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EMPHASIS HEART FAILURE (HF)

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EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE

EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE

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  • Universidad San Sebastián, SCEMUSS www.scemuss.com
  • NYHA IV <35%]
  • NO EN TODOS LOS PACIENTES CON IC CF II NYHA es de utilidad: Edad >55ª (x 68ª), mayoría causa isquémica, RCV moderado a alto ¿VI 50% con hospitalización reciente por IC. CF es un “distractor” de la real gravedad del paciente VI 130 (25%) ó LBBB (26%)  RESINCRO+DAI 5-7%!
  • 25% con DGX!  EPLE mantiene K>4.0 (1.2 vs 2.2) protegiendo contra la toxicidad de la DGX MS EPLE 4.4%, PLACEBO 5.5 [0.54-1.07] p 0,12 VI 130 (25%) ó LBBB (26%)  RESINCRO+DAI 5-7%!
  • Universidad San Sebastián, SCEMUSS www.scemuss.com

EMPHASIS HEART FAILURE (HF) EMPHASIS HEART FAILURE (HF) Presentation Transcript

  • JOURNAL CLUB – RESIDENTES MEDICINA INTERNA UdeC Julián Vega Adauy , Residente Medicina Interna . Universidad de Concepción NOVIEMBRE+2010 EMPHASIS - HF EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE F. ZANNAD, AHA SCIENTIFIC SESSIONS NOVEMBER 2010
  •  
  • Espironolactona disminuye MACE en pacientes con insuficiencia cardíaca severa por disfunción sistólica
    • POST-IAM
    • VI <40% + DM ó Signos de falla de VI:
      • 1. Rales pulmonares
      • 2. RX Congestiva
      • 3. Galope por R3
    • EXCLUSION (RALES-LIKE)
    • Crea >2.5
    • K>5.0
    Eplerenona disminuye la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica post-IAM
    • INDICACIONES BASADAS EN RCT
    • VI <35% (<40% post-IAM)
    • NYHA CF III-IV
    • OMT (BB + IEA ó ARAII)
    • CONTRAS
    • K>5.0
    • Crea >2.5
    • Uso concomintante de otro ahorrador de K o suplemento
    • Bloqueo dual del RAS*
    ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA EN INSUFICIENCIA CARDIACA European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008
    • INICIO
    • Crea y ELP basales
    • iniciar: ESP 25 (12,5) o EPL 25mg al día
    • Crea y ELP 1 semana y al Mes
    • AUMENTO
    • Entre el 1-2mes considerar aumentar dosis si:
      • Crea y ELP ok
      • ESPIRO 50mg o EPL 50mg
      • Crea/ELP Meses 1, 2, 3 y 6to, luego bianual cuando dosis estable
    • PROBLEMAS COTIDIANOS
    • K >5.5 disminuir dosis o días alternos
    • K>6.0 Suspender
    • K sostenido peri 5.5 con dosis OPTICA: ¿KYX?
    • Crea >3.5: STOP ESP  RISK/VALUE (arritmias ventriculares)
    RECETA PARA BLOQUEAR LA ALDOSTERONA
  • OPTIMAL MEDICAL TREATMENT (OMT) OPTICAL MEDICAL TREATMENT (OMT) OMT - NO CONFUNDIR! ¡BUEN LEJOS!
    • Enalapril 20 mg x2
    • Espironolactona 25 mg x1
    • Carvedilol 12,5 mg x 2
    • AAS 100 mg x 1
    • Atorva 40 mg x 1
    • Furosemida para euv
    • Enalapril 5 mg x2
    • Espironolactona 12,5 mg x1
    • Carvedilol 6,25 mg x 2
    • AAS 100 mg x 1
    • Atorva 10 mg x 1
  • OPTICAL MEDICAL TREATMENT (OMT) Mina con buen lejos!
  • European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 DOSE LIKE A MAN!
  • European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ALGORITMO MANEJO
  • iECA B-Bloqueo ARAII ANT-ALDO VAl-HeFT CHARM VALIANT EPHESUS RALES + ALGORITMO MANEJO
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  • DISCLOSURE
  •  
  • GUNBOAT DIPLOMACY 21st CENTURY STYLE
    • Eplenerona por sobre el OMT es útil en pacientes con IC y síntomas MODERADOS
    HIPOTESIS
    • Eplenerona por sobre el OMT es útil en pacientes con IC y síntomas MODERADOS
    HIPOTESIS
  • P I C O Pacientes con IC diversa etiología en CF II NYHA + VI <30% (<35% + disincronia VI) en OMT Eplenerona a máxima dosis tolerada versus matching dose placebo disminuye el MACE: Muerte de causa CV, Hospitalización por IC
  •  
  • PACIENTES
    • CRITERIOS INCLUSION
    • >55a
    • NYHA CF II
    • VI >30%
      • - 31-35% + QRS > 130 ms
    • OMT (IECA, ARAII o Ambos + BB)
    • Hospitalización dentro de últimos 6 Meses por causa CV
      • - si no tenia Hospitalización: BNP > 250 pg/ml ó NT-pro-BNP > 500/750
    • EXCLUSION
    • K>5.0, ClCr<30, Uso de DAP, Otra comorbilidad significativa*
  • DISEÑO + MUESTRA 25 mg 25 mg EPLENERONA 50 mg x 1 PLACEBO 50 mg x 1 SCREEN ALEATORIZACION SEMANAS 1-4 1 MES SEGUIMIENTO
  • OUTCOMES End.Point combinado: Muerte causa CV 1ª Hospitalización por IC PRIMARIO SECUNDARIO Hospitalización por IC Muerte de cualquier causa
  • DISEÑO + MUESTRA
    • CONCEPTOS INICIALES PARA EL MUESTREO
    • Tasa de eventos anuales 18%* en el grupo placebo, N 2,500
    • Requerían 813 eventos primarios en 48 meses
      • (detectar una RR 18% con 80% de poder y alpha 0,05)
    • Junio 2009 la tasa de eventos anuales fue inferior a la estimada, debiendo ampliar la muestra a 3,100 pacientes
    • DSMC análisis interino a los 270 y 540 eventos
      • 6 Mayo 2010, luego del 2do análisis, se reportó haber alcanzado el límite predefinido de superioridad para detener el estudio
    • 25 de MAYO DEAD-LINE para detener el estudio
      • (21 Meses seguimiento)
    * CHARM-Added
  • ANÁLISIS
    • Análisis según intención de tratar (todos los aleatorizados)
    • Análisis de datos sin ajuste y con ajuste por subgrupos y factores (descartar confusores)
      • Edad, ClCr, VI, IMC, Hb, FC, PAAS, DM, HTA, IAM, FA, LBBB, QRS>130
  • RESULTADOS
  • CARACTERISTICAS BASALES
  • CARACTERISTICAS BASALES
  • CARACTERISTICAS BASALES
  • CARACTERISTICAS BASALES
  • PRIMARIO
  • SECUNDARIO
  • RESULTADOS 0.01 0.76 [0.62-0.93] 213 (15.5%) 171 (12.5%) ANY DEATH <0.001 0.01 <0.001 p 0.58 [0.47-0.70] 253 (18.4%) 164 (12.0%) HOSP x IC 0.76 [0.61-0.94] 185 (13.5%) 147 (10.8%) MUERTE CV 0.63 [0.54-0.74] 356 (25.9%) 249 (18.3%) PRIMARIO HR 0.95 PLACEBO N 1373 EPLE N 1364 OUTCOME
  •  
  • SEG URIDAD
  • CONCLUSIONES La adición de EPLE al OMT resulto en: - 37% RR endpoint primario compuesto - 24% RR en muerte por cualquier causa - 23% RR en hospitalización por cualquier causa - 42% RR en hospitalización por IC Esto quiere decir que, en un año de Rp con EPLE - Debo tratar 19 pacientes, para evitar 1 evento primario - Debo tratar 51 pacientes, para evitar 1 MUERTE [Valores consideran HR ajustado] El EFECTO fue homogéneo y se mantuvo en el análisis de sub-grupos
  • CONCLUSIONES
    • La adición de EPLE al OMT resulto en:
    • Mejora sobrevida
    • Disminuye hospitalizaciones
    • Bien tolerada (controlar ELP/Crea)
    • Se suma a la evidencia del RALES y EPHESUS y a la seguridad de la experiencia acumulada con su uso
    • ¿PRACTICE CHANGING EVIDENCE?
    A Shaughnessy. BMJ 2004 LEVELS OF BELIEF
  • DISCUSION DR BERTRAM PITT I would say aldosterone antagonists should now be recommended for all patients with mild heart failure unless they have severe renal dysfunction or a potassium level over 5. But it is essential to monitor the potassium. If you are not willing to do that, then you shouldn't prescribe this drug
    • Efecto CLASE con ESPIRO
    • Monitorizar frecuentemente ELP, Respetar contra para iniciarla.
      • Cautela bloqueo dual o enérgico del RAS
  • ¿Que relación existe entre la FeVI con la CF NYHA? A. Lineal importante C. Lineal poco relevante B. No hay relación D. Inversa
  • ¿Que relación existe entre la FeVI con la CF NYHA? A. Lineal importante C. Lineal poco relevante B. No hay relación D. Inversa
  •  
    • NO EN TODOS LOS PACIENTES CON IC CF II NYHA es de utilidad:
    • Decir que paciente tiene CF II NYHA no es sinónimo de IC “MODERADA!”
    • Perfil de riesgo del paciente emphasis (EMPHASIS LIKE Pt)
      • Edad >55ª (x 68ª), mayoría causa isquémica, RCV moderado a alto
      • VI <30%, Promedio 25% con CF II NYHA
        • En realidad son pacientes de alto riesgo (VI <30%!)
        • >50% con hospitalización reciente por IC
        • Conocida disrelación de CF NYHA con FeVI
        • CF II NYHA es un “distractor” de la real gravedad del paciente
    DISCUSION
  • DISCUSION
    • 25% con DGX!  EPLE mantiene K>4.0 (1.2 vs 2.2)
      • Protegiendo contra la toxicidad de la DGX
      • MS EPLE 4.4%, PLACEBO 5.5 [0.54-1.07] p 0,12
    • VI <30% post-IAM (70%) + QRS>130 (25%) ó LBBB (26%)
      • RESINCRO+DAI 5-7%!
      • SCD-HEFT CRITERIA IC con FeVI <35 y CF NYHA II o III, Grado 1A
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  • JOURNAL CLUB – RESIDENTES MEDICINA INTERNA UdeC Julián Vega Adauy , Residente Medicina Interna . Universidad de Concepción NOVIEMBRE+2010    
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