• Save
Asma Dificil, Difficult Asthma
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Asma Dificil, Difficult Asthma

on

  • 3,714 views

Asma Dificil, ASPECTOS DE MANEJO BASADOS EN LA EVIDENCIA

Asma Dificil, ASPECTOS DE MANEJO BASADOS EN LA EVIDENCIA

Statistics

Views

Total Views
3,714
Views on SlideShare
3,714
Embed Views
0

Actions

Likes
6
Downloads
0
Comments
2

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Almost every nonoccupational respiratory disease has an occupational equivalent. Fig. 1.  Schematic diagram illustrating the overlapping relationship between syndromes characterized by disordered airway function. For example, the asthma label includes some but not all children with viral-induced wheeze, subjects with cough as their predominant symptom, subjects with significant smoking history and a degree of fixed airflow obstruction [chronic obstructive pulmonary disease (COPD)], who have features such as steroid responsiveness, eosinophilic airway inflammation and marked reversibility, more associated with an asthma phenotype, and patients with bronchiectasis, a subset of whom will have allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) and/or cystic fibrosis (CF). The degree of overlap represents approximately the degree to which a proportion of patients with any one syndrome has features of another.
  • Fig. 2.  Schematic diagram illustrating the complex relationship between various triggers of airway inflammation, the pattern of inflammation generated, the diseases they are associated with, the outcomes in terms of disorded airway physiology and the associated specific pathological abnormality. Thus, there are a wide range of environmental stimuli that can cause airway inflammation of variable type, severity and persistence. Allergens are an important group of stimuli that generally cause an eosinophilic inflammatory process in individuals with a T-helper type 2/specific IgE background. At the other end of the spectrum, exposure to high levels of air pollutants such as ozone generally causes a more neutrophilic pattern of inflammation presumably mediated by innate rather than specific immune processes. The inflammatory process generated then leads to various physiological outcomes depending on the nature of the stimulus and the host response. Generally speaking, these fall into five major categories: an asthma-like phenotype of variable airflow obstruction and wheeze, a bronchitic phenotype of non-productive cough, a severe exacerbation phenotype characterized by rapid and uncontrolled falls in lung function, a fixed airflow obstruction phenotype (airflow obstruction despite optimal treatment) and a bronchiectasis phenotype of productive cough and dilated airways on a computed tomography scan. Each phenotype is associated with a more or less specific pathological abnormality, which gives a clue to pathogenesis. The more we know about the link between phenotype and pathology the closer we are to defining a specific disease process, which in turn will aid understanding of pathogenesis and aetiology. The best example of this is where infiltration of the airway smooth muscle (ASM) with mast cells is closely and specifically associated with the asthma phenotype. Thus, 'classical asthma' may be more precisely defined as a condition of variable airflow obstruction, airway hyper-responsiveness and mast cell infiltration of the ASM. Although particular triggers are associated with particular patterns of inflammation and clinical–physiological outcomes (e.g. allergens and asthma), this is by no means absolute or clear cut.

Asma Dificil, Difficult Asthma Presentation Transcript

  • 1. ASMA DIFICIL ABRIL 2009 Julián Vega Adauy , Residente Medicina Interna Rotación Respiratorio, Universidad de Concepción ASPECTOS DE MANEJO BASADOS EN LA EVIDENCIA
  • 2. DIFFICULT ASTHMA ABRIL 2009 Julián Vega Adauy , Residente Medicina Interna Rotación Respiratorio, Universidad de Concepción ASPECTOS DE MANEJO BASADOS EN LA EVIDENCIA
  • 3.
    • objetivos de la presentación
    • Comprender la importancia del ASMA difícil
    • Comprender los conceptos que engloba la definición de ASMA difícil
    • Comprender las bases de la clasificación fenotípica del ASMA y sus implicancias terapéuticas
    • Aplicar un sistema de evaluación sistematizado para el manejo y estudio del ASMA difícil
  • 4.
    • índice
    • Magnitud del problema
    • Guías de manejo de ASMA
    • Definiciones de Asma difícil, Asma Refractario
    • Fenotipos de Asma Difícil
    • Estrategia de abordaje del Asma Difícil
        • Manejo escalonado y sistematizado
  • 5.
    • índice
    • Magnitud del problema
    • Guías de manejo de ASMA
    • Definiciones de Asma difícil, Asma Refractario
    • Fenotipos de Asma Difícil
    • Estrategia de abordaje del Asma Difícil
        • Manejo escalonado y sistematizado
  • 6.  
  • 7.
    • magnitud del problema
    http://statisticsonasthma.com
  • 8.
    • magnitud del problema
    European Lung Fundation
  • 9.
    • magnitud del problema
    European Lung Fundation
  • 10. Asma prevalencia CHILE
    • Población Adulta, Asma 1,3% - 5% (1, 2)
    • >60ª prevalencia estimada en 5-7% (3)
    • En el Grupo de 5-14 años (4)
      • El asma bronquial y la epilepsia constituyen las dos primeras causas de AVISA
    • Asma de DIFICIL control 5-7% del total de asmáticos
    • 20% de los pacientes en peor control consumen aprox el 60% de los recursos estatales para su manejo
    • En Chile muere un asmático día por medio (2)
    • G Valdivia. Rev Med de Chile 2000
    • Cruz Mena. Cap 35. PUC 2009
    • G Garcia, Allergy 2003
    • Departamento Epidemiología MINSAL 1993
  • 11.
    • índice
    • Magnitud del problema
    • Guías de manejo de ASMA
    • Definiciones de Asma difícil, Asma Refractario
    • Fenotipos de Asma Difícil
    • Estrategia de abordaje del Asma Difícil
        • Manejo escalonado y sistematizado
  • 12.  
  • 13.  
  • 14.  
  • 15.  
  • 16.
    • manejo escalonado ASMA Bronquial en adultos
  • 17. British Thorax Society
  • 18.
    • índice
    • Magnitud del problema
    • Guías de manejo de ASMA
    • Definiciones de Asma difícil, Asma Refractario
    • Fenotipos de Asma Difícil
    • Estrategia de abordaje del Asma Difícil
        • Manejo escalonado y sistematizado
  • 19. Distribución según severidad y nivel de atención
  • 20. Pacientes que no logran nivel aceptable de control en STEP 4 LABA+CSI Med o Hi dose +TEO+ SABA (12xdia, 1 Canister x mes: ABUSO) 4 MEDICAMENTOS Definiciones de Asma difícil GINA 2006, UPD 2008 Difficult-to-treat asthma STEP 4
  • 21. Moore et Al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2007 Definición de ASMA DIFICIL
  • 22.
    • Asma difícil según clasificación espirométrica
    Moore et Al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2007
  • 23. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008 .
  • 24. Definición de ASMA DIFICIL
    • Otras definiciones utilizadas
    • ANTES: Asma que causa crisis con riesgo vital u hospitalizaciones frecuentes
    • Pacientes que persisten sin control a pesar de dosis máxima de CSI (1.600 ug Bude) y terapia óptima
    • Pacientes en STEP 4 y 5 de la guía BTS que persisten no controlados
      • ASMA RESISTENTE/REFRACTARIO A CORTICOIDES
      • ASMA DEPENDIENTE DE CORITOCOIDES
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
  • 25.
    • Definiciones de Asma difícil (1)
    • ASMA REFRACTARIO A CORTICOIDES
      • Muy poco frecuente 1 – 1.000 a 10.000 (2)
      • Asma que no responde a tratamiento con corticoides
      • Asociado a respuesta alterada de los Monocitos y Linfocitos T al efecto supresor de los Corticoides
      • PRUEBA
      • Placebo x 2 semanas, Espirometria basal y final
      • Corticoides orales, Prednisona 30-40mg x 14 dias (TRIAMCINOLONA i.m.), Espirometria Basal y Final  VAR VEF1 <15%* (3)
    • Garcia. Allergy 2003
    • Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 152, 1995
    • Woolcock. Eur Respir J. 1993
  • 26.
    • Definiciones de Asma difícil (1)
    • ASMA DEPENDIENTE DE CORTICOIDES
      • Más frecuente que escenario anterior
      • Asma que depende de corticoides v.o. para su CONTROL
      • Al disminuir la dosis de corticoides el paciente pierde el control de la enfermedad
    • Garcia. Allergy 2003
  • 27.
    • índice
    • Magnitud del problema
    • Guías de manejo de ASMA
    • Definiciones de Asma difícil, Asma Refractario
    • Fenotipos de Asma Difícil
    • Estrategia de abordaje del Asma Difícil
        • Manejo escalonado y sistematizado
  • 28.  
  • 29. Wardlaw AJ et al. . Clin Exp Allergy  35, 2005
    • Espectro clínico de las enfermedades respiratorias: Fenotipos cl ínicos?
  • 30. Wardlaw AJ et al. . Clin Exp Allergy  35, 2005
  • 31.
    • Fenotipos de Asma
    • Los FENOTIPOS del ASMA están mejor identificados en los niños (1)
    • Se han postulado fenotipos basados en diversos factores
    • Útiles para INDIVIDUALIZAR la terapia en cada paciente (2)
    • FENOTIPOS Y SU DESARROLLO (3)
    • Inicialmente FACTORES CLINICOS
    • Desarrollo de técnicas de estudio más invasivas + inmunológicas
    • Estudio genético
    • Bel EH. Curr Opin Pulm Med. 2004
    • M Zucker. Pulmonary Revies Vol 8. 2003
    • J Ayres. Journal of the Royal Society of Medicine. Vol 94. 2001
  • 32. Fenotipos de Asma
    • 1. Inicialmente FACTORES CLINICOS
    • relativos a edad de presentación, duración de enfermedad
    • Sintomatología predominante
    • Relación con ocupación laboral, Relacionado con ingesta de medicamentos AINES, Aspirina
    • 2. Desarrollo de técnicas de estudio más invasivas + inmunológicas
            • Inmunológicos
            • Funcionales (Oxido N exhalado)
            • Patológicos, fisiológicos
            • Relacionados con factores celulares de respuesta inflamatoria en vía aérea
            • Basados en características del esputo (Eosinofílicos, Neutrofílicos)
    • 3. Estudio genético
    • El estudio de diversos polimorfismos en ASMA los fenotipos se han ido relacionando sus genotipos
    J Ayres. Journal of the Royal Society of Medicine. Vol 94. 2001
  • 33.
    • Fenotipos, Patrones de Asma
    A. J. Wardlaw Et Al. Clin Exp Allergy Vol 35. 2005
  • 34.
    • Fenotipos, Patrones de Asma
    • Transient infant wheezing
    • Nonatopic wheezing of the toddler
    • IgE-mediated wheezing/asthma
    • Late onset Child Asthma
    NIÑOS ADULTOS
    • Corticoide Dependiente
    • Corticoide Resistente
    • Inestable
      • Perimenstrual
      • Brittle: Tipo 1, Tipo 2
      • Nocturno
    • Con obstrucción Irreversible
    Bel EH. Curr Opin Pulm Med. 2004 Garcia. Allergy 2003 Patrones de ASMA Difícil
  • 35.
    • Fenotipos de Asma
    • Características IDEALES de una clasificación de fenotipo en ASMA (1)
    • Fenotipo adecuado para las circunstancias, reproducible, estudiable
      • Complejo utilizar fenotipos que incluyan elementos celulares en esputo en estudios epidemiológicos
    • 2. Fenotipo PRECISO y Cuantificable
      • Metacolina permite cuantificar, Síntomas reportados aún por cuestionarios validados tienen mucha variabilidad para construir un fenotipo
    • 3. Fenotipo rápidamente reconocible
    • 4. Con implicancias terapéuticas DIRECTAS
    • J Ayres. Journal pf the Royal Society of Medicina. Vol 94. 2001
  • 36. EJEMPLO DE FENOTIPO ROBUSTO
    • J Ayres. Journal pf the Royal Society of Medicina. Vol 94. 2001
    • Miles et al, 1995
    • Baker et al, 1996
    • TIPO 1 PERSISTENTE
      • Sin factor identificable, Variabilidad caótica del PEF. >40% en el día, la mayor parte del tiempo (>50% del tiempo)
      • 90% STRONG ATOPIC (2), 50-60% con ALERGIA ALIMENTARIA (3)
    • TIPO 2 ESPORÁDICO
      • Caídas repentinas del PEF, relacionado con alergia alimentaría?
    BRITTLE ASTHMA (Asma Frágil) FACTORES DE RIESGO Atopía, Alimentos, Psicosociales ORIENTADO A Rx TIPO1: Terbutalina s.c. TIPO2: Adrenalina
  • 37.
    • Fenotipos, Patrones de Asma
    Moore et Al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2007
  • 38.
    • Fenotipos, EOS (+/-) de Asma
    FENOTIPOS EOS (+) Mayor GRAVEDAD, mayor deterioro de f(x) pulmonar (mayor respuesta a corticoides)
  • 39. Respuesta a Rx depende del FENOTIPO inflamatorio según esputo Meijer. Clin Exp Allergy 2002 MÁS % DE EOS EN ESPUTO MAYOR compromiso de F(x) Pulmonar
  • 40. Respuesta a Rx según tratamiento guiado por ESPUTO (GPE) Green R, et al, Lancet 2002 MENOS EXACERBACIONES Rx GPE Independiente de nivel clínico de control Ajuste de CSI: EOS <1%, 1-3%, >3%
  • 41.
    • índice
    • Magnitud del problema
    • Guías de manejo de ASMA
    • Definiciones de Asma difícil, Asma Refractario
    • Fenotipos de Asma Difícil
    • Estrategia de abordaje del Asma Difícil
        • Manejo escalonado y sistematizado
  • 42.  
  • 43.  
  • 44.  
  • 45. Gatillantes de ASMA? Enfermedad ASOCIADA A ASMA?
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    ¿ES ASMA? STEP 1 STEP 2 STEP 3
  • 46.
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    ¿ES ASMA? STEP 1
  • 47.
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    ¿ES ASMA? STEP 1
  • 48. ¿ES ASMA? STEP 1
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
  • 49.
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    ¿ES ASMA? STEP 1
  • 50.
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    • OTRAS causas de HRB, METACOLINA POSITIVO sin ASMA
    • Falsos Positivos para ASMA Población general 7%. Rinitis 20%
        • Atopía
        • URI
      • EPOC, Bronquiectasias
      • Insuficiencia Cardíaca
      • Pseudo Asma (disfunción cuerda vocal)
      • Sarcoidosis
    ¿ES ASMA? STEP 1
  • 51. Enfermedad ASOCIADA A ASMA?
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    STEP 2
  • 52. Gatillantes de ASMA?
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    STEP 3
  • 53.
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    Es ASMA, pero…
    • Adherencia a TRATAMIENTO
    • Enfermedad ASOCIADA
    • Exposición a GATILLANTES
  • 54.
    • Adherencia a TRATAMIENTO
    A Sousa. J. bras. pneumol. vol.33. 2007 Es ASMA, pero…
  • 55.
    • Exposición a GATILLANTES
    Es ASMA, pero…
  • 56.
    • Exposición a GATILLANTES - ERGE
    Es ASMA, pero…
  • 57. Es ASMA, pero…
    • Exposición a GATILLANTES - ERGE
  • 58.
    • Exposición a GATILLANTES
    Asma MAL CONTROLADO N 412 ESMP 40x2 Matching Placebo Sintomas min o asintomático para ERGE Seguimiento 24 semanas Espirometría mensual pH metría para corroborar dg de ERGE (Análisis SG) Q diarios, Log de síntomas Es ASMA, pero…
  • 59.
    • Exposición a GATILLANTES
    Asma MAL CONTROLADO N 412 ESMP 40x2 Matching Placebo Sintomas min o asintomático para ERGE DIFERENCIAS EPISODIOS DE MAL CONTROL ns ESMP 2.5 x año vs Placebo 2.3 x año (p=0.66) Sin diferencias en END-POINTS 2rios: F(x) Pulmonar, QoL, Síntomas diarios, nocturnos Es ASMA, pero…
  • 60. FINALMENTE ► evaluación
  • 61.
    • Strek. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 3, 2006
    • ► evaluación mínima
      • Hemograma (recuento de eosinófilos) + VHS
      • IgE sérica total
      • Rx Toráx
      • Estudio funcional pulmonar COMPLETO
        • - Metacolina según caso
      • Monitoreo ambulatorio del PEF, cálculo de VAR
    • ► según condición clínica
      • TAC toráx
      • FBC, ECOCARDIO, Estudio del sueño, Test del sudor, BPN, IgE, Precipitinas, Alfa1AT, Función tiroidea, p-ANCA
  • 62. Asthma Management: Biomarker Application Airway Inflammation (Steroid sensitive) Altered airway structure Obtain ENO Measure pulmonary function Proceed with inhaled steroid trial Assess pulmonary function response (% change in FEV 1 ) High ENO + Low FEV1/FVC Good pulmonary function response to inhaled steroid High ENO + Low FEV1/FVC Low ENO + High FEV1/FVC Marginal improvement in pulmonary function Low steroid response (FEV 1 ) Likely steroid-insensitive component Continue inhaled steroid therapy
    • If pulmonary function low, consider:
    • Environmental assessment
    • Test nonsteroid control therapy
    • Assess etiology of poor response:
    • Allergen sensitivity and exposure
    • Cell response abnormality
    • Genetic polymorphism
    • Consider high-dose steroid therapy
    Consider reducing or discontinuing inhaled steroid therapy Evaluate efficacy of nonsteroid long-term control therapy (Steroid insensitive?) Interpretation and Application
  • 63.
    • conclusiones
    • El ASMA Difícil representa un desafío clínico que debe ser abordado de manera sistematizada
    • Realizar el diagnóstico de ASMA Difícil según criterios propuestos ATS
    • Implementar un sistema de abordaje escalonado (3 PASOS)
      • Es asma?, Enfermedad o Condición Asociada?, Gatillante?
      • Es Asma pero?. Adherencia a tratamiento? Otros Factores
    • Finalmente los Fenotipos de asma son útiles de manera conceptual, solo algunos tienen utilidad clínica probada
      • Corticoresistencia: Mutación Gen de Corticotropina
      • Tratamiento guiado por esputo poco practicable
  • 64. ASMA DIFICIL Julián Vega Adauy , Residente Medicina Interna. Rotación Respiratorio, Universidad de Concepción Fin de la presentación Muchas gracias por su atención