Imagerie du Rachis du Rugbyman

2. L’imagerie rachidienne est influencée par le
morphotype (lean mass, fat mass, bone mass)
“Are rugby players getting bigger?
Secular change in height and weight in the All Blacks”
Merci à Peter D. Milburn, PhD

3. La morphologie des
Rugbymen a changé !

4. Consequences of an increase in size
• increase in strength of players
• increase of inertia in impact
• increase in power output per unit of weight
• little or no increase in speed
• greater risk of injury
• decrease in brain weight per unit of body weight
Samaras & Storm, 2002

6. Mêlée : Engagement / Poussée
« Scrum Machine »
Conquête du Ballon : « Le pack » Mesure des « ondes de choc »
1/Impact rachis cervical : les piliers exercent ou supportent
une poussée d’environ 3 Tonnes au moment des entrées en mêlée !!!
2/Le Rugby est un sport de collision et tous les postes subissent des impacts

7. Nombre blessures rachis au cours des plaquages (tackles)
augmente dans l’après-professionalisme (Ken Quarrie)
Proportion of Spinal Injuries 1976-1995
Tackle
Scrum
Other
Proportion of Spinal Injuries 1996-2000
Tackle
Scrum
Other

8. Enquête LNR Sogeti Blessures Rugby 2006-2008
Rachis rang 4
Saison 2006/2007
Top 14
Saison 2007/2008
Top 14
Pro D2

9. Saison 2006/2007
Rachis Cervical rang 1
Top 14
Saison 2007/2008
Top 14
Pro D2

10. Entorse Cervicale
rang 1

11. Discopathie
Cervicale rang 1

12. Jokers Médicaux accordés
Saison
2004/2005
Saison
2005/2006
Saison
2006/2007
Saison
2007/2008
Nombre de
jokers accordés 41 49 34 60
Lésions LCA 12 (29%) 12 (24,5%) 12 (31%) 19 (31,7%)
Lésions Rachis 11(27%) 10 (20,5%) 2 (6%) 9 (15%)
Saison
2004/2005
Saison
2005/2006
Saison
2006/2007
Saison
2007/2008
Jokers Lésion
Rachis 11 10 2 9
Rachis lombaire 4 6 1 1
Rachis
Cervical
7 4 1 8

13. II/Imagerie du Rachis Cervical du Rugbyman
1/Imagerie RX Conventionnelle
*2 incidences de base orthogonales F/P souvent suffisantes
*donc diminuer l’irradiation surtout si RX itérative (suivi trauma,
aptitude) : EOS, capteurs plans (15 à 45% de réduction de dose)
*n’est plus obligatoire pour le dépistage

14. 2/Le Scanner à RX
*Sensibilité+++ > à RX conv (98% CT versus 52% RX pour lésions traumatiques rachis cervical)
*Analyse +++ arc moyen et postérieur
(luxations articulaires)
*Vaisseaux (angioscanner)

15. 3/L’Imagerie par Résonance Magnétique
*Non irradiante
*Polyvalente
et surtout montre la moelle
*Statique, Posturale et Dynamique
simple et reproductible
sur toutes machines

16. La Scopie-IRM Cervicale est une
vraie étude dynamique entre flexion et extension
maximum sans cale, « en charge » (20 sec d’acquisition)
et pas une « succession statique de postures »

18. A-Les Malformations Anatomiques
Cervicales « Pré-existantes »
Bloc rachidien congénital
1/Facteurs de
Risque
Rachidiens

19. 2/ Facteurs de risque Médullaires
Malformation de Chiari
+/- Moelle fragile
(Syringomyélie)
Accentuation en flexion
d’un Chiari et d’une hernie discale
« Moelle fragile » à 2 niveaux

20. B/Les Lésions Cervicales Traumatiques Aigues
1/Entorse Cervicale par Hyperflexion
*Cliché RX en flexion : baillement inter-épineux, découverture articulaire > 50%
antérolisthésis, angulation inter-vertébrale >11° (critères de gravité)
Pilier : tétraplégie
*IRM : atteinte discale, hématome épidural postérieur, rupture ligaments jaunes
*Scanner : luxation-fracture massifs articulaires

21. 2a/Luxations-Fractures en
Hyperflexion
2b/Luxations-Fractures en
Hyperextension
IRM indispensable en cas de symptomatologie
neurologique grave (tétraparésie/plégie)

22. °Luxations-
Fractures des
articulaires
CT +++
Comparaison Scanner / IRM
°Moelle fragile aigue :
*intrinsèque : oedème
contusif/hématome
*extrinsèque : hernie,
hématome épidural
IRM +++

23. 3/Hernie Discale Cervicale (NCB aigue , paresthésies)
*Scanner : ostéophyte(hernie dure)/hernie molle
*IRM : STIR(oedème)/moelle

24. Variations dynamiques de l’effet compressif
des « hernies discales » ( en extension)
flexion neutre extension

25. 4/Dissections artérielles
Angio CT Angio MR Angio conventionnelle

26. 5/Lésions du plexus brachial
et Méningocèles post-traumatiques

27. C/Les Lésions Cervicales Traumatiques Chroniques
1/Les lésions dégénératives
joueur 17 ans international 27 ans vétéran 60 ans
Liées au « vieillissement » et aux « traumatismes répétés »
voire à la chirurgie

28. 2/conduisent à l’instabilité rachidienne
Position neutre
Contact discal
médullaire antérieur
Extension du rachis
Contact ligamentaire postérieur
Flexion du rachis
Contact mixte

29. 3/et à la sténose canalaire (« quantification »)
3/Indice médullo-canalaire = 2 : 1
(diamètre sagittal cordon médullaire/DAP)
0 : rapport normal < 0,6
1: limite 0,6 ≤ IMC < 0,7
2 : étroit ≥ 0.7
1/Diamètre antéro-postérieur (DAP) du canal
: Sténose franche si < 11 mm
2/Indice de Torg = 3 : 4
(DAP/diamètre sagittal vertèbre)
Normal à 1,
Sténose modérée < 0,8
Sténose sévère si < 0.6

30. 4/avec éventuellement « Moelle fragile chronique »
(oedème, ischémie, cavité)

32. Anomalies Anatomiques chez rugbymen professionnels asymptomatiques entre
2002 et 2006 : 102 joueurs sur 206 (≈ 50%)
dans le cadre du bilan d’aptitude (dépistage du risque)
Castinel B, Adam Ph, Milburn PD, Castinel A, Quarrie KL, Peyrin JC, Yeo J. Epidemiology of cervical spine abnormalities in asymptomatic adult professional Rugby Union
players using static and dynamic MRI protocols – 2002 to 2006. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsm.2007.045815.

33. « Nouvelle classification » des lésions cervicales
pour l’aptitude
au rugby professionnel (LNR)
P Bernard, J Sénégas, V Fière, JC Peyrin
P Cauhapé, M Lafargue, B Dusfour,
Ph Adam, B Roger, B Castinel
Journal de Traumatologie du Sport
2009 ; 26 (3) : 148-54

34. Les bases de la classification
*1/L’examen clinique : interrogatoire, ATCD de médullapraxie,
morphologie cervicale, amplitude de mobilité, signes d’irritation pyramidale
*2/L’IRM statique (+/- dynamique) :
°malformations rachis et moelle (« moelle fragile »)
°DAP, IMC, (Torg)
°recherche d’une instabilité pouvant décompenser une sténose
*Les radiographies cervicales conventionnelles non systématiques

35. Les groupes de sténose canalaire
*sténose modérée : Torg < 0,8 , DAP > 11 mm
*sténose franche : Torg entre 0,6 et 0,8 , DAP ≤ 11 mm
Sans image de compression de la moelle
avec un liseré de sécurité de LCR en arrière du cordon
*sténose sévère : Torg < 0,6 ou entre 0,6 et 0,8, DAP ≤ 11 mm Avec image de
compression de la moelle
pas de liseré de sécurité de LCR en arrière du cordon

36. Groupes de risque cervical croissant
*Groupe 0 : aucune pathologie cervicale, « probabilité de risque médullaire » non
modifiée
*Groupe 1 : pathologie n’entrainant pas de contre-indication à la pratique du rugby en
compétition
°critères cliniques : épisode de radiculalgie résolutive
°critères radiologiques : entorse bénigne, fracture consolidée stable, sténose
foraminale arthrosique, protrusion discale, sténose canalaire modérée, hernie
discale non compressive sur la moelle
« probabilité de risque médullaire » voisine de la normale

37. *Groupe 2 : contre-indication relative (sur risque connu, à faire accepter par le joueur)
°critères cliniques : radiculalgie chronique, atcd de médullapraxie,
°critères radiologiques : sténose canalaire franche
hernie discale compressive sur la moelle, bloc congénital ou fusion chirurgicale à 1 ou
2 niveaux
« probabilité de risque médullaire » augmentée mais jugée « acceptable », joueur
informé et consentement éclairé

38. *Groupe 3 : contre-indication absolue
°critères cliniques : tétraparésie transitoire > 36h, 3 épisodes ou + de tétraparésie
transitoire, Σ tétrapyramidal
°critères radiologiques :
entorse grave (hyperlaxité), sténose canalaire modérée ou franche avec instabilité
ligamentaire, sténose sévère, malformation odontoide, bloc ou fusion de 3 niveaux
ou +,
moelle fragile (hypersignal, cavité, Chiari)
« probabilité de risque médullaire » trés augmentée jugée « inacceptable »

39. Ce qu’il faut retenir
1/l’IRM est l’imagerie de référence (mesures DAP, IMC)
pour aptitude, traumatologie et séquelles
2/le rugby peut générer une maladie professionnelle
dont les points cardinaux sont :
*le statut musculaire altéré
*la présence d’un « sur-risque » anatomique acquis
*le vieillissement (âge/traumatismes)
*la moelle fragile

40. Ce qu’il faut retenir
3/la prévention : exercices posturaux
entrainement à la mêlée

41. Ce qu’il faut retenir
* la simplification des mesures « aptitude » peut se restreindre
au DAP et à l’IMC
* l’étude du liseré périmédullaire de sécurité est essentielle :
y a t il un liseré de sécurité antérieur et/ou postérieur ?
en statique et en dynamique
* un bilan d’expertise dans les cas difficiles doit comporter
une étude dynamique qui souvent « sauve » l’aptitude

42. Canal étroit (pas de liseré), bloc rachidien, hernie latérale droite
Neutre Flexion Extension : liseré réapparait en flexion
Classification ? Aptitude ?

44. Anatomie Lombaire IRM (contenant/contenu)

46. Classification de Modic
Modic I oedémateux
= marqueur douleur
Rythme inflammatoire
Modic II involutif « graisseux » Modic III « scléreux »
Hyper T1
et T2
Hypo T1
et T2
(Θmt)
Hypo T1 Hyper T2/STIR

47. *Cause très fréquente de
lombalgie +/- arthrose
*Favorisée par hyperlordose
et surcharge pondérale
*Favorisée par DD et Instabilité
Chronique des Articulaires
Postérieures (AP)
*Renforcement musculaire
*Infiltration AP

48. 1/position HD : migration verticale et axiale, scanner guide
accès infiltration foraminale ou épidurale, IRM > dans le plan sagittal

49. 2/forme HD (protruse/base + large, extruse/base - large)
3/situation HD VS LLP (contenue/non contenue, sous ou trans-ligamentaire)
4/perte de connexion avec nucleus (HD exclue ou séquestrée)
°critères IRM : hypersignal T2, prise de contraste
°évolution fréquente vers résorption spontanée
5/retentissement radiculaire (corrélation radio-clinique)
6/arrachement listel marginal (HD traumatique, jeune sportif))

50. D- Sténose Canalaire Lombaire
*Canal étroit constitutionnel ( DAP sagittal moyen 15mm L3,
étroit <12 mm, mesure IRM « Getroa »; mesures scanner>RX)
*Canal rétréci acquis (IRM dynamique en charge, Sacco-radiculographie)
*Sténose acquise multifactorielle : discopathie, hypertrophie zygapophysaire, kyste
arthrosynovial, ligaments jaunes épaissis et calcifiés, lipomatose épidurale, spondylolisthésis,
nodule de Gill,…

51. E- Spondylolyse et Spondylolisthésis Lombaire
*Spondylolyse = solution continuité isthme articulaire
*Spondylolisthésis si isthmolyse bilatérale (olisthésis antérieur)
*Lyse : -Fracture de fatigue par micro-traumatismes répétés
-Peut évoluer vers pseudarthrose ou consolidation avec cal
*Dos douloureux du jeune sportif mixte = Spondylolyse +
Scheuermann (Schmorl) +fracture listel marginal avec hernie
discale (gymnaste)

52. Buts de l’Imagerie dans la Lyse Isthmique
1/dépister anomalie isthme(s) : RX, scanner, IRM (précoce : oedème
fracture fatigue), tomoscintigraphie/PET-SCAN
2/quantification glissement : RX en charge (grades 1 à 5), scanner et IRM
3/stabilité glissement : RX flexion/extension, IRM dynamique
4/conflit radiculaire : hernie discale ascendante canalaire ou foraminale,
applatissement du foramen par étirement de l’isthme, nodule de Gill
(cal)

53. 32 ans, 3ème ligne, douleur latérale droite charnière lombo-sacrée
accentuée en hyperextension et lors des efforts de course,
depuis une saison, accentuée lors de la préparation physique de l’intersaison
douleur à la pression para-épineuse droite à hauteur de L5
Scanner : fracture verticale du massif articulaire droit
en avant de l’isthme, densification +++ du massif de L5
Pas de listhésis
Cas 1

54. Densification de l’isthme et du massif articulaire droit
de L5 à la radiographie
Fixation +++ à la scintigraphie

55. Ancien international rugby vers triathlon, sciatique tronquée L5 droite +/- cruralgie
Côté gauche
Scanner : Listhésis L5/S1, « isthmolyse » irrégulière fracturaire à droite
« isthmolyse » régulière à gauche
Fracture de fatigue isthmique avec diastasis et déplacement à droite
Irritation de la racine L5 droite au contact de la fracture
Douleurs en hyperflexion (position sur le vélo)
Côté droit
Cas 2

56. Rugbywoman 16 ans, douleurs latéro-rachidiennes droites
Listhésis L5, compression émergence L5 droite
Hypersignal isthmique L5 droit avec hyposignal central : fracture de fatique
Cas
3

57. F- Tassement vertébral traumatique
« Burst fracture » (fracture-éclatement)
Cyphose post-traumatique
Sténose canalaire (recul mur postérieur)
Signes neurologiques (65% des cas)

59. Imagerie des scolioses
1 - Acquisition simultanée de 2
images radiologiques planes en
position debout avec très peu de
doses & une qualité d’image
exceptionnelle : 22DD
2- Création de l’enveloppe osseuse
en trois dimensions du patient
debout: 33DD
IIddééaall ppoouurr ssuuiivvii ssccoolliioossee
nnoottaammmmeenntt
22
DD
33
DD

60. Imagerie des scolioses
Reconstruction automatique
(capteurs plans basses doses)
Position couchée ou debout
Acquisition automatique en plusieurs clichés
Collage automatique des images

61. Imagerie des Lordoses (morphotypes)
IP (incidence pelvienne, 52°)
=
PS (pente sacrée)+ VP(version
pelvienne)
Merci à Hubert Vidalin
Mémoire STAPS Clermont
Ferrand
Retentissement de la
courbure dans les atteintes
lombaires chez le rugbyman

63. "Three-compartment body composition measurement
by Dual-Energy X-ray Absorptiometry
Use in the prevention of cervical spine traumas and in the follow-up
of muscular injuries in elite rugby union players"
Philippe ADAM MD, David BRAUGE MD, Bernard CASTINEL, Peter MILBURN
Christophe PRAT MD, Albert SADACCA MD, Jean François FERRIE

64. Le statut des tissus mous est indissociable du squelette

65. Il est possible d'étudier
segmentairement la composition
corporelle notamment sur le rachis

66. "Then DXA can help
the medical staff for
monitoring the LM
and FM indices, and
specially LM
imbalance eventually
resulting from
muscular injury, with
the aim of managing
physiotherapic and
nutrition plans, thus
the physical
preparation for an
optimal rehabilitation
of the athletes"

68. Atrophie et conversion graisseuse Bonne couche musculaire versus graisse
Il est à signaler qu’au niveau du rachis cervical la masse musculaire protège le rachis des
impacts
Mais qu’au niveau du tronc la graisse (dans la masse corporelle en général) peut jouer le rôle
d’airbag lors de l’impact, et cela notamment au niveau des lignes avant

69. Impact des programmes de renforcement
Les programmes de préparation
physique au rachis cervical
permettent d’améliorer les
paramètres suivants :
- Force maximale isométrique
- Volume musculaire
- Fatigabilité
(Mansell J Athletic Train 2010, Burnett Work 2005, Portero
Eur J Appl Physiol 2001, Falla Clin Neurophysiol 2006)

70. La musculature péri-rachidienne cervicale outre un
facteur de performance dans certains sport semble être
un élément protecteur en cas de traumatisme à forte
cinétique.
Dans certaines situations la composante « active »
est dépassée (apparition de la lésion avant le délai de
recrutement musculaire, commotion associée)
L’évaluation musculaire est encore trop peu
utilisée et non standardisée

71. "Clinical and radiological cervical spine evaluation in retired professional rugby players"
David Brauge, M.D., Cyrille Delpierre, M.D., Philippe Adam, M.D.,
Jean Christophe Sol, M.D., Ph.D., Pierre Bernard, M.D.,
Franck Emmanuel Roux, M.D., Ph.D.
Journal of Neurosurgery : Spine 14-594

72.  Two groups, one composed of 101 former rugby players (mean
age 40.3 years, range 35 to 47 years, SD: 2.3) and the other of 85
control volunteers (mean age 41.6 years, range 35 to 49 years,
SD: 4.5)
 Due to their former sporting activity, young retired professional
rugby players have more degenerative cervical lesions and
clinical consequences than the general population
 Former professional rugby players seem to have more frequent
cervical spine pain and MRI degenerative lesions, such as
foraminal stenosis and narrowing of the spinal canal

74. Imagerie du Rachis du Rugbyman : Conclusions
*Moins de RX : RX basses doses, IRM +++
*Etude du contenant, du contenu et des enveloppes (masse corporelle)
*Imagerie statique et dynamique
*Notion de sur-risque à dépister et évaluer chez le sportif en raison des
retombées fonctionnelles et neurologiques et du risque de
Maladie Professionnelle