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  • 1. VasculitesNathalie Gagnon MD, FRCPInternisteCentre des maladies vasculairesCHUQ- Hôpital Saint-François d’Assise
  • 2. Objectifs Définir le groupe hétérogène de maladiesappelées vasculites Classifier les différentes vasculites selon lanomenclature internationale Approfondir la description clinique des vasculitesles plus fréquentes Décrire la thérapeutique pharmacologiqueappropriée selon la présentation clinique
  • 3. Déclaration conflit d’intérêt Aucun conflit d’intérêt
  • 4. Plan de la présentation Classification des vasculites Vasculites des gros vaisseaux Artérite à cellules géantes Artérite de Takayasu Pharmacothérapie Vasculite des moyens vaisseaux Périartérite noueuse Pharmacothérapie Vasculites des petits vaisseaux Maladie de Wegener Pharmacothérapie
  • 5. Qu’est-ce qu’une vasculite? Groupe hétérogène de syndromes cliniquesmultisystémiques ayant en communl’inflammation vasculaire, la destruction du murvasculaire et la nécrose tissulaire. Chaque syndrome clinique possède un tropismeparticulier pour la localisation et la taille desvaisseaux touchés.
  • 6. Est-ce que tous ces symptômespourraient s’expliquer par …Wegener?PMR?Périart...Non,Polyar…NON!C’est quoidonc?Takayasu ouc’étaitKawasaki?ChurgetStrauss? À réviser!!Interniste ourhumatologue
  • 7. Classification Deux classifications principales: Chapel Hill 1992 Consensus d’experts(rhumatologues, néphrologues, anatomo-pathologistes) dans le but de clarifier la nosologie. American College of Rheumatology 1990 Critères définis par l’étude de 807 cas et définissant 7vasculites distinctives. L’objectif étant d’utiliser des critères validés pour larecherche.
  • 8. Chapel Hill
  • 9. Chapel Hill Vasculite des vaisseaux de gros calibre Artérite à cellules géantes Artérite de Takayasu Vasculite des vaisseaux de moyen calibre Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki Vasculite des vaisseaux de petit calibre Granulomatose de Wegener Syndrome de Churg and Strauss Polyangéite microscopique Purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein Cryoglobulinémie mixte essentielle Vasculites cutanées leucocytoclasiques
  • 10. Classification de l’ACR Vasculites définies: Artérite à cellules géantes Artérite de Takayasu Granulomatose de Wegener Syndrome de Churg-Strauss Périartérite noueuse (polyartéritisnodosa) Purpura de Henoch-Schönlein Vasculite d’hypersensibilité
  • 11. Vasculite des gros vaisseaux Artérite à cellule géante Artérite de Takayasu
  • 12. Critères ACR Artérite à cellules géantes Âge au début de la maladie ≥ 50 ans Céphalée nouvelle ou changement de localisationd’une céphalée Anomalie de l’artère temporale Vitesse de sédimentation élevée Biopsie artérielle anormale > 3 critères sur 5 Sensibilité 93.5% et spécificité de 91.2%
  • 13. Artérite cellules géantes Prévalence estimée à 200 cas par 100000habitants de plus de 50 ans Artérite non nécrosante touchant les vaisseauxde moyen et de gros calibre Âge > 50 ans Associée ou non avec lapolymyalgiarheumatica
  • 14. Artérite à cellules géantes Symptômes généraux Chez 90% des patients Fatigue, amaigrissement, hyperthermielégère, anorexie Atteinte du système carotidien externe Occlusion et rétrécissement de la lumière desvaisseaux Céphalée uni ou bi-temporale intolérable Douleur au cuir chevelu, palais, gencive Claudication de la mâchoire
  • 15. Artérite à cellules géantes Atteinte de l’artère ophtalmique Prévalence de la cécité 7 à 15 % Atteinte intracérébrale Encéphalite, ACV-ICT Atteinte aortique Anévrisme aortique thoracique ou abdominal Claudication des membres Phénomène de Raynaud
  • 16. Artérite à cellules géantes Diagnostic Biochimique Inflammation sanguine (VS-PCR) Fibrinogène abaissé Anémie inflammatoire Thrombocytose Biopsie
  • 17. Artérite de Takayasu Épidémiologie « Maladie de la femme sans pouls » Prévalence plus élevée Japon, Asie du Sud-Est, Mexique, Amérique Latine etAfrique 80-90% jeune femme 20-30 ans Pathologie Inflammation de l’ensemble de la paroi artérielle Fibrose en phase chronique, parfois dilatation Présence de cellules géantes (rare)
  • 18. Critères ACR Artérite de Takayasu Âge au début de la maladie < 40 ans Claudication des extrémités Diminution du pouls artériel brachial Anisotension de 10 mmHg entre les bras Souffle artériel sous-clavier ou aortique Anomalie à l’artériographie > 3 sur 6 critères Sensibilité 90.5% et spécificité 97.8%
  • 19. Artérite de Takayasu Artérite inflammatoire chronique Atteint de façon caractéristique l’aorteascendante et les branches principales Pulmonaires Coronaires Carotides Sous-clavières Vertébrales Rénales Iliaques
  • 20. Artérite de Takayasu Étiologie encore inconnue à ce jour Hypothèse auto-immune Aucun anticorps spécifique Hypothèse infectieuse
  • 21. Artérite de Takayasu Clinique Phase préocclusive (frustre) Symptômes généraux Fièvre, douleur sur trajetartériel, arthralgie, myalgie Signes cutanés Pyodermagangrenosum, érythème noueux Signes oculaires Épisclérite, uvéite antérieure
  • 22. Artérite de Takayasu Phase occlusive Atteinte axillaire et sous-clavière Claudication du membre supérieur, asymétrie detension artérielle, souffle vasculaire, Raynaud Parfois symptômes neurologiques sur bas débitcérébral Atteinte thoraco-abdominale Hypertension artérielle, angine mésentérique Atteinte pulmonaire Atteinte coronaire Insuffisance valve aortique
  • 23. PharmacothérapieVasculites des gros vaisseaux Induction Corticostéroïdes à haute dose PO: 40 à 60 mg ID pour 4 semaines IV: 1g ID pour 3 jours puis passage PO Entretien Corticostéroïdes Sevrage jusqu’à 10-15 mg ID sur 3 mois puis de1mg/mois
  • 24.  Agents épargnant les corticostéroïdes Methotrexate 7.5-15 mg par semaine Diminue la dose cumulative de corticostéroïde Réduit le risque de la première et deuxième rechute Azathioprine 2-2.5 mg/kg/j Diminue dose cumulative de corticostéroïde Etanercept (autres études à venir)
  • 25. Artérite des moyens vaisseaux Périartérite noueuse Une des plus anciennes vasculites décrites Atteint les artères de moyen calibre parfois de petitcalibre Homme = femme Âge de 40-60 ans Cause infectieuse fréquente Infection VHB Cause néoplasique Tumeur maligne ou hémopathie
  • 26. Critères ACR Périartérite noueuse Livedo reticularis Perte de poids > 4 kg Douleur testiculaire Myalgie, faiblesse ou sensibilité aux membres inférieurs Mononeuropathie ou polyneuropathie Tension artérielle diastolique > 90 mmHg Élévation urée ou créatinine Virus de l’hépatite B Anomalie artériographique Biopsie artère petit ou moyen calibre montrantpolymorphonucléaires > 3 sur 10 critères Sensibilité 82.2% et spécificité 86.6%
  • 27. Périartérite noueuse Vasculite nécrosante segmentaire avec deslésions d’âges différents Inflammation périvasculaire avec nécrosefibrinoïde Formation de micro-anévrisme Signes généraux Perte de poids, fièvre Myalgie (50%) CK normaux ou légèrement augmentés
  • 28. Périartérite noueuse Atteinte neurologique Neuropathie périphérique (50-75%) Mononévrite multiple Système nerveux central (rare) Encéphalopathie, épilepsie, AVC, hémorragie Atteinte cutané Purpura palpable, nodules sous-cutanés Atteinte rénale Sténose et anévrisme dans les artères rénales Hypertension artérielle rénovasculaire
  • 29. Périartérite noueuse Atteinte cardiaque Infarctus du myocarde, myocardite…insuffisancecardiaque Atteinte digestive Première cause de décès à 1 an Fréquente chez les PAN-VHB Ischémie vasculaire Perforation intestinale, hémorragie
  • 30. Périartérite noueuse Histoire naturelle Taux de survie augmenté de 12% à 75-80% avecimmunosuppresseurs Peu de rechute Diagnostic Biochimique Inflammation sanguine Leucocytose Hyperéosinophilie (1500/mm3) VHB à faire Pas d’anticorps spécifique
  • 31. Périartérite noueuse Biopsie Inflammation périvasculaire Nécrose fibrinoïde de la média Atteinte de l’endothelium Puis fibrose… Musculaire permet diagnostic dans 60 % Rénale déconseillée Cutanée Vasculiteleucocytoclasiquenon-spécifique
  • 32. Score pronostique Score 5 facteurs pronostiques: Créatinine ≥ 140 μmol/l Protéinurie > 1 g/ 24h Atteinte gastrointestinale Cardiomyopathie Atteinte neurologique centrale spécifique Taux de survie à 5 ans Aucun critère = 88 % Un critère = 74 % Deux critères et plus = 54 %
  • 33. PharmacothérapiePériartérite noueuse Induction Corticostéroïdes Prednisone: 1mg/kg/j pour 1 mois puis sevrage sur 3mois jusqu’à dose de 15 mg/j Methylprednisolone: 15 mg/kg/j bolus iv (1 à 3) Débuter sevrage après 1 mois de traitement Cyclophosphamide Étude 6 vs 12 injections IV avec corticostéroïdes Durée de rémission plus prolongée avec 12 injections
  • 34.  Entretien Peu de données pour cette vasculite Extrapolation du traitement des vasculites despetits vaisseaux Azathioprine pour un total de 12 mois Surtout chez les patients avec atteinte sévère ourechute Échange plasmatique Utilité dans la PAN-VHB Immunoglobuline peu efficace
  • 35. Vasculite des petits vaisseaux Granulomatose avec polyangéite
  • 36. Granulomatose avec polyangéite Vasculite systémique nécrosante caractériséepar: Inflammation granulomateuse de la paroi desvaisseaux Atteinte des petits vaisseaux (artériole-capillaire-veinule) Présence d’auto-anticorps dirigés contre lecytoplasme des polynucléaires neutrophiles Âge 45-60 ans Étiologie demeure inconnue de nos jours
  • 37. • Les ANCA interagissent avec les polymorphonucléaires•Activation et dégranulation•Favorisent l’adhérence et la lyse des cellulesendothéliales•Ils sont « aidés » par des cytokines dont le TNF-αAnticorps ciblant laprotéinase-3 (PR3) et la MPOprésents dans lespolymorphonucléaires.
  • 38. Critères ACR Granulomatose avec polyangéite Inflammation nasale ou orale Anomalie radiographie pulmonaire Micro-hématurie Inflammation granulomateuse sur la biopsie > 2 sur 6 critères positifs Sensibilité 88.2% et spécificité 92%
  • 39. Granulomatose avec polyangéite Homme = femme Plus fréquent chez les caucasiens Prévalence de 24 à 157 cas par milliond’habitants Histoire naturelle Mortelle dans sa forme systémique sans traitement Rémission 80% des patients Mortalité globale de 10-15% à 5 ans Rechute chez près de 50% patients avec traitementd’entretien
  • 40. Granulomatose avec polyangéite Signes généraux Plus frustre que d’autres vasculites Asthénie, fièvre, arthralgies, arthritessymétriques, myalgies, amaigrissement Atteinte ORL 70% des patients Obstruction nasale persistante Sinusite à répétition, croûteuse, hémorragique Otite moyenne séreuse, hypoacousie Atteinte des cartilages du visage Pseudotumeur orbitaire, exophtalmie Sténose sous-glottique
  • 41. Granulomatose avec polyangéite Atteinte pulmonaire Multiples présentations Nodules souvent excavés avec paroi épaisse Infiltrats pulmonaires Sténose bronchioles Hémorragies intra-alvéolaires 8-30% Atteinte rénale Glomérulonéphrite pauci-immune Pas de dépôts immuns identifiable enimmunofluorescence Peu se dégrader de jours en semaines Atteintes urétérales décrites
  • 42. Granulomatose avec polyangéite Atteinte neurologique Périphérique Multinévrite Polyneuropathiesensitivo-motrice Système nerveux central (rare) Atteinte granulomateuse ou vasculite franche Atteinte cutané Purpura palpable Ulcération buccale, hypertrophie gingivale
  • 43. PharmacothérapieVasculites des petits vaisseaux EUVAS classification des vasculites à ANCA Localisée voies respiratoires supérieures ou inférieures Systémique précoce Sans atteinte menaçant la vie Généralisée Rénale ou autre atteinte d’organe Créatinine < 500 μmol/L Sévère Rénale ou autre atteinte d’organe Créatinine > 500μmol/L Réfractaire Maladie progressive ne répondant pas au traitementpar glucocorticoïde et cyclophosphamide
  • 44. PharmacothérapieVasculites des petits vaisseaux INDUCTION Maladie généralisée Corticostéroïdes Prednisone: 1 mg/kg/j pour 1 mois puis 0.4 mg/kg/j pour 2 mois puissevrage progressif Methylprednisolone Agent cytotoxique Cyclophosphamide: 15 mg/kg (max 1.2 g) aux deux semaines pour 3 doses puisaux 3 semaines pour 3 à 6 autres doses Rituximab
  • 45.  INDUCTION Localisée ou systémique précoce Methotrexate: 20-25 mg/semaine Prednisone Sévère Ajout échanges plasmatiques si atteinte rénale> 500 μmol/L
  • 46.  Entretien (18 ou 24 mois) Prednisone: sevrage ad 10 mg/j et tenter de lecesser Azathioprine: 2 mg/kg/j pour 18 mois Methotrexate: 20-25 mg/semaine Bactrim DS BID ou 3x/sem ou ID Diminue le risque de rechute 40 % supplémentaire à 1an avec ou sans Staph Aureus
  • 47. Conclusion Maladie hétérogène Multisystémique Mauvais pronostic Traitements basés sur immunosuppression
  • 48. Bibliographique Guillevin L, Meyer O, Sibilia J, Traité des maladieset syndromes systémiques 5e Édition:Flammarion, Paris 2008 EuropeanVasculitisStudy Group, EULARrecommandations for the management ofprimarysmall and medium vesselvasculitis, AnnRheum Dis 2009 68: 310-317 Chan M, Luqmani R, Pharmacotherapy ofvasculitis, Expert Opin. Pharmacoth. 2009 10:1273-1289

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