Sindrome de lisis tumoral
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Sindrome de lisis tumoral Sindrome de lisis tumoral Presentation Transcript

  • Síndrome de Lisis Tumoral Hospital de Especialidades Puebla R2MI DRA ADELINA MENA AVILA
  • OBJETIVOS  Historia  Epidemiología  Definición  Factores predisponentes  Factores de riesgo  Fisiopatología  Cuadro clínico  Diagnóstico  Tratamiento  Pronóstico
  •  HISTORIA View slide
  • Datos históricos  El sindrome de lisis tumoral fue descrito en el año 1929 por Bedrna y Polcák como… Sindrome de lisis tumoral Cuadro clínico provocado por la liberación masiva y brusca de productos intracelulares hacia la circulación sistémica lo cual es consecuencia de la lisis de las células tumorales Gamo 2010; 9(4): 175:7 View slide
  •  EPIDEMIOLOGÍA
  • EPIDEMIOLOGÍA Se observa con mayor frecuencia en pacientes portadores de síndromes linfoproliferativos agudos Leucemia linfoblástica El linfoma de Burkitt Leucemia mieloide Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Síndrome de lisis tumoral Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166- 73
  • EPIDEMIOLOGÍA La incidencia y la gravedad del síndrome de lisis tumoral dependen de: La masa del cáncer El potencial de las células tumorales para la lisis Las características del paciente Tratamiento de apoyo Síndrome de lisis tumoral N Engl J Med 2011;364:1844- Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166- 73
  • DEFINICIÓN
  • DEFINICIÓN  Complicación potencialmente letal provocada por la liberación masiva de: Hacia la circulación sistémica. Resultado de la lisis celular de neoplasias con frecuencia hematológicas que se caracterizan por una rápida proliferación y alta sensibilidad a fármacos Síndrome de lisis tumoral ácidos nucléicos FosfatoPotasio Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166- 73
  • DEFINICIÓN En la práctica clínica el SLT se presenta habitualmente como consecuencia del tratamiento citorreductor • Quimioterapia • Radioterapia Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Es necesario puntualiar que dicho síndrome PUEDE PRESENTARSE PREVIO AL INICIO DE LA TERAPÉUTICA N Engl J Med 2011;364:1844- 54
  • DEFINICIÓN Criterios de definición de los síndromes de lisis tumoral de Cairo- Bishop DEFINICIÓN DE LABORATORIO Ácido úrico ≥ 476 mmol/l (8 mg/dl) o aumento del 25% respecto al basal Potasio ≥ 6,0 mmol/l o aumento mayor del 25% respecto al basal Fósforo ≥ 1.45 mmol/l o aumento del 25% respecto al basal Calcio ≤ 1.75 mmol/l o descenso del 25% respecto al basal DEFINICIÓN CLÍNICA Creatinemia ≥ 1.5 LSN (ajustado a la edad) Arritmias/muerte súbita convulsiones LSN: Límite superior de normalidad Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 LESIÓN RENAL AGUDA Aumento de la creatinemia de 0.3 mg/dl (o un valor única >1.5 veces el límite superior normal cuando no se disponde de la creatinina basal) u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hra) durante 6 hrs. N Engl J Med 2011;364:1844-54.Tomar en cuenta la calcemia corregida en mg/dl: + 0.8 (4- albumina del paciente en g/dl) N Engl J Med 2011;364:1844- 54
  • DEFINICIÓN Síndrome de lisis tumoral En el SLT deben estar presentes 2 ó más alteraciones metabólicas Durante el mismo período de 24 hrs dentro de los 3 dias previos al inicio del tratamiento Hasta los 7 días posteriores N Engl J Med 2011;364:1844- Gamo 2010; 9(4): 175:7
  • FACTORES PREDISPONENTES
  • FACTORES PREDISPONENTES La insuficiencia renal crónica preexistente La oliguria La deshidratación La hipotensión La acidez urinaria Síndrome de lisis tumoral N Engl J Med 2011;364:1844- Gamo 2010; 9(4): 175:7
  • FACTORES DE RIESGO MASA DEL CÁNCER -Volumen del tumor o extensión de la metástasis -Infiltración del órgano por las células cancerosas -Compromiso de la médula ósea -Infiltración renal o obstrucción del tracto de salida POTENCIAL DE LISIS -Tasa de proliferación de las células cancerosas elevada -Potencial de Lisis celular -Sensibilidad de las células cancerosas al tratamiento antineoplásico -Intensidad del tx antineoplásico inicial CARACTERÍSTICA PREVIAS AL CUADRO DE PRESENTACIÓN -Neuropatía previa al diagnóstico de cáncer -Deshidratación o depleción de volumen -Orina ácida -Hipotensión -Exposición a nefrotoxinas TRATAMIENTO DE APOYO -Hidratación inadecuada -Potasio exógeno -Retardo en la eliminación del ácido úrico Síndrome de lisis tumoral N Engl J Med 2011;364:1844-
  • OTROS FACTORES DE RIESGO Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
  • FISIOPATOLOGÍA
  • N Engl J Med 2011;364:1844- 54 Síndrome de lisis tumoral Lisis tumoral ADN FOSFATO POTASIO CITOQUINAS ADENOSINA INOSINA HIPOXANTINA XANTINA ACIDO ÚRICO FOSFATO POTASIO INSUF RENAL AGUDA GUANOSIN A GUANINA HIPOTENSIÓ N INFLAMACIÓN Sx DE LISIS TUMORAL NO Sx DE LISIS TUMORAL ALANTOINA N Engl J Med 2011;364:1844- Excreción urinaria Acumulació n
  • CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO, FOSFATO DE CALCIO Y OXALATO DE CALCIO N Engl J Med 2011;364:1844- Síndrome de lisis tumoral
  • CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas son las mismas que se presentan asociadas a cada una de las alteraciones del medio interno Por: Hiperuremia HiperpotasemiaHiperfosfatemia Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Síndrome de lisis tumoral Las manifestaciones más graves se observan dentro de los primeros 3 ó 4 dias de iniciada la quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia Am J Med 2004; 116: 546- 54.
  • CUADRO CLÍNICO La uricemia >7.5 mg/dl provoca manifestaciones gastrointestinales Náuseas Vómitos Diarrea Anorexia Renales • Falla renal aguda oligúrico o anúrico Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Síndrome de lisis tumoral Am J Med 2004; 116: 546- 54.
  • CUADRO CLÍNICO Síndrome de lisis tumoral Manifestaciones clínicas de hiperpotasemia (nivel sérico >5 meq/L En la esfera cardiaca • Arritmias graves (taquicardia y fibrilación ventricular Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Am J Med 2004; 116: 546- 54.
  • CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas compatibles con hiperfosfatemia en general no es manifiesto, salvo que dicha alteración iónica se asocie a hipocalcemia, en cuyo caso los elementos clínicos predominantes se corresponde con la alteración del calcio. Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Síndrome de lisis tumoral Am J Med 2004; 116: 546- 54.
  • Manifestaciones de la hipocalcemia incluyen: Tetania Parestesias Espasmos musculares Convulsiones Prolongación del segmento ST Prolongación del QT Inotropismo negativo La prolongación del intervalo QT es un factor de riesgo para el desarrollo de arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular polimórfica) y muerte súbita CUADRO CLÍNICO Síndrome de lisis tumoral Contribuye al desarrollo de falla cardiaca, hipotensión arterial y shock cardiogénico. Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Am J Med 2004; 116: 546- 54.
  • DIAGNÓSTICO Hande y Garrow han desarrollado un sistema de clasificación del SLT, el cual se sustenta en el cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio Esta clasificación ha permitido definir a los pacientes que se beneficiarán del tratamiento específico Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Am J Med 2004; 116: 546- 54.
  • DIAGNÓSTICO Síndrome de lisis tumoral de laboratorio Presenta al menos 2 alteraciones de laboratorio Síndrome de lisis tumoral clínico Asocia al menos un elemento clínico Síndrome de lisis tumoral Cairo y Bishop en el año 2004 presentaron una modificación a la clasificación previa, reconociendo 2 entidades clínicamente bien diferenciadas: Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Am J Med 2004; 116: 546- 54.
  • GRADOS DE SX DE LISIS TUMORAL Criterios de graduación de los síndromes de lisis tumoral, según Cairo- Bishop Síndrome de laboratorio Creatinemia Arritmias Convulsiones Grado 0 Ausente 1.5 X LSN ---- ---- Grado I Presente 1.5 X LSN Intervención no indicada ---- Grado II Presente 1.5-3 X LSN Intervención no urgente Una breve y generalizada que es controlada con anticomiciales Grado III Presente 3-6 X LSN Arritmia sintomática, incompletamente controlada o controlada con desfibrilación Convulsiones con alteración de conciencia. Grado IV Presente >6 x LSN Arritmia con fallo cardiaco, hipotensión o síncope Estatus epiléptico Grado V Presente A A A LSN: Limite superior de normalidad; A: Paciente que fallece Síndrome de lisis tumoral N Engl J Med 2011;364:1844- Gamo 2010; 9(4): 175:79
  • TRATAMIENTO  Algoritmo terapéutico del síndrome de lisis tumoral Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
  • TRATAMIENTO Reposicióndefluidos terapéuticainicial Soluciones cristaloides (cloruro de sodio al 0.9% de elección) Dosis de reposición debe ser 3 litros/m2/dia (individualizarse) Bajo estricta monitorización hemodinámica Presión arterial FC PVC Sv02 Diuresis Presión de enclavamiento pulmonar Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 SIENDO EL OBJETIVO MAYOR DE LA ESTRATEGIA LA OBTENCIÓN DE DIURESIS >1 ml/kg/hra
  • TRATAMIENTO Diuréticos de asa (furosemide). Nunca constituye una terapéutica inicial La terapéutica con gluconato o cloruro de calcio dependerá del nivel del calcio iónico y de las manifestaciones clínicas El tratamiento de la hiperfosfatemia está indicado cuando es severa. • Las soluciones quelantes del fósfofo (hidróxido de aluminio, carbonato de calcio) • En el contexto de un fallo renal agudo el TRR son los métodos más efectivos para el tx de esta grave complicación Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Gamo 2010; 9(4): 175:79
  • TRATAMIENTO • No es capaz de aumentar la eliminación de xantinas • Luego del tx con alopurinol es posible que se produzca precipitación de xantinas y fosfato de calcio • empeoramiento de una falla renal previa. • Agravamiento de la hipocalcemia preexistente La alcalinización urinaria no constituye en la actualidad una terapéutica recomendada en forma sistemática debido a efectos adversos como: Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Síndrome de lisis tumoral Gamo 2010; 9(4): 175:79
  • TRATAMIENTO  Mecanismos de acción de los fármacos utilizados en el síndrome de lisis tumoral Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Espontánea Quimioterapia Radioterapia
  • TRATAMIENTO  Diferencias entre el ALOPURINOL Y LA RASBURICASA Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
  • TRATAMIENTO La dosis habitual de alopurinol por vía enteral o parenteral es de 100 mg/m2 siendo la dosis máxima diaria de 800 mg Los datos existentes sobre el uso de las primeras urato-oxidasas datan del año de 1975, pero su empleo fue inicialmente limitado por la existencia de reacciones de hipersensibilidad Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Nursing 2010;40(2):26-31.
  • TRATAMIENTO Medición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y diuresis NO SLT Evaluar masa del cáncer Tumor localizado resecado o pequeño Masa tumoral mediana Tumor grande, voluminoso. Infiltración a órgano o médula SLT laboratorio ≥2 anormal. Sin síntomas Riesgo SLT clínicos elevado Líquidos IV Rasburicasa Monitoreo card Análisis c/6 a 8 hrs SLT clínico/lesión renal aguda/hipocalcemia sintomática/arritmia SLT clínico establecido Líquidos IV Rasburicasa Monitoreo cardiaco Análisis c/ 4-6 hrs Síndrome de lisis tumoral ≥2 anormal ≤1 anormal N Engl J Med 2011;364:1844-
  • Medición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y diuresis NO SLT Evaluar masa del cáncer Tumor localizado resecado o pequeño Riesgo SLT clínico escaso No monitoreo No profilaxis Masa tumoral mediana Potencial de lisis tumoral BAJO MEDIANO O DESCONOCIDO Evaluar presentación del paciente Neuropatía preexistente Deshidratación Acidosis Hipotensión Exposición a nefrotoxinas ALTO Riesgo SLT clínicos elevado Líquidos IV Rasburicasa Monitoreo card Análisis c/6-8 hrs Tumor grande, voluminoso. Infiltración a órgano o médula SI Riesgo SLT clínico bajo Líquidos IV Alopurinol Análisis de lab diarios Riesgo SLT clínico moderado Líquidos IV Alopurinol o Rasburicasa/control del paciente Análisis de lab c/8-12 hrs NO N Engl J Med 2011;364:1844- Síndrome de lisis tumoral
  • Medición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y diuresis NO SLT Evaluar masa del cáncer Tumor localizado resecado o pequeño Riesgo SLT clínico escaso No monitoreo No profilaxis Masa tumoral mediana Tumor grande, voluminoso. Infiltración a órgano o médula Evaluar lisis tumoral MEDIANO Riesgo SLT clínico moderado Líquidos iv Alopurinol ó Rasburicasa Control del paciente Análisis de lab c/8-12 hrs BAJO Riesgo SLT clínico bajo Líquidos IV Alopurinol Análisis de lab diarios ALTO Riesgo SLT clínico elevado Líquidos iv Rasburicasa Monitoreo cardiaco Análisis c/ 6-8 hrs N Engl J Med 2011;364:1844- Síndrome de lisis tumoral
  • TRATAMIENTO  Estudios que comparan la efectividad de ALOPURINOL Y DE LA URATO-OXIDASA Síndrome de lisis tumoral An Pediatr (Barc).2010;72(2):103–11
  • TRATAMIENTO El tratamiento con rasburicasa tiene una duración habitual de 5 dias (5 dosis) aunque actualmente se evalúa la efectividad de estrategias terapéuticas de menor duración(1ó 2) Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Síndrome de lisis tumoral Nursing 2010;40(2):26-31.
  • TRATAMIENTO El empleo de TRR es un recurso terapéutico necesario en los pacientes críticos Cuando las alteraciones metabólicas persisten a pesar de la reposición de fluidos Aparición de falla renal aguda Lisis tumoral espontánea (supone un peor pronostico funcional) Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
  • TRATAMIENTO  Modalidades del tratamiento de reemplazo renal TRR Continuas intermitentes COMBINACIÓN DE AMBAS MODALIDADES Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
  • TRATAMIENTO Síndrome de lisis tumoral En pacientes con síndrome de lisis tumoral establecido existe indicación formal de ingreso en UCI Pilares terapéuticos: a) Reposición de fluidos b) Administración de rasburicasa c) implementación de una TRR Nursing 2010;40(2):26-31. Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
  • PRONÓSTICO Las formas más graves y con frecuencia letales se presentan en los casos de Síndrome de Lisis Tumoral espontáneos La aparición de falla renal aguda es un marcador pronóstico asociándose con una elevada mortalidad La Rasburicasa ha servido para mejorar el pronóstico de las formas graves El impacto pronóstico a largo plazo depende fundamentalmente del tipo de neoplasia y de las probabilidades de remisión completa que presente la patología tumoral Síndrome de lisis tumoral Med Intensiva. 2011;35(3):170—178 Nursing 2010;40(2):26-31.
  • GRACIAS!!