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Ecocardiografía, Función sistólica del ventrículo derecho y embolia pulmonar
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Ecocardiografía, Función sistólica del ventrículo derecho y embolia pulmonar

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  • Diagram of the right ventricle demonstrating its 3 major chamber components; inflow tract, infundibulum (outflow tract), and apex. Haddad F, Hunt SA, Rosenthal DN, Murphy DJ. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I: anatomy, physiology, aging, and functional assessment of the right ventricle. Circulation 2008;117:1436-48.
  • Schematic figure of TAPSE measurement using a four-chamber cine image in end-diastole ( A ) and end-systole ( B ). TAPSE is calculated by subtracting the right ventricular end-systolic length (grey line in panel B) from the end-diastolic length (gray line in panel A). Clinical example of a four-chamber cine image in end-diastole ( C ) and end-systole ( D ) in a patient with pulmonary hypertension. The TAPSE measures 125.90 – 113.85 = 12.05 mm
  • S′, systolic tricuspid annular velocity; E′, early diastolic tricuspid annular velocity; A′, late diastolic tricuspid annular velocity.
  • Sobrecarga de presión: D shapped SISTOLE Sobrecarga de volumen: D shapped en DIASTOLE
  • Apical four-chamber view from a transthoracic two-dimensional echocardiogram.(11)Qualitative wall-motion scores were assigned at four locations of the right ventricular free wall (shaded areas). The excursion of the right ventricular free wall was measured from end-diastole to end-systole, and a centerline was defined midway between the diastolic and systolic curves. Chord lengths were then defined perpendicular to the centerline extending from the diastolic to the systolic curve. Forty measurements were obtained from the right ventricular base to the right ventricular apex. LV = left ventricle; RV = right ventricle. Reprinted from McConnell et al. ; Am J Cardiol, pp 469-473, copyright 1996, with permission of Excerpta Medica.
  • Echocardiographic 4-chamber views of a patient with massive pulmonary embolism and right ventricular dysfunction in end-diastole (a); and in end-systole (b). Arrows indicate normally contracting apical segments in a globally hypokinetic right ventricle (Mc Connell sign). RV, right ventricle; RA, right atrium; LV, left ventricle; and LA, left atrium.
  • Transcript

    • 1. REUNIÓN DE ECOCARDIOGRAFÌA Función sistólica de VD + Embolia Pulmonar Julián Vega Adauy Becario Cardiología
    • 2. Introducción• La evaluación del VD esta relacionada a resultados clínicos en diversas condiciones.• A pesar de que la evaluación del VI es estandarizada la estandarización para evaluar el VD tiene menos historia• Muchos realizan una evaluación visual de tamaño y función VD.• Avances en cuanto a evaluación del VD lo que se vio reflejado en el documento de la ASE del 2010, entre otros.
    • 3. índice1. Evaluación del VD – Parámetros hemodinámicos no invasivos – Parámetros evaluar función sistólica del VD2. ECO y Embolia Pulmonar – Utilidad diagnósticas – Utilidad pronóstica y para manejo
    • 4. índice 1. Evaluación del VD 2. ECO y Embolia Pulmonar UtilidadParámetros diagnóstica HDNM no Pronóstico y invasivos Función manejo sistólica del VD
    • 5. Evaluación Hemodinámica del VD• Dentro de las variables hemodinámicas que podemos medir para evaluar la circulación pulmonar tenemos: PSAP PAD PDAP RVP PMAP
    • 6. Parámetros hemodinámicos no invasivos• ECO Doppler permite la estimación de presiones y resistencias de forma no invasiva• Estudios demuestran buena correlación con medición invasiva mediante cateterismo cardiaco - sin embargo este último es el Gold estándar
    • 7. Estimación de Presión en AD• Es útil en la determinación de Pº Pulmonares• Correlación entre presión de AD y PVC• Se utiliza la estimación mediante la VCI - Diámetro - variación con respiración• MEDICIONES – Fin de espiración, fin de diástole – Fin de inspiración y con maniobra de sniff (% colapsabilidad) VCI: Ventana Subcostal Medición del diámetro 0.5-3 cm (2 cm) próximos a AD Proximal a la unión con las venas hepáticas Modo M con ciclo respiratorio para medir % variación
    • 8. Diversos algoritmos para correlacionar VCI con PAD ASE recomienda dar valor preciso más que rangos.Colapso >50% Sniff VCI ≤ 21 mm VCI > 21 mm Si Normal 0-5 (3) Intermedio 5-10 (8) No Intermedio 5-10 (8) Elevada (10-20) 15Cuando no encaja en este paradigma, utilizar 8 mmHgLIMITACIONESPacientes en Vent. Mecánica, en general VCI <12 c/r PAD < 10 mmHgJóvenes y atletas VCI > 20 mm con PAD normal
    • 9. FLUJO VENOSO HEPÁTICO• Correlación entre el flujo hepático y PAD• Orientación de las venas hepáticas es más favorable para DopplerFlujo normal consiste en• Systolic forward flow: Vs (rojo)• Flujo reverso: fin sistole• Diastolic forward flow: Vd (azul)• Diastolic flow reversal wave Normal predominancia de onda sistólica sobre diástolica Vs tiene directa correlación con gradiente de Pº entre VH y AD (r 0.86)
    • 10. FLUJO VENOSO HEPÁTICOASPECTOS TECNICOS• PW sample size 5-7 mm, 1-2 cm dentro de la vena hepáticaPAD AUMENTADAS• Gradiente y Vs disminuyen• Se pierde predominancia de Vs>vd < 1• Systolic filling fraction (Vs / Vs + Vd) < 55% – * Validados en pacientes en Vent. Mecánica (promedio 5 v, 2 ciclos resp. al menos)
    • 11. Presión Sistólica de Arteria Pulmonar• PSAP – Se estima mediante la señal de IT CW – Se basa en la ecuación de Bernoulli para estimar presiones mediante gradientes de velocidades – Validada frente a cateterismo cardiaco – Es la suma del peak de gradiente entre VD-AD mas la presión de AD (VCI) PSAP = 4 v2 + PAD v: velocidad peak de la IT en m/s
    • 12. PSAP ASPECTOS TÉCNICOSConfiable en ausencia de :• Obstrucción al RVOT• Estenosis pulmonar- es equivalente de la Presión sistólica del VDPITFALLS1.Gran tendencia a sub-estimarla2.Dificultad en alinear doppler3.Obtener la señal más adecuada4.Medirla en múltiples ventanas, utilizar > -PLAX Inflow VD -PSAX Ao -A4C VD focus & alineado
    • 13. PSAP ASPECTOS TÉCNICOSEn presencia de IT severa, el “sobre” del doppler (CW) pierde su formay existe tendencia a subestimarlaLÍMITE MÁXIMOIT v máx 2.8 m/sPAD 3-5 mmHgPSAP 35 mmHgNORMAL <30 LEVE 30-50 MOD 50-70SEVERA >70
    • 14. PSAP• En algunas oportunidades, al no obtener una buena visualización, se pueden usar métodos como el contraste salino para mejorar la imagen.
    • 15. PADP-PAPM• PADP: Presión Diastólica de Arteria Pulmonar – Se puede estimar de la velocidad del jet regurgitante fin de diástole en la Válvula Pulmonar. – PADP: 4 por (V jet VP)² + PAD – Alterado ≥ 15 mmHg (4-12 mmHg)• PAPM: Presión MEDIA de Arteria Pulmonar – PAPM: 1/3 PSAP + 2/3 PADP – Mediante Tiempo de Aceleración de VP (PW Doppler TSVD) – Alterado ≥ 25 mmHg (9 – 18 mmHg)
    • 16. PADP-PAPM• MEDICIÓN 1 (V. Máx) – Máxima velocidad al inicio del diástole. – PAP Media• MEDICIÓN 2 – Velocidad al final del diástole. – PAP Diastólica
    • 17. Resistencia Vascular Pulmonar (RVP)• Elevación de la PSAP no siempre implica aumento de la RVP Gradiente Presión = Flujo x Resistencia• Cálculo de la PVR permite diferenciar si el aumento de la PSAP se debe: – 1. Aumento del flujo – 2. Alteración vasculatura pulmonar Utilidad para seleccionar candidatos a Tx Cardiaco >6U Wood no reversible (Reversible si baja <4U wood) Gradiente TP > 15 mmHg
    • 18. PVR: (V máx IT / ITV RVOT ) x 10 + 0.16 - Unidades woods (dyn/cm/s2)VALORES NORMALES<1.5uw por cateterismo>3 uw, se considera alterado<8 uw, la fórmula pierde validez
    • 19. Muesca (notch) del ITV TSVD- Ocurre con la desaceleración de flujo sistólica- Se presenta un cierre transitorio de la VP en medio de la sístoleDEBIDO A:1. Aumento de RVP2. Aumento vel. de propagación de los flujos3. Llegan al TSVD en sístole cuando la VP esta abierta 50% de los pacientes con HTP Apoya HAP (de origen pulmonar)
    • 20. Muesca (notch) del ITV TSVD
    • 21. Muesca (notch) del ITV TSVD
    • 22. índice 1. Evaluación del VD 2. ECO y Embolia Pulmonar UtilidadParámetros diagnóstica HDNM no Pronóstico y invasivos Función manejo sistólica del VD
    • 23. Evaluación función del VD
    • 24. Evaluación Función Sistólica1.GLOBALES - RV dP/dT - Miocardial Performance Index (MPI) - FAC (cambio Área Fraccional)2. REGIONALES - TAPSE - Tisular del VD
    • 25. RATE OF PRESSURE RISE (dP/dt)– Descrito inicialmente por Gleason y Braunwald 1962 para ambos ventrículos– Validada como índice de contractilidad y para evaluar función sistólica. Mas estudiada para la evaluación de VI. dp / dt = cambio de presión c/r a tiempo– Se obtiene de la rama ascendente de la señal de IT al CW– Tiempo que requiere el jet de IT en aumentar de velocidad de 1 a 2 m/s (también usado de 0.5 a 2)
    • 26. er pl op ld de al ca Es 1 m/s 2 m/sTiempo
    • 27. • RATE OF PRESSURE RISE – Mediante la ec. de Bernoulli, esto representa un aumento de presión de 1 á 2 m/s 12 mmHg 0.5 á 2 m/s 15 mmHg –dP/dt = 12 ó 15 / tiempo (s) = mmHg/seg dP/dt < 400 mmHg/s es ANORMALASPECTOS TECNICOSDependiente de condiciones de carga VDMenos preciso en IT severa (Bernoulli simplificada asume V2 0)
    • 28. er pl op ld de al ca Es 1 m/s 2 m/s dP/dt = 12 / 0,04Tiempo, 0,04 seg = 300 mmHg/s
    • 29. MPI ó TEI– MPI, RIMP, TEI index– Estimación global de función sistólica y diastólica del VD.– Esta basada en la relación entre la fase eyectiva y no eyectiva del VD.– Se define como la relación entre el tiempo isovolumetrico y el tiempo eyectivo.
    • 30. MPI ó TEI– Puede ser obtenido por 2 métodos: • Más sencillo DTI y PW Anillo TCPUTILIDAD– Ha sido evaluado como valor pronostico en pacientes con HTP y se correlaciona con el cambio de status clínico.– Estudiado en IAM VD, MCH y congénito.
    • 31. MPI por DTI PW (además se mide S’ del VD) MPI = (TCO - ET) / ET Normal <0,40 en PW y <0,55 en DTI
    • 32. TRICUSPID ANNULAR PLANE SYSTOLIC EXCURSION (TAPSE)– Distancia de la excursión sistólica del segmento anular del VD. En 4 cámaras apical. Modo M y Zoom– Representa la función longitudinal del VD, buena correlación con FS (%FAC)– Como otras funciones regionales, se asume que la excursión basal representa al ventrículo entero.– VENTAJAS • Es simple, menos dependiente de imagen. Reproducible– DESVENTAJAS • Es ángulo dependiente. Puede ser carga dependiente. • Se asume que el movimiento representa al VD entero.
    • 33. TAPSE Kaul S. et al. Am Heart J. 1984 • Correlación con FE VD medicina nuclearTAPSE FE VD 5 mm 20%10 mm 30%15 mm 40%> 20 mm >50% Se considera como alterado < 16 mm Leve 11 – 15, Moderado 6 – 10, Severo < 5
    • 34. TAPSE
    • 35. TAPSE MRI
    • 36. Tisular del VD (DTI del Anillo Tricuspideo y pared libre)– Se evalúa a través del DTI la velocidad de excursión longitudinal de las regiones del anillo tricuspideo y segmentos basales del VD.– Medición en apical 4 cámaras, DTI sobre anillo tricuspideo o en la mitad del segmento basal de la pared libre VD.– Comparada con método de medicina nuclear buena correlación
    • 37. S′ systolic tricuspid annular velocityE′ early diastolic tricuspid annular velocityA′ late diastolic tricuspid annular velocity.
    • 38. Tisular del VD (DTI del Anillo Tricuspideo y pared libre)• Ventajas: • Simple, reproducible, con buena discriminación entre normal y alterado.• Desventajas: • Angulo dependiente, solo en segmentos basales, representa al VD entero.• Medición < 10 cm/s se considera anormal.
    • 39. Fractional Area Change (FAC)– Es una medida de función sistólica bien correlacionada con FE VD medida por RMN.– Esta relacionada con acortamiento VD durante sístole– Se obtiene trazando el endocardio en sístole y diástole • Desde Anillo TCPD por la pared libre hasta el apex y luego de vuelta al anillo • Trazado no incluir trabeculaciones FAC = ( AFD - AFS ) / AFD x 100
    • 40. Fractional Area Change (FAC)– Se ha visto que es un predictor independiente de falla cardiaca, MS , stroke y mortalidad en TEP/ IAM VD.– Valor bajo 35% se considera anormal.
    • 41. Evaluación Función Sistólica• Se recomienda la combinación de uno o mas métodos para la evaluación
    • 42. índice 1. Evaluación del VD 2. ECO y Embolia Pulmonar UtilidadParámetros diagnóstica HDNM no Pronóstico y invasivos Función manejo sistólica del VD
    • 43. UTILIDAD ECOCARDIO EMBOLIA PULMONAR1. Diagnóstico • Diagnóstico diferencial2. Estratificación de riesgo • Evaluar repercusión en VD • Monitorizar efectividad de terapia
    • 44. ECO Rol principal en TEP• Ayuda en diagnóstico diferencial del Shock – Paciente hipotenso con falla circulatoria sin DVD resta probabilidad de TEP como causa de compromiso circulatorio• Evaluar repercusión en VD – = Disfunción ventricular derecha (RVD) – Estratificar riesgo y apoyar la toma de decisiones para terapia de reperfusión• Evaluar efectividad de terapia de reperfusión – Desaparición de alteraciones de motilidad – Disminución de PSAP
    • 45. ECO en el diagnóstico de EP• ECO limitado rol en diagnóstico de embolia pulmonar – Dg de certeza: Reportes de visualización de trombos (1) • En AP ó trombos “en viaje” atrapados en TCPD o en RVOT – <4% en ICOPER Registry Goldhaber SZ et Al. Lancet 1999 – Dg por signos indirecto: • Mayormente validados en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar • Algunos de los criterios más mencionados para diagnóstico son – Criterios de sobrecarga de VD – Signo McConell – Signo 60-60 * estos signos también son usados para evaluar DVD 1. Philippe Garçon, JASE, 21,9, 2008: 1079.e1-1079.e3
    • 46. 1. Dg de CERTEZA
    • 47. ECO DIAGNOSTICO INDIRECTO DE EP – Criterios de sobrecarga de VDECS 20091. VD dimensión diastólica (parasternal >30 mm or ratio VD/VI >1)2. Aplanamiento sistólico del septum InterventricularOTROSRV/LVEDD>0.5 PLAX modo M + JET IT > 2.5 m/s Nazeyrollas P. Eur Heart J 1996
    • 48. Criterios de sobrecarga de VD• DILATACION VD e hipokinesia – Depende de varios factores: tamaño de la embolia, la coexistencia de enf. cardiopulmonar – Aumento súbito de la postcarga del VD – VD no preparado • Más importante la capacidad de respuesta del VD que la RVP para determinar la gradiente de presión generada, "cuanto lucha el VD"• MEDICIONES – Inspección inicial general VD <2/3 del VI – Ratio VD/VI normal <0.6PLAX y <0.9A4C, VD>30 mm – Ratio RV/LVEDD>0.5 PLAX modo M – Aplanamiento paradojal sistólico del septum IV
    • 49. A4C, DIMENSIONES DEL VD(A) Diámetro anillo TCPD: entre el punto de visagra de cada velo desde pared lateral a septum(L) Eje Largo VD: Punto medio de A hasta el apex(S1) Maximal minor axis: máxima distancia entre pared libre y septum, perpendicular a L(S2) Mid minor axis: Punto medio del VD
    • 50. Diámetros del VD en A4C
    • 51. A4C TYPICAL Prolijidad para obtener la imagen que obtenga el mayor diámetro del vD - evitar el foreshortening - Deben ser visibles la cruz y apex del corazón Medir en Final de la diástole Diámetros que indican dilatación • Base >42 mm • Medio > 35 mm • Longitudinal > 86 mmA4C foco en VDÚtil para estudio de funciónMayor visión de pared libreNo utilizar para mediciones deVD ó AD
    • 52. Aplanamiento del septum• Sístole VD se prolonga y coincide con el inicio de la relajación del VI (fin sístole)• Protrusión sistólica del septum al VI• VI toma una forma de “D”
    • 53. Aplanamiento del septum
    • 54. Aplanamiento del septum
    • 55. Aplanamiento del septum (video)
    • 56. Signo de McConnell• Patrón específico de contractilidad del VD observado en TEP – Apex se contrae normal – Hipokinesia severa segmento medio de la pared libre• Asociado a sobrecarga de presión y c/r a severidad del TEP – Se requiere al menos 25% de defecto de perfusión para que el signo este presente por ECO de SUP• Desaparición del signo luego de fibrinólisis• Originalmente reportado con buen rendimiento (1) – (S 77%, E 94%, VPP 71%, VPN 96%)• Sin embargo luego Casazza y cols, reportaron un menor rendimiento y su aparición en IAM INF (2) 1. M. V. McConnell, S. D. Solomon, M. E. Rayan, P. C. Come, S. Z. Goldhaber, and R. T. Lee, “Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism,” American Journal of Cardiology, 1996. 2. F. Casazza, European Journal of Echocardiography, 2005
    • 57. 3 MECANISMOS1. "Anclaje" del apex del VD a un VI normal o hipercontráctil2. Para normalizar la tensión parietal el VD toma una forma más esférica3. Lo anterior puede generar Isquemia localizada en la pared libre
    • 58. Apex: excursión 5.7 mmSegmento medio excursión: -0.2 mm McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. , Am J Cardiol. 1996 Aug 15;78(4):469-73.
    • 59. Mc Connell Sing Casazza F et al. Eur J Echocardiogr 2005
    • 60. Video McConnell, Circulation
    • 61. Signo 60-60• Traduce una alteración al flujo eyectivo del VD• Con relación a la mayor postcarga del VD• Se mide mediante el tiempo de aceleración de la Pulmonar – Tiempo hasta alcanzar la Velocidad peak en la eyección del VD hacia su tracto de salida (AP) – Normal TA VP sea de ascenso lento, aceleración lenta, baja V y demore más en alcanzar su vel peak = baja postcarga, bajo gradiente. Al contrario de la eyección del VIKurzyna M, Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonaryembolism. Am J Cardiol. 2002
    • 62. Tiempo de aceleración (AT) de la VP (normal > 140 ms) ITV TSVD, PW Válvula Pulmonar (PSAX Ao, PLAX Outflow VD)
    • 63. Signo 60-60– Con postcargas aumentada (PSAP) la aceleración del flujo pulmonar es más rápida (Tiempo de aceleración corto) y alcance su peak precozmente TA < 60 ms + IT con gradientes < 60 mmHg (VD no remodelado) Kurzyna M, Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2002
    • 64. Tiempo de aceleración de la VPACT <60 ms HTP severaACT <90-100 correlaciona con HTP S 80%, ESP 100%ACT >120 ms, tiene buen VPN para descartar HTPAdemás útil para estimar Presión Media de Arteria pulmonar, cuando no hay señal de IT para PSAP PAM: 90 - (0.62 x ACT) Normal 9 – 18 mmHgLimitaciones• Error en medición• Dificultad en determinar sitio de V máx
    • 65. CONCLUSION DIAGNOSTICO• ECO no debe ser usado como herramienta de screening en sospecha de TEP – Utilidad en el paciente en shock o hipotenso, TEP masivo – Utilidad de los criterios diagnósticos es discreta (<50%)• Estos mismos criterios también han sido usados para pronóstico con variables resultados
    • 66. índice 1. Evaluación del VD 2. ECO y Embolia Pulmonar UtilidadParámetros diagnóstica HDNM no Pronóstico y invasivos Función manejo sistólica del VD
    • 67. CRITERIOS PRONOSTICOS
    • 68. PRONOSTICO, MORTALIDAD 1ª TEP
    • 69. Estratificación de riesgo en EP Permite estratificar riesgo Guiar tratamiento: Fibrinolisis ECS 2009
    • 70. Estratificación de riesgo en EP• Solo un examen “NORMAL” permite catalogar desde el punto de vista Ecocardiográfico como bajo riesgo• Mortalidad <1% versus 4-5% si examen alterado, en etapa inicial ECS 2009
    • 71. Función sistólica de VD+ Embolia Pulmonar Julián Vega Adauy Becario Cardiología

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