EFFECT OF CLOPIDOGREL ADDED TO ASPIRIN IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

EFFECT OF CLOPIDOGREL ADDED TO ASPIRIN IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION LUNES 27 ABRIL 2009 Julián Vega Adauy MD, Residente Medicina Interna Universidad de Concepción JOURNAL CLUB THE ACTIVE INVESTIGATORS

PILARES de tratamiento en Fibrilación Auricular
Prevención de TE (AA-AC) CONTROL DE FRECUENCIA CONTROL DE RITMO PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3

CONTROL DE FRECUENCIA CONTROL DE RITMO PILAR 1 PILAR 2 N Engl J Med 2002 N Engl J Med 2002 AFFIRM RACE

CONTROL DE FRECUENCIA CONTROL DE RITMO PILAR 1 PILAR 2 Am Heart J 2005.

Prevención de TE (AA-AC) PILAR 3
Riesgo de embolia
Riesgo de sangrado
Escenario Clínico
ESTRATIFICAMOS TRATAMOS
Aspirina
Aspi + Clopi
Otros: DTI, Cierre percutáneo OI
aVK: fix-low-dose, INR target

Prevención de TE (AA-AC) PILAR 3
Riesgo de embolia
Riesgo de sangrado
Escenario Clínico
ESTRATIFICAMOS
COMO
Factores clínicos
Sistemas de PUNTAJE
CHADS2
Framingham
SPAF
AFI
7th ACCP

Factores de riesgo para embolias en pacientes con FA no valvular
Fuster et al. JACC 2006

CHADS 2 stroke risk index Syed TM Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007

Fang et al. JACC Vol. 51, 2008

Fang et al. JACC Vol. 51, 2008 Sistemas de puntaje para estratificar riesgo de embolia, ¿cuál?

Fang et al. JACC Vol. 51, 2008 Sistemas de puntaje para estratificar riesgo de embolia, RENDIMIENTO

Prevención de TE (AA-AC) PILAR 3 TRATAMOS
Aspirina
Aspi + Clopi
Otros: DTI, Cierre percutáneo OI
aVK: fix-low-dose, INR target
¿A quién? ¿Con qué?

J Steffel. Kardiovaskuläre Medizin 2007 ¿A quién tratamos con qué?

M Ruiz Ortiza. Rev Esp de Cardiología 2008 CHADS2 y eventos embólicos 0: Bajo - 1: Moderado - >1: Alto

Fuster et al. JACC 2006

Fuster et al. JACC 2006 Esta claro que nadie le gana a los aVK en la prevención de eventos CE ¿entonces?

EL PROBLEMA

Alternativas a TACO en FA
Antiagregación plaquetaria DUAL
Inhibidores directos de la trombina (DTI)
Cierre percutáneo de la Orejuela
Yves L Bayard. Heart 2008

G Y H Lip. Heart 2006

Figure 4 The WATCHMAN ® device (Atritech, Inc., North Plymouth, MN) Syed TM and Halperin JL (2007) Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: state of the art and current challenges Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 428–435 doi:10.1038/ncpcardio0933

Figure 3 The PLAATO ® device (ev3 Endovascular, Inc., North Plymouth, MN) Syed TM and Halperin JL (2007) Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: state of the art and current challenges Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 428–435 doi:10.1038/ncpcardio0933

Alternativas a TACO en FA
ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA DUAL
Inhibidores directos de la trombina (DTI)
Cierre percutáneo de la Orejuela
Yves L Bayard. Heart 2008

Como siempre, empezamos por el FINAL Disclosure

ACTIVE TRIAL ACTIVE W ACTIVE A ACTIVE I ASPI+CLOPI vs TACO N 6600. STOPPED Contraindicación aVK ASPI vs ASPI+CLOPI NEJM 2009: N 7554 2X2 FACTORIAL. Grupos anteriores Irbesartan ARA II vs Placebo sub-estudios

ACTIVE A-W
PACIENTES Y MÉTODOS
DISEÑO
Sponsor participo en el diseño del protocolo
Estudio de NO-INFERIRIDAD
Doble-ciego, Intention to-treat principle
Multicéntrico, 580 centros, 33 países
PARTICIPANTES - INCLUSION
FA al enrolamiento o 2 episodios previos de FA intermitente <6M
TENER uno de los siguientes factores de riesgo para Stroke
Edad >75ª
HTA
Stroke, TIA previo*
FeVi <45%
PAD
55-74a a si era diabético o tenia CCI previa

ACTIVE A-W
PACIENTES Y MÉTODOS
PARTICIPANTES - EXCLUSION
Indicación absoluta de aVK o CLOPI (A-W)
Uno de los siguiente factores de R para hemorragia
EUP <6M
Antecedente de HIC
Trombocitopenia significativa (Plat <50.000)
Abuso de OH activo

MÉTODOS ACTIVE W
OAC aVK INR 2.0 – 3.0 n 3371 ASPI 75-100mg + CLOPI 75mg n 3335 Aleatorización en bloques N: 6706 Visitas de seguimiento y compliance con Rx Mes 1, Mes 3, Cada 3 meses hasta 1ª, Bi-anual hasta completar estudio END-POINT PRINCIPAL Compuesto: AVE, Embolia extra-SNC, IAM, Muerte Vascular (MACE) SAFETY END-POINT Sangrado mayor 2U GR, Fatal, Caída Hb<5.0, Hipotensión, DVA, Sangrado IO pérdida visión, HIC sintomática Data and Safety Monitoring Board ACTIVE W

MÉTODOS ACTIVE W
OAC aVK INR 2.0 – 3.0 n 3371 ASPI 75-100mg + CLOPI 75mg n 3335 Aleatorización en bloques N: 6706 Visitas de seguimiento y compliance con Rx Mes 1, Mes 3, Cada 3 meses hasta 1ª, Bi-anual hasta completar estudio END-POINT PRINCIPAL Compuesto: AVE, Embolia extra-SNC, IAM, Muerte Vascular (MACE) SAFETY END-POINT Sangrado mayor 2U GR, Fatal, Caída Hb<5.0, Hipotensión, DVA, Sangrado IO pérdida visión, HIC sintomática Data and Safety Monitoring Board ACTIVE W ACTIVE W SUSPENDIDO 2005 WARFARINA superior a antiagregación DUAL Riesgo de sangrado comparable

► MÉTODOS ACTIVE A
AAS 75-100mg + Placebo n 3782 ASPI 75-100mg + CLOPI 75mg n 3772 Contraindicación para OAC Aleatorización en bloques N 7554 Junio 2003- Mayo 2006 ACTIVE A Seguimiento promedio 3.6 años Fin del seguimiento en Noviembre 2008 43 pacientes (<1%) perdidos en seguimiento

► MÉTODOS ACTIVE A
ESTADISTICA
- HIPÓTESIS
ASPI+CLOPI es superior a ASPI en reducir end-point primario compuesto
- ASPECTOS ESTADISTICOS
Tasa de eventos 8% anual en ASPI
Enrolar 7.500 pacientes en 2ª, 1.600 eventos primarios
Poder estadístico 88%, alfa 0.05. Detectar una RR 15%
ANÁLSIS ESTADISTICO
Kaplan-Meier LRT, cálculo de los HR
Test de interacción para probar efecto del Active I sobre el Active A

RESULTADOS . CARACTERISTICAS BASALES

RESULTADOS . PRIMARY OUTCOME

RESULTADOS . PRIMARY OUTCOME REDUCCION DEL PRIMARY OUTCOME Reducción fue principalmente en BASE a disminución de los AVE STROKE REDUCTION ASPI+CLOPI n 296, (2,4% x año) ASPI+PLCBO n 408, (3,3% x año) RR 0,72 [IC95, 0.62-0.83]** RAR 0.9% x año NNT = 1 / RAR = 11 AVE x año

RESULTADOS . EFECTOS ADVERSOS

RESULTADOS . SUME Y SAQUE CUENTAS NECESARIO A TRATAR NNT MACE= 12,5 x año par prevenir 1 MACE - 7.6% vs 6.8%, RAR 0.8% x año NNT AVE = 11 x año para prevenir 1 AVE - 2,4% vs 3,3%, RAR 0,9% x año
NECESARIO PARA DAÑAR
NNH = 14 x año para un efecto adverso
- 2.0% vs 1.3%, RAD 0,7% x años
Exceso de riesgo de sangrado:
83 Sangrados MAYORES (62 Severos)
13 EPISODIOS FATALES

Aumento riesgo de SANGRADO Disminuye AVE, MACE ASPI+CLOPI Espada de DOBLE FILO

BENEFICIOS NNT MACE 12,5 x año NNT AVE 11 x año STROKE RR 28% 0.8% x año RIESGOS NNH 14 x año HEM 51% HIC 87% 0.7% x año Balance de objetivos ASPI + CLOPI ASPI + CLOPI

Balance de objetivos AVE-MACE vs Hemorragia CONSIDERANDO LOS EFECTOS ADVERSOS End-Point PRIMARIO + Efectos ADVERSOS ASPI+CLOPI 968 ASPI + PLACEBO 996 RR 0.97 [IC95 0.89 – 1.06] P=0.54 ns

Prevención de TE (AA-AC) CONTROL DE FRECUENCIA CONTROL DE RITMO PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3

CONTROL DE FRECUENCIA CONTROL DE RITMO PILAR 1 PILAR 2 Am Heart J 2005.

Prevención de TE (AA-AC) PILAR 3 Got Atrial Fibrillation? Pick Your Poison and your ENDPOINT Mark S. Link, MD. Journal Watch Cardiology March 31, 2009

Muchas gracias por su atención foto de la vida real

EFFECT OF CLOPIDOGREL ADDED TO ASPIRIN IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

by Julián Vega Adauy

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