EMPHASIS HEART FAILURE (HF)

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EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE

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  • Universidad San Sebastián, SCEMUSS www.scemuss.com
  • NYHA IV <6 Meses
    Enrolamiento Functional CLASS III [NYHA III-IV + VI <35%]
  • NO EN TODOS LOS PACIENTES CON IC CF II NYHA es de utilidad:
    Edad >55ª (x 68ª), mayoría causa isquémica, RCV moderado a alto
    ¿VI <30%, Promedio 25% con CF II NYHA?  En realidad son pacientes de alto riesgo, >50% con hospitalización reciente por IC. CF es un “distractor” de la real gravedad del paciente
    VI <30% post-IAM (70%) + QRS>130 (25%) ó LBBB (26%)  RESINCRO+DAI 5-7%!
  • 25% con DGX!  EPLE mantiene K>4.0 (1.2 vs 2.2) protegiendo contra la toxicidad de la DGX
    MS EPLE 4.4%, PLACEBO 5.5 [0.54-1.07] p 0,12
    VI <30% post-IAM (70%) + QRS>130 (25%) ó LBBB (26%)  RESINCRO+DAI 5-7%!
  • Universidad San Sebastián, SCEMUSS www.scemuss.com
  • EMPHASIS HEART FAILURE (HF)

    1. 1. JOURNAL CLUB – RESIDENTES MEDICINA INTERNA UdeC Julián Vega Adauy, Residente Medicina Interna. Universidad de Concepción NOVIEMBRE+2010 EMPHASIS - HF EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE F. ZANNAD, AHA SCIENTIFIC SESSIONS NOVEMBER 2010
    2. 2. Espironolactona disminuye MACE en pacientes con insuficiencia cardíaca severa por disfunción sistólica
    3. 3. Eplerenona disminuye la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica post-IAM POST-IAM • VI <40% + DM ó Signos de falla de VI: – 1. Rales pulmonares – 2. RX Congestiva – 3. Galope por R3 EXCLUSION (RALES-LIKE) • Crea >2.5 • K>5.0
    4. 4. INDICACIONES BASADAS EN RCT • VI <35% (<40% post-IAM) • NYHA CF III-IV • OMT (BB + IEA ó ARAII) CONTRAS • K>5.0 • Crea >2.5 • Uso concomintante de otro ahorrador de K o suplemento • Bloqueo dual del RAS* ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA EN INSUFICIENCIA CARDIACA European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008
    5. 5. INICIO • Crea y ELP basales • iniciar: ESP 25 (12,5) o EPL 25mg al día • Crea y ELP 1 semana y al Mes AUMENTO • Entre el 1-2mes considerar aumentar dosis si: – Crea y ELP ok – ESPIRO 50mg o EPL 50mg – Crea/ELP Meses 1, 2, 3 y 6to, luego bianual cuando dosis estable PROBLEMAS COTIDIANOS • K >5.5 disminuir dosis o días alternos • K>6.0 Suspender • K sostenido peri 5.5 con dosis OPTICA: ¿KYX? • Crea >3.5: STOP ESP  RISK/VALUE (arritmias ventriculares) RECETA PARA BLOQUEAR LA ALDOSTERONA
    6. 6. OPTIMAL MEDICAL TREATMENT (OMT) OPTICAL MEDICAL TREATMENT (OMT) OMT - NO CONFUNDIR! 1. Enalapril 20mg x2 2. Espironolactona 25mg x1 3. Carvedilol 12,5mg x 2 4. AAS 100mg x 1 5. Atorva 40mg x 1 6. Furosemida para euv 1. Enalapril 5mg x2 2. Espironolactona 12,5mg x1 3. Carvedilol 6,25mg x 2 4. AAS 100mg x 1 5. Atorva 10mg x 1 ¡BUEN LEJOS!
    7. 7. OPTICAL MEDICAL TREATMENT (OMT) Mina con buen lejos!
    8. 8. European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 DOSELIKEAMAN!
    9. 9. European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ALGORITMOMANEJO
    10. 10. iECA B-Bloqueo ARAII ANT-ALDO VAl-HeFT CHARM VALIANT EPHESUS RALES + ALGORITMOMANEJO
    11. 11. DISCLOSURE
    12. 12. GUNBOAT DIPLOMACY 21st CENTURY STYLE
    13. 13. Eplenerona por sobre el OMT es útil en pacientes con IC y síntomas MODERADOS HIPOTESIS
    14. 14. Eplenerona por sobre el OMT es útil en pacientes con IC y síntomas MODERADOS HIPOTESIS
    15. 15. PI CO Pacientes con IC diversa etiología en CF II NYHA + VI <30% (<35% + disincronia VI) en OMT Eplenerona a máxima dosis tolerada versus matching dose placebo disminuye el MACE: Muerte de causa CV, Hospitalización por IC
    16. 16. PACIENTES CRITERIOS INCLUSION 1. >55a 2. NYHA CF II 3. VI >30% - 31-35% + QRS > 130 ms 4. OMT (IECA, ARAII o Ambos + BB) 5. Hospitalización dentro de últimos 6 Meses por causa CV - si no tenia Hospitalización: BNP > 250 pg/ml ó NT-pro-BNP > 500/750 EXCLUSION • K>5.0, ClCr<30, Uso de DAP, Otra comorbilidad significativa*
    17. 17. DISEÑO + MUESTRA 25mg 25mg EPLENERONA 50mg x 1 PLACEBO 50mg x 1 SCR EEN A LEA TO R IZA CIO N SEMA NA S 1-4 1 MES SEGUIMIENTO
    18. 18. OUTCOMES End.Point combinado: Muerte causa CV 1ª Hospitalización por IC PRIMARIO SECUNDARIO Hospitalización por IC Muerte de cualquier causa
    19. 19. DISEÑO + MUESTRA CONCEPTOS INICIALES PARA EL MUESTREO 1. Tasa de eventos anuales 18%* en el grupo placebo, N 2,500 2. Requerían 813 eventos primarios en 48 meses • (detectar una RR 18% con 80% de poder y alpha 0,05) 3. Junio 2009 la tasa de eventos anuales fue inferior a la estimada, debiendo ampliar la muestra a 3,100 pacientes 4. DSMC análisis interino a los 270 y 540 eventos • 6 Mayo 2010, luego del 2do análisis, se reportó haber alcanzado el límite predefinido de superioridad para detener el estudio 5. 25 de MAYO DEAD-LINE para detener el estudio • (21 Meses seguimiento) * CHARM-Added
    20. 20. ANÁLISIS 1. Análisis según intención de tratar (todos los aleatorizados) 2. Análisis de datos sin ajuste y con ajuste por subgrupos y factores (descartar confusores) • Edad, ClCr, VI, IMC, Hb, FC, PAAS, DM, HTA, IAM, FA, LBBB, QRS>130
    21. 21. RESULTADOS
    22. 22. CARACTERISTICAS BASALES
    23. 23. CARACTERISTICAS BASALES
    24. 24. CARACTERISTICAS BASALES
    25. 25. CARACTERISTICAS BASALES
    26. 26. PRIMARIO
    27. 27. SECUNDARIO
    28. 28. O UTCO ME EPLE N 1364 PLA CEBO N 1373 HR 0.95 p PR IMA R IO 249 ( 18.3%) 356 ( 25.9%) 0.63 [0.54- 0.74] < 0.001 MUER TE CV 147 ( 10.8%) 185 ( 13.5%) 0.76 [0.61- 0.94] 0.01 HO SP x IC 164 ( 12.0%) 253 ( 18.4%) 0.58 [0.47- 0.70] < 0.001 A NY DEA TH 171 ( 12.5%) 213 ( 15.5%) 0.76 [0.62- 0.93] 0.01 RESULTADOS
    29. 29. SEGURIDAD
    30. 30. CONCLUSIONES La adición de EPLE al OMT resulto en: - 37% RR endpoint primario compuesto - 24% RR en muerte por cualquier causa - 23% RR en hospitalización por cualquier causa - 42% RR en hospitalización por IC Esto quiere decir que, en un año de Rp con EPLE - Debo tratar 19 pacientes, para evitar 1 evento primario - Debo tratar 51 pacientes, para evitar 1 MUERTE [Valores consideran HR ajustado] El EFECTO fue homogéneo y se mantuvo en el análisis de sub-grupos
    31. 31. CONCLUSIONES La adición de EPLE al OMT resulto en: • Mejora sobrevida • Disminuye hospitalizaciones • Bien tolerada (controlar ELP/Crea) • Se suma a la evidencia del RALES y EPHESUS y a la seguridad de la experiencia acumulada con su uso • ¿PRACTICE CHANGING EVIDENCE? A Shaughnessy. BMJ 2004 LEVELS OF BELIEF
    32. 32. DISCUSION DR BERTRAM PITT I would say aldosterone antagonists should now be recommended for all patients with mild heart failure unless they have severe renal dysfunction or a potassium level over 5. But it is essential to monitor the potassium. If you are not willing to do that, then you shouldn't prescribe this drug 1. Efecto CLASE con ESPIRO 2. Monitorizar frecuentemente ELP, Respetar contra para iniciarla. • Cautela bloqueo dual o enérgico del RAS
    33. 33. ¿Que relación existe entre la FeVI con la CF NYHA? A. Lineal importante C. Lineal poco relevante B. No hay relación D. Inversa
    34. 34. ¿Que relación existe entre la FeVI con la CF NYHA? A. Lineal importante C. Lineal poco relevante B. No hay relación D. Inversa
    35. 35. 1. NO EN TODOS LOS PACIENTES CON IC CF II NYHA es de utilidad: 2. Decir que paciente tiene CF II NYHA no es sinónimo de IC “MODERADA!” 3. Perfil de riesgo del paciente emphasis (EMPHASIS LIKE Pt) • Edad >55ª (x 68ª), mayoría causa isquémica, RCV moderado a alto • VI <30%, Promedio 25% con CF II NYHA ─ En realidad son pacientes de alto riesgo (VI <30%!) ─ >50% con hospitalización reciente por IC ─ Conocida disrelación de CF NYHA con FeVI ─ CF II NYHA es un “distractor” de la real gravedad del paciente DISCUSION
    36. 36. DISCUSION 1. 25% con DGX!  EPLE mantiene K>4.0 (1.2 vs 2.2) – Protegiendo contra la toxicidad de la DGX – MS EPLE 4.4%, PLACEBO 5.5 [0.54-1.07] p 0,12 2. VI <30% post-IAM (70%) + QRS>130 (25%) ó LBBB (26%) ─ RESINCRO+DAI 5-7%! ─ SCD-HEFT CRITERIA IC con FeVI <35 y CF NYHA II o III, Grado 1A
    37. 37. JOURNAL CLUB – RESIDENTES MEDICINA INTERNA UdeC Julián Vega Adauy, Residente Medicina Interna. Universidad de Concepción NOVIEMBRE+2010                          

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