estudio? Hay implementación de
consultorios/centros? Hay mayor provisión de
medicamentos gracias al estudio?
35. Más preguntas guías
2. Validez científica:
a. ¿Cómo está el diseño? ¿es sólido?
b. ¿El equipo tiene la experiencia y fortaleza para una
conducción rigurosa que respete el diseño y
asegure resultados confiables?
c. ¿El análisis de datos es adecuado?
d. ¿Factibilidad del estudio, tal como está descrito, es
adecuada?
36. Más preguntas guías
3. Selección equitativa de participantes
a. ¿Se pone en riesgo a un grupo de personas para beneficiar
únicamente a otro?
b. ¿A quién beneficiará la investigación?
c. ¿El grupo de estudio es vulnerable?
d. ¿Cómo aseguramos su autonomía en el proceso de
consentimiento del estudio?
37. Más preguntas guías
4. Relación favorable riesgo-beneficio:
a. ¿Se han identificado claramente los diversos tipos de riesgo posibles?
b. ¿Qué tan serios pueden ser los riesgos?
Severos o Irreversibles
Malestares comunes
Antecedentes de mejorar sin tratamiento
c. ¿Qué tan detallado es el monitoreo de los participantes por parte del
equipo de investigadores:
Participante hospitalizado
Personal capacitado
Acceso pronto a instalaciones en caso de emergencia
Pruebas adecuadas para verificar estado de salud
d. ¿Cómo se pueden minimizar los riesgos?
38. Más preguntas guías
Relación favorable riesgo-beneficio:
e. ¿Avance de la enfermedad en ausencia de tratamiento, si
aplica?
Severo
Irreversible
Reversible
f. Los beneficios derivados de un aumento en el conocimiento
científico, mas pruebas clínicas para el participante, mejores
métodos de colecta de información, etc., son beneficios
relevantes?
g. ¿Cómo se pueden maximizar los beneficios?
Nota: el incentivo o compensación no califican como beneficio.
El CEI debe discutir su pertinencia en forma independiente al
riesgo.
39. Más preguntas guías
5. Revisión independiente:
a. ¿El comité de etica es independiente? Está
capacitado?
b. ¿Se siguen políticas claras sobre como lidiar con el
conflicto de interés del jefe de la institución?
c. ¿Hay una declaración de conflicto de interés
previa a la discusión del estudio?
d. ¿Está inscrito en el INS? En la OHRP?
40. COMITES DE ETICA EN INVESTIGACION (30)
LIMA
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Hospital Nacional Dos de Mayo
Hospital Nacional San Bartolome
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Hospital Nacional María Auxiliadora
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Hospital Nacional Santa Rosa
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas
Instituto Nacional de Salud del Niño
1 Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides
Carrión UNMSM
Instituto Nacional Materno Perinatal
Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Instituto Nacional de Oftalmología
PIURA
Instituto Nacional de Salud Mental “Hidelmo
• Comité de Ética en Investigación Independiente Nogushi”
1 Piura Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
– Essalud
LA LIBERTAD Hospital Nacional Guillermo Almenara
• Instituto Regional de Oftalmología – Trujillo Irigoyen – EsSalud
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
– EsSalud
Universidad Peruana Cayetano Heredia
29 Universidad de San Martín de Porres –
Facultad de Medicina Humana
Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
Facultad de Medicina
Asociación Benéfica Prisma
Asociación Civil Impacta Salud y Educación
Asociación Civil Vía Libre
Instituto de Investigación Nutricional
NMRCD
1
AREQUIPA
• Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo.
Red Asistencial Arequipa. EsSalud
43. Mensaje final
Transparencia
El público apoyará a la ciencia sólo si puede
confiar en los científicos y en las instituciones
que realizan las investigaciones.
Integridad en la investigación científica. Creando un ambiente
que promueva la conducta responsable
Instituto de Medicina 2002.