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rim e função renal rim e função renal Document Transcript

  • 16 VolumeVALTER T. MOTTABioquímica Clínica: Princípios e Interpretações Rim e Função Renal
  • R IM E FUNÇÃO RENALA regulação dos líquidos e eletrólitos e a elimi- n a ç ã o d o s r e s í d u o s m e t a b ó l i c o s s ã o e s s e n c i- A ultrafiltração é a passagem seletiva de p e- quenas moléculas, água ou íons pela estruturaais à homeostase corpórea. O sistema renal exerce capilar denominada d e glomérulo n a p o r ç ã o d opapel fundamental na realização destas funções. O néfron conhecida como e s p a ç o d e B o w m a n .sistema urinário consiste de rins, ureteres, bexiga A reabsorção é o movimento de substânciase uretra. Os rins são os componentes fisiologic a- para fora do lúmem tubular do néfron e para osmente dinâmicos do sistema realizando muitas capilares renais circundantes ou para o interstício.funções, incluindo a formação da urina. São cinco Isto significa que os rins conservam ou “reciclam”as funções primárias do rim: nutrientes essenciais ou partículas filtradas. A secreção é o movimento de partículas dos§ Eliminar resíduos metabólicos (uréia, creati- capilares renais ou interstício p a r a o lúmem do n in a, ácido úrico, ácidos orgânicos, bilirrubina néfron. As partículas secretadas entram no néfron conjugada, drogas e toxinas). tanto por filtração como secreção, ou ambos. T o - d o s e s t e s p r o cessos ocorrem simultaneamente e é§ Reter nutrientes (proteínas, aminoácidos, gli- a estrutura especializada do néfron que os pro - cose, sódio, cálcio, cloretos, bicarbonato e mo ve. água). O estudo da função renal visa avaliar:§ Regular o equilíbrio eletrolítico no líquido § Filtração glomerular. Esta função é que me- intersticial controlando, simultaneamente, o lhor se correlaciona com a capacidade dos rins movimento e a perda de água ao nível celular em manter a composição dos líquidos corp ó - em colaboração com a pele e os pulmões. reos.§ Síntetizar eritropoietina, renina, prostaglandi- § F l u x o s a n g ü í n e o r e n a l . É a que mantém a h o - nas e 1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa meostase adequada, portanto, que exista fluxo da vitamina D). sangüíneo suficiente. § F u n ç ã o t u b u l a r . É bastante complexa pelasF UNÇÕES DOS NÉFRONS diferentes ações realizadas pelos túbulos.O néfron é a unidade organizacional básica do rime consiste num leito capilar especializado – o U RINAglomérulo envolvido pelo epitélio urinário – cá-p sula de Bowman – e c o n e c t a d o a u m a s u c e s s ã o A urina é uma solução formada p elo rim, o princi-de segmentos epiteliais especializados – o s pal órgão excretor do organismo que mantémtúbulos. Cada rim humano contém cerca de 1,2milhão de néfrons. constante o volume, a composição química, o pH e a pressão osmótica dos líquidos do corpo. O néfron é responsável por dois processos em O suprimento de sangue da unidade funcional ésérie: ultrafiltração glomerular e a reabso r-ção/secreção tubular. realizado pelas a r t e r í o l a s aferentes (ao redor de 247
  • 248 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações1.200 mL/minuto de sangue total passa pelos dois O hormônio antidiurético (HAD) controla a r e-rins de um adulto normal) que dá origem a um absorção da água para estabelecer o equilíbriogrande número de capilares dentro do glomérulo. osmó tico.Estes capilares se unem para formar as arteríolaseferentes que compõe a rede capilar que abastece 5 No túbulo coletor se processa a transformaçãoo tecido tubular adjacente. final do filtrado em urina hipertônica. O vo- A formação de urina é um processo que en- lu me é 1,0 mL/min.v o lve ultrafiltração, secreção e reabsorção decomp o nentes essenciais. Estes processos são con- O volume da diurese normal, em adultos, variatrolados pela pressão osmótica e hidrostática, pelo entre 800 a 1.800 mL em 24 h. Estes valores estãos u p rimento de sangue renal e pela secreção de sujeitos a variações, pois são influenciados p e l oh o rmônios. Resumidamente, o mecanismo de for- volume corporal, consumo de 1íquidos, sudoraçãomação de urina consiste: e temperatura ambiente. Em crianças, a diurese é maior que no adulto em proporção ao volume cor-1 Filtração do plasma sangüíneo pelo glomérulo, poral. O volume urinário de 24 horas em várias na velocidade de 130 mL por minuto, com a idades é dado na tabela 9.1.. formação de ultra -filtrado com todos os cons - tituintes plasmáticos, exceto (quase totalmente) Tabela.11.2. V o l u m e u r i n á r i o d e 2 4 h o r a s e m r e lação a p r o t e í n a s e s u b s t â n cias ligadas a elas. idade. Idade Volume urinário de 24 h (mL)2 No túbulo proximal: 1 a 2 dias 30 a 60 3 a 10 dias 100 a 300 § Reabsorção passiva de algumas substâncias, 10 a 60 dias 250 a 450 tais como glicose, creatinina, aminoácidos, 60 a 360 dias 400 a 500 vitamina C, lactato, piruvato etc., pelas c é- 1 a 3 anos 500 a 600 lulas tubulares. 3 a 5 anos 600 a 700 5 a 8 anos 650 a 1400 § Secreção ativa de algumas substâncias pelas 8 a 14 anos 800 a 1400 células tubulares renai s e / o u s e c r e ç ã o d e materiais derivados do líquido intersticial O volume de urina formado durante a noite é peritubular. menor que o diurno (proporção de aproximada- mente 1:3). Em condições patológicas (exemplo: § Reabsorção isotônica de 8% da água do insuficiência renal) a eliminação noturna pode filtrado, além de cloretos, sódio, potás sio, aumentar, tornando-a maior que a diurna (nictú - fósforo e outros eletrólitos. A reabsorç ã o destas substâncias é obrigatória e independe ria). Um volume urinário maior que 2.000 mL/d é das n e c e s s i d a d e s d o o r g a n i s m o . denominado de p o l i ú r i a enquanto uma excreção3 Nos ramos descendente e ascendente da alça de menor que 500 mL/d chama -s e o l i g ú r i a . As prin - Henle acontece uma reabsorção adicional de cipais causas de poliúria são: grande ingestão de água, pelo mecanismo de troca de contracor- líquidos (polidipsia), insuficiência renal crônica, rente. Por conseguinte, o volume inicial é re- diabetes mellitus, diabetes insípido, aldostero - duzido a 13-16 mL/minuto. n is mo primário e mobilização de líquido previa - mente acumulado em edemas. A oligúria é encon-4 O túbulo distal realiza o ajuste da concentração trada na redução de ingestão de água, desidratação de eletrólitos de acordo com as necessidades (dia rréia, vômitos prolongados, sudoração exces - orgânicas. O sódio pode ser removido sob a i n- siva) sem a reposição adequada de líquidos, is - fluência do sistema aldosterona-angiotensina. quemia renal, reações de transfusão, pielonefrite, disfu n ção glomerular, obstrução e agentes tóxicos.
  • Rim e função renal 249 i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . 4 e d . B a l t i m o r e :Em várias causas renais ou pré -renais a diurese Wi l l i a m s & Wi l k i n s , 1 9 9 5 . 5 1 4 p .pode cessar completamente (anúria). MARSHALL, William. Clinical chemistry: na ilustrated o u t l i n e . N e w Y o r k : G o w e r-M o s n , 1 9 9 1 . 1 7 6 p .Bibliografia consultada M A Y N E , P h i l i p D . , D A Y , A n d r e w P . Workbook of clinical chemistry: case presentation and data interpretation.ANDREOLI, Thomas E., BENNETT, J. Claude, New York : Oxford University Press, 1994. 2 0 8 p . CARPENTER, Charles C. J., PLUM, Fred. Cecil M e d i c i n a i n t e r n a b á s i c a . Rio de Janeiro : Guanabara - WALMSLEY, R. N., WHITE, G. H. Guide to diagnostic K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -2 4 1 . clinical chemistry. London : Blackwell, 1994. 672 p.KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA, Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
  • 250 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações EXAME QUALITATIVO DE URINA O exame qualitativo de urina (EQU) é um c o n j u n t o d e p r o v a s n ã o -invasivas e baratas necer rapidamente uma série de parâmetros na u rina. Os mais comuns são as tiras reagentes q u e que fornecem informações sobre várias funções possuem substâncias químicas fixadas a uma tira metabólicas do organismo. É útil no diagnóstico e plástica, revelando a positividade dos testes por tratamento de doença renal ou do trato urinário modificações de cor. como, também, na detecção de doenças metabóli- São encontradas no comércio tiras simples cas ou sistêmicas não relacionadas com o rim. O (para a pesquisa de um único parâmetro na urin a) teste consiste na verificação da cor e aspecto da e múltiplas (que permitem a avaliação simultânea amostra; determinação do pH e densidade; pes - de vários componentes). Com a finalidade de o b - q u isa de proteínas, glicose, corpos cetônicos, uro - ter resultados confiáveis com as tiras reagentes, bilinogênio, bilirrubina, sangue, nitrito e leucócito devem ser tomadas certas precauções: as tiras não esterase, além de sedimentoscopia. devem ser expostas á luz direta do sol, ao calor, a meios úmidos e a substâncias voláteis. Devem ser armazenadas no frasco original. Retirar somente a C OLETA DA URINA quantidade de fitas necessárias para a bateria de exames, a seguir, fechar hermeticamente o frasco. A primeira urina da manhã é recomendada para o Quando as áreas reativas não apresentam a mesma EQU pois é mais concentrada, o que garante a cor “negativa” impressa na escala cromática que detecção de substâncias e elementos figurados que acompanha o produto, as tiras devem ser descart a- podem estar ausentes em amostras aleatórias mais das. O uso das fitas é realizado como segue: diluídas. Antes da coleta, os genitais devem ser limpos com uma solução antisséptica suave ou § Submergir (no máximo um segundo) comple- pelo emprego de água e sabão neutro. A mulher tamente as áreas reativas da tira em urina re- deve manter os grandes lábios afastados no mo - centemente emitida (se a urina estiver refrig e- mento da micção. Desprezar a primeira e última rada, deixar adquirir a temperatura ambiente), porção da micção e recolher o jato médio. A bem misturada e sem centrifugar. amostra deve ser colhida em recipiente descart á- vel, limpo e seco. Com isso evita-se a possibili- § Eliminar o excesso de urina encostando a borda d ade de contaminação decorrente da lavagem in - lateral da tira ao frasco que contém a amostra. c o rreta de frascos reutilizáveis. O recipiente da amostra deve ser etiquetado com o nome do paci- § No tempo apropriado, comparar a cor das áreas ente, data e hora da coleta além de outras info r- reativas com a escala cromátic a correspon- mações pertinentes. d e n te. Fazer a leitura em local com boa ilumi - A análise da urina deve ser realizada até uma n aç ã o . hora após a coleta. Refrigerar no máximo por 4 horas a amostra quando não examinada imediata- mente, mas deixar adquirir temperatura ambiente C OR a n t e s d e p r o c e d e r o s t e s t e s . A u r i n a d e v e ser isenta de contaminações vaginais ou fecais. A cor da urina emitida por indivíduos normais varia de amarelo -citrino a amarelo âmbar fraco, segundo a concentração dos pigmentos urocrômi- T IRAS REAGENTES cos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina, uroporfirinas, riboflavinas, etc. Nas últimas décadas foram desenvolvidos vários Quando em repouso, a urina escurece prova- sistemas analíticos simplificados capazes de fo r- velmente pela oxidação do urobilinogênio. 250
  • Rim e função renal 251 Existem vários fatores e constituintes que p o - A SPECTOdem alterar a cor da urina, incluindo substânciasingeridas, atividade física, assim como diversos Geralmente, a urina normal e recentemente emi -compostos presentes em situações patológicas. O t ida é límpida. Nas urinas alcalinas é freqüente oexame da cor da urina deve ser realizado empre- aparecimento de opacidade por precipitação degando uma boa fonte de luz, olhando através de fosfatos amorfos – ocasionalmente carbonatos –recipiente de vidro transparente contra um fundo na forma de névoa branca. A adição de algumasbranco. As cores comumente encontradas são: gotas de ácido acético dis s o l v e o s f o s f a t o s e o s carbonatos. A urina ácida normal também podeAmarelo-claro ou incolor. É encontrado em mostrar-se opaca devido à precipitação de uratospacientes poliúricos, diabetes mellitus, diabetes amorfos, cristais de oxalato de cálcio ou de ácidoinsípido, insuficiência renal avançada, elevado úrico. Muitas vezes, o aspecto da urina ácida le m-consumo de líquidos, medicação diurética e in - bra pó de tijolo, provocado pelo acúmulo de pig -gestão de álcool. mento róseo de uroeritrina na superfície dos cris - tais. A uroeritrina é um componente normal naAmarelo-escuro ou castanho. É freqüente nos urina. A turvação provocada pelos uratos pode serestados oligúricos, anemia perniciosa, estados dissolvida por aquecimento da urina a 60 0 C.febris, início das icterícia (presença anormal de A turvação comumente é causada por leucó -bilirrubina), exercício vigoroso e ingestão de arg i- citos, hemácias, células epiteliais ou bactérias. Osrol, mepacrina, ruibarbo e furandantoínas. leucócitos formam precipitados semelhantes aos provocados pelos fosfatos mas não se dissolvemA l a r a n j a d a o u a v e r m e l h a d a . É comum em pela adição de ácido acético; a presença de leucó-p r e s e n ça de hematúria, hemoglobinúria, mioglobi- citos é confirmada pela sedimentoscopia. A bacte-núria, icterícias hemolíticas, porfirinúrias e no riúria produz opalescência uniforme que não éemprego de anilina, eosina, fenolftaleína, rifocina, removida pela acidificação; de modo geral, estassulfanol, tetranol, trional, xantonina, beterraba, urinas apresentam cheiro amoniacal pelo desdo -vitamina A, derivados de piridina, nitrofurantoína, bramento da uréia pelas bactérias. A presença defenindio na e contaminação menstrual. hemácias (hematúria) promove turvação que é confirmada microscopicamente.Marrom-escuro ou enegrecida . (“Cerveja Espermatozóides e líquido prostático causampreta”) ocorre no carcinoma de bexiga (“borra de turvação que pode ser clarificada por acidificaçãocafé”), glomerulonefrite aguda, meta-hemoglobi- ou aquecimento. O líquido prostático normalmentenúria, alcaptonúria (ácido homogentís ico), febres contém alguns leucócitos e outros elementos. Apalustres, melanoma maligno e no uso de me til- mucina pode causar filamentos e depósito volu -dopa ou levodopa, metronidazol, argirol e salici- moso, sobretudo nos estados infla matórios dolatos. trato urinário inferior ou trato genital. Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvoAzulada ou esverdeada . Deve-se a infecção em razão de coágulos sangüíneos, pedaços depor pseudomonas, icterícias antigas, tifo, cólera e tecido, lipídios, levedura, pequenos cálculos, pus,pela utilização de azul de Evans, azul de metileno, material fecal, talco, antissépticos, cremes vagi-riboflavina, amitriptilina, metocarbamol, cloretos, n a i s e c o n trastes radiológicos. São ainda causas deindican, fenol e santonina (em pH ácido). turvação a presença de linfa e glóbulos de gor- d u ra.Esbranquiçada ou branco leitosa . Está pre- O a s p e c t o d a u r i n a é o b s e r v a d o a p ó s a h o mo -sente na quilúria, lipidúria maciça, hiperoxalúria geinização da mesma. A urina se apresenta lím-primária, fosfatúria e enfermidades purulentas do p ida, opaca, leitosa, levemente turva, turva outrato urinário. fo rtemente turva. A verificação também da pre - sença de componentes anormais como coágulos,
  • 252 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretaçõesmuco ou pedaços de tecido é de importância para t ido giratório, movimentar o mesmo para impedird iag n ó s t i c o . o contato com as paredes da proveta. Fazer a lei- tura ao nível da parte inferior do me n i s c o . Geralmente os urodensímetros estão calibradosD ENSIDADE a uma temperatura específica de 20 0 C. Para leit u - ras realizadas em outras temperaturas faz-s e aA densidade é uma função direta, mas não propor- seguinte correção: somar 0,001 à leitura para cadacional, do número de partículas na urina. A con - 3 0 C acima da temperatura de calibração e subtraircentração de solutos na urina varia com a ingestão 0,001 para cada 3 0 C abaixo da calibração.de água e solutos, o estado das células tubulares e Para determinações mais exatas, faz-se a corre-a influência do hormônio antidiurético (HAD) ção para o teor de proteína ou glicose presente.sobre a reabsorção de água nos túbulos distais. A Subtrair 0,003 da leitura para cada l,0 g/dL deincapacidade de concentrar ou diluir a urina é uma proteína na urina. Subtrair 0,004 para cada 1,0indicação de enfermidade renal ou deficiência g/dL de glicose na urin a.hormonal (HAD). Em condições normais (dieta e ingestão delíquidos habituais) o adulto produz urinas com R EFRACTÔMETROdensidades de 1.015 a 1.025 num período de 24horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a d e n - O refractômetro mede o índice de refração, relaci-sidade pode variar de 1.002 a 1.030. onado ao conteúdo de sólidos totais dissolvidos na urina. O índice de refração é a relação entre aDensidade urinária aumentada. É encontrada velocidade da luz no ar e a velocidade da luz nana amiloidose renal, diabetes pancreático, enfe r- solução. Esta relação varia diretamente com omidade de Addison, hipersecreção descontrolada número de partículas dissolvidas na urina e é pro-de HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral, porcional à densidade. A vantagem desta determi-meningite tuberculosa), nefropatia obstrutiva, nação é o emprego de pequenas quantidades denefropatia vasomotora, obesidade, oligúria funci- amostras (algumas gotas).onal (estados febris, desidratação, terapia com Como ocorre com a densidade, o índice dediuréticos, hipoproteinemia), politraumatismo, refração varia com a temperatura, entretanto osp ó s -operatório imediato e síndrome hepatorrenal. equipamentos modernos são compensados entre 15,5 e 37,7 0 C, não sendo necessário efetuar cor-Densidade urinária diminuída. São freqüentes reções dentro estes limites.no alcoolismo agudo, aldosteronismo primário,anemia falciforme, diabetes insípido, fase inicial e Tiras reagentes. Com a elevação da concentração dosfinal da insuficiência renal crônica, pielonefrite eletrólitos na urina, os reagentes na fita liberam íonscrônica e tuberculose renal. hidrogênio, causando a redução do pH e a subseqüente reação proporcional à densidade. A prova se baseia na modificação de pKa deU RODENSÍMETRO certos poliácidos (polimetil vinil/anidrido ma - lé ico) que reagem com íons positivos na urinaO urin odensímetro é um dispositivo flutuador que (sódio etc) de tal modo que os grupos ácidos vizi-possui uma escala graduada (1,000 a 1,040) em nhos na molécula se dissociam, liberando íonssua haste, destinado à avaliação da densidade na hidrogênio e baixando o pH. A área reativa con-urina tém um indicador – o azul de bromotimol – q u e A medida da densidade é realizada pela colo - mede a alteraç ã o d e p H c o r r e s p o n d e n t e a o c o n t e -cação da urina em proveta de dimensões adequa- údo de sal o u à densidade.das. Evitar a formação de espuma com o emprego As cores da área reagente variam desde o azulde papel de filtro. O urinômetro é submergido na intenso em urinas de baixa concentração até ourina e por meio de um pequeno impulso no sen-
  • Rim e função renal 253amarelo em amostras de maior concentração § p H u r i n á r i o b a i x o . Várias condições determi-iônica. n am a acidez urinária (pH baixo), dentre as quais citam-se: acidose metabólica (acidose d i- abética, diarréias graves, desnutrição), acidoseO SMOMETRIA respiratória, clima quente, dieta protéica, fe- nilcetonúria, intoxicação pelo álcool metílico,A osmometria mede a concentração de um soluto intoxicação pela salic ilato, medicações acidifi-em um líquido. A capacidade renal de diluir e cantes (cloreto de amônio), tuberculose renal econcentrar urina é melhor avaliada pela medida da urina matinal.o s m o l a l i d a d e – concentração de partículas osmo-ticamente ativas por massa de solvente – na urina. § p H u r i n á r i o e l e v a d o . A alcalinidade urináriaO osmômetro é o aparelho para medir a osmola- (pH alto) é comum na acidose tubular renal, a l-lidade. Os valores de referência estão entre 300 a calose metabólica e/ou respiratória, aldostero-900 mOsm/kg de água. nismo primário, deficiência potássica, dieta O rim é capaz de excretar urina com concen - vegetariana, diuréticos que inibem a anidrasetrações variadas através da ação dos túbulos r e- carbônica, infecções urinárias provocadas pornais. Nos estados de carência de água, o ADH bactérias que desdobram a uréia em amôniaestimula a conservação de água ao máximo (reab - (Proteus mirabilis), síndrome de Addison,sorção do solvente aumentada), d e tal forma que a u rin a p ó s -prandial e urina vespertina. A de-urina pode chegar a atingir uma alta osmolalidade mora na análise da urina não refrigerada pelade 1.200 mOsm/kg. Com uma ingestão excessiva ação de bactérias.de água, a diluição máxima pode produzir umaosmolalidade tão baixa quanto 50 mOsm/kg. Na Na conduta de problemas clínicos específicos,infância e nas idades avançadas, estes valores o pH urinário deve ser mantido constantementedifere m; para aqueles pacientes com mais de 65 elevado ou diminuído, seja por meio de regimesanos, geralmente não conseguem obter concentra- dietéticos e/ou medicamentos. O efeito de certasções máximas acima de 700 mOsm/kg, enquanto a drogas também dependem do pH urinário,habilidade de diluição máxima, freqüentemente S i t u a ç õ e s q u e e x i g e m u r i n a s á c i d a s: tratamentonão é menor do que 100 a 150 mOsm/kg. dos cálculos urinários de fosfato amoníaco-mag- nesiano, fosfato ou carbonato de cálcio; nas infec- ções do trato urinário e, de modo especial, na-PH quelas causadas por germes desdobradores da u réia; durante o tratamento com mandelato deO pH urinário reflete a capacidade do rim em metenamina, tetraciclina e nitrofurantoínas, asmanter a concentração normal dos íons hidrogênio quais têm maior efeito terapêutico em urinas áci-no liquido extracelular. Para conservar um pH das.constante no sangue (ao redor de 7,4), o glomé- S i t u a ç õ e s q u e e x i g e m u r i n a s a l c a l i n a s: trata-rulo excreta vários ácidos produzidos pela ativ i- mento dos cálculos urinários de ácido úrico oudade metabólica, tais como ácidos sulfúrico, fo s - c i s t i n a ; n o c o n t role das intoxicações por salicila-fórico, clorídrico, pirúvico, láctico e cítrico além tos; durante o tratamento com sulfonamidas (parade corpos cetônicos. Estes ácidos são excretados prevenir a precipitação de cristais da droga noprincipalmente com o sódio. Nas células tubulares trato urinário), estreptomicina, cloranfenicol eo s í o n s h i d r o g ê n i o s ã o t r o c a d o s p e l o s ó d i o p re- canamicina.sente no filtrado glomerular e a urina torna-s e O pH é determinado pelo emprego dos indic a-ácida. Os íons hidrogênio são também excretados dores vermelho de me tila e azul de bromotimol,como íons amônio. Normalmente, o pH da urina que permitem a diferenciação de valores de meiavaria entre 4,5 e 8,0. Níveis abaixo ou acima des - unidade entre 5 e 9. Este teste compõe as tirastes valores não são fisiologicamente possíveis. reativas encontradas no comércio.
  • 254 Bioquímica Clínica: Princípios e InterpretaçõesP ROTEÍNAS acético e ácido acético. O ácido sulfossalicílico é o ácido mais freqüentemente empregado pois nãoTiras reagentes. A p r e s e n ç a d e p r o t e í n a s n a necessita o uso de calor. São utilizadas as maisurina é detectada pela modificação da cor de uma distintas concentrações e proporções deste ácido eárea na fita reativa impregnada com azul de te- cada uma delas com diferentes escalas de result a-trabromofenol tamponado ou com tetraclorofenol- dos.tetrabtomosulfotaleína tamponado em pH ácido. A O significado clínico da proteinúria foi tratadoárea apresenta cor amarela que modifica para no capítulo Aminoácidos e Proteínas. Em resumo,v e rde ou azul em presença de proteínas. A inten- tem-se lesão da membrana glomerular (distúrbiossid ade de cor é proporcional a quantidade de pro - do complexo imune, amiloidose, agentes tóxicos);teínas presentes. Permanecendo inalterado o pH, comprometimento da reabsorção tubular; mielomaa s p ro teínas provocam uma pseudoviragem do múltiplo; nefropatia diabética; pré -eclâmpsia;indicador (erro protéico dos indicadores). proteinúria ortostática ou postural. O “erro protéico dos indicadores” é mais oumeno s p r o n u n c i a d o s e g u n d o o n ú m e r o d e g r u p o samino livres nas diversas frações protéicas. É P ROTEINÚRIA DE B ENCE J ONESmais intenso para a albumina e débil para as glo -bulinas, glicoproteínas, mucoproteínas etc. As Pacientes com mieloma múltiplo – distúrbio proli-proteínas de Bence-Jones não mostram, na prática, ferativo dos plasmócitos produtores de imunogo -erro protéico. Centrifugar as urinas que destinam- bulinas – apres entam teores muito elevados dese a este teste e que apresentam macrohematúria. imunoglobulinas monoclonais de cadeias leves O teste deve ser realizado conforme o indicado (proteínas de Bence Jones). Esta proteína de baixaacima, com a avaliação proposta pelo fabricante. massa molecular é filtrada em níveis que ultrapas-O resultado é semi -quantitativo e expresso em sam a capacidade de reabsorção tubular, com e x-c ru z e s : creção na urina. A p r o t e í n a d e Bence Jones coagula em temp e- Resultado em cruzes Resultado em mg/dL raturas situadas entre 40-60 0 C, dissolvendo-s e Traços <50 quando a temperatura atinge 100 0 C. Deste modo, + <100 quando a amostra de urina fica opaca entre 40-60 ++ <150 0 C e transparente a 100 0 C, há indícios da pre - +++ >150 s en ça de proteína de Bence Jones. M uitos pacien- tes não produzem quantidades detectáveis de pro - Resultados falsos positivo são encontrados nas t e í nas de Bence Jones na urina, sendo que a quan-urinas muito alcalinas (pH acima de 9), elimin a- t idade excretada aumenta com a lesão tubular.ção de polivinilpirrolidona (expansor do plasma), Para o diagnóstico executa-se a dosagem de pro -alcalóides em geral, compostos com radicais de teínas e imunoeletroforese tanto na urina como noamônio quaternário (detergentes) e alcalóides em s o ro .geral. Resultados falsos negativso ocorrem na protei-núria de Bence-Jones, globinúria predominante e G LICOSEurinas conservadas com ácidos minerais fortes. Os açúcares são componentes normais na urina.Teste químico. Os testes químicos para detectar Sendo moléculas pequenas, a glicose e outrosas proteínas na urin a são geralmente baseadas na açúcares são facilmente filtrados através do glo -precipitação pelo calor ou por reação com preci- mérulos. Para evitar a perda, os carboidratos sãopitantes aniônicos. Os mais empregados são: coa- r e a b s o r v i d o s p o r mecanismos de transporte ativogulação pelo calor; ácido nítrico concentrado nas células do túbulos proximais. Este mecanismo(anel de Heller); ácido nítrico + sulfato de magné- é bastante eficiente e remove quase toda a glicosesio (Robert); ácido sulfossalicílico; ácido tricloro- normalmente filtrada pelo glomérulo. Quando a
  • Rim e função renal 255concentração de glicose plasmática ultrapassa 180 redutora na urina. O teste comumente usado é o demg/dL, a capacidade de reabsorção é excedida e o Benedict baseado na reação de uma solução alca-açúcar passa para a urina. Mesmo com teores lina de sulfato de cobre, a quente, que oxida asnormais de glicose sangüínea, algum açúcar pode substâncias redutoras na urina (glicose, galactose,ser encontrado na urina, pois é impossível aos frutose, maltose, lactose, xilulose, arabinose, ri-túbulos serem totalmente eficientes na capacidade bose), com a redução do íon cúprico a íon cu-de reabsorção. proso, resultando em formação de hidróxido cu- Quantidades significantes de glicose são d e- proso (amarelo) ou óxido cuproso (vermelho).tectadas na urina quando houver elevadas concen-trações de glicose na corrente circulatória, comoocorre na diabetes. A glicose também é encon- C ETONASt rada na urina em certas enfermidades do túbuloproximal (síndrome de Fanconi e nefropatia tubu - As cetonas são formadas por três substâncias:la r avançada) que podem impedir a capacidade de acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona. A ex-absorção. cessiva formação destes compostos, devido a dis- t ú r b i o s n o metabolismo dos carboidratos e lip í -T i r a r e a g e n t e . Testes enzimáticos, empregando dios, provoca o aumento na concentração sangüí-a glicose oxidase, peroxidase e um cromogênio nea (cetonemia) com a conseqüente excreção uri-oxidam seletivamente a glicose pela remoção de nária (cetonúria). Ocorre redução das cetonas pordois íons hidrogênio formando ácido glicônico. Os volatização em urinas não analisadas logo após aí o n s h i d r o g ênio removidos combinam-se com o coleta e/ou não refrigeradas .oxigênio atmosférico para produzir peróxido dehidrogênio que em presença de peroxidase oxida T i r a r e a g e n t e . A reação está baseada na forma-um cromogênio com modificação de cor. O cro - ção de complexo colorido entre o acetoacetato emogênio utilizado varia com as diferentes fitas acetona com o nitroferricianeto/glicina em meioreativas. alcalino ou do acetoacetato com o nitroferricia- Açúcares como a galactose, frutose e lactose neto tamponado. O β-hidrozibutirato não reagenão interferem neste teste. Contudo, elevadas nestes testes.c o n centrações de ácido ascórbico, ácido homo - Fal s o s -positivo são encontrados em concentra-g e n t í s ico, aspirina, cetonas ou uratos podem pro - ções elevadas de ácido fenilpirúvico (fenilcetonú-vocar a inibição da reação enzimática. Resultados ria), metabólitos da L-dopa, fenolftaleína (la -falsos-positivo são raros, no entanto podem ocor- xa n te). Quando presente os resultados são expres -rer por contaminação da vidraria pelo hipoclorito sos em cruzes que correspondem aos seguintesde s ó dio (solução alvejante) ou quando os perío- valores em mg/dL.dos de leitura da fita forem ultrapassados. Os re -sultados semi -quantitativos obtidos em cruzes se Resultado em cruzes Resultados em mg/dLrelacionam com os valores em mg/dL como segue: Traços <5 + <15 Resutados em cruzes Resultados em mg/dL ++ <50 +++ <150 Traços <100 + <250 ++ <300 +++ <500 Teste químico. O emprego de cloreto de ferro ++++ >1.000 para a detectação de cetonas na urina (teste de Gerhardt) foi abandonado pela pouca sensibilidade e falta de especificidade.Teste químico. Para a avaliação semi -quantita- A a c e t o n a e o acetoacetato reagem com o n i-tiva, a glicose pode ser testada como substância troprussiato de sódio (nitroferricianeto) em pre-
  • 256 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretaçõessença de álcali para formar um complexo de cor samento para a circulação. É importante salientarpúrpura (teste de Rothera). Este método permite que muitas vezes a bilirrubinúria precede a icterí -detectar aproximadamente 1 a 5 mg/dL de acetoa- cia clínica, pois o umbral renal no adulto se en -cetato e 10 a 25 mg/dL de acetona. O contra entre 2 e 4 mg/dL. A icterícia ocasionadaβ-hidroxibutirato não é detectado nesta prova. pela grande destruição de hemácias não produz bilirrubinúria, pois a bilirrubina sérica está pre- sente na forma não-c o n j u g a d a e , a s s im, não podeU ROBILINOGÊNIO ser excretada pelos rins.O urobilinogênio é um pigmento biliar resultante T i r a r e a g e n t e . Os testes em tiras estão baseadosda degradação da hemoglobina. É formado no na reação de acoplamento de um sal de diazôniointestino a partir da redução da bilirrubina pelas com a bilirrubina em meio ácido. Contudo, osbactérias intestinais. Parte do urobilinogênio é produtos existentes no comércio, diferem quantoreabsorvido pelo intestino, caindo no sangue e ao sal utilizado para o desenvolvimento de cor. Aslevado ao fígado. Ao passar pelos rins é filtrado áreas reagentes estão impregnadas de 2,6-dicloro -pelos glomérulos. Encontra -se grande quantidade diazônio tetrafluorborato ou 2,4-dicloroanilinade urobilinogênio na urina nas hepatopatias e diazônio. O emprego, o desenvolvimento de cor edistúrbios hemolíticos. A demora da pesquisa em interpretação são fornecidos pelos fabricantes.urinas não refrigeradas provoca a diminuição do F a l s o s-n e g a t i v o : ocorrem em presença de e le-urobilinogênio por sua oxidação e conversão em vados teores de ácido ascórbico, nitrito (infecçõesurobilina. do trato urinário) ou por oxidação da bilirrubina à biliverdina por exposição à luz.T i r a r e a g e n t e . A pesquisa do urobilinogênio na F a l s o s-p o s i t i v o : são freqüentes em pacientesurina é realizada por tiras impregnadas pelo D- que recebem grandes doses de cloropromazina.dimetilaminobenzaldeído em meio ácido ou por 4 - Metabólitos de drogas c omo a fenazopiridina p o -metoxibenzeno-diazonio -tetrafluorborato também dem desenvolver cor vermelha em pH ácido eem meio ácido. A primeira reação sofre interfe- mascarar o resultado.rências do porfobilinogênio, indol, escatol, sulfi-soxasol, ácido p -aminossalicílico, procaína e me- Prova química. O cloreto de bário se combinatildopa (Aldomet). A segunda reação é a fetada de com radicais de sulfato na urina forma n do ummodo negativo por nitrito ( > 5 mg/dL) e formol precipitado de sulfato de bário (teste de Fouchet).(> 200 mg/dL). Falsos-p o s i t i v o s ã o e n c o n t r a d o s Os pigmentos biliares pre s e n t e s s e a d erem a estasem pacientes que recebem fenazopiridina. moléculas de grande tamanho. O clo reto de ferro em presença de ácido tricloroacético, provoca aProva química. A reação de Ehrlich é univer- oxidação da bilirrubina (amarela) ou biliverdinasalmente utilizada para este teste. Emprega o (verde). Este teste é bastante sensível pois fornecep -dimetilaminobenzaldeído em ácido clorídrico resultados positivos a partir da c o n centração deconcentrado que reage com o urobilinogênio e 0,15 a 0,20 mg/dL.porfobilinogênio para formar um aldeído colorido. Outro teste emprega tabletes (Ictotest, Ames)A adição de acetato de sódio intensifica a cor c o n t e n d o p -nitrobenzenodiazônio p -t o l u e n o q u evermelha do aldeído e inibe a formação de cor reage com a bilirrubina com formação de cor azulpelo escatol e indol. ou púrpura. Os tabletes também contêm ácido sulfossalicílico, bicarbonato de s ódio e ácido b ó - rico.B ILIRRUBINAA bilirrubina conjugada pode estar presente naurina de pacientes portadores de enfermidade h e-patocelular ou icterícia obstrutiva, pelo extrava-
  • Rim e função renal 257H EMATÚRIA, HEMOGLOBINÚRIA E matúria quando é conhecida a sua origem, apesarMIOGLOBINÚRIA da grande dificuldade em distinguir da hemoglo - binúria verdadeira.Hematúria é a presença de um número anormal dehemácias n a urina sendo encontrada em pacientes T i r a r e a g e n t e . A zona de teste está impregnadacom sangramento ao longo do trato genitourinário. com uma mistura tamponada de um peróxido or-Hematúria maciça , que resulta em urina cor rosa, gânico e o cromogênio tetrametilbenzidina. Avermelha ou marron, pode ocorrer nas infecções reação s e baseia na atividade pseudoperoxidásicado trato urinário, cálculo renal, tumor do trato da hemoglobina que catalisa a transferência de umurinário, rim policísistico e glomerulonefrite pós- átomo de oxigênio do peróxido para o cromogê-estreptocócica. A maior parte dos casos de hema- nio. As hemácias intactas na urina se hemolisamtúria são microscópicas. A presença de cilindros ao entrar em contato com a área reagente. A h e-eritrocitários é a evidência definitiva de sangra- moglobina liberada atua sobre o reativo produ-mento parenquimal renal. zin d o p o n t o s v e r d e s d i s p e r s o s o u c o n c e n t r a d o s Hemoglobinúria indica a presença de hemo - sobre o fundo amarelo. Por outro lado, a hemo -globina em solução na urina e reflete hemólise globina livre e a mioglobina fornecem uma colo -intravascular que ocorre durante episódios de ração verde ou verde azulado uniforme. Na hemó -s ín drome urêmica hemolítica, púrpura tromboci- lise parc ial surgem quadros mistos. Deste modo, at o p ênica trombótica (PTT), hemoglobinúria paro - reação torna-se positiva em presença de eritrócitosx í s tica noturna, reações transfusionais hemolíti- in tactos, assim como hemoglobina livre e mioglo -cas, hemólise por toxinas bacterianas (septice- b ina. As tiras reagentes detectam 0,05 a 0,3 mg/dLmia), veneno de cobra ou aranha, malária e quei- de hemoglobina na urina.maduras severas. Exercícios extenuantes podem F a l s o s-p o s i t i v o : são produzidos por certoss e r s e g u idos de hemoglobinúria. A hemoglobina oxidantes como hipocloritos, às vezes empregadosleve aparece na urina quando a capacidade de na limpeza de material e peroxidases bacterianasligação da haptoglobina plasmática estiver satu- na bacteriúria intensa. Em tais casos, deve-s erada. A h emoglobina é metabolizada pelas células avaliar cautelosamente uma reação positiva, part i-renais em ferritina e hemossiderina, detectadas na cularmente se o sedimento não apresentar hemá-urina usando o corante azul da Prússia. Quantida- cias.des apreciáveis de sangue, detectada pela visuali- F a l s o s-n e g a t i v o : encontram-se em presença d ezação da amostra, é denominada macrohematúria. níveis elevados de ácido ascórbico. Os nitritos emN o s c a s o s o n d e a s h e má c i a s s ã o e n c o n t r a d a s s o - grande concentração atrasam o desenvolvimentomente no exame microscópico do sedimento uriná- de cor. O formol, empregado como conservante,rio, chama -s e microhematúria. pode levar a reações diminuídas ou negativas. Devido à importância do estabelecimento dodiagnóstico diferencial entre hemoglobinúria e Prova química. O s m é t o d o s p a r a a p e s q u i s a d ahematúria, a análise do sedimento urinário revela, hemoglobina estão bas e a d o s n a a ç ã o d a s h e m e -em se tratando de hematúria, a presença de hemá- proteínas que atuam como peroxidases, catali-cias intactas, enquanto na hemoglobinúria, não s an do a redução do peróxido de hidrogênio parasão encontradas hemácias ou, se existirem, são em fo rmar água. Esta reação necessita um doador denúmero reduzido. Como a hemoglobinúria é um hidrogênio, em geral o guaiaco ou o -tolidina (umachado incomum, um teste positivo para a hemo - derivado da benzidina). A oxidação do doadorglobina com um sedimento urinário normal deve resulta em cor azul, cuja intensidade é proporcio -ser melhor investigado. Urinas muito alcalinas ou nal aos teores de hemoglobina.com densidade urinária muito baixa (<1,007) p o - A benzidina básica é carcinogênica e a exces -dem provocar hemólise dos eritrócitos, liberando siva absorção pela pele, por via oral ou a inalaçãoo conteúdo de hemoglobina na urina. A presença do pó pode provocar câncer de bexiga. Este riscodeste tipo de hemoglobina se considera como h e- provavelmente também exista c o m o u s o d e o-
  • 258 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretaçõestolidina (derivado da benzidina) apesar de não permanecido no mínimo quatro horas na be-ainda comprovado. Por conseguinte, é essencial o xiga.cuidado no manuseio destes compostos. A m i o g l o b i n ú r i a acompanha a destruição § A prova d eve ser realizada o mais depressaaguda de fibras musculares e é encontrada no possível após a emissão da urina.exercício excessivo, convulsões, hipertermia equeimaduras severas. Pacientes com mioglobin ú - § A urina não deve conter antibióticos ou sulfo -ria tem níveis elevados de creatina quinase no namidas. Nestes casos suspender a terapia porsoro. O teste de precipitação de sulfato de amônio três dias antes da prova.é comumente usado para detectar mioglobinúria eé assim realizado: adiciona-se 2,8 g d e sulfato de T i r a r e a g e n t e . Dois tipos de áreas reagentes sãoamônio a 5 mL de urina centrifugada. Misturar e e n c o n t r a d a s p a r a a p e squisa de nitrito. Em meiodeixar em repouso por 5 minutos. Filtrar. Usar a ácido, o nitrito reage com o ácido p -arsanílicofita reativa para detectar sangue. Se for positiva, produzindo um composto diazônio que é acopladoindica presença de mioglobina, pois o sulfato de com uma benzoquinolina para produzir cor rosaamônio precipita a hemoglobina que dasaparece (Ames). No produto da Boehringer uma aminado filtrado. aromática, a sulfanilamida reage com o nitrit o em presença de um tampão ácido produzindo a partir de um sal de diazônio. Este sal se liga a benoqui-N ITRITO nolina para formar cor rosa. Resultados negativos não afastam a presença de bacteriúria significa-O teste para detectação de nitritos na urina é uma t iva.prova indireta para o diagnóstico precoce de bac- F a l s o s-p o s i t i v o : são encontrados após ingestãoteriúria significativa e assintomática. Os microor- d e fármacos que coram a urina de vermelho ouganismos comumente encontrados nas infecções torna-se vermelho em meio ácido (ex.: fenazopiri-urinárias, tais como Escherichia coli, Enterobac- dina). Pontos ou extremidades rosa na área da fitater, Citrobacter, Klebsiella e e s p é c i e s d e Proteus são interpretados como negativo.contêm enzimas que reduzem o nitrato da urina a F a l s o s-n e g a t i v o : ocorrem em concentraçõesnitrito. O nitrito ingerido em medicamentos ou elevadas de ácido ascórbico, urobilinogênio e pHalimentação não é eliminado como tal. A prova baixo.para detectação do nitrito é útil para o diagnósticoprecoce das infecções da bexiga (cistite), da pie-lonefrite, na avaliação da terapia com antibióticos, L EUCÓCITO ESTERASEna monitoração de pacientes com alto risco deinfecção do trato urinário e na seleção de amostras Os leucócitos neutrófilos contêm muitas esterasespara a cultura de urina. Para a obtenção de resul- que catalisam a hidrólise de um éster para produ -tados aceitáveis, esta prova deve ser realizada zir o álcool e o ácido correspondente. O nível decom as seguintes precauções: esterase na urina está correlacionado com o nú- mero de neutrófilos presente. Os eritrócitos e cé-§ Os germes nitrato redutores necessitam de lulas do trato urinário não modificam o teor de quantidade suficiente de substrato (sem nitrato esterase. Este teste deve ser confirmado pela aná- não se forma nitrito). Isto é conseguido medi- lise microscópica do sedimento urinário. ante a ingestão de alimentos contendo nitrato na véspera do teste (cenoura, couve, espinafre, T i r a r e a g e n t e . O substrato, um éster do ácido carne, saladas etc.). carbônico com indoxil, é hidrolizado pela ação da leucócito esterase em indoxil que por oxidação§ O incubador mais favorável é a bexiga; utili- desenvolve cor azul. Com a finalidade de reduzir zar, pois, a primeira urina da manhã que tenha o tempo de reação foi adicionado um sal diazônio que reage com o indoxil para formar cor púrpura.
  • Rim e função renal 259A i ntensidade de cor é proporcional ao número de a p ó s c a t eterização urinária ou outros procedi-leucócitos presentes na amostra. mentos de instrumentação. Além destas condições, F a l s o s-p o s i t i v o : são freqüentes em presença de podem indicar processos que necessitam maioresagentes oxidantes. A contaminação com líquido investigações como o carcinoma renal.vaginal é outra fonte de resultados errôneos. F a l s o s-n e g a t i v o : s ã o e n c o n t r a d o s p o r inibição Células dos túbulos renais. P e q u e n a q u a n t i-na cor promovida por grandes quantidades de dade de células dos túbulos renais aparecem naácido ascórbico. O formol também inibe a reação. urina de indivíduos saudáveis e representam aA interpretação da cor é afetada pela nitrofuran- descamação normal do epitélio velho dos túbulostoína. renais. Recém-nascidos têm mais células de túbu - los renais na urina que crianças mais velhas e adultos. As células dos túbulos contornados distalS EDIMENTOSCOPIA e proximal são encontradas na urina como resul- t ado de isquemia aguda ou doença tubular renalA s e d i m e n t o s c o p i a é a p a r t e d o EQU que mais tóxica (como: necrose tubular aguda por metaisdados fornece, proporcionando uma visão do que pesados ou drogas).ocorre nos néfrons que a formaram. Para obter-s eum bom sedimento, três condições são necessá- Os sedimentos urinários podem conter númerorias: a) que a urina seja recente; b) que a urina aumentado de células dos túbulos coletores emseja concentrada e c) que a urina seja ácida. Urina vários tipos de doenças renais, como na nefrite,d e baixa concentração e pH alcalino resultam em necrose tubular aguda, rejeição a transplante renalpronta dissolução dos elementos formados. e envenenamento por salicilatos. Quando estasQuan do a urina permenece longo tempo estag- células aparecem como fragmentos intactos donada, há possibilidade de sua alcalinização e con- epitélio tubular indicam necrose isquêmica doseqüente desintegração celular. epitélio tubular, trauma, choque o u s e p s e . Quando ocorre a passagem de lipídios pela membrana glomerular, como nos casos de nefroseC ÉLULAS EPITELIAIS lipídica, as células do túbulo renal absorvem lip í - dios e são chamadas corpos adiposos ovais. EmAlgumas células epiteliais encontradas no sedi- geral, são vistas em conjunto com gotículas demento urinário resultam da descamação normal gordura que flutuam no sedimento. O exame dodas células velhas, enquanto outras representam sedimento com luz polarizada, produz a formaçãolesão epitelial por processos inflamatórios ou de imagens características nas gotículas que con-d o enças renais. São encontradas em três tipos na têm colesterol (cruz-d e -malta).urina:Células escamosas. São as mais comumente L EUCOCITÚRIAencontradas na urina e com menor significado.Provêm do revestimento da vagina, da uretra fe- Os leucócitos podem entrar na urina através deminina e das porções inferiores da uretra mascu- qualquer ponto ao longo do trato urinário ou atra-lina. vés de secreções genitais. O aumento no número de leucócitos (>4 por campo) que apresentam ouCélulas transicionais ou caudadas. O cálice não fenômenos degenerativos (granulações gro s-renal, a pelve renal, ureter e bexiga são revestidos seiras no citoplasma, inclusão de bactérias etc.) napor várias camadas de epitélio transicional. Em urina é chamado p i ú r i a . A piúria pode expressar-indivíduos normais, poucas células transicionais se pela eliminação de leucócitos isolados ou aglu-são encontradas na urina e representam descama- tinados ou pelo aparecimento na urina de cilindrosção normal. O número destas células aumenta hialinos com inclusão de leucócitos. Pode resultar de infecções bacterianas ou de outras doen ç a s
  • 260 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretaçõesrenais ou do trato urinário. As infecções que com- no interior do túbulo renal; b) de um pH ácido e c)preendem pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite da concentração elevada de substâncias solventes.podem ser acompanhadas de bactérias ou não, O tamanho dos cilindros pode variar em função docomo no caso da infecção por Chlamydia. A piúria diâmetro do túbulo no qual foram formados. Ci-também está presente em patologias não infeccio- lindros largos indicam a formação em túbulossas, c omo a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso renais dilatados ou em túbulos coletores. Osistêmico e os tumores. a c h ado de muitos cilindros céreos largos indica pro g nóstico desfavorável. Assim, os tipos de ci- lindros encontrados no sedimento representamH EMATÚRIA diferentes condições clínicas.Normalmente as hemácias são encontradas na Cilindros hialinos. São formados pela precip i-urina de pessoas normais em pequenas quantid a- t ação de uma matriz homogênea de proteína ded e s . T o d a s a s h e m á c i a s p r e s e n t es n a u r i n a s e o ri- Tamm-Horsfall e são os mais comumente obser-ginam do sistema vascular. O número aumentado vados na urina. A presença de 0 a 2 por campo dede hemácias na urina representa rompimento da pequeno aumento é considerada normal, assimintegridade da barreira vascular, por injúria ou como quantidades elevadas em situações fisiológi-doença, na membrana glomerular ou no trato g e- cas como exercício físico intenso, febre, desidra-nitourinário. As condições que resultam em h e- tação e estresse emocional. Estão presentes nasmatúria incluem várias doenças renais como glo - glomerulonefrites, pielonefrites, doença renalmerulonefrites, pielonefrites, cistites, cálculos, crônica, anestesia geral e insuficiência cardíacatumores e traumas. Qualquer condição que resulte congestiva.em inflamação ou comprometa a integridade dosistema vascular pode resultar em hematúria. A Cilindros hemáticos. Os cilindros hemáticospossibilidade de contaminação menstrual deve ser e s t ã o a s s o c i a d o s a d o e n ç a r e n a l intrínseca. Suasconsiderada em amostras colhidas em mulheres. A hemácias são freqüentemente de origem glomeru -presença de hemácias e também de cilindros na lar, como na glomerulonefrite, mas podem tam-urina pode ocorrer após exercícios intensos. bém resultar de dano tubular, como na nefrite A s v e z e s é n e c e s s á r i a a pesquisa de hemácias intersticial aguda. A detecção e monitoramento dedismórficas para diferenciar entre hematúria d e cilindros hemáticos permite uma medida da avali-origem glomerular da de origem não glomerular. ação da resposta do paciente ao tratamento. SãoA presença de hemácias dismórficas sugere san - também encontrados no exercício físico intenso,gramento de origem glomerular. As hemácias não nefrite lúpica e hipertensão maligna.dismórficas (com morfologia normal) são encon -tradas em urina de pacientes com patologias extra - Cilindros leucocitários. Indicam infecção ouglomerulares. Esta pesquisa necessita de micro s - inflamação renal e necessitam de investigaçãocopia de contraste de fase. clínica. Quando a origem dos leucócitos é glome- rular como na glomerulonefrite, encontra -s e n o sedimento grande quantidade de cilindros leuco -C ILINDRÚRIA citários e cilindros hemáticos. Quando é tubular, como na pielonefrite, os leucócitos migram para oSão moldes mais ou menos cilíndricos do túbulocontornado distal e do ducto coletor. O principal lúmen tubular e são incorporados na matriz do c ilindro.componente dos cilindros é a proteína de Tamm-Horsfall, que é uma mucoproteína secretada s o - Cilindros de células epiteliais. Os cilindrosmente pelas células tubulares renais. A presença epiteliais têm origem no túbulo renal e resultamde cilindros urinários é chamada cilindrúria. Seu da descamação das células que os revestem. Sãoaparecimento é explicado por três fatores: a) da encontrados após agressões nefrotóxicas ou i s -concentração e da natureza da proteína exi s t e n t e
  • Rim e função renal 261quêmicas sobre o epitélio tubular e podem estar decomposição dos cilindros de células epiteliaisa s s o c i a d o s a infecções virais como citomegaloví- que contêm corpos adiposos ovais. Presentes narus. São, muitas vezes, observados em conjunto síndrome nefrótica, nefropatia diabética, doençascom cilindros de hemácias e leucócitos. renais crônicas e glomerulonefrites.Cilindros granulosos. Podem estar presentesno sedimento urinário, principalmente após exe r- M UCOcício vigoroso. Entretanto, quando aumenta d o srepresentam doença renal glomerular ou tubular. O muco é uma proteína fibrilar produzida peloSão compostos primariamente de proteína de epitélio tubular renal e pelo epitélio vaginal. NãoTamm-Horsfall. Os grânulos são resultado da é considerado clinicamente significativo. O au -d esintegração de cilindros celulares ou agregados mento da quantidade de filamentos de muco nade proteínas plasmáticas, imunocomplexos e glo - u r i n a e s tá comumente associado à contaminaçãob u linas. Encontram-se na estase do fluxo urinário, vaginal.estresse, exercício físico e infecção do trato urin á-rio. Bibliografia consultada Bioinforme 96. Laboratório Sérgio Franco. Rio de Janeiro :Cilindros céreos. Representam um estágio Faulhaber, 1996avançado do cilindro hialino. Ocorrem quando há COHEN, E. P., LEMANN Jr, J. The role of the laboratory inestase prolongada por obstrução tubular e são e v a l u a t i o n o f k i d n e y f u n c t i o n . Clin. Chem., 37:785-96, 1991freqüentemente chamados cilindros da insuficiê n-cia renal. São comumente encontrados nos paci- G R A F F , S . L . Analisis de orina: Atlas color. Buenos Aires : Panamericana, 1985. 222 p.entes com insuficiência renal crônica e também LOBATO, O. Valorização clínica do exame comum de urina.em rejeição de transplantes, hipertensão maligna, R e v i s t a C A S L , 2 7 :2 3 -3 8 , 1 9 6 5 .e outras doenças renais agudas (síndrome nefró - M E D E I R O S , A . S . Semiologia do exame sumário de urina.t ica glomerulonefrite aguda). Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1981. 123 p. W H I T W O R T H , J . A . , L A W R E N C E J . R . Textbook of renalCilindros graxos. São um produto da desinte- d i s e a s e . New York : Churchill Livingstone, 1994. 505 p.gração dos cilindros celulares, produzidos por
  • 262 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações C ÁLCULOS URINÁRIOS A litíase renal é uma doença manifestada pela formação de cálculo renal. A pr e s e n ç a d e é desconhecido. Certas deficiências nutricionais e vários estados patológicos parecem desencadear cálculos nos rins, ureteres ou bexiga, além de este mecanismo. A recorência de cálculos prova- causar forte dor pode infringir sérios danos teci- velmente envolve muitos fatores, tais como: duais. Cálculos são precipitações como agregados de § Ingestão reduzida de líquidos (fluxo de urina). vários componentes de baixa solubilidade normais da urina. Podem ser formados pela combinação de § Excreção de quantidades excessivas de sub - bactérias, células epiteliais, sais minerais em uma stâncias relativamente insolúveis (cálcio, matriz protéica e muco. ácido úrico, cistina ou xantina). Muitas vezes a precipitação de compostos r e- lativamente insolúveis é iniciada ou agravada por § Talvez a ausência de uma substância na urina, infecção, desidratação, excessiva ingestão ou pro- que sob condições normais inibe a dução de compostos, obstrução urin ária e outros precipitação de alguns destes compostos fatores. A maioria dos cálculos consiste de oxa- insolúveis. lato de cálcio (30 % do total), fosfato de cálcio ( 10% do total) ou numa mistura deles (25% do Vários tipos de cálculos estão associados com total). O fosfato amônio -magnesiano contribui desordens específicas. São conhecidos vários tipos com 25 por cento de todos os cálculos, sendo que de cálculos segundo a composição: o ácido úrico com 5 por cento e a cistina com 2 por cento. Oxalato de cálcio. São provocados por urina Uma vez formado, o cálculo tende a crescer concentrada, hipercalciúria (intoxicação pela v i- por agregação, a menos que seja desalojado e tamina D, hiperparatireoidismo, sarcoidose), sín - d e s ça através do trato urinário para ser excretado. drome do leite-álcali, câncer, osteoporose, acidose Os cálculos maiores podem permanecer no rim ou tubular renal, hipocitratúria, hiperuricosúria e obstruir um ureter do qual deve ser removido por hiperoxalúria. cirurgia. A passagem de cálculo para baixo dos ureteres Fosfato de cálcio. Ocorrem em urinas alcalinas produzem dor excruciante aguda do tipo em có- na acidose tubular renal, ingestão de álcalis e lica, localizada no flanco e irradiando-se para a infecção por bactérias desdobradoras de uréia virilha. A hematúria macroscópica é um achado (ex.: Proteus). urinário comum quando os sintomas de cálculos estão presentes. Se os cálculos obstruírem a pelve Fosfato de amônio-magnésio (estruvita). As renal ou o ureter, resultará em hidronefrose. infecções do trato urinário tratados com vários Várias investigações mostraram que uma ma- antibióticos são as principias causas de formação triz orgânica parece ser componente essencial a de cálculos fosfato amônio -magnésio. todos os cálculos urinários. Esta matriz mu cóide contém 69 por cento de proteínas, 14 por cento de Ácido úrico. Estão associados à hiperuricosúria carboidratos, 12 por cento de componentes inor- (hiperuricemia, gota, dieta rica em purinas), des i- gânicos e 10 por cento de água. O precursor da dratação e hiperacidez urinária (pH < 5,0). matriz é uma proteína encontrada em pequenas quantidades na urina humana, a uromucóide. O Cistina. São encontrados na hipercistinúria e mecanismo exato de como a uromucóide é trans - formam-s e em pacientes com deficiência inata de formada em matriz e como agrega compostos o r- transporte de cistina pelas células dos túbulos gânicos e inorgânicos para a formação do cálculo, renais e intestinos. 262
  • Rim e função renal 263T ESTES LABORATORIAIS NA Provas no soro sangüíneo. Cálcio, fósforo,INVESTIGAÇÃO DE FORMADORES DE ácido úrico, creatinina e eletrólitos.CÁLCULOS Análise do cálculo.Testes de urina. Exame qualitativo de urina Exame radiológico. À s v e z e s s ã o e n c o n t r a d o s(EQU) onde é comum o a presença de hematúria cálculos assintomáticos.macroscópica, pesquisa de cistina e urocultura,dosagens em urina de 24 h de: sódio, cálcio, fó s - Bibliografia consultadaforo, ácido úrico, oxalatos e depuração de creati- C O E , F . L . , P A R K S , J . H . , A S P L I N , J . R. The pathogenesisnina. O pH urinário é útil pois urinas ácidas ten - and treatment of kidney stones. N Engl. J. Med.,dem a favorecer a formação de cálculos de ácido 3 2 7 :1 1 4 1 -5 2 , 1 9 9 2 .úrico enquanto urinas alcalinas dissolve-os. De KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA, Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:modo oposto, os cálculos fosfato amônio -magné- i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams &sio ocorrem em pacientes com infecções recor- Wilkins, 1995. 514 p.rentes do trato urinário ou com urinas alcalin a s SAMUELL, C. T., KASIDAS, G. P. Biochemicalpersistentes. investigati ons in renal stone formers. Ann. Clin. B i o c h e m . , 3 2 :1 1 2 -2 2 , 1 9 9 5 . WALMSLEY, R. N., WHITE, G. H. Guide to diagnostic clinical chemistry. London : Blackwell, 1994. 672 p.
  • 264 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações D OENÇAS RENAIS O paciente portador de doença renal pode apre- sentar uma diversidade de sinais e sintomas § Embolização de coágulo/vegetação. pois aparentemente existem inúmeras etiologias de disfunção renal. O laboratório clínico é de vital § Embolização ateromatosa em artérias renais importância para estabelecer o diagnóstico, trata- de pequeno ou médio calibre. mento e prognóstico destas enfermidades. A avali- ação inicial deve enfatizar a identificação de cau - Desenvolve hipertensão secundária, depen - sas reversíveis da disfunção renal. dente de renina e a perda progressiva da função Os estudos iniciais laboratoriais devem incluir: renal em conseqüência da isquemia. § Exame qualitativo de urina; Trombose da veia renal. Afeta a veia renal principal e é encontrada comumente nas glome- § Dosagem dos eletrólitos (sódio, potássio, clo - rulopatias nefróticas, principalmente na nefropatia retos, cálcio, magnésio, fosfato); membranosa. § D o s a g e m d e c o m p o s t o s n i t r o g e n a d o s n ã o -pro- Nefrosclerose benigna/maligna. É uma das téicos (creatinina, uréia, ácido úrico); complicações mais comum da hipertensão essen - cial e constitui uma causa importante de insufic i- § Determinação da velocidade de filtração glo - ência renal terminal. merular (VFG) por meio da depuração da cre a- tinina. Algumas alterações clínicas que ocorrem na enfermidade vascular incluem a perda parcial da Outros testes como a α 2 -microglobulina, pro - capacidade de concentração, proteinúria moderada teinúria, microalbuminúria hematúria, hemoglobi- e um ocasional sedimento urinário anormal. A núria e microglobinúria produzem um quadro útil velocidade de filtração glomerular pode permane- da integridade renal. cer normal ou levemente reduzida. V ASCULOPATIA RENAL G LOMERULOPATIAS Entre as doenças renais mais comuns encontram- A proteinúria elevada constitui a característica básica se os distúrbios renovasculares, particularmente, das glomerulopatias e indica comprometimento na nas artérias renais. A disfunção renal, evidenciada capacidade do capilar glomerular em reter as macromoléculas do plasma (proteínas). O segundo sinal por alterações morfológicas e funcionais, é cau- mais comum de glomerulopatia é a presença de s ada principalmente pelo estreitamento ou oclu - hemácias, piócitos e cilindros celulares no sedimento sões no sistema arterial que provocam redução na urinário; encontra-se associado à inflamação glomerular. p e rfusão para o parênquima renal. A s p r i n c i p a i s c a u s as da vasculopatia renal são: G LOMERULONEFRITES Oclusão da artéria renal. São comuns os casos de traumatismo abdominal grave. A oclusão das O dano primário na glomerulonefrite é um pro - artérias renais também ocorrem: ces so inflamatório que afeta os glomérulos. No en tanto, o dano glomerular eventualmente afeta § Trombose que afeta as artérias principais ou t o das as funções renais pelo impedimento do fluxo segmentares. sangüíneo através do sistema vascular peritubular.
  • Rim e função renal 265Deste modo, a doença avançada também apresenta S ÍNDROME NEFRÓTICAd a n o s e s t r u t u r a i s d o s t ú b u l o s , v a s o s s a n g üíneos etecido intersticial. A síndrome nefrótica é uma glomerulonefropatia A glomerulonefrite tem numerosas etiologias. caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/d) eA doença pode ser primária quando o órgão pre- hipoalbuminemia (geralmente <2,5 g/dL). A fo r-dominante envolvido é o rim, uma manifestação mação de edema – expansão do componente in -de uma enfermidade sistêmica ou uma desordem tersticial do volume líquido extracelular – ocorrehereditária (deficiência de α 1 -antitripsina). As em conseqüência da retenção r enal de sal em pre-principais características da glomérulo nefrite sença de uma redução da pressão oncótica doaguda são hematúria, cilindros hemáticos, protei- plasma. A hiperlipidemia (muitas vezes o coleste-núria, oligúria, azotemia, edema, hipertensão e rol atinge níveis >350 mg/dL) e a lipidúria tam-deterioração da função renal. bém estão presentes na síndrome. A glomerulonefrite crônica é a d e s i g n a ç ã o As glomerulopatias associadas à síndromedada a vários distúrbios que pro duzem lesões r e- n efrótica são:cidivantes ou permanentes nos glomérulos. É acausa mais comum de insuficiência renal crônica e Nefropa t i a d e a l t e r a ç ã o m í n i m a . Tambémrequer diálise ou transplante renal. conhecido como lesão nula, nefrose lipóide. Idio - As enfermidades glomerulares são muitas v e- pática, secundária: linfoma de Hodgkin. Esta n e-zes mediadas imunologicamente com formação de fropatia é comum em crianças. Apresenta sedi-imuno-complexos circulantes que podem ser reti- mento urinário “brando” (sem cilindros hemáti-dos na parede capilar glomerular durante a ultra- cos), função renal normal e teores de comple-filtração (glomerulonefrite de progressão rápida) mentos normais.freqüentemente como complicação de outra formade glomerulonefrite ou de algum outro distúrbio, Glomerulopatia membranosa (nefropatia epi-como o lúpus eritematoso sistêmico. Por outro ou perimembranosa). Idiopática, secundária: in -lado, doenças tubulares e intersticiais são as vezes fecções (hepatite B, sífilis), neoplasias (carcinomacausadas por agentes tóxicos ou infecciosos. Os de pulmão, estômago, mama), drogas (ouro, D-complexos imunes na glomerulonefrite causam penicilamina) e colagenoses (lúpus eritemato s oproliferação celular, infiltração leucocítica e le- sistêmico, artrite reumatóide, doença mista dosões no glomérulo. A deposição de complexo tecido conjuntivo).imu n e é e n c o n t r a d o a p ó s i n f e c ç ã o p ó s -estreptocó- Esclerose glomerular focal (glomeruloescle-cica, quando o antígeno é estranho ao rim. Isto rose focal e segmentar, glomerulopatia esclero -contrasta com a síndrome de Goodpastu r e o n d e oanticorpo do complexo imune deposit ado no glo - sante focal). Idiopática, secundária (abuso de h e- roína, nefropatia por refluxo vesicoureteralmérulo é formado contra a membrana basal glo - crônico, síndrome de imunodeficiência adquiridamerular (anticorpos anti-MBG). Lesões renais nolupus eritematoso sistêmico são causadas pela – AIDS).deposição de complexos DNA -a n t i-DNA no glo - Glomeruloesclerose diabética. É a c a u s amérulo. Outras causas de danos glomerulares in - mais importante de doença renal terminal. Apre-cluem diabetes mellitus, amiloidose, mielo ma senta albuminúria persistente (>300 mg/d), declí -múltiplo e síndrome de Alport. Este último é uma nio da taxa de filtração glomerular e hipertensãod e sordem genética caracterizada por ocorrê n cia arterial. Em 15-20% dos pacientes com nefropatiafamiliar, em sucessivas gerações, de nefrite pro - diabética é encontrada a glomeruloesclerose n o -gressiva com danos glomerulares, perda de audi- dular de Kimmelstiel-W i l s o n .ção e defeitos oculares. O sinal mais comum é ahematúria. Amiloidose. Amilóide idiopático, amilóide se- cundário: mieloma múltiplo, infecção crônica- osteomielite, tuberculose e febre familiar do me-
  • 266 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretaçõesditerrâneo. O diagnóstico depende de biópsia teci- história de diabe t e s e h i p e r t e n s ã o é c o n s i s t e n t edual. com a síndrome de Kimmelstiel-W i l s o n .Crioglobulinemia mista essencial. São com-postos de fator reumatóide IgM monoclonal e IgG S ÍNDROME NEFRÍTICApoliclonal. Muitos destes pacientes têm uma in -fecção crônica subjacente pelo vírus de hepatite A síndrome nefrítica descreve um quadro de lesãoC. glomerular caracterizada pela presença súbita de hematúria com cilindros hemáticos ou erit ró citosGlomerulopatia membranoproliferativa ti - dismórficos e proteinúria indicando origem renal.pos I, II e III. (mesangiocapilar, hipocomple- Está associada à retenção de sódio e água quementêmica). Apresentam proteinúria com sedi- resulta em hipertensão e edema. A insuficiê n ciamento urinário “ativo” (presença de cilindros h e- cardíaca é também encontrada com proteinúriamáticos). entre moderada e severa. As glomerulopatias associadas às síndromesGlomerulopatia mesangioproliferativa. Ne- nefríticas são:fropatia por IgA/IgG (doença de Berger), n ã o-IgA,lúpus eritematoso sistêmico, púrpura anafilac- Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda.t ó ide. Ocorre por complicações pós-infecciosa por (a) e s t r e p t o c o c o s β-hemolíticos do grupo A, (b) in -Diagnóstico laboratorial. A síndrome nefrótica fecções bacterianas não-estreptocócicas (ex.: esta-pode ocorrer como uma lesão renal primária ou filocócica, pneumocócica), infecções virais (e x.:um componente secundário de uma doença sistê- caxumba, varicela, hepatite B, vírus de coxsackie,mica. mononucleose infecciosa), infecção por protozo á- A proteinúria intensa pode exceder a 10 g/d, rios (ex.: malária, toxoplasmose) e várias outrasem ra zão do aumento da permeabilidade glome- (ex.: esquitossomose, sífilis), (c) associada à en -rular principalmente para a albumina. A nefropatia docardite infecciosa, (d) associada a um abscessode alteração mínima é mais comum em crianças. v isceral (ex.: abscessos pulmonares).Apesar dos sínais clínicos alarmantes, estes paci-entes geralmente respondem bem à terapia por Glomerulonefrite rapidamente progressiva.corticoesteróide. Os níveis de uréia e creatinina É uma síndrome caracterizada por hematúria ori-séricos muitas vezes estão normais. A glomérulo - ginária do néfron (cilindros hemáticos e/ou hemá-patia membranosa, por outro lado, ocorre com cias dismórficas) com o rápido desnvolvimento demaior freqüência em adultos. Muitos destes paci- insuficiência renal (durante sema nas ou meses) e aentes progridem para a insuficiência renal. formação glomerular difusa de crescentes na bió p- A hipoproteínemia é um reflexo da perda uri- sia renal. A gromerulonefrite pode ser (a) mediadanária de proteínas na sindrome nefrótica. A hiper- por anticorpos anti-MBG (ex.: síndrome de Go o -lipidemia é causada pelo estímulo da síntese de dpasture), (b) glomerulonefrite mediada porLDL no fígado, secundária à redução dos níveis de imunocomplexos, (c) glomerulonefrite não-medi-albumina sérica. a d a imunologicamente. O sedimento urinário apresenta corpos gord u -rosos ovais, gotas de gordura livre e cilindro s Outras glomerulonefrites. Síndrome hemolí -graxos, com lipidúria secundária a hiperlipidemia. t ic o -urêmica, nefrite hereditária (síndrome deA hematúria é geralmente insignificante, mas A lport), vasculites: granulomatose de Wegener,quando presente é sugestiva de lúpus eritematoso p eriartrite nodosa.sistêmico. Considera -se um sedimento urinário“ativo” a presença de cilindros hemáticos. Uma Certas glomerulopatias apresentam um quadro clínico misto. Os sintomas nefrótic os ou nefríticos podem dominar o quadro clínico, porém é fre-
  • Rim e função renal 267qüente a ocorrência concomitante de nefrose e enquanto a relação creatinina urinária/creatininanefrite. As glomerulopatias com estas duas carac- sangüínea é maior que 14:1.terísticas são: a glomerulonefrite membrano-proli-ferativa e a glomerulonefrite mesangio -prolifera -t iva. I NSUFICIÊNCIA RENAL INTRÍNSICA São muitas as causas da insuficiência renal intrí n- seca. As mais comuns são a n e c r o s e t u b u l a rI NSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA a g u d a (isquemia prolongada; agentes nefrotóxi - cos, tais como metais pesados, aminoglicosídios,A insuficiência renal aguda (IRA) inclue um meios de contraste radiográficos), glomerulone-grupo de estados clínicos associados com um s ú - frite, lesão arteriolar (hipertensão acelerada, vas -bito declínio da capacidade do rim em manter as culite, microangiopatias), nefrite intersticial agudafunções homeostáticas renais, além de alterações (indu zida por medicamentos), deposição intra -ele trolíticas (hipercalcemia, hipocalc e- renal ou sedimentos (ácido úrico, mieloma), em-mia/hiperfosfatemia, hipermagnesemia), ácido- bolização do colesterol (especialmente procedi-básicas e de volume. A insuficiência renal pode m e n t o p ó s -arterial), hemoglobinúria e mioglobinú-ser oligúrica (débito urinário <500 mL/d), ou anú - ria.rica. Geralmente é irrevers´vel. Apresenta também A insuficiência renal aguda isquêmica ocorreazotemia. quando o suprimento sangüíneo ao rim é inter- Com propósitos terapêuticos, as condições rompido por mais de 30 minutos. Nestes casos, aassociadas com a insuficiência renal aguda são correção do volume sangüíneo ou o débito cardí-classificadas como pré -renal, intrarrenal e pós- aco pode não normalizar a função renal normal.renal. O exame do sedimento urinário revela hematú - ria, numerosas células tubulares renais e cilindros celulares. A proteinúria pode estar ausente ou serI NSUFICIÊNCIA PRÉ - RENAL moderada. A concentração do sódio urinário au -É um distúrbio funcional resultante de uma redu - menta indicando lesão tubular e a incapacidade emção do volume efetivo de sangue arterial. A perfu- conservar o sódio. A relação creatinina urin á-são reduzida pode ser devida à insuficiência car- ria/creatinina sérica geralmente é menor que 14:1.díaca com débito cardíaco reduzido ou diminuição Substâncias nefrotóxicas incluem vários metaisdo volume vascular provocado pela depleção de e íons, tais como, cloreto de mercúrio, urânio,sódio ou perda sangüínea. chumbo, ouro, arsênico, fósforo, cromo, cádmio, Quando a pressão arterial renal é menor que b i s muto e clorato. Certos antibióticos são potenci-60-70 mm de Hg, a filtração glomerular diminui almente nefrotóxicos (grupo aminoglicosídicossem a formação de urina. Ocorrem graus variáveis como a gentamicina e a vancomicina). Outrosde redução na velocidade de filtração glomerular compostos nefrotóxicos são o tetracloreto de car-apesar do sistema auto-regulador do rim tentar bono, álcool metílico e etileno glicol. Váriosmanter o suprimento de sangue ao órgão. A insu - analgésicos, contrastes radiológicos renais e antis-ficiência pré -renal é prontame nte revertida quando sépticos também podem estar implicados. É inte-o suprimento de sangue ao rim é restabelecido. No r e s s a n t e n o t a r q u e v á r i a s s u b s t â n c i a s p o t e n c i a l-entanto, a hipoperfusão prolongada pode provocar mente tóxicas ao rim, no entanto ao serem admi-lesão renal permanente. nistradas podem não provocar dano renal. Além Os testes laboratoriais apresentam a relação disso, outros fatores, como desidratação e s u p ri-uréia/creatinina aumentada, o exame qualitativo mento reduzido de sangue ao rim exercem papelde urina não apres enta resultados anormais, apesar importante no dano renal.de poder aparecer leve proteinúria. A análise dosódio urinário apresenta resultados reduzidos,
  • 268 Bioquímica Clínica: Princípios e InterpretaçõesI NSUFICIÊNCIA PÓS - RENAL tismo resistente à vitamina D (hipofosfatemia familiar), acidose tubular renal proximal (tipoA insuficiência renal aguda pode ser secundária à II).obstrução do trato urinário superior ou inferior. Odiagnóstico precoce da obstrução é essencial para § T u b u l a r d i s t a l : diabetes insípido nefrogênico,evitar a lesão renal permanente. síndrome de Bartter, síndrome de Liddle, aci- O exame de urina na uropatia obstrutiva pode dose tubular renal distal (tipos I e IV).apresentar proteinúria mínima. A hematúria ecristais são encontrados nos casos de cálculos ou A nefropatia por abuso de analgésicos é umtumores renais. A presença de cilindros hemátic os tipo de nefrite crônica com necrose papilar renal.é uma forte evidência contra o diagnóstico de A fenacetina exerce papel significante nesta ocor-insuficiência renal aguda por causas renais. A rência. Esta condição geralmente ocorre após d é-existência de anúria é sugestiva de obstrução. cadas de ingestão crônica de analgésicos. A n e- crose papilar, uma complicação séria na qual o tecido da medula renal é destruido e, particula r-D OENÇAS TÚBULO - INTERSTICIAIS mente, a papila, pode também estar presente na pielonefrite, diabetes mellitus, obstrução do tratoVárias lesões renais cujas causas podem ser urinário e anemia falciforme.imunológicas, físicas, bacterianas e substâncias A pielonefrite é uma enfermidade inflamatóriaquímicas, e podem provocar alterações que afetam dos rins, especialmente da pelve renal adjacente.fundamentalmente os tecidos intersticiais e túbu - É uma complicação freqüente da cistite não tra -los. Clinicamente, enfermidades que afetam o t ada e pode acarretar lesão nos tecidos renais,tecido tubular ou intersticial são caracterizadas c o mprometimento da função renal, hipertensão epor defeitos da função renal. Isto resulta no imp e- até mesmo septicemia. Os sinais clínicos são se-dimento da capacidade de concentrar a urina, na melhantes ao da cistite, com febre, freqüênciaperda de sal e na redução da capacidade de excre- urin ária, disúria e dor lombar. Pode apresentartar ácidos ou defeitos na reabsorção tubular renal proteinúria moderada. A presença de cilindrose secreção. Nos estágios crônicos da nefrite tubulo leucocitários é diagnóstico de pielonefrite. Nú -intersticial são observados defeitos glomerulares mero au mentado de células tubulares renais ecom proteinúria e hipertensão. cilindros granulares, hialinos e de células epiteli- ais renais são úteis na distinção entre a pielone- Distúrbios estruturais frite e a cis tite. Pacientes com pielonefrite tam- bém tem a capacidade de concentração urinária§ Doenças císticas: doença renal policística, impedida. Parecem exitir vários fatores que pre - doença cística medular e cistos renais simples. d i s p õ e a o d e s envolvimento de pielonefrite, os quais incluem obstrução urinária, cateterização,§ Doenças intersticiais crônicas: nefropatia por refluxo vesico-ureteral, gravidez, lesões renais analgésicos, nefropatia por metais p esados, n e- pré -existentes e diabetes mellitus. O sexo e a fropatia por radiação, outras (nefrosclerose, idade do paciente exercem papéis importantes. nefropatia diabética). Pacientes tratados de pielonefrite devem realizar exames qualitativos de urina e uroculturas de§ Tumores renais: tumores benignos e carcin o - forma regular no mínimo durante dois anos, pois mas de células renais. estes pacientes são mais susceptíveis a bacteriú - rias assintomáticas. A fo rma crônica de pielone-Distúrbios funcionais frite com lesão tubular, é causada por infecções recorentes provocadas por bactérias que ficam§ Tubular proximal: síndrome de Fanconi, ami- retidas nos rins, devido à existência de anormali- noacidúria (cistinúria), glicosúria renal, ra q u i-
  • Rim e função renal 269dades estruturais ou de obstruções do trato uriná- Doenças vasculares. Hipertensão arterial,rio. embolias, estenoses arteriais, anemia falciforme e A nefrite intersticial alérgica ocorre por p ó s -insuficiência renal aguda.efeitos adversos a medicamentos, especialmentederiv ados da pinicilina. Clinicamente, o paciente Doenças hereditárias ou congênitas. Do -a p res e n t a f e b re, exantema de pele, eosinofilia e en ça policística, síndrome de Alport e hipoplasiad is função renal. A enfermidade renal se manifesta renal.por hematúria, proteinúria moderada, piúria sembacteriúria e elevação da creatinina sérica. Infecções. Tuberculose, pielonefrites complic a- O mieloma múltiplo também apresenta envol- das por refluxo, pielonefrites atípicas.vimento renal com enfermidade túbulo intersticialcausada por complicações tumorais ou terapia. A Uropatia obstrutiva. Patologias prostáticas,hiperuricemia pode levar à doença renal por três litíase e neoplasias.mecanismos: nefropatia pelo ácido úrico agudo,nefropatia por urato crônico e nefrolitíase. Nefrites intersticiais. Imunológicas, analgés i- cos, metais pesados, solventes, radiação e hiper- calcemia.I NSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Neoplasias. Mieloma múltiplo, leucemias, lin - fomas e pós-nefrectomia de tumores primários.A insuficiência renal crônica pode resultar demuitas etiologias diferentes e descreve a existên - Algumas características clínicas distinguem acia de uma insuficiência renal avançada e, em insuficiência renal crônica entre elas a azotemiageral, de desenvovimento gradual, progressiva, e (elevações marcadas de uréia e creatinina), aci-irreversível. É diagnosticada quando a velocidade dose, perda de sódio, impedimento do metabo-de filtração glomerular está significativamente lis mo do cálcio e fósforo, anemia, tendências aoreduzida por no mínimo de 3 a 6 meses. Sintomas sangramento, hipertensão, distúrbios iônicos ede uremia por vários meses e rins pequenos, vistos disfunção neurológica.em radiografias, são também fortes evidências deinsuficiência renal crônica. Outros indicadores dacronicidade incluem anemia, hiperfosfatemia ehipocalcemia. A avaliação do sedimento urinário C ISTITEem pacientes com insuficiência renal crônicamuitas vezes mostram cilindros lipídicos e au - A infecção do trato urinário caracteriza -se pelamento de eritrócitos e leucócitos com variados presença de bacteriúria (ou ocasionalmente fungú-graus de proteinúria. ria) e piúria. A in fecção é comprovada pela uro - A insuficiência renal crônica pode resultar de cultura.várias desordens: A cistite é uma enfermidade inflamatória da bexiga. A análise do sedimento urinário podeDoenças glomerulares. mostrar piúria, bacteriúria e hematúria. Protein ú - ria e cilindros patológicos estão ausentes, a menosGlomerulopatias primárias. que existam outras doenças renais concomitantes, além de cistite. Os testes de função renal podemDoenças sistêmicas de base imunológica. estar normais.Lúpus, vasculites e síndrome de Goodpasture. As manifestações clínicas são: dor, desconforto ou sensação de queimação à micção, bem comoDoenças sistêmicas de base metabólica. freqüência urinária.Diabetes mellitus e amiloidos e .
  • 270 Bioquímica Clínica: Princípios e InterpretaçõesD OENÇA RENAL TERMINAL Intolerância a carboidratos. Resistência à insulina (insulina plasmática normal ou aumen-A d oença renal terminal, manifestação terminal da t ada, re sposta retardada à sobrecarga de carboi-insuficiência renal, é um conjunto de sintomas, d ratos) e hiperglucagonemia.sinais clínicos e achados anormais nos estudosdiagnósticos, que resultam no colapso dos rins em Matabolismo lipídico anormal. Hipertriglic e-manter a função adequada de excreção, regulação ridemia, redução do HDL-colesterol e hiperlip o -e endócrina. Os sinais e sintomas clínicos podem proteinemia.surgir como consequência direta da disfunção de Distúrbios endócrinos. Hiperparatireoidismoórgãos secundária ao “estado urêmico” ou comoresultado indireto da disfunção primária de outro secundário, osteomalácia (secundária ao metabo - lismo anormal da vitamina D), hiperreninemia esistema. hiperaldosteronismo, hiporininemia, hipoaldoste- É de grande utilidade caracterizar a enfermi -d ade renal progressiva em quatro estágios, defi- ronismo, redução da produção de eritropoietina, metabolismo da tiroxina alterado, disfunção gona-nida pela percentagem da função renal existente e dal (aumento da prolactina e hormônio lutein i-pelas concentrações de creatinina e uréia. A ure -mia corresponde ao estágio final da insuficiência zante, redu ç ã o d e t e s t o s t e r o n a ) .renal crônica (Tabela 16.1). As conseqüências clínicas da uremia são:Tabela 16.1. Estágios de enfermidade renal crônica progres- Efeitos cardiovasculares. Hipertensão arte-siva rial, aterosclerose acelerada, arritmias, pericarditeEstágio Função renal Creatinina Uréia urêmica, insuficiência cardíaca congestiva e pul- existente (%) (mg/dL) (mg/dL) mão urêmico.Redução da 50-75 1,0-2,5 32-64 Anormalidades hematológicas. A n e mia nor-função renal mocítica normocrômica, distúrbios hemorrágicos eInsuficiência disfunção dos leucócitos. 25-50 2,5-6,0 54-128renalColapso Osteodistrofia renal. Osteíte fibrosa, osteoma- 10-25 5,5-11 118-235renal lácia, osteoporose, osteosclerose e calcificaçõesSíndrome metastáticas. 0-10 >8,0 >170urêmica Doenças digestórias. Anorexia, náusea, vô - As características bioquímicas da síndrome mitos, perturbação do paladar, gastrite, úlceraurêmica são: péptica e hemorragia digestiva.Retenção de metabólitos nitrogenados. Manifestações músculo-esqueléticas. Fra-Uréia, cianato, creatinina, compostos guanidíni- queza muscular, gota e pseudogota.cos, “moléculas médias”, ácido úrico. Bibliografia consultadaDistúrbios líquidos, ácido-base e eletrolíti- ANDREOLI, Thomas E., BENNETT, J. Claude,cos. Osmolalidade urinária fixada, acidose meta- CARPENTER, Charles C. J., PLUM, Fred. Cecilb ólica (redução do pH sangüíneo, bicarbonato), M e d i c i na inte r n a b á s i c a . 4 e d . R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a -K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -2 4 1 .hipo- ou hipernatremia, hipo- ou hiperpotassemia, LOBATO, O. Elaboração diagnóstica em nefrologia.hipercloremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, R e v is t a C A S L , 2 7 :7 1 -9 0 , 1 9 6 5 .hipermagnesemia. S T R A S I N G E R , S u s a n K i n g . Uroanálise e fluidos biológicos. 3 ed. São Paulo : Editorial Premier, 1996. 233 p
  • 271 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações